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Estrategia global para

E
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Manejo del asma

y Prevención
Actualizado 2024

©2024 Iniciativa mundial contra el asma

 Estrategia mundial para el manejo del asma
y prevención (actualización 2024)
El lector reconoce que este informe pretende ser una estrategia de tratamiento del asma basada en evidencias para uso de
profesionales de la salud y responsables de la formulación de políticas. Se basa, hasta donde sabemos, en las mejores evidencias y
en los conocimientos y prácticas médicas actuales a la fecha de publicación. Se recomienda encarecidamente a los profesionales
de la salud que, al evaluar y tratar a los pacientes, utilicen su propio criterio profesional y tengan en cuenta las normas y
directrices locales y nacionales. GINA no se hace responsable de la atención sanitaria inadecuada asociada con el uso de este
documento, incluido cualquier uso que no se ajuste a las normas o directrices locales o nacionales aplicables.

Cita sugerida: Iniciativa mundial para el asma. Estrategia mundial para el manejo y la prevención del asma, 2024.
Actualizada en mayo de 2024. Disponible en:www.ginasthma.org

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1
Tabla de contenido
Tablas y figuras............................................................................................................................................................ 5

Prefacio............................................................................................................................................................................. 8

Miembros de los comités de GINA (2023-24) ................................................................................................................. 9

Abreviaturas ....................................................................................................................................................................11

Introducción ........................................................................................................................................................ 14

Metodología .................................................................................................................................................................... 15

¿QUÉ HAY DE NUEVO EN GINA 2024?........................................................................................................................................... 19

1. Definición, descripción y diagnóstico del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años....... 23

Definición de asma .............................................................................................................................................. 23

Descripción del asma .................................................................................................................................................... 23

Realizar el diagnóstico inicial............................................................................................................................ 24

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BU
Diagnóstico diferencial............................................................................................................................................ 27

I
TR
IS
Confirmación del diagnóstico de asma en pacientes que ya reciben tratamiento con ICS .......................... 32

ID
N
Cómo realizar el diagnóstico de asma en otros contextos ....................................................................................... 32
AR
PI

2. Evaluación del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años ....................................................... 35

CO

Descripción general .............................................................................................................................................. 36

O
N
R:

Evaluación del control de los síntomas del asma .............................................................................................................. 38

TO
AU

Evaluación del riesgo futuro de exacerbaciones, deterioro de la función pulmonar y efectos adversos ................................. 41
E
D

Papel de la función pulmonar en la evaluación del control del asma ....................................................................................... 42

S
O
H

Evaluación de la gravedad del asma .............................................................................................................................. 43

EC
ER

Cómo distinguir entre asma no controlada y asma grave ....................................................................... 46

D
N

3. Principios del tratamiento del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años ..................................... 48
CO
L

La relación entre el paciente y el proveedor de atención médica............................................................................................. 49

IA
ER

Objetivo a largo plazo del manejo del asma............................................................................................................ 50

AT
M

Remisión del asma .................................................................................................................................................... 50

Manejo del asma basado en el control personalizado .................................................................................................... 52

Estrategias no farmacológicas .................................................................................................................................... 57

Derivación para asesoramiento de expertos ............................................................................................................... 66

4. Medicamentos y estrategias para adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años ............................................... 67

Categorías de medicamentos para el asma .............................................................................................................. 69

¿Por qué se debe iniciar la medicación que contenga ICS desde el momento del diagnóstico? ........................................... 72

Adultos y adolescentes: vías de tratamiento del asma.................................................................................................. 74

Tratamiento inicial del asma en adultos y adolescentes .......................................................................................... 75

Pasos del tratamiento del asma en adultos y adolescentes ....................................................................................... 77

Pista 1 (preferible): pasos de tratamiento 1 a 4 para adultos y adolescentes que usan ICS-formoterol como analgésico de rescate...... 78

2
 Pista 2 (alternativa): pasos de tratamiento 1 a 4 para adultos y adolescentes que usan SABA de alivio....... 86

Paso 5 (Tracks 1 y 2) en adultos y adolescentes ....................................................................................... 91

Acerca del tratamiento del asma en niños de 6 a 11 años........................................................................................... 94

Tratamiento inicial del asma en niños de 6 a 11 años .............................................................................................. 94

Pasos para el tratamiento del asma en niños de 6 a 11 años ........................................................................................... 96

Revisión de la respuesta y ajuste del tratamiento: adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años ....... 100

Inmunoterapia con alérgenos............................................................................................................................. 104

Vacunas............................................................................................................................................................ 106

Otras terapias ................................................................................................................................................. 106

5. Educación y capacitación en habilidades para el autocontrol del asma guiadas ........................................................... 108

Capacitación en habilidades para el uso eficaz de dispositivos inhaladores .............................................................................. 108

Toma de decisiones compartida para la elección del dispositivo inhalador .............................................................................. 109

IR
Adherencia a la medicación y a otros consejos ..............................................................................................111

I BU
TR
Información sobre el asma ..............................................................................................................................................113

IS
ID
Formación en autogestión guiada del asma..................................................................................................................114

N
AR
Revisión periódica por parte de un proveedor de atención médica o un trabajador de atención médica capacitado ..............................................116
PI
CO

Programas escolares para niños.............................................................................................................................116

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6. Manejo del asma con multimorbilidad y en poblaciones específicas ...............................................................117

N
R:
TO

Manejo de la multimorbilidad..................................................................................................................................117
AU

Manejo del asma durante la pandemia de COVID-19............................................................................................. 121

E
D

Manejo del asma en poblaciones o entornos específicos ........................................................................................... 123

S
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EC

7. Diagnóstico y tratamiento inicial en adultos con características de asma, EPOC o ambas........................................... 131
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Objetivos .................................................................................................................................................................... 132

D
N
CO

Antecedentes del diagnóstico del asma y/o EPOC en pacientes adultos .............................................................. 132
L
IA

Evaluación y manejo de los síntomas respiratorios crónicos.................................................................. 133

ER
AT

8. Asma grave y de difícil tratamiento en adultos y adolescentes .......................................................................... 139

M

Definiciones: asma no controlada, difícil de tratar y grave........................................................................................... 140

Prevalencia: ¿cuántas personas padecen asma grave? ........................................................................................... 140

Importancia: el impacto del asma grave .................................................................................................................... 141

Descripción general del árbol de decisiones para la evaluación y el tratamiento del asma grave y difícil de tratar ......... 141

Investigar y manejar el asma difícil de tratar en adultos y adolescentes........................................................... 146

Investigar el fenotipo grave del asma y considerar terapias no biológicas.................................................... 149

Considere terapias biológicas dirigidas al tipo 2 ....................................................................................................... 152

Evaluar, gestionar y controlar el tratamiento continuo del asma grave ....................................................................... 156

9. Manejo del empeoramiento del asma y las exacerbaciones en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años.... 158

Descripción general .................................................................................................................................................... 159

Diagnóstico de las exacerbaciones.................................................................................................................. 160

3
 Autogestión de las exacerbaciones con un plan de acción escrito para el asma ....................................................... 161

Manejo de las exacerbaciones del asma en atención primaria (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) .............. 166

Manejo de las exacerbaciones en urgencias (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) .......... 171

Planificación y seguimiento del alta.................................................................................................................... 176

10. Diagnóstico del asma en niños de 5 años o menos........................................................................................... 178

Asma y sibilancias en niños pequeños ................................................................................................................. 178

Diagnóstico clínico del asma .............................................................................................................................. 179

Pruebas para ayudar al diagnóstico .............................................................................................................................. 182

Perfiles de riesgo ................................................................................................................................................. 183

Diagnóstico diferencial.................................................................................................................................. 183

11. Evaluación y tratamiento del asma en niños de 5 años o menos .............................................. 185

Objetivo del manejo del asma .............................................................................................................................. 185

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Evaluación del asma ................................................................................................................................................. 186

I BU
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Remisión de las sibilancias y el asma en la infancia .............................................................................................. 186

IS
ID
Medicamentos para el control de síntomas y reducción de riesgos .............................................................................. 189

N
AR
Pasos para el tratamiento del asma en niños de 5 años o menos .............................................................................. 192
PI
CO

Revisión de la respuesta y ajuste del tratamiento............................................................................................................. 194

O

Elección del dispositivo inhalador .............................................................................................................................. 194

N
R:
TO

Educación sobre el autocontrol del asma para cuidadores de niños pequeños ....................................................... 195
AU

12. Manejo del empeoramiento y las exacerbaciones del asma en niños de 5 años o menos ......................... 196
E
D

Diagnóstico de las exacerbaciones................................................................................................................. 196

S
O
H
EC

Manejo domiciliario inicial de las exacerbaciones del asma .............................................................................. 197

ER

Atención primaria u hospitalaria de las exacerbaciones agudas del asma en niños de 5 años o menos...... 198
D
N
CO

Alta y seguimiento tras una exacerbación ........................................................................................................... 203

L
IA

13. Prevención primaria del asma............................................................................................................................ 204

ER
AT

Factores asociados con el aumento o disminución del riesgo de asma en niños .............................................. 204
M

Consejos sobre prevención primaria del asma ................................................................................................. 207

Prevención del asma ocupacional en adultos .............................................................................................. 208

14. Implementación de estrategias de manejo del asma en los sistemas de salud.................................................. 209

Introducción ................................................................................................................................................................. 209

Adaptación e implementación de guías de práctica clínica para el asma ........................................................................... 209

Glosario de clases de medicamentos para el asma .......................................................................................................... 212

Referencias................................................................................................................................................................. 217

4
Tablas y figuras
DIAGNÓSTICO

Cuadro 1-1. Diagrama de flujo de diagnóstico para adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años en la práctica clínica .................................................................................................................................. 25

Cuadro 1-2. Criterios para el diagnóstico inicial del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años ....... 26

Cuadro 1-3. Diagnóstico diferencial del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años.................... 27

Cuadro 1-4. Pasos para confirmar el diagnóstico de asma en un paciente que ya está tomando un tratamiento con ICS. 30

Cuadro 1-5. Cómo reducir gradualmente el tratamiento con ICS para ayudar a confirmar el diagnóstico de asma ...................... 32

EVALUACIÓN

Cuadro 2-1. Resumen de la evaluación del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años....... 36

Cuadro 2-2. Evaluación de la GINA del control del asma en visitas clínicas en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años37

Cuadro 2-3. Preguntas específicas para la evaluación del asma en niños de 6 a 11 años.................................................... 40

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Cuadro 2-4. Investigación del control deficiente de los síntomas y/o exacerbaciones a pesar del tratamiento................ ...

BU
Manejo del asma

I
TR
IS
Cuadro 3-1. Estrategias de comunicación para proveedores de atención médica.................................................................. 49

ID
N
Cuadro 3-2. Objetivo a largo plazo del manejo del asma .............................................................................................. 50
AR
PI

Cuadro 3-3. El ciclo de manejo del asma para una atención personalizada del asma .......................................................... 53
CO
O

Cuadro 3-4. Decisiones a nivel de población y a nivel de paciente sobre el tratamiento del asma ........................................... 54
N
R:

Cuadro 3-5. Tratamiento de los factores de riesgo potencialmente modificables para reducir las exacerbaciones y minimizar el uso de corticosteroides orales ............ 55
TO
AU

Cuadro 3-6. Intervenciones no farmacológicas: resumen (ver el texto siguiente para más detalles) ..................................................................................................................................................... 57
E
D

Cuadro 3-7. Eficacia de las medidas de prevención de alérgenos en interiores.................................................................... 62

S
O
H

Recuadro 3-8. Indicaciones para considerar la derivación a un especialista, cuando esté disponible .............................................. 66
EC
ER

MEDICAMENTOS PARA EL ASMA

D
N

Cuadro 4-1. Terminología de los medicamentos para el asma.................................................................................................. 70

CO
L
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Cuadro 4-2. Dosis diarias bajas, medias y altas de corticosteroides inhalados (solos o con LABA)............................................................................................................................................................................. 71
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Adultos y adolescentes
AT
M

Cuadro 4-3. Rutas de tratamiento del asma para adultos y adolescentes ........................................................................... 74

Cuadro 4-4. Tratamiento inicial del asma en adultos y adolescentes con diagnóstico de asma ................................. 75

Cuadro 4-5. Diagrama de flujo para la selección del tratamiento inicial en adultos y adolescentes con diagnóstico de asma ......... 76

Cuadro 4-6. Manejo personalizado para adultos y adolescentes para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro77

Cuadro 4-7. Tratamiento de la vía 1 (preferible) Pasos 1 a 4 para adultos y adolescentes.................................................. 78

Cuadro 4-8. Medicamentos y dosis para la vía 1 de GINA: terapia con antiinflamatorios de alivio (AIR) .......................... 84

Cuadro 4-9. Tratamiento alternativo de la vía 2, pasos 1 a 4 para adultos y adolescentes............................................. 86

Niños de 6 a 11 años

Cuadro 4-10. Tratamiento inicial del asma en niños de 6 a 11 años con diagnóstico de asma.................................................................................................................................................................................................................. 94

Cuadro 4-11. Diagrama de flujo para la selección del tratamiento inicial en niños de 6 a 11 años con diagnóstico de asma... 95

Cuadro 4-12. Manejo personalizado para niños de 6 a 11 años para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro. 96

5
 Renunciando

Cuadro 4-13. Opciones para reducir gradualmente el tratamiento en adultos y adolescentes una vez que el asma está bien controlada... 102

EDUCACIÓN Y CAPACITACIÓN PARA EL AUTOMANEJO DEL ASMA

Cuadro 5-1. Toma de decisiones compartida entre el profesional sanitario y el paciente sobre la elección de inhaladores ........... 109

Cuadro 5-2. Elección y uso eficaz de los dispositivos inhaladores...........................................................................................110

Cuadro 5-3. Escasa adherencia al tratamiento de mantenimiento prescrito en el asma...........................................................112

Cuadro 5-4. Información sobre el asma.............................................................................................................................113

PACIENTES CON CARACTERÍSTICAS DE ASMA Y EPOC

Cuadro 7-1. Definiciones actuales de asma y EPOC, y descripción clínica de la superposición entre asma y EPOC.......... 133

Cuadro 7-2. Abordaje sindrómico del tratamiento inicial en pacientes con asma y/o EPOC .............................. 134

Cuadro 7-3. Medidas espirométricas en el asma y la EPOC ........................................................................................... 135

Cuadro 7-4. Investigaciones especializadas que se utilizan a veces en pacientes con características de asma y EPOC ........... 137

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ASMA GRAVE Y DIFÍCIL DE TRATAR

I BU
TR
Cuadro 8-1. ¿Qué proporción de adultos padecen asma grave o difícil de tratar? ........................................................... 140

IS
ID
Cuadro 8-2. Árbol de decisiones: investigar y tratar el asma difícil de tratar en pacientes adultos y adolescentes. 142

N
AR
Cuadro 8-3. Árbol de decisiones: evaluación y tratamiento de los fenotipos graves del asma ....................................................... 143
PI
CO

Cuadro 8-4. Árbol de decisiones: considerar tratamientos biológicos complementarios dirigidos al tipo 2.............................................................................................................................................................................................................................................................................. 144
O

Cuadro 8-5. Árbol de decisiones: seguimiento y gestión del tratamiento del asma grave ....................................................... 145
N
R:
TO

EXACERBACIONES DEL ASMA

AU

Cuadro 9-1. Factores asociados con un mayor riesgo de muerte relacionada con el asma ........................................... 160
E
D
S

Cuadro 9-2. Autogestión del empeoramiento del asma en adultos y adolescentes con un plan de acción escrito contra el asma162
O
H

Cuadro 9-3. Optimización del tratamiento del asma para minimizar la necesidad de OCS................ ...
EC
ER

Cuadro 9-4. Manejo de las exacerbaciones del asma en atención primaria (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años) 167
D
N
CO

Cuadro 9-5. Manejo del alta después de la atención aguda por asma........................................................................... 170
L
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Cuadro 9-6. Manejo de las exacerbaciones del asma en un centro de cuidados intensivos (por ejemplo, un servicio de urgencias) ........... 171
ER
AT

NIÑOS DE 5 AÑOS O MENOS

M

Diagnóstico

Cuadro 10-1. Probabilidad de diagnóstico de asma en niños de 5 años o menos .......................................................... 179

Cuadro 10-2. Características que sugieren un diagnóstico de asma en niños de 5 años o menos .......................................... 180

Cuadro 10-3. Preguntas que pueden utilizarse para obtener características sugestivas de asma.................................................... 180

Cuadro 10-4. Diagnósticos diferenciales comunes del asma en niños de 5 años o menos ................................. 183

Cuadro 10-5. Indicaciones clave para la derivación de un niño de 5 años o menos a un especialista para que le preste asesoramiento .................................................................................................................................................................... 184

Evaluación y gestión

Cuadro 11-1. Evaluación GINA del control del asma en niños de 5 años o menos ........................................... 188

Cuadro 11-2. Tratamiento personalizado del asma en niños de 5 años o menos .............................................. 190

Cuadro 11-3. Dosis diarias bajas de corticosteroides inhalados para niños de 5 años o menos ................................. 191

Cuadro 11-4. Elección de un dispositivo inhalador para niños de 5 años o menos .............................................................. 191

6
 Exacerbaciones

Cuadro 12-1. Tratamiento del asma aguda o sibilancias en niños de 5 años o menos ................................. 199

Cuadro 12-2. Evaluación inicial de las exacerbaciones agudas del asma en niños de 5 años o menos ...................... 200

Cuadro 12-3. Indicaciones para el traslado inmediato al hospital en niños de 5 años o menos............................. 200

Cuadro 12-4. Manejo de las exacerbaciones del asma en niños de 5 años o menos en el servicio de urgencias. 201

PREVENCIÓN PRIMARIA DEL ASMA

Cuadro 13-1. Consejos sobre prevención primaria del asma en niños de 5 años o menos ................................. 207

IMPLEMENTACIÓN

Recuadro 14-1. Enfoque para la implementación de la Estrategia mundial para el manejo y la prevención del asma...... 210

Recuadro 14-2. Elementos esenciales necesarios para implementar una estrategia relacionada con la salud .............................. 210

Recuadro 14-3. Ejemplos de barreras para la implementación de recomendaciones basadas en evidencias .................................................................................................................................. 211

Cuadro 14-4. Ejemplos de intervenciones de alto impacto en el manejo del asma ..................................211

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Prefacio
El asma es un grave problema de salud mundial que afecta a todos los grupos de edad. Su prevalencia está aumentando en muchos países, especialmente
entre los niños. Aunque en algunos países se ha observado una disminución de las hospitalizaciones y las muertes por asma, esta enfermedad sigue
imponiendo una carga inaceptable a los sistemas de atención sanitaria y a la sociedad debido a la pérdida de productividad en el lugar de trabajo y,
especialmente en el caso del asma pediátrico, a la perturbación de la vida familiar.

En 2023, la Iniciativa Global para el Asma celebró 30 años de trabajo para mejorar la vida de las personas con asma al traducir la evidencia
médica en una mejor atención del asma en todo el mundo. Establecida en 1993 por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la
Sangre y la Organización Mundial de la Salud, la GINA trabaja con profesionales de la salud, investigadores, pacientes y funcionarios de
salud pública de todo el mundo para reducir la prevalencia, la morbilidad y la mortalidad del asma. La Estrategia Global para el Manejo y la
Prevención del Asma ('Informe de Estrategia de la GINA') se publicó por primera vez en 1995 y ha sido actualizada anualmente desde 2002
por el Comité Científico de la GINA. Contiene orientación para médicos de atención primaria, especialistas y profesionales de la salud
afines, basada en la evidencia de alta calidad más reciente disponible. Se proporcionan más recursos y material de apoyo en línea en
www.ginasthma.org.

GINA apoya los esfuerzos globales para lograr la sostenibilidad ambiental en la atención de la salud, al tiempo que garantiza que nuestras pautas
reflejen un equilibrio óptimo entre las prioridades clínicas y ambientales, con un enfoque particular en la seguridad del paciente. GINA también

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apoya los esfuerzos para asegurar la disponibilidad global y el acceso a medicamentos efectivos y de calidad garantizada, para reducir la carga de

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mortalidad y morbilidad por asma. Desde 2001, GINA ha organizado el Día Mundial del Asma anual, un foco de actividades locales y nacionales

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para crear conciencia sobre el asma y educar a las familias y los profesionales de la salud sobre el cuidado eficaz del asma.

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GINA es una organización independiente financiada únicamente a través de la venta y la concesión de licencias de sus publicaciones educativas. Los
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miembros de la Junta Directiva de GINA son líderes de todo el mundo con un destacado compromiso demostrado con la investigación del asma, el
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tratamiento clínico del asma, la salud pública y la defensa del paciente. Los miembros del Comité Científico de GINA son expertos en asma con gran
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experiencia de todo el mundo, que revisan y sintetizan continuamente la evidencia científica para proporcionar orientación sobre la prevención, el
R:

diagnóstico y el tratamiento del asma. El Grupo de Trabajo de Difusión de GINA es responsable de promover los recursos de GINA en todo el mundo.
TO

Los miembros trabajan con una red internacional de representantes de pacientes y líderes en el cuidado del asma (GINA Advocates), para
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implementar programas de educación sobre el asma y apoyar la atención basada en la evidencia. El personal de apoyo de GINA está compuesto por
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el Director Ejecutivo y el Gerente de Proyecto.

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Reconocemos el trabajo superlativo de todos aquellos que han contribuido al éxito del programa GINA. En particular, reconocemos la
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ER

destacada dedicación a largo plazo de la directora científica fundadora, la Dra. Suzanne Hurd, y del director ejecutivo fundador, el Dr.
D

Claude Lenfant, en el fomento del desarrollo de GINA hasta su jubilación en 2015, y nos enteramos del fallecimiento del Dr. Lenfant el año
N
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pasado. Hay un homenaje al Dr. Lenfant disponible en el sitio web de GINA.

(https://ginasthma.org/in-memorium-a-tribute-to-claude-lenfant-10-12-1928-to-06-26-2023/ ). Reconocemos el invaluable compromiso y
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las habilidades de nuestra actual Directora Ejecutiva, Rebecca Decker, y la Directora del Programa, Kristi Rurey. Seguimos reconociendo la
ER
AT

contribución del Prof. J. Mark FitzGerald a GINA durante más de 25 años hasta su fallecimiento en 2022. También agradecemos a todos los
M

miembros del Comité Científico, quienes no reciben honorarios ni reembolsos por sus muchas horas de trabajo revisando evidencia y
asistiendo a reuniones, y al Grupo de Trabajo de Difusión de GINA y a los Defensores de GINA.

Esperamos que este informe le resulte un recurso útil en el manejo del asma y que le ayude a trabajar con cada uno de sus
pacientes para brindarles la mejor atención personalizada.

Helen K Reddel, Licenciada en Medicina y Cirugía (MBBS)

Presidente del Comité Científico de GINA

Dr. Arzu Yorgancıoğlu

Presidente de la Junta Directiva de GINA

8
Miembros de los comités de GINA (2023-24)
Comité Científico de GINA Liesbeth Duijts, MD MSc Phd
Centro Médico Universitario de
Helen K. Reddel, MBBS PhD, presidenta del Rotterdam, Países Bajos
Instituto Woolcock de Investigación Médica,
Universidad Macquarie Louise Fleming, MBChB, MD,
Sídney, Australia Royal Brompton Hospital,
Londres, Reino Unido
Dr. Leonard B. Bacharier Centro Médico de la
Universidad de Vanderbilt Nashville, Tennessee,
Dr. Hiromasa Inoue
Universidad de Kagoshima
EE. UU.
Kagoshima, Japón

Dr. Eric D. Bateman Alan Kaplan, MD (desde marzo de 2024) Universidad de

Instituto Pulmonar de la Universidad de Ciudad del Toronto
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica Toronto, Ontario, Canadá
Médico de familia Airways Group of Canada

IR
Doctor en Medicina Matteo Bonini Markham, Ontario, Canadá

BU
Departamento de Salud Pública y Enfermedades Infecciosas,

I
Dra. Fanny Wai-san Ko

TR
Universidad La Sapienza de Roma, Italia

IS
La Universidad China de Hong Kong Hong Kong

ID
Instituto Nacional del Corazón y los Pulmones (NHLI), Imperial

N
College London, Reino Unido
Refiloe Masekela MBBCh, PhD
AR
Departamento de Pediatría y
PI
CO

Dr. Arnaud Bourdin, doctor en medicina Salud infantil, Universidad de KwaZulu Natal,
Departamento de Enfermedades Respiratorias, Universidad de Durban (Sudáfrica)
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N

Montpellier
R:

Paulo Pitrez, MD, PhD

TO

Montpellier, Francia
División de Neumología, Hospital Santa Casa de Porto
AU

Alegre
E

Christopher Brightling, FMedSci, PhD, Centro de

D

Universidade Federal de Ciências da Saúde de

S

Investigación Biomédica NIHR de Leicester,

O

Porto Alegre (UFCSPA)

H

Universidad de Leicester
EC

Porto Alegre, Brasil

ER

Leicester, Reino Unido

D

Dra. Sundeep Salvi, doctora en medicina

N

Dr. Guy Brusselle, PhD

CO

Fundación para la investigación y la educación sobre

Hospital Universitario de Pulmocare (PURE)
L
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Gante Gante, Bélgica Pune, India

ER
AT

Aziz Sheikh, BSc, MBBS, MSc, MD

M

Roland Buhl, MD PhD Hospital

Universitario de Maguncia
Universidad de Edimburgo
Edimburgo, Reino Unido
Maguncia, Alemania

Junta Directiva de GINA

Dr. Jeffrey M. Drazen, Brigham and
Woman's Hospital, Boston, MA, EE. Arzu Yorgancioglu, MD Presidente de la
UU. Universidad Celal Bayar
Departamento de Neumología
Dra. Francine Ducharme Manisa, Turquía
Departamentos de Pediatría y de Medicina
Social y Preventiva, Centro Universitario de Keith Allan, CBiol, socio
Salud Sainte-Justine, Universidad de paciente de MRSB
Hospitales Universitarios de Leicester
Montreal
Leicester, Reino Unido
Montreal, Quebec, Canadá

9
Dr. Eric D. Bateman Programa GINA
Instituto Pulmonar de la Universidad de Ciudad del
Rebecca Decker, licenciada en Ciencias Jurídicas y Máster en Derecho
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
Kristi Rurey, Asociada
Dr. Guy Brusselle, PhD
Hospital Universitario de
Gante Gante, Bélgica Asistencia editorial
Charu Grover, Doctora en Filosofía
Muhwa Jeremiah Chakaya, MD
Sociedad Respiratoria de Kenia Jenni Harman, Licenciada en Ciencias Veterinarias y Licenciada

Departamento de Medicina, Terapéutica, Dermatología y

Psiquiatría, Universidad Kenyatta
Nairobi, Kenia
Asistencia gráfica
Alvaro A. Cruz, MD Kate Chisnal
Universidad Federal de Bahía
Salvador, BA, Brasil
Diseño de información para
Dr. Hiromasa Inoue árbol de decisiones sobre asma grave
Universidad de Kagoshima

IR
BU
Kagoshima, Japón Tomoko Ichikawa, Máster

I
TR
Hugh Musick, MBA

IS
Doctor en Medicina Jerry A. Krishnan

ID
Hospital de la Universidad de Illinois y Sistema de Ciencias de la Instituto para el Diseño de Prestaciones de Atención Sanitaria

N
Salud
AR
Universidad de Illinois, Chicago, Estados Unidos
PI

Chicago, Illinois, Estados Unidos

CO
O

Mark L. Levy, MD, médico de

N

cabecera suplente
R:

La información para los miembros de los comités de GINA se puede

TO

Londres, Reino Unido

encontrar en www.ginasthma.org
AU

Helen K. Reddel, licenciada en Medicina y Cirugía (MBS) y doctora en Filosofía

E
D

Instituto Woolcock de Investigación Médica, Universidad

S
O

Macquarie
H

Sídney, Australia
EC
ER
D

Grupo de Difusión de GINA

N
CO
L

Mark L. Levy, MD (Presidente) Médico de

IA

cabecera suplente
ER
AT

Londres, Reino Unido

M

Keith Allan, CBiol, socio

paciente de MRSB
Hospitales Universitarios de Leicester
Leicester, Reino Unido

Dr. Hiromasa Inoue

Universidad de Kagoshima
Kagoshima, Japón

Helen K. Reddel, licenciada en Medicina y Cirugía (MBS) y doctora en Filosofía

Instituto Woolcock de Investigación Médica, Universidad

Macquarie
Sídney, Australia

Dr. Arzu Yorgancioglu

Universidad Celal Bayar
Manisa, Turquía

10
Abreviaturas
Asociación Estadounidense de Padres Aspergilosis broncopulmonar alérgica

AS Enzima convertidora de angiotensina

AQC Cuestionario de control del asma

ACTO Prueba de control del asma (ver también cACT)

AERD Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina

AIRE Analgésico antiinflamatorio (ver Cuadro 4-1, pág. 70)

ANCA Anticuerpo anticitoplasma de neutrófilos

Anti-IL4Rα Antirreceptor alfa de interleucina 4 (anticuerpo monoclonal)

Anti-IL5 Anti-interleucina 5 (anticuerpo monoclonal)

Anti-IL5Rα Anticuerpo monoclonal antirreceptor de interleucina 5 alfa

IR
Anti-TSLP Linfopoyetina antiestromal tímica (anticuerpo monoclonal)

BU
I
APGAR

TR
Actividades, persistentes, desencadenantes, medicamentos para el asma, respuesta a la terapia

IS
ATS/ERS

ID
Sociedad Torácica Americana y Sociedad Respiratoria Europea

N
AR
Partido Demócrata Británico (BDP) Dipropionato de beclometasona
PI

BD Broncodilatador
CO
O

IMC Índice de masa corporal

N
R:

BNPP Péptido natriurético tipo B

TO
AU

latidos por minuto Pulsaciones por minuto

E
D

BTS Sociedad Torácica Británica

S
O
H

cACT Prueba de control del asma infantil

EC
ER

CBC Hemograma completo (también conocido como hemograma completo [FBC])

D
N
CO

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades [EE. UU.]

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
L

CI
IA

Intervalo de confianza
ER

EPOC
AT

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

M

COVID-19 Enfermedad del coronavirus 2019

PCR Proteína C reactiva

CRSwNP Rinosinusitis crónica con pólipos nasales

CRSsNP Rinosinusitis crónica sin pólipos nasales

Connecticut Tomografía computarizada

Radiografía de tórax Radiografía de tórax

DLCO Capacidad de difusión del monóxido de carbono en el pulmón

DEXA Absorciometría de rayos X de energía dual

DPI Inhalador de polvo seco

Depresión Departamento de urgencias

EGPA Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis

11
FeNO Concentración fraccionaria de óxido nítrico exhalado

VEF1 Volumen espiratorio forzado en 1 segundo (medido por espirometría)

CVF Capacidad vital forzada (medida mediante espirometría)

VEF1/CVF Relación entre el volumen espiratorio forzado en 1 segundo y la capacidad vital forzada

ERGE Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE en algunos países)

ORO Iniciativa mundial para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

CALIFICACIÓN Calificación de las recomendaciones: evaluación, desarrollo y valoración (un enfoque para el
desarrollo de guías de práctica clínica)

HDM Ácaros del polvo doméstico

Filtro HEPA Aire particulado de alta eficiencia

Propulsor de hidrofluoroalcano
Asociación de Agentes de Ayuda Humanitaria

VIH/SIDA Virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida

ICS

IR
Corticosteroides inhalados

BU
Inmunoglobulina

I
TR
Yo soy

IS
Interleucina

ID
Illinois

N
SOY Intramuscular
AR
PI

UCI Unidad de cuidados intensivos

CO

IV Intravenoso
O
N
R:

LABA Beta de acción prolongada2agonista

TO
AU

LAMA Antagonista muscarínico de acción prolongada (también llamado anticolinérgico de acción prolongada)
E
D

Países de bajos y medianos ingresos Países de ingresos bajos y medios

S
O

LTRA
H

Antagonista del receptor de leucotrienos (también llamado modificador de leucotrienos)

EC
ER

MERCADO Terapia de mantenimiento y alivio (con ICS-formoterol); en algunos países llamada SMART (terapia de
D

mantenimiento y alivio con un solo inhalador)

N
CO

n/A No aplicable
L
IA

AINE
ER

Fármaco antiinflamatorio no esteroideo

AT

NO2
M

Dióxido de nitrógeno (contaminante del aire)

Oh2 Oxígeno

OC Corticosteroides orales

AOS Apnea obstructiva del sueño

PaCO2 Presión parcial arterial de dióxido de carbono

PaO2 Presión parcial de oxígeno arterial

PEF Flujo espiratorio máximo

P.M10 Partículas con un diámetro de partícula de 10 micrómetros o menos (contaminación del aire)

inhalador de dosis medida (pMDI) Inhalador de dosis medida presurizado

QTc Intervalo QT corregido en el electrocardiograma

RCT Ensayo controlado aleatorio

Sabá Beta de acción corta2agonista

12
CAROLINA DEL SUR Subcutáneo

CITI Inmunoterapia subcutánea con alérgenos

sIgE Inmunoglobulina E específica

ABERTURA Inmunoterapia sublingual

S02 Dióxido de azufre (contaminante del aire)

T2 Inflamación de las vías respiratorias tipo 2 (un fenotipo del asma)

TSLP Linfopoyetina del estroma tímico

Urti Infección del tracto respiratorio superior

VCD Disfunción de las cuerdas vocales (incluida en la obstrucción laríngea inducible)

OMS Organización Mundial de la Salud

QUIÉN-PEN Paquete de intervenciones esenciales contra las enfermedades no transmisibles para la atención primaria de la Organización Mundial de la

Salud

IR
IBU
TR
IS
ID
N
AR
PI
CO
O
N
R:
TO
AU
E
D
S
O
H
EC
ER
D
N
CO
L
IA
ER
AT
M

13
Introducción
El asma es un grave problema de salud mundial que afecta a aproximadamente 300 millones de personas en todo el mundo y causa alrededor de
1.000 muertes por día. La mayoría de estas muertes ocurren en países de ingresos bajos y medios, y la mayoría de ellas son prevenibles. El asma
interfiere en el trabajo, la educación y la vida familiar de las personas, especialmente cuando son niños. El asma está adquiriendo mayor
prevalencia en muchos países económicamente en desarrollo, y el costo del tratamiento del asma para los sistemas de atención de la salud, las
comunidades y las personas está aumentando.

La Iniciativa Mundial para el Asma (GINA)Se creó para aumentar la conciencia sobre el asma entre los proveedores de atención
médica, las autoridades de salud pública y las comunidades, para mejorar el manejo del asma y ayudar a prevenirlo.

Cada año, la GINA publica un informe estratégico que contiene información y recomendaciones sobre el asma basadas en las últimas evidencias médicas. El
objetivo de la GINA es que estas recomendaciones estén disponibles y se utilicen en todo el mundo. La GINA también promueve la colaboración
internacional en la investigación sobre el asma. Los miembros del Comité de la GINA se enumeran en la página 9.

Objetivos del manejo del asma

El objetivo poblacional del manejo del asma es prevenir las muertes por asma y minimizar la carga que supone para las personas,
las familias, las comunidades, los sistemas de salud y el medio ambiente.

IR
BU
Para las personas con asma de todas las edades, el objetivo del manejo del asma es lograr el bienestar del paciente.Lo mejor posible

I
TR
Resultados a largo plazo:

IS
ID
• Control de los síntomas del asma a largo plazo, que puede incluir:

- N
AR
Pocos o ningún síntoma de asma
PI

-
CO

No hay alteración del sueño debido al asma

O

- Actividad física sin alteraciones

N
R:

• Minimización del riesgo de asma a largo plazo, que puede incluir:

TO
AU

- Sin exacerbaciones
E
D

- Función pulmonar personal mejor o estable

S
O

-
H

No se requiere mantenimiento de OCS

EC

- No tiene efectos secundarios.

ER
D

Los objetivos del paciente para su asma pueden ser diferentes de estos objetivos médicos; y los pacientes con pocos o ningún síntoma de asma aún
N
CO

pueden tener exacerbaciones graves o fatales, incluso debido a desencadenantes externos como infecciones virales, exposición a alérgenos (si está
L

sensibilizado) o contaminación.
IA
ER

Desafíos en el manejo global del asma

AT
M

Para los proveedores de atención médica, los desafíos que presenta el manejo del asma difieren entre regiones y sistemas de salud. A pesar de los
loables esfuerzos por mejorar la atención del asma durante los últimos 30 años y de la disponibilidad de medicamentos efectivos, muchos pacientes
en todo el mundo no se han beneficiado de los avances en el tratamiento del asma y a menudo carecen incluso de los rudimentos de la atención.
Gran parte de la población mundial vive en áreas con instalaciones médicas inadecuadas y escasos recursos financieros. GINA reconoce que las
recomendaciones que se encuentran en este informe deben adaptarse para que se ajusten a las prácticas locales y a la disponibilidad de recursos
de atención médica. Para mejorar la atención del asma y los resultados de los pacientes, también se deben difundir e implementar
recomendaciones basadas en evidencia a nivel nacional y local, e integrarlas en los sistemas de salud y la práctica clínica. La implementación
requiere una estrategia basada en evidencia que involucre a grupos profesionales y partes interesadas y que tenga en cuenta las condiciones
culturales y socioeconómicas locales. GINA es una organización asociada a la Alianza Global contra las Enfermedades Respiratorias Crónicas (GARD).
A través del trabajo de GINA, y en cooperación con GARD y la Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (IUATLD),
se debe lograr un progreso sustancial hacia una mejor atención para todos los pacientes con asma en la próxima década.

En el nivel más básico, los pacientes de muchas áreas no tienen acceso a ningún medicamento que contenga corticosteroides inhalados, que son
la piedra angular de la atención para los pacientes con asma de cualquier gravedad. En términos más generales, los medicamentos siguen siendo
el principal contribuyente a los costos generales del tratamiento del asma, por lo que el acceso a medicamentos para el asma de alta calidad y su
precio sigue siendo una cuestión de necesidad urgente y un área de creciente interés para la investigación.1-3El más seguro y más

14
Un enfoque eficaz para el tratamiento del asma en adolescentes y adultos, que además evita las consecuencias de iniciar el tratamiento
con betabloqueantes de acción corta.2El uso de un agonista SABA solo y que requiere solo un medicamento, depende del acceso a la
combinación de corticosteroide inhalado y formoterol (ICS–formoterol) en todos los niveles de gravedad del asma.4,5
La budesonida-formoterol está incluida en la lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS), por lo que el
cambio fundamental en el tratamiento antiinflamatorio que se incluyó por primera vez en el Informe de Estrategia GINA de 20196Puede
proporcionar una solución viable para reducir el riesgo de exacerbaciones graves en países de ingresos bajos y medios.5

La urgente necesidad de garantizar el acceso a medicamentos inhalados para el asma asequibles y de calidad garantizada como parte de la cobertura
sanitaria universal debe ser priorizada por todas las partes interesadas pertinentes, en particular los fabricantes de inhaladores pertinentes. La GINA está
colaborando con la IUATLD y otras organizaciones para trabajar en pos de una Resolución de la Asamblea Mundial de la Salud destinada a mejorar el
acceso equitativo a una atención asequible, incluidos los medicamentos inhalados, para niños, adolescentes y adultos con asma.3

Existe una creciente preocupación a nivel mundial por el cambio climático y su impacto en la salud y la seguridad de las poblaciones, en particular en los países
de ingresos bajos y medios. Los propelentes de los inhaladores de dosis medida presurizados contribuyen significativamente a la huella de carbono de la
atención de la salud, en particular por el uso de SABA. El enfoque de la GINA Track 1 no solo proporciona una gran reducción en las exacerbaciones, en el
riesgo de efectos adversos de los corticosteroides orales y en la atención de la salud urgente en comparación con el tratamiento solo con SABA, sino que
también, si se implementa con un inhalador de polvo seco (como en la mayoría de los ensayos clínicos), proporciona una reducción muy grande en la huella de

IR
carbono.7La GINA apoya plenamente las iniciativas encaminadas a fomentar el uso de inhaladores de polvo seco, cuando estén disponibles y sean clínicamente

BU
apropiados, y a sustituir los propelentes nocivos por alternativas con bajas emisiones de carbono. Al mismo tiempo, es esencial garantizar la continuidad del

I
TR
suministro de medicamentos inhalados esenciales a las personas que viven en zonas de bajos recursos, para evitar que se agraven las graves desigualdades

IS
mundiales existentes en materia de atención sanitaria del asma.8

ID
N
AR
Metodología
PI
CO
O
N

COMITÉ CIENTÍFICO DE GINA

R:
TO

El Comité Científico de la GINA se creó en 2002 para revisar las investigaciones publicadas sobre el manejo y la prevención del asma,
AU

evaluar el impacto de estas investigaciones en las recomendaciones de los documentos de la GINA y proporcionar actualizaciones anuales
E
D

de estos documentos. Los miembros son líderes reconocidos en la investigación y la práctica clínica del asma, con la experiencia científica
S
O

necesaria para contribuir a la tarea del Comité. Se los invita a servir por un período limitado y de manera voluntaria. El Comité es
H
EC

ampliamente representativo de las disciplinas pediátricas y de adultos, y los miembros provienen de diversas regiones geográficas. El
ER

Comité Científico normalmente se reúne en persona tres veces al año, junto con las conferencias internacionales de la Sociedad Torácica
D

Estadounidense (ATS) y la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) y en una reunión independiente, para revisar la literatura científica
N
CO

relacionada con el asma. Durante la COVID-19, las reuniones del Comité Científico se llevaron a cabo en línea cada mes, y las reuniones en
L

línea han continuado cada 1 o 2 meses desde entonces. Las declaraciones de interés para los miembros del Comité (p. 9) se encuentran en
IA
ER

el sitio web de la GINA.www.ginasthma.org .

AT
M

PROCESOS DE ACTUALIZACIÓN Y REVISIÓN DEL INFORME DE ESTRATEGIA DE GINA

Búsqueda de literatura

Los detalles se proporcionan en el sitio web de GINA (www.ginasthma.org/about-us/methodology). En resumen, se realizan dos
búsquedas en PubMed cada año, cada una de las cuales cubre los 18 meses anteriores, utilizando filtros establecidos por el Comité
Científico. Los términos de búsqueda incluyen asma, todas las edades, solo artículos con resúmenes, ensayo clínico o metaanálisis o
revisión sistemática y humanos. La búsqueda no se limita a preguntas específicas de PICOT (población, intervención, comparación,
resultados, tiempo). El tipo de publicación "ensayo clínico" incluye no solo ensayos controlados aleatorios convencionales, sino también
estudios pragmáticos, de la vida real y observacionales. La búsqueda de revisiones sistemáticas incluye, pero no se limita a, aquellas
realizadas utilizando la metodología GRADE.9Se realiza una búsqueda adicional de documentos de directrices publicados por otras
organizaciones internacionales. También se invita a la comunidad respiratoria a enviar cualquier otra publicación revisada por pares que
crea que se ha omitido, siempre que el artículo completo se envíe en inglés (o traducido al inglés); sin embargo, debido al proceso
integral de revisión bibliográfica, tales presentaciones ad hoc rara vez han dado lugar a cambios sustanciales en el informe.

