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CAPÍTULO 14: Imágenes obstétricas

INTRODUCCIÓN
La ecografía obstétrica es fundamental para la atención prenatal. Se usa para confirmar la edad gestacional y la viabilidad; para detectar y caracterizar
las anormalidades del feto, el líquido amniótico y la placenta; y para ayudar en procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

La práctica de la ecografía continúa en evolución. El número de componentes incluidos en los exámenes anatómicos estándar del feto y detallado del
segundo trimestre han aumentado. Con la mejoría en la resolución de la imagen, cada vez se identifican más las alteraciones fetales en el primer
trimestre tardío. Esto ha resultado al requerimiento de una valoración anatómica limitada durante el examen estándar del primer trimestre y ha
producido el desarrollo de un nuevo examen detallado del primer trimestre. La valoración placentaria detallada es un nuevo examen especializado
que ayuda a la detección y caracterización del espectro de la placenta accreta.

En Estados Unidos, las embarazadas se someten a exámenes ecográficos en instituciones atendidas por ginecoobstetras, especialistas en medicina
maternofetal y radiólogos. Lo ideal es que estos exámenes los realicen ecografistas médicos especializados en el diagnóstico registrados o médicos
con certificación en su área de práctica y en unidades acreditadas por el American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) o el American College of
Radiology. Los componentes de la acreditación incluyen evidencia de entrenamiento médico, acreditación ecográfica, educación médica continua y
protocolos y procedimientos para garantizar la práctica ecográfica apropiada y segura. Un componente importante es la revisión independiente de
imágenes presentadas.

Para estandarizar la educación ecográfica de los residentes en ginecología y obstetricia y en medicina maternofetal, el American College of
Obstetricians and Gynecologists, la Society for Maternal­Fetal Medicine y el AIUM desarrollaron documentos de consenso (Abuhamad, 2018;
Benacerraf, 2018). Un enfoque de la capacitación, y de la práctica de la ecografía, es la estandarización de un currículo ecográfico y la provisión de
herramientas para valoración de la competencia en la adquisición de imágenes.

TECNOLOGÍA Y SEGURIDAD
La imagen en la pantalla del ecógrafo se produce por ondas sonoras que se reflejan en las interfaces de líquido y tejido del feto, el líquido amniótico y
la placenta. Los transductores de ultrasonido contienen grupos de cristales piezoeléctricos que transforman la energía eléctrica en ondas sonoras y
convierten las ondas sonoras que regresan de nuevo en energía eléctrica. Las ondas sonoras se emiten en pulsos sincronizados. Conforme estos
pulsos pasan por las capas de tejido, el tejido denso como el hueso produce ondas reflejadas a alta velocidad. Con las imágenes sistemáticas en escala
de grises, también conocidas como modo de brillantez (modo B), estas ondas reflejadas se presentan como ecos brillantes en la pantalla. Por el
contrario, el líquido genera pocas ondas reflejadas y se aprecia oscuro. Las imágenes digitales generadas con 50 a más de 100 cuadros por segundo se
someten a un procesamiento posterior que proporciona el aspecto de imágenes en tiempo real.

El término ultrasonido se refiere a las ondas sonoras que viajan con una frecuencia mayor de 20 000 hercios (Hz [ciclos por segundo]). Los
transductores usan tecnología de banda ancha para funcionar dentro de un intervalo de frecuencias. Los transductores de frecuencia más alta
generan una mejor resolución de las imágenes, mientras que las frecuencias más bajas penetran el tejido de manera más efectiva. Al inicio del
embarazo, un transductor transvaginal de 5 a 12 megahercios (MHz) casi siempre produce una excelente resolución, ya que el embrión se encuentra
cerca del transductor. En el primer y segundo trimestres, un transductor transabdominal de 4 a 6 MHz también está lo bastante cerca del feto para
producir imágenes precisas. Sin embargo, para el tercer trimestre es probable que se requiera un transductor de menor frecuencia, 2 a 5 MHz, para
penetrar el tejido, en particular en pacientes obesas, y esto puede comprometer la resolución de la imagen.

Seguridad embrionaria y fetal

La ecografía puede realizarse solo por una indicación médica válida y con el uso del ajuste con menor exposición posible para obtener la información
necesaria. Este
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es el principio
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capacitados identificar anormalidades fetales y defectos que puedan simular alguna patología y con técnicas que evitenPage
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exposición mayor al ultrasonido a la que se considera segura para el feto (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020; American
Institute of Ultrasound in Medicine, 2018a). No se ha demostrado una relación causal entre la ecografía diagnóstica y algún efecto adverso reconocido
en el embarazo humano. La International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (2016) concluye además que no hay una relación
producir imágenes precisas. Sin embargo, para el tercer trimestre es probable que se requiera un transductor de menor frecuencia, 2 a 5 MHz, para
penetrar el tejido, en particular en pacientes obesas, y esto puede comprometer la resolución de la imagen.Universidad Privada Norbert Wiener UNW
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Seguridad embrionaria y fetal

La ecografía puede realizarse solo por una indicación médica válida y con el uso del ajuste con menor exposición posible para obtener la información
necesaria. Este es el principio ALARA (as low as reasonable achievable [tan bajo como sea razonablemente posible]). Los exámenes los realizan solo
profesionales capacitados para identificar anormalidades fetales y defectos que puedan simular alguna patología y con técnicas que eviten la
exposición mayor al ultrasonido a la que se considera segura para el feto (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020; American
Institute of Ultrasound in Medicine, 2018a). No se ha demostrado una relación causal entre la ecografía diagnóstica y algún efecto adverso reconocido
en el embarazo humano. La International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (2016) concluye además que no hay una relación
demostrada de manera científica entre la exposición al ultrasonido en el primer o segundo trimestres y el trastorno del espectro autista o su gravedad.

Es obligatorio que todos los equipos de ecografía presenten dos índices: el índice térmico y el índice mecánico. El índice térmico mide la probabilidad
relativa de que el examen eleve la temperatura lo suficiente para causar una lesión. Sin embargo, el daño fetal derivado de los ecógrafos disponibles
comercialmente para la práctica habitual es muy improbable. La posibilidad de aumento de la temperatura es mayor con un tiempo de examen más
prolongado y es mayor cerca del hueso que en el tejido blando. Teóricamente, los riesgos son más altos durante la organogénesis que en la gestación
más avanzada. El índice térmico para tejido blando (Tis, thermal index for soft tissue) debe usarse antes de las 10 semanas de gestación y para el
hueso (Tib, thermal index for bone), a las 10 semanas y después de éstas (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2018a).

El índice térmico es más alto con las aplicaciones Doppler en pulso que con el examen de rutina en modo B. Si el Doppler en pulsos está indicado en el
primer trimestre, el índice térmico debe ser ≤ 0.7 y el tiempo de exposición debe ser lo más breve posible (American Institute of Ultrasound in
Medicine, 2020b). Esta es una consideración importante cuando se aplica Doppler en pulsos para ayudar a la identificación o caracterización de
sospechas de anormalidades entre las 11 y 14 semanas de gestación. Para documentar la frecuencia cardiaca embrionaria o fetal se usa el examen en
modo de movimiento (modo M), en lugar de las imágenes Doppler en pulsos.

El índice mecánico es una medida de la probabilidad de efectos adversos relacionados con la presión por rarefacción, como la cavitación, que solo es
relevante en tejidos que contienen aire. Los agentes de contraste ecográfico por microburbujas no se usan en el embarazo por esta razón. En los
tejidos de mamíferos que no contienen acumulaciones de gas, no se han informado efectos adversos con la exposición en los intervalos relevantes
para el diagnóstico. Los fetos no pueden contener acumulaciones de gas, por lo que no se consideran en riesgo.

El uso de la ecografía para cualquier propósito no médico, como “imágenes fetales de recuerdo”, se considera contrario a la práctica médica
responsable y no está permitido por la Food and Drug Administration (FDA) (2019), el American Institute of Ultrasound in Medicine (2020b) o el
American College of Obstetricians and Gynecologists (2020b). Sin embargo, las imágenes o videos de los exámenes ecográficos con indicación médica
pueden compartirse con las pacientes.

Seguridad del operador

La prevalencia de molestia o lesión musculoesquelética relacionada con el trabajo informada entre ecografistas se aproxima al 70% (Janga, 2012; Roll,
2012). Las lesiones más frecuentes son capsulitis y tendinitis del hombro, epicondilitis del codo, síndrome del túnel carpiano y cubital, y molestia en el
cuello o espalda (Murphey, 2018). Los principales factores de riesgo de lesión durante los exámenes ecográficos transabdominales son una postura
extraña, fuerzas estáticas sostenidas y varios tipos de pinza manual usados para maniobrar el transductor (Centers for Disease Control and
Prevention, 2006). La flexión, extensión o abducción excesivas durante los exámenes ejerce tensión en las articulaciones y los músculos. La repetición
de una tarea sin el tiempo de recuperación suficiente puede complicar los riesgos. La complexión corporal materna puede contribuir porque a
menudo se requiere más fuerza para obtener imágenes de pacientes obesas.

Los siguientes lineamientos pueden ayudar a evitar la lesión:

1. Colocar a la paciente cerca del examinador sobre la mesa de exploración. Al hacerlo, el codo del examinador queda más cercano a su cuerpo, la
abducción del hombro es < 30 grados y el pulgar está dirigido hacia arriba.

2. Ajustar la altura de la mesa o de la silla para que el antebrazo del examinador quede paralelo al piso.

3. Usar una silla con soporte para la espalda, si el examen se realiza sentado. Evitar la inclinación hacia la paciente o el monitor. Contar con apoyo
para los pies y mantener los tobillos en posición neutral.

4. Mirar al monitor de frente y colocarlo de tal manera que se vea en un ángulo neutral respecto al horizonte, como 15 grados hacia abajo.

5. Evitar una posición estirada, flexionada o rotada durante el examen.

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prevenir la distensión muscular. Los ejercicios de estiramiento y rectificación pueden ser útiles.
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VALORACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL
3. Usar una silla con soporte para la espalda, si el examen se realiza sentado. Evitar la inclinación hacia la paciente o el monitor. Contar con apoyo
para los pies y mantener los tobillos en posición neutral. Universidad Privada Norbert Wiener UNW
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4. Mirar al monitor de frente y colocarlo de tal manera que se vea en un ángulo neutral respecto al horizonte, como 15 grados hacia abajo.

5. Evitar una posición estirada, flexionada o rotada durante el examen.

6. Realizar pausas frecuentes para prevenir la distensión muscular. Los ejercicios de estiramiento y rectificación pueden ser útiles.

VALORACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL

La edad gestacional se basa en dos elementos: la certidumbre de la fecha de la última menstruación de la paciente (LMP, last menstrual period) y las
mediciones del embrión y el feto en el examen ecográfico inicial. La medición del saco gestacional no es adecuada para asignar la edad gestacional. Si
hay certeza sobre la LMP, la fecha probable de parto (EDD, estimated due date) se basa en la LMP, a menos que la discrepancia entre la fecha y la
medición supere los límites listados en el cuadro 14–1 (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019b,c). Si la discrepancia rebasa estos
límites o si la LMP es incierta o se desconoce, las mediciones ecográficas establecen la EDD.

CUADRO 14–1.
Valoración de la edad gestacional

Edad gestacionala Parámetro(s) Valor límite para modificar la edadb

< 9 semanas CRL > 5 días

9 a < 14 semanas CRL > 7 días

14 a < 16 semanas BPD, HC, AC, FL > 7 días

16 a < 22 semanas BPD, HC, AC, FL > 10 días

22 a < 28 semanas BPD, HC, AC, FL > 14 días

≥ 28 semanas BPD, HC, AC, FL > 21 días

aCon base en la fecha de la última menstruación (LMP).

b Debe usarse la edad gestacional ecográfica si difiere en más del valor límite de la edad gestacional derivada de la LMP.

AC, perímetro abdominal; BPD, diámetro biparietal; CRL, longitud corona­rabadilla; FL, longitud femoral; HC, perímetro cefálico.

La medición ecográfica de la longitud corona­rabadilla (CRL, crown­rump length) es el método más adecuado para establecer o confirmar la edad
gestacional (Apéndice). Las imágenes transvaginales tienen mayor resolución. La CRL se mide en el plano medio sagital con el embrión o feto en
posición neutral, no flexionada. Esto permite medir la longitud en una línea recta (fig. 14–1). Se usa la media de tres mediciones distintas. Antes de las
14 semanas de gestación, la CRL tiene una exactitud de cinco a siete días (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019c).

FIGURA 14–1

A . La medida aproximada de la longitud corona­rabadilla es de 7 mm en este embrión de 6 semanas. B . El modo M demuestra la actividad cardiaca
embrionaria con una frecuencia cardiaca de 124 latidos por minuto.

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A partir de las 140/7 semanas de gestación deben medirse el diámetro biparietal, perímetro cefálico, perímetro abdominal y longitud del fémur. Las
fórmulas del software del equipo calculan la edad gestacional y el peso fetal a partir de estos cuatro parámetros biométricos. Se asume que la
FIGURA 14–1
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A . La medida aproximada de la longitud corona­rabadilla es de 7 mm en este embrión de 6 semanas. B . El modo M demuestra la actividad cardiaca
embrionaria con una frecuencia cardiaca de 124 latidos por minuto.

A partir de las 140/7 semanas de gestación deben medirse el diámetro biparietal, perímetro cefálico, perímetro abdominal y longitud del fémur. Las
fórmulas del software del equipo calculan la edad gestacional y el peso fetal a partir de estos cuatro parámetros biométricos. Se asume que la
exactitud de la estimación del peso fetal está a menos del 15% del peso real (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2018a). Los criterios de
medición se describen en el capítulo 15.

Antes de las 22 semanas, la valoración de la edad gestacional con base en estos cuatro parámetros biométricos tiene una exactitud de siete a 10 días
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019c). Existen varios nomogramas para otras mediciones estructurales, como el diámetro
cerebeloso transversal, distancias orbitarias, perímetro torácico y longitud de la oreja, riñón, huesos largos y pies. Estos pueden usarse para
responder preguntas específicas sobre anormalidades en aparatos y sistemas o síndromes (Apéndice).

Si el examen ecográfico inicial se realiza a las 22 semanas de gestación o después, la fecha del embarazo es subóptima (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2019b). En tales casos, puede considerarse la valoración ecográfica después de tres o cuatro semanas. Esto es
aplicable sobre todo si las mediciones ecográficas son menores de lo esperado para la edad gestacional con base en la LMP y, por tanto, existe la
posibilidad de crecimiento fetal deficiente.

Se presume que la fecundación ocurre dos semanas después de una LMP confiable. Por lo tanto, para los embarazos logrados con fecundación in
vitro y transferencia en fresco se agregan 266 días a la fecha de recuperación del óvulo/fecundación para calcular la EDD. De manera similar, si se usa
un embrión de tres días congelado, la adición de 263 días considera los días de cultivo embrionario. Para embarazos concebidos por inseminación
intrauterina se usa la LMP.

ECOGRAFÍA EN EL PRIMER TRIMESTRE

Los tres tipos de exámenes en el primer trimestre incluyen ecografía estándar; valoración de la traslucidez nucal, entre las 11 y 14 semanas de
gestación; y la valoración anatómica detallada del primer trimestre entre las 12 y 14 semanas de gestación.

Las indicaciones para el examen estándar en el primer trimestre se listan en el cuadro 14–2 (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2020; American Institute of Ultrasound in Medicine, 2018a). El embarazo temprano puede valorarse con ecografía transabdominal, transvaginal o
ambas. Deben valorarse los componentes listados en el cuadro 14–3 (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020; American Institute of
Ultrasound in Medicine, 2018a). El primer trimestre es el momento ideal para valorar el útero, anexos y fondo de saco. La exploración ecográfica en
este momento permite diagnosticar de manera confiable el embarazo anembrionario, la muerte embrionaria, embarazo ectópico y la enfermedad
trofoblástica gestacional. En un embarazo multifetal, la determinación de la corionicidad es más exacta en el primer trimestre (cap. 48). La
implantación del saco gestacional en una cicatriz de cesárea previa también se detecta con mayor frecuencia en el primer trimestre.

