CSO SalvsLaboris compaginacion.csochiclayo@saluslaboris.com.

pe

Centres de Salud Ocupacional

CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL

EMPO
RESOLUCION MINISTERIAL N‘312-2011/MINSA

o CODIGO

^/SalvsLaboris SALUO EMPRESARlAl 1828266S7S

SALUS LABORIS SAC

CERTIFICA que el Sr. (a):

Apellidosy Nombres: CERCADO GUEVARA HENRY MARCIAL

Documento de Identidad: 73130663 Edad: 25 ahos Genero: M X F

Puesto al que Postula (Solo pre ocupacional) LABORATORISTA

Ocupacion actual o ultima Ocupacion

HISTORIA CllNICA: 2022001681 EMPRESA: QIAN BEI S.R.L.

CONCLUSION DE LA APTITUD MEDICA (*):

APTO RESTRICCIONES

(Para el puesto en que trabaja o postula)

X

APTO CON RE5TRICCI0N

(Para el puesto en que trabaja o postula)

NO APTO *

(Para el puesto en que trabaja o postula)

(*) = "Segun el protocolo de EMO indicado por la Empresa/Medico Ocupacional

Recomendaciones: sollcitante"

S. BORIS,

GS Y FactorRh: o posmvo MD. kills iMfe-TOrpas

MS. EPAMEI DEL TRABAJO
o • cmp mtn

CONTRATISTAS - DE
VICENTE QIAN BEI S.R.L.
CONSTRUCTORA S.A.C.
/
Fecha: 21/05/2022 Sello y Flrma de Med^po que CERTIFICA

SEDE CHICLAYO - Urb. Sta. Victoria, Calle Almirante Guise N° 225. Telf.: 074 629225 - 074-629227 | Cel.: 975700558, RPM: #055765
SEDE LIMA - Av. Alfredo Benavides 4994. Santiago de Surco. Telf.: 01 6407309 | Cel.: 947927755, RPM: #947927755 | Cel.: 947919296

23/05/2022 9:10:21
 Iff SALVS LAB ORIS
v Salud Ocupacional Integral

FORMATO HOJA DE RUTA DEL EXAMEN MEDICO Version: 01

FORM-SL-003 OCUPACIONAL 30/ Ene/2008
Paqina 1 de 1

HOJA DE RUTA DEL EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

TIRO EXAMEN DE SALUD OCUPACIONAL (Marcar con un aspa)
Pre Ocupacional Anual o periodico Retiro
Empresa: QIAN BEI S.R.L. Fecha de Examen: 21/05/2022 7:46 a.m.
CODIGOoHC: 2022001681 Usuario: CMORAN
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE
CERCADO GUEVARA HENRY MARCIAL

EDAD. AREA Y PUESTO LABORAL: DNI

25 LABORATORISTA 73130663

PROTOCOLO SEGUN PUESTO DE TRABAJO: CONTRATISTAS - DE VICENTE CONSTRUCTORA S.A.C.

FUNCIONES VITALES 1*7e ( V~
PA (mmhg) i t/
PESO (kg)
TALLA (mts)
MsT 7

SELLO DEL FIRMA DEL

RUTA
SERVICIO RESPONSABLE

ANEXO 16 A
S' t°
APLICACION DE PRUEBA RAPIDA PARA ANTIGENO "7
-r r.

CUESTIONARIO NORDICO
T> - to
EVALUACION MEDICA
H (O
LABORATORIO
T o
OFTALMOLOGIA
a
PSICOLOGIA Q < OY’
RADIOGRAFIA DE TORAX
J3C

FIRMA DEL TRABAJADOR

TZ7
COMENTARIOS/OBSERVACIONES:

Av. Alfredo Benavides 4994, Santiago de Surco. Lima-Peru. Telelbnos: 01-640-7309

www.saluslaboris.com.pe
 o

^wSalvs Labor is SAIUD iMP«ESA*!AL

AUTORIZACION DEL PACIENTE

APELLIDOS Y NOMBRES : CERCADO GUEVARA HENRY MARCIAL

EMPRESA • QIAN BEIS.R.L

DNI 73130663 FECHA: 21 5 2022 HISTORIA CLINICA: 2022001681

CONSTANCIA DE CHEQUED MEDICO

Conste por el presente documento que el dfa de hoy voy a efectuar en la Clinica SALUS LABORIS - CHICLAYO un
chequeo medico.

| X | Pre-Ocupacional

| . [Periodico

| . | Retiro

AUTORIZACION PARA ENTREGA DE INFORME MEDICO FINAL

Autorizo al equipo de la Clinica CSO SALUS LABORIS SAC entregar el informe personal correspondiente

a mi chequeo medico a la Empresa QIAN BEIS.R.L.

PRINCIPAL SUCIjRSAL
Av.Benavide:. 4994. Santiago de Sure'.' - Lima Call* Ainurante Sgiiie N' 225 -Orb. Santa V' .ioiia ■ Clu-i^yo
Tell. (51-1) 6287208 Telf 074-629227
wwvii.s3lu5l3boru.ccrm.p4 email:
 o

lvs Labor is iMUO tVPMSAAIAl

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EXAMEN MEDICO

21 5 2022
Chiclayo,

CERCADO GUEVARA HENRY MARCIAL

Yo identificado con cl DNl

73130663
CE/Pasaporte N° con el cargo de

LABORATORISTA certifico que he sido

informado acerca de la naturaleza y proposito de los examenes ocupacionales y pruebas complementarias

QIAN BEI S.R.L. LABO RATO RIO

de la empresa area

solicita, y que todas las dudas y preguntas al respecto han sido absueltas; asi mismo, autorizo que los resultados sea entregados
a la empresa a la cual soy vinculante.