15
Revisiones sistemáticas

El informe de la GINA, único entre las recomendaciones basadas en la evidencia en el asma y poco común entre las guías de práctica clínica
en la mayoría de las demás áreas terapéuticas, se basa en una actualización acumulativa semestral de la base de evidencia para sus
recomendaciones. La GINA normalmente no lleva a cabo ni encarga sus propias revisiones basadas en GRADE, debido al costo actual de
dichas revisiones, la gran cantidad de preguntas PICOT que serían necesarias para un informe práctico integral de este alcance y porque
limitaría la capacidad de respuesta del Informe de Estrategia de la GINA a la evidencia emergente y los nuevos avances en el manejo del
asma. Sin embargo, el Comité Científico revisa las revisiones sistemáticas publicadas relevantes realizadas con la metodología GRADE como
parte de su proceso normal. Las recomendaciones de la GINA se revisan constantemente y se consideran para su actualización a medida
que se identifican nuevas evidencias (incluidas las revisiones sistemáticas basadas en GRADE sobre temas específicos) e indican la
necesidad.

Ante el reconocimiento de la inmunoterapia con alérgenos como un área del informe de GINA que necesitaba una actualización sustancial, un grupo
de trabajo de GINA realizó una revisión sistemática de artículos sobre inmunoterapia subcutánea o inmunoterapia sublingual desde la publicación
de dos revisiones sistemáticas recientes.10,11Del 1 de enero de 2018 al 28 de octubre de 2023, el grupo de trabajo examinó los títulos y resúmenes de
350 artículos para comprobar su calidad y relevancia, y realizó una revisión de texto completo de 73 publicaciones. Sobre la base de esta revisión
sistemática, se actualizó ampliamente la sección del informe de GINA sobre inmunoterapia con alérgenos (p. 104).

IR
Revisión y selección de literatura

IBU
TR
Cada artículo identificado mediante la búsqueda bibliográfica, después de eliminar los duplicados y los que ya se han revisado, es examinado previamente en

IS
ID
Covidence para determinar su relevancia y los principales problemas de calidad por el asistente editorial y por al menos dos miembros del Comité Científico

N
que no tengan conflictos de intereses. Cada publicación seleccionada de la revisión es revisada en cuanto a su calidad y relevancia por al menos dos miembros
AR
del Comité Científico, ninguno de los cuales puede ser autor (o coautor) o declarar un conflicto de intereses en relación con la publicación. Los artículos que
PI

han sido aceptados para su publicación y están en línea antes de su impresión son elegibles para la revisión de texto completo si la prueba de edición
CO

aprobada/corregida está disponible. Todos los miembros reciben una copia de todos los resúmenes y publicaciones de texto completo, y los miembros que no
O
N

tienen conflictos de intereses tienen la oportunidad de proporcionar comentarios durante el período de revisión previo a la reunión. Los miembros evalúan el
R:
TO

resumen y la publicación de texto completo, y responden preguntas escritas en una plantilla de revisión sobre si los datos científicos afectan las
AU

recomendaciones de GINA y, de ser así, qué cambios específicos se deben realizar. En 2020, la lista de verificación del Programa de habilidades de evaluación
E

crítica (CASP)12
D
S

Se proporcionó en la plantilla de revisión para ayudar en la evaluación de revisiones sistemáticas. Una lista de todas las publicaciones revisadas por
O
H

el Comité está publicada en el sitio web de GINA (www.ginasthma.org ).

EC
ER

Discusión y decisiones durante las reuniones del Comité Científico

D
N

Cada publicación que al menos un revisor evalúa por su potencial impacto en el Informe de Estrategia de GINA se
CO

analiza en una reunión del Comité Científico (virtual o presencial). Este proceso consta de tres partes, a saber:
L
IA
ER

1. Calidad y relevancia de las publicaciones de investigaciones originales y revisiones sistemáticas.En primer lugar, el Comité
AT

considera la relevancia de la publicación para el Informe de Estrategia de GINA, la calidad del estudio, la confiabilidad de los hallazgos y la
M

interpretación de los resultados, basándose en las respuestas de los revisores y la discusión de los miembros del Comité. Para las revisiones
sistemáticas, se consideran las evaluaciones GRADE, si están disponibles. Sin embargo, para cualquier revisión sistemática, los miembros de
GINA también consideran de forma independiente la relevancia clínica de la pregunta abordada por la revisión, y la validez científica y
clínica de las poblaciones incluidas y el diseño del estudio. Para los metanálisis en red, los revisores también consideran la idoneidad de las
comparaciones (por ejemplo, si se tuvieron en cuenta las diferencias en el riesgo de exacerbación de fondo y la dosis de ICS) y la
generalización de los hallazgos. Durante esta discusión, se puede solicitar a un miembro que sea autor (o que haya participado en el
estudio) que brinde aclaraciones o responda preguntas sobre el estudio, pero no puede participar de otra manera en esta discusión sobre
la calidad y relevancia de la publicación.

2. Decisión sobre la inclusión de la evidencia.Durante esta fase, el Comité decide si la publicación o sus conclusiones afectan las
recomendaciones o declaraciones de la GINA y si deben incluirse en el Informe de Estrategia de la GINA. Estas decisiones de modificar el
informe o sus referencias se toman por consenso entre los miembros del Comité presentes y, nuevamente, cualquier miembro con un
conflicto de intereses queda excluido de estas decisiones. Si el presidente es un autor de una publicación que se está revisando, se
designa un presidente alternativo para dirigir el debate en la parte 1 y la decisión en la parte 2 para esa publicación.

16
3. Discusión sobre los cambios relacionados con el Informe de Estrategia de GINA.Si el comité decide incluir la publicación o sus
hallazgos en el informe, se permitirá que un autor o miembro en conflicto de intereses, si está presente, participe en las discusiones
posteriores y en las decisiones sobre los cambios al informe, incluido el posicionamiento de los hallazgos del estudio en el informe y la
forma en que se integrarían con los componentes existentes (u otros nuevos) de la estrategia de gestión de GINA. Estas discusiones
pueden tener lugar de inmediato o durante el transcurso del año a medida que surjan nuevas evidencias o se acuerden e implementen
otros cambios al informe. El enfoque para gestionar los conflictos de intereses, como se describió anteriormente, también se aplica a los
miembros de la Junta Directiva de GINA que, ex officio, asisten a las reuniones del Comité Científico de GINA.

Al igual que en todos los informes de estrategia anteriores de GINA, se asignan niveles de evidencia a las recomendaciones de manejo
cuando corresponde. Los criterios actuales (Tabla A) se basan en los desarrollados originalmente por el Instituto Nacional del Corazón, los
Pulmones y la Sangre. A partir de 2019, GINA ha incluido en el "Nivel A" evidencia observacional sólida que proporciona un patrón
consistente de hallazgos en la población para la que se hace la recomendación, y también ha descrito los valores y preferencias que se
consideraron al hacer nuevas recomendaciones importantes. La tabla se actualizó en 2021 para evitar ambigüedades sobre el
posicionamiento de los datos observacionales y las revisiones sistemáticas.

Tabla A. Descripción de los niveles de evidencia utilizados en este informe

Evidencia Fuentes

IR
Definición
nivel de evidencia

IBU
TR
A Ensayo controlado aleatorio La evidencia proviene de criterios de valoración de ensayos controlados aleatorios bien

IS
ID
ensayos clínicos aleatorizados (ECA), revisiones diseñados, revisiones sistemáticas de estudios relevantes o estudios observacionales que

N
brindan un patrón consistente de hallazgos en la población para la cual se hace la
AR
sistemáticas, estudios observacionales

recomendación. La categoría A requiere una cantidad sustancial de estudios que involucren a

PI

evidencia. Amplio conjunto de

CO

datos una cantidad considerable de participantes.

O
N

B Ensayo controlado aleatorio La evidencia proviene de los puntos finales de estudios de intervención que
R:
TO

Ensayos y sistemática incluyen solo un número limitado de pacientes, análisis post hoc o de subgrupos
AU

Reseñas. Conjunto limitado de de ECA o revisiones sistemáticas de dichos ECA. En general, la Categoría B se
E

aplica cuando existen pocos ensayos aleatorizados, son de pequeño tamaño, se

D

datos.
S

realizaron en una población que difiere de la población objetivo de la

O
H

recomendación o los resultados son algo inconsistentes.

EC
ER
D

do Ensayos no aleatorios o La evidencia proviene de ensayos no aleatorios o estudios observacionales.

N
CO

estudios observacionales
L
IA

D Consenso del panel Esta categoría se utiliza únicamente en los casos en que se consideró valiosa la
ER

juicio
AT

provisión de alguna orientación pero la literatura clínica que aborda el tema fue
M

insuficiente para justificar la inclusión en una de las otras categorías. El

consenso del panel se basa en la experiencia o el conocimiento clínico que no
cumple con los criterios enumerados anteriormente.

Nuevas terapias e indicaciones

El Informe de Estrategia de la GINA es un documento de estrategia global. Dado que las aprobaciones regulatorias difieren de un país a otro y los
fabricantes no necesariamente presentan solicitudes regulatorias en todos los países, es probable que algunas recomendaciones de la GINA no
estén aprobadas en algunos países. Este es un problema particular en el caso de la pediatría, donde en diferentes enfermedades, muchas
recomendaciones de tratamiento para niños en edad preescolar y para niños de 6 a 11 años no están aprobadas.

Para nuevas terapiasEl objetivo de la GINA es proporcionar a los médicos una guía basada en la evidencia sobre las nuevas terapias y su posicionamiento en
la estrategia general de tratamiento del asma lo antes posible; de lo contrario, la brecha entre la aprobación regulatoria y la actualización periódica de muchas
pautas nacionales se llena solo con publicidad o material educativo producido por el fabricante o distribuidor. Para las nuevas terapias para las que el Comité
Científico de la GINA considera que hay suficiente evidencia de buena calidad sobre seguridad y eficacia o efectividad en poblaciones de asma relevantes, las
recomendaciones pueden mantenerse hasta después de la aprobación para el asma por al menos una agencia reguladora importante (por ejemplo, la Agencia
Europea de Medicamentos o la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU.), ya que los reguladores a menudo reciben información de
seguridad sustancialmente más completa.

17
y/o datos de eficacia sobre nuevos medicamentos que los que están disponibles para GINA a través de la literatura revisada por pares. Sin
embargo, las decisiones de GINA de hacer o no una recomendación sobre cualquier terapia, o sobre su uso en cualquier población específica,
se basan en la mejor evidencia disponible revisada por pares y no en directivas de etiquetado de los reguladores.

Para terapias existentes con evidencia de nuevos regímenes o en diferentes poblacionesEl Comité Científico podrá, cuando sea pertinente,
hacer recomendaciones que no estén necesariamente cubiertas por las indicaciones reglamentarias de ningún país en ese momento, siempre que
el Comité esté satisfecho con la evidencia disponible sobre seguridad y eficacia/efectividad. Dado que el Informe de Estrategia de GINA es una
estrategia global, el informe no hace referencia a recomendaciones que se consideren “fuera de etiqueta”. Sin embargo, se advierte a los lectores
que, al evaluar y tratar a los pacientes, deben utilizar su propio criterio profesional y también deben considerar las pautas y los criterios de
elegibilidad locales y nacionales, así como las dosis de medicamentos autorizadas localmente.

Revisión externa

Antes de su publicación cada año, el Informe de Estrategia de la GINA se somete a una exhaustiva revisión externa por parte de defensores de los pacientes
y expertos en el tratamiento del asma de atención primaria y especializada en varios países. También se lleva a cabo una revisión externa continua durante
todo el año en forma de comentarios de los usuarios finales y las partes interesadas a través del formulario de contacto del sitio web de la GINA.

IR
Literatura revisada para la actualización de GINA 2024

BU
I
El Informe de Estrategia de GINA se ha actualizado en 2024 tras la revisión de rutina semestral de la literatura por parte del Comité Científico de

TR
IS
GINA. Las búsquedas de literatura sobre tipos de publicaciones de "ensayos clínicos" (ver arriba), revisiones sistemáticas y directrices identificaron

ID
un total de 3423 publicaciones, de las cuales se eliminaron 2961 estudios duplicados/estudios en animales/estudios piloto y protocolos no

N
relacionados con el asma. Un total de 462 publicaciones fueron sometidas a una revisión de título y resumen por al menos dos revisores, y 68 fueron
AR
PI

excluidas por su relevancia y/o calidad. Un total de 64 publicaciones fueron sometidas a una revisión de texto completo por al menos dos miembros
CO

del Comité Científico, y 34 publicaciones fueron discutidas posteriormente en reuniones del Comité Científico.
O
N
R:

En la página 19 se muestra una lista de los cambios clave en GINA 2024, y una copia que muestra los cambios registrados está archivada en el
TO
AU

sitio web de GINA enwww.ginasthma.org/archived-reports .

E
D
S
O
H
EC
ER
D
N
CO
L
IA
ER
AT
M

18
¿QUÉ NOVEDADES HAY EN GINA 2024?

El Informe de Estrategia de GINA se ha actualizado en 2024 tras la revisión acumulativa de la literatura que realiza el Comité Científico
de GINA dos veces al año y un amplio debate sobre cuestiones relevantes para la práctica clínica y la investigación. En el sitio web de
GINA se encuentra archivada una copia que muestra los cambios registrados del informe de GINA de 2023.

CAMBIOS CLAVE

• Diagnóstico del asma:Se ha revisado el diagrama de flujo de diagnóstico para la práctica clínica (Cuadro 1-1, p. 25), reconociendo que, a nivel
mundial, una gran proporción de profesionales de la salud no tienen acceso (o acceso oportuno) a la espirometría en su práctica clínica. Aunque
el flujo espiratorio máximo (PEF) es menos confiable que la espirometría, es mejor que confiar solo en los síntomas. El diagrama de flujo
permite la selección de diferentes pruebas iniciales de función pulmonar, según los recursos locales. También se han aclarado los criterios para
identificar la limitación variable del flujo aéreo espiratorio (Cuadro 1-2, p. 26) y se han proporcionado más detalles sobre la suspensión de
broncodilatadores.

GINA revisó nuevamente, pero no adoptó, la recomendación del Comité de Normas Técnicas de la Sociedad Torácica
Americana y la Sociedad Respiratoria Europea de cambiar el criterio de respuesta a los broncodilatadores de un
aumento desde el inicio de ≥12% y 200 mL a un aumento desde el inicio de >10% previsto. El Comité de Normas Técnicas

IR
BU
basó esta recomendación en datos de supervivencia y evitó explícitamente hacer cualquier recomendación sobre el uso

I
de este criterio para decisiones diagnósticas en la práctica clínica. GINA volverá a considerar este tema cuando se hayan

TR
IS
publicado datos de poblaciones adicionales y de otros resultados del asma, para informar las implicaciones del nuevo

ID
criterio propuesto para el diagnóstico del asma en la práctica clínica (p. 29).
N
AR
• Asma variante con tos:Se ha añadido más información (pág. 24 y pág. 32) sobre este fenotipo clínico del asma, que es común en
PI
CO

algunos países. El asma con variante de tos puede ser difícil de distinguir de otras causas de tos crónica en la práctica clínica, ya que la
espirometría puede ser normal y la limitación variable del flujo aéreo puede identificarse solo mediante pruebas de provocación
O
N

bronquial. Algunos pacientes también pueden desarrollar posteriormente sibilancias y respuesta a broncodilatadores. El tratamiento
R:
TO

del asma con variante de tos es el mismo que el del asma en general; la tos puede volver si se interrumpen los corticosteroides
AU

inhalados (ICS).
E
D

• Evaluación del control del asma:Aclaramos que la evaluación del control de los síntomas no debe limitarse a las últimas 4 semanas, sino que no
S
O

existen herramientas validadas para evaluar el control de los síntomas durante períodos más largos que este, y que el error de recuerdo de los
H
EC

síntomas es común. La GINA continúa enfatizando que la evaluación del control de los síntomas no es suficiente: también deben evaluarse los
ER

factores de riesgo del paciente para las exacerbaciones (incluidos los antecedentes de exacerbaciones), para el deterioro acelerado de la función
D
N

pulmonar y para los efectos adversos de la medicación (Recuadro 2-2, pág. 37). Si bien los ICS reducen notablemente las exacerbaciones del asma
CO

y, en pacientes que no toman ICS, las exacerbaciones graves se asocian con un mayor deterioro de la función pulmonar, no hay evidencia clara de
L
IA

que el uso de ICS per se prevenga el desarrollo a largo plazo de la limitación persistente del flujo aéreo (pág. 42).
ER
AT
M

• Objetivo de GINA para el tratamiento del asma(Cuadro 3-2, pág. 50): El objetivo del tratamiento del asma es lograr los mejores resultados
posibles a largo plazo para el paciente individual, incluido el control de los síntomas a largo plazo y la minimización a largo plazo del riesgo de
exacerbaciones, deterioro de la función pulmonar y efectos adversos de la medicación (incluidos los efectos adversos a largo plazo de los OCS).
También es importante conocer los objetivos del paciente/cuidador para el tratamiento del asma, ya que pueden diferir de los objetivos médicos.

• Remisión del asma(p.50): Recientemente, en la comunidad clínica y de investigación se ha debatido mucho sobre la remisión del asma
con el tratamiento, en el contexto de la terapia biológica para el asma grave. Se han publicado varias definiciones propuestas y criterios
para su puesta en práctica. Una nueva sección del informe GINA 2024 describe un marco para la práctica clínica y la investigación sobre
la remisión clínica y completa (fisiopatológica) en niños y adultos, tanto sin tratamiento como con tratamiento. Estas perspectivas
también deben tenerse en cuenta en las conversaciones con los pacientes y los padres/cuidadores. El concepto de remisión del asma
con el tratamiento es coherente con el objetivo a largo plazo de GINA para el tratamiento del asma (Cuadro 3-2, p.50), pero los objetivos
individuales de los pacientes deben ser alcanzables.

• Tratamiento inicial del asma en adultos y adolescentes (Temas 1 y 2):Se han realizado cambios clave en las recomendaciones
sobre la elección del paso inicial del tratamiento para adultos y adolescentes en los niveles 1 y 2, con la actualización de los recuadros
4-4 (pág. 75) y 4-5 (pág. 76) sobre la elección del paso inicial del tratamiento. Los criterios sugeridos en cada paso para el tratamiento
inicial se basan en evidencia (cuando está disponible) y en el consenso, por lo que los umbrales no son

19
 Preciso. El nuevo diagrama de flujo para el tratamiento inicial del asma (Cuadro 4-5, pág. 76) incluye el ciclo GINA de manejo del
asma como recordatorio de que el tratamiento del asma no se trata solo de medicamentos.

• Para la pista 1,Desde 2021, el tratamiento con ICS-formoterol en dosis bajas según sea necesario ha sido la opción de tratamiento preferida
tanto para el Paso 1 como para el Paso 2, por lo que juntos se denominan "Pasos 1-2". En consecuencia, ahora también se presentan las
descripciones de la evidencia y otras consideraciones para los Pasos 1-2 juntos. Una pregunta común es qué pacientes deberían comenzar el
tratamiento en el Paso 3, es decir, con ICS-formoterol en dosis bajas como terapia de mantenimiento y alivio (MART) en lugar de solo según sea
necesario. No hay evidencia específica que oriente esta elección, pero los factores clínicos que se sugieren para considerar comenzar con MART
(si lo permiten los reguladores locales) incluyen síntomas diarios, tabaquismo actual, baja función pulmonar, una exacerbación grave reciente o
antecedentes de exacerbación potencialmente mortal, percepción alterada de la broncoconstricción (p. ej., baja función pulmonar inicial pero
pocos síntomas), hiperreactividad grave de las vías respiratorias o exposición actual a un desencadenante alérgico estacional (p. 78).

• Para la pista 2, la descripción previa de pacientes aptos para el tratamiento del Paso 1 (que tienen síntomas de asma menos de dos
veces al mes y ningún factor de riesgo de exacerbaciones) se introdujo en GINA 2014 para limitar el uso de beta de acción corta.2
tratamiento con solo agonistas SABA, ya que sus riesgos en el asma eran bien conocidos.13Este criterio para el tratamiento de Paso 1 ha
sido reemplazado ahora, ya que GINA ha recomendado no usar solo SABA desde 2019. Otra consideración para elegir entre el
tratamiento de Paso 1 y Paso 2 es que, aunque el tratamiento de mantenimiento con ICS casi redujo a la mitad el riesgo de

IR
exacerbaciones graves en pacientes con síntomas ≤2 días/semana en un ensayo clínico, sería muy poco probable que dichos pacientes

BU
tomaran ICS diariamente si se les prescribiera en la práctica clínica. Por lo tanto, para los pacientes con síntomas tan poco frecuentes, se

I
TR
prefiere tomar ICS siempre que se tome SABA (Track 2, Paso 1) en lugar de ICS diarios más SABA según sea necesario (Track 2, Paso 2)

IS
para garantizar que los pacientes reciban al menos algo de ICS, en lugar de tomar SABA solo.

ID
•
N
Cifra de tratamiento GINA 2024 para adultos y adolescentes, Cuadro 4-6, pág. 77. No hay cambios importantes a partir de 2023 en la figura principal del
AR
PI

tratamiento. En el círculo con flechas (también Cuadro 3-3, pág. 53), "medicamentos para el asma" se ha cambiado a "medicamentos para el asma, incluidos
CO

los ICS", como recordatorio de que todos los pacientes con asma deben recibir una terapia que contenga ICS. Se muestran nuevas versiones abreviadas de
O

la figura principal del tratamiento al comienzo de las secciones de texto sobre los Pasos 1 a 4 para la Pista 1 (Cuadro 4-7, pág. 78) y la Pista 2 (Cuadro 4-9,
N
R:

pág. 86), respectivamente.

TO

•
AU

Medicamentos y dosis para la terapia antiinflamatoria de alivio (AIR) de la vía 1:A pedido de los médicos, se ha ampliado el Cuadro
E

4-8, pág. 84 para mostrar todos los dispositivos de ICS-formoterol relevantes (inhaladores de polvo seco [DPI] e inhaladores de dosis
D

medida presurizados [pMDI]) y las dosis para la terapia AIR por grupo de edad y etapa de tratamiento, con los regímenes de dosificación
S
O
H

correspondientes y el número máximo de inhalaciones en un solo día. Es posible que en el futuro estén disponibles más dispositivos y
EC

dosis.
ER
D

• Beclometasona-formoterol para MART(Cuadro 4-7, pág. 78). Existen pruebas de ensayos controlados aleatorizados y metanálisis en
N
CO

aproximadamente 40.000 pacientes sobre la seguridad y eficacia a largo plazo de budesonida-formoterol según sea necesario hasta un
L

total máximo de 72 mcg de formoterol (dosis administrada de 54 mcg) en un solo día (total de dosis según sea necesario y de
IA
ER

mantenimiento, si se utilizan) para adultos y adolescentes, junto con datos de ensayos controlados aleatorizados anteriores con
AT

formoterol según sea necesario. Con base en esta amplia evidencia, GINA sugiere que la misma dosis total máxima de formoterol (con
M

ICS) en un solo día (dosis medida de 72 mcg) también debería aplicarse a adultos y adolescentes a los que se les prescribe MART con
beclometasona-formoterol 100/6 mcg, es decir, un total máximo de 12 inhalaciones en un solo día. Para los niños de 6 a 11 años a los
que se les prescribe MART con budesonida-formoterol, la dosis total máxima recomendada de formoterol (con ICS) en un solo día es de
48 mcg en dosis medida (36 mcg en dosis administrada). La mayoría de los pacientes necesitan muchas menos dosis en un día que las
dosis máximas recomendadas.

• ICS-formoterol como analgésico de rescate con otros ICS-LABA:GINA recomendó anteriormente no utilizar ICS-formoterol como analgésico
de rescate para pacientes que utilizan un tratamiento de mantenimiento con una combinación de ICS y beta de acción prolongada.2agonista
betabloqueante (LABA) con un LABA no formoterol, debido a la falta de evidencia de seguridad o eficacia con este enfoque (p.69). Esta
recomendación ahora está respaldada por un análisis que sugiere que tomar dos LABA diferentes de esta manera puede estar asociado con un
aumento de eventos adversos (p.82).14

• Antagonistas de los receptores de leucotrienos:Siempre que se menciona montelukast en el informe, se recuerda a los pacientes,
padres y cuidadores que deben informar sobre el posible riesgo de efectos adversos neuropsiquiátricos asociados con este
medicamento, como pesadillas y problemas de conducta de reciente aparición y, en algunos casos, ideación suicida.

20
• Corticosteroides inhalados en dosis altas:Siempre que se sugiere esto como una opción de tratamiento para adultos y adolescentes a lo
largo del informe, se afirma nuevamente que es solo para uso a corto plazo, por ejemplo, de 3 a 6 meses, para minimizar el potencial de
efectos adversos.

• Antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) adicionales:Los análisis de subgrupos sugieren que la reducción de las
exacerbaciones graves que requirieron OCS asociados con la terapia triple (ICS+LABA+LAMA) se observó principalmente en pacientes con
antecedentes de exacerbaciones de asma en el año anterior (p. 91).

• Asma grave con buena respuesta a la terapia dirigida al tipo 2:Se han actualizado y aclarado los consejos sobre la reducción de la terapia para
el asma en pacientes que han tenido una buena respuesta al tratamiento dirigido a la inflamación de tipo 2, y se ha dado máxima prioridad a la
reducción y suspensión de los corticosteroides orales de mantenimiento (OCS), si se utilizan. Algunos ensayos controlados aleatorizados
anteriores incluyeron una reducción rápida de la dosis de ICS en pacientes con terapias biológicas para inducir la pérdida del control del asma,
pero esto no es relevante para la práctica clínica. Un ensayo controlado aleatorizado en pacientes adultos con una buena respuesta al
benralizumab encontró que, con la aleatorización a MART, la mayoría podría tener su dosis de mantenimiento de ICS-formoterol reducida
lentamente. Sin embargo, los hallazgos sugieren que en pacientes con asma grave, no se deben suspender las dosis de mantenimiento de ICS-
formoterol.15(p. 156). Este estudio también respalda el uso de MART en pacientes que reciben tratamiento de nivel 5. En el Cuadro 4-13 (p. 102) se
ofrecen consejos adicionales sobre cómo reducir el tratamiento una vez que el asma está bien controlada.

IR
•

BU
Tratamiento inicial del asma en niños de 6 a 11 años:Se han actualizado los cuadros 4-10 (p.94) y 4-11 (p.95) sobre el tratamiento

I
inicial del asma en niños de 6 a 11 años. Estas recomendaciones se basan en evidencia (cuando está disponible) y en el consenso. El

TR
IS
diagrama de flujo incluye el ciclo GINA de manejo del asma, como recordatorio de que el tratamiento del asma no se trata solo de

ID
medicamentos. Los niveles de síntomas y la función pulmonar que indican un paso de tratamiento inicial en particular son similares a
los de los adultos y adolescentes.
N
AR
PI

En el texto sobre los pasos del tratamiento, se han agregado detalles adicionales sobre estudios, poblaciones y resultados en el grupo de edad de
CO

6 a 11 años, incluidas las dosis de ICS utilizadas en los estudios sobre la toma de ICS siempre que se toma SABA (Paso 1, pág. 97).
O
N
R:
TO

• Dosis bajas, medias y altas de corticosteroides inhalados.En el cuadro 4-2 (p. 71) se enumeran las dosis bajas, medias y altas de varios ICS,
AU

solos o en combinación con LABA. La GINA ha enfatizado durante muchos años que esta tabla no implica equivalencia de potencia, pero esto
E
D

sigue suponiéndose. Para mayor claridad, se ha añadido un ejemplo: si se cambia el tratamiento de un paciente de una dosis "media" de un ICS a
S
O

una dosis "media" de otro ICS, esto puede representar una disminución (o un aumento) de la potencia, por lo que el asma del paciente puede
H
EC

volverse inestable (o puede correr un mayor riesgo de efectos adversos). Después de cualquier cambio de tratamiento o de dispositivo inhalador,
ER

los pacientes deben ser controlados para asegurar la estabilidad.

D
N

• Inmunoterapia con alérgenosLa sección sobre inmunoterapia con alérgenos (p. 104) se ha actualizado tras una revisión sistemática de
CO

publicaciones sobre inmunoterapia subcutánea (SCIT) e inmunoterapia sublingual (SLIT) para el asma realizada por un grupo de trabajo del
L
IA

Comité Científico de GINA. También se incluye información sobre la garantía de calidad, el personal, la formación, la seguridad y los protocolos
ER

administrativos que se deben observar para la preparación y la administración segura de la SCIT. En el caso de los pacientes con asma grave, la
AT
M

inmunoterapia con alérgenos puede considerarse como un tratamiento complementario, pero solo después de que se hayan controlado los
síntomas y las exacerbaciones del asma.

Otras actualizaciones en GINA 2024

• Asma leve:Se han proporcionado más consejos sobre el lenguaje que se debe utilizar para referirse al asma leve y grave (p. 43). El término
"asma leve" es una etiqueta retrospectiva, por lo que no se puede utilizar para decidir qué pacientes son aptos para recibir el tratamiento de
Paso 1 o Paso 2.

• Rehabilitación pulmonar para el asma:Actualmente, existen pruebas de una revisión sistemática y un metanálisis que demuestran que los
programas de rehabilitación pulmonar ambulatoria estructurados son beneficiosos para mejorar la capacidad de ejercicio funcional y la calidad
de vida de los pacientes con asma (p. 60). La rehabilitación pulmonar también sigue siendo recomendada para los pacientes con asma que
presentan disnea debido a una limitación persistente del flujo aéreo (Sección 7, p. 131).

• Papel del FeNO:Han surgido nuevas evidencias de diferencias en los biomarcadores inflamatorios, incluida la concentración fraccional de óxido
nítrico exhalado (FeNO), en pacientes con obesidad (p.31 y p.72). El estudio más amplio hasta la fecha sobre el tratamiento del asma guiado por
FeNO, realizado en mujeres embarazadas, no encontró ninguna reducción en las exacerbaciones del asma o los resultados perinatales en
comparación con la atención habitual (p.103).16El papel principal del FeNO en la práctica clínica sigue siendo ayudar a guiar las decisiones de
tratamiento en pacientes con asma grave (p. 143).

21
• Prevención de infecciones respiratorias:Se proporciona más información sobre las vacunas contra el virus respiratorio sincitial (VSR),
el neumococo y la tos ferina (p. 106), y las intervenciones para reducir las infecciones por VSR en los bebés (p. 206).

• Rinosinusitis crónica con/sin pólipos nasales:La información sobre los resultados del tratamiento en pacientes con asma y
rinosinusitis crónica se ha actualizado según la evidencia más reciente (p. 120).

• Asma aguda:Aunque en todo el informe de la GINA se hace mucho hincapié en la necesidad de minimizar el uso de corticosteroides orales para reducir
los efectos adversos acumulativos a largo plazo, los corticosteroides orales son esenciales para el tratamiento del asma grave agudo. Sin embargo, la
aparición de cualquier exacerbación grave debe ser un aviso para evaluar al paciente en profundidad, optimizar su tratamiento del asma y considerar la
posibilidad de derivarlo a un especialista para reducir el riesgo de que se produzca otra exacerbación (Cuadro 9-3, pág. 165). La evidencia sobre el uso de
dexametasona se ha actualizado en función de la evidencia más reciente (pág. 173).

• Prevención del asma ocupacional:Esta nueva sección se ha añadido a la sección 13 (Prevención primaria del
asma, pág. 208).

Temas aún en discusión

• Evaluación del control de los síntomas:GINA continúa buscando evidencia relevante para la evaluación del control de los síntomas en pacientes
cuyo medicamento de alivio es ICS-formoterol.

IR
• Asma grave en niños de 6 a 11 años:Se está desarrollando una guía de bolsillo y un árbol de decisiones.

IBU
•

TR
Eficacia y seguridad de los ICS en dosis altas para las exacerbaciones del asma o sibilancias en niños en edad preescolar: se está realizando una revisión

IS
sistemática.

ID
N
• El manejo del asma aguda en el hospital y la unidad de cuidados intensivos está en discusión
AR
•
PI

Formatos digitales para los recursos de GINA:Se están realizando investigaciones sobre opciones digitales con el objetivo de facilitar el acceso a los
CO

recursos de GINA en dispositivos portátiles y teléfonos inteligentes. La presentación del Informe de Estrategia de GINA como libro electrónico no es
O

factible en la actualidad porque los programas de referencias bibliográficas aún no son compatibles con ninguna de las plataformas de libros
N
R:

electrónicos actuales, por lo que sería necesario volver a ingresar las referencias manualmente cada año.
TO
AU

Día Mundial del Asma 2024

E
D

El tema de GINA para el Día Mundial del Asma, el 7 de mayo de 2024, es “La educación sobre el asma empodera. La información es clave".
S
O
H

Estructura y diseño
EC
ER

Hemos actualizado la estructura y el diseño del informe. En el caso de los medicamentos para el asma (sección 4), la información se
D

presenta primero para la Pista 1 (p. 78) y luego para la Pista 2 (p. 86) en adultos y adolescentes, seguida de los medicamentos para niños
N
CO

de 6 a 11 años (p. 96), con información detallada sobre el asma difícil de tratar y grave en la Sección 8 (p. 139). Se ha añadido un glosario
L
IA

de clases de medicamentos como suplemento (p. 212).

ER
AT

Para obtener la mejor funcionalidad del Informe GINA, descargue el PDF. Todos los números de página y de cita están hipervinculados.
M

En su lector de PDF, si agrega el botón "vista anterior" a su barra de herramientas, es fácil avanzar y retroceder entre el texto, las
referencias y las secciones vinculadas del informe.

Nota: aclaraciones y correcciones 22 de mayo de 2024

• Caja 4-8(p.85): después del lanzamiento del informe de 2024, nos dimos cuenta de que algunas formulaciones de inhaladores de dosis medida (PID) de

budesonida-formoterol, que no están disponibles en todos los países, se estaban interpretando incorrectamente. Se ha añadido una nota a cada una de las filas

pertinentes de la tabla para destacar que las cifras de inhalaciones indicadas se aplican ÚNICAMENTE a las formulaciones enumeradas, que tienen una dosis de

formoterol más baja (dosis medida de 3 mcg, dosis administrada de 2,25 mcg) que en todas las demás formulaciones de budesonida-formoterol.

• Caja 4-8(p.85): Las dosis de budesonida-formoterol para la pista 1 de GINA se han aclarado aún más en la nota al pie: budesonida-
formoterol 400/12 [320/9] mcg no debe usarse como un analgésico antiinflamatorio de alivio y, para adultos y adolescentes, GINA
no sugiere el uso de budesonida-formoterol 100/6 [80/4,5] mcg como un analgésico antiinflamatorio de alivio, ya que la mayoría de
la evidencia es con 200/6 [160/4,5] mcg.

• Cuadro 8-5 (p.145): “no detener el ICS” corregido a “no detener el ICS de mantenimiento-LABA”

• Se han corregido algunos errores tipográficos menores.

22
1. Definición, descripción y diagnóstico del asma en adultos,
adolescentes y niños de 6 a 11 años

PUNTOS CLAVE

¿Qué es el asma?
El asma es una enfermedad heterogénea, que se caracteriza generalmente por una inflamación crónica de las vías respiratorias. Se define por la
historia de síntomas respiratorios, como sibilancias, disnea, opresión en el pecho y tos, que varían con el tiempo y en intensidad, junto con una
limitación variable del flujo aéreo espiratorio. Uno o más síntomas (p. ej., tos) pueden predominar. La limitación del flujo aéreo puede volverse
persistente más adelante.

El asma generalmente se asocia con hiperreactividad e inflamación de las vías respiratorias, pero estas no son necesarias ni
suficientes para hacer el diagnóstico.

IR
Los grupos reconocibles de características demográficas y clínicas se denominan "fenotipos clínicos del asma". En la mayoría de los

BU
casos, estos no se correlacionan fuertemente con procesos patológicos específicos o respuestas al tratamiento. Sin embargo, los

I
TR
biomarcadores que reflejan procesos fisiopatológicos son útiles en la evaluación del asma difícil de tratar y el tratamiento del asma

IS
grave.

ID
¿Cómo se diagnostica el asma?
N
AR
PI

El diagnóstico de asma se basa en la historia de patrones de síntomas característicos y evidencia de limitación variable del flujo de aire
CO

espiratorio. Esto debe documentarse mediante pruebas de reversibilidad del broncodilatador u otras pruebas. Puede ser necesario más
O
N

de una prueba para confirmar el asma o excluir causas alternativas de los síntomas respiratorios.
R:
TO

Muchos profesionales de la salud no tienen acceso a la espirometría. En ese caso, se debe utilizar el flujo espiratorio máximo (FEM), en lugar de
AU

basarse únicamente en los síntomas.

E
D

Siempre que sea posible, realice pruebas antes de tratar, es decir, documente la evidencia del diagnóstico de asma antes de comenzar el tratamiento
S
O
H

que contenga corticosteroides inhalados (ICS), ya que a menudo es más difícil confirmar el diagnóstico una vez que el control del asma ha mejorado.
EC
ER
D

Es posible que se necesiten estrategias adicionales o alternativas para confirmar el diagnóstico de asma en poblaciones
N
CO

particulares, incluidos los pacientes que ya reciben tratamiento con ICS, los ancianos, los pacientes que presentan tos como único
L

síntoma (incluida la variante del asma con tos) y los pacientes en entornos de bajos recursos.
IA
ER
AT

DEFINICIÓN DE ASMA
M

El asma es una enfermedad heterogénea, que se caracteriza generalmente por una inflamación crónica de las vías respiratorias. Se define
por la presencia de síntomas respiratorios, como sibilancias, disnea, opresión en el pecho y tos, que varían con el tiempo y en intensidad,
junto con una limitación variable del flujo aéreo espiratorio.

Esta definición se alcanzó por consenso, teniendo en cuenta las características típicas del asma antes de iniciar el
tratamiento con ICS y que la distinguen de otras afecciones respiratorias. Sin embargo, la limitación del flujo aéreo
puede volverse persistente más adelante en el curso de la enfermedad.

DESCRIPCIÓN DEL ASMA

El asma es una enfermedad respiratoria crónica común que afecta entre el 1 y el 29% de la población en diferentes países.17,18El asma se
caracteriza por síntomas variables como sibilancias, falta de aire, opresión en el pecho y/o tos, y por una limitación variable del flujo de aire
espiratorio. Tanto los síntomas como la limitación del flujo de aire varían característicamente con el tiempo y en intensidad. Estas variaciones
suelen estar desencadenadas por factores como el ejercicio, la exposición a alérgenos o irritantes, el cambio de clima o las infecciones respiratorias
virales.

23
Los síntomas y la limitación del flujo aéreo pueden resolverse espontáneamente o en respuesta a la medicación y, en ocasiones, pueden
desaparecer durante semanas o meses. Por otra parte, los pacientes pueden sufrir brotes episódicos (exacerbaciones) de asma que pueden poner
en peligro la vida y suponer una carga importante para los pacientes y la comunidad. La mayoría de las muertes por asma se producen en países de
ingresos bajos y medios.2El asma suele asociarse a una hiperreactividad de las vías respiratorias a estímulos directos o indirectos y a una
inflamación crónica de las vías respiratorias. Estas características suelen persistir, incluso cuando no hay síntomas o la función pulmonar es normal,
pero pueden normalizarse con el tratamiento.

Fenotipos del asma

El asma es una enfermedad heterogénea, con diferentes procesos patológicos subyacentes. Los grupos reconocibles de características
demográficas, clínicas y/o fisiopatológicas suelen denominarse "fenotipos del asma".19-22En los pacientes con asma más grave, existen
algunos tratamientos basados en el fenotipo. Sin embargo, excepto en los pacientes con asma grave, no se ha encontrado una relación
sólida entre características patológicas específicas y patrones clínicos particulares o respuestas al tratamiento. Se necesita más
investigación para comprender la utilidad clínica de la clasificación fenotípica en el asma.

Se han identificado muchos fenotipos clínicos del asma.19-21Algunos de los más comunes son:

• Asma alérgica: este es el fenotipo de asma más fácilmente reconocible, que a menudo comienza en la infancia y se asocia con antecedentes
familiares o pasados de enfermedades alérgicas como eczema, rinitis alérgica o alergia a alimentos o medicamentos. El examen del esputo

IR
inducido de estos pacientes antes del tratamiento a menudo revela una inflamación eosinofílica de las vías respiratorias. Los pacientes con este

BU
fenotipo de asma generalmente responden bien al tratamiento con ICS.

I
TR
• Asma no alérgica: algunos pacientes tienen asma que no está asociada con alergia. El perfil celular del esputo de estos

IS
pacientes puede ser neutrofílico, eosinofílico o contener sólo unas pocas células inflamatorias (paucigranulocítico). Los

ID
N
pacientes con asma no alérgica a menudo muestran una menor respuesta a corto plazo a los ICS.
AR
• Asma variante con tos y asma con predominio de tos:23En algunos niños y adultos, la tos puede ser el único síntoma de asma y
PI

es posible que no se observen signos de limitación variable del flujo aéreo, salvo durante las pruebas de provocación bronquial.
CO

Algunos pacientes también presentan posteriormente sibilancias y respuesta a broncodilatadores. El tratamiento con ICS es
O
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eficaz. Para más detalles, véase la pág. 32.

R:

•
TO

Asma de aparición tardía (aparición en adultos): algunos adultos, en particular las mujeres, presentan asma por primera vez en la vida
AU

adulta. Estos pacientes tienden a no ser alérgicos y, a menudo, requieren dosis más altas de ICS o son relativamente refractarios al
E

tratamiento con corticosteroides. El asma ocupacional (es decir, asma debido a exposiciones en el trabajo) debe descartarse en pacientes
D
S

que presentan asma de inicio en la edad adulta.

O
H

• Asma con limitación persistente del flujo aéreo: algunos pacientes con asma de larga duración desarrollan una limitación del flujo aéreo que es
EC
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persistente o no completamente reversible (véase pág. 29). Se cree que esto se debe a la remodelación de la pared de las vías respiratorias. Véase el
D

Capítulo 5 (pág. 108) para obtener más detalles sobre los pacientes con características tanto de asma como de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
N
CO

(EPOC).
L

• Asma con obesidad:Algunos pacientes obesos con asma presentan síntomas respiratorios prominentes y un patrón diferente
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de inflamación de las vías respiratorias, con poca inflamación eosinofílica.24

AT
M

Hay poca evidencia sobre la historia natural del asma después del diagnóstico, pero un estudio longitudinal mostró que aproximadamente el
16% de los adultos con asma recientemente diagnosticado pueden experimentar una remisión clínica (sin síntomas ni medicación para el
asma durante al menos 1 año) dentro de los 5 años.25Consulte la página 50 para obtener más información sobre la remisión.