CUADRO 14–2.
Indicaciones para el examen ecográfico en el primer trimestre

Confirmar un embarazo intrauterino

Calcular la edad gestacional
Confirmar la actividad cardiaca
Diagnosticar/valorar un embarazo multifetal, incluida la corionicidad y amnionicidad
Buscar ciertas anomalías fetales, como anencefalia
Medir la traslucidez nucal fetal, cuando es parte de un programa para detección de aneuploidía
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CAPÍTULO en busca de anormalidades
Imágenes obstétricas,uterinas o tumoraciones pélvicas Page 4 / 44
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extrauterino
Valorar una sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional
Valorar la causa de hemorragia vaginal
Ultrasound in Medicine, 2018a). El primer trimestre es el momento ideal para valorar el útero, anexos y fondo de saco. La exploración ecográfica en
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este momento permite diagnosticar de manera confiable el embarazo anembrionario, la muerte embrionaria, embarazo ectópico y la enfermedad
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trofoblástica gestacional. En un embarazo multifetal, la determinación de la corionicidad es más exacta en el primer trimestre (cap. 48). La
implantación del saco gestacional en una cicatriz de cesárea previa también se detecta con mayor frecuencia en el primer trimestre.

CUADRO 14–2.
Indicaciones para el examen ecográfico en el primer trimestre

Confirmar un embarazo intrauterino

Calcular la edad gestacional
Confirmar la actividad cardiaca
Diagnosticar/valorar un embarazo multifetal, incluida la corionicidad y amnionicidad
Buscar ciertas anomalías fetales, como anencefalia
Medir la traslucidez nucal fetal, cuando es parte de un programa para detección de aneuploidía
Valorar en busca de anormalidades uterinas o tumoraciones pélvicas
Valorar una sospecha de embarazo extrauterino
Valorar una sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional
Valorar la causa de hemorragia vaginal
Valorar la causa de dolor pélvico
Servir como complemento en la transferencia embrionaria, muestreo de vellosidades coriónicas y localización y extracción de dispositivo intrauterino

CUADRO 14–3.
Componentes de la exploración ecográfica estándar por trimestre

Primer trimestrea Segundo y tercer trimestres

Tamaño, localización y número de saco(s) gestacional(es) Valoración de la edad gestacional

Identificación del embrión y/o saco vitelino Número de fetos, incluida la amnionicidad y corionicidad
Longitud corona­rabadilla en los embarazos multifetales
Valoración de la edad gestacional Cálculo del peso fetal
Número de fetos, incluida amnionicidad y corionicidad de los embarazos multifetales Examen anatómico fetal, incluye documentación de
Actividad cardiaca embrionaria/fetal, documentada con el modo M o video corto limitaciones técnicas
bidimensional Actividad cardiaca fetal, documentada con el modo M o
Valoración anatómica fetal, incluida bóveda craneal, región nucal, inserción del cordón en la video corto bidimensional
pared ventral y presencia de extremidades (según la edad gestacional y el tamaño fetal) Presentación fetal
Valoración de la traslucidez nucal Medición del líquido amniótico (saco individual más
Valoración del útero, anexos y fondo de saco maternos profundo, índice de líquido amniótico o valoración
cualitativa)
Localización y aspecto de la placenta y relación con el

orificio.a
Sitio de inserción placentaria del cordón, documentado
cuando haya posibilidad técnica
Valoración del útero, anexos y cuello uterino maternosa

aSi el examen transabdominal no es definitivo, se recomienda la valoración transvaginal (o transperineal).

Un saco gestacional intrauterino puede visualizarse siempre con la ecografía transvaginal a las cinco semanas de gestación y un embrión con actividad
cardiaca a las seis semanas. El embrión debe ser visible por vía transvaginal una vez que el diámetro medio del saco llega a 25 mm; de lo contrario, el
embarazo es anembrionario. Siempre que se identifica un embrión o feto, debe medirse y el movimiento cardiaco debe documentarse, ya sea con un
video corto o un examen en modo M (fig. 14–1B). El movimiento cardiaco puede ser visible en las imágenes transvaginales cuando la longitud del
embrión es de 2 mm y debe ser visible a los 7 mm en un embrión vivo (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020). Si un embrión mide
< 7 mm y no tiene actividad cardiaca visible, se recomienda un examen una semana más tarde (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2018a). En
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el Parkland Hospital, la muerte en el primer trimestre se diagnostica con ecografía transvaginal si el embrión alcanzó los 10 mm y carece de
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movimiento
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cuadro 11–2.
Un saco gestacional intrauterino puede visualizarse siempre con la ecografía transvaginal a las cinco semanas de gestación y un embrión con actividad
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cardiaca a las seis semanas. El embrión debe ser visible por vía transvaginal una vez que el diámetro medio del saco llegaPrivada Norbert
a 25 mm; Wiener UNW
de lo contrario, el
embarazo es anembrionario. Siempre que se identifica un embrión o feto, debe medirse y el movimiento cardiaco debeby:documentarse, ya sea con un
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video corto o un examen en modo M (fig. 14–1B). El movimiento cardiaco puede ser visible en las imágenes transvaginales cuando la longitud del
embrión es de 2 mm y debe ser visible a los 7 mm en un embrión vivo (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020). Si un embrión mide
< 7 mm y no tiene actividad cardiaca visible, se recomienda un examen una semana más tarde (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2018a). En
el Parkland Hospital, la muerte en el primer trimestre se diagnostica con ecografía transvaginal si el embrión alcanzó los 10 mm y carece de
movimiento cardiaco, considerando el error en la medición. Los criterios para diagnosticar la muerte en el primer trimestre se encuentran en el
cuadro 11–2.

Una aportación reciente al examen estándar en el primer trimestre es una valoración de componentes anatómicos seleccionados, cuando el tamaño
fetal lo permite. Éstos incluyen la bóveda craneal, inserción del cordón umbilical en la pared ventral y presencia de extremidades (American Institute of
Ultrasound in Medicine, 2018a).

Traslucidez nucal

Esto representa el grosor máximo de la región traslúcida subcutánea entre la piel y el tejido blando que cubre la espina fetal en la parte posterior del
cuello. La traslucidez nucal (NT, nuchal translucency) se mide en el plano sagital entre las 11 y 14 semanas de gestación a partir de criterios precisos
(cuadro 14–4) (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2018a; International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 2016). Cuando la
medida de la NT está aumentada, el riesgo de aneuploidía fetal y varias anomalías estructurales, en particular defectos cardiacos, aumenta en forma
significativa; es un componente de la detección de aneuploidía en el primer trimestre. El cálculo del riesgo de aneuploidía depende de la longitud
corona­rabadilla. Sin embargo, una medida ≥ 3 mm se relaciona con un mayor riesgo de anormalidades estructurales o genéticas fetales y es
indicación para un examen anatómico fetal detallado.

CUADRO 14–4.
Guías para medición de la traslucidez nucal (NT)

El ángulo de insonación es perpendicular a la línea de NT

El feto se mide en el plano medio sagital, con la punta nasal, paladar y diencéfalo visibles
Los márgenes de la NT son visibles
La mayor parte de la imagen está ocupada por la cabeza, cuello y parte superior del tórax fetales
El cuello fetal se encuentra en posición neutral, sin flexión ni hiperextensión
La línea del amnios debe estar separada de la línea de NT
Los calibradores + se colocan perpendiculares al eje longitudinal fetal, sobre los bordes internos de las membranas nucales, sin que ninguna de las barras
horizontales sobresalga hacia el espacio
La medición debe obtenerse en el espacio NT más ancho
Debe usarse la más grande de 3 mediciones de NT

Exploración ecográfica detallada del primer trimestre

La valoración en busca de anormalidades fetales en un embarazo de riesgo pude incluir un examen detallado de la anatomía fetal entre las 12 y 14
semanas de gestación. Tales exámenes son una adición reciente y se limitan a centros especializados con técnicas imagenológicas avanzadas, aunque
puede esperarse que su uso se amplíe. A pesar de las mejoras en la tecnología de imagen, no es realista esperar que todas las anormalidades mayores
detectables en el segundo trimestre puedan visualizarse en el primer trimestre. Las anormalidades pueden cambiar de aspecto conforme el feto se
desarrolla y los nuevos hallazgos pueden volverse evidentes. Si se identifica una anormalidad en el primer trimestre, la ecografía detallada en el
segundo trimestre será importante para caracterizar mejor los hallazgos o identificar anormalidades relacionadas. En un embarazo de riesgo, un
examen normal en el primer trimestre no elimina la recomendación de un examen anatómico fetal detallado en el segundo trimestre.

En una revisión sistemática de más de 118 000 embarazos en los que se valoró la NT, el 46% de las anormalidades mayores se detectó en embarazos de
bajo riesgo o no seleccionados (Karim, 2017). En los embarazos de alto riesgo, la detección de anomalías supera el 60%. Las tasas de detección son
altas para anencefalia fetal, holoprosencefalia alobular y defectos de la pared ventral. Sin embargo, en una serie de 40 000 embarazos con valoración
anatómica fetal al momento del examen de NT, solo se identificó un tercio de las anomalías cardiacas mayores. No se identificó ningún caso de
microcefalia, agenesia del cuerpo calloso, anormalidades cerebelosas, malformaciones congénitas de las vías respiratorias pulmonares u obstrucción
intestinal (Syngelaki, 2011). Algunas de estas anormalidades no se habían desarrollado aún para el final del primer trimestre, y esta es una limitación
importante para
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ECOGRAFÍA DEL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRES
La ecografía debe ofrecerse de manera rutinaria a todas las mujeres embarazadas entre las 18 y 22 semanas de gestación (American College of
bajo riesgo o no seleccionados (Karim, 2017). En los embarazos de alto riesgo, la detección de anomalías supera el 60%. Las tasas de detección son
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altas para anencefalia fetal, holoprosencefalia alobular y defectos de la pared ventral. Sin embargo, en una serie de 40 000 embarazos con valoración
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anatómica fetal al momento del examen de NT, solo se identificó un tercio de las anomalías cardiacas mayores. No se identificó ningún caso de
microcefalia, agenesia del cuerpo calloso, anormalidades cerebelosas, malformaciones congénitas de las vías respiratorias pulmonares u obstrucción
intestinal (Syngelaki, 2011). Algunas de estas anormalidades no se habían desarrollado aún para el final del primer trimestre, y esta es una limitación
importante para la asesoría.

ECOGRAFÍA DEL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRES

La ecografía debe ofrecerse de manera rutinaria a todas las mujeres embarazadas entre las 18 y 22 semanas de gestación (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2020). Al reconocer que la edad gestacional en la que se identifica la anormalidad puede afectar las opciones para el
tratamiento del embarazo, los profesionales a menudo optan por realizar el examen antes de las 20 semanas. Las indicaciones para ecogramas en el
segundo y tercer trimestres se listan en el cuadro 14–5 (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020; American Institute of Ultrasound in
Medicine, 2018a). Con base en los datos de grandes compañías aseguradoras, las embarazadas casi siempre se practican al menos cuatro a cinco
ecografías por embarazo (O´Keefe, 2013). Los exámenes se clasifican como estándar, especializados o limitados. Los tipos de exámenes
especializados incluyen el examen anatómico fetal detallado, valoración detallada para el espectro de placenta accreta, ecocardiografía fetal,
velocimetría Doppler y el perfil biofísico (cap. 20).

CUADRO 14–5.
Indicaciones para exámenes ecográficos estándar en el segundo y tercer trimestres

Valoración rutinaria de la edad gestacional y anatomía fetala

Valoración del crecimiento fetal o discrepancia entre tamaño y fecha
Anormalidad fetal (valoración de seguimiento)
Amniocentesis u otro procedimiento
Valoración de la longitud del cuello uterino
Embarazo multifetal
Hemorragia vaginal

Placenta previa o placenta de implantación bajab

Vasa previosb
Espectro de placenta accretab

Desprendimiento placentariob

Anormalidad uterina o de los anexosb

Enfermedad trofoblástica gestacionalb

Anormalidad en el volumen de líquido amnióticob

Rotura prematura de membranas o trabajo de parto prematuro
Incapacidad para documentar el latido cardiaco fetal
Valoración del bienestar fetal
Valoración de la presentación fetal
Adjunto a la versión cefálica externa

aDebe ofrecerse el examen ecográfico estándar en todos los embarazos, idealmente entre las 18 y 20 semanas de gestación.

b Incluye valoración de casos sospechosos.

Exámenes ecográficos estándar en el segundo y tercer trimestres

El examen estándar incluye valoración del número de fetos y su presentación, actividad cardiaca, biometría fetal, volumen de líquido amniótico,
localización de la placenta, longitud del cuello uterino y examen de la anatomía fetal (cuadro 14–3). Los componentes anatómicos se listan en el
cuadro 15–1. En caso de gemelos u otros embarazos múltiples, la documentación debe incluir también el número de coriones y amniones, la
comparación de tamaños fetales, cálculo del volumen de líquido amniótico en cada saco y género fenotípico fetal.

El American Institute of Ultrasound in Medicine (2018a) revisó su parámetro para la práctica de ecografía estándar anterior de 2013 para incluir las
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siguientes
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1. Los componentes agregados al examen anatómico fetal estándar son la presencia de manos y pies y cuando sea factible, la vista de tres vasos y las
vistas traqueales de tres vasos del corazón (fig. 15–37).
El examen estándar incluye valoración del número de fetos y su presentación, actividad cardiaca, biometría fetal, volumen de líquido amniótico,
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localización de la placenta, longitud del cuello uterino y examen de la anatomía fetal (cuadro 14–3). Los componentes anatómicos se listan en el
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cuadro 15–1. En caso de gemelos u otros embarazos múltiples, la documentación debe incluir también el número de coriones y amniones, la
comparación de tamaños fetales, cálculo del volumen de líquido amniótico en cada saco y género fenotípico fetal.

El American Institute of Ultrasound in Medicine (2018a) revisó su parámetro para la práctica de ecografía estándar anterior de 2013 para incluir las
siguientes actualizaciones:

1. Los componentes agregados al examen anatómico fetal estándar son la presencia de manos y pies y cuando sea factible, la vista de tres vasos y las
vistas traqueales de tres vasos del corazón (fig. 15–37).

2. Si la relación entre la placenta y el cuello uterino no puede valorarse por vía transabdominal, debe realizarse un examen transvaginal. La
valoración transperineal se mantiene como una opción, pero en la experiencia de los autores se usa raras veces.

3. Si el cuello uterino parece anormal o no se visualiza de manera adecuada por vía transabdominal, se recomienda el examen transvaginal (o
transperineal). Si se solicita la valoración de la longitud del cuello uterino, la medición debe basarse en la imagen transvaginal.

4. En caso de inserción velamentosa del cordón, debe usarse la ecografía a color y Doppler en pulsos para valorar si existen vasa previa (fig. 6–6 y 6–
7).

Exámenes ecográficos detallados en el segundo y tercer trimestres

El examen detallado de la anatomía fetal también se conoce como examen dirigido o 76811. Se realiza cuando el riesgo de una anormalidad fetal
estructural o genética es alta debido a los antecedentes, resultados de una prueba de detección o un hallazgo anormal durante el examen estándar
(cuadro 14–6) (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2019). El examen ecográfico detallado está diseñado para practicarse en caso de una
indicación y no se repite sin una circunstancia atenuante, como un nuevo factor de riesgo (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2019). Los
médicos que realizan o interpretan estos exámenes ecográficos deben haber obtenido su experiencia en imagenología fetal tanto por capacitación
como por la práctica continua (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020).

CUADRO 14–6.
Indicaciones del American Institute of Ultrasound in Medicine para los exámenes ecográficos detallados en el segundo y tercer trimestres

Feto o lactante anterior con una anormalidad estructural o genética

Embarazo actual con anormalidad fetal confirmada o sospechada, o con restricción del crecimiento
Riesgo elevado de anormalidad estructural fetal en el embarazo actual
Exposición a teratógenos (cap. 8)
Diabetes diagnosticada antes de las 24 semanas de gestación
Traslucidez nucal ≥ 3.0 mm
Concentración anormal de analito sérico (p. ej., fetoproteína α elevada)
Uso de tecnología de reproducción asistida para lograr la concepción

Índice de masa corporal ≥ 30 kg/m2 antes del embarazo

Embarazo multifetal
Riesgo elevado de anormalidad genética fetal en el embarazo actual
La mujer o su pareja portan una anormalidad genética
Edad materna ≥ 35 años al momento del parto
Traslucidez nucal ≥ 3.0 mm
Resultado anormal en prueba para detección de aneuploidía
Marcador menor de aneuploidía encontrado durante el examen ecográfico estándar
Otro trastorno que afecta al feto
Infección congénita (cap. 67, 68)
Abuso de sustancias
Aloinmunización (cap. 18)
Anormalidad en el volumen de líquido amniótico
Sospecha de espectro de placenta accreta o factores de riesgo relacionados

Reproducido2025­4­29
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8:15 deP American
Your IP Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM): Practice parameter for the performance of detailed second­ and third­
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trimester diagnostic obstétricas,
obstetric ultrasound examinations. J Ultrasound Med 38(12):3093, 2019. Page 8 / 44
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Los componentes de un examen detallado están diseñados para determinarlos en cada caso particular. En el cuadro 15–1 se listan casi 70
componentes anatómicos que pueden incluirse. Cuando se aplican las prácticas para la acreditación adjunta en la realización del examen anatómico
(cuadro 14–6) (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2019). El examen ecográfico detallado está diseñado para practicarse en caso de una
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indicación y no se repite sin una circunstancia atenuante, como un nuevo factor de riesgo (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2019). Los
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médicos que realizan o interpretan estos exámenes ecográficos deben haber obtenido su experiencia en imagenología fetal tanto por capacitación
como por la práctica continua (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020).