Por tanto en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se proceda a efectuar los examenes que
correspondan

En cumplimiento de la ley de Proteccidn de datos Ud. El titular de los dates personales tiene derecho a ser informado en forma
detallada, sencilla, expresa, inequivoca y de manera previa a su recopilacion, sobre la finalidad para la que sus datos personales
seran tratados; quienes son o pueden ser sus destinatarios, la existencio del banco de datos en que se a/macenardn, asi como la
identidad y domicilio de su titular y, de ser el caso, del encargado del tratamiento de sus datos personales; el caracter
obligatorio o facultativo de sus respuestas al cuestionario que se le proponga, en especial en cuanto a los datos sensibles; la
transferencia de los datos personales; las consecuencias de proporcionar sus datos personales y de su negative a hacerlo; el
tiempo durante el cual se conserven sus datos personales; y la posibilidad de ejercer los derechos que la ley le concede y los
medios previstos para ello."

Firma del Trabajador: A

CERC UZyARA HENRY MARCIAL
Apellidos y Nombre:
Huella Digital
DNl: 73130663

Articulo 5”, segundo parrafo, Articulo 13°,

25°, 27°, y 29° de la Ley General de Salud N° 26842

Ley de proteccidn de datos personales N? 29733

I'KINOPAt •;i n ur:-ai

Sun; -juiw’ n,; rrs urb aut.i
I elf (17-1.629;::,'7
 o

'^^SALV'S LABOR IS
SALUD IMPRCiARlAL

Anexo N* 02
FICHA MEDICO OCUPACIONAL
(RM N* 312-2011/MINSA)

N’ dc Ficha Medica 2022001681 Fecha Dia 21 Mes 5 Ano 2022

Tipo de Evaluacion Pre Ocupacional X Periodica Retiro Otros

Lugar del Examen Departamento Lambayeque Provincia Chiclayo Distrito Chiclayo

I. DATOS DE LA EMPRESA (llenar con letra dara)

Razdn Social QIAN BEI S.R.L.

Actividad Economica CONSTRUCCI6N DE EDIFICIOS/FABRICACICbN DE MUEBLES/VENTA AL POR MENOR DE ORDENADORES, EQUIPO PERIF^RICO, PROGRAMA DE INFORM. Y EQU. D

Lugar de Trabajo CUSE

Ubicacion Departamento CAJAMARCA Provincia CAJAMARCA Distrito CAJAMARCA

Pucsto al quo postula {solo proocupacional) LABORATORISTA

II. FILIACION DEL TRABAJADOR (llenar con letra clara o marque un X lo solicitado)

Nombrc y Apellidos CERCADO GUEVARA HENRY MARCIAL

Fecha de Nacimiento Dia 1 Mes 3 Ano 199/

Edad 25 a

Documento de Identidad ( Carne de extranjeria, DNI, Pasaporte) 73130663

Domicilio Fiscal CHICLAYO

I Avenida/ Calle/Jiron/ Pasaje LOS CANAVERALES - P. JOVEN CESAR VALLEJO

Numero/Departamento/ Interior 180 Urbanizacion

Distrito CHICLAYO Provincia CHICLAYO Departamento LAMBAYEQUE

Residencia en Lugar Trabajo SI NO Tiempo de residencia en Lugar de Trabajo ahos

ESSALUD EPS OTRO SCTR OTRO

Correo Electronico Telefono 917435667

Estado Civil ~U(0 Gradode Instruccion Sic*; A i/5 (» c a

N’ Total dc Hijos Vivos
0
N' dependientes
0
III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES (llenar con letra clara o marque con un X lo solicitado)

EMPRESA Area de Trabajo Ocupacion Fecha Tiempo Exposicion Ocupacional FPP

[o JjuoJ> IV
h )A F

I
'll'Ll
l 0 S-O
F

FACTORES DE RIESGO EN EL TRABAJO: ( si presenta detallar)

fisicos:

Quimicos:

Ibulogicos:

f.rgonumicos.

i’sicosocialcs'

IV. ANTECENDENTES PATOLOGICOS PERSONATES

Alergias Diabetes TBC Hepatitis B

Asma — HTA ITS Tifoidea

Bronquilis Neoplasia Convulsiones Otros

Quemaduras

Cirugias Intoxicacioncs

Rcficrc discapacidad CIE 10 Tipo

Otros: Hipotiroidismos Alergias:

SC0£ OilCLAtO Ijit> tti. Vi^Ofa. Cjllc AlwirsM* Ouli* /*' t*M, OJA C2S22S • 0?4.»?c;i 7 ' 77SJjft!iS '-‘".i eOt>?65
■ tPCfRiWCIPAi .IMA -Av Atlreac S«.«vaj»4 *V>* Simn(6 su>n I»ll • 01640730? I':*! va79277SE.KP-/
 vai a - Labor is

Habitos Noclvos

Alcohol
Tipo
n Cantidad Frecucncia

e> C0 r* J
Tabaco

Drogas

Medicamentos

V. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES (llenar con letra clara)

Padre Madre Hermanos

Esposo(a) Hijos Vivos

Absentismo: Enfermedades v Accidentos ( Asociados al trabajo o no)

o N’ Hijos Fallecidos

Enfermcdad, Accidcntc Asociado al Trabajo Dias dc dcscanso

VI. EVAIUACION MEOICA (llenar con letra

Anamnesis:
( Q fiAo i ■>
Examen Clinico Talla (m)

F. Resp.
I4K Peso (Kg)

F. Card.
Al IMC

PA (mmHg)
ftA
Iho AJO
Porimetro Abdom. (cm)

Temperatura ("C) 36.5

Cadera Fecha ultima regia

ICC GP
Otros
Regimen Catamenial Perimetro Cervical
4.