REALIZANDO EL DIAGNÓSTICO INICIAL

El diagnóstico de asma antes de iniciar el tratamiento, como se muestra en el Cuadro 1-1 (p. 25) y el Cuadro 1-2 (p. 26), se basa en la
identificación de un patrón característico de síntomas respiratorios como sibilancia, falta de aire (disnea), opresión en el pecho o tos y
limitación variable del flujo de aire espiratorio.26El patrón de síntomas es importante, ya que los síntomas respiratorios pueden deberse a
afecciones agudas o crónicas distintas del asma (véase el Cuadro 1-3, pág. 27). Si es posible, la evidencia que respalda un diagnóstico de
asma (Cuadro 1-2, pág. 26) debe documentarse cuando el paciente se presenta por primera vez, ya que las características que son
características del asma pueden mejorar espontáneamente o con el tratamiento. Como resultado, a menudo es más difícil confirmar un
diagnóstico de asma una vez que el paciente ha comenzado un tratamiento que contiene ICS, porque esto reduce la variabilidad tanto de
los síntomas como de la función pulmonar (véase el Cuadro 1-4, pág. 30). GINA reconoce que, a nivel mundial, muchos profesionales de la
salud carecen de acceso (o acceso fácil) a la espirometría,27También se ha recomendado el uso del PEF en el diagnóstico del asma.

24
Cuadro 1-1. Diagrama de flujo de diagnóstico para adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años en la práctica clínica

Este diagrama de flujo está destinado a pacientes que presentan síntomas respiratorios crónicos o recurrentes en la práctica clínica. Consulte el Cuadro 9-4 (p.
167) y el Cuadro 9-6 (p. 171) para obtener información sobre pacientes que presentan una exacerbación aguda.

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El flujo espiratorio máximo (FEM) es menos fiable que la espirometría, pero es mejor que no tener una medición objetiva de la función pulmonar. Al medir el
FEM, utilice siempre el mismo medidor, ya que el valor puede variar hasta un 20 % entre distintos medidores, y utilice sólo la lectura más alta de tres. Para
otras abreviaturas, consulte la pág. 11. Para obtener más información sobre el diagnóstico, consulte el texto y el Cuadro 1-2, pág. 26.

25
Cuadro 1-2. Criterios para el diagnóstico inicial del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años

1. HISTORIA DE SÍNTOMAS RESPIRATORIOS VARIABLES TÍPICOS

Característica Síntomas o características que apoyan el diagnóstico de asma

• Los síntomas ocurren de forma variable a lo largo del tiempo y varían en intensidad.
Sibilancia, dificultad para respirar
• Los síntomas suelen empeorar por la noche o al despertar.
dificultad para respirar, opresión

en el pecho y/o tos

• Los síntomas a menudo se desencadenan por el ejercicio, la risa, los alérgenos y el aire frío.

(Los descriptores pueden variar

• Los síntomas a menudo aparecen o empeoran con las infecciones virales.

según la cultura y la edad)

2. LIMITACIÓN DEL FLUJO DE AIRE ESCIRATORIO VARIABLE CONFIRMADA

Característica Consideraciones, definiciones, criterios

Variabilidad excesiva en la Cuanto mayores sean las variaciones, o cuantas más veces se observe una variación excesiva, más seguro será el

función pulmonar diagnóstico de asma. Si inicialmente es negativo, las pruebas pueden repetirse durante los síntomas o temprano por la

espiratoria (uno o más de los mañana. Si no es posible realizar una espirometría, se debe realizar una prueba de PEF.†Se puede utilizar, pero es menos

siguiente): confiable.

IR
I BU
Prueba de respuesta positiva al Adultos: aumento desde el valor inicial en el FEV11o FVC de ≥12% y ≥200 mL, con mayor

TR
IS
broncodilatador (BD) (reversibilidad) confianza si el aumento es ≥15% y ≥400 mL; o aumento del PEF†≥20% si no se dispone de

ID
con espirometría (o PEF)†) espirometría.

N
AR
Niños: aumento desde el valor inicial en el FEV11de ≥12% previsto (o en PEF†de ≥15%).
PI
CO

Cambio de la medición 10-15 minutos después de 200-400 mcg de salbutamol (albuterol) o equivalente, en comparación con las lecturas
O

previas a la administración de medicamentos. Es más probable que la prueba dé un resultado positivo si se suspende la administración de
N
R:

medicamentos antes de la prueba: SABA ≥4 horas, broncodilatadores de acción prolongada 24-48 horas (ver a continuación).
TO
AU

Variabilidad excesiva en el doble Adultos: variabilidad media diaria del PEF diurno >10%*
E
D

PEF diario durante 2 semanas*

Niños: variabilidad media diaria del PEF diurno >13%*
S
O
H
EC

Aumento de la función pulmonar después de 4 Adultos: aumento desde el valor inicial en el FEV11en ≥12% y ≥200 mL (o PEF)†en ≥20%) después
ER

semanas de tratamiento. de 4 semanas de tratamiento diario con ICS

D
N

Niños: aumento desde el valor inicial en el FEV11de ≥12% previsto (o en PEF†de ≥15%).
CO
L
IA

Prueba de provocación bronquial Adultos: Caída desde la línea base en el FEV11de ≥20% con dosis estándar de metacolina, o ≥15%
ER
AT

positiva con hiperventilación estandarizada, prueba con solución salina hipertónica o manitol, o
M

> 10% y > 200 mL con desafío de ejercicio estandarizado.

Niños: caída desde el valor basal en el FEV11de >12% previsto (o caída en el PEF)†>15%) con
desafío de ejercicio estandarizado.

Si FEV1disminuye durante una prueba de provocación, verifique que el FEV1La relación FEV /FVC también ha
disminuido, ya que la inhalación incompleta, por ejemplo, debido a una obstrucción laríngea inducible o un
esfuerzo deficiente, puede dar lugar a una reducción falsa del FEV1.

Variación excesiva de la función Adultos: variación en el FEV1de ≥12% y ≥200 mL (o en PEF†de ≥20%) entre visitas.
pulmonar entre visitas (buena Niños: variación en el FEV1de ≥12% (o ≥15% en PEF†) entre visitas
especificidad pero poca sensibilidad)

Consulte la lista de abreviaturas (p. 11). Consulte el Cuadro 1-3 (p. 27) para saber cómo confirmar el diagnóstico en pacientes que ya están tomando un
tratamiento que contiene ICS. Consulte la p. 31 para conocer el papel del FeNO en el diagnóstico del asma. Para las pruebas de respuesta a los
broncodilatadores, utilice un SABA o un ICS-LABA de acción rápida; consulte la p. 29. Periodos de espera: beta de acción corta2agonistas: ≥4 horas; formoterol,
salmeterol: 24 horas; indacaterol, vilanterol: 36 horas; tiotropio, umeclidinio, aclidinio, glicopirronio: 36–48 horas.
†Para cada medición de PEF, utilice la lectura más alta de las 3. Utilice el mismo medidor de PEF cada vez, ya que el PEF puede variar hasta un 20 % entre diferentes
medidores. *La variabilidad diaria del PEF diurno se calcula a partir del PEF dos veces al día como (el más alto del día menos el más bajo del día)

26
dividido por (media de los valores más altos y más bajos del día), promediado durante dos semanas. La capacidad de respuesta a la BD puede perderse temporalmente durante

exacerbaciones graves o infecciones virales.28y la limitación del flujo de aire puede volverse persistente con el tiempo.

Si no se observa reversibilidad en la presentación inicial, el siguiente paso depende de la disponibilidad de otras pruebas y de la urgencia de la
necesidad de tratamiento. En una situación de urgencia clínica, se puede iniciar el tratamiento del asma y programar pruebas diagnósticas en las
próximas semanas (Cuadro 1-4, pág. 30), pero se deben considerar otras afecciones que pueden imitar el asma (Cuadro 1-3, pág. 27) y confirmar el
diagnóstico lo antes posible.

Patrones de síntomas respiratorios característicos del asma

Las siguientes características son típicas del asma y, si están presentes, aumentan la probabilidad de que el paciente tenga asma.26

Síntomas respiratorios de sibilancia, dificultad para respirar, tos y/o opresión en el pecho:
• Los síntomas suelen empeorar durante la noche o temprano en la mañana.

• Los síntomas varían con el tiempo y en intensidad.

• Los síntomas son desencadenados por infecciones virales (resfriados), ejercicio, exposición a alérgenos, cambios en el clima, risa o irritantes
como los gases de escape de los automóviles, humo u olores fuertes.

Las siguientes características disminuyen la probabilidad de que los síntomas respiratorios se deban al asma:

• Producción crónica de esputo

IR
BU
• Dificultad para respirar asociada con mareos, aturdimiento u hormigueo periférico (parestesia)

I
TR
• Dolor en el pecho

IS
ID
• Disnea inducida por el ejercicio con inspiración ruidosa.

N
AR
PI

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CO
O

El diagnóstico diferencial en un paciente con sospecha de asma varía con la edad (Cuadro 1-3, pág. 27). Cualquiera de estos diagnósticos
N

alternativos también puede encontrarse junto con el asma. Véase la Sección 6 (pág. 117) para el tratamiento de la multimorbilidad.
R:
TO

Cuadro 1-3. Diagnóstico diferencial del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años
AU
E

Edad Condición
D

Si se presentan los síntomas o signos a continuación, considere…

S
O
H

6–11 Estornudos, picazón, congestión nasal, carraspeo.

EC

Síndrome de tos crónica de las vías respiratorias superiores

ER

años
D

Aparición repentina de síntomas, sibilancia unilateral. Cuerpo extraño inhalado

N
CO

Infecciones recurrentes, tos productiva Bronquiectasia

L
IA
ER

Infecciones recurrentes, tos productiva, sinusitis. Discinesia ciliar primaria

AT
M

Soplos cardíacos Enfermedad cardíaca congénita

Parto prematuro, síntomas desde el nacimiento Displasia broncopulmonar

Tos excesiva y producción de moco, síntomas gastrointestinales. Fibrosis quística

12–39 Estornudos, picazón, congestión nasal, carraspeo. Síndrome de tos crónica de las vías respiratorias superiores

años
Disnea, sibilancias inspiratorias (estridor) Obstrucción laríngea inducible

Mareos, parestesias, suspiros. Hiperventilación, respiración

disfuncional

Tos productiva, infecciones recurrentes. Bronquiectasia

Tos excesiva y producción de moco. Fibrosis quística

Soplos cardíacos Enfermedad cardíaca congénita

27
 Dificultad para respirar, antecedentes familiares de enfisema temprano Alfa1- deficiencia de antitripsina

Aparición repentina de síntomas Cuerpo extraño inhalado

40+ Disnea, sibilancias inspiratorias (estridor) Obstrucción laríngea inducible

años
Mareos, parestesias, suspiros. Hiperventilación, respiración
disfuncional

Tos, esputo, disnea por esfuerzo, tabaquismo o exposición a sustancias nocivas. EPOC*

Tos productiva, infecciones recurrentes. Bronquiectasia

Disnea con el esfuerzo, síntomas nocturnos, edema de tobillo. Insuficiencia cardíaca

Tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) Tos relacionada con medicamentos

Disnea con el esfuerzo, tos no productiva, dedos en palillo de tambor Enfermedad pulmonar parenquimatosa

Embolia pulmonar

IR
Aparición repentina de disnea, dolor en el pecho.

I BU
Disnea que no responde a broncodilatadores

TR
Obstrucción de la vía aérea central

IS
ID
Todo Tos crónica, hemoptisis, disnea; y/o fatiga, fiebre, sudores (nocturnos), Tuberculosis

N
siglos anorexia, pérdida de peso.
AR
PI

Paroxismos prolongados de tos, a veces estridor. Tos ferina

CO
O

Consulte la lista de abreviaturas (p. 11). * Consulte la Sección 7 (p. 131). Cualquiera de las afecciones anteriores también puede contribuir a los síntomas respiratorios en
N

pacientes con asma confirmado.

R:
TO

¿Por qué es importante confirmar el diagnóstico de asma?

AU
E

Esto es importante para evitar tratamientos innecesarios o excesivos, y para evitar pasar por alto otros diagnósticos importantes. En
D
S

adultos con un diagnóstico de asma en los últimos 5 años, un tercio no pudo ser confirmado como asmático después de pruebas repetidas
O
H

durante 12 meses con retirada gradual del tratamiento con ICS. El diagnóstico de asma tuvo menos probabilidades de ser confirmado en
EC

pacientes que no se sometieron a pruebas de función pulmonar en el momento del diagnóstico inicial. Algunos pacientes (2%) tenían
ER
D

afecciones cardiorrespiratorias graves que habían sido diagnosticadas erróneamente como asma.29Es importante confirmar el diagnóstico
N
CO

de asma en personas con síntomas respiratorios sugestivos; un estudio en Canadá encontró que los pacientes con asma no diagnosticada
tenían una peor calidad de vida relacionada con la salud y más visitas de atención médica no programadas que aquellos sin asma, y similar
L
IA

a aquellos con asma diagnosticada.30

ER
AT

Historia y antecedentes familiares

M

El inicio de los síntomas respiratorios en la infancia, los antecedentes de rinitis alérgica o eczema, o los antecedentes familiares de asma o
alergia, aumentan la probabilidad de que los síntomas respiratorios se deban al asma. Sin embargo, estas características no son específicas
del asma y no se observan en todos los fenotipos de asma. A los pacientes con rinitis alérgica o dermatitis atópica se les debe preguntar
específicamente sobre los síntomas respiratorios.

Examen físico
El examen físico en personas con asma suele ser normal. La anomalía más frecuente es la sibilancia espiratoria (roncus) en la auscultación, pero
puede estar ausente o solo escucharse en la espiración forzada. Las sibilancias también pueden estar ausentes durante las exacerbaciones graves
del asma, debido a una reducción importante del flujo de aire (el llamado "tórax silencioso"), pero en esos momentos, suelen estar presentes otros
signos físicos de insuficiencia respiratoria. Las sibilancias también pueden escucharse en caso de obstrucción laríngea inducible, EPOC, infecciones
respiratorias, traqueomalacia o cuerpo extraño inhalado (cuando las sibilancias pueden ser unilaterales). Los crepitantes y las sibilancias
inspiratorias no son características del asma. El examen de la nariz puede revelar signos de rinitis alérgica o pólipos nasales.

28
Prueba de función pulmonar para documentar la limitación variable del flujo de aire espiratorio

El asma se caracteriza por una limitación variable del flujo aéreo espiratorio, es decir, la función pulmonar espiratoria varía con el tiempo
y en magnitud en mayor medida que en las poblaciones sanas. En el asma, la función pulmonar puede variar con el tiempo entre
completamente normal y gravemente obstruida en el mismo paciente. El asma mal controlada se asocia con una mayor variabilidad en
la función pulmonar que el asma bien controlada.28

La función pulmonar se evalúa de manera más confiable mediante una prueba de espirometría, con evaluación del volumen espiratorio forzado en

1 segundo (FEV1) y la relación del FEV11a la capacidad vital forzada (FEV1)1/FVC). La prueba de espirometría debe ser realizada por operadores bien
capacitados con equipos bien mantenidos y calibrados regularmente.31con un filtro en línea para proteger contra la transmisión de infecciones.32Sin
embargo, en todo el mundo, muchos médicos no tienen acceso fácil (o no tienen acceso alguno) a la espirometría. En este contexto, la evaluación
del PEF, aunque menos confiable, es mejor que no tener ninguna medición objetiva de la función pulmonar. Si se utiliza el PEF, se debe utilizar la
mejor de las 3 mediciones cada vez y se debe utilizar el mismo medidor para las pruebas de seguimiento, ya que las mediciones pueden diferir de
un medidor a otro hasta en un 20%.33

Un FEV reducido1o el PEF puede encontrarse en muchas otras enfermedades pulmonares, o en una técnica deficiente con una inhalación
inadecuada. Esto puede deberse a la falta de esfuerzo o a una obstrucción laríngea inducible. El FEV1 reducido1/FVC (comparada con la línea base o
con el límite inferior de lo normal) indica una limitación del flujo de aire espiratorio. Muchos espirómetros ahora incluyen valores previstos
específicos para la edad para el límite inferior de lo normal en su software.34

IR
BU
En la práctica clínica, una vez que se ha confirmado un defecto obstructivo, la variación en la limitación del flujo de aire generalmente se evalúa a

I
TR
partir de la variación en el FEV1.1o PEF. La "variabilidad" se refiere a la mejora y/o deterioro de los síntomas y la función pulmonar. La variabilidad

IS
excesiva puede identificarse en el transcurso de un día (variabilidad diurna), de un día a otro, de una visita a otra, estacionalmente o a partir de una

ID
prueba de respuesta.
N
AR
Capacidad de respuesta (antes llamada 'reversibilidad')31Generalmente se refiere a mejoras rápidas en el FEV1.1(o PEF), medido dentro de los
PI
CO

minutos posteriores a la inhalación de un broncodilatador de acción rápida, como 200 a 400 mcg de salbutamol, o una mejoría más sostenida
O

durante días o semanas después de la introducción del tratamiento con ICS.35

N
R:

En un paciente con síntomas respiratorios típicos o sugestivos, la obtención de evidencia de una variabilidad excesiva en la función
TO

pulmonar espiratoria es un componente esencial del diagnóstico de asma. Algunos ejemplos específicos son:
AU
E

•
D

Un aumento de la función pulmonar 10 a 15 minutos después de la administración de un broncodilatador, o después de una prueba de
S

tratamiento que contenga ICS; la función pulmonar puede mejorar gradualmente, por lo que debe evaluarse después de al menos 4 semanas
O
H
EC

• Disminución de la función pulmonar después del ejercicio (espontáneo o estandarizado) o durante una prueba de provocación bronquial
ER
D

• Variación de la función pulmonar más allá del rango normal cuando se repite a lo largo del tiempo, ya sea en visitas separadas o en un monitoreo
N
CO

domiciliario dos veces al día durante al menos 1 a 2 semanas.

L
IA

Los criterios específicos para demostrar una variabilidad excesiva en la función pulmonar espiratoria se enumeran en el Cuadro 1-2 (p. 26). Una
ER

disminución del FEV11o el PEF durante una infección respiratoria, aunque se observa comúnmente en el asma, no necesariamente indica que una
AT

persona tiene asma, ya que también puede observarse en individuos sanos o en personas con EPOC.
M

¿Cuánta variación en el flujo de aire espiratorio es compatible con el asma?

Respuesta a los broncodilatadores:Existe superposición en la respuesta al broncodilatador y otras medidas de variación entre la salud y la
enfermedad.36En un paciente con síntomas respiratorios, cuanto mayores sean las variaciones en su función pulmonar, o cuantas más
veces se observe una variación excesiva, más probable será el diagnóstico de asma (Cuadro 1-2, pág. 26). En general, en adultos con
síntomas respiratorios típicos del asma, un aumento o disminución del FEV11Se acepta como compatible con asma un aumento del FEV1
de ≥12% y ≥200 mL con respecto al valor inicial o (si no se dispone de espirometría) un cambio en el PEF de al menos el 20%. Un Comité de
Normas Técnicas recomendó cambiar el criterio para una prueba de respuesta positiva al broncodilatador de un aumento con respecto al
valor inicial en el FEV1.1o FVC de ≥12% y >200 mL (como en la actualidad) hasta un aumento desde el valor inicial de >10% del valor
previsto para el paciente.37Esta recomendación se basó en datos de supervivencia y el Comité de Normas Técnicas evitó hacer
recomendaciones sobre el uso de este criterio para las decisiones diagnósticas en la práctica clínica. GINA volverá a considerar este tema
cuando haya más datos disponibles, incluida la comparación con otras pruebas diagnósticas para el asma.

29
Variabilidad diurna del PEFSe calcula a partir de lecturas dos veces al día como la media porcentual de amplitud diaria, es decir:

(([Valor más alto del día – valor más bajo del día] / media del valor más alto y más bajo del día) x 100). Luego se calcula el promedio del valor de
cada día durante 1 a 2 semanas. El límite superior de confianza del 95 % de la variabilidad diurna (media del porcentaje de amplitud) a partir de
lecturas dos veces al día es del 9 % en adultos sanos.38y 12,3% en niños sanos39Por lo tanto, en general, una variabilidad diurna >10% para adultos
y >13% para niños se considera excesiva.

Si FEV1está dentro del rango normal previsto cuando el paciente presenta síntomas, esto reduce la probabilidad de que los síntomas se deban al
asma. Sin embargo, los pacientes cuyo FEV basal1Si la presión arterial es >80 % del valor previsto, puede haber un aumento clínicamente importante
de la función pulmonar con un tratamiento con broncodilatadores o ICS. Los rangos normales previstos (especialmente para el PEF) tienen
limitaciones, por lo que se recomienda la mejor lectura del propio paciente ("mejor lectura personal") como su valor "normal".

Cuadro 1-4. Pasos para confirmar el diagnóstico de asma en un paciente que ya está tomando un tratamiento con ICS

Estado actual Pasos para confirmar el diagnóstico de asma

Respiratorio variable Se confirma el diagnóstico de asma..Evaluar el nivel de control del asma (Cuadro 2-2A y Cuadro 2-2B,
síntomas y variables pág. 37) y revisar el tratamiento que contiene ICS (Cuadro 4-6, pág. 77; Cuadro 4-12, pág. 96).
limitación del flujo de aire

IR
BU
Respiratorio variable Considere repetir la espirometría(o PEF*) después de suspender el broncodilatador (4 horas para SABA, 24-48

I
TR
Síntomas pero sin limitación horas para broncodilatadores de acción prolongada (ver a continuación) o durante los síntomas. Verifique la

IS
ID
variable del flujo de aire. variabilidad entre visitas del FEV11, y respuesta a broncodilatadores. Si aún es normal, considere otros

N
diagnósticos (Cuadro 1-3, pág. 27). AR
Si FEV1(o PEF*) es >70% del previsto: considere reducir gradualmente el tratamiento que contiene ICS (ver
PI
CO

Cuadro 1-5, pág. 32) y reevaluar en 2 a 4 semanas, luego considere realizar una prueba de provocación
O

bronquial o repetir la prueba de respuesta al broncodilatador.

N
R:

Si FEV1(o PEF*) es <70% del previsto: considere iniciar o intensificar el tratamiento de mantenimiento
TO

con ICS durante 3 meses (Cuadro 4-6, pág. 77), luego vuelva a evaluar los síntomas y la función
AU

pulmonar. Si no hay respuesta, reanude la dosis anterior de ICS y derive al paciente para diagnóstico e
E
D

investigación.
S
O
H

Pocas respiratorias Considere repetir la prueba de respuesta de BDnuevamente después de suspender el broncodilatador como se indicó anteriormente o
EC

síntomas, pulmón normal durante los síntomas. Si es normal, considere la posibilidad de realizar una investigación para diagnósticos alternativos (Cuadro 1-3, pág.
ER
D

Función y sin limitación de flujo 27).

N

de aire variable.
CO

Considere suspender el tratamiento que contiene ICS(Véase el recuadro 1-5, pág. 32):
•
L

Si aparecen síntomas y la función pulmonar disminuye: Se ha confirmado el asma. Se debe

IA
ER

aumentar el tratamiento con ICS a la dosis mínima efectiva anterior.

AT

• Si no hay cambios en los síntomas o la función pulmonar en el paso de control más bajo: considerar suspender el
M

tratamiento de mantenimiento que contenga ICS o cambiar a ICS-formoterol solo según sea necesario y monitorear
al paciente de cerca durante al menos 12 meses (Cuadro 4-13, pág. 102).

Dificultad para respirar Considere intensificar el tratamiento con ICS durante 3 meses(Cuadro 4-6, pág. 77), luego
persistente y persistente reevalúe los síntomas y la función pulmonar. Si no hay respuesta, reanude la dosis anterior de ICS y
limitación del flujo de aire derive al paciente para una mayor investigación y tratamiento, o trátelo como para pacientes con
características tanto de asma como de EPOC (Sección 7, pág. 131).

Consulte la lista de abreviaturas (p. 11). "Limitación variable del flujo aéreo" se refiere al flujo aéreo espiratorio. Periodo de espera para broncodilatadores
de acción prolongada: 24 horas para formoterol, salmeterol; 36 horas para indacaterol, vilanterol; 36-48 horas para tiotropio, umeclidinio, aclidinio,
glicopirronio. *Si no es posible realizar una espirometría, se puede utilizar el PEF, pero es menos fiable. Utilice el mismo medidor de PEF cada vez, ya que el
PEF puede variar hasta un 20 % entre diferentes medidores. Para cada medición de PEF, utilice la más alta de las 3 lecturas.

¿Cuándo se puede documentar una limitación variable del flujo aéreo espiratorio?

Si es posible, se debe documentar la evidencia de limitación variable del flujo aéreo espiratorio antes de iniciar el tratamiento. Esto se debe a que la
variabilidad generalmente disminuye con el tratamiento con ICS a medida que mejora la función pulmonar. Además, cualquier aumento en la función
pulmonar después de iniciar el tratamiento con ICS puede ayudar a confirmar el diagnóstico de asma. La respuesta a los broncodilatadores puede no estar
presente entre los síntomas, durante las infecciones virales o si el paciente ha usado un betabloqueante.2

30
agonista en las horas previas; y en algunos pacientes con asma, la limitación del flujo de aire puede volverse persistente o
irreversible con el tiempo.

Si no se dispone de espirometría ni de PEF, o no se documenta una limitación variable del flujo aéreo espiratorio, la decisión de investigar
más a fondo o iniciar inmediatamente un tratamiento con ICS depende de la urgencia clínica y del acceso a otras pruebas.27El Cuadro 1-4
(p.30) describe cómo confirmar el diagnóstico de asma en un paciente que ya está tomando un tratamiento que contiene ICS.

Otras pruebas que pueden utilizarse en el diagnóstico del asma

Pruebas de provocación bronquial

Una opción para documentar la limitación variable del flujo aéreo espiratorio es derivar al paciente a una prueba de provocación bronquial para
evaluar la hiperreactividad de las vías respiratorias. Los agentes de provocación incluyen metacolina inhalada,40histamina, ejercicio,41
Hiperventilación voluntaria eucápnica o manitol inhalado. Estas pruebas son moderadamente sensibles para el diagnóstico de asma,
pero tienen una especificidad limitada.40,41Por ejemplo, se ha descrito hiperreactividad de las vías respiratorias a la metacolina inhalada
en pacientes con rinitis alérgica.42fibrosis quística43, displasia broncopulmonar44y EPOC.45Esto significa que una prueba negativa en un
paciente que no toma ICS puede ayudar a excluir el asma, pero una prueba positiva no siempre significa que un paciente tiene asma:
también se deben considerar el patrón de síntomas (Cuadro 1-2, pág. 26) y otras características clínicas (Cuadro 1-3, pág. 27).

IR
BU
I
Pruebas de alergia

TR
IS
La presencia de atopia aumenta la probabilidad de que un paciente con síntomas respiratorios tenga asma alérgica, pero no es específica

ID
del asma ni está presente en todos los fenotipos de asma. El estado atópico se puede identificar mediante pruebas cutáneas o midiendo el
N
AR
nivel de inmunoglobulina E específica (sIgE) en suero. Las pruebas cutáneas con alérgenos ambientales comunes son sencillas y rápidas de
PI

realizar y, cuando las realiza un examinador experimentado con extractos estandarizados, son económicas y tienen una alta sensibilidad.
CO

La medición de sIgE no es más confiable que las pruebas cutáneas y es más cara, pero puede ser preferible para pacientes que no
O
N

cooperan, aquellos con enfermedad cutánea generalizada o si la historia sugiere un riesgo de anafilaxia.46Sin embargo, la presencia de una
R:

prueba cutánea positiva o de una sIgE positiva no significa que el alérgeno esté causando síntomas: la relevancia de la exposición al
TO

alérgeno y su relación con los síntomas deben confirmarse mediante la historia del paciente.
AU
E
D
S

Imágenes
O
H
EC

Los estudios de imagen no se utilizan rutinariamente en el diagnóstico del asma, pero pueden ser útiles para investigar la posibilidad de
ER

condiciones comórbidas o diagnósticos alternativos en adultos con asma difícil de tratar. Las imágenes también pueden usarse para identificar
D
N

anomalías congénitas en bebés con síntomas similares al asma y diagnósticos alternativos en niños con asma difícil de tratar. La tomografía
CO

computarizada (TC) de alta resolución de los pulmones puede identificar afecciones como bronquiectasias, enfisema, nódulos pulmonares,
L
IA

engrosamiento de la pared de las vías respiratorias y distensión pulmonar, y puede evaluar la distensibilidad de las vías respiratorias. La
ER

presencia de enfisema detectado radiográficamente se considera al diferenciar el asma de la EPOC (Recuadro 7-4, pág. 137), pero no hay un
AT

umbral aceptado y estas afecciones pueden coexistir. Además, el atrapamiento aéreo (que puede estar presente en el asma y también es una
M

característica del envejecimiento) puede ser difícil de distinguir del enfisema. Las imágenes de tórax no se recomiendan actualmente para
predecir los resultados del tratamiento o el deterioro de la función pulmonar, o para evaluar la respuesta al tratamiento.

La TC de los senos paranasales puede identificar cambios sugestivos de rinosinusitis crónica con o sin pólipos nasales (p. 120), lo que en
pacientes con asma grave puede ayudar en la elección de la terapia biológica (ver Cuadro 8-4, p. 144).

Óxido nítrico exhalado

La concentración fraccional de óxido nítrico exhalado (FeNO) está modestamente asociada con los niveles de eosinófilos en el esputo y la
sangre.47Pero esta asociación se pierde en la obesidad.24,48No se ha establecido que el FeNO sea útil para confirmar o descartar un
diagnóstico de asma (ver Definición de asma, pág. 23) porque, si bien el FeNO es más alto en el asma que se caracteriza por inflamación
de las vías respiratorias tipo 2 con niveles elevados de interleucina (IL)-4 e IL-13,49También está elevado en afecciones no relacionadas con
el asma (p. ej., bronquitis eosinofílica, atopia, rinitis alérgica, eczema) y no está elevado en algunos fenotipos de asma (p. ej., asma
neutrofílica, asma con obesidad).24El FeNO también es menor en fumadores y durante la broncoconstricción.50y las primeras fases de la
respuesta alérgica;51Puede aumentar o disminuir durante infecciones respiratorias virales.50Para obtener información sobre el papel del
FeNO en el tratamiento del asma, consulte la Sección 4 (pág. 72).

31
CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ASMA EN PACIENTES QUE YA TOMAN TRATAMIENTO
CON ICS
Si no se ha documentado previamente la base del diagnóstico de asma de un paciente, se debe buscar confirmación mediante
pruebas objetivas. En atención primaria, no se puede confirmar la presencia de asma en muchos pacientes (25-35%) que han
recibido previamente este diagnóstico.29,52-55

El proceso para confirmar el diagnóstico en pacientes que ya reciben un tratamiento con ICS depende de los síntomas y de la función
pulmonar del paciente (Cuadro 1-4, pág. 30). En algunos pacientes, esto puede incluir una prueba con una dosis más baja o más alta de
tratamiento con ICS. Si no se puede confirmar el diagnóstico de asma, se debe derivar al paciente para que lo examine un experto y realice el
diagnóstico. En algunos pacientes, puede ser necesario reducir gradualmente la dosis del tratamiento con ICS para confirmar el diagnóstico de
asma. El proceso se describe en el Cuadro 1-5 (pág. 32).

Cuadro 1-5. Cómo reducir gradualmente el tratamiento con ICS para ayudar a confirmar el diagnóstico de asma

1.EVALUAR

• Documente el estado actual del paciente, incluido el control de los síntomas del asma y los factores de riesgo (Cuadro 2-2, pág. 37) y la

IR
función pulmonar. Si el paciente tiene factores de riesgo de exacerbaciones del asma (Cuadro 2-2B), reduzca el tratamiento sólo bajo

BU
estrecha supervisión.

I
TR
•

IS
Elija un momento adecuado (por ejemplo, sin infección respiratoria, sin irse de vacaciones, sin estar embarazada).

ID
•
N
Proporcionar un plan de acción escrito para el asma (Cuadro 9-2, pág. 162) para que el paciente o el cuidador sepan cómo reconocer
AR
y responder si los síntomas empeoran. Asegurarse de que dispondrán de suficiente medicación para poder reanudar la dosis
PI

anterior si el asma empeora después de reducir la dosis.

CO
O
N

2.AJUSTAR
R:
TO
AU

• Muestre al paciente/cuidador cómo reducir la dosis de ICS en un 25-50% o suspender otros medicamentos de mantenimiento (por ejemplo, LABA) si se están
E

utilizando. Consulte las opciones de reducción gradual en el Cuadro 4-13, pág. 102. Programe una visita de revisión para 2-4 semanas.
D
S
O
H

3.RESPUESTA DE LA REVISIÓN
EC
ER
D

• Repetir la evaluación del control del asma y las pruebas de función pulmonar en 2 a 4 semanas (Cuadro 1-2, pág. 26).
N
CO

• Si los síntomas aumentan y se confirma una limitación variable del flujo aéreo espiratorio después de disminuir el
L
IA

tratamiento, se confirma el diagnóstico de asma. Se debe volver al tratamiento efectivo más bajo que recibía el paciente.
ER
AT

• Si, después de reducir a un tratamiento con dosis bajas que contenga ICS, los síntomas no empeoran y todavía no hay evidencia de
M

limitación variable del flujo aéreo espiratorio para confirmar el diagnóstico de asma, considere suspender el tratamiento con ICS y repetir
la evaluación de control del asma y las pruebas de función pulmonar en 2 a 3 semanas, pero haga un seguimiento del paciente durante
al menos 12 meses.29

Ver lista de abreviaturas (p.11)

CÓMO REALIZAR EL DIAGNÓSTICO DEL ASMA EN OTROS CONTEXTOS

Pacientes que presentan tos persistente como único síntoma respiratorio

Las causas comunes de una tos no productiva aislada incluyen asma variante de tos, síndrome de tos crónica de las vías respiratorias
superiores (a menudo llamado "goteo retronasal"), tos inducida por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), reflujo
gastroesofágico, sinusitis crónica, tos postinfecciosa,56obstrucción laríngea inducible,57,58y bronquitis eosinofílica.

En el asma con tos, la tos persistente es el único síntoma o, en el asma con tos predominante, el síntoma más prominente.22,23,
59La tos puede empeorar por la noche o con el ejercicio y en algunos pacientes es productiva. La espirometría suele ser normal
y la única anomalía en la función pulmonar puede ser la hiperreactividad de las vías respiratorias.

32
Prueba de provocación bronquial (Cuadro 1-2, pág. 26). Algunos pacientes con asma con variante de tos pueden desarrollar posteriormente
sibilancias y una respuesta significativa a los broncodilatadores en la espirometría.60La mayoría de los pacientes con asma variante con tos tienen
eosinofilia en el esputo y también pueden tener FeNO elevado.22El asma variante con tos también debe distinguirse de la bronquitis eosinofílica en la
que los pacientes tienen tos y eosinofilia en el esputo pero una espirometría normal y una respuesta normal de las vías respiratorias.61El tratamiento
de la variante del asma con tos sigue las recomendaciones habituales para el asma.

Asma ocupacional y asma exacerbada por el trabajo

El asma adquirido en el lugar de trabajo suele pasar desapercibido. El asma puede ser inducido o (más comúnmente) agravado por la
exposición a alérgenos u otros agentes sensibilizantes en el trabajo, o a veces por una única exposición masiva. La rinitis ocupacional
puede preceder al asma hasta un año antes y el diagnóstico temprano es esencial, ya que la exposición persistente se asocia con peores
resultados.62,63

Se estima que entre el 5 y el 20% de los casos nuevos de asma en adultos pueden atribuirse a la exposición ocupacional.62El asma de inicio
en la edad adulta requiere una indagación sistemática sobre el historial laboral y las exposiciones, incluidas las aficiones. Preguntar a los
pacientes si sus síntomas mejoran cuando no están trabajando (fines de semana o vacaciones) es una pregunta de detección esencial.64Es
importante confirmar el diagnóstico de asma ocupacional de manera objetiva, ya que puede llevar al paciente a cambiar de ocupación, lo
que puede tener implicaciones legales y socioeconómicas. Suele ser necesaria la derivación a un especialista y, a menudo, se utiliza un
control frecuente del PEF en el trabajo y fuera de él para ayudar a confirmar el diagnóstico. Hay más información sobre el asma

IR
ocupacional en la Sección 6 (p. 117) y en las directrices específicas.62

BU
I
TR
Atletas

IS
ID
El diagnóstico de asma en deportistas debe confirmarse mediante pruebas de función pulmonar, generalmente con pruebas de

N
provocación bronquial.65Afecciones que pueden imitar o estar asociadas con el asma, como rinitis, trastornos laríngeos (por ejemplo,
AR
obstrucción laríngea inducible),58Se deben excluir problemas respiratorios, afecciones cardíacas y sobreentrenamiento.66
PI
CO
O
N

Mujeres embarazadas
R:
TO

A las mujeres embarazadas o que planean quedarse embarazadas se les debe preguntar si tienen asma para que se les pueda brindar
AU

asesoramiento adecuado sobre el tratamiento y la medicación del asma (p. 126).67Si la historia clínica es compatible con asma y otros diagnósticos
E
D

parecen poco probables (Cuadro 1-3, p.27), pero el diagnóstico de asma no se confirma en las pruebas iniciales de respuesta a los
S
O

broncodilatadores (Cuadro 1-2, p.26), se debe tratar como si se tratara de asma con un tratamiento que contenga ICS (p.126) y posponer otras
H
EC

investigaciones diagnósticas hasta después del parto. Durante el embarazo, las pruebas de provocación bronquial están contraindicadas y no es
ER

aconsejable reducir el tratamiento que contenga ICS.

D
N

Los ancianos
CO
L

El asma con frecuencia no se diagnostica en los ancianos.68debido a la mala percepción de la limitación del flujo aéreo; aceptación de la disnea
IA
ER

como algo "normal" en la vejez, falta de aptitud física y reducción de la actividad física. La presencia de multimorbilidad también complica el
AT

diagnóstico. En una gran encuesta basada en la población de pacientes con asma mayores de 65 años, los factores asociados con un historial de
M

hospitalización por asma incluyeron co-diagnóstico de EPOC, enfermedad de la arteria coronaria, depresión, diabetes mellitus y dificultad para
acceder a medicamentos o atención clínica debido al costo.69Los síntomas de sibilancia, disnea y tos que empeoran con el ejercicio o por la noche
también pueden ser causados por una enfermedad cardiovascular o insuficiencia ventricular izquierda, que son comunes en este grupo de edad.
Una historia clínica y un examen físico cuidadosos, combinados con un electrocardiograma y una radiografía de tórax, ayudarán en el diagnóstico.
70También pueden ser útiles la medición del polipéptido natriurético cerebral plasmático y la evaluación de la función cardíaca con ecocardiografía.
71En personas mayores con antecedentes de tabaquismo o exposición a combustibles de biomasa, se debe considerar la EPOC y la superposición
de asma y EPOC (superposición asma-EPOC) (Sección 7, pág. 131).

Fumadores y ex fumadores

En la práctica clínica puede resultar difícil distinguir entre asma y EPOC, en particular en pacientes mayores y fumadores y exfumadores, y
estas afecciones pueden superponerse (superposición asma-EPOC). Estrategia mundial para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención
de la EPOC (GOLD) 202472define la EPOC sobre la base de síntomas respiratorios crónicos, exposiciones ambientales como fumar o
inhalación de partículas o gases tóxicos, con confirmación mediante broncodilatador posterior
VEF1/FVC <0,7. En la EPOC se encuentra a menudo una respuesta broncodilatadora clínicamente importante (>12 % y >200 ml).73
La baja capacidad de difusión es más frecuente en la EPOC que en el asma. La historia y el patrón de síntomas y los antecedentes

33
Puede ayudar a distinguir a los pacientes con EPOC de aquellos con asma de larga duración que han desarrollado una limitación persistente del
flujo aéreo. La incertidumbre en el diagnóstico debe motivar la derivación temprana para una investigación especializada y recomendaciones de
tratamiento, ya que los pacientes con superposición de asma y EPOC tienen peores resultados que aquellos con asma o EPOC únicamente (ver
Sección 7, p.131).74

Pacientes obesos

Si bien el asma es más común en personas obesas que en personas no obesas,75Los síntomas respiratorios asociados a la obesidad pueden imitar
el asma. En pacientes obesos con disnea de esfuerzo, es importante confirmar el diagnóstico de asma con una medición objetiva de la limitación
variable del flujo aéreo espiratorio. Un estudio encontró que los pacientes no obesos tenían la misma probabilidad de ser sobrediagnosticados con
asma que los pacientes obesos (alrededor del 30% en cada grupo).52Otro estudio encontró tanto un sobrediagnóstico como un subdiagnóstico de
asma en pacientes obesos.76

Países de ingresos bajos y medios

El diagnóstico del asma en entornos de bajos recursos, incluidos los países de ingresos bajos y medios (PIBM), presenta desafíos sustanciales para la práctica
clínica.27El acceso a las pruebas de función pulmonar, en particular la espirometría, suele ser muy limitado. Incluso cuando están disponibles, las pruebas de
función pulmonar pueden estar subutilizadas (por ejemplo, son inasequibles para el paciente o el sistema de salud,77o que requieren demasiado tiempo en una
clínica concurrida. Una sola prueba de función pulmonar puede no ser suficiente para confirmar el diagnóstico de asma o indicar una causa alternativa, por lo

IR
que puede ser necesario que el paciente visite más de una vez (con los consiguientes costos de tiempo y viaje).27El diagnóstico diferencial del asma en estos

BU
países a menudo puede incluir otras enfermedades respiratorias endémicas (por ejemplo, tuberculosis, enfermedades pulmonares asociadas al VIH/SIDA y

I
TR
enfermedades pulmonares parasitarias o fúngicas).

IS
ID
Como resultado de estos problemas, los médicos a menudo utilizan un enfoque sindrómico para el diagnóstico y el tratamiento inicial, basado en la historia y

N
los hallazgos clínicos.78Se han desarrollado e implementado en varios países recursos prácticos basados en evidencia.79,80Este enfoque reduce la precisión
AR
PI

diagnóstica, pero se basa en el supuesto (válido en la mayoría de los países de ingresos bajos y medios) de que es más probable que haya un diagnóstico y
CO

un tratamiento insuficientes del asma.81que el sobrediagnóstico y el sobretratamiento que a menudo se observan en los países de altos ingresos.29,82
O
N
R:

GINA no recomienda que el diagnóstico de asma se base únicamente en patrones clínicos sindrómicos y sugiere realizar pruebas de función
TO
AU

pulmonar con un medidor de PEF si no se dispone de espirometría.27Paquete de intervenciones esenciales contra las enfermedades no
transmisibles (PEN) para la atención primaria de la Organización Mundial de la Salud (OMS)83cataloga al medidor PEF como una herramienta
E
D

esencial en el manejo de enfermedades respiratorias crónicas.