CUADRO 14–6.
Indicaciones del American Institute of Ultrasound in Medicine para los exámenes ecográficos detallados en el segundo y tercer trimestres

Feto o lactante anterior con una anormalidad estructural o genética

Embarazo actual con anormalidad fetal confirmada o sospechada, o con restricción del crecimiento
Riesgo elevado de anormalidad estructural fetal en el embarazo actual
Exposición a teratógenos (cap. 8)
Diabetes diagnosticada antes de las 24 semanas de gestación
Traslucidez nucal ≥ 3.0 mm
Concentración anormal de analito sérico (p. ej., fetoproteína α elevada)
Uso de tecnología de reproducción asistida para lograr la concepción

Índice de masa corporal ≥ 30 kg/m2 antes del embarazo

Embarazo multifetal
Riesgo elevado de anormalidad genética fetal en el embarazo actual
La mujer o su pareja portan una anormalidad genética
Edad materna ≥ 35 años al momento del parto
Traslucidez nucal ≥ 3.0 mm
Resultado anormal en prueba para detección de aneuploidía
Marcador menor de aneuploidía encontrado durante el examen ecográfico estándar
Otro trastorno que afecta al feto
Infección congénita (cap. 67, 68)
Abuso de sustancias
Aloinmunización (cap. 18)
Anormalidad en el volumen de líquido amniótico
Sospecha de espectro de placenta accreta o factores de riesgo relacionados

Reproducido con autorización de American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM): Practice parameter for the performance of detailed second­ and third­
trimester diagnostic obstetric ultrasound examinations. J Ultrasound Med 38(12):3093, 2019.

Los componentes de un examen detallado están diseñados para determinarlos en cada caso particular. En el cuadro 15–1 se listan casi 70
componentes anatómicos que pueden incluirse. Cuando se aplican las prácticas para la acreditación adjunta en la realización del examen anatómico
fetal detallado, el American Institute of Ultrasound in Medicine especifica 50 componentes que deben incluirse cuando se presentan casos normales
para revisión. En el Parkland Hospital, los autores intentan obtener imágenes de estos componentes en todos los exámenes anatómicos detallados.
Cuando se realiza un examen detallado determinado, una dificultad es decidir qué componentes son necesarios para una indicación específica, ya que
no se han codificado. Los factores de riesgo más prevalentes y, por tanto, indicaciones para exámenes ecográficos detallados son la obesidad y edad
materna ≥ 35 años. En una revisión sistemática de más de 16 000 embarazos afectados por anomalías, la obesidad confería un aumento modesto en
las probabilidades de un defecto del tubo neural (1.9), ventriculomegalia (1.7), anomalía cardiovascular (1.3), labio/paladar hendido (1.2), atresia
anorrectal (1.5) y defecto por reducción de extremidad (1.7) (Stothard, 2009). Más tarde, Biggio et al. (2010) informaron que la obesidad se relacionó
con una prevalencia más alta de anomalías solo en presencia de diabetes. La edad materna ≥ 35 años se considera otra indicación para la exploración
ecográfica detallada. Sin embargo, el riesgo de anomalías fetales puede relacionarse con el incremento relacionado de aneuploidía. Goetzinger et al.
(2017) encontraron que la tasa de anomalías entre los fetos euploides nacidos de mujeres de edad más avanzada no estaba aumentada.

Ecocardiografía fetal

Este examen especializado de la estructura y función cardiacas fetales se diseñó para identificar y caracterizar anormalidades. Las indicaciones para la
ecocardiografía incluyen sospecha de anormalidad cardiaca fetal, estructural o funcional; anormalidad en la frecuencia cardiaca o arritmia; anomalía
extracardiaca o hidropesía; anormalidad cromosómica; traslucidez nucal ≥ 3.5 mm; fecundación in vitro; embarazo gemelar monocoriónico; familiar
en primer grado del feto con una anomalía cardiaca congénita; familiar en primer o segundo grado del feto con un síndrome mendeliano y
manifestación cardiaca en la infancia; un feto anterior con bloqueo cardiaco en presencia de anticuerpos maternos anti­Ro o anti­La; exposición a
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diabetes pregestacional o fenilcetonuria (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2020a). Algunas
CAPÍTULO 14: Imágenes obstétricas,
anomalías cardiacas se revisan en el capítulo 15.
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Examen ecográfico limitado

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Este examen especializado de la estructura y función cardiacas fetales se diseñó para identificar y caracterizar Privada
anormalidades. Norbert
Las Wienerpara
indicaciones UNW la
ecocardiografía incluyen sospecha de anormalidad cardiaca fetal, estructural o funcional; anormalidad en la frecuencia
Access cardiaca o arritmia; anomalía
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extracardiaca o hidropesía; anormalidad cromosómica; traslucidez nucal ≥ 3.5 mm; fecundación in vitro; embarazo gemelar monocoriónico; familiar
en primer grado del feto con una anomalía cardiaca congénita; familiar en primer o segundo grado del feto con un síndrome mendeliano y
manifestación cardiaca en la infancia; un feto anterior con bloqueo cardiaco en presencia de anticuerpos maternos anti­Ro o anti­La; exposición a
retinoide; y factor de riesgo metabólico, como diabetes pregestacional o fenilcetonuria (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2020a). Algunas
anomalías cardiacas se revisan en el capítulo 15.

Examen ecográfico limitado

Se realiza un examen ecográfico limitado en el segundo o tercer trimestres para responder una pregunta clínica específica. Las indicaciones
frecuentes son la valoración del número de fetos, presentación y actividad cardiaca; volumen de líquido amniótico; y localización placentaria con
respecto al orificio interno (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2018b). El examen puede incluir biometría fetal, pero no un examen
anatómico completo. En ausencia de una urgencia, solo se realiza un examen limitado si ya se realizó un examen ecográfico estándar. De lo contrario,
siempre que la edad gestacional sea de al menos 18 semanas, se recomienda un examen ecográfico estándar.

Detección de anomalía fetal

Con los avances actuales en la tecnología de imágenes, cerca del 60% de las anormalidades fetales mayores pueden detectarse durante los exámenes
ecográficos estándar (Byrne, 2020; Rydberg, 2017). Para los exámenes ecográficos detallados realizados en embarazos con riesgo elevado de
anomalías, las tasas de detección pueden superar el 90% (Dashe, 2009; Levi, 1998). La sensibilidad del examen varía según factores como la edad
gestacional, complexión corporal materna, posición fetal, características del equipo, tipo de examen, habilidad del operador y la anormalidad
específica. Por ejemplo, la obesidad materna reduce la tasa de detección de anomalías en 20% (Dashe, 2009).

Las tasas de detección varían en forma considerable según la anormalidad. En la red EUROCAT de 28 registros poblacionales, el 40% de las
anormalidades fetales mayores se detectan antes del nacimiento (EUROCAT, 2019). Las tasas de detección de algunas anormalidades son las
siguientes: anencefalia, 98%; espina bífida, 89%; hidrocefalia, 82%; labio/paladar hendido, 70%; hipoplasia cardiaca izquierda, 88%; transposición de
grandes arterias, 69%; hernia diafragmática, 73%; gastrosquisis, 92%; onfalocele, 90%; agenesia renal bilateral, 94%; válvulas uretrales posteriores,
80%; defectos por reducción de extremidad, 60%; y pie equino, 60%. En contraste, las anomalías con bajas tasas de detección ecográfica en el segundo
trimestre incluyen microcefalia, atresia de coanas, paladar hendido, enfermedad de Hirschsprung, atresia anal y trastornos congénitos de la piel.
Aunque los médicos tienden a enfocarse en anormalidades susceptibles a la detección ecográfica, las que son indetectables pueden no ser menos
devastadoras para las familias. Cada examen ecográfico debe incluir una explicación veráz de las limitaciones del examen.

Examen ecográfico tridimensional

En las últimas tres décadas, la ecografía tridimensional (3­D) ha pasado de una novedad a una característica de todo equipo moderno. Después de
identificar una región de interés, se adquiere un volumen con un transductor 3­D. Este volumen puede adaptarse para presentar imágenes axiales,
sagitales, coronales u oblicuas. Pueden generarse cortes secuenciales, similares a las imágenes de la tomografía computarizada (CT, computed
tomography). A diferencia de la exploración bidimensional (2­D), que parece ocurrir en tiempo real en la pantalla, las imágenes 3­D son estáticas y se
obtienen mediante el procesamiento de un volumen de imágenes almacenadas. Con la ecografía tetradimensional, la reconstrucción rápida de las
imágenes traducidas transmite la impresión de que el escaneado es en tiempo real.

Para algunas anomalías, como las de la cara y el esqueleto, para tumores y para algunos casos de defectos del tubo neural, la ecografía 3­D puede
agregar información útil (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020; Goncalves, 2005). Aclarado esto, las comparaciones de la
ecografía 3­D y la tradicional 2­D para el diagnóstico de la mayoría de las anomalías congénitas no han demostrado mejores tasas de detección general
(Goncalves, 2006; Reddy, 2008). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2020b) concluyó que en general, no hay prueba de alguna
ventaja clínica de la ecografía 3­D para el diagnóstico prenatal.

PLACENTA Y CUELLO UTERINO

El examen estándar incluye la valoración de la relación anatómica entre la placenta y el orificio interno del cuello uterino, la inserción del cordón
umbilical en la placenta y la valoración de la longitud del cuello uterino (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2018a). La valoración del
espectro de la placenta accreta es un tipo de examen detallado (cuadro 14–6).

Placenta previa y placenta de implantación baja

La localización2025­4­29
Downloaded de la placenta
8:15 respecto
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transabdominal es limitada, se recomienda la ecografía transvaginal. La placenta previa se diagnostica si la placenta cubre elPage 10 / 44
orificio
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interno del cuello uterino en cualquier medida o si llega a su borde (fig. 14–2A). Si el borde placentario inferior está a menos de 2 cm del orificio
interno, pero no llega al cuello uterino, el diagnóstico es placenta de implantación baja (fig. 14–2B). Siempre que se diagnostiquen placenta previa o
placenta de implantación baja, se recomienda una ecografía de seguimiento alrededor de las 32 semanas de gestación, con valoración transvaginal de
El examen estándar incluye la valoración de la relación anatómica entre la placenta y el orificio interno del cuello uterino, la inserción del cordón
umbilical en la placenta y la valoración de la longitud del cuello uterino (American Institute of Ultrasound inUniversidad
Medicine, 2018a).
PrivadaLa valoración del UNW
Norbert Wiener
espectro de la placenta accreta es un tipo de examen detallado (cuadro 14–6). Access Provided by:

Placenta previa y placenta de implantación baja

La localización de la placenta respecto al cuello uterino puede valorarse de manera exacta alrededor de las 16 semanas de gestación. Si la
visualización transabdominal es limitada, se recomienda la ecografía transvaginal. La placenta previa se diagnostica si la placenta cubre el orificio
interno del cuello uterino en cualquier medida o si llega a su borde (fig. 14–2A). Si el borde placentario inferior está a menos de 2 cm del orificio
interno, pero no llega al cuello uterino, el diagnóstico es placenta de implantación baja (fig. 14–2B). Siempre que se diagnostiquen placenta previa o
placenta de implantación baja, se recomienda una ecografía de seguimiento alrededor de las 32 semanas de gestación, con valoración transvaginal de
ser necesario para verificar la relación entre la placenta y el cuello uterino. Si los hallazgos persisten, también se recomienda una ecografía a las 36
semanas. El tratamiento de estos tipos de placenta se describe en el capítulo 43.

FIGURA 14–2

A . Placenta previa. En esta imagen transvaginal, el borde inferior (flecha) de la placenta posterior (P) cubre el orificio interno del cuello uterino (punta
de flecha). H, cabeza. B . Placenta de implantación baja. El borde inferior de la placenta (flecha) está a menos de 2 cm del orificio interno del cuello
uterino (punta de flecha) en esta imagen transvaginal. La vejiga (B) se ve anterior al cuello uterino.

Debe examinarse la inserción del cordón umbilical en la placenta. La inserción marginal del cordón, también llamada placenta de Battledore, se
diagnostica cuando el cordón umbilical se inserta en el borde de la placenta o a menos de 2 cm del borde placentario. Si el cordón umbilical no se
inserta en la placenta, sino en las membranas, el diagnóstico es inserción velamentosa del cordón (fig. 6–6). En este último caso, las arterias y vena
umbilicales atraviesan las membranas a lo largo de la pared uterina desprotegidas por la jalea de Wharton antes de entrar al borde placentario. Si los
vasos umbilicales discurren dentro de la porción de la membrana que cubre el cuello uterino o a menos de 2 cm del mismo, el diagnóstico es vasos
previos (fig. 6–7). Los vasos previos pueden ocurrir si hay dos o más lóbulos placentarios, como con un lóbulo succenturiado, y los vasos que los
conectan atraviesan las membranas intermedias sobre o próximos al orificio interno del cuello uterino. La ecografía transvaginal con Doppler a color
resalta los vasos y el Doppler en pulsos del vaso arterial extendido muestra la frecuencia cardiaca fetal, lo que confirma el diagnóstico. Se recomienda
un examen ecográfico detallado ulterior a las 32 semanas de gestación (Society for Maternal­Fetal Medicine, 2015b). En el capítulo 6 en Vasos previos
se incluye contenido sobre el tratamiento de estas entidades.

Espectro de placenta accreta

La placenta accreta, increta y percreta comprenden el espectro de placenta accreta (PAS, placenta accreta spectrum). Se caracterizan por invasión
placentaria anormal sobre, dentro o a través del miometrio, respectivamente (cap. 43). La valoración incluye imágenes transabdominales y
transvaginales, con y sin Doppler a color o de poder y con la vejiga de la paciente parcialmente llena. En un metaanálisis que incluyó más de 3 200
embarazos, la sensibilidad de la ecografía para identificar la placenta accreta, increta y percreta fue de 91%, 93% y 89%, respectivamente. La
especificidad correspondiente fue de 97%, 98% y 99%, respectivamente (Pagani, 2018). Cinco criterios ecográficos ayudan a detectar y caracterizar el
PAS (fig. 14–3):

1. Lagunas placentarias, que son espacios vasculares que pueden contener flujo Doppler a color prominente.

2. Atenuación o adelgazamiento del miometrio retroplacentario, de manera que la medida del grosor miometrial mínimo es < 1 mm. Esto también se
conoce como pérdida del espacio retroplacentario libre.

3. Alteración de la interfaz serosa vejiga­útero, que se ve como un límite ecógeno irregular entre la vejiga y la serosa del útero en las imágenes en
escala de grises.

4. Vasos en puente, cuyo trayecto se demuestra con el Doppler a color desde la placenta a la interfaz vejiga­serosa.
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CAPÍTULO 14: Imágenes
5. Un “abultamiento” obstétricas,
placentario Page 11 / 44
que empuja hacia fuera y distorsiona el contorno uterino o de otros órganos. En algunos casos de placenta
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percreta también se aprecia una masa exofítica focal.

FIGURA 14–3
2. Atenuación o adelgazamiento del miometrio retroplacentario, de manera que la medida del grosor miometrial mínimo es < 1 mm. Esto también se
conoce como pérdida del espacio retroplacentario libre. Universidad Privada Norbert Wiener UNW
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3. Alteración de la interfaz serosa vejiga­útero, que se ve como un límite ecógeno irregular entre la vejiga y la serosa del útero en las imágenes en
escala de grises.

4. Vasos en puente, cuyo trayecto se demuestra con el Doppler a color desde la placenta a la interfaz vejiga­serosa.

5. Un “abultamiento” placentario que empuja hacia fuera y distorsiona el contorno uterino o de otros órganos. En algunos casos de placenta
percreta también se aprecia una masa exofítica focal.

FIGURA 14–3

Estos ecogramas del tercer trimestre demuestran los hallazgos que caracterizan el espectro de placenta accreta. A . Mapeo a color transabdominal que
muestra vasos en puente entre la vejiga y la serosa uterina (puntas de flecha) y muestra grandes lagunas intraplacentarias (flecha). B . Imagen
transvaginal transversal que muestra un gran abultamiento (sugestivo de placenta percreta) a lo largo de la interfaz vejiga­serosa uterina (puntas de
flecha) y múltiples lagunas irregulares (flechas). C . Alteración de la interfaz vejiga­serosa. La interfaz ecógena entre la vejiga y la serosa parece
irregular (puntas de flecha). El grosor miometrial mínimo es <1 mm y los vasos en puente se resaltan con Doppler a color. También se muestran
grandes lagunas (flechas).