Ectoscopia: /vtfeG/
Ccsarca a A

^/l6V / -RflE
. SP02 (%)
A,
Estado Mental

EXAMEN FISICO

lallazgos
Organo o Sistema Descrlpcion
Sir Con

Resultado
Maniobra de
Picl
Nikolsky Observaciones

Cabello

Sin correctorcs Con correctorcs

OD 01 01

Ojos y Anexos Agudera Visual

Cerca

lejos 130/23 \<20~JZd

‘U0]1X>
I
Fondo de Ojo

Vision de profundidad
N Vision de colores J (AOY^Qp2{py-c\

Oidos

Nariz

Boca

Faringe

Cucllo

Aparato Respiratorio
-
Aparato Cardiovascular

Aparato Digestive

Aparato Genitourmario

Aparato Locomotor

Marcha

Columna

Miembros superiorcs

Miembros inferiores

Sistema Linfatico

Sistema Nervioso
1
VII. CONCLUSIONES DE LA EVAIUACION PSICOLOGICA

Recomendaciones:

PKINCIPA! SI-CUR?,*.
■Vv SO' ’..I.; oaSvrco -' nil i Cai!t> Ainiit ;,*:«• «auf&s» a‘?S urt. ?i» t On.:
Tan (t-i-ijsiErjoe Tet C'74i>2*-;7
•W/w C**n IV
 \[ \ s Labor is

VIII. CONCLUSIONES RADIOGRAFICAS

IX. HALLAZGOS PATOLOGICOS DE LABORATORIO

Otros Hallazgos de Laboratorio

Hematocrito: Qk % Glucosa: n.i mg/d I
Hemoglobina: K-l mg/dl Colesterol: (b ^ mg/dl
Gr.Sanguineo: Trigliceridos: 9 L- mg/d l

X. CONCLUSION AUDIOMETRIA

0.0: 0.1:

XI. CONCLUSION ESPIROMETRIA

XII. OTROS

(f KG)

XIII. Diagnostico Medico Ocupacional

OTROS DIAGNOSTICOS

4
5

7
L -
8

APTO APTO CON RESTRICCIONES NO APTO

XIII. Recomendaciones

/SCO lCc QA-OAl

:/
'■

Huclla Digital
Firma y Sello del Medico Evaluador deTT rafcaiador
NOMBRE Y APELLIDOS DEL MEDICO CERi 'Al NRY MARCIAL
CMP:

SfDt OiriAYO Mill Sl.i Vh i .ri.i. f'.iMc A.... . Gui» N'225 TbH 07-1 .'9 "t .V-.V? ' 97STf»W*. RFM- H’.'WW
Si 011'RlNCII'Al IMA Av. AIIkJo Btfi> •vii)«i 4994 V.n'ijgo ill-Smco. Telf 01 6407309 | t»'l 01/'v //S-j, B‘i.l/‘1J/7SS I fill. 9-1
www '.aluslabons * pc
 K J Sai \'s Labor is
FICHA DE EVALUACION MUSCULOESQUELETICA
Identificacion

APELLIDOSY NOMBRES: CERCADO GUEVARA HENRY MARCIAL FECHA DE EXAMEN: 21 I 5 1 2022

EMPRESA ESPECIALIZADA: QIAN BEI S.R.L TIEMPODETRABAJO: Ano(s) Mes Dia(s)

PUESTO DETRABAJO: LABORATORISTA

tTuvo episodic previo de dolor de espalda?

Si:

.-tlevanto peso? Si: iCuanto?: Kilos. No:

Aptitud de espalda Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos* Observaciones

Flexibilidad/
Fuerza

ABDOMEN
ik. (

/
CADERA t-4

MUSLO Mm 1
ABDOMEN LATERAL S'?

TOTAL 0 7

RANGO ARTICULARES Optimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos* Dolor contra resistencia: Si / No

Adubccion de Mombro
<5E5
(Normal O' - ISO') \Z7
Adubccion de Hombro (S

(Normal O' 80')

Kotacion I xterna

(O' 90") J J

Rotacion Externa do Hombro

Interno

TOTAL

OBSERVACIONES:

V K&-

• En Ptos. Colocar el grado que corrcspondc a la capacldad del pacicntc

•• Rcpetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortalcza y prcsencia del dolor

FIRMA V SELLO DEL NltDICO EVALUADOR

MINCH’At
.Benavides tOS'l. j d«? iurco Almifrtute 6«is.v N? .'> * Uih ' <nlf. v « ^ru ■ (. ly
lei! iSMJ b2WM)$ felt O/'l
wwv/. ^t)usl.3t>ur !S.- orn.p** email- citaw*erhiru-,•>.i;s..,u\oiri.jv
 EVALUACION OSTEOMUSCULAR Standardised Nordic questionnaires for the analysis of musculoskeletal symptoms.

APELLIDOS Y NOMBRES: CERCADO GUEVARA HENRY MARCIAL

CSO Salys Laboris
Centres de Salud Ocupacional

1. DETALLE DEL PUESTO

Manipulacion de carga(kg) Postura habitual Movimientos Repetitivos

Puesto Periodo de tiempo
Area de trabajo
< 25 25 - 50 >50 Sentado Pie cabeza T ronco MMSS MMII

LABORATORIO LABORATORISTA

2. CUESTIONARIO DE SINTOMAS (comentar si tiene relacion o no con el puesto de trabajo)

RESPONDA EN TODOS RESPONDA SOLAMENTE SI HA TENIDO

LOS CASOS PROBLEMAS Jnterfiere el
Duracion Ocurrencia de un
Durante los ultimes doce problema con la El problema se presento con
aproximada de cada episodic en el ultimo
meses ha estado habilidad para el respecto a I trabajo:
Usted ha tenido en los ultimos 12 meses problemas tenido problemas en episodic aho
incapacitado(a)para su trabajo?
(dolor, curvaturas, etc...) a nivel de: los ultimos siete dias? de
trabajo (en casa o fuera)
por causa del problema?
Minutos Constante Durante Si No
\jo No Si No Horas Diario Si No
NUCA Si Si Dias Semanal Despues Si No
Mensual