S
O
H

Cuando no se dispone de espirometría, la presencia de limitación variable del flujo aéreo espiratorio (incluida la obstrucción reversible) se puede
EC
ER

confirmar mediante el PEF, como se describe en el Cuadro 1-2, pág. 26. Por ejemplo, antes de iniciar un tratamiento a largo plazo que contenga ICS,
D

las siguientes investigaciones pueden ayudar a confirmar el diagnóstico de asma (o iniciar una investigación para diagnósticos alternativos):
N
CO
L
IA

• ≥20% de mejora en el PEF 15 minutos después de administrar 2 inhalaciones de albuterol83

ER

• Mejoría de los síntomas y del PEF después de un ensayo terapéutico de 4 semanas con tratamiento que contiene ICS.27
AT
M

Cualquiera de estos hallazgos aumentaría la probabilidad de un diagnóstico de asma frente a otros diagnósticos.

Un enfoque algorítmico estructurado para pacientes que presentan síntomas respiratorios forma parte de varias estrategias desarrolladas para
mejorar el manejo de las enfermedades respiratorias en los países de ingresos bajos y medios.5Estas estrategias son especialmente útiles en
países donde, debido a la alta prevalencia de tuberculosis, un gran número de pacientes con síntomas respiratorios acuden para su evaluación a
clínicas de tuberculosis.

Existe una necesidad apremiante de ampliar sustancialmente en los países de ingresos bajos y medios el acceso a herramientas de diagnóstico asequibles (medidores

de flujo máximo y espirometría) y la capacitación en su uso.27

34
2. Evaluación del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11
años

PUNTOS CLAVE

Control del asma

• El nivel de control del asma es el grado en el que las características del asma pueden observarse en el paciente o se han
reducido o eliminado mediante el tratamiento.
• El control del asma se evalúa en dos dominios:control de síntomasyriesgode resultados adversosEl control deficiente de los
síntomas es una carga para los pacientes y aumenta el riesgo de exacerbaciones, pero los pacientes con un buen control de los
síntomas aún pueden tener exacerbaciones graves.

Gravedad del asma

IR
La definición actual de la gravedad del asma se basa en una evaluación retrospectiva, después de al menos 2 a 3 meses de

BU
tratamiento del asma, de la intensidad del tratamiento necesaria para controlar los síntomas y las exacerbaciones.

I
TR
• Esta definición es clínicamente útil para el asma grave, ya que identifica a los pacientes cuyo asma es relativamente refractaria al

IS
ID
tratamiento de alta intensidad con corticosteroides inhalados de dosis alta (ICS) y un betabloqueante de acción prolongada.2

N
agonistas beta-adrenérgicos (LABA) y que pueden beneficiarse de un tratamiento adicional, como la terapia biológica. Es
AR
importante distinguir entre asma grave y asma no controlada debido a factores modificables, como una técnica de inhalación
PI

incorrecta o una mala adherencia.

CO

• Sin embargo, la definición retrospectiva del asma leve como "fácil de tratar" es menos útil, ya que los pacientes con pocos síntomas de
O
N

intervalo pueden tener exacerbaciones desencadenadas por factores externos como infecciones virales o exposición a alérgenos, y el
R:
TO

tratamiento que históricamente se consideraba como el de menor intensidad (beta de acción corta)2agonista (SABA) solo – en realidad
AU

aumentael riesgo de exacerbaciones.

•
E

'“Asma leve” es una etiqueta retrospectiva, por lo que no se puede utilizar para decidir qué pacientes son aptos para recibir el tratamiento
D
S

de Paso 1 o Paso 2.
O
H

• En la práctica clínica y en la comunidad en general, el término "asma leve" se utiliza a menudo para significar síntomas poco
EC

frecuentes o leves, y a menudo se supone que estos pacientes no corren riesgo y no necesitan un tratamiento que contenga
ER
D

ICS.
N

•
CO

Por estas razones, GINA sugiere que, en la práctica clínica, se evite el término "asma leve" siempre que sea posible o, si se utiliza,
se debe calificar con un recordatorio de que los pacientes con síntomas poco frecuentes aún pueden tener exacerbaciones graves
L
IA

o fatales, y que este riesgo se reduce sustancialmente con un tratamiento que contenga ICS.
ER
AT

• GINA continúa participando en debates con las partes interesadas sobre la definición de asma leve, para obtener un acuerdo
M

sobre las implicaciones para la práctica clínica y la investigación clínica de los cambios en el conocimiento sobre la fisiopatología
y el tratamiento del asma desde que se publicó la definición actual de la gravedad del asma.

Cómo evaluar el asma de un paciente

• Evalúe el control de los síntomas a partir de la frecuencia de los síntomas de asma diurnos y nocturnos, los despertares nocturnos y la limitación de
la actividad y, en el caso de los pacientes que utilizan SABA de alivio, la frecuencia de uso de SABA. Otras herramientas para evaluar el control
reciente de los síntomas incluyen la Prueba de Control del Asma (ACT) y el Cuestionario de Control del Asma (ACQ). No existen herramientas
validadas para evaluar el control de los síntomas durante un período más prolongado.
• Además, se deben evaluar por separado los factores de riesgo de exacerbaciones del paciente, incluso si el control de los síntomas es bueno. Los
factores de riesgo de exacerbaciones que son independientes del control de los síntomas incluyen no solo antecedentes de ≥1 exacerbación en el
año anterior, sino también tratamiento solo con SABA (sin ningún ICS), uso excesivo de SABA, problemas socioeconómicos, mala adherencia, técnica
de inhalación incorrecta, bajo volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)1), exposiciones como el tabaquismo y la eosinofilia en
sangre. Hasta la fecha, no existen herramientas compuestas adecuadas para evaluar el riesgo de exacerbación.

• También evalúe los factores de riesgo de limitación persistente del flujo aéreo y los efectos secundarios de los medicamentos (incluidos los
corticosteroides orales), cuestiones de tratamiento como la técnica y la adherencia al inhalador y las comorbilidades, y pregunte al

35
 paciente/cuidador sobre sus objetivos para el asma y sus preferencias de tratamiento.
• Una vez realizado el diagnóstico de asma, la función principal de las pruebas de función pulmonar es evaluar el riesgo futuro. Deben
registrarse en el momento del diagnóstico, entre 3 y 6 meses después de iniciar el tratamiento y, posteriormente, de forma periódica.
• Investigar si hay percepción alterada de broncoconstricción si hay pocos síntomas pero baja función pulmonar, e
investigar diagnósticos alternativos si hay síntomas frecuentes a pesar de una buena función pulmonar.

DESCRIPCIÓN GENERAL

El objetivo a largo plazo del tratamiento del asma es lograr los mejores resultados posibles a largo plazo para el paciente (consulte el Cuadro 3-2,
pág. 50 para obtener más detalles sobre los objetivos del tratamiento). Para cada paciente, la evaluación del asma debe incluir la evaluación del
control del asma (tanto el control de los síntomas como el riesgo futuro de resultados adversos), los aspectos del tratamiento (en particular, la
técnica y la adherencia al inhalador) y cualquier comorbilidad que pueda contribuir a la carga de síntomas y a la mala calidad de vida (Cuadro 2-1,
pág. 36). Función pulmonar, en particular el FEV11como porcentaje del valor previsto, es una parte importante de la evaluación del riesgo futuro.

El uso de tecnología digital, telemedicina y teleasistencia sanitaria en el seguimiento de pacientes con asma está
aumentando rápidamente, en particular durante la pandemia de COVID-19. Sin embargo, los tipos de interacciones son
diversos y se necesitan estudios de alta calidad para evaluar su utilidad y eficacia.

IR
BU
Cuadro 2-1. Resumen de la evaluación del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años

I
TR
IS
1. Evaluar el control del asma = control de los síntomas Y riesgo futuro de resultados adversos

ID
• Evalúe el control de los síntomas durante las últimas 4 semanas (Cuadro 2-2A, pág. 37) o más.
N
AR
PI

• Identifique otros factores de riesgo de exacerbaciones, limitación persistente del flujo aéreo o efectos secundarios (Cuadro 2-2B).
CO

• Medir la función pulmonar en el momento del diagnóstico/inicio del tratamiento, 3 a 6 meses después de iniciar el tratamiento con ICS,
O
N

y luego periódicamente, por ejemplo, al menos una vez cada 1 a 2 años, pero con mayor frecuencia en pacientes en riesgo y en aquellos
R:
TO

con asma grave.

AU

2. Evaluar los problemas del tratamiento

E
D
S

•
O

Documente el paso actual del tratamiento del paciente (Cuadro 4-6, pág. 77).
H
EC

• Observar la técnica del inhalador (Cuadro 5-2, pág. 110), evaluar la adherencia (Cuadro 5-3, pág. 112) y los efectos secundarios.
ER

•
D

Compruebe que el paciente tenga un plan de acción escrito contra el asma.

N

•
CO

Pregunte sobre las actitudes y objetivos del paciente con respecto a su asma y sus medicamentos.
L
IA

3. Evaluar la multimorbilidad
ER
AT

• La rinitis, la rinosinusitis, el reflujo gastroesofágico, la obesidad, la apnea obstructiva del sueño, la depresión y la ansiedad
M

pueden contribuir a los síntomas y a la mala calidad de vida y, a veces, a un control deficiente del asma (véase la Sección 6,
pág. 117).

¿Qué se entiende por “control del asma”?

El nivel de control del asma es el grado en el cual las manifestaciones del asma pueden observarse en el paciente, o han sido reducidas o
eliminadas mediante el tratamiento.38,84Está determinada por la interacción entre los antecedentes genéticos del paciente, los procesos
patológicos subyacentes, el tratamiento que está recibiendo, el entorno y los factores psicosociales.84

El control del asma tiene dos dimensiones: el control de los síntomas y el riesgo futuro de resultados adversos (Cuadro 2-2, pág. 37). Ambos deben evaluarse
siempre. La función pulmonar es una parte importante de la evaluación del riesgo futuro; debe medirse al inicio del tratamiento, después de 3 a 6 meses de
tratamiento (para identificar el mejor rendimiento personal del paciente) y periódicamente a partir de entonces para la evaluación continua del riesgo.

36
Cuadro 2-2. Evaluación de GINA del control del asma en visitas clínicas en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años

A. Control reciente de los síntomas del asma.(pero también pregúntele al paciente/cuidador sobre todo el período desde la última revisión#)

Bien En parte Sin control

En las últimas 4 semanas, ¿el paciente ha tenido:
revisado revisado

• ¿Síntomas de asma durante el día más de dos veces por semana? Sí- No-
• ¿Alguna noche se despierta debido al asma? Sí- No- Ninguno de 1–2 de 3–4 de
• ¿SABA* analgésico para los síntomas más de dos veces por semana? Sí- No- estos estos estos
• ¿Alguna limitación de actividad debido al asma? Sí- No-
B. Factores de riesgo de malos resultados en el asma

Evaluar los factores de riesgo en el momento del diagnóstico y periódicamente, especialmente en pacientes que experimentan exacerbaciones.

Medir el FEV1al inicio del tratamiento, después de 3 a 6 meses de tratamiento con ICS para registrar la mejor función pulmonar personal del
paciente, y luego periódicamente para una evaluación continua del riesgo.

IR
a. Factores de riesgo de exacerbaciones

BU
Síntomas de asma no controlados:Tener síntomas no controlados es un factor de riesgo importante para las exacerbaciones.85

I
TR
IS
Factores que aumentan el riesgo de exacerbaciones incluso si el paciente presenta pocos síntomas de asma†

ID
N
Uso excesivo de SABA:Uso elevado de SABA (≥3 botes de 200 dosis/año asociado con mayor riesgo de exacerbaciones,
AR
mayor mortalidad particularmente si se usa ≥1 bote por mes)86-89
PI
CO

ICS inadecuado: ICS no prescritos, mala adherencia,90o técnica de inhalación incorrecta91

O
N

Otras condiciones médicas:Obesidad,92,93rinosinusitis crónica,93ERGE,93alergia alimentaria confirmada,94embarazo95

R:
TO

Exposiciones:De fumar,96cigarrillos electrónicos,97exposición a alérgenos si está sensibilizado,96,98contaminación del aire99-102

AU
E

Psicosociologíayo:Problemas psicológicos o socioeconómicos importantes103,104

D
S
O

Función pulmonar:FEV bajo1(especialmente <60% previsto),96,105alta capacidad de respuesta a los broncodilatadores93,106,107

H
EC

Marcadores inflamatorios tipo 2:Eosinófilos en sangre más elevados,93,108,109FeNO alto (adultos con asma alérgica que toman ICS)110
ER
D

Historial de exacerbación:Alguna vez intubado o en unidad de cuidados intensivos por asma;111≥1 exacerbación grave en el último año112,113
N
CO

b. Factores de riesgo para desarrollar limitación persistente del flujo aéreo

L
IA
ER

Historia:Nacimiento prematuro, bajo peso al nacer y mayor aumento de peso del lactante,114hipersecreción crónica de moco115,116
AT
M

Medicamentos:Falta de tratamiento con ICS en paciente con antecedentes de exacerbación grave117

Exposiciones:Humo de tabaco,115Productos químicos nocivos; exposiciones ocupacionales o domésticas62

Resultados de la investigación:FEV1 inicial bajo1,116eosinofilia en esputo o sangre116

c. Factores de riesgo de efectos secundarios de medicamentos

SistémicoOCS frecuentes, ICS de larga duración, en dosis altas y/o potentes, inhibidores del P450118

Local:ICS en dosis altas o potentes,118,119Mala técnica de inhalación120

Consulte la lista de abreviaturas (p. 11). *Basado en SABA (no se incluye el medicamento de alivio ICS-formoterol según sea necesario); excluye el medicamento de alivio tomado antes del ejercicio

(consulte Evaluación del control de los síntomas del asma, p. 38).

# Además de evaluar el control reciente de los síntomas del asma, también se debe preguntar al paciente sobre el control de los síntomas durante todo el período desde
su última revisión clínica. No existen herramientas validadas para evaluar el control de los síntomas a largo plazo, es decir, durante períodos superiores a 4 semanas.

†Los factores de riesgo "independientes" son aquellos que son significativos después del ajuste por el nivel de control de los síntomas. Los inhibidores del citocromo P450, como
ritonavir, ketoconazol e itraconazol, pueden aumentar la exposición sistémica a algunos tipos de ICS y algunos LABA; consulte los sitios web sobre interacciones farmacológicas y la
pág. 122 para obtener más detalles. Para niños de 6 a 11 años, consulte también el Cuadro 2-3, pág. 40. Consulte el Cuadro 3-5, pág. 55 para obtener estrategias específicas de
reducción de riesgos.

37
Cómo describir el control del asma de un paciente

El control del asma debe describirse en términos tanto del control de los síntomas como de los dominios de riesgo futuros. Por ejemplo:

La Sra. X tiene un buen control de los síntomas del asma, pero tiene un mayor riesgo de sufrir exacerbaciones en el futuro porque ha tenido una
exacerbación grave en el último año. El Sr. Y tiene un control deficiente de los síntomas del asma. También tiene varios factores de riesgo adicionales de
sufrir exacerbaciones en el futuro, como una función pulmonar baja, tabaquismo actual y una mala adherencia a la medicación.

¿Qué significa el término “control del asma” para los pacientes?

Muchos estudios describen discordancias entre la evaluación que hacen los pacientes y los profesionales de la salud sobre el nivel de control del
asma del paciente. Esto no significa necesariamente que los pacientes "sobreestimen" su nivel de control o "subestimen" su gravedad, sino que los
pacientes entienden y usan la palabra "control" de manera diferente a los profesionales de la salud, por ejemplo, en función de la rapidez con la que
se resuelven sus síntomas cuando toman medicamentos de alivio.84,121Si se utiliza el término “control del asma” con los pacientes, siempre se debe
explicar su significado.

EVALUACIÓN DEL CONTROL DE LOS SÍNTOMAS DEL ASMA

Los síntomas del asma, como sibilancias, opresión en el pecho, dificultad para respirar y tos, suelen variar en frecuencia e intensidad y

IR
contribuyen a la carga que supone el asma para el paciente. El control deficiente de los síntomas también está fuertemente asociado con

BU
un mayor riesgo de exacerbaciones del asma.122-124

I
TR
IS
El control de los síntomas del asma debe evaluarse en cada oportunidad, incluso durante la prescripción o dispensación rutinaria. Las preguntas

ID
dirigidas son importantes, ya que la frecuencia o la gravedad de los síntomas que los pacientes consideran inaceptables o molestos pueden variar

N
AR
con respecto a las recomendaciones actuales sobre los objetivos del tratamiento del asma y pueden diferir de un paciente a otro. Por ejemplo, a
PI

pesar de tener una función pulmonar baja, una persona con un estilo de vida sedentario puede no experimentar síntomas molestos y, por lo tanto,
CO

puede parecer que tiene un buen control de los síntomas.

O
N

Para evaluar el control reciente de los síntomas (Cuadro 2-2A, pág. 37), pregunte sobre lo siguiente en las últimas cuatro semanas: frecuencia de los
R:
TO

síntomas de asma (días por semana), cualquier despertar nocturno debido al asma o limitación de la actividad y, en el caso de los pacientes que utilizan un
AU

analgésico de rescate SABA, la frecuencia de su uso para aliviar los síntomas. En general, no incluya el analgésico de rescate tomado antes del ejercicio,
E

porque algunas personas lo toman de manera rutinaria sin saber si lo necesitan.

D
S
O

Frecuencia de uso del analgésico de alivio

H
EC

Históricamente, la frecuencia de uso de SABA de rescate (<2 o ≥2 días/semana) se ha incluido en la evaluación compuesta del
ER
D

control de los síntomas. Esta distinción era arbitraria, basada en el supuesto de que si se utilizaba SABA >2 días a la semana, el
N

paciente necesitaba iniciar una terapia de mantenimiento que contenía ICS o aumentar la dosis. Además, un mayor uso promedio
CO

de SABA durante un año se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones graves.86,87Y a corto plazo, el aumento del uso de SABA
L
IA

según sea necesario se asocia con una mayor probabilidad de una exacerbación grave en los días o semanas posteriores.125
ER
AT
M

Sin embargo, en el caso de los pacientes a los que se les prescribe un medicamento antiinflamatorio de rescate (AIR, por sus siglas en inglés) como el ICS-formoterol en

dosis bajas según sea necesario (GINA Track 1, Box 4-6, p.77), el uso de este medicamento de rescate más de 2 días a la semana ya proporciona una terapia adicional con

ICS, por lo que es posible que no sea necesario un aumento adicional de la dosis. Además, el aumento del uso de ICS-formoterol según sea necesario se asocia con un

riesgo significativamente menor de exacerbación grave en los días o semanas posteriores en comparación con si el medicamento de rescate es SABA,126,127o en

comparación con si el paciente está usando solo SABA.128

Por estos motivos, si bien la evaluación del control de los síntomas en el Cuadro 2-2A (p. 37) incluye un criterio para el uso de SABA de rescate ≤2
frente a >2 días/semana, no incluye un criterio similar para un antiinflamatorio de rescate como el ICS-formoterol según sea necesario. Sin
embargo, se debe evaluar la frecuencia promedio del uso de ICS-formoterol según sea necesario por parte del paciente durante las últimas 4
semanas y se debe tener en cuenta cuando se revise la dosis de mantenimiento de ICS del paciente (o la necesidad de ICS-formoterol de
mantenimiento). Esta cuestión se revisará nuevamente cuando haya más datos disponibles.

Herramientas para evaluar el control reciente de los síntomas del asma en adultos y adolescentes

Herramientas de detección sencillas:Estos métodos se pueden utilizar en atención primaria para identificar rápidamente a los pacientes que necesitan una evaluación

más detallada. Entre los ejemplos se incluye la herramienta de control de síntomas basada en el consenso GINA (Parte A, Cuadro 2-2A, pág. 37). Esta clasificación se

correlaciona con las evaluaciones realizadas utilizando puntuaciones numéricas de control del asma.129,130Puede utilizarse, junto con una evaluación de riesgos (Cuadro

2-2B), para orientar las decisiones de tratamiento (Cuadro 4-6, pág. 77). Otros ejemplos son la Atención Primaria

38
Herramienta de detección del control del asma (PACS),131y la prueba de asma de 30 segundos, que también incluye tiempo fuera del
trabajo o la escuela.132

Herramientas de control de síntomas categóricos:por ejemplo, la herramienta basada en el consenso 'Royal College of Physicians (RCP) Three Questions',
133que pregunta sobre la dificultad para dormir, los síntomas diurnos y la limitación de la actividad debido al asma en el mes anterior. La herramienta APGAR
para el asma incluye una evaluación del control del asma completada por el paciente que abarca 5 dominios: limitaciones de la actividad, frecuencia de los
síntomas diurnos y nocturnos (según los criterios estadounidenses para la frecuencia de despertares nocturnos), desencadenantes, adherencia y respuesta
percibida por el paciente al tratamiento. Esta evaluación está vinculada a un algoritmo de atención para identificar problemas y ajustar el tratamiento hacia
arriba o hacia abajo. Un estudio en los EE. UU. mostró que la introducción de las herramientas APGAR para el asma para pacientes de 5 a 45 años en atención
primaria se asoció con mejores tasas de control del asma; reducción de la atención de urgencia relacionada con el asma y las visitas al hospital; y mayor
adherencia de las prácticas a las pautas de manejo del asma.134

Herramientas numéricas para el control del asma:Estas herramientas proporcionan puntuaciones y puntos de corte para distinguir diferentes niveles de síntoma

control, validado frente a la evaluación del proveedor de atención médica. Hay muchas traducciones disponibles. Estas puntuaciones pueden ser útiles para evaluar el

progreso del paciente; se utilizan comúnmente en la investigación clínica, pero pueden estar sujetas a restricciones de derechos de autor. Las herramientas numéricas

de control del asma son más sensibles a los cambios en el control de los síntomas que las herramientas categóricas.129

IR
Algunos ejemplos de herramientas numéricas de control del asma para evaluar el control reciente de los síntomas son:

IBU
TR
• Cuestionario de control del asma (ACQ):135,136Las puntuaciones van de 0 a 6 (cuanto más alta, peor), y las puntuaciones se calculan

IS
como el promedio de todas las preguntas. Los autores afirmaron que un ACQ ≤0,75 indicaba una alta probabilidad de que el asma

ID
estuviera bien controlada; 0,75–1,5 como una "zona gris"; y ≥1,5 una alta probabilidad de que el asma estuviera mal controlada, según
N
AR
los conceptos de control del asma en ese momento; más tarde añadieron que el punto de cruce entre el asma "bien controlada" y "no
PI

bien controlada" estaba cerca de 1,00.137El ACQ de 5 ítems (ACQ-5) comprende cinco preguntas sobre síntomas. Se publicaron dos
CO

versiones adicionales: el ACQ-6 incluye la frecuencia de SABA y el ACQ-7 también incluye el FEV1 previo al broncodilatador.1% previsto. La
O
N

diferencia mínima clínicamente importante para las tres versiones del ACQ es 0,5.137GINA prefiere el ACQ 5 al ACQ-6 o 7 porque la
R:

pregunta sobre el medicamento de rescate supone un uso regular en lugar de según sea necesario de SABA, no hay opción entre el uso
TO

cero de SABA en una semana y el uso de SABA todos los días, y el ACQ no ha sido validado con ICSformoterol o ICS-SABA como
AU

medicamento de rescate. Además, si se utilizara el ACQ-7 para ajustar el tratamiento, la inclusión del FEV11en la puntuación compuesta
E
D

podría dar lugar a un aumento repetido de la dosis de ICS para pacientes con limitación persistente del flujo aéreo. Por estos motivos,
S
O

los datos de ACQ-5, ACQ-6 y ACQ-7 no pueden combinarse para el metanálisis.

H
EC

• Prueba de control del asma (ACT):130,138,139Las puntuaciones oscilan entre 5 y 25 (cuanto más alta, mejor). Las puntuaciones de 20 a 25 se clasifican como
ER

"bien controladas"; de 16 a 19, como "no bien controladas"; y de 5 a 15, como asma muy mal controlada. El ACT tiene cuatro preguntas sobre síntomas y
D
N

factores de alivio, además del control autoevaluado por el paciente. La diferencia mínima clínicamente importante es de 3 puntos.139No se ha validado con
CO

ICS-formoterol o ICS-SABA como analgésicos de alivio.

L
IA
ER

Los pacientes con un buen control de los síntomas aún pueden correr el riesgo de sufrir futuras exacerbaciones graves o muerte relacionada con el asma, y
AT

existen muchos factores de riesgo modificables para las exacerbaciones que son independientes del control de los síntomas (Cuadro 2-2B, pág. 37), por lo que
M

GINA no recomienda herramientas de evaluación que combinen el control de los síntomas con el historial de exacerbaciones.

Cuando se utilizan diferentes herramientas para evaluar el control de los síntomas del asma, los resultados se correlacionan ampliamente entre sí,
pero no son idénticos. Los síntomas respiratorios pueden no ser específicos, por lo que, al evaluar los cambios en el control de los síntomas, es
importante aclarar que los síntomas se deben al asma.

El control reciente de los síntomas se puede evaluar durante las 1 a 4 semanas anteriores utilizando herramientas como las del Cuadro 2-2A de GINA, el
ACQ-5 o el ACT. No existen herramientas validadas para evaluar el control de los síntomas del asma durante un período más prolongado (p. ej., 12 meses);
en la práctica clínica, se le puede preguntar al paciente sobre los meses anteriores con una pregunta sencilla, pero es probable que haya un error de
recuerdo sustancial, en particular en el caso de los síntomas leves.

39
Cuadro 2-3. Preguntas específicas para la evaluación del asma en niños de 6 a 11 años

Control de los síntomas del asma

Síntomas diurnos Pregunte: ¿Con qué frecuencia el niño tiene tos, sibilancia, disnea o respiración agitada (número de veces
por semana o por día)? ¿Qué desencadena los síntomas? ¿Cómo se controlan los síntomas?

Síntomas nocturnos ¿Tos, despertares, cansancio durante el día? (Si el único síntoma es tos nocturna,
considerar otros diagnósticos como rinitis o enfermedad por reflujo gastroesofágico).
Uso de alivio ¿Con qué frecuencia se utiliza la medicación de alivio? (verifique la fecha en el inhalador o la última receta) Distinga
entre el uso previo al ejercicio (deportes) y el uso para aliviar los síntomas.

Nivel de actividad ¿Qué deportes, pasatiempos o intereses practica el niño en la escuela y en su tiempo libre? ¿Cómo se
compara el nivel de actividad del niño con el de sus compañeros o hermanos? ¿Cuántos días falta el
niño a la escuela? Trate de obtener una imagen precisa de cómo es el día del niño sin interrupciones
por parte de los padres o cuidadores.
Factores de riesgo de resultados adversos

Exacerbaciones Pregunta: ¿Cómo afectan las infecciones virales al asma del niño? ¿Los síntomas interfieren con la escuela o los
deportes? ¿Cuánto duran los síntomas? ¿Cuántos episodios han ocurrido desde su última revisión médica? ¿Alguna

IR
visita urgente al médico o al departamento de emergencias? ¿Existe un plan de acción escrito? Los factores de riesgo

BU
de exacerbaciones incluyen antecedentes de exacerbaciones, control deficiente de los síntomas, falta de adherencia y

I
TR
pobreza.113y reversibilidad broncodilatadora persistente incluso si el niño presenta pocos síntomas.107

IS
ID
N
Función pulmonar Compruebe las curvas y la técnica del espirograma. El enfoque principal es el FEV1.1y FEV11/relación FVC. Grafique estos valores como
AR
PI

porcentaje previsto para ver las tendencias a lo largo del tiempo.

CO

Efectos secundarios Controle la altura del niño al menos una vez al año, ya que el asma mal controlada puede afectar el crecimiento.140y la
O

velocidad de crecimiento puede ser menor durante los primeros 1 a 2 años de tratamiento con ICS.141Pregunte sobre la
N
R:

frecuencia y dosis de ICS y OCS.

TO
AU

Factores de tratamiento
E

Inhalador Pídale al niño que le muestre cómo usa su inhalador. Compárelo con una lista de verificación específica del dispositivo.
D
S

técnica
O
H

Adherencia ¿Hay actualmente en casa algún medicamento de mantenimiento prescrito para el niño (inhaladores
EC
ER

o comprimidos)? ¿Cuántos días a la semana lo usa el niño (por ejemplo, 0, 2, 4, 7 días)? ¿Es más fácil
D

recordar usarlo por la mañana o por la noche? ¿Dónde se guarda el medicamento? ¿Está a la vista
N
CO

para reducir los olvidos? Compruebe la fecha en el inhalador.

L
IA

Metas/preocupaciones ¿Tiene el niño, sus padres o cuidadores alguna inquietud sobre su asma (por ejemplo, miedo a los medicamentos,
ER

efectos secundarios, interferencia con la actividad)? ¿Cuáles son sus objetivos para el tratamiento?
AT
M

Comorbilidades

Rinitis alérgica ¿Picazón, estornudos, obstrucción nasal? ¿Puede el niño respirar por la nariz? ¿Qué
medicamentos está tomando para los síntomas nasales?
Eczema Trastornos del sueño, ¿corticosteroides tópicos?

Alergia alimentaria ¿El niño es alérgico a algún alimento? (La alergia alimentaria confirmada es un factor de riesgo de muerte relacionada con el asma).

94

Obesidad Verifique el IMC ajustado por edad. Pregunte sobre la dieta y la actividad física.

Otras investigaciones (si es necesario)

Diario de 2 semanas Si no se puede hacer una evaluación clara con base en las preguntas anteriores, pídale al niño o al padre/cuidador que
mantenga un diario de los síntomas del asma, el uso de medicamentos de rescate y el flujo espiratorio máximo (el mejor de
tres) durante 2 semanas.

Ejercicio formal Proporciona información sobre la hiperreactividad y la aptitud de las vías respiratorias (Cuadro 1-2, pág. 26).
desafío Realice pruebas de provocación únicamente si resulta difícil evaluar el control del asma.

Véase la lista de abreviaturas (p.11).

40
Herramientas para evaluar el control reciente de los síntomas del asma en niños de 6 a 11 años

En los niños, al igual que en los adultos, la evaluación del control de los síntomas del asma se basa en los síntomas, la limitación de las actividades y
el uso de medicación de rescate. Es importante revisar cuidadosamente el impacto del asma en las actividades diarias del niño, incluidos los
deportes, el juego y la vida social, y en el ausentismo escolar. Muchos niños con asma mal controlada evitan el ejercicio extenuante, por lo que su
asma puede parecer bien controlada. Esto puede conducir a una mala condición física y un mayor riesgo de obesidad.

Los niños varían considerablemente en el grado de limitación del flujo aéreo observado antes de que se quejen de disnea o utilicen su terapia de
rescate, y a menudo se observa una marcada reducción en la función pulmonar antes de que sea reconocida por el padre o el cuidador. Pueden
informar irritabilidad, cansancio y cambios en el estado de ánimo en su hijo como los principales problemas cuando el asma del niño no está
controlado. Los padres/cuidadores tienen un período de recuerdo más largo que los niños, quienes pueden recordar solo los últimos días; por lo
tanto, es importante incluir información tanto del padre/cuidador como del niño cuando se evalúa el nivel de control de los síntomas.

Se han desarrollado varias herramientas numéricas para evaluar el control reciente de los síntomas del asma en niños. Entre ellas se incluyen:

• Prueba de control del asma infantil (c-ACT)142con secciones separadas para que las completen el padre/cuidador y el niño

• Cuestionario de control del asma (ACQ).143,144

IR
Algunas puntuaciones de control del asma en niños incluyen antecedentes de exacerbaciones con síntomas, pero pueden tener las mismas limitaciones

BU
que las descritas anteriormente para los adultos. Entre ellas se encuentra la Prueba para el control respiratorio y del asma en niños (TRACK, por sus

I
TR
siglas en inglés).145-147y el Índice Compuesto de Gravedad del Asma (CASI).148

IS
ID
Los resultados de estas diversas pruebas se correlacionan, hasta cierto punto, entre sí y con la clasificación GINA del control de

N
los síntomas. El cuadro 2-3 (p. 40) proporciona más detalles sobre la evaluación del control del asma en niños.
AR
PI
CO

EVALUACIÓN DEL RIESGO FUTURO DE EXACERBACIONES, DETERIORO DE LA FUNCIÓN PULMONAR Y EFECTOS

O
N

ADVERSOS
R:
TO

El segundo componente de la evaluación del control del asma (Cuadro 2-2B, pág. 37) es identificar si el paciente corre el riesgo de sufrir resultados
AU

adversos relacionados con el asma, en particular exacerbaciones, limitación persistente del flujo aéreo y efectos secundarios de los medicamentos
E
D

(Cuadro 2-2B). Los síntomas del asma, aunque constituyen un resultado importante para los pacientes y son en sí mismos un fuerte predictor del riesgo
S
O

futuro de exacerbaciones, no son suficientes por sí solos para evaluar el asma por varias razones:
H
EC

• Los síntomas del asma se pueden controlar con placebo o tratamientos simulados.149,150o por el uso inadecuado de SABA de acción corta o
ER

beta de acción prolongada2agonista (LABA) solo,151Todo lo cual deja la inflamación de las vías respiratorias sin tratar.
D
N

• Los síntomas respiratorios pueden deberse a otras afecciones, como falta de condición física, o comorbilidades como obstrucción
CO

laríngea inducible.58
L
IA

•
ER

La ansiedad o la depresión pueden contribuir a un mayor reporte de síntomas.

AT

• Algunos pacientes tienen una percepción alterada de la broncoconstricción, con pocos síntomas a pesar de la baja función pulmonar.152
M

• En pacientes con un buen control de los síntomas, las exacerbaciones pueden desencadenarse por exposiciones ambientales como
infecciones virales, exposición a alérgenos y mala calidad del aire.

El control de los síntomas del asma y el riesgo de exacerbación no deben combinarse simplemente numéricamente, ya que un control deficiente de
los síntomas y de las exacerbaciones puede tener causas diferentes y puede requerir enfoques de tratamiento diferentes.

Factores de riesgo de exacerbaciones

El control deficiente de los síntomas del asma aumenta sustancialmente el riesgo de exacerbaciones.122-124Sin embargo, se han identificado varios
factores de riesgo independientes adicionales, es decir, factores que, cuando están presentes, aumentan el riesgo de exacerbaciones del paciente
incluso si los síntomas son pocos. Estos factores de riesgo (Recuadro 2-2B, pág. 37) incluyen antecedentes de ≥1 exacerbación en el año anterior,
mala adherencia, técnica incorrecta del inhalador, sinusitis crónica y tabaquismo, todos los cuales pueden evaluarse en atención primaria.153El riesgo
de exacerbaciones graves y mortalidad aumenta progresivamente con un mayor uso de SABA, independientemente del paso del tratamiento.87La
prescripción de tres o más inhaladores de SABA de 200 dosis en un año, lo que corresponde a un uso superior al diario, se asocia con un mayor
riesgo de exacerbaciones graves86,87y, en un estudio, aumentó la mortalidad.87Los factores de riesgo y las comorbilidades que son modificables (o
potencialmente modificables) a veces se denominan "rasgos tratables".154

41
En los niños, el riesgo de exacerbaciones aumenta considerablemente si hay antecedentes de exacerbaciones previas; también aumenta con un
control deficiente de los síntomas, un régimen farmacológico subóptimo, enfermedades alérgicas comórbidas y pobreza.113

Factores de riesgo para el desarrollo de limitación persistente del flujo aéreo

La tasa media de disminución del FEV1En adultos sanos no fumadores es de 15 a 20 ml/año.155Las personas con asma pueden sufrir un deterioro acelerado de
la función pulmonar y desarrollar una limitación del flujo aéreo que no es totalmente reversible. Esto suele estar asociado con una disnea más persistente. Los
factores de riesgo independientes que se han identificado para la limitación persistente del flujo aéreo incluyen la exposición al humo del cigarrillo o a agentes
nocivos, la hipersecreción crónica de moco y las exacerbaciones del asma en pacientes que no toman corticosteroides inhalados.117(véase el recuadro 2-2B,
pág. 37). Los niños con asma persistente pueden tener un crecimiento reducido de la función pulmonar, y algunos corren el riesgo de sufrir un deterioro
acelerado de la función pulmonar en los primeros años de vida adulta.156No existe evidencia clara de que el tratamiento con ICS prevenga el deterioro
acelerado de la función pulmonar posbroncodilatador, es decir, que prevenga el desarrollo de una limitación persistente del flujo aéreo.

Factores de riesgo de efectos secundarios de medicamentos

Las decisiones sobre cualquier medicamento se basan en el balance entre beneficio y riesgo. La mayoría de las personas que toman medicamentos para el
asma no experimentan efectos secundarios. El riesgo de efectos secundarios aumenta con dosis más altas de medicamentos, pero estos son necesarios en
pocos pacientes. Los efectos secundarios sistémicos que pueden observarse con ICS en dosis altas a largo plazo incluyen hematomas fáciles, un aumento más

IR
allá del riesgo habitual relacionado con la edad de osteoporosis y fracturas por fragilidad, cataratas, glaucoma y supresión suprarrenal. Los efectos

BU
secundarios locales de los ICS incluyen candidiasis oral (aftas) y disfonía. Los pacientes tienen un mayor riesgo de efectos secundarios de los ICS con dosis más

I
TR
altas o formulaciones más potentes.118,119y, en caso de efectos secundarios locales, con una técnica de inhalación incorrecta.120Se ha añadido un glosario de

IS
ID
medicamentos para el asma como apéndice al final de este informe (p. 212).

N
Interacciones medicamentosas con medicamentos para el asma: el tratamiento concomitante con inhibidores del citocromo P450 como
AR
ketoconazol, ritonavir, itraconazol, eritromicina y claritromicina puede aumentar el riesgo de efectos adversos de los ICS, como
PI
CO

supresión suprarrenal, y con el uso a corto plazo, puede aumentar el riesgo de efectos adversos cardiovasculares de los LABA salmeterol
O

y vilanterol (solos o en combinación con ICS). No se recomienda el uso concomitante de estos medicamentos (ver también p.122).157
N
R:
TO
AU

PAPEL DE LA FUNCIÓN PULMONAR EN LA EVALUACIÓN DEL CONTROL DEL ASMA

E
D
S

¿Se relaciona la función pulmonar con otras medidas de control del asma?
O
H
EC

La función pulmonar no se correlaciona fuertemente con los síntomas del asma en adultos158o niños.159En algunas herramientas de control del
ER

asma, la función pulmonar se promedia numéricamente o se suma con los síntomas.135,160pero esto no se recomienda porque si la herramienta
D
N

incluye varios elementos de síntomas, estos pueden superar las diferencias clínicamente importantes en la función pulmonar.161Además, el FEV bajo1
CO

es un fuerte predictor independiente del riesgo de exacerbaciones, incluso después del ajuste por frecuencia de los síntomas.
L
IA

La función pulmonar debe evaluarse en el momento del diagnóstico o al inicio del tratamiento, después de 3 a 6 meses de tratamiento con ICS para
ER
AT

evaluar el mejor FEV1 personal del paciente.1, y luego periódicamente. Por ejemplo, en la mayoría de los pacientes adultos, la función pulmonar debe
M

registrarse al menos cada 1 o 2 años, pero con mayor frecuencia en pacientes de mayor riesgo, incluidos aquellos con exacerbaciones y aquellos en
riesgo de deterioro de la función pulmonar (ver Cuadro 2-2B, pág. 37). La función pulmonar también debe registrarse con mayor frecuencia en los
niños según la gravedad del asma y la evolución clínica (Evidencia D).

Una vez confirmado el diagnóstico de asma, generalmente no es necesario pedir a los pacientes que suspendan sus medicamentos
habituales o según sea necesario antes de las visitas,38Pero lo preferible es que se apliquen las mismas condiciones en cada visita.

Cómo interpretar los resultados de las pruebas de función pulmonar en el asma

Un FEV bajo1porcentaje previsto:

• Identifica a los pacientes en riesgo de exacerbaciones del asma, independientemente de los niveles de síntomas, especialmente si el FEV1 es mayor.1es <60%
previsto96,105,162,163

• Es un factor de riesgo para el deterioro de la función pulmonar, independientemente de los niveles de síntomas.116

• Si los síntomas son pocos, sugiere limitación del estilo de vida o mala percepción de la limitación del flujo aéreo.164Lo cual puede deberse a una
inflamación de las vías respiratorias no tratada.152

42
FEV1 normal1:Un FEV1 “normal” o casi normal1en un paciente con síntomas respiratorios frecuentes (especialmente cuando son
sintomáticos), es necesario considerar causas alternativas de los síntomas (p. ej., enfermedad cardíaca o tos debido a goteo retronasal
o enfermedad por reflujo gastroesofágico; Cuadro 1-3, pág. 27).

Respuesta broncodilatadora persistente:Encontrar una respuesta broncodilatadora significativa (aumento del FEV1)1
> 12% y > 200 mL desde el valor inicial)35en un paciente que toma un tratamiento que contiene ICS, o que ha tomado un SABA dentro
de las 4 horas, o un LABA dentro de las 12 horas (o 24 horas para un LABA una vez al día), sugiere asma no controlada, en particular
mala adherencia y/o técnica incorrecta.

En los niños, la espirometría no se puede obtener de forma fiable hasta los 5 años o más y es menos útil que en los adultos. Muchos
niños con asma no controlada tienen una función pulmonar normal entre los brotes (exacerbaciones).

Cómo interpretar los cambios en la función pulmonar en la práctica clínica

Con el tratamiento regular con ICS, el FEV11comienza a mejorar en cuestión de días y alcanza una meseta después de aproximadamente 2 meses.
165El FEV más alto del paciente1La lectura (mejor marca personal) debe documentarse, ya que esto proporciona una comparación más útil para la
práctica clínica que el FEV1Porcentaje previsto. Si se utilizan valores previstos en niños, mida su altura en cada visita.

Algunos pacientes pueden tener una disminución más rápida que el promedio en la función pulmonar y desarrollar una limitación

IR
persistente (incompletamente reversible) del flujo aéreo. Si bien una prueba a corto plazo (por ejemplo, 3 meses) de dosis más altas de ICS

BU
o ICS-LABA puede ser adecuada para ver si el FEV1Se puede mejorar, no se deben continuar las dosis altas por más tiempo si no hay

I
TR
respuesta.