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La exactitud de estos criterios varía en las series publicadas y se modifica según el número y valor predictivo de los hallazgos determinados y los
factores de riesgo relacionados, como la placenta previa y el número de cesáreas previas (Jauniaux, 2016; Rac, 2015). La valoración en serie puede ser
útil, sobre todo en el tercer trimestre. Con la placenta previa concurrente y un antecedente de cesárea, cualquiera de estos hallazgos ecográficos
obliga a una valoración ecográfica detallada. La función de la imagen por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance) como adjunto en los
embarazos con sospecha de PAS se revisa más adelante.

Embarazo en la cicatriz de cesárea

La implantación placentaria dentro de la cicatriz de una histerotomía previa, llamado embarazo en la cicatriz de cesárea (CSP, cesarean scar
pregnancy), a menudo es precursor del PAS en el segundo o tercer trimestres (Happe, 2020; Rac, 2016; Timor­Trisch, 2014). En la ecografía, el saco
gestacional se encuentra en una posición baja y anterior en el útero. Puede parecer que los CSP descansan sobre la cicatriz o pueden llenar el nicho,
que es un defecto sacular en el miometrio en la cicatriz de histerotomía adelgazada (Kaelin Agten, 2017). Pueden verse zonas sonolúcidas placentarias,
precursoras de las lagunas del PAS. Es probable que el miometrio retroplacentario esté atenuado al grado que la distancia desde el borde
trofoblástico anterior y la serosa uterina mida < 3 mm (D’Antonio, 2018; Moschos, 2014; Happe, 2020). El Doppler a color puede demostrar
vascularidad prominente en la región de la cicatriz de la histerotomía (fig. 14–4). En algunos casos, el saco gestacional puede sobresalir hacia la vejiga.
La valoración y tratamiento del CSP se describen en el capítulo 12.

FIGURA 14–4

Embarazo en cicatriz de una cesárea, imágenes transvaginales. A . El trofoblasto parece llenar el “nicho” de la cicatriz (flechas). B . Abultamiento
exterior del saco gestacional hacia la vejiga (puntas de flecha). C . Zonas sonolúcidas en la placenta (flechas). D . Atenuación del miometrio
retroplacentario. La distancia desde el borde trofoblástico anterior a la serosa uterina es < 1 mm (flechas). El Doppler a color demuestra la
vascularidad en la región de la cicatriz de la histerotomía previa.

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Embarazo en cicatriz de una cesárea, imágenes transvaginales. A . El trofoblasto parece llenar el “nicho” de la cicatriz (flechas). B . Abultamiento
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exterior del saco gestacional hacia la vejiga (puntas de flecha). C . Zonas sonolúcidas en la placenta (flechas). D . Atenuación del miometrio
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retroplacentario. La distancia desde el borde trofoblástico anterior a la serosa uterina es < 1 mm (flechas). El Doppler a color demuestra la
vascularidad en la región de la cicatriz de la histerotomía previa.

Longitud del cuello uterino

Aunque es posible obtener imágenes del cuello uterino por vía transabdominal (fig. 14–5A), la visualización a menudo está limitada por la
complexión materna, la posición del cuello uterino o la sombra de la parte fetal presentada. Además, la vejiga materna o la presión del transductor
puede alargar de manera artificial el aspecto del cuello uterino. Como resultado, los valores de la medición transabdominal o transvaginal del cuello
uterino pueden tener diferencias significativas.

FIGURA 14–5

A . Imagen transabdominal del cuello uterino que muestra el orificio interno y el orificio externo. B . Imagen transvaginal que permite una valoración
más exacta del cuello uterino y debe usarse para la toma de decisiones médicas. En esta imagen, las puntas de flecha marcan el conducto endocervical.
(Reproducida con autorización de la Dra. Emily Adhikari).

Si el cuello uterino parece corto o no se visualiza en forma adecuada durante la valoración transabdominal, debe considerarse el examen transvaginal
(American Institute of Ultrasound in Medicine, 2018a). La toma de decisiones clínicas solo debe usar las mediciones del cuello uterino obtenidas por
vía transvaginal (fig.14–5B). La medición debe realizarse a las 16 semanas de gestación o después. Un cuello uterino corto se relaciona con un mayor
riesgo de parto prematuro, en particular en aquellas con un parto prematuro previo. El riesgo aumenta en forma proporcional con el grado de
acortamiento cervicouterino (cap. 45).

Para medir el cuello uterino por vía transvaginal se siguen los criterios imagenológicos mostrados en el cuadro 14–7. El conducto endocervical debe
ser visible en toda su longitud y lo ideal es obtener las imágenes durante varios minutos para capturar el cambio dinámico. La formación de un
embudo es la protrusión de membranas amnióticas en una porción del conducto endocervical que se dilató (fig. 14–6). Este embudo no es un factor
predictivo de parto prematuro, pero se relaciona con acortamiento del cuello uterino. Se recomienda la valoración transvaginal si se sospecha la
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presencia de un embudo 8:15en el P Your IP
examen is 38.25.26.176
transabdominal. La longitud del cuello uterino se mide distal al embudo, ya que la base del embudo se
CAPÍTULO 14: Imágenes obstétricas, Page 14 / 44
convierte en el orificio interno funcional. Si el cuello uterino se dilata, como en la insuficiencia cervicouterina, las membranas pueden protruir a través
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del conducto endocervical y hasta la vagina, lo que produce una apariencia en reloj de arena. El lodo representa un agregado de partículas (detritos)
dentro del saco amniótico y cerca del orificio interno. En los embarazos con riesgo de parto prematuro, el lodo eleva aún más el riesgo.
acortamiento cervicouterino (cap. 45).
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Para medir el cuello uterino por vía transvaginal se siguen los criterios imagenológicos mostrados en el cuadro
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Provided conducto endocervical debe
ser visible en toda su longitud y lo ideal es obtener las imágenes durante varios minutos para capturar el cambio dinámico. La formación de un
embudo es la protrusión de membranas amnióticas en una porción del conducto endocervical que se dilató (fig. 14–6). Este embudo no es un factor
predictivo de parto prematuro, pero se relaciona con acortamiento del cuello uterino. Se recomienda la valoración transvaginal si se sospecha la
presencia de un embudo en el examen transabdominal. La longitud del cuello uterino se mide distal al embudo, ya que la base del embudo se
convierte en el orificio interno funcional. Si el cuello uterino se dilata, como en la insuficiencia cervicouterina, las membranas pueden protruir a través
del conducto endocervical y hasta la vagina, lo que produce una apariencia en reloj de arena. El lodo representa un agregado de partículas (detritos)
dentro del saco amniótico y cerca del orificio interno. En los embarazos con riesgo de parto prematuro, el lodo eleva aún más el riesgo.

FIGURA 14–6

Imagen transvaginal que muestra un cuello uterino corto con formación de embudo. El embudo es una protrusión de las membranas amnióticas en
una parte del conducto endocervical que se dilató. El borde distal de la protrusión del embudo se convierte en el orificio interno funcional (flecha
izquierda). Por tanto, la longitud cervicouterina medida, situada entre las dos flechas, no debe incluir el embudo. (Reproducida con autorización de la
Dra. Emily Adhikari.)

CUADRO 14–7.
Criterios para la valoración transvaginal del cuello uterino

Imagen del cuello uterino

La vejiga materna debe estar vacía
El transductor se inserta durante observación en tiempo real, se identifican el plano medio sagital, el orificio interno y luego el orificio externo mientras se
mantiene a la vista el orificio interno.
El orificio interno, el orificio externo y todo el conducto endocervical deben ser visibles. El orificio interno puede parecer como una pequeña indentación
triangular en la unión de la cavidad amniótica y el conducto endocervical.
La imagen se amplía para que el cuello uterino ocupe alrededor del 75% de la pantalla.
La anchura anterior y posterior del cuello uterino deben ser similares.
El transductor se retira un poco hasta que la imagen empiece a borrarse, con lo que se asegura que no se ejerce presión sobre el cuello uterino, luego se
inserta solo lo suficiente para aclarar la imagen.
Deben obtenerse imágenes con y sin presión fúndica o suprapúbica, a fin de valorar el cambio dinámico o acortamiento en la imagen en tiempo real.
Medición del cuello uterino
Los calibradores se colocan en el punto en el que se encuentran las paredes anterior y posterior del cuello uterino.
El conducto endocervical se observa como una línea ecodensa débil.
Si el conducto tiene un trayecto curveado, una línea recta entre los orificios interno y externo se desviará del conducto endocervical.
Si el punto medio de la línea entre los orificios interno y externo se desvía ≥ 3 mm del conducto endocervical, medir la longitud endocervical en dos
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segmentos lineales. 8:15 P Your IP is 38.25.26.176
CAPÍTULO 14: Imágenes obstétricas,
Se busca formación de embudo, lodo (detritos) o cambio dinámico.
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Se miden al menos tres imágenes separadas durante un periodo de al menos 3 min para permitir el cambio dinámico.
La visualización del acortamiento cervical en las imágenes en tiempo real, con o sin presión fúndica o suprapúbica, eleva el riesgo de parto prematuro.
 Universidad Privada Norbert Wiener UNW
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CUADRO 14–7.
Criterios para la valoración transvaginal del cuello uterino

Imagen del cuello uterino

La vejiga materna debe estar vacía
El transductor se inserta durante observación en tiempo real, se identifican el plano medio sagital, el orificio interno y luego el orificio externo mientras se
mantiene a la vista el orificio interno.
El orificio interno, el orificio externo y todo el conducto endocervical deben ser visibles. El orificio interno puede parecer como una pequeña indentación
triangular en la unión de la cavidad amniótica y el conducto endocervical.
La imagen se amplía para que el cuello uterino ocupe alrededor del 75% de la pantalla.
La anchura anterior y posterior del cuello uterino deben ser similares.
El transductor se retira un poco hasta que la imagen empiece a borrarse, con lo que se asegura que no se ejerce presión sobre el cuello uterino, luego se
inserta solo lo suficiente para aclarar la imagen.
Deben obtenerse imágenes con y sin presión fúndica o suprapúbica, a fin de valorar el cambio dinámico o acortamiento en la imagen en tiempo real.
Medición del cuello uterino
Los calibradores se colocan en el punto en el que se encuentran las paredes anterior y posterior del cuello uterino.
El conducto endocervical se observa como una línea ecodensa débil.
Si el conducto tiene un trayecto curveado, una línea recta entre los orificios interno y externo se desviará del conducto endocervical.
Si el punto medio de la línea entre los orificios interno y externo se desvía ≥ 3 mm del conducto endocervical, medir la longitud endocervical en dos
segmentos lineales.
Se busca formación de embudo, lodo (detritos) o cambio dinámico.
Se miden al menos tres imágenes separadas durante un periodo de al menos 3 min para permitir el cambio dinámico.
La visualización del acortamiento cervical en las imágenes en tiempo real, con o sin presión fúndica o suprapúbica, eleva el riesgo de parto prematuro.
Debe usarse la imagen de la longitud cervicouterina más corta que cumpla todos los criterios.

Reproducido con autorización de American Institute of Ultrasound in Medicine, 2018a; Iams, 2013.

LÍQUIDO AMNIÓTICO
Fisiología

El líquido amniótico tiene varias funciones. La respiración fetal es esencial para el crecimiento normal de los pulmones, y la deglución fetal permite el
desarrollo gastrointestinal (GI). El líquido también crea un espacio físico para el movimiento fetal, que es necesario para la maduración
neuromusculoesquelética. Además, el líquido amniótico protege contra la compresión del cordón umbilical y protege al feto del traumatismo.
También tiene propiedades bacteriostáticas.

En el embarazo temprano, el líquido amniótico tiene composición similar al líquido extracelular. Se origina como trasudado del plasma, ya sea del feto
a través de su piel no queratinizada o de la madre a través de la decidua uterina y la superficie placentaria (Beall, 2007). En particular, la transferencia
temprana de agua y otras moléculas pequeñas ocurre por tres mecanismos: a través del amnios, flujo transmembranoso; a través de los vasos fetales
en la superficie placentaria, flujo intermembranoso; y a través de la piel fetal, flujo transcutáneo. La producción fetal de orina no se convierte en un
componente sustancial del líquido amniótico hasta el segundo trimestre, lo cual explica por qué es posible que los fetos con anormalidades renales
letales no tengan descensos graves en el volumen amniótico hasta después de las 18 semanas de gestación. El transporte de agua a través de la piel
fetal continúa hasta que se produce la queratinización a las 22 a 25 semanas. En la segunda mitad del embarazo, la micción fetal es la principal fuente
de líquido amniótico. En la gestación avanzada, las vías respiratorias fetales también producen alrededor de 350 mL de líquido pulmonar al día. La
deglución fetal es el principal mecanismo para la resorción del líquido amniótico y promedia 500 a 1 000 mL al día (Mann, 1996). Para el término, todo
el volumen de líquido amniótico se recircula a diario (cuadro 14–8). Sin embargo, la deglución alterada, secundaria a alguna anormalidad en el
sistema nervioso central (SNC) u obstrucción GI, puede causar una expansión impresionante del volumen de líquido amniótico.

CUADRO 14–8.
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Regulación del volumen de líquido amniótico en el embarazo avanzado
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Vía Efecto en el volumen Volumen diario aproximado (mL)

de líquido amniótico. En la gestación avanzada, las vías respiratorias fetales también producen alrededor de 350 mL de líquido pulmonar al día. La
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deglución fetal es el principal mecanismo para la resorción del líquido amniótico y promedia 500 a 1 000 mL al día (Mann, 1996). Para el término, todo
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el volumen de líquido amniótico se recircula a diario (cuadro 14–8). Sin embargo, la deglución alterada, secundaria a alguna anormalidad en el
sistema nervioso central (SNC) u obstrucción GI, puede causar una expansión impresionante del volumen de líquido amniótico.

CUADRO 14–8.
Regulación del volumen de líquido amniótico en el embarazo avanzado

Vía Efecto en el volumen Volumen diario aproximado (mL)

Micción fetal Producción 1 000

Secreción de líquido pulmonar fetal Producción 350

Deglución fetal Resorción 750

Flujo intramembranoso a través de vasos fetales en la superficie placentaria Resorción 400

Flujo transmembranoso a través de la membrana amniótica Resorción Mínimo

Datos de Magann, 2011; Modena, 2004; Moore, 2010.

La osmolalidad de líquido amniótico es similar a la de la orina fetal y es hipotónica respecto al plasma materno y fetal. En particular, la osmolalidad del
plasma materno y fetal es cercano a 280 mosm/L, mientras que la del líquido amniótico es cercana a 260 mosm/L. La hipotonicidad del líquido
amniótico explica la transferencia intramembranosa de líquido de hasta 400 mL al día hacia los vasos fetales en la superficie placentaria (Mann, 1996).
La deshidratación materna puede elevar su osmolalidad, lo que favorece la transferencia de líquido del feto a la madre y luego del compartimiento de
líquido amniótico al feto (Moore, 2010).

El volumen de líquido amniótico aumenta de cerca de 30 mL a las 10 semanas de gestación hasta 200 mL a las 16 semanas y alcanza los 800 mL a la
mitad del tercer trimestre (Brace, 1989; Magann, 1997). Usando la dilución de pigmento, Magann et al. (1997) informaron que el volumen promedio de
líquido amniótico era cercano a 400 mL entre las 22 y 30 semanas de gestación, luego aumentaba a 800 mL hasta las 40 semanas y más tarde disminuía
en 8% por semana. Se indicó un intervalo normal amplio, sobre todo en el tercer trimestre. La disminución anormal del volumen de líquido se
denomina oligohidramnios, mientras que el aumento anormal de volumen se llama hidramnios o polihidramnios.

Valoración semicuantitativa

La valoración del volumen de líquido amniótico es un componente de todo examen ecográfico en el segundo o tercer trimestre. El volumen se mide en
forma semicuantitativa usando el saco individual más profundo de líquido o el índice de líquido amniótico (AFI, amniotic fluid index). Ambas
mediciones son reproducibles y en presencia de una anormalidad en el líquido, pueden vigilarse en forma periódica en el tiempo para analizar las
tendencias y ayudar a la comunicación entre los médicos. Por esta razón no se recomienda solo la valoración subjetiva.