HCMBROS: Minutos Constante Durante Si No

Derecho Si lo Horas Diario Si No
Si No Si No Semanal
Izquterdo Si Dias Despues Si No
Ambos Si Mensual

CODOS: Minutos Constante Durante Si No

Derec.ho Si "Wo Horas Diario Si No
Si No Si No Semanal
Izauierdc Si Np Dias Despues Si No
Ambos Si nS Mensual

PUNOS/MANOS: Minutos Constante Durante Si No

Diario
Derecr.o Si 1° Si No Si No Horas
Dias Semanal
Si No
No
Izauierdo Si Despues Si
Ambos Si Nl Mensual

DEDOS: Minutos Constante Durante Si No

Derecho Si lo Horas Diario Si No
Si No Si No Semanal
Izouieroo Si lo Dias Despues Si No
Ambos Si (o Mensual

Minutes Constante Durante S No

Horas Diario Si No
COLUMNA ALTA(Dorso) Si Si No S. No
Dias Semana: Despues Si No
Mensual

Minutos Constante Durante Si No

Horas Diario Si No
COLUMNA BAJA(Lumbares): Si Si No Si No Semanal
Dias Despues Si No
Mensual

CADERAS: Minutos Constante Durante Si No

Derecho Si (0 Horas Diario Si No
Si No Si No Semanal
Izqmerdo Si Dias Despues Si No
Ambos Si N) Mensual

RODILLAS: Minutos Constante Durante Si No

Derecho Si \No Horas Diario Si No
Si No Si No Semanal
Izouieroo Si Ylo Dias Despues Si No
Ambos Si Mensual

T03ILl.CS/PIES: Minutos Constante Durante Si No

Derecno Si No Horas Diario Si No
Si No Si No Semanal
Izou.e'cc Si lo Dias Despues Si No
Ambos Si lo Mensual

Adaptado de I. Kuorinka, R. Jonsson, A.KHbom, H. Vinterberg, F. BieringDSarensen. G

Andersson,K.J0rgensen.Standardised Nordic questionnaires for the analysis
 3. EXPLORACION FISICA
3.1 Articulaciones: movilidad y dolor (valorar segun tabla 1 )
K J S.\i .vs Labor is lv.v

Articulacion Abduce. Adduc. Flexion Extens. Rot. Int. Dolor (0/4) Irrad. Alter. Masa muscular

Dor
Hombro

Codo
I «I
Dor
±
Dor 7
Muncca
l/q
Dor
Mano y dodos

Dor /
Cadcra
l/q
J
Dor
Rodilla
l/q
Dot T
Tobillo
l/q

Test especificos MMSS +/-

Dot
+il
Tost do Phalcn Dor
Signo do Nccr"
l/q l/q
Dor Dor
Tost deTinel Tost del brazo caldo*
l/q l/q
Signo do Finkelstein Dor
l/q
* Aplica para trobajadores dr plantoi (operaciones), no para personal de la sede odministraliva.

3.2 Simetria de miembros

Srmetria de MMSS a la ectoscopia |Normal lAnormal Observaclones

Simetria de MMII a la ectoscopia I Normal jAnormal Observaciones

4. COLUMNA VERTEBRAL
4.1 Inspeccion

EJE ANTERO - POSTERIOR (marque con una X , y/o comente)

Curvas Flsiologicas (ant.-post) Normal Aumentada Disminuida

Cervical
y
Dorsal

Lumbar
XX
EJE 1ATERAL

Eje Lateral Normal Concavidad Derecha Concavidad l/quierda

Dorsal
ST
Lumbar

4.2 Examen Fisico

MOVILIDAD - DOLOR (valorar segun tabla 1)

Lateraliz. Lateraliz.
Columna Vertebral Flexion Extension Rotacion Derecha Rotacion Izquierda Dolor (0/4) Irradiacion
Derecha Izqui^a
Cervical
lumbar
~u
o
o
u £L
n u
u
H V en ts
Tests especificos */- *!-
LASEGUL Dor. l/q
SCHOBER

PALPACION (marque con una X)

Columna Vertebral Apofisis Espinosas Dolorosas Contractura Muscular

( Civil .1

Dorsal
Lumbar

TABLA!
//tirado 0 ^ Ausoncia do signos v sintomas
^erndo^" Lxistoncia do sintomatologia sugostiva y/o dolor on roposo '
Grado 7 Grado 1 mas contractura y/o dolor a la movilizacion
Grado 3 Grado 2 dolor a la palpacion y/o percusion
Grado A Grado 3 mas limitacion funcional evidonto clinicamentc
I
5. COMENTARIOS/ OBSERVACIONES (AMPLIACION DE HALLAZGOS)

6. DIAGNOSTICO OSTEOMUSCULAR
I

7. RECOMENDACIONES / RESTRICCIONES
V I A.
f v ry0-

Fii iello del Medico Evaluador

www/.sdloslaboriscom.pe
 o

Sa lvs Lab oris SAl. 0 AL

ANEXO 16 A(*)
EVALUACION MEDICA PARA ASCENSO A GRANGES ALTITUDES
(Mayor a 2,500 m.s.n.m.)
GATOS PERSONALES
Apellidos y nombres: CERCADO GUEVARA HENRY MARCIAL
Documento de identidad: 73130663
Fecha de nacimiento: Edad: 25 anos
Direccidn: LOS CANAVERALES-P. 180
Empleador: QIAN BEIS.R.L
Actividad a realizar: LABORATQRISTA
Funciones vitales: FC: lb x min. PA: i‘/9 / -T3~mmHg
FR: I x min. IMG:
El (la) paciente (a) ha presentado en los ultimos 6 meses lo siguiente:
/mtJ Sat 02: 11%
SI NO
Cirugia mayor reciente
Desordenes de la coagulacion, trombosis, otros
Diabetes Mellitus T'