IS
ID
La variabilidad del FEV1 entre visitas1(hasta un 12% semanal o un 15% anual en individuos sanos)35limita su uso para ajustar el
N
AR
tratamiento del asma o identificar un deterioro acelerado en la práctica clínica. La diferencia mínima importante para la mejora
PI

y el empeoramiento del FEV1Se ha informado que, según la percepción del paciente, el cambio es de alrededor del 10%.166,167
CO
O
N

El papel de la monitorización de la función pulmonar a corto y largo plazo

R:
TO
AU

Una vez realizado el diagnóstico de asma, se puede utilizar el monitoreo del flujo espiratorio máximo (PEF) a corto plazo para evaluar la respuesta al tratamiento,

evaluar los desencadenantes (incluso en el trabajo) del empeoramiento de los síntomas o establecer una línea de base para los planes de acción. Después de comenzar
E
D

con el ICS, el mejor PEF personal (a partir de lecturas dos veces al día) se alcanza en promedio dentro de los 30 minutos.
S
O

2 semanas.168El PEF promedio continúa aumentando y la variabilidad diurna del PEF disminuye durante aproximadamente 3 meses.158,168
H
EC

La variación excesiva del PEF sugiere un control subóptimo del asma y aumenta el riesgo de exacerbaciones.169
ER
D

En la actualidad, la monitorización del PEF a largo plazo generalmente sólo se recomienda para pacientes con asma grave o aquellos con percepción
N
CO

deteriorada de la limitación del flujo de aire (por ejemplo, pocos síntomas a pesar de una función pulmonar inicial baja).152,170-173Para la práctica clínica, mostrar
L

los resultados del PEF en una tabla estandarizada puede mejorar la precisión de la interpretación.174
IA
ER

En algunos ensayos clínicos se ha utilizado la monitorización espirométrica en el hogar; es esencial capacitar cuidadosamente a los pacientes en la técnica
AT

espirométrica. Los resultados de la espirometría registrada en el consultorio y en el hogar no son intercambiables.

M

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA

El concepto actual de gravedad del asma se basa en la "dificultad de tratamiento".

El concepto actual de gravedad del asma, recomendado por un grupo de trabajo de la ATS/ERS38,84Y la mayoría de las guías sobre asma
incluyen una regla general: la gravedad del asma debe evaluarse retrospectivamente en función de la dificultad de tratamiento del
paciente, lo que se refleja en el nivel de tratamiento necesario para controlar los síntomas y las exacerbaciones del paciente, es decir,
después de al menos varios meses de tratamiento.38,84,175Esta definición es principalmente relevante y útil para el asma grave.

Según esta definición:

• El asma grave se define como asma que permanece sin control a pesar del tratamiento optimizado con ICS-LABA en dosis
altas, o que requiere ICS-LABA en dosis altas para evitar que se descontrole. El asma grave debe distinguirse del asma que es
difícil de tratar debido a un tratamiento inadecuado o inapropiado, o problemas persistentes con la adherencia o
comorbilidades como la rinosinusitis crónica o la obesidad.175ya que necesitan un tratamiento muy diferente en comparación
con si el asma es relativamente refractaria a dosis altas de ICS-LABA o incluso a corticosteroides orales

43
 (OCS).175Consulte el Cuadro 2-4 (p. 47) para saber cómo distinguir el asma difícil de tratar del asma grave, y la Sección 8 (p. 139)
para obtener más detalles sobre la evaluación, la derivación y el tratamiento en esta población.

• El asma moderado es el asma que está bien controlada con el tratamiento de Paso 3 o Paso 4, por ejemplo, con ICS LABA en dosis bajas o medias en
cualquiera de los dos tratamientos.
• El asma leve es el asma que se controla bien con un tratamiento de baja intensidad, es decir, ICS-formoterol en dosis bajas según sea necesario, o ICS en
dosis bajas más SABA según sea necesario.

La utilidad de esta definición retrospectiva de la gravedad del asma está limitada por el hecho de que no se puede evaluar a menos que
se haya logrado un buen control del asma y se haya reducido el tratamiento para encontrar la dosis mínima efectiva del paciente con la
cual su asma permanece bien controlada (Cuadro 4-13, pág. 102), o a menos que el asma permanezca sin control a pesar de al menos
varios meses de terapia máxima optimizada.

Los términos "asma grave" y "asma leve" a menudo se utilizan con significados diferentes a este.

En la comunidad y en atención primariaLos términos asma "grave" o "leve" se basan más comúnmente en la frecuencia o gravedad de los
síntomas o exacerbaciones, independientemente del tratamiento. Por ejemplo, el asma se suele denominar "grave" si los pacientes tienen
síntomas de asma frecuentes o molestos, independientemente de su tratamiento, y se suele utilizar "asma leve" si los pacientes no tienen
síntomas diarios o si los síntomas se alivian rápidamente.

IR
En estudios epidemiológicos y ensayos clínicosEl asma suele clasificarse como "leve", "moderada" o "grave" basándose únicamente en el

IBU
tratamiento prescrito por GINA o BTS Step, independientemente del nivel de control del asma de los pacientes. Esto supone que el tratamiento

TR
IS
prescrito era adecuado para las necesidades del paciente, pero el asma suele recibir un tratamiento insuficiente o excesivo.

ID
Mayoríaensayos clínicos de terapia biológicaInscribir a pacientes con asma no controlada a pesar de tomar ICS-LABA en dosis medias o
N
AR
altas, pero los factores contribuyentes, como una técnica de inhalación incorrecta, una mala adherencia o comorbilidades, rara vez se
PI

evalúan y tratan antes de considerar la elegibilidad del paciente para la inscripción.176,177Por lo tanto, algunos participantes de ensayos
CO

clínicos pueden padecer asma “difícil de tratar” en lugar de asma grave.

O
N

Algunopautas178,179También se conserva otra clasificación más antigua de la gravedad del asma basada en la frecuencia de los síntomas
R:
TO

y de los SABA, los despertares nocturnos, la función pulmonar y las exacerbaciones antes de iniciar el tratamiento con ICS.38,84Esta
AU

clasificación también distingue entre asma "intermitente" y "levemente persistente", pero esta distinción histórica era arbitraria: no
E

estaba basada en evidencia, sino en una suposición no comprobada de que los pacientes con síntomas ≤2 días/semana no estaban en
D
S

riesgo y no se beneficiarían de los ICS, por lo que deberían ser tratados solo con SABA. Sin embargo, ahora se sabe que los pacientes con
O
H

el llamado asma "intermitente" pueden tener exacerbaciones graves o fatales,180,181y que su riesgo se reduce sustancialmente con el
EC
ER

tratamiento que contiene ICS en comparación con SABA solo.182-184Aunque se afirma que esta clasificación basada en síntomas se aplica
D

a pacientes que no reciben tratamiento con ICS,178,179Se utiliza a menudo para pacientes que toman estos medicamentos. Esto puede
N
CO

causar confusión, ya que el asma de un paciente puede clasificarse de forma diferente y se le puede prescribir un tratamiento diferente,
L

según la definición que utilice el médico o el sistema de atención sanitaria.

IA
ER

Parapaíses de bajos recursosSin acceso a medicamentos eficaces como los ICS, la definición de asma grave de la
AT

Organización Mundial de la Salud185Incluye una categoría de "asma grave no tratada". Esta categoría corresponde al asma
M

no controlada en pacientes que no toman ningún tratamiento que contenga ICS.

La visión del paciente sobre la gravedad del asma

Los pacientes pueden percibir su asma como grave si tienen síntomas intensos o frecuentes, pero esto no necesariamente indica una
enfermedad grave subyacente, ya que los síntomas y la función pulmonar pueden controlarse rápidamente con el inicio de un tratamiento
que contenga ICS o una mejor técnica de uso del inhalador o adherencia.38,84Del mismo modo, los pacientes a menudo perciben su asma
como leve si tienen síntomas que se alivian fácilmente con SABA o que son poco frecuentes.38,84Es preocupante que los pacientes a menudo
interpreten el término "asma leve" como que no corren riesgo de sufrir exacerbaciones graves y no necesitan tomar un tratamiento que
contenga ICS. Esto suele describirse como que los pacientes "subestiman" la gravedad de su asma, pero en realidad refleja una
interpretación diferente de las palabras "gravedad" y "leve" en comparación con el uso académico de estos términos.38,84

¿Qué utilidad tiene la actual definición retrospectiva de la gravedad del asma?

La definición retrospectiva deasma graveEl criterio basado en la "dificultad de tratamiento" ha sido ampliamente aceptado en las directrices y en la
práctica clínica especializada. Tiene una utilidad clínica obvia, ya que identifica a los pacientes que, debido a su carga de enfermedad y a una
respuesta incompleta al tratamiento convencional optimizado basado en ICS, pueden beneficiarse de la derivación a un

44
Médico neumólogo (si está disponible) para realizar más investigaciones, determinar el fenotipo y considerar un tratamiento adicional,
como terapia biológica (ver Sección 8, p.139). Es adecuado clasificar el asma como "difícil de tratar" en lugar de grave si existen factores
modificables, como una técnica de inhalación incorrecta, una mala adherencia o comorbilidades no tratadas, porque el asma puede llegar a
controlarse bien cuando se abordan estos problemas.38,84,175

Por el contrario, la utilidad clínica de la definición retrospectiva deasma levees mucho menos claro. Hay una variación sustancial en las
opiniones sobre los criterios específicos que se deben utilizar, por ejemplo, si el FEV1debe ser ≥80% pronosticado para que el asma se
considere "leve" y si la aparición de cualquier exacerbación impide que el asma de un paciente se clasifique como "leve" durante los
siguientes 12 meses.186Hay muy pocos estudios sobre la patología subyacente para discernir si las exacerbaciones aisladas implican
necesariamente una mayor gravedad inherente, especialmente dada la contribución de desencadenantes externos como infecciones
virales o exposición a alérgenos a las exacerbaciones esporádicas.

Además, según esta definición, el asma puede clasificarse como "leve" solo después de varios meses de tratamiento que contenga ICS, y solo si el
asma está bien controlada con ICS en dosis bajas o ICS en dosis bajas-formoterol según sea necesario, por lo que esta definición claramente no
puede aplicarse a pacientes con síntomas no controlados o parcialmente controlados que estén tomando SABA.

Por último, la clasificación retrospectiva del asma como leve parece tener poco valor para decidir el tratamiento futuro. Además, en los estudios de
administración de ICS-formoterol según necesidad, las características basales de los pacientes, como el uso diario de medicamentos de rescate, la
función pulmonar reducida o los antecedentes de exacerbaciones (o incluso los eosinófilos en sangre basales o el FeNO) no identificaron a los

IR
pacientes que deberían recibir tratamiento con ICS diarios.187,188En cambio, las decisiones sobre el tratamiento en curso deben basarse en la amplia

BU
base de evidencia sobre la eficacia y efectividad del ICS-formoterol según sea necesario o del ICS diario, junto con una evaluación individualizada del

I
TR
control de los síntomas del paciente, el riesgo de exacerbación, los predictores de respuesta y las preferencias del paciente (ver el Cuadro 3-3, pág.

IS
ID
53).

N
AR
Sin embargo, el problema más urgente del término "asma leve", independientemente de cómo se defina, es que fomenta la complacencia, ya que tanto los
PI

pacientes como los médicos suelen interpretar que "asma leve" significa que el paciente tiene un riesgo bajo y no necesita un tratamiento que contenga ICS.
CO

Sin embargo, hasta el 30% de las exacerbaciones y muertes por asma se producen en personas con síntomas poco frecuentes, por ejemplo, que realizan
O
N

menos de una vez a la semana o que solo realizan ejercicio extenuante.180,181

R:
TO

Asesoramiento provisional sobre los descriptores de la gravedad del asma

AU

Para la práctica clínica

E
D
S

La GINA sigue apoyando la definición actual de asma grave como asma que sigue sin controlarse a pesar del tratamiento
O
H

optimizado con ICS-LABA en dosis altas, o que requiere ICS-LABA en dosis altas o terapia biológica para evitar que se vuelva
EC
ER

incontrolable. La GINA también mantiene la distinción clínicamente importante entre asma difícil de tratar y asma grave. Consulte
D

el Cuadro 2-4 (p. 47) y la Sección 8 (p. 139) para obtener más detalles sobre la evaluación y el manejo del asma difícil de tratar y
N
CO

grave. Para los pacientes que han tenido una buena respuesta del asma a la terapia biológica, puede ser útil por razones
administrativas describir su asma como, por ejemplo, "asma eosinofílica grave, bien controlada con [terapia]", para indicar que la
L
IA

terapia biológica es necesaria para mantener su estado mejorado. Para un análisis sobre el concepto relacionado de remisión del
ER
AT

asma con el tratamiento, consulte la p. 50.

M

Sugerimos que en la práctica clínica se evite en lo posible el término "asma leve", debido a la suposición común pero errónea de los
pacientes y los médicos de que equivale a un riesgo bajo y que no es necesario el tratamiento con ICS. En su lugar, se debe evaluar el
control de los síntomas y los factores de riesgo de cada paciente con su tratamiento actual (Cuadro 2-1, pág. 36), así como la
multimorbilidad y los objetivos y preferencias del paciente. Explique que los pacientes con síntomas de asma poco frecuentes o leves
pueden tener exacerbaciones graves o fatales si se tratan solo con SABA.180,181y que este riesgo se reduce entre la mitad y dos tercios con
ICS en dosis bajas o con formoterol, un ICS en dosis bajas según sea necesario.182,183Asegúrese de prescribir una terapia que contenga ICS
para reducir el riesgo del paciente de sufrir exacerbaciones graves (Cuadro 4-3, pág. 74) y tratar cualquier factor de riesgo modificable o
comorbilidad utilizando estrategias farmacológicas o no farmacológicas (ver Cuadro 3-5, pág. 55 y Cuadro 3-6, pág. 57).

El término "asma leve" es una denominación retrospectiva, por lo que no se puede utilizar para decidir qué tratamiento deben recibir los pacientes. En la
sección 4 se han proporcionado consejos sobre qué pacientes son aptos para un tratamiento de baja intensidad (pasos 1 y 2).

Para la formación de profesionales de la salud

El término "asma aparentemente leve" puede ser útil para destacar la discordancia entre los síntomas y el riesgo, es decir, que los
pacientes con síntomas poco frecuentes o leves, que por lo tanto podrían parecer que tienen asma leve, pueden tener exacerbaciones
graves o fatales. Sin embargo, "asma aparentemente leve" en inglés puede traducirse fácilmente a algunos idiomas como

45
"Asma evidentemente leve", que es lo opuesto al significado pretendido. Otras frases alternativas incluyen "asma que
parece ser leve".

Independientemente del término utilizado, explique que las herramientas de "control del asma" como ACQ y ACT evalúan solo un dominio del
control del asma, y solo durante un corto período de tiempo (ver Evaluación del control de los síntomas del asma, pág. 38), y que los pacientes con
síntomas de intervalo poco frecuentes están sobrerrepresentados en estudios de exacerbaciones de asma graves, casi fatales y fatales.180,181
Enfatizar siempre la necesidad y el beneficio del tratamiento con ICS en pacientes con asma, independientemente de la frecuencia o gravedad de
sus síntomas, e incluso si no tienen factores de riesgo adicionales obvios.

Para estudios epidemiológicos

Si no se dispone de detalles clínicos, describa el tratamiento prescrito (o dispensado), sin atribuir la gravedad, p. ej., "pacientes a los que
se les prescribió SABA sin ICS" en lugar de "asma leve". Dado que las opciones de tratamiento cambian con el tiempo y pueden diferir
entre las guías, indique la clase de tratamiento real, en lugar de un paso de tratamiento (p. ej., "terapia de mantenimiento y alivio a dosis
bajas con ICS-formoterol" en lugar de "tratamiento de paso 3").

Para ensayos clínicos

Describa la población de pacientes según su nivel de control y tratamiento del asma, por ejemplo, "pacientes con asma no controlada a
pesar de dosis medias de ICS-LABA más SABA según sea necesario" en lugar de "asma moderada".

IR
BU
Está claro que es necesario seguir debatiendo

I
TR
Dada la importancia del asma leve y la discordancia entre su definición académica actual y las diversas formas en que se utiliza el término

IS
ID
en la práctica clínica, GINA continúa debatiendo estas cuestiones con una amplia gama de partes interesadas. El objetivo es lograr un

N
acuerdo entre los pacientes, los profesionales de la salud, los investigadores, la industria y los reguladores sobre las implicaciones para la
AR
práctica clínica y la investigación clínica de los conocimientos actuales sobre la fisiopatología y el tratamiento del asma.38,84y si se debería
PI
CO

utilizar el término "asma leve" en el futuro y cómo hacerlo. A la espera de los resultados de este debate, no se ha realizado ningún cambio
O

en el uso del término "asma leve" en otras partes de este Informe de Estrategia de la GINA.
N
R:
TO
AU

CÓMO DISTINGUIR ENTRE ASMA NO CONTROLADA Y ASMA GRAVE

E
D
S

Aunque generalmente se puede lograr un buen control de los síntomas y exacerbaciones mínimas con un tratamiento que contenga ICS, algunos
O
H

pacientes no alcanzarán uno o ambos de estos objetivos incluso con un período prolongado de terapia con dosis altas.160,175En algunos pacientes
EC

esto se debe a un asma grave verdaderamente refractario, pero en muchos otros se debe a una técnica de inhalación incorrecta, mala adherencia,
ER
D

uso excesivo de SABA, comorbilidades, exposiciones ambientales persistentes o factores psicosociales.

N
CO

Es importante distinguir entre asma grave y asma no controlada, porque la falta de control del asma es una causa mucho más
L

común de síntomas persistentes y exacerbaciones, y puede mejorarse más fácilmente. El Cuadro 2-4 (p.47) muestra los pasos
IA
ER

iniciales que se pueden llevar a cabo en atención primaria para identificar las causas comunes del asma no controlada. En la
AT

Sección 8 (p.139) se ofrecen más detalles sobre la investigación y el manejo del asma difícil de tratar y grave, incluida la derivación
M

a un neumólogo o una clínica de asma grave cuando sea posible, y el uso de tratamiento complementario, incluida la terapia
biológica.

Los problemas más comunes que deben excluirse antes de realizar un diagnóstico de asma grave son:

• Mala técnica de inhalación (hasta el 80% de los pacientes de la comunidad)91(Cuadro 5-2, pág. 110)

• Mala adherencia a la medicación189,190(Cuadro 5-3, pág. 112)

• Diagnóstico incorrecto de asma, con síntomas debidos a condiciones alternativas como obstrucción laríngea inducible,
insuficiencia cardíaca o falta de aptitud física (Cuadro 1-3, pág. 27)

• Multimorbilidad como rinosinusitis, ERGE, obesidad y apnea obstructiva del sueño93,191(Sección 6, pág. 117)

• Exposición continua a agentes sensibilizantes o irritantes en el hogar o el entorno laboral, incluido el humo del tabaco.

46
Cuadro 2-4. Investigación del control deficiente de los síntomas y/o exacerbaciones a pesar del tratamiento

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ID
N
AR
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CO
O
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R:
TO
AU
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D
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Consulte la lista de abreviaturas (p. 11). Consulte la Sección 8 (p. 139) para obtener más detalles sobre la evaluación y el manejo del asma grave y
O
H

difícil de tratar.
EC
ER
D
N
CO
L
IA
ER
AT
M

47
3. Principios del tratamiento del asma en adultos, adolescentes y niños
de 6 a 11 años

PUNTOS CLAVE

La asociación entre pacientes y profesionales sanitarios

• El manejo eficaz del asma requiere una colaboración entre la persona con asma (o el padre/cuidador) y sus
proveedores de atención médica.
• Enseñar habilidades de comunicación a los proveedores de atención médica puede conducir a una mayor satisfacción del paciente, mejores
resultados de salud y un menor uso de los recursos de atención médica.

• Se debe considerar la capacidad del paciente para obtener, procesar y comprender información sanitaria básica para tomar
decisiones adecuadas ("alfabetización sanitaria").

IR
Objetivos del manejo del asma

IBU
El objetivo de la GINA para el tratamiento del asma es lograr los mejores resultados posibles a largo plazo para cada paciente. Esto puede incluir

TR
IS
un buen control de los síntomas a largo plazo (pocos o ningún síntoma de asma, ninguna alteración del sueño debido al asma y una actividad

ID
física sin alteraciones) y un riesgo mínimo a largo plazo de mortalidad relacionada con el asma, exacerbaciones, limitación persistente del flujo

N
aéreo y efectos secundarios del tratamiento. También deben identificarse los propios objetivos del paciente.
AR
PI

Remisión del asma

CO
O

• La remisión del asma se puede identificar en niños y adultos, ya sea como remisión clínica o remisión
N

completa, con o sin tratamiento. Las definiciones y los criterios varían.

R:
TO

• El concepto de remisión clínica con el tratamiento es coherente con elObjetivo a largo plazo del manejo del asma promovido
AU

por GINA, para lograr los mejores resultados posibles a largo plazo para el asma de cada paciente.
E
D

• La investigación entre pacientes que han experimentado (o no) una remisión clínica o completa del asma, ya sea sin
S
O

tratamiento o durante el mismo, ofrece importantes oportunidades para comprender los mecanismos subyacentes del asma y
H
EC

desarrollar nuevos enfoques para su prevención y tratamiento. Esto se facilitará mediante el uso de criterios y herramientas
ER

de evaluación estandarizados.
D
N

•
CO

Tenga cuidado si utiliza el término "remisión" en conversaciones con pacientes o padres/cuidadores, ya que pueden asumir que
significa una cura o pueden asociarlo con cáncer o leucemia. Explíqueles lo que quiere decir y que si los síntomas del asma han
L
IA

desaparecido por un tiempo, pueden volver a aparecer.

ER
AT

Toma de decisiones sobre el tratamiento del asma

M

• El tratamiento del asma se ajusta en un ciclo continuo de evaluación, tratamiento y revisión de la respuesta del paciente tanto en el control
de los síntomas como en el riesgo futuro (de exacerbaciones y efectos secundarios) y de las preferencias del paciente.

• Para decisiones a nivel de poblaciónEn cuanto a los medicamentos para el asma, por ejemplo, las directrices nacionales, las aseguradoras,
las organizaciones de mantenimiento de la salud o los formularios nacionales, los regímenes "preferidos" en los Pasos 1 a 4 representan los
mejores tratamientos para la mayoría de los pacientes, según la evidencia de ensayos controlados aleatorizados, metaanálisis y estudios
observacionales sobre seguridad, eficacia y efectividad, con un énfasis particular en la carga de síntomas y el riesgo de exacerbación. Para los
Pasos 1 a 5, existen diferentes recomendaciones preferidas a nivel de población para diferentes grupos de edad (adultos/adolescentes, niños
de 6 a 11 años, niños de 5 años o menos). En el Paso 5, también hay diferentes recomendaciones preferidas a nivel de población según el
fenotipo inflamatorio, tipo 2 o no tipo 2.

• Para pacientes individualesLa toma de decisiones compartida sobre el tratamiento también debe considerar las características o el fenotipo
del paciente o las exposiciones ambientales que predicen el riesgo del paciente de sufrir exacerbaciones u otros resultados adversos, o su
probable respuesta al tratamiento, junto con los objetivos o preocupaciones del paciente y cuestiones prácticas (técnica del inhalador,
adherencia, acceso a la medicación y costo para el paciente).

• Optimizar el manejo del asma, incluida la terapia inhalada y las estrategias no farmacológicas, para reducir la necesidad de
corticosteroides orales (OCS) y sus múltiples efectos adversos asociados.

48
LA ASOCIACIÓN ENTRE EL PACIENTE Y EL PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA

El manejo eficaz del asma requiere el desarrollo de una asociación entre la persona con asma (o el padre/cuidador) y los proveedores de
atención médica.192Esto debería permitir que la persona con asma adquiera los conocimientos, la confianza y las habilidades necesarias
para asumir un papel importante en el tratamiento de su asma. La educación para el autocontrol reduce la morbilidad del asma tanto en
adultos como en adultos.193(Evidencia A) y niños194(Evidencia A).

Cada vez hay más pruebas de que la toma de decisiones compartida está asociada a mejores resultados.195Se debe alentar a los
pacientes y a los cuidadores a participar en las decisiones sobre el tratamiento y brindarles la oportunidad de expresar sus expectativas e
inquietudes. Esta asociación debe ser individualizada para cada paciente. La voluntad y la capacidad de una persona para participar en el
autocuidado pueden variar según factores como la etnia, la alfabetización, la comprensión de los conceptos de salud (alfabetización en
salud), la capacidad numérica, las creencias sobre el asma y los medicamentos, el deseo de autonomía y el sistema de atención de la
salud.

Buena comunicación
La buena comunicación por parte de los proveedores de atención médica es esencial como base para obtener buenos resultados (Evidencia B).196-198

Enseñar a los proveedores de atención médica a mejorar sus habilidades de comunicación (Cuadro 3-1) puede resultar en una mayor satisfacción
del paciente, mejores resultados de salud y un menor uso de los recursos de atención médica.196-198sin alargar los tiempos de consulta.199También

IR
puede mejorar la adherencia del paciente.199Capacitar a los pacientes para que den información con claridad, busquen información y comprueben

BU
su comprensión de la información proporcionada también se asocia con una mejor adherencia a las recomendaciones del tratamiento.199

I
TR
IS
ID
Cuadro 3-1. Estrategias de comunicación para proveedores de atención médica

N
AR
Estrategias clave para facilitar una buena comunicación197,198
PI
CO

• Un comportamiento agradable (amabilidad, humor y atención)

O
N

• Permitir al paciente expresar sus objetivos, creencias y preocupaciones.

R:
TO

• Empatía, tranquilidad y rápida gestión de cualquier inquietud.

AU

• Dar ánimo y elogios

E
D

•
S

Proporcionar información adecuada (personalizada)

O
H

•
EC

Proporcionar retroalimentación y revisión

ER
D

Cómo reducir el impacto de la baja alfabetización en salud200

N
CO

• Ordene la información de más a menos importante.

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• Hable lentamente y utilice palabras sencillas (evite el lenguaje médico, si es posible).

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AT

• Simplifique los conceptos numéricos (por ejemplo, utilice números en lugar de porcentajes).
M

• Enmarcar las instrucciones de manera efectiva (utilizar anécdotas ilustrativas, dibujos, imágenes, tablas o gráficos).

• Confirme la comprensión utilizando el método de "enseñanza repetida" (pida a los pacientes que repitan las instrucciones).

• Pídale a una segunda persona (por ejemplo, una enfermera o un familiar) que repita los mensajes principales.

• Preste atención a la comunicación no verbal del paciente.

• Haga que los pacientes se sientan cómodos al hacer preguntas.

Alfabetización en salud y asma

Cada vez se reconoce más el impacto que tiene la baja alfabetización en materia de salud en los resultados sanitarios, incluido el asma.200,201
La alfabetización en salud significa mucho más que la capacidad de leer: se define como "el grado en el cual los individuos tienen la
capacidad de obtener, procesar y comprender información y servicios de salud básicos para tomar decisiones de salud apropiadas".200El
bajo nivel de alfabetización en salud se asocia con un menor conocimiento y un peor control del asma.202En un estudio, el bajo nivel de
conocimientos numéricos entre los padres de niños con asma se asoció con un mayor riesgo de exacerbaciones.201Las intervenciones
adaptadas a perspectivas culturales y étnicas se han asociado con un mejor conocimiento y mejoras significativas en la técnica del
inhalador.203En el Cuadro 3-1 (p.49) se muestran estrategias de comunicación sugeridas para reducir el impacto de la baja alfabetización en
salud.

49
OBJETIVO A LARGO PLAZO DEL TRATAMIENTO DEL ASMA

El objetivo a largo plazo del tratamiento del asma desde una perspectiva clínica es lograr los mejores resultados posibles para el paciente, incluido el
control de los síntomas a largo plazo y la minimización del riesgo de asma a largo plazo (Cuadro 3-3, pág. 53). Esto incluye la prevención de las
exacerbaciones, el deterioro acelerado de la función pulmonar y los efectos adversos de los medicamentos. A nivel de población, los objetivos del
tratamiento del asma también incluyen la minimización de las muertes por asma, la utilización urgente de la atención sanitaria y los impactos
socioeconómicos del asma no controlado.

También es importante conocer los objetivos del paciente (o de sus padres o cuidadores) en relación con su asma, ya que pueden ser diferentes a los
objetivos médicos. Los objetivos compartidos para el manejo del asma se pueden lograr de diversas maneras, teniendo en cuenta los diferentes sistemas de
atención médica, la disponibilidad de medicamentos y las preferencias culturales y personales.

Cuadro 3-2. Objetivo a largo plazo del tratamiento del asma

El objetivo del tratamiento del asma es lograr los mejores resultados posibles a largo plazo para el paciente:
• Control de los síntomas del asma a largo plazo, que puede incluir:

- Pocos o ningún síntoma de asma

- No hay alteración del sueño debido al asma

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- Actividad física sin alteraciones

BU
I
•

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Minimización del riesgo de asma a largo plazo, que puede incluir:

IS
- Sin exacerbaciones

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N
- Función pulmonar personal mejor o estable AR
- No es necesario el uso de corticosteroides sistémicos de mantenimiento
PI
CO

- No tiene efectos secundarios.

O
N

Los objetivos del pacienteporque su asma puede ser diferente de estos objetivos médicos; pregúntele al paciente qué desea de
R:
TO

su tratamiento para el asma.

AU

Al discutir los mejores resultados posibles para el asma con un paciente, considere sus objetivos, su fenotipo de asma, características
E
D

clínicas, multimorbilidad, factores de riesgo (incluida la gravedad de la limitación del flujo aéreo), cuestiones prácticas que incluyen la
S
O

disponibilidad y el costo de los medicamentos, y los posibles efectos adversos del tratamiento (Recuadro 3-4, pág. 54).
H
EC

Evaluar el control de los síntomas NO es suficiente:Siempre deben evaluarse también los factores de riesgo del paciente (Cuadro 2-2B,
ER
D

pág. 37), incluidos los antecedentes de exacerbaciones.

N
CO

El control de los síntomas y el riesgo pueden ser discordantes:Los pacientes con pocos o ningún síntoma aún pueden tener exacerbaciones graves o
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fatales, incluso debido a desencadenantes externos como infecciones virales, exposición a alérgenos (si están sensibilizados) o contaminación.
IA
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AT

REMISIÓN DEL ASMA

M

La remisión del asma se ha investigado ampliamente en el pasado, siendo la más común la remisión del asma infantil sin tratamiento. Las
definiciones y los criterios varían, pero comúnmente se refieren a:remisión clínica(p. ej., ningún síntoma de asma o exacerbaciones durante
un período específico) oremisión completa (o patofisiológica)(p. ej., también incluye la función pulmonar normal, la capacidad de respuesta
de las vías respiratorias y/o los marcadores inflamatorios). Ha habido interés enremisión sin tratamiento, y remisión con tratamiento, por
ejemplo, con terapia biológica para el asma grave.204-206El concepto de remisión clínica con el tratamiento es coherente con elObjetivo a
largo plazo del manejo del asmaEl objetivo de la GINA es lograr los mejores resultados posibles a largo plazo para el paciente con asma
(véase el Cuadro 3-2, pág. 50). Al hablar sobre los mejores resultados posibles con un paciente, tenga en cuenta sus propios objetivos de
asma, su fenotipo, las características clínicas, la multimorbilidad, los factores de riesgo (incluida la gravedad de la limitación del flujo aéreo),
cuestiones prácticas como la disponibilidad y el costo de los medicamentos y los posibles efectos adversos del tratamiento (Cuadro 3-4,
pág. 54).

La investigación en pacientes que han experimentado (o no) una remisión clínica o completa del asma, ya sea con o sin
tratamiento, ofrece importantes oportunidades para comprender los mecanismos subyacentes heterogéneos e interconectados
del asma y para desarrollar nuevos enfoques para la prevención y el tratamiento del asma. Esto se facilitará mediante el uso de
criterios y herramientas estandarizados.

50
Remisión del asma infantil
Tasas reportadas deremisión sin tratamientoLos resultados de estudios en niños con sibilancias o asma varían según las poblaciones, las
definiciones y la duración del seguimiento. Por ejemplo, en un estudio, el 59 % de los niños en edad preescolar con sibilancias no tenían
sibilancias a los 6 años.207Mientras que en otro estudio, sólo el 15% de los niños con sibilancias persistentes a los 9 años o después no
presentaban sibilancias a los 26 años.208La remisión clínica es más frecuente que la remisión fisiopatológica.
siglos.209,210

Los predictores más importantes de la remisión del asma en niños en edad escolar son una menor frecuencia, o una frecuencia más leve o
decreciente de episodios sintomáticos.211-214buena o mejorada función pulmonar y menor hiperreactividad de las vías respiratorias.210Los factores
de riesgo para la persistencia del asma infantil incluyen atopia, asma/alergia de los padres, aparición tardía de los síntomas, sibilancias sin
resfriados y exposición materna al tabaquismo o al humo de tabaco.

La remisión no es cura:Después de la remisión en la infancia o la adolescencia, el asma suele volver a aparecer más adelante en la vida. Los niños
cuyo asma ha remitido tienen un mayor riesgo de deterioro pulmonar acelerado en la edad adulta, independientemente del tabaquismo, pero en
sinergia con él; y pueden desarrollar una limitación persistente del flujo aéreo, aunque esto es menos probable que en aquellos cuyo asma ha
persistido.215Esto sugiere la importancia de monitorear la función pulmonar en personas con remisión de los síntomas de asma.

Hasta la fecha, no hay evidencia de que las intervenciones en la infancia aumenten la probabilidad de remisión del asma o

IR
BU
reduzcan el riesgo de recurrencia. Sin embargo, el tratamiento del asma en la infancia con corticosteroides inhalados (ICS)

I
TR
reduce sustancialmente la carga del asma en el niño y la familia, reduce el ausentismo escolar y de eventos sociales, reduce el

IS
riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones y permite que el niño participe en actividades físicas normales.

ID
N
Los padres/cuidadores a menudo preguntan:Si su hijo superará el asma y no necesitará tratamiento en el futuro. El
AR
consenso actual respalda los siguientes consejos para debates como estos:
PI
CO

• Si el niño no presenta síntomas informados, verifique si hay evidencia de actividad continua de la enfermedad (por ejemplo, sibilancia, el niño
O
N

evita la actividad física) y verifique la función pulmonar si hay pruebas disponibles.

R:
TO

• Utilice una descripción como 'El asma ha desaparecido por el momento' para ayudar a evitar malentendidos. Si utiliza el término
AU

"remisión" con los padres o cuidadores, explíqueles el significado médico, ya que a menudo se interpreta como una cura
E

permanente.
D
S

•
O

Informe a los padres o cuidadores que, incluso si los síntomas del niño desaparecen por completo, el asma puede reaparecer más adelante.
H

•
EC

Enfatizar los beneficios de tomar un tratamiento de control para la salud actual del niño, su riesgo de ataques de asma y su capacidad
ER

para participar en actividades escolares y deportivas, evitando al mismo tiempo afirmaciones sobre el efecto de la terapia en los
D

resultados futuros del asma.

N
CO

Necesidades de investigación:Las preguntas clínicas sobre la remisión sin tratamiento en niños se centran en los factores de riesgo de
L
IA

persistencia y recurrencia del asma (incluidos factores clínicos, patológicos y genéticos), el efecto de las estrategias de reducción del
ER

riesgo en la probabilidad de remisión, si el seguimiento después de la remisión para permitir la identificación temprana de la recurrencia
AT
M

del asma mejora los resultados y si se puede prevenir la progresión a una limitación persistente del flujo aéreo. Las preguntas clínicas
sobre la remisión con tratamiento (p. ej., en niños con asma grave tratados con terapia biológica) incluyen la investigación de si se puede
reducir la dosis de la terapia antiinflamatoria inhalada.

Remisión del asma en adultos

Clínico o completoremisión sin tratamientoSe ha observado en algunos adultos, ya sea de forma espontánea o tras la interrupción del tratamiento
de control. Por ejemplo, el 15,9 % de los pacientes con asma de inicio en la edad adulta experimentaron una remisión clínica (sin síntomas de asma y
sin medicación para el asma) en un plazo de 5 años.25En ocasiones se observa remisión en personas con asma ocupacional después de cesar la
exposición.216La remisión clínica del asma en la vida adulta es más frecuente en los casos de asma de inicio en la infancia que en los de inicio en la
edad adulta. Sin embargo, en la mayoría de los adultos con remisión clínica del asma se observa persistencia de hiperreactividad de las vías
respiratorias o inflamación de las mismas.209

En los últimos años ha habido un creciente interés en el asma.remisión con tratamiento,En particular, con la terapia biológica para el asma grave.
Se han propuesto varias definiciones. Para la remisión clínica, estas a menudo incluyen criterios como ausencia de síntomas de asma, ausencia de
exacerbaciones, ausencia de uso de OCS y función pulmonar estable o en mejora, durante un período prolongado definido. Para la remisión
completa, se ha propuesto la normalización de la capacidad de respuesta de las vías respiratorias y/o de los marcadores inflamatorios.

51
Para pacientes con asma grave tratados con terapia biológica y ICS en dosis medias o altas en combinación con un betabloqueante de
acción prolongada.2agonista (LABA), las tasas de remisión variarán dependiendo de las características basales de las poblaciones
estudiadas y de los criterios y la duración de la remisión (incluyendo cómo se evalúa la "ausencia de síntomas").204-206,217,
218

Predictores basales deremisión con tratamientocon varias terapias biológicas para el asma grave se incluyen mejores puntuaciones de control de
los síntomas del asma a corto plazo (ACT o ACQ), mejor función pulmonar, menos comorbilidades, inicio más temprano del asma y ningún uso o
menor uso de OCS de mantenimiento al inicio.206,218En un estudio clínicoremisión sin tratamientoEn el caso del asma de inicio en la edad adulta, los
únicos predictores basales de persistencia clínica fueron la hiperreactividad moderada a grave de las vías respiratorias y los pólipos nasales.25

Aunque la remisión clínica del asma con tratamiento se ha investigado más ampliamente en adultos con asma grave tratados con productos
biológicos, el concepto es relevante para pacientes con asma de cualquier gravedad y cualquier tratamiento, incluida la terapia que contiene ICS, las
farmacoterapias orales, la inmunoterapia con alérgenos y las intervenciones no farmacológicas (por ejemplo, intervenciones en el estilo de vida).

En los medios de comunicación, la palabra "remisión" se escucha con mayor frecuencia asociada con el cáncer o la leucemia, por lo que si se
utiliza en una conversación con los pacientes, se debe explicar el significado médico del asma. Si el paciente experimenta una remisión clínica,
explíquele que esto no significa una cura permanente y que no debe dejar de tomar ninguno de sus medicamentos para el asma, excepto por

IR
recomendación médica.

BU
I
TR
Necesidades de investigación:Los criterios propuestos para la remisión del asma en adultos incluyen la asociación entre criterios clínicos y

IS
biomarcadores, imágenes o muestras patológicas (incluidos los análisis "ómicos") que pueden reflejar los procesos patológicos

ID
subyacentes, y la investigación de predictores de remisión o recurrencia a largo plazo. El marco para validar los criterios propuestos para la
N
AR
remisión en el tratamiento dependerá de su propósito previsto, por ejemplo, como herramienta de evaluación en la práctica clínica, para el
PI

pronóstico de estabilidad continua a largo plazo o para identificar nuevos objetivos para la terapia. Se necesita investigación clínica y
CO

cualitativa con una variedad de tratamientos para saber si el objetivo de la remisión mejorará los resultados a largo plazo para los pacientes
O
N

con asma.
R:
TO

MANEJO DEL ASMA BASADO EN EL CONTROL PERSONALIZADO

AU
E
D

El control del asma tiene dos dominios: control de los síntomas y reducción del riesgo (véase el Cuadro 2-2, pág. 37). En el manejo del asma basado
S
O

en el control, el tratamiento farmacológico y no farmacológico se ajusta en un ciclo continuo que implica la evaluación del control de los síntomas y
H
EC

los factores de riesgo, el tratamiento y la revisión por parte de personal debidamente capacitado (Cuadro 3-3, pág. 53) para lograr los objetivos del
ER

tratamiento del asma (Sección 3, pág. 48). Se ha demostrado que los resultados del asma mejoran después de la introducción de pautas basadas en
D

el control.219,220o herramientas prácticas para la implementación de estrategias de gestión basadas en el control.195,221

N
CO
L
IA

El concepto de manejo basado en el control también está respaldado por el diseño de la mayoría de los ensayos controlados aleatorizados sobre
ER
AT

medicamentos, en los que se identifica a los pacientes para un cambio en el tratamiento del asma en función de las características de un control deficiente de
M

los síntomas con o sin otros factores de riesgo, como una función pulmonar baja o antecedentes de exacerbaciones. Desde 2014, el manejo del asma de GINA
se ha centrado no solo en el control de los síntomas del asma, sino también en el manejo personalizado de los factores de riesgo modificables del paciente
para las exacerbaciones, otros resultados adversos y la multimorbilidad, al tiempo que se consideran las preferencias y los objetivos del paciente. También se
deben documentar los factores de riesgo no modificables, como los antecedentes de ingreso en la UCI.

Para muchos pacientes de atención primaria, lograr un buen control de los síntomas es una buena guía para reducir el riesgo de
exacerbaciones.222Cuando se introdujeron los ICS en el tratamiento del asma, se observaron grandes mejoras en el control de los síntomas
y la función pulmonar, y las exacerbaciones y la mortalidad relacionada con el asma también disminuyeron.

Sin embargo,Los pacientes con pocos síntomas o síntomas intermitentes aún pueden correr el riesgo de sufrir exacerbaciones graves.182(Recuadro
2-2B, pág. 37). Además, algunos pacientes siguen teniendo exacerbaciones a pesar de tener los síntomas bien controlados y, en el caso de los pacientes con
síntomas persistentes, los efectos secundarios pueden ser un problema si se siguen aumentando las dosis de ICS. Por lo tanto, en el tratamiento basado en
el control, se deben tener en cuenta ambos dominios del control del asma (control de los síntomas y riesgo futuro; Recuadro 2-2, pág. 37) al elegir el
tratamiento del asma y revisar la respuesta.38,84

52
Cuadro 3-3. El ciclo de manejo del asma para una atención personalizada del asma

IR
BU
I
TR
IS
El manejo personalizado del asma implica un ciclo continuo de evaluación, ajuste del tratamiento y revisión (Cuadro

ID
3-2, pág. 50):
N
AR
• EVALUARel control de los síntomas del paciente y sus factores de riesgo de exacerbaciones, deterioro de la función pulmonar y efectos
PI

adversos de la medicación (Cuadro 2-2, pág. 37), con especial atención a la técnica de inhalación y la adherencia al tratamiento. Evaluar las
CO

comorbilidades y los objetivos y preferencias del paciente, y confirmar el diagnóstico de asma si aún no se ha realizado.
O
N

• AJUSTAREl manejo del paciente, basado en estas evaluaciones. Esto incluye el tratamiento de los factores de riesgo modificables
R:
TO

(Cuadro 3-5, p. 55) y las comorbilidades (Sección 6, p. 117), las estrategias no farmacológicas relevantes (Cuadro 3-6, p. 57), la
AU

educación y la capacitación en habilidades (Sección 5, p. 108) y el ajuste de la medicación según sea necesario (Sección 4, p. 67). Para
E

adultos y adolescentes, el tratamiento de control y alivio preferido en todos los pasos es con una combinación de ICS formoterol, como
D
S

se muestra en la GINA Track 1 (Cuadro 4-6, p. 77).