El saco individual más profundo de líquido se mide en un plano sagital con el transductor de ultrasonido mantenido perpendicular al piso y paralelo al
eje longitudinal de la mujer. Un saco debe medir al menos 1 cm de ancho para considerarse suficiente, y la medición no debe incluir partes fetales ni
asas de cordón umbilical. Por lo general, se usa el Doppler a color para verificar que el cordón umbilical no esté dentro de la medición. La medición se
considera normal si es > 2 cm y < 8 cm. Los valores inferiores y superiores a este intervalo indican oligohidramnios y polihidramnios, respectivamente.
Estos límites corresponden a los percentiles 3° y 97° (Chamberlain, 1984). Cuando se valoran gemelos y otros embarazos multifetales, se examina un
solo saco más profundo en cada saco gestacional, con el mismo intervalo normal señalado (Hernandez, 2012; Society for Maternal­Fetal Medicine,
2013). El perfil biofísico fetal también usa un límite > 2 cm para el saco vertical individual más profundo como indicación de un volumen normal de
líquido amniótico (cap. 20).

Para medir el índice de líquido amniótico, el útero se divide en cuatro cuadrantes iguales: superiores e inferiores, derecho e izquierdo. El índice de
líquido amniótico es la suma del saco individual más profundo de cada cuadrante. En un estudio de 1 400 mediciones obtenidas en el estudio
INTERGROWTH­21st, la variabilidad media intraobservador e interobservador de las mediciones del AFI fueron ambas menores de 1 cm (Sande, 2015).
Sin embargo, dos desviaciones estándar de la media llegaron a 5 y 7 cm, respectivamente. Como regla práctica útil, el AFI casi siempre es tres veces
mayor que el saco individual más profundo de líquido.

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El índice de líquido 8:15 se
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si es > 5 cm y < 24 o 25 cm. Al usar un nomograma del AFI basado en la valoración transversal de casi
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800 embarazos no complicados, el AFI medio varió entre 12 y 15 cm desde las 16 semanas hasta las 40 semanas de gestación (Moore, 1990). Otros
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investigadores publicaron nomogramas con valores medios similares (fig. 14–7). (Hinh, 2005; Machado, 2007).
Para medir el índice de líquido amniótico, el útero se divide en cuatro cuadrantes iguales: superiores e inferiores, derecho e izquierdo. El índice de
líquido amniótico es la suma del saco individual más profundo de cada cuadrante. En un estudio de 1 400 mediciones
Universidad obtenidas
Privada en el estudio
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INTERGROWTH­21st, la variabilidad media intraobservador e interobservador de las mediciones del AFI fueron ambas
Access menores
Provided by: de 1 cm (Sande, 2015).
Sin embargo, dos desviaciones estándar de la media llegaron a 5 y 7 cm, respectivamente. Como regla práctica útil, el AFI casi siempre es tres veces
mayor que el saco individual más profundo de líquido.

El índice de líquido amniótico se considera normal si es > 5 cm y < 24 o 25 cm. Al usar un nomograma del AFI basado en la valoración transversal de casi
800 embarazos no complicados, el AFI medio varió entre 12 y 15 cm desde las 16 semanas hasta las 40 semanas de gestación (Moore, 1990). Otros
investigadores publicaron nomogramas con valores medios similares (fig. 14–7). (Hinh, 2005; Machado, 2007).

FIGURA 14–7

Índice de líquido amniótico (AFI) acorde con la edad gestacional y los valores límite. Las curvas azules representan los percentiles 2.5°, 50° y 97.5° del
AFI basados en el nomograma de Moore (1990). Las curvas roja y marrón representan los valores del percentil 50° del AFI de Machado (2007) y de Hinh
y Ladinsky (2005), respectivamente. Las barras sombreadas de color azul claro y amarillo indican los valores límite usados para definir el
polihidramnios y oligohidramnios, respectivamente.

Polihidramnios

El aumento anormal del volumen de líquido amniótico complica 1% a 2% de los embarazos unifetales (Dashe, 2002; Khan, 2017; Pri­Paz, 2012). El
polihidramnios puede clasificarse como leve si el AFI es de 25 a 29.9 cm, moderado si es de 30 a 34.9 cm y grave si es ≥ 35 cm (Luo, 2017; Odibo, 2016).
Si se usa el saco individual más profundo de líquido amniótico, como se hace en los embarazos multifetales, el polihidramnios leve se define por un
valor de 8 a 9.9 cm, el moderado por uno de 10 a 11.9 cm y el grave por uno ≥ 12 cm (fig. 14–8). El polihidramnios leve representa casi dos tercios de
los casos y a menudo es idiopático y benigno. En comparación, es mucho más probable que el polihidramnios grave tenga una causa subyacente y
tenga consecuencias para el embarazo.

FIGURA 14–8

Polihidramnios grave. Este saco de líquido amniótico midió > 15 cm y el índice de líquido amniótico medido fue de casi 50 cm.

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tenga consecuencias para el embarazo.
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FIGURA 14–8
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Polihidramnios grave. Este saco de líquido amniótico midió > 15 cm y el índice de líquido amniótico medido fue de casi 50 cm.

Las causas subyacentes del polihidramnios incluyen anormalidades estructurales fetales y síndromes genéticos en cerca del 15% y diabetes en 15% a
20% (cuadro 14–9). En el cuadro 14–10 se muestran algunas anomalías y el mecanismo probable por el que causan polihidramnios. La infección
congénita, aloinmunización eritrocítica y el corioangioma placentario son causas menos frecuentes. El polihidramnios también complica la sífilis e
infecciones causadas por citomegalovirus, toxoplasmosis y parvovirus (cap. 67 y 68), y a menudo es un componente de la hidropesía fetal (cap. 18). La
fisiopatología subyacente en tales casos a menudo se relaciona con un estado con gasto cardiaco alto y la anemia fetal grave es un ejemplo típico. El
examen ecográfico detallado está indicado siempre que se identifique polihidramnios. Si se encuentra una anormalidad fetal en ese momento, el
riesgo de aneuploidía aumenta en forma significativa.

CUADRO 14–9.
Polihidramnios: prevalencia y causas relacionadas (valores en porcentajes)

Golan (1993) Many (1995) Biggio (1999) Dashe (2002) Pri­Paz (2012)
n = 149 n = 275 n = 370 n = 672 N = 655

Prevalencia 1 1 1 1 2

Índice de líquido amniótico

Leve 25–29.9 cm ­­ 72 ­­ 66 64

Moderado 30–34.9 cm 20 22 21

Grave > 35 cm 8 12 15

Etiología

Idiopático 65 69 72 82 52

Anomalía fetala 19 15a 8 11a 38a

Diabetes 15 18 20 7 18

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aSe identificó2025­4­29 8:15 P Your IP is 38.25.26.176
una correlación significativa entre la gravedad del polihidramnios y la probabilidad de anomalías en el lactante.
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14–10. Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Algunas anomalías y mecanismo del polihidramnios
infecciones causadas por citomegalovirus, toxoplasmosis y parvovirus (cap. 67 y 68), y a menudo es un componente de la hidropesía fetal (cap. 18). La
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fisiopatología subyacente en tales casos a menudo se relaciona con un estado con gasto cardiaco alto y la anemia fetal grave es un ejemplo típico. El
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examen ecográfico detallado está indicado siempre que se identifique polihidramnios. Si se encuentra una anormalidad fetal en ese momento, el
riesgo de aneuploidía aumenta en forma significativa.

CUADRO 14–9.
Polihidramnios: prevalencia y causas relacionadas (valores en porcentajes)

Golan (1993) Many (1995) Biggio (1999) Dashe (2002) Pri­Paz (2012)
n = 149 n = 275 n = 370 n = 672 N = 655

Prevalencia 1 1 1 1 2

Índice de líquido amniótico

Leve 25–29.9 cm ­­ 72 ­­ 66 64

Moderado 30–34.9 cm 20 22 21

Grave > 35 cm 8 12 15

Etiología

Idiopático 65 69 72 82 52

Anomalía fetala 19 15a 8 11a 38a

Diabetes 15 18 20 7 18

aSe identificó una correlación significativa entre la gravedad del polihidramnios y la probabilidad de anomalías en el lactante.

CUADRO 14–10.
Algunas anomalías y mecanismo del polihidramnios

Mecanismo Ejemplos de anomalías

Deglución alterada (SNC) Anencefalia

Hidranencefalia
Holoprosencefalia

Deglución alterada (craneofacial) Labio/paladar hendido

Micrognatia

Compresión u obstrucción traqueal Anormalidad venolinfática del cuello

CHAOSa

Etiología torácica (desviación mediastínica) Hernia diafragmáticaa

Malformación adenomatoidea quísticaa

Secuestro pulmonara

Estado con gasto cardiaco alto Anomalías de Ebsteina

Tetralogía de Fallot con ausencia de válvula pulmonara

Tirotoxicosisa

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Etiología
CAPÍTULO 14:cardiaca funcional
Imágenes obstétricas, Miocardiopatía, miocarditisa Page 20 / 44
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Arritmia cardiaca Taquiarritmiaa: flúter auricular, fibrilación auricular, taquicardia supraventricular
a
 Diabetes 15 18 20 7 18
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aSe identificó una correlación significativa entre la gravedad del polihidramnios y la probabilidad de anomalías en el lactante.

CUADRO 14–10.
Algunas anomalías y mecanismo del polihidramnios

Mecanismo Ejemplos de anomalías

Deglución alterada (SNC) Anencefalia

Hidranencefalia
Holoprosencefalia

Deglución alterada (craneofacial) Labio/paladar hendido

Micrognatia

Compresión u obstrucción traqueal Anormalidad venolinfática del cuello

CHAOSa

Etiología torácica (desviación mediastínica) Hernia diafragmáticaa

Malformación adenomatoidea quísticaa

Secuestro pulmonara

Estado con gasto cardiaco alto Anomalías de Ebsteina

Tetralogía de Fallot con ausencia de válvula pulmonara

Tirotoxicosisa

Etiología cardiaca funcional Miocardiopatía, miocarditisa

Arritmia cardiaca Taquiarritmiaa: flúter auricular, fibrilación auricular, taquicardia supraventricular

Bradiarritmiaa: bloqueo cardiaco

Obstrucción GI Atresia esofágica

Atresia duodenal

Renal, urinaria Obstrucción de la unión ureteropélvica (“polihidramnios paradójico”)

Síndrome de Bartter

Causa neurológica o muscular Artrogriposis, secuencia de acinesia

Distrofia miotónica

Causa neoplásica Teratoma sacrococcígeoa

Nefroma mesoblásticoa
Corioangioma placentarioa

aConlleva riesgo de hidropesía.

SNC, sistema nervioso central; CHAOS, secuencia de obstrucción congénita de la vía respiratoria alta; GI, gastrointestinal.

El grado de polihidramnios tiene una correlación positiva con la probabilidad de alguna anomalía fetal. En el Parkland Hospital, la prevalencia de un
recién nacido con anomalías se aproximó al 8% con polihidramnios leve, 12% con polihidramnios moderado y más del 30% con el grave (Dashe, 2002).
Incluso si no se detectó alguna anomalía durante la valoración ecográfica dirigida, la probabilidad de una anomalía mayor identificada al nacer fue de
1% a 2% si el polihidramnios
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P leve
YouroIP moderado, y del 10% si el polihidramnios era grave. El riesgo general publicado de descubrir alguna anomalía
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subyacente después del nacimiento varía desde 9% en el periodo neonatal hasta 28% entre los lactantes vigilados hasta el primer año de Page
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edad (Abele,
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2012; Dorleijn, 2009).

La concentración de glucosa en el líquido amniótico es más alta en las mujeres diabéticas que en aquellas sin diabetes, y es probable que el AFI tenga
 aConlleva riesgo de hidropesía.

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SNC, sistema nervioso central; CHAOS, secuencia de obstrucción congénita de la vía respiratoria alta; GI, gastrointestinal.
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El grado de polihidramnios tiene una correlación positiva con la probabilidad de alguna anomalía fetal. En el Parkland Hospital, la prevalencia de un
recién nacido con anomalías se aproximó al 8% con polihidramnios leve, 12% con polihidramnios moderado y más del 30% con el grave (Dashe, 2002).
Incluso si no se detectó alguna anomalía durante la valoración ecográfica dirigida, la probabilidad de una anomalía mayor identificada al nacer fue de
1% a 2% si el polihidramnios era leve o moderado, y del 10% si el polihidramnios era grave. El riesgo general publicado de descubrir alguna anomalía
subyacente después del nacimiento varía desde 9% en el periodo neonatal hasta 28% entre los lactantes vigilados hasta el primer año de edad (Abele,
2012; Dorleijn, 2009).

La concentración de glucosa en el líquido amniótico es más alta en las mujeres diabéticas que en aquellas sin diabetes, y es probable que el AFI tenga
una relación positiva con la concentración de glucosa en el líquido amniótico (Dashe, 2000; Spellacy, 1973; Weiss, 1985). Tales hallazgos respaldan la
hipótesis de que la hiperglucemia materna causa hiperglucemia fetal, lo que produce diuresis osmótica fetal hacia el compartimiento de líquido
amniótico. La detección repetida de diabetes gestacional en embarazos con polihidramnios no parece ser útil si el resultado de la prueba de tolerancia
a la glucosa en el segundo trimestre resultó normal (Frank Wolf, 2017).

El polihidramnios se detecta con mayor frecuencia en embarazos multifetales que en los unifetales. En una revisión de casi 2 000 embarazos
gemelares, Hernandez et al. (2012) identificaron polihidramnios en el 18% de embarazos monocoriónicos y dicoriónicos. En los embarazos
monocoriónicos, el polihidramnios en un saco y el oligohidramnios en el otro son criterios diagnósticos para el síndrome de transfusión entre
gemelos (TTTS, twin­twin transfusion syndrome) (cap. 48). El polihidramnios aislado en un solo saco también precede al desarrollo de este síndrome
(Chon, 2014). En ausencia de alguna anormalidad o TTTS, los riesgos de complicaciones no son más altos, en general (Hernandez, 2012).

El polihidramnios idiopático es un diagnóstico de exclusión. Representa hasta el 70% de todos los casos, es leve en cerca del 80% de los casos
idiopáticos y se resuelve más tarde en más de un tercio (Odibo, 2016; Wiegand, 2016).

Tratamiento

En ocasiones, el polihidramnios grave causa trabajo de parto prematuro o compromiso respiratorio materno. En tales casos, puede ser necesaria una
amniocentesis de volumen grande llamada amniorreducción. La técnica es similar a la usada para la amniocentesis genética, pero casi siempre se
realiza con una aguja calibre 18 o 20. El líquido se recolecta en un frasco al vacío o en una jeringa grande. Se extraen lentamente alrededor de 1 000 a 2
000 mL de líquido durante 20 a 30 min, según la gravedad del polihidramnios y la edad gestacional. El objetivo es llevar el volumen de líquido
amniótico al rango normal. Es posible que se necesiten procedimientos de amniorreducción subsiguientes, incluso cada semana o dos veces a la
semana.

En una revisión de 138 embarazos unifetales que necesitaron amniorreducción por polihidramnios se identificó una malformación GI en el 20%, una
anormalidad cromosómica o trastorno genético en casi 30% y alguna anormalidad neurológica en 8% (Dickinson, 2014). Solo en 20% de los casos el
polihidramnios fue idiopático. El procedimiento inicial de amniorreducción se realizó a las 31 semanas de gestación y la mediana de la edad
gestacional al momento del parto fue de 36 semanas.

Resultados

El polihidramnios puede relacionarse con parto prematuro, desprendimiento placentario, disfunción uterina durante el parto y hemorragia posparto.
Cuando se identifica una causa subyacente, la gravedad del polihidramnios tiene una correlación positiva con el riesgo de parto prematuro, recién
nacido pequeño para la edad gestacional y mortalidad perinatal (Pri­Paz, 2012). Sin embargo, en general el polihidramnios idiopático no se relaciona
con parto prematuro (Magann, 2010; Many, 1995; Panting­Kemp, 1999). El desprendimiento placentario puede producirse por la descompresión
rápida de un útero sobredistendido después de la rotura de membranas o la amniorreducción terapéutica, en ocasiones días o semanas más tarde. La
disfunción uterina por sobredistensión puede causar atonía posparto y hemorragia posparto consecuente.

Con el polihidramnios idiopático, el peso al nacer supera los 4 000 g en casi 25% de los casos y la probabilidad es mayor si el polihidramnios es
moderado o grave (Luo, 2017; Odibo, 2016; Wiegand, 2016). Una justificación para esta relación es que los fetos más grandes tienen un gasto urinario
más alto en virtud de su mayor volumen de distribución, y la orina fetal es el principal contribuyente al volumen de líquido amniótico. Las tasas de
cesárea también son más altas en los embarazos con polihidramnios idiopático, y las tasas publicadas varían entre 35% a 55% (Dorleijn, 2009; Khan,
2017; Odibo, 2016).