Hipertension arterial
Embarazo /i? ft tt U i
Problemas neurologicos: epilepsia, vertigos, otros S'
Infecciones recientes (de moderadas a severas)
Obesidad
Problemas cardiacos: marcapasos, coronariopatia, otros
Problemas respiratorios: asma, EPOC, otros
Problemas oftalmologicos: retinopatia, glaucoma, otros
Problemas digestives: sangrado digestive, hepatitis, cirrosis hepatica, otros
z:
Apnea del sueho
zl
Alergias
Otra condicidn medica importante:
Uso de medicacion actual: /
* Ml

Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear informacion me
puede causar daho por lo que asumo total responsabilidad de ello.

Huella dactilar

Conforme a la declaracion del / deia p^Ciej certifico que se encuentra p q A /

para ascender a grandes altitudes (mayor
a 2,500 m.s.n.m) sin embargo, no aseguro el desempeho durante el ascenso ni durante su permanencia.

Observaciones:

DATOS DEL MEDICO

Apellidos y nombres-
f)A LH.fi q A -Nt o/^a/L
Direccidn: Urb. Santa Victoria. Calle:Almirante Guisse 225 - Chiclayo
fatfffiarrazaChawx \
CMP 0 Fecha: ^ ^ Firma y Sello

C) Modihcan divcrsos adiculos y anexos del Rcglamenlo de Segundad y Salud Ocupacional en Mincria. aproDado por Oecreto Supremo N° 0?.4 2016 lzM
DECRCTO SUPREMO N° 023-201V-EM

PRINCIPAL SUCURSAL
Av Arequipa 2645 San Isidro - Lima Calle Almirante Guisse N°225 - Urb Santa Victoria
Ilf (51-1)6287308 Telf. (074) 629227 - email' citas csochiclayo@salusiaboris com pe
www.saluslabons com oe
 cso s L.YsLabORIS
Contros de Salud Ocupacional
2022001681

CUESTIONARIO SINTOMATICO RESPIRATORIO / TB

APELLIDOS Y NOMBRES CERCADO GUEVARA HENRY MARCIAL

FECHA 21 5 2022
EDAD 25 anos
SEXO f □ m [B OCUPACION: LABORATORISTA
EMPRESAOSEGURO QIAN BEIS.R.L.
TELEFONO 917435667

Debe ser incluido con relation al riesqo de Tuberculosis (TBC) en el luqar de trabajo

1 .-.Ha estado en contacto cercano con una persona con TBC?: SI ro N.A.

- (/3 meses?

- ^6 meses?

- <■!2 meses?

2 6Ha sido diagnosticado alguna persona en su hogar con TBC?

3 c^a tenido tos grave/persistente durante 2 semanas o mas?

4 ^Ha tenido recientemente tos con sangre?

5 ^Ha tenido perdida de apetito recientem ent e?

6 cHa perdido mas de 3 kilos de peso en las ultimas 4 semanas?

7 c^a estado sudando inusualmente durante la noche?

8 <j,Ha tenido fiebre/escalofrios recurrentes que han durado mas de tres dias?

9 cHa experimentado dolor en el pecho o dolor en la espalda?

10 i,Ha experimentado falta de aliento y/o dificult ad para respirar?

11 ^Tiene alguna hinchazon en el cuello, axilas o en otro lugar?

Comentarios: (debe ser lleneda per el medico examinador- si todas las respuestas son afirmativas por favor describa los
detalles)

Si el cliente tiene un reciente potencial contacto (pregunta 1 y2), ademPs de algun sintoma sospechoso, sera necesano sospechar de TB e
investigar mas a fondo Si las preguntas del 3-10 son afirmativas serd necesario investigar una posible TB

is y

ir 11/6'
MEI

I irma y Sello del Resposable

PRINCIPAL SUCURSAL
Ay.lWifvid". Santiago de Surco- lima Calls Aimim.u- Gin.-v N? 3JS -Urb Santa Victoria - Chntlava
fall. (5 J 11 6337303 Tell 074-625327
VVWj , li COITi.pc ••m.nl ;itB}..caorhic|3Vi:{3!wli.jaiabom.com.t>e
 w La horis FICHA DE PRUEBA DE ANTIGENO COViD-19 Version 04

Formulario F100 (RM-183-2020-MINSA)

FORM.SL-127 23-Oct-20
Centro medico SALUS LABORIS SAC Ciudad CHICLAVO Fecha 21/5/2022
Empleador OIANBEIS.R.L. Empresa principal QIAN BEI S.R.L. Sede CHICLAYO

KS 1.1 Tipo Doc 12 Nro Documento 1.3 Apellido patemo 1.4 Apellido materno 1.5 Nombres

DNI 73130663 CERCADO GUEVARA HENRY MARCIAL

1.6 Edad 1.7 Sexo 1.8 Celular 1.9 Otro telefono 1.10 Domicilio o residencia:

25 M 917435667 917435667 X A Domicilio B Hospedaje actual

11 Direccion donde reside actualmente (verificado) 1.12 Departamento Provincia Distrito

LOS CANAVERALES 180 P. JOVEN CESAR VALLEJO LAMBAYEQUE CHICLAYO CHICLAYO

Z DATOS ESPEClFICOS
_____
2.5 iEI paciente cumple alguna condicion de riesgo?.