O
H

•
EC

REVISARel paciente de acuerdo con los objetivos del tratamiento (Cuadro 3-2, pág. 50), reevaluar los factores que afectan los síntomas, el riesgo
ER

de resultados adversos y la satisfacción del paciente, organizar más investigaciones si es necesario y reajustar el tratamiento si es necesario.
D
N
CO

Véase la lista de abreviaturas (p.11).

L
IA
ER

Cómo elegir entre las opciones de tratamiento para el asma

AT

En cada etapa del tratamiento del asma, existen diferentes opciones de medicación que, aunque no tienen la misma eficacia, pueden ser
M

alternativas para controlar el asma. Se aplican consideraciones diferentes a las recomendaciones o elecciones que se hacen para poblaciones
amplias en comparación con las que se hacen para pacientes individuales (Recuadro 3-4, pág. 54):

• Opciones de medicación a nivel de población:Las opciones de medicación a nivel de población suelen ser aplicadas por organismos como
formularios nacionales u organizaciones de atención administrada. Las recomendaciones a nivel de población tienen como objetivo
representar la mejor opción para la mayoría de los pacientes en la población en particular. En cada paso del tratamiento, se recomiendan
regímenes de control y alivio "preferidos" que brinden la mejor relación beneficio-riesgo tanto para el control de los síntomas como para la
reducción del riesgo. La elección del controlador preferido y/o del alivio preferido se basa en evidencia de estudios de eficacia (estudios
altamente controlados en poblaciones bien caracterizadas) y estudios de efectividad (de estudios controlados pragmáticamente, o estudios en
poblaciones más amplias, o datos observacionales sólidos).223con especial atención a los síntomas y al riesgo de exacerbación. También se
consideran la seguridad y el costo relativo.Paso 5Existen diferentes recomendaciones a nivel poblacional dependiendo del fenotipo
inflamatorio, Tipo 2 o no Tipo 2.
• En la figura de tratamiento para adultos y adolescentes (Cuadro 4-6, pág. 77), las opciones se muestran en dos “pistas”.Pista 1, con dosis bajas de ICS-
formoterol según sea necesario como analgésico de rescate, es el enfoque preferido para la mayoría de los pacientes, en base a la evidencia de un
riesgo general de exacerbación menor y un control similar de los síntomas, y un régimen más simple para el escalonamiento.

53
 tratamiento ascendente y descendente según sea necesario, en comparación con los tratamientos enPista 2en el que el analgésico es
beta de acción corta2agonista (SABA) o, en algunos casos, combinación ICS-SABA (para más detalles, ver Sección 4, p.67).
• Opciones de medicación a nivel de paciente:Las opciones de tratamiento para pacientes individuales también tienen en cuenta cualquier
característica o fenotipo del paciente, o cualquier exposición ambiental, que pueda predecir suriesgo de exacerbaciones u otros resultados
adversos, o una diferencia clínicamente importante en su respuesta en comparación con otros pacientes, junto con la evaluación de la
multimorbilidad, los objetivos y preferencias del paciente y cuestiones prácticas como el costo, la capacidad de usar la medicación y la
adherencia (ver el Cuadro 3-3, pág. 53). Para los factores que guían la elección del inhalador, ver la Sección 5 (pág. 108).

El grado en que se puede individualizar el tratamiento del asma según las características o fenotipos del paciente depende
del sistema de salud, el contexto clínico, la magnitud potencial de la diferencia en los resultados, el costo y los recursos
disponibles.

Cuadro 3-4. Decisiones a nivel de población y a nivel de paciente sobre el tratamiento del asma

Elegir entre opciones de tratamiento a nivel poblacional

(por ejemplo, formularios nacionales, organizaciones de mantenimiento de la salud, directrices nacionales)

La medicación “preferida” en cada paso es el mejor tratamiento para la mayoría de los pacientes, en función de:

IR
• Eficacia

BUI
• Eficacia Basado principalmente en evidencia sobre síntomas y exacerbaciones (de ensayos

TR
IS
controlados aleatorios, estudios pragmáticos y datos observacionales sólidos)
•

ID
Seguridad

N
• Disponibilidad y costo a nivel poblacional.
AR
PI

Para los pasos 1 a 5, existen diferentes recomendaciones a nivel de población según el grupo de edad (adultos/adolescentes,
CO

niños de 6 a 11 años, niños de 5 años o menos). En el paso 5, también existen diferentes recomendaciones a nivel de población
O

según el fenotipo inflamatorio, tipo 2 o no tipo 2.

N
R:
TO

Cómo elegir entre las opciones de controlador para cada paciente

AU
E

Utilice la toma de decisiones compartida con el paciente o el padre/cuidador para analizar lo siguiente:
D
S
O

1.Tratamiento preferido((como se indicó anteriormente) basado en evidencia para el control de síntomas y la reducción de riesgos
H
EC

2.Características o fenotipo del paciente:

ER
D

• ¿Tiene el paciente alguna característica que permita predecir diferencias en su riesgo futuro o en su respuesta al tratamiento, en
N
CO

comparación con otros pacientes (por ejemplo, fumador; antecedentes de exacerbaciones, eosinofilia sanguínea o FeNO elevado;
L

exposiciones ambientales)? (Recuadro 2-2B, pág. 37)

IA
ER

• ¿Existen factores de riesgo modificables o multimorbilidad que puedan afectar los resultados del tratamiento? (Cuadro 2-2B, pág. 37)
AT
M

3.Opiniones de los pacientes:

• ¿Cuáles son los objetivos, creencias y preocupaciones del paciente sobre el asma y los medicamentos?

4.Cuestiones prácticas:

• Para el controlador y el aliviador preferidos, ¿qué inhaladores están disponibles para el paciente?

• Técnica de inhalación: ¿puede el paciente utilizar el inhalador correctamente después del entrenamiento?

• Adherencia: ¿Con qué frecuencia es probable que el paciente tome el medicamento?

• Costo para el paciente: ¿puede el paciente pagar la medicación?

• ¿Cuál de los inhaladores disponibles tiene el menor impacto ambiental? (ver pág. 108).

54
Minimizar los efectos adversos de la medicación

Reducir el potencial de efectos secundarios locales y/o sistémicos de los medicamentos inhalados mediante:

• Cómo garantizar una técnica de inhalación correcta (Cuadro 5-2, pág. 110)

• Recordar a los pacientes que se enjuaguen y escupan después de usar ICS y, una vez que se haya mantenido un buen control del asma durante 3
meses.
• Encontrar la dosis mínima efectiva de terapia con ICS para cada paciente (la dosis más baja que, junto con un plan de acción,
mantendrá un buen control de los síntomas y minimizará las exacerbaciones, Cuadro 4-13, pág. 102)
• Comprobación de interacciones farmacológicas, particularmente con inhibidores del citocromo P450 (ver Factores de riesgo de efectos secundarios de

medicamentos, pág. 42).

Para reducir la necesidad de OCS, con sus múltiples efectos adversos acumulativos,224,225optimizar la terapia inhalatoria, incluido el cambio de
tratamiento a la categoría 1 de la GINA con terapia de alivio antiinflamatoria (si está disponible). El tratamiento de alivio antiinflamatorio solo (AIR
solamente) reduce notablemente el riesgo de exacerbaciones graves que requieran OCS en comparación con SABA solo, y la terapia de
mantenimiento y alivio (MART) con ICS-formoterol reduce el riesgo de exacerbaciones graves que requieran OCS en comparación con la misma
dosis o una dosis mayor de ICS o ICS-LABA, o en comparación con la atención habitual.226El tratamiento de los factores de riesgo modificables
(Recuadro 3-5, pág. 55) y las comorbilidades (Sección 6, pág. 117) también puede reducir el riesgo de exacerbaciones y el uso de OCS (Recuadro
9-3, pág. 165).

IR
BU
Manejo de otros factores de riesgo modificables

I
TR
IS
Algunos pacientes continúan sufriendo exacerbaciones incluso con dosis máximas del tratamiento actual. Tener incluso una exacerbación

ID
aumenta el riesgo de que un paciente sufra otra en los siguientes 12 meses.112Existe un creciente interés en la investigación para

N
AR
identificar a los pacientes en riesgo (Recuadro 2-2B, pág. 37) y para investigar nuevas estrategias para reducir aún más el riesgo de
PI

exacerbación.
CO

En la práctica clínica, el riesgo de exacerbación se puede reducir optimizando la medicación para el asma y identificando y tratando los factores
O
N

de riesgo modificables (Cuadro 3-5, pág. 55). No todos los factores de riesgo requieren o responden a un aumento del tratamiento de control.
R:
TO
AU

Cuadro 3-5. Tratamiento de los factores de riesgo potencialmente modificables para reducir las exacerbaciones y minimizar el uso de corticosteroides orales
E
D
S

Factor de riesgo Estrategia de tratamiento Evidencia

O
H
EC

Cualquier paciente con uno o Asegúrese de que al paciente se le prescriba un tratamiento que contenga ICS. A
ER

más factores de riesgo de

D

Cambiar a un régimen con un medicamento antiinflamatorio de alivio (ICS-formoterol o ICS-SABA) A

N

exacerbaciones.
CO

si está disponible, ya que esto reduce el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con si
(incluidos los pobres)
L

el medicamento de alivio es SABA.

IA

control de síntomas)
ER

Asegúrese de que el paciente tenga un plan de acción escrito apropiado para sus conocimientos de salud. A
AT
M

Revisar al paciente con mayor frecuencia que a los pacientes de bajo riesgo. A
Compruebe con frecuencia la técnica y la adherencia al inhalador; corríjalas según sea necesario. A
Identificar y gestionar cualquier factor de riesgo modificable (Cuadro 2-2, pág. 37). D
≥1 grave Cambiar a un régimen con un medicamento de alivio antiinflamatorio (ICS formoterol según A
exacerbación en el último sea necesario o ICS-SABA) si está disponible, ya que esto reduce el riesgo de exacerbaciones
año graves en comparación con si el medicamento de alivio es SABA.

Considere intensificar el tratamiento si no hay factores de riesgo modificables. A

Identifique cualquier desencadenante evitable de exacerbaciones. do
Exposición al tabaco Fomentar el abandono del hábito de fumar por parte del paciente y su familia; ofrecer asesoramiento y A
Fumar o cigarrillos electrónicos recursos (véase el Recuadro 3-6, pág. 57).

Considere una dosis más alta de ICS si el asma está mal controlada. B

55
Cuadro 3-5 (continuación). Tratamiento de los factores de riesgo potencialmente modificables

Factor de riesgo Estrategia de tratamiento Evidencia

FEV bajo1, especialmente si Abordar los problemas de adherencia y la técnica del inhalador. A
<60% del previsto
Considere probar un tratamiento de 3 meses con ICS en dosis altas. B
Excluir otras enfermedades pulmonares, por ejemplo, EPOC. D
Consulte a un experto si no observa mejoría. D
Obesidad Proporcionar estrategias para la reducción de peso. B
Distinguir los síntomas del asma de los síntomas debidos al desacondicionamiento, la D
restricción mecánica y/o la apnea del sueño.

Psicológico mayor Organizar una evaluación de salud mental. D

problemas
Ayudar al paciente a distinguir entre los síntomas de ansiedad y asma; brindar D
asesoramiento sobre el manejo de los ataques de pánico.

IR
Identificar el régimen basado en ICS más rentable según los costos locales. D

BU
Principales factores socioeconómicos

problema

I
TR
Optimice la técnica del inhalador para maximizar los beneficios de los medicamentos disponibles. D

IS
ID
Alergia alimentaria confirmada Evitación alimentaria adecuada; plan de acción en caso de anafilaxia; epinefrina inyectable; derivar al A

N
paciente a un especialista para obtener asesoramiento.
AR
PI

Ocupacional o Retirar de la exposición lo antes posible. A

CO

exposición doméstica a
D
O

Solicite asesoramiento especializado lo antes posible.

N

irritantes
R:
TO

Exposición a alérgenos si Considere probar estrategias de evitación simples si hay evidencia de su do

AU

sensibilizado efectividad (ver pág. 61); considere el costo.

E
D

Considere intensificar el tratamiento del asma si la exposición es inevitable. D

S
O
H

Considere agregar SLIT en adultos o adolescentes sintomáticos sensibles a HDM con A

EC
ER

asma parcialmente controlada a pesar de ICS, siempre que el FEV1es >70% previsto.
D
N
CO

Eosinofilia del esputo Aumentar la dosis de ICS, independientemente del nivel de control de los síntomas. A*
L
IA

A pesar de medio/alto
ER

ICS (pocos centros)

AT
M

Véase la lista de abreviaturas (p. 11). * Basado en evidencia de estudios relativamente pequeños en poblaciones seleccionadas. Véase también el Cuadro 3-6
(p. 57) y Estrategias no farmacológicas.

56
ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS
Además de los tratamientos farmacológicos, se deben considerar otras estrategias cuando sea pertinente, para ayudar a mejorar el control
de los síntomas y/o reducir el riesgo futuro. El asesoramiento y el nivel de evidencia se resumen en el Cuadro 3-6, con más detalles en las
páginas siguientes.

Cuadro 3-6. Intervenciones no farmacológicas – resumen((ver el texto siguiente para más detalles)

Intervención Consejo/recomendación Evidencia

Cese de • En cada visita, anime encarecidamente a las personas con asma que fuman o vapean a que dejen A
de fumar, de hacerlo. Ofrézcales acceso a programas de asesoramiento y para dejar de fumar (si están
ambiental disponibles).
exposición al tabaco
• Aconseje a los padres/cuidadores de niños con asma que no fumen ni vapeen, y que no A
(ETS) y el vapeo
permitan fumar o vapear en habitaciones o automóviles que utilicen sus hijos.

• Se recomienda encarecidamente a las personas con asma que eviten la exposición al humo B
ambiental.

• Evaluar a los fumadores/ex fumadores para detectar EPOC o características superpuestas de D

IR
asma y EPOC (asma+EPOC, Sección 7, pág. 131), ya que pueden requerirse estrategias de

BU
tratamiento adicionales.

I
TR
Actividad física • A

IS
Incentive a las personas con asma a realizar actividad física con regularidad por sus

ID
beneficios generales para la salud.

N
AR
• Brindar asesoramiento sobre la prevención de la broncoconstricción inducida por el ejercicio con A/B
PI

ICS-formoterol en dosis bajas utilizado según sea necesario y antes del ejercicio, o con ICS diarios
CO

regulares.
O
N

• Brindar asesoramiento sobre la prevención de la broncoconstricción

R:
TO

inducida por el ejercicio con:

AU

• calentamiento antes del ejercicio A

E
D

• SABA (o ICS-SABA) antes del ejercicio A

S
O

• B
H

ICS-formoterol en dosis bajas antes del ejercicio (véase el Cuadro 4-8, pág. 84).
EC

B
ER

• La actividad física regular mejora la aptitud cardiopulmonar y puede tener un pequeño

D

beneficio para el control del asma y la función pulmonar, incluso en el caso de la natación en
N
CO

personas jóvenes con asma.

L

• A
IA

Las intervenciones de actividad física en adultos con asma moderada/grave se

ER

asocian con una mejora de los síntomas y la calidad de vida.

AT

• D
M

Hay poca evidencia para recomendar una forma de actividad física sobre otra
para las personas con asma.
Pulmonar • Los programas estructurados de rehabilitación pulmonar para pacientes ambulatorios pueden A
rehabilitación mejorar la capacidad de ejercicio funcional (caminata de 6 minutos) y la calidad de vida.
programas

Evitar • Pregunte a todos los pacientes con asma de inicio en la edad adulta sobre su historial laboral y D
ocupacional o otras exposiciones a gases o partículas irritantes, incluso en el hogar.
Exposiciones domésticas
• En el tratamiento del asma ocupacional, identifique y elimine los sensibilizadores A
a los alérgenos o
ocupacionales lo antes posible y evite que los pacientes sensibilizados vuelvan a
irritantes
exponerse a estos agentes.

• Los pacientes con asma ocupacional sospechada o confirmada deben ser remitidos A
rápidamente para evaluación y asesoramiento de expertos, si están disponibles.

57
Cuadro 3-6 (continuación). Intervenciones no farmacológicas – resumen
Intervención • Consejo/recomendación Evidencia
Evitar • Pregunte siempre sobre el asma antes de recetar AINE y aconseje a los pacientes que D
medicamentos que pueden dejen de usarlos si el asma empeora.
empeorar el asma D
• Pregunte siempre a las personas con asma sobre la medicación concomitante.

• La aspirina y los AINE (medicamentos antiinflamatorios no esteroides) generalmente no A

están contraindicados a menos que haya antecedentes de reacciones previas a estos
agentes (ver pág. 128).

• Decidir sobre la prescripción de betabloqueantes orales u oftálmicos según cada caso. D

Iniciar el tratamiento bajo estrecha supervisión médica por parte de un especialista.

• Si los betabloqueantes cardioselectivos están indicados para eventos coronarios agudos, el D

asma no es una contraindicación absoluta, pero se deben considerar los riesgos/beneficios
relativos.

Dieta saludable • Anime a los pacientes con asma a consumir una dieta rica en frutas y verduras A

IR
por sus beneficios generales para la salud.

IBU
• A

TR
Evitar el uso en interiores No se recomienda evitar los alérgenos como estrategia general en el asma.

IS
Alérgenos
• A

ID
En el caso de los pacientes sensibilizados, existe evidencia limitada de un beneficio clínico para el

N
asma en la mayoría de las circunstancias con una única estrategia de evitación de alérgenos en
AR
interiores.
PI
CO

• La eliminación de la humedad o el moho en los hogares reduce los síntomas del asma y el A
O

uso de medicamentos en adultos.

N
R:

• En el caso de los pacientes sensibilizados a los ácaros del polvo doméstico y/o las mascotas, B
TO

existe evidencia limitada de beneficios clínicos para el asma con estrategias de evitación (sólo en
AU

niños).
E
D

• Las estrategias de evitación de alérgenos suelen ser complicadas y costosas, y no D

S
O
H

existen métodos validados para identificar a quienes probablemente se beneficien.

EC
ER
D

Reducción de peso • Incluir la reducción de peso en el plan de tratamiento para pacientes obesos con B
N
CO

asma.
L

• B
IA

Para los adultos obesos con asma, un programa de reducción de peso más ejercicios aeróbicos
ER

y de fuerza dos veces por semana es más eficaz para controlar los síntomas que la reducción
AT

de peso sola.
M

• La mayor mejora en los resultados del asma con la reducción de peso se A

observa con la cirugía bariátrica.
Ejercicios de respiración • Los ejercicios de respiración pueden ser un complemento útil a la farmacoterapia del asma A
para los síntomas y la calidad de vida, pero no reducen el riesgo de exacerbación ni tienen
efectos consistentes sobre la función pulmonar.

Evitar el uso en interiores • Se debe alentar a las personas con asma a utilizar fuentes de calefacción y de cocina no B
contaminación del aire contaminantes y a que las fuentes de contaminantes se ventilen al exterior siempre que sea
posible.

Evitar el aire libre • Para los pacientes sensibilizados, cuando los niveles de polen y moho son más altos, cerrar D
Alérgenos ventanas y puertas, permanecer en el interior y usar aire acondicionado puede reducir la
exposición a los alérgenos del exterior.

58
Cuadro 3-6 (continuación). Intervenciones no farmacológicas - resumen
Tratando con • Anime a los pacientes a identificar objetivos y estrategias para lidiar con el estrés D
estrés emocional emocional si éste empeora su asma.

• No hay evidencia suficiente para apoyar una estrategia de reducción del estrés sobre otra, B
pero las estrategias de relajación y los ejercicios de respiración pueden ser útiles.

• Organizar una evaluación de salud mental para pacientes con síntomas de ansiedad o D
depresión.

Abordar las cuestiones sociales • En estudios realizados en EE. UU., las intervenciones integrales de riesgo social se asociaron con una A
riesgo reducción de las visitas a salas de emergencia y de las hospitalizaciones de niños.
Se necesitan estudios de otros países y entornos.
Evitar el aire libre • Durante condiciones ambientales desfavorables (clima muy frío o alta contaminación del D
Contaminantes del aire/clima aire), puede ser útil, si es posible, permanecer en el interior en un ambiente con clima
condiciones controlado y evitar la actividad física extenuante al aire libre; y evitar los ambientes
contaminados durante las infecciones virales, si es posible.

Evitar alimentos • No se debe recomendar evitar alimentos a menos que se haya demostrado claramente una D

IR
y productos químicos alimentarios alergia o sensibilidad a sustancias químicas alimentarias, generalmente mediante pruebas

BU
orales cuidadosamente supervisadas.

I
TR
• Para pacientes con alergia alimentaria confirmada, consulte a un especialista si está D

IS
ID
disponible.

• N
En pacientes con alergia alimentaria confirmada, evitar los alérgenos alimentarios puede D
AR
PI

reducir las exacerbaciones del asma.

CO

• Si se confirma la sensibilidad química de los alimentos, generalmente no es necesario D

O
N

evitarlos por completo y la sensibilidad suele disminuir cuando mejora el control del asma.
R:
TO

Véase la lista de abreviaturas (p. 11). Las intervenciones con el nivel de evidencia más alto se muestran primero.
AU

Dejar de fumar y vapear y evitar el humo de tabaco ambiental

E
D

Fumar cigarrillos tiene múltiples efectos nocivos en personas con asma establecida, además de otros efectos bien conocidos como mayor
S
O
H

riesgo de cáncer de pulmón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y enfermedad cardiovascular; y, con la exposición durante
EC

el embarazo, mayor riesgo de asma e infecciones de las vías respiratorias inferiores en los niños.
ER
D
N
CO

En las personas con asma (niños y adultos), la exposición al humo ambiental de tabaco aumenta el riesgo de hospitalización y de
L

control deficiente del asma. El tabaquismo activo se asocia con un mayor riesgo de control deficiente del asma, ingresos
IA
ER

hospitalarios y, en algunos estudios, muerte por asma; mayor tasa de deterioro de la función pulmonar y puede conducir a EPOC;
AT

y menor eficacia de los corticosteroides inhalados y orales.227Después de dejar de fumar, la función pulmonar mejora y la
M

inflamación de las vías respiratorias disminuye.228La reducción de la exposición al humo de tabaco ambiental mejora el control del
asma y reduce las admisiones hospitalarias en adultos y niños.229El uso de cigarrillos electrónicos (vapeo) se asocia con un mayor
riesgo de síntomas o diagnóstico de asma y con un mayor riesgo de exacerbaciones del asma.97,230

Consejo

• En cada visita, se debe alentar encarecidamente a las personas con asma que fuman a que dejen de fumar. Se les debe proporcionar acceso a
asesoramiento y, si es posible, a programas para dejar de fumar (nivel de evidencia A).

• Se recomienda encarecidamente a las personas con asma que vapean que dejen de fumar.

• Se recomienda encarecidamente a las personas con asma que eviten la exposición al humo ambiental (Evidencia B).

• Aconsejar a los padres/cuidadores de niños con asma que no fumen ni vapeen y que no permitan fumar o vapear en
habitaciones o automóviles que utilicen sus hijos (Evidencia A).

• Evaluar a los pacientes con antecedentes de tabaquismo de más de 10 paquetes-año para EPOC o para asma + EPOC, ya que pueden requerirse
estrategias de tratamiento adicionales (ver Sección 7, pág. 131).

59
Actividad física
Para las personas con asma, al igual que en la población general, la actividad física moderada regular tiene importantes beneficios para la salud,
entre ellos una reducción del riesgo cardiovascular y una mejor calidad de vida.231Existe cierta evidencia de que el entrenamiento con ejercicios
aeróbicos puede tener un pequeño efecto beneficioso sobre el control de los síntomas del asma y la función pulmonar, aunque no sobre la
inflamación de las vías respiratorias.232En adultos físicamente inactivos con asma moderada/grave, las intervenciones de actividad física se
asociaron con una reducción de los síntomas y una mejor calidad de vida.233Se necesitan más estudios para identificar el régimen óptimo. Una
mejor capacidad cardiopulmonar puede reducir el riesgo de que la disnea no relacionada con la limitación del flujo aéreo se atribuya erróneamente
al asma. En un estudio de pacientes asmáticos no obesos, el entrenamiento en intervalos de alta intensidad junto con una dieta rica en proteínas y
con un índice glucémico bajo mejoró el control de los síntomas del asma, aunque no se observó ningún beneficio en la función pulmonar.234En
personas jóvenes con asma, el entrenamiento de natación es bien tolerado y conduce a un aumento de la función pulmonar y de la aptitud
cardiopulmonar;235369 Sin embargo, existen algunas preocupaciones sobre la exposición al cloro y la tricloramina en piscinas cubiertas.65

El ejercicio es una causa importante de los síntomas del asma en muchos pacientes con asma, pero el EIB generalmente se puede reducir
con ICS de mantenimiento.65Los síntomas relacionados con el ejercicio pueden controlarse con un calentamiento previo al ejercicio.65y/o
tomando SABA65o dosis bajas de ICS-formoterol236antes o durante el ejercicio.

Consejo

IR
BU
• Se recomienda a las personas asmáticas que realicen actividad física de forma regular debido a sus beneficios generales para la salud

I
TR
(evidencia A). Sin embargo, la actividad física regular no aporta ningún beneficio específico sobre la función pulmonar o los síntomas del

IS
asma en sí, con la excepción de la natación en personas jóvenes asmáticas (evidencia B). No hay evidencia suficiente para recomendar una

ID
forma de actividad física en lugar de otra (evidencia D).

N
AR
• Proporcionar a los pacientes asesoramiento sobre la prevención y el tratamiento de la broncoconstricción inducida por el ejercicio, incluido el
PI

tratamiento diario con ICS (Evidencia A) más SABA según sea necesario y antes del ejercicio (Evidencia A), o el tratamiento con dosis bajas de ICS-
CO

formoterol según sea necesario y antes del ejercicio (Evidencia B), con calentamiento antes del ejercicio si es necesario (Evidencia A). Para las dosis de
O
N

ICS-formoterol, consulte el Cuadro 4-8, pág. 84. Para los pacientes a los que se les prescribe ICS-SABA según sea necesario, esto también se puede utilizar
R:
TO

antes del ejercicio.

AU

Rehabilitación pulmonar
E
D

Una revisión sistemática y un metanálisis concluyeron que los programas de rehabilitación pulmonar de 4 a 12 semanas de duración que
S
O
H

incluían entrenamiento aeróbico, asesoramiento nutricional, asesoramiento psicológico y educación en adultos con asma tenían poco o
EC

ningún efecto en el control de los síntomas del asma, pero lograban mejoras clínicamente significativas a corto plazo en la capacidad de
ER
D

ejercicio funcional y la calidad de vida (certeza moderada de la evidencia). No se sabe si estos beneficios continúan a largo plazo después de
N

la finalización del programa.237

CO
L

Consejo
IA
ER

• En el caso de pacientes con asma que tienen una tolerancia limitada al ejercicio o que tienen disnea debido a una limitación persistente del flujo de
AT

aire, derivar a rehabilitación pulmonar, si está disponible.

M

Evitar exposiciones ocupacionales o domésticas

La exposición ocupacional a alérgenos o sensibilizadores representa una proporción sustancial de la incidencia del asma en la edad adulta.
238 Una vez que un paciente se ha sensibilizado a un alérgeno ocupacional, el nivel de exposición necesario para inducir los síntomas puede
ser extremadamente bajo y las exacerbaciones resultantes se vuelven cada vez más graves. Los intentos de reducir la exposición
ocupacional han tenido éxito, especialmente en entornos industriales.62Se puede lograr una minimización rentable de la sensibilización al
látex utilizando guantes hipoalergénicos sin polvo en lugar de guantes de látex con polvo.62

Consejo

• Pregunte a todos los pacientes con asma de inicio en la edad adulta sobre su historial laboral y otras exposiciones a alérgenos o
irritantes inhalados, incluso en el hogar (Evidencia D).

• En el tratamiento del asma ocupacional, identificar y eliminar los sensibilizadores ocupacionales lo antes posible y evitar que
los pacientes sensibilizados vuelvan a estar expuestos a estos agentes (Evidencia A).
• Los pacientes con asma ocupacional sospechada o confirmada deben ser remitidos a una evaluación y asesoramiento de expertos, si
están disponibles, debido a las implicaciones económicas y legales del diagnóstico (Evidencia A).

60
Evitar medicamentos que puedan empeorar el asma.
La aspirina y otros AINE pueden causar exacerbaciones graves.239Los medicamentos betabloqueantes, incluidas las preparaciones oftálmicas
tópicas, pueden causar broncoespasmo.240y se han relacionado con algunas muertes por asma. Sin embargo, los betabloqueantes tienen un
beneficio comprobado en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular. Se ha descubierto que las personas con asma que han tenido un evento
coronario agudo y recibieron betabloqueantes dentro de las 24 horas posteriores al ingreso hospitalario tienen tasas de mortalidad hospitalaria
más bajas que las que no recibieron betabloqueantes.241

Consejo

• Pregunte siempre a las personas con asma sobre los medicamentos concomitantes, incluidas las gotas para los ojos (Evidencia D).

• Siempre pregunte sobre el asma y reacciones previas antes de recetar AINE y aconseje a los pacientes que dejen de usar estos
medicamentos si el asma empeora.

• La aspirina y los AINE no suelen estar contraindicados en el asma, a menos que existan antecedentes de reacciones a estos agentes
(evidencia A). (Véase Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina, pág. 128).

• En el caso de las personas con asma que puedan beneficiarse del tratamiento con betabloqueantes orales u oftálmicos, la decisión
de prescribir estos medicamentos debe tomarse caso por caso y el tratamiento solo debe iniciarse bajo estrecha supervisión
médica por parte de un especialista (Evidencia D).

IR
• El asma no debe considerarse una contraindicación absoluta para el uso de betabloqueantes cardioselectivos cuando están indicados

BU
para eventos coronarios agudos, pero deben considerarse los riesgos y beneficios relativos (Evidencia D). El médico prescriptor y el

I
TR
paciente deben ser conscientes de los riesgos y beneficios del tratamiento.242

IS
ID
Evitar los alérgenos en interiores
N
AR
Dado que muchos pacientes con asma reaccionan a múltiples factores que están presentes en el entorno, evitarlos por completo suele ser
PI
CO

poco práctico y muy molesto para el paciente. Los medicamentos inhalados que contienen corticosteroides para mantener un buen control
O

del asma tienen un papel importante porque los pacientes suelen verse menos afectados por los factores ambientales cuando su asma
N

está bien controlada.

R:
TO

Existe evidencia contradictoria sobre si las medidas para reducir la exposición a alérgenos en interiores son efectivas para reducir los
AU

síntomas del asma.243,244La mayoría de las intervenciones individuales no han logrado una reducción suficiente de la carga de alérgenos
E
D

como para producir una mejoría clínica.243,245,246Es probable que ninguna intervención por sí sola logre beneficios suficientes para ser
S
O

rentable (Recuadro 3-7, pág. 62). Un estudio sobre cebos insecticidas en hogares erradicó las cucarachas durante un año y produjo una
H
EC

disminución significativa de los síntomas, una mejora de la función pulmonar y un menor uso de la atención médica en niños con asma
ER

moderada a grave.247
D
N
CO

Ácaros del polvo doméstico

L
IA

Los alérgenos de la piel viven y proliferan en muchos lugares de la casa, por lo que son difíciles de reducir e imposibles de erradicar. Una revisión
ER

sistemática de intervenciones con múltiples componentes para reducir los alérgenos, incluidos los alérgenos de la piel, no mostró ningún beneficio
AT

para el asma en adultos y un pequeño beneficio para los niños.248Un estudio que utilizó un enfoque integrado aplicado rigurosamente para el
M

control de HDM condujo a una disminución significativa de los síntomas, el uso de medicamentos y una mejora en la función pulmonar en niños con
sensibilización a HDM y asma.249Sin embargo, este enfoque es complicado y costoso y, por lo general, no se recomienda. Un estudio en niños
sensibilizados con HDM reclutados después de la presentación en el servicio de urgencias mostró una disminución de las visitas al servicio de
urgencias, pero no de los corticosteroides orales, con el uso de fundas impermeables a los ácaros en el colchón, la almohada y el edredón.250

Mascotas peludas

La evitación total de los alérgenos de las mascotas es imposible para los pacientes sensibilizados, ya que estos alérgenos son omnipresentes fuera
del hogar.251En las escuelas,252El transporte público, e incluso los edificios libres de gatos, probablemente se transmitieron a la ropa.252Aunque se
recomienda retirar dichos animales del hogar de un paciente sensibilizado,253Pueden pasar muchos meses antes de que los niveles de alérgenos
disminuyan,254Y la eficacia clínica de esta y otras intervenciones aún no ha sido demostrada.255

61
Cuadro 3-7. Eficacia de las medidas de prevención de alérgenos en interiores

Grado de efectividad (nivel de evidencia)

Alérgeno
Reducción en Beneficio clínico
y medida de evitación
niveles de alérgenos

Ácaros del polvo doméstico

• Envuelva la ropa de cama con fundas impermeables. Algunos (A) Adultos - ninguno (A)
Niños - algunos (A)

• Lavar la ropa de cama en ciclo caliente (55–60 °C) Algunos (C) Ninguno (D)

• Reemplace las alfombras por pisos duros Algunos (B) Ninguno (D)

• Acaricidas y/o ácido tánico Pequeño (C) Ninguno (D)

• Minimizar los objetos que acumulan polvo Ninguno (D) Ninguno (D)

• Aspiradoras con filtro HEPA integrado y bolsas de Pequeño (C) Ninguno (D)
doble espesor
• Retire, lave con agua caliente o congele los juguetes blandos. Ninguno (D) Ninguno

IR
Mascotas

BU
• Sacar al gato/perro de casa Pequeño (C) Ninguno (D)

I
TR
•

IS
Mantenga a la mascota alejada de las áreas de estar/dormitorios principales. Pequeño (C) Ninguno (D)

ID
• Algunos (B) Ninguna (A)
N
Purificadores de aire con filtro HEPA AR
• Lavar mascota Pequeño (C) Ninguno (D)
PI
CO

• Reemplace las alfombras por pisos duros Ninguno (D) Ninguno (D)
O

• Aspiradoras con filtro HEPA integrado y bolsas de

N

Ninguno (D) Ninguno (D)

R:

doble espesor
TO
AU

Cucarachas
E

• Cebo plus exterminación profesional de cucarachas Mínimo (D) Ninguno (D)

D
S
O

• Cebos colocados en las casas Algunos (B) Algunos (B)

H
EC

Roedores
ER

•
D

Estrategias de manejo integrado de plagas Algunos (B) Algunos (B)

N
CO

Hongos
L

• Remediación de humedades o moho en viviendas A A

IA
ER

• Filtros de aire, aire acondicionado Algunos (B) Ninguno (D)

AT
M

Véase la lista de abreviaturas (p.11). Esta tabla está adaptada de Custovic et al.261

Niveles de evidencia (A–D) definidos en Metodología, Tabla A (p.17)

Roedores plaga

Los pacientes sintomáticos sospechosos de exposición doméstica a roedores como plagas deben ser evaluados con pruebas de punción
cutánea o IgE específica, ya que la exposición puede no ser evidente a menos que haya una infestación obvia.256No existen pruebas de alto nivel
que respalden la eficacia de la eliminación de roedores, ya que la mayoría de las intervenciones de manejo integrado de plagas también
eliminan otras fuentes de alérgenos;256Un estudio no controlado con placebo mostró una mejora clínica comparable con la educación sobre
reducción de plagas y el manejo integrado de plagas.257

Cucarachas
Las medidas de prevención de cucarachas sólo son parcialmente eficaces para eliminar los alérgenos residuales258y faltan pruebas de
su beneficio clínico.

62
Hongos

La exposición a hongos se ha asociado con exacerbaciones del asma. La cantidad de esporas de hongos se puede reducir mejor eliminando o
limpiando los objetos que contengan moho.259Se pueden utilizar acondicionadores de aire y deshumidificadores para reducir la humedad a menos
del 50% y filtrar esporas de hongos grandes. Sin embargo, el aire acondicionado y el sellado de ventanas también se han asociado con aumentos
de alérgenos de hongos y HDM.260

Consejo

• No se recomienda evitar los alérgenos como estrategia general para las personas con asma (Evidencia A).
• En el caso de los pacientes sensibilizados, aunque parecería lógico intentar evitar la exposición a alérgenos en el hogar, hay poca
evidencia de beneficio clínico con estrategias de evitación única (Evidencia A) y solo evidencia limitada de beneficio con estrategias de
evitación de múltiples componentes (en niños) (Evidencia B).

• Aunque las estrategias de evitación de alérgenos pueden ser beneficiosas para algunos pacientes sensibilizados (Evidencia B), a menudo son
complicadas y costosas, y no existen métodos validados para identificar a aquellos que probablemente se beneficiarán (Evidencia D).

Dieta saludable

En la población general, una dieta rica en frutas y verduras frescas tiene muchos beneficios para la salud, incluida la prevención de muchas

IR
BU
enfermedades crónicas y formas de cáncer. Muchos estudios epidemiológicos informan que una dieta rica en frutas y verduras está asociada con

I
TR
un menor riesgo de asma y deterioro de la función pulmonar. Hay algunas pruebas de que aumentar la ingesta de frutas y verduras conduce a una

IS
mejora en el control del asma y a una reducción del riesgo de exacerbaciones.262

ID
N
Consejo
AR
• Fomentar que los pacientes con asma consuman una dieta rica en frutas y verduras por sus beneficios generales para la salud
PI
CO

(Evidencia A).
O
N

Reducción de peso para pacientes obesos

R:
TO

El asma puede ser más difícil de controlar en pacientes obesos,263-265el riesgo de exacerbaciones es mayor,92,93y la respuesta a los ICS puede verse
AU

reducida.266Hay evidencia limitada sobre el efecto de la pérdida de peso en el control del asma. Los estudios han abarcado desde la restricción
E
D

dietética hasta intervenciones multifactoriales con entrenamiento físico y terapia cognitiva conductual, pero las poblaciones han sido generalmente
S
O

pequeñas y las intervenciones y los resultados han sido heterogéneos.267En algunos estudios, la pérdida de peso ha mejorado el control del asma, la
H
EC

función pulmonar y el estado de salud, y ha reducido las necesidades de medicación en pacientes obesos con asma.268,269Los resultados más
ER

sorprendentes se han observado después de la cirugía bariátrica,270-272Pero incluso una pérdida de peso del 5 al 10% con dieta, con o sin ejercicio,
D

puede conducir a un mejor control del asma y una mejor calidad de vida.273
N
CO

Consejo
L
IA

• Incluir la reducción de peso en el plan de tratamiento para pacientes obesos con asma (Evidencia B). El aumento del ejercicio por sí
ER
AT

solo parece ser insuficiente (Evidencia B).

M

Ejercicios de respiración

Una revisión sistemática de estudios sobre ejercicios de respiración y/o relajación en adultos con asma y/o respiración disfuncional,
incluido el método Buteyko y el método Papworth, informó mejoras en los síntomas, la calidad de vida y/o las medidas psicológicas,
pero sin un efecto consistente sobre la función pulmonar ni reducción en el riesgo de exacerbaciones.274

Los estudios de estrategias no farmacológicas, como los ejercicios de respiración, solo pueden considerarse de alta calidad cuando los grupos de control están
adecuadamente emparejados en cuanto al nivel de contacto con profesionales de la salud y a la educación sobre el asma. Un estudio de dos ejercicios de
respiración fisiológicamente contrastantes, que se emparejaron en cuanto al contacto con profesionales de la salud y las instrucciones sobre el uso de
inhaladores de rescate, mostró mejoras similares en el uso de medicamentos de rescate y en la dosis de ICS después de la reducción gradual de la dosis en
ambos grupos.275Esto sugiere que la mejoría percibida con los ejercicios de respiración puede deberse en gran medida a factores como la relajación, la
reducción voluntaria del uso de medicación de rescate o la participación del paciente en su atención. El costo de algunos programas comerciales puede ser
una limitación potencial.

Los ejercicios de respiración utilizados en algunos de estos estudios están disponibles enwww.breathestudio.co.uk
276 y www.woolcock.org.au/resources/breathing-techniques-asthma .275

63
Consejo

• Los ejercicios de respiración pueden considerarse un complemento a las estrategias convencionales de tratamiento del asma para los
síntomas y la calidad de vida, pero no mejoran la función pulmonar ni reducen el riesgo de exacerbación (Evidencia A).

Prevención de la contaminación del aire en interiores

Además del tabaquismo pasivo y activo, otros contaminantes importantes del aire interior que se sabe que afectan la salud respiratoria incluyen el óxido
nítrico, los óxidos de nitrógeno, el monóxido de carbono, el dióxido de carbono, el dióxido de azufre, el formaldehído y los productos biológicos
(endotoxinas).277,278Las fuentes de contaminación incluyen aparatos de cocina y calefacción que utilizan combustibles de gas y biomasa sólida, en
particular si no tienen ventilación externa. La instalación de sistemas de calefacción no contaminantes y más eficaces (bombas de calor, quemadores de
pellets de madera, gas de combustión) en los hogares de niños con asma no mejora significativamente la función pulmonar, pero reduce
significativamente los síntomas del asma, los días de ausencia escolar, el uso de atención médica y las visitas a la farmacia.279Los filtros de aire pueden
reducir la exposición a partículas finas, pero no existe un efecto consistente sobre los resultados del asma.280,281

Consejo

• Se debe alentar a las personas con asma a utilizar fuentes de calefacción y de cocina no contaminantes y a que las fuentes de contaminantes se ventilen
al exterior siempre que sea posible (Evidencia B).

Estrategias para afrontar el estrés emocional

IR
BU
El estrés emocional puede provocar exacerbaciones del asma en los niños282y adultos. La hiperventilación asociada con la risa, el llanto, la ira o el

I
TR
miedo puede provocar un estrechamiento de las vías respiratorias.283,284Los ataques de pánico tienen un efecto similar.285,286Sin embargo, es

IS
importante señalar que el asma no es principalmente un trastorno psicosomático.