Una pregunta sin responder es si el polihidramnios por sí mismo eleva el riesgo de mortalidad perinatal (Khan, 2017; Pilliod, 2015; Wiegand, 2016).
Usando los certificados de nacimiento de California, Pilliod et al. (2015) informaron que a las 37 semanas de gestación el riesgo de mortinato era siete
veces más alto en embarazos con polihidramnios. Los riesgos parecen complicarse cuando existe restricción del crecimiento intrauterino junto con
polihidramnios (Erez, 2005).
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Oligohidramnios
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La disminución anormal del volumen de líquido amniótico complica 1% a 2% de los embarazos (Casey, 2000; Petrozella, 2011). Se diagnostica
2017; Odibo, 2016).
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Una pregunta sin responder es si el polihidramnios por sí mismo eleva el riesgo de mortalidad perinatal (Khan, 2017;
Access Pilliod,
Provided by: 2015; Wiegand, 2016).
Usando los certificados de nacimiento de California, Pilliod et al. (2015) informaron que a las 37 semanas de gestación el riesgo de mortinato era siete
veces más alto en embarazos con polihidramnios. Los riesgos parecen complicarse cuando existe restricción del crecimiento intrauterino junto con
polihidramnios (Erez, 2005).

Oligohidramnios

La disminución anormal del volumen de líquido amniótico complica 1% a 2% de los embarazos (Casey, 2000; Petrozella, 2011). Se diagnostica
oligohidramnios si el AFI es < 5 cm o si el saco individual más profundo es < 2 cm (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020). Un límite
de 5 cm para el AFI es inferior al 2.5° percentil durante todo el segundo y tercer trimestres (fig. 14–7). Es importante señalar que el uso del AFI en lugar
del saco individual más profundo identificará más embarazos con oligohidramnios, pero sin evidencia de mejores resultados del embarazo (Kehl,
2016; Nabhan, 2010). Cuando se valoran embarazos multifetales en busca de TTTS, se usa un saco individual más profundo < 2 m para definir el
oligohidramnios (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019d). Cuando no se identifica un saco mensurable de líquido amniótico se
usa el término anhidramnios.

Para las 18 semanas de gestación, los riñones fetales son los principales contribuyentes al volumen de líquido amniótico. Algunas anormalidades
renales que pueden conducir a la ausencia de producción urinaria fetal incluyen agenesia renal bilateral, riñón displásico multiquístico bilateral,
agenesia renal unilateral con riñón displásico multiquístico contralateral o la forma infantil de la nefropatía poliquística autosómica recesiva (figs. 10–
43 y 10–44). Las anormalidades urinarias inferiores también pueden causar oligohidramnios debido a la obstrucción de la salida vesical (fig. 15–58 a
15–61). Las anormalidades genitourinarias fetales complejas, como la cloaca persistente y la sirenomelia también causan falta de líquido amniótico.
En presencia de oligohidramnios antes de la mitad del segundo trimestre, en particular antes de las 20 a 22 semanas, la hipoplasia pulmonar es una
preocupación significativa. El pronóstico es en extremo malo, a menos que exista la opción de tratamiento fetal (cap. 19).

El oligohidramnios también se relaciona con exposición a fármacos que bloquean el sistema renina­angiotensina; incluyen inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (ACE, angiotensin­converting enzyme), bloqueadores del receptor para angiotensina y fármacos antiinflamatorios no
esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs). Cuando se toman en el segundo o tercer trimestre, los inhibidores de la ACE y los
bloqueadores del receptor para angiotensina pueden causar hipotensión fetal, hipoperfusión renal e isquemia renal, lo que conduce a la insuficiencia
renal anúrica (Bullo, 2012; Guron, 2000). También se han descrito hipoplasia ósea del cráneo fetal y contracturas de las extremidades (Schaefer, 2003).
Además, los NSAID se relacionan con constricción del conducto arterioso fetal y alteración de la producción fetal de orina (cap. 8).

El oligohidramnios, al final del segundo trimestre o en el tercer trimestre, se relaciona a menudo con insuficiencia uteroplacentaria. Los ejemplos
incluyen alguna anormalidad placentaria o una complicación materna, como la preeclampsia o la enfermedad vascular. Al principio, debe descartarse
la rotura prematura de membranas. Luego, sobre todo en el segundo trimestre, es preciso realizar un examen ecográfico detallado para buscar
anormalidades fetales y placentarias. Si un hematoma placentario o un desprendimiento crónico son lo bastante graves para causar oligohidramnios
(la secuencia crónica desprendimiento oligohidramnios [CAOS, chronic abruption­oligohydramnios sequence]), a menudo causa también restricción
del crecimiento (cap. 43).

Tratamiento

El oligohidramnios detectado antes de las 36 semanas de gestación en presencia de anatomía y crecimiento fetales normales casi siempre se mantiene
bajo vigilancia expectante, junto con vigilancia fetal (cap. 20). En los embarazos prematuros tardíos y de término tempranos, los riesgos de
compromiso fetal superan las posibles complicaciones del parto prematuro. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2019e)
recomienda el parto entre las 360/7 y 376/7 semanas. En una revisión de 16 estudios de embarazos con oligohidramnios aislado aparente, la
hidratación oral o intravenosa se relacionó con una mejoría significativa del AFI. Sin embargo, no quedó claro si esto se tradujo en mejores resultados
del embarazo (Gizzo, 2015).

Resultados

En una revisión de embarazos con oligohidramnios en el Parkland Hospital, Petrozella et al. (2011) encontraron que un AFI < 5 cm identificado entre
las 24 y 34 semanas de gestación se relacionaba con mayores riesgos de morbilidad y mortalidad perinatales (cuadro 14–11). De manera similar, un
metaanálisis que incluyó más de 10 000 embarazos encontró que el oligohidramnios confiere un riesgo dos veces mayor de cesárea debida a un
estado fetal no tranquilizador y un incremento de cinco veces en el riesgo de una calificación Apgar < 7 a los 5 min, en comparación con los embarazos
con AFI normal (Chauhan, 1999).

CUADRO 14–11.
Resultados2025­4­29
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A F I ≤ 5 cm AFI 8–24 cm
Factor Valor p
(n = 166) (n = 28 185)
las 24 y 34 semanas de gestación se relacionaba con mayores riesgos de morbilidad y mortalidad perinatales (cuadro 14–11). De manera similar, un
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metaanálisis que incluyó más de 10 000 embarazos encontró que el oligohidramnios confiere un riesgo dos veces mayor de cesárea debida a un
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estado fetal no tranquilizador y un incremento de cinco veces en el riesgo de una calificación Apgar < 7 a los 5 min, en comparación con los embarazos
con AFI normal (Chauhan, 1999).

CUADRO 14–11.
Resultados de embarazos en mujeres con diagnóstico de oligohidramnios entre las 24 y 34 semanas de gestación en el Parkland Hospital

A F I ≤ 5 cm AFI 8–24 cm
Factor Valor p
(n = 166) (n = 28 185)

Malformación mayor 42 (25) 634 (2) < .001

Mortinato 8 (5) 133 (< 1) < .001

Edad gestacional al nacera 35.1 ± 3.3 39.2 ± 2.0 < .001

Parto prematuro espontáneoa 49 (42) 1698 (6) < .001

Parto prematuro indicadoa 23 (20) 405 (2) < .001

Cesárea por estado fetal no tranquilizadora 10 (9) 1083 (4) < .001

Peso al nacer < 10° percentila 61 (53) 3388 (12) < .001

< 3° percentila 43 (37) 1130 (4) < .001

Muerte neonatal 1 (1) 24 (< 1) < .001b

Datos expresados como núm. (%) y media ± desviación estándar.

aSe excluyeron los lactantes con anomalías.

b Esta diferencia no fue significativa después del ajuste por edad gestacional al nacer.

Datos de Petrozella LN, Dashe JS, McIntire DD, et al: Clinical significance of borderline amniotic fluid index and oligohydramnios in preterm pregnancy. Obstet
Gynecol 117(2 pt 1):338, 2011.

Como se explicó, si el oligohidramnios se define como un AFI < 5 cm y no por el saco individual más profundo < 2 cm, más embarazos se clasificarán
con oligohidramnios. Kehl et al. (2016) realizaron un estudio prospectivo con más de 1 000 embarazos de término en el que las mujeres con AFI < 5 cm
o con saco individual más profundo < 2 cm fueron asignadas al azar a inducción del trabajo de parto o atención expectante. Un número
significativamente mayor de embarazos tuvo diagnóstico de oligohidramnios con el criterio de AFI (10%, comparado con solo 2%) que cuando se usó
el saco individual más profundo. Esto condujo a una tasa más alta de inducción del trabajo de parto en el grupo AFI, pero sin diferencia en los
resultados neonatales.

Oligohidramnios limítrofe

Hay cierta controversia respecto a este diagnóstico. También se llama AFI limítrofe. Casi siempre se refiere a un AFI de 5 a 8 cm (Magann, 2011;
Petrozella, 2011). Durante la parte intermedia del tercer trimestre, un valor de AFI de 8 cm es inferior al 5° percentil en el nomograma de Moore (fig. 14–
7). Petrozella (2011) encontró que los embarazos entre 24 y 34 semanas de gestación con AFI entre 5 y 8 cm no tenían mayor probabilidad que aquellos
con AFI > 8 cm de tener complicaciones hipertensivas maternas ni mayor riesgo de mortinato y muerte neonatal. Wood et al. (2014) publicaron una
tasa más alta de restricción del crecimiento fetal en embarazos con AFI limítrofe, pero sin aumento en las tasas de parto prematuro ni en la necesidad
de cuidados intensivos neonatales. En un estudio de embarazos prematuros tardíos sin otras complicaciones, el AFI limítrofe no confirió un riesgo
más alto de parto prematuro, trazo poco tranquilizador de la frecuencia cardiaca fetal, calificación Apgar baja o compromiso respiratorio neonatal
(Sahin, 2018). La evidencia es insuficiente para respaldar la vigilancia fetal o el parto en estas circunstancias (Magann, 2011).
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DOPPLER
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Cuando las ondas sonoras chocan con un objetivo móvil, la frecuencia de las ondas reflejadas se desvía en proporción con la velocidad y dirección del
7). Petrozella (2011) encontró que los embarazos entre 24 y 34 semanas de gestación con AFI entre 5 y 8 cm no tenían mayor probabilidad que aquellos
Universidad
con AFI > 8 cm de tener complicaciones hipertensivas maternas ni mayor riesgo de mortinato y muerte neonatal. Wood etPrivada Norbert
al. (2014) Wiener
publicaron unaUNW
tasa más alta de restricción del crecimiento fetal en embarazos con AFI limítrofe, pero sin aumento en las tasas deProvided
Access partoby:prematuro ni en la necesidad
de cuidados intensivos neonatales. En un estudio de embarazos prematuros tardíos sin otras complicaciones, el AFI limítrofe no confirió un riesgo
más alto de parto prematuro, trazo poco tranquilizador de la frecuencia cardiaca fetal, calificación Apgar baja o compromiso respiratorio neonatal
(Sahin, 2018). La evidencia es insuficiente para respaldar la vigilancia fetal o el parto en estas circunstancias (Magann, 2011).

DOPPLER
Cuando las ondas sonoras chocan con un objetivo móvil, la frecuencia de las ondas reflejadas se desvía en proporción con la velocidad y dirección del
objetivo en movimiento, un fenómeno conocido como desviación Doppler. Como la magnitud y la dirección del cambio en la frecuencia dependen del
movimiento del objetivo, el Doppler ayuda a valorar el flujo dentro de los vasos sanguíneos.

Un componente importante de la ecuación Doppler es el ángulo de insonación, abreviado como theta (θ) (fig. 14–9). Este es el ángulo entre las ondas
sonoras del transductor y el flujo dentro del vaso. El error de medición se vuelve grande cuando θ no es cercano a cero; en otras palabras, cuando el
flujo sanguíneo no se aproxima o se aleja directamente del transductor. Por esta razón, a menudo se usan cocientes para comparar los distintos
componentes de la onda y permitir que se cancele el coseno de θ de la ecuación. La figura 14–10 es un esquema de la onda Doppler y describe los tres
cocientes usados con frecuencia. El más sencillo es el cociente sistólico diastólico (cociente S/D), que compara el flujo sistólico máximo con el flujo
diastólico final para valorar la impedancia distal al flujo. En la actualidad se cuenta con dos tipos de modalidades Doppler para uso clínico.

FIGURA 14–9

Ecuación Doppler. Las ondas ultrasónicas que emanan del transductor con una frecuencia inicial fo chocan con la sangre que se desplaza a velocidad
v. La frecuencia reflejada, fd, depende del ángulo θ entre el haz de sonido y el vaso.

FIGURA 14–10

Índices de la onda sistólica­diastólica Doppler de la velocidad del flujo sanguíneo. S representa el flujo o velocidad sistólica máxima y D indica el flujo o
velocidad diastólica final. La media, que es la velocidad media promediada en el tiempo, se calcula a partir de las ondas digitalizadas por
computadora.

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FIGURA 14–10

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Índices de la onda sistólica­diastólica Doppler de la velocidad del flujo sanguíneo. S representa el flujo o velocidad sistólica máxima y D indica el flujo o
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velocidad diastólica final. La media, que es la velocidad media promediada en el tiempo, se calcula a partir de las ondas digitalizadas por
computadora.

El equipo Doppler de onda continua contiene dos tipos de cristales, uno para transmitir ondas sonoras de alta frecuencia y otro para capturar las
señales en forma continua. En las imágenes en modo M se usa el Doppler de onda continua para valorar el movimiento en el tiempo; sin embargo, no
pueden obtenerse imágenes de vasos individuales.

El Doppler de onda en pulsos usa solo un cristal, que transmite la señal y luego espera hasta que se recibe la señal de regreso antes de transmitir otra.
Permite la visualización precisa y el mapeo del flujo a color del vaso de interés. Por convención, el flujo sanguíneo hacia el transductor se presenta en
rojo y el que se aleja del transductor se muestra en azul.

Arteria umbilical

La arteria umbilical difiere de otros vasos en que normalmente tiene flujo anterógrado durante todo el ciclo cardiaco. Conforme avanza la gestación, la
cantidad de flujo durante la diástole aumenta porque disminuye la impedancia placentaria. La razón S/D se aproxima a ≤ 4.0 después de las 20
semanas de gestación, < 3.0 después de las 30 semanas y es cercano a 2.0 al término. Se observa más flujo al final de la diástole en la inserción
placentaria del cordón que en la pared ventral fetal, reflejo de la impedancia distal al flujo. Por tanto, las anormalidades como la ausencia o inversión
del flujo telediastólico aparecerá primero en el sitio de inserción del cordón en el feto. La International Society of Ultrasound in Obstetrics and
Gynecology recomienda que las mediciones Doppler en la arteria umbilical se realicen en un asa libre del cordón (Bhide, 2013). Sin embargo, la
valoración cerca de la inserción en la pared ventral puede optimizar la reproducibilidad de la medición en casos en los que el flujo está disminuido
(Berkley, 2012).

La onda se considera anormal si el cociente S/D es > 95° percentil para la edad gestacional. Los valores límites se listan en el Apéndice. En los casos
extremos de restricción del crecimiento, el flujo telediastólico puede desaparecer, incluso invertirse (fig. 47–7). Esta inversión del flujo telediastólico se
ha relacionado con una obliteración mayor al 70% de las pequeñas arterias musculares en las vellosidades centrales terciarias placentarias (Kingdom,
1997; Morrow, 1989).

El Doppler de la arteria umbilical se ha investigado de manera rigurosa para valorar el bienestar fetal. Como se describe en el capítulo 47, esta
herramienta ayuda al tratamiento de la restricción del crecimiento fetal y se relaciona con mejores resultados en estos casos (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2019a). No se recomienda para otras indicaciones. De manera similar, no se recomienda su empleo como
herramienta de detección para la restricción de crecimiento (Berkley, 2012). Los hallazgos anormales en el Doppler de la arteria umbilical deben
producir una valoración fetal detallada, si no se ha realizado aún, ya que las mediciones anormales a menudo se relacionan con anomalías fetales
mayores y aneuploidía (Wenstrom, 1991).