A Mayor de 65 afios D Diabetes G Enfermedad pulmon; ica F Asma moderada o grave

li Hipertencidn anenai NO controlada C Enf cardiovascular grave •i li icncia renal erdmea con hemodiaiisis K Embarazo o puerpeno

E Obesidad IMC>40 J Cancer I. Enf o tratamionto mmunosupresor L Personal de saluo

2 6 cEs personal de salud? (Marcar) 2.9 Fecha de inicio de sintomas (dd/mm/aaaa):

A SI
=)€ 2.10 Marque los sintomas que presente

2.7 cCual es su profesion? A. Tos /estornudos F. Fiebre K Escalosfrio;

A Medico E Tocg Medico B Dolor de garganta G Sensacidn de fiebre . Cefaloa

B Enfermero(a) F T6c enfermena C. Congestion nasal H Malestar general M. Irntabilidad/contusibn

C. Obstetra D. Dificultad respiratoria I. Diarrea /dolor jm N. Dolor on ol pecho

D Biologo E. Perdida de olfato/gusto J. seas / vomitos O Expoctoraoon

2.11 Tipo de dolor que presenta

2.8 ^Tiene sintomas? (marcar)
A Muscular B Abdominal C Pecho D Amculaciones

A SI 2.12 Otros sintorms'fespecificar)

? 13 Clasiticacidn clinica do severidad A. Asmtomatico o Leve B Moderado C Sovera

’$
3. DATOS DE LA PRUEBA RAPIDA
. •• ..
3.1 Procedencia de la solicitud de diagnostico

C Personal de salud E. Contacto con caso sospechoso \ C^Otro pnonzado

A Uamada al 113
B Prueba en establec de salud D Contacto en caso confirmado F Persona provenieme del extranicro

3.3 Tipo de prueba y resultado

Prueba rapida de ANTICUERPOS □ £amJjajapida de ANTIGENOS Prueba MOLECULAR □

A Negative B IgM Positive C. IgG Positive A Negative^) B Positive A Negative
O IgM e igG positive E. No valido C no valido B~T»qsitivo

3 4 (En caso el resultado de prueba rapida es no valido) Resultado do la soqunda prueba rapida

Dctallar

SalvsLMQM
Lots DEJAR WNO*VAROA!t:
K4H. cn Molk iia del Tr»S»l'-
Oin^cor M^d'co
V JS*7T

3 5 Nombres y apcllidos protosional quien realiza la prueba Firma del profesional

 LABORIS

INFORME OFTALMOLOGICO

EMPO
m EMOA
□ EMOR
□ FECHA 21/05/2022

APELLIDOS Y NOMBRES: CERCADO GUEVARA HENRY MARCIAL EDAD 25 ANOS

OCUPACION: LAUORATORISTA EMPRESA: QIAN BEI S.R.L.

CORRiCTORESOCULARES: C UR: NofTI

(al examen)
[(marcar X si olvido sus ientes)

AGUDEZA VISUAL:
Sin/Correcion Con/Correcion AE

Snellen vision OD 20/20

LEJOS
fesr 01 20/20

Jaeger type 2 OD 20/20

CERCA
vision test 20/20
01

MOVIMIENTOS OCULARES: OD CONSERVADOS 01 CONSERVADOS

VISION DE COLORES (TEST DE ISHIHARA) Tipo de Descromatopsia:

ANORMAL PERCEPCION DE COLORES BASICOS

a uirrn Anorrnalcs 22 OD 01

» tola, iamir. 2 1 AL24 ROJO NORMAL NORMAL

VERDE NORMAL NORMAL

VISION ESTEROSCOPICA (TEST DE LOS ANILLOS) NORMAL AZUL NORMAL NORMAL

AMARILLO NORMAL NORMAL

EX CLINICO:

DISCROMA TOPSIA

DIAGNOSTICO:

1.- DISCROMAFOPSIA

2.-

3.

INDICACIONES: RECOMENDACIONES

1 Control preventivo anual oftalmologia No encomendar labores que requieran discriminacibn de

2. colores.

3.
2
4.
5.-
3-

4.

JZuiSt) J. ‘Ti-z-en Jura

€3 1
MfiOICO CIK1IIANO
C M.I*. 07 4 7f>0

I RMA V SELLO DEL MEDICO INFORMANTS

 V^SAiX LABOR! S
RESULTADOS DE AMLISIS
HISTORIA CLINICA N° 2022001681 Fecha de Examen 21/05/2022
PACIENTE CERCADO GUEVARA HENRYMARCIAL Hora de Examen 07:34:14
EMFRESA QIANBEI S.R.L. Fecha de Informe 21/05/2022

EXAMEN RESULTADO UNIDAD VALOR NORMAL

DESCRIPCION HEMOGRAMA DE SCHILLING- MUESTRA: SANGRE

COMPLETO

LEUCOCITOS 6500 mm3 4,000- 11,000

HEMATIES 5,050,000.00 mm 3 4.7 -6.1 millones(H) / 4.5 - 5.4 (M)
HEMOGLOBINA 15.18 g/dl 13-18(H)/12-15(M)
HEMATOCRITO 46.00 % 42-52(H) /37-47 (M)

VCM 91.1 EL 80-99

HCM 30.1 P9 27-32
CCMH 33 g/dl 32-36

RECUENTO DE PLAQUETAS 260,000 mm 150,000-450.000

FORMULA LEUCOCITARIA
ABASTONADOS 0.0 % 0-5
SEGMENTADOS 66.0 % 35-66
EOSINOFILOS 1.0 % 0-4
BASOFILOS 0.0 % 0-1
MONOCITOS 0.0 % 3-8
LINFOCITOS 33.0 % 24-44

100.0
OBSERVACIONES
Numeration formulc sanguine (NFS) chiffres des globules blancs Junin 2014
Youn DS implementation of SI units for clinical laboratory data JAMA 1997. 278 74