ID
Durante períodos de estrés, la adherencia a la medicación también puede disminuir.
N
AR
PI

Consejo
CO

• Anime a los pacientes a identificar objetivos y estrategias para lidiar con el estrés emocional si éste empeora su asma
O
N

(Evidencia D).
R:
TO

• No hay evidencia suficiente para apoyar una estrategia sobre otra, pero las estrategias de relajación y los ejercicios de
AU

respiración pueden ser útiles para reducir los síntomas del asma (Evidencia B).
E
D

• Organizar una evaluación de salud mental para pacientes con síntomas de ansiedad o depresión (Evidencia D).
S
O
H

Intervenciones que aborden los riesgos sociales

EC
ER

Una revisión sistemática de estudios de intervención de riesgo social realizados en los EE. UU. encontró que las intervenciones que
D
N

abordaron estos desafíos, incluidos la salud y la atención médica, el vecindario y el entorno construido, y el contexto social y comunitario,
CO

se asociaron con una marcada reducción en las visitas al departamento de emergencias pediátricas y las hospitalizaciones por asma.287
L
IA

Se necesitan datos de estudios realizados en otros países y otros entornos socioeconómicos.

ER
AT

Evitar los alérgenos del exterior

M

Para los pacientes sensibilizados a los alérgenos externos, como el polen y el moho, es imposible evitarlos por completo.

Consejo

• Para los pacientes sensibilizados, cerrar ventanas y puertas, permanecer en el interior cuando los niveles de polen y moho son más altos y
usar aire acondicionado pueden reducir la exposición (Evidencia D).

• Es difícil evaluar el impacto de proporcionar información en los medios de comunicación sobre los niveles de alérgenos en exteriores.

Prevención de la contaminación del aire exterior

Un metanálisis de estudios epidemiológicos mostró una asociación significativa entre contaminantes del aire como el ozono, los óxidos de
nitrógeno, los aerosoles ácidos y las partículas y los síntomas o exacerbaciones del asma, incluidas las visitas a servicios de urgencias y las
hospitalizaciones.100El uso de monitoreo digital identificó un desfase de 0 a 3 días entre niveles más altos de múltiples contaminantes y un mayor
uso de medicamentos para el asma.102La proximidad a las carreteras principales del hogar y de la escuela se asocia con una mayor morbilidad por
asma.288Ciertas condiciones climáticas y atmosféricas como tormentas eléctricas.289,290Puede desencadenar exacerbaciones del asma por diversos
mecanismos, incluidos el polvo y la contaminación, al aumentar el nivel de alérgenos respirables y causar cambios en la temperatura o la humedad.
La reducción de los contaminantes del aire exterior generalmente requiere cambios en las políticas nacionales o locales. Por ejemplo, restricciones
de tráfico a corto plazo impuestas en

64
Durante los Juegos Olímpicos de 2008, Beijing redujo la contaminación y se asoció con una caída significativa en las visitas ambulatorias por
asma.291

Consejo

• En general, cuando el asma está bien controlada, no es necesario que los pacientes modifiquen su estilo de vida para evitar
condiciones exteriores desfavorables (contaminantes del aire, clima).

• Durante condiciones ambientales desfavorables (clima muy frío, baja humedad o alta contaminación del aire), puede ser útil
evitar la actividad física extenuante al aire libre y permanecer en interiores en un ambiente con clima controlado, si es posible, y
evitar ambientes contaminados durante las infecciones virales (Evidencia D).

Evitar alimentos y productos químicos alimentarios

La alergia alimentaria como factor exacerbante del asma es poco frecuente y se presenta principalmente en niños pequeños. La alergia alimentaria
confirmada es un factor de riesgo de mortalidad relacionada con el asma.94

Las sustancias químicas de los alimentos, ya sea que se produzcan de forma natural o que se agreguen durante el procesamiento, también pueden desencadenar

síntomas de asma, especialmente cuando la enfermedad está mal controlada. Los sulfitos (conservantes habituales de alimentos y medicamentos que se encuentran en

alimentos como las papas procesadas, los camarones, las frutas secas, la cerveza y el vino) se han relacionado a menudo con la exacerbación grave del asma.292

Sin embargo, la probabilidad de una reacción depende de la naturaleza del alimento, el nivel y la forma del sulfito residual, la sensibilidad

IR
del paciente y el mecanismo de la reacción inducida por el sulfito.292Hay poca evidencia que respalde un papel general de otras sustancias

BU
dietéticas, incluido el benzoato, el colorante amarillo, la tartrazina y el glutamato monosódico en el empeoramiento del asma.

I
TR
IS
ID
Consejo
N
AR
• Pregunte a las personas con asma sobre los síntomas asociados con cualquier alimento específico (Evidencia D).
PI
CO

• No se debe recomendar evitar alimentos a menos que se haya demostrado claramente una alergia o sensibilidad a sustancias químicas
O

alimentarias (Evidencia D), generalmente mediante pruebas orales cuidadosamente supervisadas.94

N
R:

• Los pacientes con alergia alimentaria sospechada o confirmada deben ser remitidos a un experto para que les asesore sobre el
TO

tratamiento del asma y la anafilaxia (Evidencia D).

AU

•
E

Si se confirma una alergia alimentaria, evitar el alérgeno alimentario puede reducir las exacerbaciones del asma (Evidencia D).
D
S

• Si se confirma la sensibilidad química de los alimentos, generalmente no es necesario evitarlos por completo y la sensibilidad suele
O
H

disminuir cuando mejora el control general del asma (Evidencia D).237

EC
ER
D
N
CO
L
IA
ER
AT
M

65
REFERENCIA PARA ASESORAMIENTO DE EXPERTOS

En la mayoría de los casos, el asma puede tratarse en atención primaria, pero algunas situaciones clínicas justifican la derivación a un especialista
para que le asesore sobre el diagnóstico y/o el tratamiento (recuadro 3-8). Esta lista se basa en el consenso. Las indicaciones para la derivación
pueden variar, porque el nivel en el que se presta principalmente la atención del asma (atención primaria o atención especializada) varía
sustancialmente entre países.

Cuadro 3-8. Indicaciones para considerar la derivación a un especialista, cuando esté disponible

Dificultad para confirmar el diagnóstico de asma

• El paciente presenta síntomas de infección crónica o características que sugieren una causa cardíaca u otra causa no pulmonar
(Recuadro 1-3, pág. 27) (se recomienda derivación inmediata).

• El diagnóstico no está claro, incluso después de un ensayo de terapia con ICS o corticosteroides sistémicos.

• El paciente presenta características tanto de asma como de EPOC y existen dudas sobre las prioridades del tratamiento.

Sospecha de asma ocupacional

IR
•

BU
Consulte para realizar pruebas de confirmación e identificación del agente sensibilizante o irritante, y para obtener asesoramiento específico sobre

I
cómo eliminar la exposición y el tratamiento farmacológico. Consulte las pautas específicas62Para más detalles.

TR
IS
ID
Asma persistente o gravemente descontrolada o exacerbaciones frecuentes

N
AR
• Los síntomas siguen sin controlarse o el paciente presenta exacerbaciones persistentes o una función pulmonar reducida a pesar de la técnica de
PI

inhalación correcta y la buena adherencia al tratamiento del paso 4 (ICS-LABA en dosis medias, Cuadro 4-6, pág. 77). Antes de la derivación,
CO

dependiendo del contexto clínico, identifique y trate los factores de riesgo modificables (Cuadro 2-2, pág. 37; Cuadro 3-5, pág. 55) y las
O
N

comorbilidades (Sección 6, pág. 117).

R:

•
TO

El paciente utiliza con frecuencia atención sanitaria relacionada con el asma, por ejemplo, múltiples visitas al departamento de urgencias o visitas urgentes a atención primaria.
AU

• Para obtener más información, consulte la Sección 8 (p. 139) sobre asma grave y difícil de tratar, incluido un árbol de decisiones.
E
D

¿Existen factores de riesgo de muerte relacionados con el asma? (véase el cuadro 9-1, pág. 160)
S
O
H
EC

• Ataque de asma casi fatal (ingreso en UCI o ventilación mecánica para asma) en cualquier momento en el pasado
ER

• Anafilaxia o alergia alimentaria sospechada o confirmada en un paciente con asma

D
N
CO

Evidencia o riesgo de efectos secundarios significativos del tratamiento

L
IA

•
ER

Efectos secundarios importantes del tratamiento

AT

• Necesidad de uso de corticosteroides orales a largo plazo

M

• Cursos frecuentes de corticosteroides orales (por ejemplo, dos o más cursos al año)

Síntomas que sugieren complicaciones o subtipos de asma.

• Por ejemplo, enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (p. 128); aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) (p. 129)

Razones adicionales para la derivación en niños de 6 a 11 años

• Dudas sobre el diagnóstico del asma, por ejemplo, los síntomas respiratorios no responden bien al tratamiento en un niño que
nació prematuramente.

• Síntomas o exacerbaciones que permanecen sin control a pesar de la administración de dosis medias de ICS (Cuadro 4-2B, pág. 71) con una
técnica de inhalación correcta y una buena adherencia

• Sospechosos efectos secundarios del tratamiento (por ejemplo, retraso del crecimiento)

• Preocupaciones sobre el bienestar o el bienestar del niño

Véase la lista de abreviaturas (p. 11). Para indicaciones de derivación en niños de 0 a 5 años, véase la p. 185.

66
4. Medicamentos y estrategias para adultos, adolescentes y niños de 6 a
11 años

PUNTOS CLAVE

• Por razones de seguridad, GINA no recomienda el tratamiento del asma en adultos, adolescentes o niños de 6 a 11 años con
betabloqueantes de acción corta.2En su lugar, deberían recibir un tratamiento que contenga corticosteroides inhalados (ICS)
para reducir el riesgo de exacerbaciones graves y controlar los síntomas.

• El tratamiento con ICS puede administrarse con el tratamiento diario habitual o, en adultos y adolescentes que presentan síntomas de asma
con menos frecuencia que una dosis diaria y una función pulmonar normal o levemente reducida, con ICS en dosis bajas (formoterol) según
sea necesario para aliviar los síntomas. En el caso de los niños que probablemente no cumplan con el tratamiento de mantenimiento con ICS,
el ICS puede administrarse siempre que el niño use su SABA de alivio.

• La reducción de las exacerbaciones graves es una alta prioridad en todos los pasos del tratamiento, para reducir el riesgo y la carga para los

IR
pacientes y la carga para el sistema de salud, y para reducir la necesidad de corticosteroides orales (OCS), que tienen efectos adversos

BU
acumulativos a largo plazo.

I
TR
• Las tablas de dosis bajas, medias o altas de ICS no representan una potencia equivalente. Si un paciente cambia de un

IS
ID
medicamento a otro, controle su estabilidad.

N
AR
Pistas de tratamiento para adultos y adolescentes
PI

•
CO

Para mayor claridad, la figura del tratamiento para adultos y adolescentes muestra dos "trayectorias", basadas principalmente en la elección del fármaco de
O

rescate. El tratamiento puede aumentar o disminuir dentro de una misma trayectoria utilizando el mismo fármaco de rescate en cada paso, o el tratamiento
N

puede alternarse entre las distintas trayectorias, según las necesidades de cada paciente.
R:
TO

• Pista 1, en la que el medicamento de alivio es el ICS-formoterol en dosis baja, es el enfoque preferido recomendado por GINA. Cuando un
AU

paciente en cualquier etapa presenta síntomas de asma, utiliza ICS-formoterol en dosis bajas según sea necesario para aliviar los síntomas. En
E
D

las etapas 3 a 5, también toma ICS-formoterol como tratamiento diario habitual. Este enfoque es el preferido porque reduce el riesgo de
S
O

exacerbaciones graves en comparación con el uso de un analgésico de acción rápida, con un control similar de los síntomas y debido a la
H
EC

simplicidad para los pacientes y los médicos de necesitar solo un único medicamento en las etapas 1 a 4 del tratamiento.
ER
D

•
N

Los medicamentos y las dosis para la vía 1 se explican en el Cuadro 4-8, pág. 84, incluida la dosis total máxima recomendada de
CO

formoterol (con ICS) en cualquier día para cada formulación. Con base en evidencia extensa con budesonida-formoterol, GINA
L
IA

sugiere que se debe aplicar la misma dosis total máxima diaria para beclometasona-formoterol.
ER

• Pista 2, en la que el relevista es un ICS-SABA o SABA, es una alternativa si no es posible la Vía 1, o si un paciente está estable, con
AT
M

buena adherencia y sin exacerbaciones en el último año con su terapia actual. En el Paso 1, el paciente toma un SABA y un ICS de dosis
baja juntos para aliviar los síntomas (en combinación si está disponible, o con el ICS tomado inmediatamente después del SABA). En
los Pasos 2 a 5, el medicamento de alivio es un SABA o una combinación de ICS-SABA. Antes de considerar un medicamento de alivio
SABA, considere si es probable que el paciente cumpla con su tratamiento que contiene ICS, ya que de lo contrario tendría un mayor
riesgo de exacerbaciones.

Pasos 1 y 2 para adultos y adolescentes

• Pista 1:(Pasos 1-2 combinados) En adultos y adolescentes que fueron considerados por su médico como que tenían asma leve y que estaban
tomando SABA solo o tenían asma controlada con ICS o LTRA de dosis baja diarios, el tratamiento con ICS-formoterol de dosis baja solo según
sea necesario redujo el riesgo de exacerbaciones graves y visitas al departamento de emergencias u hospitalizaciones en aproximadamente
dos tercios en comparación con el tratamiento solo con SABA. El ICS-formoterol de dosis baja solo según sea necesario redujo el riesgo de
visitas al departamento de emergencias y hospitalizaciones en comparación con el ICS diario, sin diferencia clínicamente importante en el
control de los síntomas. En pacientes que previamente usaban SABA solo, el ICS-formoterol de dosis baja según sea necesario también redujo
significativamente el riesgo de exacerbaciones graves que requirieran OCS, en comparación con el ICS diario.

• Pista 2:El tratamiento con dosis bajas diarias de ICS más SABA según sea necesario (paso 2), si se toma, es muy eficaz para reducir
los síntomas del asma y el riesgo de exacerbaciones relacionadas con el asma, hospitalización y muerte. Sin embargo, la adherencia
al tratamiento con ICS en la comunidad es deficiente, lo que deja a los pacientes que toman SABA solos y en mayor riesgo

67
 En el caso de los pacientes con síntomas poco frecuentes, que probablemente tengan una adherencia muy deficiente, la mejor opción para el Paso 1 es
la administración de ICS-SABA solo según sea necesario con inhaladores separados o combinados, aunque la evidencia actual se limita a estudios
pequeños que no fueron diseñados para detectar diferencias en las tasas de exacerbaciones.

Considere aumentar el tratamiento si el asma sigue sin controlarse a pesar de una buena adherencia y una buena técnica de inhalación

• Antes de considerar cualquier paso adelante,Primero, confirme que los síntomas se deben al asma e identifique y aborde los problemas
comunes.como la técnica del inhalador, la adherencia, la exposición a alérgenos y la multimorbilidad; brindar educación al paciente.

• Para adultos y adolescentes, el tratamiento de paso 3 preferido es el régimen de vía 1 con ICS-formoterol en dosis bajas como terapia de
mantenimiento y alivio (MART). Esto reduce el riesgo de exacerbaciones graves, con un control de los síntomas similar o mejor, en comparación
con el tratamiento de mantenimiento que utiliza una combinación de un ICS y un betabloqueante de acción prolongada.2
agonista betabloqueante (LABA) como controlador, más SABA según sea necesario. Si es necesario, la dosis de mantenimiento de ICS-formoterol se
puede aumentar a media (es decir, Paso 4) aumentando el número de inhalaciones de mantenimiento. MART también es una opción de tratamiento
preferida en los Pasos 3 y 4 para niños de 6 a 11 años, con un inhalador de ICS-formoterol de dosis más baja.

• El ICS-formoterol no debe utilizarse como tratamiento de alivio en pacientes que toman un tratamiento de mantenimiento con ICS-LABA
diferente, porque falta evidencia clínica sobre su seguridad y eficacia.

• Otras opciones del Paso 3 para adultos y adolescentes en el Paso 2, y en niños, incluyen ICS-LABA de mantenimiento más SABA según sea

IR
BU
necesario o más ICS-SABA según sea necesario (si está disponible) o, para niños de 6 a 11 años, ICS de dosis media más SABA según sea

I
TR
necesario. Para los niños, pruebe otras opciones de control en el mismo paso antes de avanzar.

IS
Bajar para encontrar el tratamiento mínimo efectivo

ID
•
N
Una vez que se haya logrado un buen control del asma y se haya mantenido durante 2 a 3 meses, considere reducir la dosis gradualmente hasta
AR
PI

encontrar el tratamiento más bajo para el paciente que controle tanto los síntomas como las exacerbaciones.
CO

• Proporcionar al paciente un plan de acción escrito contra el asma, vigilarlo de cerca y programar una visita de seguimiento.
O
N

• No retire por completo los ICS a menos que sea necesario temporalmente para confirmar el diagnóstico de asma.
R:
TO

Para todos los pacientes con asma, brindar educación sobre el asma y capacitación en habilidades esenciales.
AU

• Después de elegir la clase de medicamento adecuada para el paciente, la elección del dispositivo inhalador depende de los inhaladores disponibles para
E
D

el paciente para ese medicamento, cuáles de estos inhaladores puede utilizar correctamente el paciente después de recibir capacitación y su impacto
S
O
H

ambiental relativo. Compruebe la técnica de uso del inhalador con frecuencia.

EC

•
ER

Proporcionar capacitación sobre el uso de inhaladores: esto es esencial para que los medicamentos sean efectivos, pero la técnica a menudo es incorrecta.
D

• Fomentar la adherencia al tratamiento con medicamentos que contengan ICS, incluso cuando los síntomas sean poco frecuentes.
N
CO

• Proporcionar capacitación en autogestión del asma (automonitoreo de síntomas y/o flujo espiratorio máximo (PEF), plan de
L
IA

acción escrito para el asma y revisión médica periódica) para controlar los síntomas y minimizar el riesgo de exacerbaciones.
ER
AT
M

Para pacientes con uno o más factores de riesgo de exacerbaciones

• Recetar medicamentos que contengan ICS, preferiblemente de las opciones de la vía 1, es decir, con ICS formoterol en dosis bajas según sea necesario como

analgésico de alivio; proporcionar un plan de acción escrito para el asma y organizar revisiones con mayor frecuencia que para los pacientes de menor riesgo.

• Identificar y abordar los factores de riesgo modificables (por ejemplo, tabaquismo, baja función pulmonar, uso excesivo de SABA).

• Considere estrategias e intervenciones no farmacológicas para ayudar a controlar los síntomas y reducir el riesgo (por ejemplo,
consejos para dejar de fumar, ejercicios de respiración, algunas estrategias de evitación).

Asma grave y difícil de tratar (véase la sección 8, pág. 139)

• Los pacientes que tienen un control deficiente de los síntomas y/o exacerbaciones, a pesar del tratamiento con ICS-LABA en dosis medias o
altas, deben ser evaluados para determinar los factores contribuyentes y optimizar el tratamiento del asma.

• Si los problemas persisten o el diagnóstico es incierto, remita al paciente a un centro especializado para una evaluación fenotípica y considere
una terapia complementaria, incluidos productos biológicos.

68
Inmunoterapia con alérgenos

• La inmunoterapia específica con alérgenos puede considerarse como terapia complementaria para pacientes con asma que tienen
sensibilización clínicamente significativa a los aeroalérgenos.

Para todos los pacientes, utilice su propio criterio profesional y verifique siempre los criterios de elegibilidad y de pago locales.

CATEGORÍAS DE MEDICAMENTOS PARA EL ASMA

Las opciones farmacológicas para el tratamiento a largo plazo del asma se dividen en las siguientes categorías principales (Cuadro 4-1, pág. 70):

• Medicamentos de control:En el pasado, este término se refería principalmente a medicamentos que contenían ICS y que se usaban para reducir la
inflamación de las vías respiratorias, controlar los síntomas y reducir riesgos como las exacerbaciones y la disminución asociada de la función pulmonar.
117En la etapa 1 de la GINA, el tratamiento de control se administra a través de un medicamento antiinflamatorio de alivio (AIR), un ICS-formoterol en
dosis bajas, que se toma cuando aparecen los síntomas y antes del ejercicio o la exposición a alérgenos; en los pasos 3 a 5, el paciente también toma un
tratamiento de control de mantenimiento en forma de ICS-formoterol una o dos veces al día. Esto se denomina “terapia de mantenimiento y
alivio” (MART). La dosis y el régimen de los medicamentos de control deben optimizarse para minimizar el riesgo de efectos secundarios de los
medicamentos, incluidos los riesgos de necesitar OCS.

• Medicamentos de alivio:A todos los pacientes se les debe proporcionar un inhalador de rescate para aliviar los síntomas cuando sea

IR
BU
necesario, incluso durante el empeoramiento del asma o las exacerbaciones. También se recomiendan para la prevención a corto plazo de la

I
broncoconstricción inducida por el ejercicio (BIE).

TR
IS
Los analgésicos incluyen los analgésicos antiinflamatorios ICS-formoterol e ICS-SABA, y SABA. La combinación de ICS-LABA con

ID
N
LABA sin formoterol no se puede utilizar como analgésico de alivio, debido a un inicio de acción más lento (p. ej., ICS-salmeterol) o
AR
debido a la falta de seguridad y/o eficacia con un uso más de una vez al día (p. ej., ICS-vilanterol, ICS-indacaterol). El ICS-formoterol
PI

no se debe utilizar como analgésico de alivio en pacientes que toman ICS-LABA de mantenimiento con un LABA sin formoterol.14
CO
O
N
R:

El uso excesivo de SABA (por ejemplo, dispensar tres o más botes de 200 dosis en un año, lo que corresponde a un uso promedio superior al
TO

diario) aumenta el riesgo de exacerbaciones del asma.86,87El uso regular de SABA también aumenta el riesgo de un control deficiente de los
AU

síntomas.293
E
D

• Terapias complementarias, incluso para pacientes con asma grave(Sección 8, pág.139).

S
O
H
EC

En comparación con los medicamentos utilizados para otras enfermedades crónicas, la mayoría de los medicamentos utilizados para el tratamiento del
ER

asma tienen proporciones terapéuticas muy favorables. Véase el Cuadro 4-2 (p.71) para dosis bajas, medias y altas de ICS.
D
N
CO
L
IA
ER
AT
M

69
Cuadro 4-1. Terminología de los medicamentos para el asma

Término Definición Notas

Mantenimiento Tratamiento del asma Medicamentos destinados a utilizarse de forma continua, incluso cuando la persona no

tratamiento que se prescribe para su presenta síntomas de asma. Entre los ejemplos se incluyen los medicamentos que
uso diario (o de forma contienen ICS (ICS, ICS-LABA, ICS-LABA-LAMA), así como los LTRA.†
programada) y terapia biológica.
El término "mantenimiento" describe la frecuencia de administración
prescrita, no una clase particular de medicamento para el asma.

Controlador Medicación dirigida a ambos En el pasado, el término "controlador" se utilizaba principalmente para los medicamentos que

dominios del control del asma contenían ICS y que se recetaban para el tratamiento diario habitual, por lo que "controlador" y

(control de síntomas y "mantenimiento" se convirtieron casi en sinónimos. Sin embargo, esto se volvió confuso después

riesgo futuro) de la introducción de medicamentos de alivio combinados que contenían ICS para uso según fuera

necesario.

Para evitar confusiones, se han sustituido «tratamiento que contiene ICS» y

«tratamiento de mantenimiento» cuando el significado pretendido no

IR
estaba claro.

I BU
TR
Alivio Inhalador para el asma que se toma A veces se denominan inhaladores de rescate. Además de utilizarse para aliviar los síntomas, los

IS
según sea necesario para un alivio inhaladores de rescate también se pueden utilizar antes de hacer ejercicio para prevenir los

ID
rápido de los síntomas del asma. síntomas del asma inducidos por el ejercicio.

N
AR
Incluye SABA (p. ej., salbutamol [albuterol], terbutalina, ICS salbutamol), ICS-
PI

formoterol según sea necesario y ICS-SABA según sea necesario.

CO

Los analgésicos que contienen SABA no deben utilizarse como tratamiento

O
N

de mantenimiento regular ni cuando la persona no presenta síntomas de

R:
TO

asma (excepto antes de hacer ejercicio).

AU

Anti- Inhalador de alivio que Incluye combinaciones de budesonida-formoterol, beclometasona-formoterol y ICS-

E
D

inflamatorio Contiene un ICS de dosis baja salbutamol. Los pacientes también pueden utilizar AIR según sea necesario antes del
S
O

relevista (AIR) y un broncodilatador de ejercicio o la exposición a alérgenos para prevenir los síntomas del asma y la
H
EC

acción rápida. broncoconstricción. Los LABA sin formoterol en combinación con ICS no pueden
ER

utilizarse como fármacos de rescate. Los ICS-formoterol no deben utilizarse como

D

fármacos de rescate junto con ICS-LABA sin formoterol de mantenimiento (p. 69).14
N
CO

El efecto antiinflamatorio del ICS-formoterol según sea necesario fue

L
IA

demostrado por la reducción de FeNO en varios estudios.187,188,294

ER
AT

Algunos analgésicos antiinflamatorios se pueden utilizar según sea necesario en los pasos 1
M

y 2 como único tratamiento para el asma de la persona, sin un tratamiento de

mantenimiento ('Sólo AIR'tratamiento). Casi toda la evidencia de esto es con ICS-formoterol.
Algunas combinaciones de ICS-formoterol se pueden utilizar como tratamiento de
mantenimiento y tratamiento de alivio en los pasos 3 a 5 (ver MERCADO, a continuación).
Para conocer los medicamentos y las dosis, consulte el Cuadro 4-8 (pág. 84).

Mantenimiento- Régimen de tratamiento en MERCADO(METROmantenimiento-ADakota del Norte-RCreyenteyoLa terapia de

y-alivio En el que el paciente utiliza un mantenimiento y alivio (MART) se puede utilizar únicamente con inhaladores combinados de

terapia inhalador de ICS-formoterol ICS y formoterol, como budesonida-formoterol y beclometasona-formoterol. También se

(MERCADO)
todos los días (mantenimiento pueden utilizar otros inhaladores de ICS y formoterol, pero no se pueden utilizar
dosis), y también utiliza el combinaciones de ICS con LABA sin formoterol, o ICS-SABA, para la MART. La MART también
mismo medicamento que se denomina a veces SMART (terapia de mantenimiento y alivio con un solo inhalador); el
Necesario para aliviar significado es el mismo. Para conocer los medicamentos y las dosis, consulte el Cuadro 4-8
los síntomas del asma. (pág. 84).
(dosis de alivio)

Consulte la lista de abreviaturas (p. 11). †Si prescribe LTRA, informe al paciente/cuidador sobre el riesgo de efectos adversos neuropsiquiátricos.295

70
Cuadro 4-2. Dosis diarias bajas, medias y altas de corticosteroides inhalados (solos o con LABA)

Esta no es una tabla de equivalencias, pero se sugieren dosis diarias totales para las opciones de ICS en dosis "bajas", "medias" y "altas" para
adultos/adolescentes (Cuadro 4-6, pág. 77).) y niños de 6 a 11 años (Cuadro 4-12, pág. 96), según la información del producto.

La tabla NO implica equivalencia de potencia. Por ejemplo, si cambia el tratamiento de una dosis "media" de un ICS a una dosis
"media" de otro ICS, esto puede representar una disminución (o un aumento) en la potencia y el asma del paciente puede
volverse inestable (o puede tener un mayor riesgo de efectos adversos).

Se debe controlar a los pacientes para garantizar la estabilidad después de cualquier cambio de tratamiento o dispositivo inhalador. Las dosis y la potencia
también pueden variar según el país, dependiendo de los productos locales, los dispositivos inhaladores, el etiquetado reglamentario y las pautas clínicas
o, en el caso de un producto, con la adición de un LAMA a un ICS-LABA.296

ICS en dosis bajasproporciona la mayor parte del beneficio clínico de los ICS para la mayoría de los pacientes con asma. Sin embargo, la respuesta
a los ICS varía entre pacientes, por lo que algunos pacientes pueden necesitarICS de dosis mediasi su asma no está controlada o tienen
exacerbaciones continuas, a pesar de una buena adherencia y una técnica correcta con ICS en dosis bajas (con o sin LABA).ICS en dosis altas(En
combinación con LABA o por separado, muy pocos pacientes necesitan medicación, y su uso a largo plazo se asocia a un mayor riesgo de efectos
secundarios locales y sistémicos, que deben sopesarse frente a los posibles beneficios. El momento de uso de la medicación también afecta los
resultados, en particular en el caso de las exacerbaciones, como se observó con un analgésico antiinflamatorio en la sección 1 de la GINA.Para los

IR
medicamentos y dosis de la Pista 1, consulte el Cuadro 4-8, pág.84.

I BU
TR
Las dosis diarias que aparecen en esta tabla se muestran como dosis medidas. Consulte la información del producto para conocer las dosis administradas.

IS
Dosis diaria total de ICS (mcg) –

ID
Corticosteroides inhalados (solos o en combinación con LABA) ver notas arriba
N Bajo Medio Alto
AR
PI

Adultos y adolescentes (12 años y más)

CO

200–500
O

Dipropionato de beclometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) > 500–1000 > 1000
N
R:

Dipropionato de beclometasona (DPI o pMDI, partículas extrafinas, HFA) 100–200 > 200–400 > 400
TO

Budesonida (DPI o pMDI, partícula estándar, HFA) 200–400 > 400–800 > 800
AU

80–160
E

Ciclesonida (pMDI, partícula extrafina, HFA) > 160–320 > 320

D
S

Furoato de fluticasona (DPI) 100 200

O
H
EC

Propionato de fluticasona (DPI) 100–250 > 250–500 > 500

ER

Propionato de fluticasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 100–250 > 250–500 > 500
D
N

Furoato de mometasona (DPI) Depende del dispositivo DPI: consulte el producto

CO

información
L
IA

200–400 > 400

ER

Furoato de mometasona (pMDI, partícula estándar, HFA)

AT

Niños de 6 a 11 años: consulte las notas anteriores(Para niños de 5 años o menos, véase el Cuadro 11-3, pág. 191
M

Dipropionato de beclometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 100–200 > 200–400 > 400
Dipropionato de beclometasona (pMDI, partículas extrafinas, HFA) 50–100 > 100–200 > 200
Budesonida (DPI o pMDI, partícula estándar, HFA) 100–200 > 200–400 > 400
Budesonida (nebulosas) 250–500 > 500–1000 > 1000
Ciclesonida (pMDI, partícula extrafina*, HFA) 80 > 80–160 > 160
Furoato de fluticasona (DPI) 50 n/A

Propionato de fluticasona (DPI) 50–100 > 100–200 > 200

Propionato de fluticasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 50–100 > 100–200 > 200
Furoato de mometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 100 200
Consulte la lista de abreviaturas (p.11). El ICS por pMDI debe utilizarse preferiblemente con un espaciador.

En el caso de nuevas preparaciones, incluidos los ICS genéricos, se debe revisar cuidadosamente la información del fabricante, ya que los productos que contienen la
misma molécula pueden no ser clínicamente equivalentes. Los inhaladores combinados que incluyen un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) pueden
tener diferentes dosis de ICS; consulte la información del producto.

71
¿POR QUÉ SE DEBE INICIAR LA MEDICACIÓN QUE CONTIENE ICS DESDE EL MOMENTO DEL
DIAGNÓSTICO?

Para obtener los mejores resultados, el tratamiento con ICS debe iniciarse cuando se realiza el diagnóstico de asma (o lo antes posible después de
este). A todos los pacientes también se les debe proporcionar un inhalador de rescate para un alivio rápido de los síntomas, preferiblemente un
antiinflamatorio de rescate (AIR).

GINA recomienda medicamentos que contengan ICS desde el diagnóstico por varias razones:

• El ICS-formoterol en dosis bajas según sea necesario reduce el riesgo de exacerbaciones graves y visitas al departamento de emergencias u
hospitalizaciones en un 65 % en comparación con el tratamiento con SABA solo.183Este régimen de alivio antiinflamatorio (solo AIR) reduce
significativamente las exacerbaciones graves independientemente de la frecuencia de síntomas basales del paciente, la función pulmonar, el
historial de exacerbaciones o el perfil inflamatorio: tipo 2 alto o tipo 2 bajo.188

• Iniciar el tratamiento solo con SABA capacita a los pacientes para considerarlo como su principal tratamiento para el asma y aumenta el
riesgo de mala adherencia cuando posteriormente se prescriben ICS diariamente.

• El inicio temprano de dosis bajas de ICS en pacientes con asma produce una mayor mejoría de la función pulmonar que si los
síntomas han estado presentes durante más de 2 a 4 años.297,298Un estudio mostró que después de este tiempo, se necesitaron
dosis más altas de ICS y se logró una función pulmonar más baja.298

IR
BU
• Los pacientes que no toman ICS y experimentan una exacerbación grave tienen un mayor deterioro a largo plazo de la función pulmonar

I
TR
que aquellos que toman ICS.117

IS
•

ID
En pacientes con asma ocupacional, la retirada temprana de la exposición al agente sensibilizante y el tratamiento temprano con ICS

N
aumentan la probabilidad de resolución de los síntomas y de mejora de la función pulmonar y de la hiperreactividad de las vías
AR
respiratorias.62,63
PI
CO

En el caso de los adultos y adolescentes, las opciones recomendadas para el tratamiento inicial del asma, basadas en la evidencia (cuando está disponible) y
O

el consenso, se enumeran en el Cuadro 4-4 (pág. 75) y se muestran en el Cuadro 4-5 (pág. 76). El tratamiento para adultos y adolescentes se muestra en dos
N
R:

secciones, según el inhalador de rescate (Cuadro 4-6, pág. 77).

TO
AU

Para los niños de 6 a 11 años, las recomendaciones sobre el tratamiento inicial se muestran en el Cuadro 4-10 (p. 94) y el Cuadro 4-11 (p. 95).
E
D

Se debe evaluar la respuesta del paciente y reducir gradualmente el tratamiento una vez que se logre un buen control. En el
S
O

Cuadro 4-12 (pág. 96) se encuentran recomendaciones para un enfoque gradual del tratamiento continuo.
H
EC

¿FeNO ayuda a decidir si se debe iniciar o no un tratamiento con CSI?

ER
D

En estudios limitados principalmente a pacientes adultos no fumadores, una concentración fraccional de óxido nítrico exhalado (FeNO)
N
CO

>50 partes por mil millones (ppb) se asoció con una buena respuesta a corto plazo (semanas) a los ICS.299,300Sin embargo, estos estudios
L

no examinaron el riesgo a largo plazo de exacerbaciones, y la relación entre FeNO y otros biomarcadores tipo 2 se pierde en los
IA
ER

pacientes obesos.24,48En dos estudios de 12 meses en pacientes con asma leve o que tomaban solo SABA, las exacerbaciones graves se
AT

redujeron con ICS-formoterol en dosis bajas según necesidad versus SABA según necesidad y versus ICS de mantenimiento,
M

independientemente de las características inflamatorias basales, incluida la FeNO.187,188

En consecuencia, en pacientes con diagnóstico o sospecha de diagnóstico de asma, una FeNO alta puede respaldar la decisión de iniciar el
tratamiento con ICS, pero una FeNO baja no puede utilizarse para decidir en contra del tratamiento con ICS. Con base en evidencia pasada y
actual, GINA recomienda el tratamiento con ICS en dosis bajas diarias o ICS en dosis bajas según sea necesario-formoterol para todos los adultos
y adolescentes con asma leve, para reducir el riesgo de exacerbaciones graves.6,187,188,301,302

Elección de medicamento, dispositivo y dosis.

En la práctica clínica, la elección de la medicación, el dispositivo y la dosis de mantenimiento y de rescate para cada paciente individual debe
basarse en la evaluación del control de los síntomas, los factores de riesgo, los inhaladores disponibles para la clase de medicación pertinente,
cuáles de ellos puede utilizar correctamente el paciente después de la formación, su coste, su impacto medioambiental y la probable adherencia
del paciente. Para más detalles sobre la elección del inhalador, véase la Sección 5 (p. 108) y el Cuadro 5-1 (p. 109). Es importante controlar la
respuesta al tratamiento y los posibles efectos secundarios, y ajustar la dosis en consecuencia (Cuadro 4-6, p. 77). Actualmente no hay pruebas
suficientes de buena calidad que respalden el uso de aerosoles de ICS de partículas extrafinas en lugar de otros.303

72
Una vez que se ha mantenido un buen control de los síntomas durante 2-3 meses, y si el paciente no ha tenido ninguna exacerbación, el
tratamiento del asma puede reducirse cuidadosamente hasta los medicamentos y dosis mínimas que mantendrán un buen control de los síntomas
y minimizarán el riesgo de exacerbación, al tiempo que se reduce el potencial de efectos secundarios (Cuadro 4-6, pág. 77). Para los pacientes con
asma grave que han tenido una buena respuesta al tratamiento biológico, se recomienda un período más largo de estabilidad antes de reducir la
dosis de ICS, y primero debe reducirse y suspenderse el OCS. Se proporcionan más detalles en la Sección 8, pág. 139. Los pacientes que se están
considerando para una dosis diaria alta de ICS (excepto por períodos cortos) deben ser remitidos para evaluación y asesoramiento de expertos,
siempre que sea posible (Sección 8, pág. 139).

La GINA recomienda que todos los adultos y adolescentes y todos los niños de 6 a 11 años reciban medicación que contenga ICS,
incorporada en su tratamiento de mantenimiento y/o de alivio antiinflamatorio como parte del manejo personalizado del asma. Para
adultos y adolescentes, las opciones de tratamiento se muestran en el Cuadro 4-6 (p.77) y, para niños de 6 a 11 años, en el Cuadro
4-12 (p.96). Los médicos deben verificar los criterios de elegibilidad y de pago locales antes de recetar.

Ajuste del tratamiento actual del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años
Una vez iniciado el tratamiento del asma (Cuadro 4-4, Cuadro 4-5, Cuadro 4-10 y Cuadro 4-11, pág. 75), las decisiones sobre el tratamiento en curso
se basan en un ciclo personalizado de evaluación, ajuste del tratamiento y revisión de la respuesta. Para cada paciente, además del tratamiento de
los factores de riesgo modificables, la medicación para el asma se puede ajustar hacia arriba o hacia abajo de forma gradual (adultos y
adolescentes: Cuadro 4-6, pág. 77, niños de 6 a 11 años, Cuadro 4-12, pág. 96) para lograr un buen control de los síntomas y minimizar el riesgo

IR
futuro de exacerbaciones, limitación persistente del flujo aéreo y efectos secundarios de la medicación. Cuando se ha mantenido un buen control

BU
I
del asma durante 2 a 3 meses, se puede reducir el tratamiento hasta encontrar el tratamiento mínimo eficaz para el paciente (Cuadro 4-13, pág.

TR
IS
102).

ID
Los antecedentes étnicos y raciales de las personas pueden estar asociados con diferentes respuestas al tratamiento, pero no necesariamente con
N
AR
diferencias genéticas.304Es probable que los factores que contribuyen sean multifactoriales, incluidas las diferencias en la exposición, las
PI

desventajas sociales, la dieta y el comportamiento de búsqueda de salud.

CO
O

Si un paciente presenta síntomas persistentes no controlados y/o exacerbaciones a pesar de 2 a 3 meses de tratamiento con ICS,
N

evalúe y corrija los siguientes problemas comunes antes de considerar cualquier aumento en el tratamiento:
R:
TO

• Técnica de inhalación incorrecta

AU

• Mala adherencia
E
D

•
S

Exposición persistente en el hogar o el trabajo a agentes como alérgenos, humo de tabaco, contaminación del aire interior o
O
H

exterior, o a medicamentos como betabloqueantes o (en algunos pacientes) antiinflamatorios no esteroides (AINE).
EC
ER

• Comorbilidades que pueden contribuir a los síntomas respiratorios y a la mala calidad de vida
D

•
N

Diagnóstico incorrecto.
CO

A continuación se resume la evidencia que respalda las opciones de tratamiento en cada paso, primero para adultos y adolescentes, luego para
L
IA

niños de 6 a 11 años.
ER
AT
M

73
ADULTOS Y ADOLESCENTES: TRAYECTOS DE TRATAMIENTO DEL ASMA

Los pasos que se indican a continuación se refieren a las opciones de tratamiento del asma recomendadas que se muestran en el Cuadro 4-6 (pág. 77). Las

recomendaciones de tratamiento para adultos y adolescentes se muestran en dos grupos de tratamiento (Cuadro 4-3), para mayor claridad. Las dosis bajas, medias y altas

sugeridas para una variedad de formulaciones de ICS se muestran en el Cuadro 4-2 (pág. 71). Las opciones de medicación y las dosis para el grupo 1 de GINA se enumeran

en el Cuadro 4-8 (pág. 84). Los detalles sobre los pasos de tratamiento para niños de 6 a 11 años comienzan en la pág. 94.

Cuadro 4-3. Rutas de tratamiento del asma para adultos y adolescentes

El tratamiento del asma en adultos y adolescentes consta de dos vías

En el caso de los adultos y adolescentes, la figura principal de tratamiento (Cuadro 4-6, pág. 77) muestra las opciones de tratamiento continuo en dos
"vías" de tratamiento. La diferencia clave es el medicamento que se utiliza para aliviar los síntomas. En la vía 1 (preferida), el fármaco de rescate es el ICS
formoterol en dosis bajas según sea necesario, y en la vía 2, el SABA según sea necesario o el ICS-SABA según sea necesario.

Las razones para mostrar el tratamiento en dos vías son:

• Mostrar a los médicos cómo se puede aumentar o disminuir el tratamiento utilizando el mismo analgésico en cada paso.

• porque el ICS-formoterol no puede utilizarse como fármaco de alivio en pacientes a los que se les prescribe una combinación de ICS

IR
con LABA sin formoterol, debido a la falta de evidencia sobre su eficacia y seguridad (p. 69).14

I BU
TR
Pista 1: El medicamento de alivio es un ICS-formoterol en dosis bajas según sea necesario.

IS
Este es el enfoque preferido recomendado por GINA para adultos y adolescentes, porque el uso de dosis bajas de ICS formoterol (un

ID
N
antiinflamatorio de alivio; AIR) reduce el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con los regímenes que utilizan SABA como analgésico
AR
de alivio, con un control similar de los síntomas. Además, el régimen de tratamiento es más simple, ya que los pacientes utilizan un solo
PI

medicamento como analgésico de alivio y como tratamiento de mantenimiento si se prescribe, en todos los pasos del tratamiento.
CO
O

• Con este enfoque, cuando un paciente presenta síntomas de asma en cualquier etapa del tratamiento, se utiliza un ICS de dosis baja
N
R:

de formoterol en un solo inhalador para aliviar los síntomas. En las etapas 1 y 2, esto proporciona una terapia antiinflamatoria.
TO

• En los pasos 3 a 5, los pacientes también toman ICS formoterol como tratamiento de mantenimiento diario; en conjunto, esto se
AU

denomina “terapia de mantenimiento y alivio” (MART).