Conducto arterioso

La valoración 2025­4­29
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conducto
P Yourarterioso se usa sobre todo para vigilar a los fetos expuestos a indometacina y otros NSAID. La indometacina
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puede causar constricción o cierre ductal, en particular cuando se usa en el tercer trimestre (Huhta, 1987). El aumento resultante en el flujo 26 / 44
pulmonar
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puede causar hipertrofia reactiva de las arteriolas pulmonares y el desarrollo final de hipertensión pulmonar fetal. En una revisión de 12 estudios
aleatorizados que incluyeron más de 200 embarazos expuestos, Koren et al. (2006) informaron que los NSAID aumentan 15 veces la probabilidad de
herramienta de detección para la restricción de crecimiento (Berkley, 2012). Los hallazgos anormales en el Doppler de la arteria umbilical deben
producir una valoración fetal detallada, si no se ha realizado aún, ya que las mediciones anormales a menudo se relacionan
Universidad con anomalías
Privada fetalesUNW
Norbert Wiener
mayores y aneuploidía (Wenstrom, 1991). Access Provided by:

Conducto arterioso

La valoración Doppler del conducto arterioso se usa sobre todo para vigilar a los fetos expuestos a indometacina y otros NSAID. La indometacina
puede causar constricción o cierre ductal, en particular cuando se usa en el tercer trimestre (Huhta, 1987). El aumento resultante en el flujo pulmonar
puede causar hipertrofia reactiva de las arteriolas pulmonares y el desarrollo final de hipertensión pulmonar fetal. En una revisión de 12 estudios
aleatorizados que incluyeron más de 200 embarazos expuestos, Koren et al. (2006) informaron que los NSAID aumentan 15 veces la probabilidad de
constricción ductal. El riesgo casi siempre se limita al uso del fármaco por más de 72 h. En tales casos debe considerarse la vigilancia de constricción
ductal, de manera que el NSAID pueda suspenderse si se identifica constricción ductal. Por fortuna, los efectos a menudo son reversibles después de
interrumpir el NSAID.

Arteria uterina

Se calcula que el flujo sanguíneo uterino aumenta de 50 mL/min en la gestación temprana a 500 a 750 mL/min al término. La onda Doppler de la arteria
uterina se caracteriza por velocidades altas de flujo diastólico y flujo turbulento. La resistencia más alta al flujo y el desarrollo de una muesca
diastólica se relacionan con el desarrollo ulterior de hipertensión gestacional, preeclampsia y restricción del crecimiento fetal. Zeeman et al. (2003)
también encontraron que las mujeres con hipertensión crónica que tenían impedancia de la arteria uterina elevada a las 16 a 20 semanas de gestación
tenían mayor riesgo de desarrollar preeclampsia agregada. Sin embargo, la técnica, el mejor intervalo de prueba y los criterios definitorios para esta
indicación no se han estandarizado. Como el valor predictivo de la prueba con Doppler arterial uterino se considera bajo, no se recomienda su empleo
para la detección de complicaciones hipertensivas del embarazo o la restricción del crecimiento fetal en embarazos de alto o bajo riesgo (American
College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a, 2020b).

Arteria cerebral media

La velocimetría Doppler de la arteria cerebral media (MCA, middle cerebral artery) se ha convertido en el método principal para detectar anemia fetal y
es central en la vigilancia de los embarazos con isoinmunización. Desde el punto de vista anatómico, el trayecto de la MCA es tal que el flujo a menudo
se aproxima “de frente” al transductor, lo que permite una determinación exacta de su velocidad de flujo (fig. 14–11). La imagen de la MCA se obtiene
en una vista axial de la cabeza en la base del cráneo y lo ideal es que sea a menos de 2 mm del origen de la arteria carótida interna. La medición óptima
de la velocidad es cuando el ángulo θ de insonación es cercano a cero y no debe usarse una corrección del ángulo mayor de 30 grados. En general,
otros vasos fetales no son adecuados para valorar la velocidad, ya que se requiere un ángulo de insonación más grande y esto genera un error
significativo de medición.

FIGURA 14–11

Doppler de la arteria cerebral media (MCA). A . Doppler a color del polígono de Willis que demuestra la localización correcta para valorar la MCA. B . La
onda muestra una velocidad sistólica máxima mayor de 70 cm/s en un feto de 32 semanas con anemia fetal grave secundaria a aloinmunización Rh.

Con la anemia fetal, la velocidad sistólica máxima se intensifica debido al mayor gasto cardiaco y menor viscosidad sanguínea (Segata, 2004). Esto
permite la detección no invasiva confiable de anemia fetal en casos con aloinmunización por grupo sanguíneo. Mari et al. (2000) demostraron que el
límite de velocidad sistólica máxima en la MCA de 1.50 múltiplos de la mediana (MoM) podía identificar de manera confiable a los fetos con anemia
moderada o grave. Como se explica en el capítulo 15, la velocidad sistólica máxima en la MCA sustituyó a las pruebas invasivas con amniocentesis
como la prueba de elección para detectar anemia fetal (Society for Maternal­Fetal Medicine, 2015a).

El Doppler de la MCA también se ha estudiado como adjunto en la valoración de la restricción del crecimiento fetal (cap. 47). La hipoxemia fetal se
relaciona con un aumento en el flujo sanguíneo al cerebro, corazón y glándulas suprarrenales, lo que resulta en un mayor flujo telediastólico en la
MCA. Este fenómeno,
Downloaded llamado
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morbilidad y mortalidad perinatales (Bahado­Singh, 1999; Cruz­Martinez, 2011). Para valorar la redistribución del flujo sanguíneo, los investigadores
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han estudiado un cociente entre el índice de pulsatilidad (PI, pulsatility index) en la MCA y el PI de la arteria umbilical, llamado cociente cerebro­
placentario. Como el cociente S/D, el PI calcula la impedancia distal al flujo (fig. 14–10). En el estudio PORTO (Prospective Observational Trial to
límite de velocidad sistólica máxima en la MCA de 1.50 múltiplos de la mediana (MoM) podía identificar de manera confiable a los fetos con anemia
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moderada o grave. Como se explica en el capítulo 15, la velocidad sistólica máxima en la MCA sustituyó a las pruebas invasivas con amniocentesis
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como la prueba de elección para detectar anemia fetal (Society for Maternal­Fetal Medicine, 2015a).

El Doppler de la MCA también se ha estudiado como adjunto en la valoración de la restricción del crecimiento fetal (cap. 47). La hipoxemia fetal se
relaciona con un aumento en el flujo sanguíneo al cerebro, corazón y glándulas suprarrenales, lo que resulta en un mayor flujo telediastólico en la
MCA. Este fenómeno, llamado “protección cerebral”, en realidad es un nombre equivocado, ya que no protege al feto, sino que se relaciona con
morbilidad y mortalidad perinatales (Bahado­Singh, 1999; Cruz­Martinez, 2011). Para valorar la redistribución del flujo sanguíneo, los investigadores
han estudiado un cociente entre el índice de pulsatilidad (PI, pulsatility index) en la MCA y el PI de la arteria umbilical, llamado cociente cerebro­
placentario. Como el cociente S/D, el PI calcula la impedancia distal al flujo (fig. 14–10). En el estudio PORTO (Prospective Observational Trial to
Optimize Paediatric Health in IUGR) de embarazos fechados por ecografía con pesos fetales calculados < 10° percentil, los fetos con cociente de PI
cerebro­placentario < 1 tuvieron un riesgo 11 veces mayor de resultados perinatales adversos (Flood, 2014). Tales hallazgos mejoran el conocimiento
sobre la fisiopatología fetal. Sin embargo, la utilidad del Doppler de MCA para ayudar a programar el parto es incierta y no se ha adoptado como
práctica estándar en el tratamiento de la restricción del crecimiento (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a; Martins, 2020).

Conducto venoso

El conducto venoso fetal desvía de manera directa sangre oxigenada de la parte intrahepática de la vena umbilical a la vena cava inferior, lo que evita el
paso por el hígado (fig. 7–9). El conducto venoso se muestra como ramas de la vena umbilical en un nivel cercano al del diafragma. La onda es bifásica
y en condiciones normales tiene flujo anterógrado durante todo el ciclo cardiaco (fig. 14–12). El primer pico refleja la sístole ventricular y el segundo
es el llenado diastólico ventricular. Éstos van seguidos de un nadir durante la contracción auricular, llamada onda a.

FIGURA 14–12

Anormalidades en el Doppler venoso. A . Inversión del flujo de la onda a en el conducto venoso. Las flechas muestran las ondas a debajo de la línea
basal. Este hallazgo puede identificarse como disfunción cardiaca en caso de restricción grave del crecimiento fetal. B . Flujo pulsátil en la vena
umbilical. La onda venosa umbilical ondulante debajo de la línea basal indica insuficiencia tricuspídea. Arriba de la línea basal está la onda de la
arteria umbilical, en la que no hay flujo telediastólico visible. Como la onda venosa es inferior a la línea basal en esta imagen, no es posible determinar
si el flujo telediastólico en la arteria umbilical está invertido.

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basal. Este hallazgo puede identificarse como disfunción cardiaca en caso de restricción grave del crecimiento fetal. B . Flujo pulsátil en la vena
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umbilical. La onda venosa umbilical ondulante debajo de la línea basal indica insuficiencia tricuspídea. Arriba de la línea basal está la onda de la
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arteria umbilical, en la que no hay flujo telediastólico visible. Como la onda venosa es inferior a la línea basal en esta imagen, no es posible determinar
si el flujo telediastólico en la arteria umbilical está invertido.

Se cree que los hallazgos Doppler en los fetos prematuros con restricción del crecimiento muestran una progresión en la que las anormalidades
Doppler en la arteria umbilical van seguidas de otras en la MCA y luego en el conducto venoso. Cuando hay restricción del crecimiento fetal grave, la
disfunción cardiaca puede producir flujo de la onda a disminuido, ausente y al final invertido, y al flujo pulsátil en la vena umbilical (fig. 14–12). Sin
embargo, la valoración Doppler del conducto venoso no ha mejorado los resultados perinatales y ni el American College of Obstetricians and
Gynecologists (2019a) ni la Society for Maternal­Fetal Medicine (Martins, 2020) recomiendan su uso en el tratamiento habitual de la restricción del
crecimiento fetal.

RESONANCIA MAGNÉTICA
Las imágenes por resonancia magnética se basan en la estimulación de iones hidrógeno en el cuerpo mediante pulsos de radiofrecuencias con
magnetos de alta fuerza de campo (1.5 a 3 teslas). Ahora es posible obtener imágenes fetales de alta resolución, en parte debido a los tiempos de
adquisición más
Downloaded cortos, menores
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8:15 P Your por corte. Los iones de hidrógeno relajados pueden manipularse mediante varias secuencias de
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pulsos para producir distintas representaciones en imágenes. El ejemplo clásico es el líquido simple, como el líquido amniótico o la orinaPage
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vejiga,
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que se muestra brillante en las imágenes ponderadas en T2 y oscuro en las imágenes ponderadas en T1.

La resolución de la imagen con MT a menudo es superior a la obtenida en la ecografía porque la MR experimenta menos obstáculos por las interfaces
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RESONANCIA MAGNÉTICA
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Las imágenes por resonancia magnética se basan en la estimulación de iones hidrógeno en el cuerpo mediante pulsos de radiofrecuencias con
magnetos de alta fuerza de campo (1.5 a 3 teslas). Ahora es posible obtener imágenes fetales de alta resolución, en parte debido a los tiempos de
adquisición más cortos, menores de un segundo por corte. Los iones de hidrógeno relajados pueden manipularse mediante varias secuencias de
pulsos para producir distintas representaciones en imágenes. El ejemplo clásico es el líquido simple, como el líquido amniótico o la orina en la vejiga,
que se muestra brillante en las imágenes ponderadas en T2 y oscuro en las imágenes ponderadas en T1.

La resolución de la imagen con MT a menudo es superior a la obtenida en la ecografía porque la MR experimenta menos obstáculos por las interfaces
óseas, obesidad materna, oligohidramnios o la cabeza fetal encajada. Por tanto, puede complementar a la ecografía en la valoración de sospechas de
anormalidades fetales. Los ejemplos incluyen anormalidades complejas del tórax fetal y de los sistemas nervioso central, digestivo, genitourinario y
musculoesquelético. Las imágenes MR también valoran tumoraciones pélvicas maternas e invasión placentaria. Sin embargo, esta modalidad no es
portátil, requiere mucho tiempo y casi siempre se limita a centros de referencia con experiencia en imágenes fetales.

Para guiar el uso clínico, el American College of Radiology y la Society for Pediatric Radiology (2015) desarrollaron una guía de práctica para las
imágenes MR fetales. Este documento reconoce la primacía de la ecografía como modalidad de detección preferida. Además, recomienda que las
imágenes MR fetales se usen para resolver problemas a fin de contribuir al diagnóstico prenatal, asesoría, tratamiento y planeación del parto. En el
Parkland Hospital, las imágenes MR se obtienen en 15% de los embarazos con anormalidades fetales mayores (Herrera, 2020). Las indicaciones
específicas se listan en el cuadro 14–12 y se explican más adelante (American College of Radiology, 2015).

CUADRO 14–12.

Trastornos fetales para los que puede estar indicada la imagen por resonancia magnéticaa

Cerebro y columna vertebral

Agenesia del cuerpo calloso
Anormalidades del septo pelúcido
Cefalocele
Malformación cortical cerebral o anormalidades en la migración
Antecedente familiar que confiere un riesgo de anomalía cerebral
Hemorragia
Holoprosencefalia
Hidranencefalia
Infartos
Complicaciones de embarazo gemelar monocoriónico
Defectos del tubo neural
Anormalidades de la fosa posterior
Agenesia sacra (regresión caudal)
Teratoma sacrococcígeo
Sirenomelia
Tumoraciones sólidas o quísticas
Malformaciones vasculares
Ventriculomegalia
Anomalías vertebrales
Cráneo, cara y cuello
Hendiduras faciales
Bocio
Hemangiomas
Teratomas
Malformaciones venolinfáticas
Otras anormalidades con posibilidad de obstrucción de la vía aérea
Tórax
Quiste broncógeno o hiperinflación lobular congénita
Malformación adenomatoidea quística congénita
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Secuestro pulmonar extralobular
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Atresia esofágica
Tumoraciones mediastínicas
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Otras anormalidades con posibilidad de obstrucción de la vía aérea Universidad Privada Norbert Wiener UNW
Tórax Access Provided by:

Quiste broncógeno o hiperinflación lobular congénita

Malformación adenomatoidea quística congénita
Hernia diafragmática
Derrames
Secuestro pulmonar extralobular
Atresia esofágica
Tumoraciones mediastínicas
Valoración de hipoplasia pulmonar secundaria a hernia diafragmática, oligohidramnios, tumoración torácica o displasia esquelética
Abdomen, pelvis y peritoneo
Tumoración quística abdominopélvica
Anomalías intestinales (malformaciones anorrectales, obstrucciones complejas)
Anomalías genitourinarias complejas (síndromes de obstrucción de la salida vesical, extrofia vesical, extrofia cloacal)
Anomalías renales con oligohidramnios
Tumores (teratoma sacrococcígeo, neuroblastoma, hemangioma, tumoraciones suprarrenales o renales)
Complicaciones de gemelos monocoriónicos
Valorar la morbilidad después de la muerte de un gemelo monocoriónico
Determinar la anatomía vascular antes de tratamiento láser
Valorar gemelos unidos
Valoración para cirugía fetal
Anomalías para las que se planea la cirugía fetal
Anatomía cerebral fetal antes y después de intervención quirúrgica

aEn algunos casos, la imagen por resonancia magnética está indicada solo si se sospecha la anomalía, pero no puede caracterizarse de manera apropiada con la

ecografía, lo cual se valora en cada caso particular.

Resumido a partir de American College of Radiology, Society for Pediatric Radiology: ACR­SPR practice parameter for the safe and optimal performance of fetal
magnetic resonance imaging (MRI). Resolution No. 11, 2015.

Seguridad

La MRI no se relacionan con efectos adversos fetales conocidos si se realiza sin administrar medio de contraste (Ray, 2016). No usa radiación ionizante
y los estudios en seres humanos y tejidos respaldan su seguridad (Clements, 2000; Reeves, 2010; Vadeyar, 2000; Wiskirchen, 1999). La fuerza del campo
magnético se mide en tesla (T). Las imágenes MR fetales con 1.5 T y 3 T pueden realizarse en forma segura y exitosa, asumiendo la experiencia con las
imágenes según los principios físicos de la MR (Prayer, 2017). Todos los exámenes clínicos deben cumplir con la tasa de absorción específica, que está
regulada por la FDA, y debe seguirse el principio ALARA. En particular, la cantidad de calor generado en la MR se refleja en la tasa de absorción
específica y debe vigilarse.

La Society for Pediatric Radiology recomienda imágenes MR 3 T por su mejor cociente señal­ruido, lo que resulta en una mejor resolución (Barth,
2017). Los autores prefieren 1.5 T para las imágenes diagnósticas, dada su mejor homogeneidad del campo; reservan la fuerza 3 T para las imágenes
funcionales, que requieren una mayor fuerza del campo.