DESCRIPCION INMUNOLOGICO MUESTRA: SANGRE

GRUPO SANGUINED O
. Ax-i* SAI -\\S I.A BOR l S
POSITIVO
FACTOR Rh
Wf/W Jocoba del P Valle/oi Qu/ijx-
IICNOIOGO MEDICO
CTMP G24'j

PRINCIPAL SUCURSAL
Av Benavides 4994, Santiago de Surco - Lima Calle Almirante Guisse N? 225 -Urb. Santa Victoria - Chiciayo
Telf. (51-1) 6287308 Telf. (074) 229450
www.salusiaboris.com.pe email: citas.csochidavoiSsaluslaboris.com pe
 SAI VsLABORIS CO.H'AOC'm MICHEL

RESULTADOS DE ANALISIS
HISTORIA CLINICA N° 2022001681 Fecha de Examen 21/05/2022
PACIENTE CERCADO GUEVARA HENRY MARCIAL. Hora de Examen 07:34:14
EMPRESA QIAN BE! S.R.L.. Fecha de Informe 21/05/2022

EXAMEN RESULTADO UNIDAD VALOR NORMAL

DESCRIPCION BIOQUIMICA MUESTRA: SANGRE

GLUCOSA BASAL -u 72.8 mg/dl 70-110 Optimo

> 126Ele\/ado

COLESTEROL 169.0 mg/dl < 200 Deseable

200 - 239 Limite normal elevado
> 240 Elevado

TRIGLICERIDOS 92.0 mg/dl < 150 Deseable

150-199 Valor Limite
200-499 Elevado

"’icte” Sa i vs Lahok is

fM. lucobo del P. Vollejm Qui%pe

TCCNOIOGO MEDICO
CTMP . G24S

PRINCIPAL SUCURSAL
Av.lienavidcs 4994, Santiago de Surco - Lima Calle Almirante Guisse N« 225 -Urb. Santa Victoria - Chidayo
Tclf. (51-1) 6287308 Telf. (074) 229450
'■vww.saluslabori5.com. oe email: at as.csochiclavoiiPsalu5labotis.com. pe
 \J Sai \ s Labor is
resultadosde Musis
HISTORIA CLINICA N° 2022001681 Fecha de Examen 21/05/2022
PACIENTE CERCADO GUEVARA HENRY MARCIAL. Hora de Examen 07:34:14
EMPRESA QIAN BEI S.R.L.. Fecha de Informe 21/05/2022

EXAMEN RESULTADO UNIDAD VALOR NORMAL

DESCRIPCION UROANALISIS (1) MUESTRA ORINA

COLOR Amarillo
ASPECTO Transparente
DENSIDAD 1.015 1.005- 1.030
PH 6
BIOQUIMICA
PROTEINAS Negative < 10 mg/dl/TRAZAS
GLUCOSA Negative < 180 mg/dl
CETONAS Negative NEGATIVO
BILIRRUBINA Negative NEGATIVO
UROBILINA Negative NEGATIVO
NITRITOS Negative NEGATIVO
SANGRE Negative NEGATIVO

MICROSCOPIA (SEDIMENTO)

LEUCOCITOS 1-2 3-5 x campo

PIOCITOS 0 NEGATIVO
HEMATIES 0-1 0-3 x campo
CELULAS EPITELIALES Escasas 1 - 5 x campo
CRISTALES NEGATIVO
CILINDROS NEGATIVO
GERMENES Ausentes AUSENTE
FILAMENTO MUCOIDE

’itVi*s A1 -v s La ror i s
W £&
1M lotoba dei P. Vallejos Qu/spc
ftCNOlOGO MEDICO
C7MP . 6245

PRINCIPAL SUCURSAl
Av.Benavides 4994, Santiago de Surco -- Lima Calle Almirante Guisse N? 225 -Urb. Santa Victoria - Chidayo
Telf. (51-1) 6287308 Telf. (074) 229450
yvww.saluslabons.com.pe email: citas.csochiclavo^saluslaboris.com.pe
INFORME RAPIOLOGICO

PACIENTE: CERCADO GUEVARA HENRY MARCIAL

EDAD 25ANOS
EXAMEN: RX DE TORAX
FECHA: 21-05-22

El estudio radiologico Digital practicado del torax en proyeccion PA segun lo

solicitado muestra:

Ausencia de lesiones pleuroparenquimales en estado de actividad.

Angulos costo y cardiofrenicos libres.
Silueta cardiaca eon forma y tamano normal.
Arco aortico conservado.
Estructuras oseas sin allcraciones.

CONCLUSION:
- RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL.

Frank Requ^lme Portocarrero

Medicb Radiologo
CMP. 638102 - RNE. 37110
 INFORME PSICOLOGICO OCUPACIONAL
FICHA PSICOLOGICA

I. DATOSGENERALES

Apellidos y Nombrcs; CLRCADO GUEVARA HENRY MARCIAL

Lugar de Nacimiento: CHICLAYO Fecha de nacimiento: 1 3 1997 Edad: 25

Grado de mstruccidn SECUNDARIA COMRLETA

Empresa: QIAN BEI S.R.L

Cargo: LABORATORISTA

Area:

Horario de Trabajo:

Fecha de Evaluaddn: 21/5/2022

Tipo de Evaluacion: Pre-Ocupacional [ X | Ocupacional | Post-Ocupaclonal[^ j

II. EXAMEN MENTAL

1. OBSERVACION DE CONDUCTA:
Prcsentacion: Adecuado X Inadeacuado
Postura: Erguida X Encorvada
Dlscurso: Ritmo:
Tono:
Articulacibn:
Lento
Bajo
Con dificultad
Rapido
Moderado
Sin dificultad
X
X
Fluido
Alto 0
Onentacidn: Tiempo Orientado X Desorientado
Espacio: Orientado X Desorientado
Persona: Orientado X Desorientado