Los medios de contraste para MR basados en gadolinio son quelatos de gadolinio (Gd3+). Estos medios de contraste entran a la circulación fetal y se
excretan en la orina del feto al líquido amniótico. Ahí pueden permanecer por un periodo indeterminado antes de ser ingeridos y reabsorbidos.
Mientras más tiempo permanezcan las moléculas de quelato de gadolinio en un espacio protegido, como el líquido amniótico, mayor es la
probabilidad de disociación del ion Gd3+ tóxico. En una revisión poblacional en Ontario, los niños expuestos in utero a imágenes MR intensificadas con
gadolinio tuvieron un riesgo un poco mayor de una amplia variedad de trastornos reumatológicos, inflamatorios y cutáneos infiltrativos (Ray, 2016).
En adultos con enfermedad renal, este medio de contraste se relaciona con el desarrollo de fibrosis sistémica nefrógena, una complicación que puede
ser grave. Las imágenes MR con gadolinio no se recomiendan en el embarazo sin una indicación potencialmente letal.

Técnica

Antes de obtener imágenes MR, todas las mujeres completan un cuestionario de seguridad escrito que incluye información sobre implantes metálicos,
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dispositivos, lo que causa daño al tejido adyacente y mal funcionamiento (American College of Radiology, 2020). Los suplementos de hierro pueden
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causar artefactos en las imágenes del colon, pero no suelen afectar la resolución de las imágenes fetales. En más de 4 500 procedimientos de MR
realizados en el Parkland Hospital en embarazos durante los últimos 18 años, menos del 1% de las pacientes experimentó ansiedad materna
En adultos con enfermedad renal, este medio de contraste se relaciona con el desarrollo de fibrosis sistémica nefrógena, una complicación que puede
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ser grave. Las imágenes MR con gadolinio no se recomiendan en el embarazo sin una indicación potencialmente letal.
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Técnica

Antes de obtener imágenes MR, todas las mujeres completan un cuestionario de seguridad escrito que incluye información sobre implantes metálicos,
marcapasos y otros dispositivos que contienen metal o hierro. La magnetización intensa puede producir un movimiento peligroso de estos
dispositivos, lo que causa daño al tejido adyacente y mal funcionamiento (American College of Radiology, 2020). Los suplementos de hierro pueden
causar artefactos en las imágenes del colon, pero no suelen afectar la resolución de las imágenes fetales. En más de 4 500 procedimientos de MR
realizados en el Parkland Hospital en embarazos durante los últimos 18 años, menos del 1% de las pacientes experimentó ansiedad materna
secundaria a la claustrofobia. Para reducir la ansiedad en este pequeño grupo puede administrarse una dosis oral única de 5 o 10 mg de diazepam, o 1
a 2 mg de lorazepam.

Para iniciar el examen MR, las mujeres se colocan en posición supina o en decúbito lateral izquierdo. Se usa una espiral para el tronco en la mayoría de
las circunstancias para emitir y recibir los pulsos de radiofrecuencia, pero puede usarse una espiral corporal sola para adaptarse a la complexión
corporal materna grande. Se obtiene una serie de tres localizadores de plano, o vistas de exploración, relativas a los planos maternos coronal, sagital y
axial. La imagen del útero grávido se obtiene en el plano materno axial (cortes de 7 mm, distancia 0) con adquisición rápida con ponderación en T2.
Por lo general, puede ser una secuencia de eco de espín rápido en un solo disparo (SSFSE, single­shot fast spin echo), la secuencia de eco de espín
turbo con un solo disparo con adquisición por método de Fourier parcial (HASTE, half­Fourier acquisition single­shot turbo spin echo) o la
adquisición rápida con intensificación de la relajación (RARE, rapid acquisition with relaxation enhancement), según el equipo. A continuación, se
realiza una adquisición con ponderación en T1 rápida, como la de eco en gradiente descompuesto (SPGR, spoiled gradient echo) (7 mm de grosor,
distancia 0). Estas adquisiciones de un campo de visión grande a través del abdomen y pelvis maternos son muy adecuadas para identificar la
anatomía fetal y materna.

Luego se obtienen imágenes ortogonales de estructuras fetales o maternas de interés. En estos casos se realizan adquisiciones con ponderación en T2
con espesor de 3 a 5 mm y distancia 0 en los planos coronal, sagital y axial. Según la anatomía y la anormalidad subyacente sospechada, pueden
obtenerse imágenes con ponderación en T1 para valorar una hemorragia subaguda, grasa o localización de estructuras normales que se aprecian
brillantes en estas secuencias, como el hígado o el meconio en el colon (Brugger, 2006; Zaretsky, 2003b).

Las imágenes por recuperación de inversión T1 corta (STIR, chort T1 inversion recovery) y las imágenes con ponderación en T2 con saturación de
grasa y selectivas por frecuencia pueden ayudar a la diferenciación en casos en los que el contenido de agua en la anormalidad es similar al de la
estructura normal. Un ejemplo es una tumoración torácica en comparación con el pulmón normal. Pueden usarse imágenes ponderadas por difusión
para valorar la difusión restringida, que puede observarse en la isquemia, tumores celulares o sangre coagulada (Brugger, 2006; Zaretsky, 2003b).

Valoración de la anatomía fetal

Por lo general, se completa un examen anatómico fetal durante la exploración MR, cualquiera que sea la indicación fetal. Casi 95% de los componentes
anatómicos recomendados por la International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology fue visible a las 30 semanas de gestación
(Millischer, 2013). La aorta y la arteria pulmonar fueron las más difíciles de valorar. Zaretsky et al. (2003a) también encontraron que excepto por las
estructuras cardiacas, la valoración anatómica fetal era posible en el 99% de los casos.

Sistema nervioso central

Para anomalías intracraneales, las imágenes ponderadas en T2 rápidas producen un excelente contraste tisular. Las estructuras que contienen líquido
cefalorraquídeo se observan brillantes, lo que permite obtener un detalle excelente de la fosa posterior, estructuras de la línea media y la corteza
cerebral. Las imágenes con ponderación en T1 se usan para identificar hemorragia. La biometría del SNC obtenida con imágenes MR es comparable a
la obtenida con ecografía y existen nomogramas para el cuerpo calloso y el vermis del cerebelo (Harreld, 2011; Katorza, 2016; Twickler, 2002; Xi, 2016).

Las imágenes MR pueden proporcionar valiosa información adicional cuando se identifican o sospechan anormalidades cerebrales en la ecografía
(Benacerraf, 2007; Li, 2012). Es más probable obtener información adicional cuando el examen se realiza después de las 24 semanas de gestación. En
estudios, las imágenes MR han identificado hallazgos adicionales en el SNC o han dado lugar al cambio en el diagnóstico en casi 50% de los casos, e
influyeron en el pronóstico o tratamiento en el 20% (Griffiths, 2017; Twickler, 2003).

La MRI presentan con exactitud los patrones de giros y surcos cerebrales (fig. 14–13) (Levine, 1999). Puede ayudar a identificar la agenesia o
disgenesia del cuerpo calloso y a caracterizar las anormalidades de migración (Benacerraf, 2007; Li, 2012; Twickler, 2003). En casos de displasia septo­
óptica, la imagen MR permite confirmar la ausencia del septo pelúcido y presenta los tractos ópticos hipoplásicos (fig. 14–14). Cuando se sospecha
hemorragia intracraneal fetal (ICH, intracranial hemorrhage), la imagen MR puede ayudar a caracterizar la extensión de la hemorragia y a calcular
cuándo ocurrió.
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La MRI presentan con exactitud los patrones de giros y surcos cerebrales (fig. 14–13) (Levine, 1999). PuedeUniversidad PrivadalaNorbert
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disgenesia del cuerpo calloso y a caracterizar las anormalidades de migración (Benacerraf, 2007; Li, 2012; Twickler, 2003). En casos de displasia septo­
óptica, la imagen MR permite confirmar la ausencia del septo pelúcido y presenta los tractos ópticos hipoplásicos (fig. 14–14). Cuando se sospecha
hemorragia intracraneal fetal (ICH, intracranial hemorrhage), la imagen MR puede ayudar a caracterizar la extensión de la hemorragia y a calcular
cuándo ocurrió. Los factores de riesgo para ICH fetal incluyen ventriculomegalia de apariencia atípica, preocupación sobre trombocitopenia
aloinmunitaria neonatal y TTTS grave o muerte de uno de los gemelos monocoriónicos (Hu, 2006). En caso de infecciones fetales congénitas, la
imagen MR puede delinear los distintos grados de anormalidad en el parénquima neurológico y el desarrollo anómalo subsecuente (Soares de
Oliveira­Szejnfeld, 2016).

FIGURA 14–13

Las imágenes axiales del cerebro fetal muestran la progresión normal de la formación de giros y surcos durante el desarrollo fetal. A . A las 23 semanas
de gestación. B . A las 33 semanas de gestación. Estas imágenes se obtuvieron con una secuencia HASTE porque es relativamente insensible al
movimiento.

FIGURA 14–14

Displasia septo­óptica. A . Axial. B . Coronal. Las imágenes a las 30 semanas de gestación confirman la ausencia de la cavidad del septo pelúcido
(puntas de flecha) en ambos. También hay ventriculomegalia leve relacionada (flecha).

Tórax

La MRI puede delinear la localización y tamaño de lesiones torácicas que ocupan espacio y cuantificar el volumen de tejido pulmonar. Si es necesario,
permiten caracterizar el flujo sanguíneo hacia una tumoración torácica para distinguir una malformación adenomatoidea quística de un secuestro
pulmonar (cap. 16). En presencia de una hernia diafragmática congénita, la imagen MR ayuda a verificar y cuantificar los órganos abdominales que
están en el tórax (Debus, 2013; Lee, 2011; Mehollin­Ray, 2012). Esto incluye el volumen del hígado herniado y del tejido pulmonar comprimido (fig. 14–
1 5). La imagen MR también permite medir los volúmenes pulmonares en los embarazos con oligohidramnios prolongado secundario a anormalidades
renales o rotura de membranas (Messerschmidt, 2011; Zaretsky, 2005).

FIGURA 14–15

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A . Imagen coronal de los pulmones normales en una secuencia balanceada a las 29 semanas de gestación. El hígado (L) y el estómago (S) Page
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encuentran debajo del diafragma. B . Hernia diafragmática congénita (CDH) izquierda (elipse
©2025 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibilitypunteada ) observada con una secuencia balanceada a las
33 semanas. C . La secuencia ponderada en T1 confirma la posición subdiafragmática del hígado y delinea mejor el intestino delgado (flecha) y el colon
que contiene meconio (punta de flecha) que se herniaron al tórax. D . Otra imagen de CDH izquierda a las 22 semanas que muestra la ausencia de
están en el tórax (Debus, 2013; Lee, 2011; Mehollin­Ray, 2012). Esto incluye el volumen del hígado herniado y del tejido pulmonar comprimido (fig. 14–
1 5). La imagen MR también permite medir los volúmenes pulmonares en los embarazos con oligohidramnios Universidad
prolongado Privada Norbert
secundario Wiener UNW
a anormalidades
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renales o rotura de membranas (Messerschmidt, 2011; Zaretsky, 2005).

FIGURA 14–15

A . Imagen coronal de los pulmones normales en una secuencia balanceada a las 29 semanas de gestación. El hígado (L) y el estómago (S) se
encuentran debajo del diafragma. B . Hernia diafragmática congénita (CDH) izquierda (elipse punteada) observada con una secuencia balanceada a las
33 semanas. C . La secuencia ponderada en T1 confirma la posición subdiafragmática del hígado y delinea mejor el intestino delgado (flecha) y el colon
que contiene meconio (punta de flecha) que se herniaron al tórax. D . Otra imagen de CDH izquierda a las 22 semanas que muestra la ausencia de
pulmón normal, el corazón (H) desplazado al hemitórax derecho y el hígado elevado (elipse punteada).

Abdomen

La acumulación de meconio dentro del tubo digestivo genera un patrón predecible y tiene una alta intensidad de señal en las secuencias con
ponderación en T1. Por tanto, la imagen MR es una herramienta complementaria en el diagnóstico de las anormalidades GI y las malformaciones
cloacales complejas (Furey, 2016). Cuando hay anormalidades abdominales quísticas, las diferencias en las características de la señal también ayudan
a distinguir entre el meconio en el colon fetal y la orina en la vejiga (Farhataziz, 2005). Las calcificaciones peritoneales relacionadas con la peritonitis
por meconio son más evidentes en la ecografía, mientras que los seudoquistes y las anormalidades resultantes de la migración de meconio se
delinean mejor con las imágenes MR.

Adjunto al tratamiento fetal

Antes de una cirugía fetal, a menudo se usan las imágenes MR. En casos de mielomeningocele, delinean con exactitud la anatomía del cerebro y la
columna vertebral. Si se considera la cirugía para teratomas sacrococcígeos, la imagen MR permite identificar la extensión del tumor en la pelvis fetal
(Avni, 2002; Neubert, 2004; Perrone, 2018). Cuando se identifica una tumoración en el cuello fetal en la ecografía, la MRI ayuda a delinear la extensión
de la lesión y su efecto por volumen en la cavidad bucal y la tráquea. Esto ayuda a identificar los casos con riesgo de resultado adverso y que pueden
beneficiarse con un procedimiento de tratamiento intraparto ex utero (EXIT, ex utero intrapartum treatment) (Lazar, 2012; Ogamo, 2005; Ng, 2019). La
MRI también permiten calcular el índice mandibular cuando es probable que se requiera un procedimiento EXIT para micrognatia grave (Kooiman,
2018; Morris, 2009). En algunos centros, antes de la ablación láser de anastomosis placentarias para el TTTS, se obtiene MRI para identificar ICH o
leucomalacia periventricular fetales (Hu, 2006; Kline­Fath, 2007). El tratamiento fetal se describe en el capítulo 16.

Placenta
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beneficiarse con un procedimiento de tratamiento intraparto ex utero (EXIT, ex utero intrapartum treatment) (Lazar, 2012; Ogamo, 2005; Ng, 2019). La
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MRI también permiten calcular el índice mandibular cuando es probable que se requiera un procedimiento EXIT para micrognatia grave (Kooiman,
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2018; Morris, 2009). En algunos centros, antes de la ablación láser de anastomosis placentarias para el TTTS, se obtiene MRI para identificar ICH o
leucomalacia periventricular fetales (Hu, 2006; Kline­Fath, 2007). El tratamiento fetal se describe en el capítulo 16.

Placenta

A pesar de las mejorías en la detección ecográfica de PAS, sobre todo cuando la placenta está en posición anterior, la caracterización del grado de
invasión todavía es difícil. Los hallazgos por MR respecto a la invasión se presentan en la figura 14–16. Incluyen bandas intraplacentarias oscuras en
las imágenes con ponderación en T2, un abultamiento focal, heterogeneidad placentaria, compromiso de la interfaz vejiga­serosa uterina y depósito
de fibrina (Clark, 2020; Leyendecker, 2012). Cuando se usa para complementar la ecografía, la sensibilidad de la imagen MR para detectar la invasión es
alta. Clark et al. (2020) publicaron que los hallazgos en imágenes MR tienen una correlación positiva con la necesidad de cesárea con histerectomía y
con las impresiones histológicas y quirúrgicas de la impresión. Los factores de riesgo clínicos y los hallazgos ecográficos deben incorporarse cuando
se interpretan las imágenes MR de la placenta (cap. 43).

FIGURA 14–16

A . Imagen ponderada en T2 sagital de la placenta que muestra espectro de placenta accreta (PAS), en este caso placenta percreta. Existen bandas
intraplacentarias lineales oscuras (flechas), un abultamiento grande en la interfaz vejiga­serosa (puntas de flecha) y un área central de falta marcada
de homogeneidad (asterisco). B . Una imagen coronal del mismo estudio demuestra el abultamiento con extensión lateral derecha (puntas de flecha) y
múltiples bandas lineales oscuras (flechas). C . Una imagen sagital, balanceada precesión libre en estado estacionario (SSFE) que muestra un
abultamiento, vasos retroplacentarios e irregularidad de la interfaz vejiga­serosa (puntas de flecha). Esto contrasta con las grandes várices maternas
(flechas). F, feto.

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También se usan dos tecnologías emergentes para investigar la insuficiencia placentaria y el PAS. El marcado de espín arterial es una técnica para la
valoración funcional de la perfusión y estimula a los eritrocitos maternos para que actúen como agentes de contraste endógenos (Zun, 2018). La
segunda, el análisis de texturas radiómicas, caracteriza la morfología placentaria in vivo. Las características de texturas por MR permiten seleccionar
los embarazos que requieren cesárea con histerectomía (Do, 2020).

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