2. ENFERMEDADES PSICOSOMATICAS

Indicadores: Ausente (A) Mediano (M) Moderado (MS) Incapacitante (I)

Cardiovasculares (Palpitantes, cefalea, otros A

Gastrointestinales (Sequedad de boca, gastritis, ulcera, otros). A

Respiratonos (Asma, hipervemilacion, suspiros, otros). A

Tics nerviosos A Sudoracion A

Apetito (Bulimia, anorexia, otros) NORMAL

Sueno (Insomio) NORMAL

Observaciones:

III: HISTORIA FAMILIAR

Esposo(a): SOLTERO

Hijos(a): SIN HIJOS

Padres AMBOS PADRES VIVOS

Hermanos: TIENE4 HERMANOS

Otros TIENE 1 HERMANA DE PADRE

IV: HABITOS

Pasaticmpos: DEPORTE

Tabaco: NO

Alcohol y/o drogas: DE VLZ EN CUANDO

V. RESULTADOS DE LA EVALUACION

VELOCIDAD DE
NIVEL:
PROCESAMIENTO DE
co Promedio
< INFORMACION VISUAL
Q
<
O
□Q. ESCALA SINTOMATICA
< No presents manifestaciones considerables de estres
co DE ESTRES /PUNTAJE:03
<
CO
LU El evaluado mantiene buen dominio de su espacio, con
3
QC criterio ajustado a la realidad, percibe presion u hostilidad
Q. HOMBRE BAJO LA
en su entorno mostrando afrontamiento directo ante los
LLUVIA problemas, contando con bajos recursos personales para
actuar adecuadamente ante situaciones estresantes.

VI . CONCLUSION

• Ante el analisis de los resultados de su evaluacion, se le considers con Riesgo bajo.

• Esto le permite seguir desempenandose en sus funciones.

APTO (X) OBSERVADO( )

Uc Donielo de I la Quupe

v
"PSICblOGA
C.IN.H II I9H ©
SALVs La 150k is
 r

Ws ■Labor is
SAtODEMPRfSARlA'.

CLAVES

NOMBREY APELLIDOS:
. Hcnr/ Co<CG. tJa Cucajo rg

Au&peut&A i

u X Oi 1/1 <

1 2 3 4 5 6 7 8 9

— x ^IqIu — =|Q x U — ^ ^ X — UQX = u

3 • H 2 s I H 5> sh hl3l5l2hbl 1 X
;<lu —li/ln|<lQlx|M QUl<Ml=|xin|ulj-'x n
1 2 S C fll 3l qUl 611 19 i ^12 191
nj^lix < x n m = x < — x n U|< m — n < x
mhlslqislmklslgpr^
xi-|uiMl<|xH[-|x|<|x|uln|Q|M|x|=|MlQ|n
TT^ITTIT^I i Islslinl^' srilclcM i Icl'ilB
— x'xMi/i <'u n o = nxx< —onuMX
5 3 ^ l Gl ^
o|=|— u x — = <xnoi/u<x XMOMn

< = —in'uln <oxumxmo = <x Uj— x

r

/
 0

wf SAD/S Labqris SAiUD OCUPACIONAl INTEGRAL

ESCALA SINTOMATICA DE ESTRES de Seppo Aro (V 1983 INSAT)

Nombre y Apellidos: Money O/frr; rJt> C>UO\jnl(y

Edad: S Sexo: M X F

Ocupacion:

Tiempo de trabajo en la empresa 'G. Fecha: _ oS- ^9

HA PADECIDO USTED ALGUNO DE ESTOS SINTOMAS DURANTE EL ULTIMO ANO ?

Los sintomas que se presentan regularmente relacionados con la menstruacion o los que
pueden relacionarse con la ingestion de bebidas alcoholicas no deben ser senalados.

Rara vez o Algunas Frecuentemente Muy

nunca veces frecuente
1. Acidez o ardor en el estomago
X
2.

3.
Perdida del apetito

Deseos de vomitar o vomitos

X
X
4. Dolores abdominales
X
5. Diarreas u orinar frecuentemente

6. Dificultades para quedarse dormido o

despertarse durante la noche
X
7. Pesadillas
x:
8. Dolores de cabeza

9. Disminucion del deseo sexual

X
10. Mareos
X
11. Palpitaciones o latidos irregulares del corazon

12. Temblor o sudoracidn en las manos

X
13. Sudoracidn excesiva sin haber realizado esfuerzo
fi'sico X
14. Falta de aire sin haber realizado esfuerzo fisico
><

15. Falta de energia o depresidn

X
16. Fatiga o debilidad
X
17. Nerviosismo o ansiedad
X
18. Irritabilidad
X

VALORACION:
 *3
Primer Apolikto
F«cha Inscripciftfi
CERCADO
12 02 2000
SeQunrio Apellirio Foehn tmijlrin
GUEVARA 11 03 2014
ftch» diidooldac) I
Pro Nombros
HENRY UARCIAL 11 03 2022

Nacimlonto: Podia
01 03 1997 13
M-l h-IJ
Saxo EalaCoOvl
M S

r I<PER73130663<7<<<<<<<<<<<<<<<
9703016M2203115PER<<<<<<<<<<<8
: CERCAD0<<HENRY<MARCIAL<<<<<<<<

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CONSTANCIA

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CONSTANCIA CONSrANCIA CONCTAHCM

CONSTANCIA
oc OE DE OR
UUFRAOIO SUP1IAGIO SUFriACilO SUPHAOIO

Ostnlo
; KTo'Se fe“vo CHICLAYO-

P8J1S*DE ABRIL 1»0 UPIS CESAR VALLEJOS

CObsorvaoooaf
DonacUn rio Otganos Grupo do VolacKm 251734 «