E
D

• Los medicamentos y dosis para la vía 1 de GINA se muestran en el Cuadro 4-8 (p.84).
S
O
H

Pista 2: El relevista es SABA según sea necesario o ICS-SABA según sea necesario
EC
ER

Este es un enfoque alternativo si no es posible seguir el primer paso o si el asma del paciente es estable, tiene buena adherencia y no presenta
D

exacerbaciones con su terapia actual. Sin embargo, antes de prescribir un régimen con un medicamento de alivio SABA, considere si es probable
N
CO

que el paciente cumpla con su terapia de mantenimiento, ya que de lo contrario correrá un mayor riesgo de exacerbaciones.
L
IA
ER

• En el paso 1, el paciente toma un SABA y un ICS de dosis baja juntos para aliviar los síntomas cuando aparecen (en un
AT

inhalador combinado o con el ICS tomado inmediatamente después del SABA).

M

• En los pasos 2 a 5, se utiliza un inhalador de acción corta (solo) o una combinación de inhalador de acción corta con inhalador de acción corta para aliviar los síntomas, y el

paciente toma un medicamento de mantenimiento que contiene inhalador de acción corta todos los días. Si el medicamento de rescate y el de mantenimiento están en

dispositivos diferentes, asegúrese de que el paciente pueda usar cada inhalador correctamente.

• Si cambiar entre pasos requiere un dispositivo inhalador diferente, capacite al paciente sobre cómo utilizar el nuevo inhalador.

Subiendo y bajando
El tratamiento puede aumentarse o disminuirse a lo largo de una etapa, utilizando el mismo fármaco de rescate en cada etapa, o puede
alternarse entre etapas, según las necesidades y preferencias de cada paciente. Antes de aumentar el nivel, verifique si hay problemas
comunes, como una técnica incorrecta de inhalación, una mala adherencia y exposiciones ambientales, y confirme que los síntomas se
deben al asma (Cuadro 2-4, pág. 47).

Opciones de controlador adicionales

Las opciones de controlador adicionales, que se muestran debajo de las dos vías de tratamiento, tienen indicaciones limitadas o
menos evidencia de su seguridad y/o eficacia, en comparación con los tratamientos de las vías 1 y 2.
Véase la lista de abreviaturas (p.11).

74
TRATAMIENTO INICIAL DEL ASMA EN ADULTOS Y ADOLESCENTES
Cuadro 4-4. Tratamiento inicial del asma en adultos y adolescentes con diagnóstico de asma

Estas recomendaciones se basan en evidencia, cuando está disponible, y en consenso.

Presentación de síntomas Tratamiento INICIAL preferido Tratamiento alternativo INICIAL
(Pista 1) (Pista 2)

Síntomas de asma poco frecuentes, por Se toman dosis bajas de ICS siempre que se toma SABA, en
ejemplo, 1 a 2 días por semana o menos combinación o con inhaladores separados (evidencia B). Es
muy poco probable que estos pacientes cumplan con el
Formoterol de ICS en dosis bajas
tratamiento diario con ICS.
según sea necesario(Evidencia A)

Síntomas de asma menos de 3 a 5 días ICS en dosis bajas más SABA según sea necesario
por semana, con función pulmonar (Evidencia A). Antes de elegir esta opción, considere la
normal o levemente reducida probable adherencia al tratamiento diario con ICS.

Síntomas de asma la mayoría de los días (p. Terapia de mantenimiento y ICS-LABA en dosis bajas más SABA según sea necesario
ej., 4 a 5 días por semana o más); o alivio con dosis bajas de ICS- (Evidencia A) o más ICS-SABA según sea necesario

IR
despertarse debido al asma una vez por formoterol(MART) (Evidencia A) (Evidencia B),O Dosis medias de ICS más SABA según sea

BU
necesario (evidencia A) o más ICS-SABA según sea

I
semana o más, o función pulmonar baja.

TR
necesario (evidencia B). Considere la posible adherencia al

IS
Consulte la página 80 para conocer

ID
consideraciones adicionales para comenzar en tratamiento de mantenimiento diario.

N
el Paso 3.
AR
PI

Síntomas diarios de asma, despertarse Terapia de mantenimiento y ICS-LABA en dosis medias o altas (Evidencia D) más SABA
CO

por la noche con asma una vez a la alivio con dosis medias de ICS- según sea necesario o más ICS-SABA según sea necesario.
O
N

semana o más, con baja función formoterol(MART) (Evidencia D). Considere la posibilidad de adherencia al tratamiento de
R:
TO

pulmonar mantenimiento diario.

AU

Los ICS en dosis altas más SABA según sea necesario son
E

otra opción (Evidencia A), pero la adherencia es peor que

D
S

con la combinación ICS-LABA.

O
H
EC

La presentación inicial del asma ocurre Tratar como en el caso de una exacerbación Tratar como en el caso de una exacerbación (Recuadro 9-4, pág.
ER

durante una exacerbación aguda. (Cuadro 9-4, pág. 167 y Cuadro 9-6, pág. 167 y Recuadro 9-6, pág. 171), incluido un ciclo corto de OCS si
D

171), incluido un ciclo corto de OCS si es es grave; comenzar con ICS-LABA en dosis medias o altas más
N
CO

grave; comenzar con MART en dosis medias SABA según sea necesario (Evidencia D).
L
IA

(Evidencia D).
ER

Antes de iniciar el tratamiento de control inicial

AT
M

• Registrar evidencia para el diagnóstico de asma.

• Registre el nivel de control de los síntomas y los factores de riesgo del paciente, incluida la función pulmonar (Cuadro 2-2, pág. 37).

• Considere los factores que influyen en la elección entre las opciones de tratamiento disponibles (Cuadro 3-4, pág. 54), incluida la probable
adherencia al tratamiento diario que contiene ICS, en particular si el medicamento de alivio es SABA.

• Elija un inhalador adecuado (Cuadro 5-1, pág. 109) y asegúrese de que el paciente pueda utilizarlo correctamente.

• Programe una cita para una visita de seguimiento.

Después de iniciar el tratamiento de control inicial

• Revise la respuesta del paciente (Cuadro 2-2, pág. 37) después de 2 a 3 meses, o antes dependiendo de la urgencia clínica.

• Consulte el Cuadro 4-6 (pág. 77) para obtener recomendaciones sobre el tratamiento continuo y otros aspectos clave del tratamiento.

• Compruebe con frecuencia la adherencia y la técnica de uso del inhalador.

• Reducir gradualmente el tratamiento una vez que se haya mantenido un buen control durante 3 meses (Cuadro 4-13, pág. 102).

También se debe tener en cuenta el costo y la probable adherencia al tratamiento de mantenimiento. Consulte el Cuadro 4-2 (p. 71) para las dosis bajas, medias y altas de ICS, y el
Cuadro 4-8 (p. 84) para los medicamentos y dosis del grupo 1. Consulte la lista de abreviaturas (p. 11).

75
Cuadro 4-5. Diagrama de flujo para la selección del tratamiento inicial en adultos y adolescentes con diagnóstico de asma

IR
U
IB
TR
IS
ID
N
AR
PI
CO
O
N
R:
TO
AU
E
D
S
O
E CH
ER
D
N
CO
L
IA
ER
AT
M

Estas recomendaciones se basan en la evidencia, cuando está disponible, y en el consenso. Véase la lista de abreviaturas (p.
11). Véase el Cuadro 4-2 (p. 71) para las dosis bajas, medias y altas de ICS para adultos y adolescentes. Véase el Cuadro 4-6 (p.
77) para los medicamentos y las dosis del Track 1.

76
PASOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA EN ADULTOS Y ADOLESCENTES

Cuadro 4-6. Manejo personalizado para adultos y adolescentes para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

IR
U
IB
TR
IS
ID
N
AR
PI
CO
O
N
R:
TO
AU
E
D
S
O
E CH
ER
D
N
CO
L
IA
ER
AT
M

* Medicamento antiinflamatorio de alivio rápido. †Si se prescriben ARLT, se debe informar al paciente o al cuidador sobre el riesgo de efectos adversos neuropsiquiátricos. Consulte la lista de abreviaturas (p. 11).

Para conocer las recomendaciones sobre el tratamiento inicial del asma en adultos y adolescentes, consulte el Cuadro 4-4 (p. 75) y el Cuadro 4-5 (p. 76). Consulte el Cuadro 4-2 (p. 71) para conocer las dosis bajas, medias y altas de ICS
para adultos y adolescentes. Consulte el Cuadro 4-8 (p. 84) para conocer los medicamentos y las dosis del grupo 1.

77
PISTA 1 (PREFERIDA): PASOS DE TRATAMIENTO 1 A 4 PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES QUE UTILIZAN ICS-
FORMOTEROL PARA EL ALIVIO

La vía 1 es el enfoque preferido recomendado por GINA para adultos y adolescentes con asma, porque el uso de dosis bajas de ICS formoterol (un
antiinflamatorio de alivio; AIR) reduce el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con los regímenes que utilizan SABA como alivio, con un
control de los síntomas y una función pulmonar similares. Además, el régimen de tratamiento es más simple, ya que los pacientes utilizan un solo
medicamento para el alivio y para el tratamiento de mantenimiento (si se prescribe), en todos los pasos del tratamiento.

Con el método AIR, cuando un paciente presenta síntomas de asma en cualquier etapa del tratamiento, utiliza dosis bajas de ICS-formoterol en un solo
inhalador para aliviar los síntomas. En los pasos 1 y 2, esto proporciona su terapia antiinflamatoria. En los pasos 3 a 5, los pacientes también toman ICS
formoterol como tratamiento de mantenimiento diario; en conjunto, esto se denomina "terapia de mantenimiento y alivio" (MART). Los detalles sobre
los medicamentos y las dosis para la vía 1 se encuentran en el Cuadro 4-8, pág. 84.

Los detalles que se muestran a continuación corresponden a la Pista 1, Pasos 1 a 4. En el Paso 5, las opciones de tratamiento para las Pistas 1 y 2 son similares, por lo que la

información se muestra para ambas Pistas juntas, a partir de la pág. 91 y en la Sección 8, pág. 139.

IR
U
Cuadro 4-7. Tratamiento de la vía 1 (preferible) Pasos 1 a 4 para adultos y adolescentes

IB
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ID
N
AR
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CO
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R:
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E CH
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D

Consulte el Cuadro 4-8 (p. 84) para obtener detalles sobre los medicamentos y las dosis. AIR: antiinflamatorio de alivio; ICS: corticosteroide inhalado;
N

MART: terapia de mantenimiento y alivio con ICS-formoterol; SABA: beta de acción corta.2agonista
CO
L
IA
ER

Pista 1 (preferida) Tratamiento de los pasos 1 y 2 para adultos y adolescentes: combinación de ICS-formoterol en dosis bajas según
AT
M

sea necesario

En la pista 1, pasos 1 y 2, se utiliza una combinación de dosis baja de ICS y formoterol según sea necesario para aliviar los síntomas y antes del ejercicio o antes de
la exposición esperada al alérgeno.

La información sobre los pasos 1 y 2 a continuación se combina, porque el tratamiento recomendado (ICSformoterol en dosis bajas según sea
necesario) es el mismo.

En la Vía 1, Pasos 1-2, se recomienda el tratamiento con una combinación de ICS-formoterol en dosis bajas según sea necesario para:

• Tratamiento de reducción gradual para pacientes cuyo asma está bien controlada con terapia de mantenimiento y alivio a dosis bajas con ICS-
formoterol (Evidencia D) o con ICS a dosis bajas regulares con SABA según sea necesario (Evidencia A)

• Tratamiento inicial del asma para pacientes que previamente habían utilizado SABA solo (o con asma de diagnóstico reciente) con función
pulmonar normal o levemente reducida. Algunos factores clínicos, que se describen a continuación, pueden hacer que se considere iniciar el
tratamiento en el Paso 3, con una terapia de mantenimiento y alivio con ICS-formoterol en dosis bajas.

78
Poblaciones estudiadas

Las poblaciones estudiadas en los grandes ensayos controlados aleatorizados de ICS-formoterol en dosis bajas según sea necesario187,188,301,302
Se incluyeron casi 10.000 adultos y adolescentes con asma que se consideraba leve y que no estaba controlada con SABA solo o que estaba controlada
con dosis bajas de ICS o LTRA. En los dos estudios más grandes, el FEV1 posbroncodilatador1Se requería que el riesgo de muerte fuera ≥80% del previsto
al inicio del estudio.301,302

Evidencia

El uso de ICS-formoterol en dosis bajas según sea necesario para aliviar los síntomas (un analgésico antiinflamatorio) en adultos y adolescentes
(Evidencia B) está respaldado por evidencia de cuatro ensayos controlados aleatorios y por una revisión sistemática y metanálisis de los cuatro
estudios para varios resultados.183Los dos estudios más grandes fueron doble ciego y dos fueron pragmáticos y abiertos, destinados a evaluar
el tratamiento tal como se utilizaría en la práctica clínica, sin que los pacientes tuvieran que tomar un inhalador de mantenimiento dos veces al
día.

Los hallazgos clave con dosis bajas de ICS-formoterol según sea necesario, que se indican a continuación, respaldan las recomendaciones de los pasos 1 y 2:

• Un gran estudio doble ciego encontró una reducción del 64% en las exacerbaciones graves que requirieron OCS, en comparación con el

IR
U
tratamiento solo con SABA,301con un hallazgo similar en un estudio abierto en pacientes que previamente tomaban SABA solo (Evidencia A).187En el

IB
metanálisis Cochrane, el ICS-formoterol en dosis bajas según sea necesario redujo el riesgo de exacerbaciones graves que requirieran OCS en un 55% y

TR
IS
redujo el riesgo de visitas al departamento de emergencias u hospitalizaciones en un 65%, en comparación con SABA solo (Evidencia A).183

ID
N
AR
• Dos grandes estudios doble ciego demostraron que la combinación budesonida-formoterol según necesidad no era inferior para las exacerbaciones graves, en

PI
comparación con los ICS habituales.301,302En dos ensayos controlados aleatorios abiertos, que representan la forma en que los pacientes con asma leve usarían ICS-
CO
formoterol según sea necesario en la vida real, la budesonida-formoterol según sea necesario fue superior a los ICS de mantenimiento para reducir el riesgo de
O
N

exacerbaciones graves (Evidencia A).187,188

R:
TO

• Una revisión Cochrane proporcionó evidencia de certeza moderada a alta de que el ICS-formoterol según sea necesario fue clínicamente efectivo en
AU

adultos y adolescentes con asma leve, reduciendo significativamente resultados clínicos importantes, incluida la necesidad de corticosteroides orales,
E

tasas de exacerbaciones graves y visitas al departamento de emergencias o admisiones hospitalarias, en comparación con ICS diarios más SABA según
D
S

sea necesario (Evidencia A).183

O
CH

• En los cuatro estudios, la estrategia de ICS-formoterol en dosis bajas según necesidad se asoció con una dosis promedio de ICS sustancialmente menor que
E
ER

con la estrategia de ICS en dosis bajas de mantenimiento.187,188,301,302

D
N

• Los resultados clínicos con ICS-formoterol según necesidad fueron similares en adolescentes y adultos.305
CO
L

• Un análisis post hoc de un estudio301Se encontró que un día con >2 dosis de budesonida-formoterol según sea necesario redujo el riesgo a corto
IA
ER

plazo (21 días) de exacerbaciones graves en comparación con terbutalina según sea necesario sola, lo que sugiere que el momento de uso de ICS-
AT

formoterol es importante.128
M

• En estos estudios no se observaron nuevas señales de seguridad con budesonida-formoterol según necesidad.187,188,301,302,306

Consideraciones para recomendar el uso de ICS-formoterol en dosis bajas según sea necesario como tratamiento de elección para los pasos 1 y 2

Las consideraciones más importantes para GINA fueron:

• La necesidad de prevenir exacerbaciones graves en pacientes con síntomas leves o poco frecuentes; estas pueden ocurrir con
desencadenantes impredecibles como infección viral, exposición a alérgenos, contaminación o estrés.

• El deseo de evitar la necesidad de administrar ICS diariamente a pacientes con asma leve, quienes en la práctica clínica a menudo tienen una mala
adherencia al tratamiento con ICS prescritos, lo que los deja expuestos a los riesgos del tratamiento con solo SABA.307

• La mayor reducción de las exacerbaciones graves con ICS-formoterol según necesidad, en comparación con ICS diarios, entre
pacientes que previamente tomaban SABA solo, sin diferencias significativas para los pacientes con asma bien controlada que tomaban
ICS o LTRA al inicio.187,308

79
• Las diferencias muy pequeñas en el FEV1, (aproximadamente 30–50 ml), control de los síntomas (diferencia en el ACQ-5 de aproximadamente 0,15
frente a una diferencia mínima clínicamente importante de 0,5) y días sin síntomas (diferencia media de 10,6 días por año)301,302En comparación con
los ICS habituales, se consideró que las diferencias eran menos importantes. Estas diferencias no aumentaron a lo largo de los estudios de 12
meses. La variable de resultado principal de un estudio301fue "semanas de asma bien controladas", pero este resultado no se consideró confiable
porque se basaba en un concepto más antiguo de control del asma y estaba sistemáticamente sesgado contra el grupo de tratamiento con ICS-
formoterol según fuera necesario porque se permitió mucho menos ICS en una semana para los pacientes con ICS-formoterol que para aquellos con
ICS de mantenimiento antes de que la semana fuera clasificada como no bien controlada.

• La reducción similar en FeNO con budesonida-formoterol según sea necesario que con ICS de mantenimiento, y la falta de diferencia
significativa en el efecto del tratamiento con budesonida-formoterol según sea necesario según los eosinófilos iniciales o el FeNO inicial de los
pacientes.187,188

Consideraciones para la recomendación de GINA contra el tratamiento del asma con SABA únicamente

Hubo varias consideraciones importantes para ampliar la recomendación de administrar solo formoterol en dosis bajas según sea
necesario a adultos y adolescentes con síntomas de asma poco frecuentes (es decir, eliminar el tratamiento con solo SABA):6

IR
U
IB
• Los pacientes con pocos síntomas de asma interválico aún pueden sufrir exacerbaciones graves o fatales.180GINA recomienda evaluar y

TR
abordar los factores de riesgo de exacerbaciones, así como el control de los síntomas (Cuadro 2-2, pág. 37).

IS
ID
• La distinción histórica entre el asma denominado “intermitente” y el asma “levemente persistente” es arbitraria y no hay evidencia de diferencias en la

N
AR
respuesta a los ICS.182Se observó una gran reducción del riesgo de exacerbaciones graves con el uso de ICS-formoterol según necesidad, en comparación

PI
con el uso de SABA según necesidad, incluso en pacientes que usaban SABA dos veces por semana o menos al inicio del estudio.187
CO
• Un análisis post hoc de un estudio encontró que un solo día con aumento de budesonida-formoterol según sea necesario redujo el riesgo a corto
O
N

plazo (21 días) de exacerbaciones graves en comparación con SABA según sea necesario solo, lo que sugiere que el momento de uso de ICS-
R:
TO

formoterol es importante.128
AU

• En pacientes con síntomas poco frecuentes, la adherencia a los ICS diarios prescritos es muy deficiente.309exponiéndolos a los riesgos del
E
D

tratamiento con solo SABA si se les prescriben ICS diariamente más SABA según sea necesario.
S
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• No hay evidencia de la seguridad o eficacia del tratamiento con SABA únicamente. Las recomendaciones históricas para el tratamiento con
CH

SABA únicamente se basaban en el supuesto de que los pacientes con asma leve no se beneficiarían de los ICS.182
E
ER
D

• Tomar SABA regularmente durante tan sólo una semana aumenta significativamente la broncoconstricción inducida por el ejercicio, la hiperreactividad de
N
CO

las vías respiratorias y la inflamación de las vías respiratorias, y disminuye la respuesta broncodilatadora.310,311
L

•
IA

Incluso un uso excesivo moderado de SABA (indicado por la dispensación de 3 o más botes de 200 dosis al año) se asocia con un mayor
ER

riesgo de exacerbaciones graves.86y, en un estudio, la mortalidad por asma.87

AT
M

• La GINA otorga una alta prioridad a evitar que los pacientes se vuelvan dependientes de los SABA y a evitar mensajes contradictorios en la
educación sobre el asma. Anteriormente, a los pacientes se les proporcionaba inicialmente solo SABA para el alivio de los síntomas, pero más tarde,
a pesar de que este tratamiento era eficaz desde la perspectiva del paciente, se les dijo que para reducir su uso de SABA, necesitaban tomar un
tratamiento de mantenimiento diario, incluso cuando no tenían síntomas. La recomendación de que a todos los pacientes se les proporcione un
tratamiento que contenga ICS (incluida, en el asma leve, la opción de ICS-formoterol según sea necesario) desde el inicio de la terapia permite enviar
mensajes coherentes sobre la necesidad tanto de alivio de los síntomas como de reducción del riesgo, y puede evitar que el paciente dependa de los
SABA como su principal tratamiento para el asma.

Consideraciones para iniciar el tratamiento con terapia de mantenimiento y alivio en dosis bajas (paso 3 MART) en lugar de ICS-
formoterol solo según sea necesario (pasos 1 y 2)

No hay evidencia específica para guiar esta decisión, pero por consenso, sugerimos comenzar con el Paso 3 MART (si lo permiten los reguladores locales)
si el paciente tiene síntomas la mayoría de los días o se despierta por la noche debido al asma más de una vez a la semana (para reducir rápidamente la
carga de síntomas), o si actualmente fuma, tiene una percepción deteriorada de la broncoconstricción (por ejemplo, función pulmonar inicial baja pero
pocos síntomas), una exacerbación grave reciente o antecedentes de una exacerbación de asma potencialmente mortal, tiene hiperreactividad grave de
las vías respiratorias o está actualmente expuesto a un desencadenante alérgico estacional.

80
El tratamiento de alivio antiinflamatorio con ICS-formoterol solo según sea necesario ('solo AIR') es el tratamiento preferido para los pasos 1 y 2
en adultos/adolescentes, por lo que estos pasos se han combinado en la figura de tratamiento (Pista 1, Cuadro 4-6, p. 77) para evitar
confusiones.

Puntos de práctica para el uso de ICS-formoterol solo según sea necesario en el asma leve

La dosis habitual de budesonida-formoterol según sea necesario en el asma leve es una única inhalación de 200/6 mcg (dosis liberada 160/4,5 mcg),
tomada siempre que sea necesario para aliviar los síntomas. La dosis máxima recomendada de budesonida-formoterol según sea necesario en un solo
día corresponde a un total de 72 mcg de formoterol (dosis liberada 54 mcg). Sin embargo, en ensayos controlados aleatorizados (ECA) en asma leve,
rara vez se observó un uso tan elevado, con un uso promedio de alrededor de 3 a 4 dosis por semana.187,301,302Para obtener más detalles sobre los
medicamentos y las dosis de ICS-formoterol administrado únicamente según sea necesario, consulte el Cuadro 4-8 (pág. 84).

Por lo general, no es necesario enjuagarse la boca después de administrar dosis según sea necesario de ICS-formoterol en dosis bajas, ya que esto no fue
requerido en ninguno de los estudios de asma leve (o en estudios MART) y no hubo un aumento en el riesgo de candidiasis oral.306

Otras formulaciones de ICS-formoterolNo se han estudiado para uso según sea necesario, pero la beclometasona-formoterol también puede ser
adecuada, ya que está bien establecida para uso según sea necesario dentro de la terapia de mantenimiento y alivio en los pasos 3 a 5 de GINA.224

IR
Las combinaciones de ICS con LABA sin formoterol no se pueden utilizar según sea necesario para aliviar los síntomas.

U
IB
Parauso previo al ejercicioEn pacientes con asma leve, un estudio de 6 semanas mostró que el uso de budesonida-formoterol en dosis bajas para el

TR
IS
alivio de los síntomas y antes del ejercicio redujo la broncoconstricción inducida por el ejercicio en un grado similar al uso diario regular de ICS en dosis

ID
bajas con SABA para el alivio de los síntomas y antes del ejercicio.236Esto sugiere que los pacientes con asma leve a quienes se les prescribe un ICS-

N
formoterol en dosis bajas según sea necesario para prevenir exacerbaciones y controlar los síntomas pueden usar el mismo medicamento antes de

AR
hacer ejercicio, si es necesario, y no necesitan que se les recete un SABA para uso previo al ejercicio (Evidencia B).
PI
CO
Preferencias del paciente:Según una investigación cualitativa, la mayoría de los pacientes de un estudio abierto y pragmático prefirieron el uso de ICS-
O
N

formoterol según fuera necesario para el tratamiento continuo en lugar de ICS diarios regulares con un fármaco de alivio SABA. Informaron que la toma
R:

de decisiones compartida sería importante para elegir entre estas opciones de tratamiento.312
TO
AU

Plan de acción contra el asma:Los planes de acción simples para AIR-only y MART están disponibles en línea.313,314
E
D

Pista 1 (preferible) Tratamiento de paso 3 para adultos y adolescentes: terapia de mantenimiento y

S
O
CH

alivio con dosis bajas de ICS-formoterol (MART)

E
ER

En el caso de los adultos y adolescentes, la opción preferida para el paso 3 es el uso de dosis bajas de ICS-formoterol como tratamiento de
D
N

mantenimiento y de alivio (MART). En este régimen, se utiliza una dosis baja de ICS-formoterol, ya sea budesonida-formoterol o beclometasona-
CO

formoterol, como tratamiento de mantenimiento diario y como analgésico antiinflamatorio para aliviar los síntomas. El ICS-formoterol en dosis bajas
L
IA

también se puede utilizar antes del ejercicio y antes de la exposición esperada a alérgenos.
ER

Antes de considerar un paso más, verifique si hay problemas comunes, como una técnica incorrecta de uso del inhalador, una mala
AT
M

adherencia y exposiciones ambientales, y confirme que los síntomas se deben al asma (Cuadro 2-4, pág. 47).

Poblaciones estudiadas

Los estudios doble ciego incluyeron pacientes adultos y adolescentes con ≥1 exacerbación en el año anterior a pesar del tratamiento de mantenimiento
con ICS en dosis bajas o ICS-LABA, con un control deficiente de los síntomas. Los estudios abiertos se realizaron en pacientes que tomaban al menos ICS
en dosis bajas o ICS-LABA, con un control subóptimo del asma; no requirieron antecedentes de exacerbaciones.226

Evidencia

La terapia de mantenimiento y alivio con dosis bajas de ICS-formoterol redujo las exacerbaciones graves y proporcionó niveles similares de
control del asma con dosis relativamente bajas de ICS, en comparación con una dosis fija de ICS-LABA como tratamiento de mantenimiento o
una dosis más alta de ICS, ambos con SABA según sea necesario (Evidencia A).226,315-319En un metanálisis, cambiar a pacientes con asma no
controlada del tratamiento de Paso 3 más SABA de alivio a MART se asoció con un riesgo 29% menor de exacerbación grave, en comparación
con pasar al mantenimiento de Paso 4 con ICS-LABA más SABA de alivio, y un riesgo 30% menor en comparación con permanecer con el mismo
tratamiento con SABA de alivio.320En estudios abiertos que no requirieron antecedentes de

81
exacerbaciones graves, la terapia de mantenimiento y alivio con ICS-formoterol también redujo significativamente las
exacerbaciones graves, con una dosis promedio más baja de ICS.226,321

El beneficio del régimen MART en la reducción del riesgo de exacerbaciones graves que requieren OCS parece deberse al aumento de las dosis tanto
de ICS como de formoterol en una etapa muy temprana del empeoramiento del asma. En cuanto a los pacientes que utilizan as-
Sólo se necesita ICS-formoterol (p.79), lo que reduce el riesgo de progresión a una exacerbación grave en las siguientes 3 semanas.126-128

Otras consideraciones

El uso de ICS-formoterol como analgésico antiinflamatorio en los distintos pasos del tratamiento proporciona un régimen simple con una transición
fácil si es necesario intensificar el tratamiento (por ejemplo, del paso 1-2 al paso 3, o del paso 3 al paso 4), sin necesidad de un medicamento adicional o
una receta diferente, o un tipo de inhalador diferente (consulte el Cuadro 4-8, pág. 84).

Puntos de práctica para la terapia de mantenimiento y alivio (MART) con dosis bajas de ICS-formoterol

Medicamentos:La terapia de mantenimiento y alivio con ICS-formoterol para el tratamiento del Paso 3 se puede prescribir con budesonida-
formoterol en dosis bajas (≥12 años) o beclometasona-formoterol en dosis bajas (≥18 años). La dosis habitual para MART con budesonida-
formoterol es de 200/6 mcg de dosis medida (dosis administrada de 160/4,5 mcg) y la dosis habitual para MART con beclometasona-

IR
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formoterol es de 100/6 de dosis medida (dosis administrada de 84,6/5 mcg para pMDI y 81,9/5 mcg para DPI). Cada una de estas

IB
combinaciones se prescribe como una inhalación dos veces al día más una inhalación cuando sea necesaria para el alivio de los síntomas.

TR
IS
Dosis:Para MART con budesonida-formoterol, la dosis total máxima recomendada de formoterol en un solo día (total de dosis de

ID
mantenimiento y alivio) proporciona una dosis medida de 72 mcg (dosis administrada de 54 mcg) de formoterol, con amplia evidencia

N
AR
de estudios a gran escala sobre su seguridad y eficacia hasta esta dosis en un solo día.224,226con o sin ICS.306,322,323

PI
Basándose en esta evidencia, la GINA sugiere que la misma dosis máxima total de formoterol en un solo día también debería aplicarse para la terapia
CO
antirretroviral combinada con beclometasona-formoterol (máximo total de 12 inhalaciones, dosis total medida de 72 mcg). La mayoría de los pacientes necesitan
O
N

dosis mucho menores. Para ver un resumen de los medicamentos y las dosis, consulte el Cuadro 4-8 (pág. 84).
R:
TO

El ICS-formoterol no debe utilizarse como fármaco de rescate en pacientes que toman un tratamiento de mantenimiento con ICS-LABA diferente, ya
AU

que no hay evidencia clínica de su seguridad y eficacia. El uso de ICS-formoterol con otros LABA puede estar asociado con un aumento de los efectos
E

adversos.14
D
S
O

Enjuagar la bocaGeneralmente no es necesario después de dosis según sea necesario de ICS-formoterol, ya que esto no fue requerido en ninguno
CH

de los estudios MART y no hubo un aumento en el riesgo de candidiasis oral.

E
ER

Se pueden encontrar puntos de práctica adicionales en un artículo que describe cómo usar MART, incluido unplan de acción escrito
D
N

contra el asmapara usar con este régimen.313Otros planes de acción para MART están disponibles en línea.313,314
CO
L
IA

Pista 1 (preferible) Tratamiento de paso 4 para adultos y adolescentes: terapia de mantenimiento y alivio con
ER

dosis medias de ICS-formoterol (MART)

AT
M

A nivel de población, la mayor parte del beneficio de los ICS se obtiene con dosis bajas, pero la respuesta individual a los ICS varía, y algunos pacientes
cuyo asma no está controlada con ICS-LABA en dosis bajas a pesar de una buena adherencia y una técnica de inhalación correcta pueden beneficiarse de
aumentar la dosis de mantenimiento a media, generalmente tomando el doble de la cantidad de inhalaciones (ver Cuadro 4-8, p.84). No se recomienda
el uso de ICS-formoterol en dosis altas en el Paso 4 del Camino 1.

Antes de comenzar, verifique si hay problemas comunes, como una técnica incorrecta de uso del inhalador, mala adherencia y exposiciones
ambientales, y confirme que los síntomas se deben al asma (Cuadro 2-4, pág. 47).

Los pacientes a los que se les prescribe MART usan ICS-formoterol en dosis bajas según sea necesario para aliviar los síntomas y antes del ejercicio o la exposición a

alérgenos, si es necesario.

Para pacientes adultos y adolescentes, la combinación de ICS-formoterol como tratamiento de mantenimiento y de alivio (MART) es más eficaz
para reducir las exacerbaciones que la misma dosis de mantenimiento de ICS-LABA o dosis más altas de ICS.318o ICS-LABA224(Evidencia A). La
mayor reducción del riesgo se observó en pacientes con antecedentes de exacerbaciones graves,224Pero la MART también fue
significativamente más efectiva que la mejor práctica convencional con SABA según fuera necesario en estudios abiertos en los que los
pacientes no fueron seleccionados por un mayor riesgo de exacerbación.226

82
En el paso 4, el régimen MART se puede prescribir con un tratamiento de mantenimiento de dosis media de budesonida-formoterol o
beclometasona-formoterol, aumentando la dosis de mantenimiento de dosis bajas de ICS-formoterol a 2 inhalaciones dos veces al día. El
medicamento de rescate sigue siendo 1 inhalación de dosis bajas de ICS-formoterol según sea necesario.

La dosis habitual para MART con budesonida-formoterol es de 200/6 mcg de dosis medida (dosis administrada de 160/4,5 mcg) y la dosis habitual para
MART con beclometasona-formoterol es de 100/6 mcg de dosis medida (dosis administrada de 84,6/5 mcg para pMDI y 81,9/5 mcg para DPI). Para el Paso
4, cada una de estas combinaciones se prescribe como dos inhalaciones dos veces al día más una inhalación cuando sea necesaria para el alivio de los
síntomas.

Al igual que en el Paso 3, la dosis total máxima recomendada de budesonida-formoterol en un solo día (total de dosis de mantenimiento y
alivio) proporciona una dosis medida de 72 mcg (dosis administrada de 54 mcg) de formoterol, con amplia evidencia de estudios a gran escala
sobre su seguridad.306,322,323y eficacia224,226hasta esta dosis en un solo día. Con base en esta evidencia, GINA sugiere que la misma dosis total
máxima de formoterol en un solo día también debería aplicarse para MART con beclometasona-formoterol (máximo total de 12 inhalaciones,
dosis total medida de 72 mcg). La mayoría de los pacientes necesitan dosis mucho menores que esta.

Para conocer los puntos de práctica, consulte la información sobre el Paso 3 de GINA y un artículo para médicos.313Para un resumen de los medicamentos y las dosis,

consulte el Cuadro 4-8 (pág. 84).

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83
 Cuadro 4-8. Medicamentos y dosis para la vía 1 de GINA: terapia con antiinflamatorios de alivio (AIR)

GINA Track 1 – principios generales

En la pista 1 de GINA, el inhalador de alivio es un ICS de dosis baja, formoterol., con o sin ICS de mantenimiento-formoterol. Este es el enfoque
de tratamiento preferido para adultos y adolescentes con asma, porque reduce las exacerbaciones graves en los pasos del tratamiento en
comparación con el uso de un SABA de alivio; utiliza un solo medicamento tanto para el tratamiento de alivio como para el de mantenimiento (menos
confuso para los pacientes); y el tratamiento del paciente se puede aumentar o disminuir si es necesario sin cambiar el medicamento o el dispositivo
inhalador. Esto no se puede hacer con ningún otro ICS-LABA. El ICS-formoterol también se puede utilizar antes del ejercicio y antes de la exposición a
alérgenos.

El ICS-formoterol en dosis bajas se denominaanalgésico antiinflamatorio (AIR)porque alivia los síntomas y reduce la inflamación. La AIR con
ICS-formoterol reduce significativamente el riesgo de exacerbaciones graves en todos los pasos del tratamiento en comparación con el uso de
un analgésico SABA, con un control de los síntomas, la función pulmonar y los efectos adversos similares.

Pasos 1 y 2 (solo AIR):El ICS-formoterol en dosis bajas se utiliza según sea necesario para aliviar los síntomas sin ningún tratamiento de mantenimiento.
Reduce el riesgo de exacerbaciones graves y visitas/hospitalizaciones en urgencias en un 65 % en comparación con el uso de SABA solo, y reduce las
visitas/hospitalizaciones en urgencias en un 37 %, en comparación con el uso diario de ICS más SABA según sea necesario.183Iniciar el tratamiento con

IR
ICS-formoterol según sea necesario evita entrenar a los pacientes a considerar el SABA como su principal tratamiento para el asma.

U
IB
Pasos 3 a 5 (MART):la terapia de mantenimiento y alivio con ICS-formoterol reduce el riesgo de exacerbaciones graves en un 32% en

TR
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comparación con la misma dosis de ICS-LABA,224en un 23% en comparación con una dosis más alta de ICS-LABA,224y en un 17% en

ID
comparación con la atención habitual.226MART también es una opción para niños de 6 a 11 años en los pasos 3 y 4.

N
AR
Plan de acción contra el asma:Los planes de acción simples para AIR-only y MART están disponibles en línea.313,314

¿Qué medicamentos se pueden utilizar en GINA Track 1 y con qué frecuencia?

PI
CO
O

La mayoría de las evidencias a favor de la terapia antirretroviral combinada (TARM) y todas las evidencias a favor de la terapia antirretroviral combinada únicamente (AIR) se basan en la combinación de
N

budesonida y formoterol en polvo, generalmente en dosis medidas de 200/6 mcg (dosis administrada de 160/4,5 mcg) para adultos y adolescentes, y en dosis administradas de 100/6 mcg (dosis
R:
TO

administrada de 80/4,5 mcg) para la TARM en niños de 6 a 11 años. La combinación de dipropionato de beclometasona (BDP) y formoterol en dosis de 100/6 mcg (84,6/5,0) también es eficaz para la TARM
AU

en adultos. Otros productos de combinación de dosis bajas de ICS y formoterol pueden ser adecuados, pero no se han estudiado.
E

Para uso según sea necesario, los pacientes deben tomar 1 o 2 inhalaciones (según la fórmula; consulte a continuación y la página siguiente) siempre que sea
D
S

necesario para aliviar los síntomas, o antes de hacer ejercicio o exponerse a alérgenos, en lugar de un analgésico SABA.
O
CH

Los pacientes no necesitan esperar una determinada cantidad de horas antes de tomar más dosis de alivio (a diferencia de SABA), pero en un solo día, no
E
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deben tomar más que la cantidad total máxima de inhalaciones que se muestra a continuación y más (total según sea necesario más dosis de mantenimiento,
D

si se usan). La mayoría de los pacientes necesitan mucho menos que esto.

N
CO

Edad Inhaladores: dosis medida de mcg/inhalación Frecuencia de dosificación por grupo de edad y etapa del tratamiento (consulte la
L
IA

[dosis administrada] y máxima en cualquier día página siguiente para conocer opciones y dosis adicionales de inhaladores)
ER

Paso 1-2 Solo AIR: sin evidencia hasta la fecha

AT

6–11
M

Budesonida-formoterol 100/6DPI[80/4.5] Paso 3 MART: 1 inhalación una vez al día más 1 según sea necesario
años (máximo total de 8 inhalaciones en un día) Paso 4 MART: 1 inhalación dos veces al día más 1 según sea necesario

Paso 5 MART: no recomendado

Paso 1-2 (solo AIRE): 1 inhalación según sea necesario

Budesonida-formoterol 200/6 [160/4,5] mcg DPIoinhalador de
12–17 Paso 3 MART: 1 inhalación dos veces (o una) al día más 1 según sea necesario Paso
dosis medida (pMDI)
años 4 MART: 2 inhalaciones dos veces al día más 1 según sea necesario
(máximo total de 12 inhalaciones en un día)
Paso 5 MART: 2 inhalaciones dos veces al día más 1 según sea necesario

Paso 1-2 (solo AIRE): 1 inhalación según sea necesario†

Budesonida-formoterol 200/6 [160/4,5] o BDP-formoterol
≥18 Paso 3 MART: 1 inhalación dos veces (o una) al día más 1 según sea necesario Paso
100/6 mcg,inhalador de dosis medida (pMDI)oDPI
años 4 MART: 2 inhalaciones dos veces al día más 1 según sea necesario
(máximo total de 12 inhalaciones en un día)†)
Paso 5 MART: 2 inhalaciones dos veces al día más 1 según sea necesario

†Para beclometasona (BDP)-formoterol, GINA sugiere que la dosis total máxima en cualquier día debe ser de 12 inhalaciones, según datos de seguridad extensos
con budesonida-formoterol; no se ha estudiado solo según sea necesario, pero puede ser adecuado (consulte la página 82). La dosis administrada para BDP-
formoterol 100/6 mcg es 84,6/5 mcg para pMDI y 81,9/5 mcg para DPI. Consulte la página siguiente para obtener más dosis de inhaladores.

84
Cuadro 4-8 (continuación). Medicamentos y dosis para la terapia con antiinflamatorios de alivio (AIR) según la vía 1 de la GINA

Medicamentos: mcg/dosis medida Frecuencia de dosificación para formulaciones de ICS-formoterol

para inhalación [dosis administrada] Adecuado para la terapia AIR, según
(máximo total de inhalaciones en un día*) grupo de edad y etapa del tratamiento

Niños de 6 a 11 años
Paso 1-2 Solo AIR: sin evidencia hasta la fecha
Budesonida-formoterolDPI100/6 [80/4,5] Paso 3 MART: 1 inhalación una vez al día más 1 según sea necesario
(máximo total de 8 inhalaciones en un día*) Paso 4 MART: 1 inhalación dos veces al día más 1 según sea necesario
Paso 5 MART: no recomendado

Estas dosis SÓLO para pMDI con 3 [2,25] mcg de formoterol

Budesonida-formoterolinhalador de dosis medida (pMDI)50/3
Paso 1-2 Solo AIR: sin evidencia hasta la fecha
[40/2,25] (máximo total de 16 inhalaciones en un día*)
Paso 3 MART: 2 inhalaciones una vez al día más 2 según sea necesario
Estas dosis SÓLO para pMDI con 3 [2,25] mcg de formoterol
Paso 4 MART: 2 inhalaciones dos veces al día más 2 según sea necesario

IR
Paso 5 MART: no recomendado

U
IB
Adolescentes de 12 a 17 años

TR
IS
Paso 1-2 (solo AIRE): 1 inhalación según sea necesario

ID
Budesonida-formoterolDPIoinhalador de dosis medida (pMDI)200/6 Paso 3 MART: 1 inhalación dos veces (o una) al día más 1 según sea necesario Paso

N
[160/4,5] (máximo total de 12 inhalaciones por día*) 4 MART: 2 inhalaciones dos veces al día más 1 según sea necesario

AR
Paso 5 MART: 2 inhalaciones dos veces al día más 1 según sea necesario

PI
CO
Estas dosis SÓLO para pMDI con 3 [2,25] mcg de formoterol
Budesonida-formoterolinhalador de dosis medida (pMDI)100/3
O

Paso 1-2 (solo AIRE): 2 inhalaciones según sea necesario

N

[80/2,25] (máximo total de 24 inhalaciones en un día*)

Paso 3 MART: 2 inhalaciones dos veces (o una) al día más 2 según sea necesario Paso
R:

Estas dosis SÓLO para pMDI con 3 [2,25] mcg de formoterol

TO

4 MART: 4 inhalaciones dos veces al día más 2 según sea necesario

AU

Paso 5 MART: 4 inhalaciones dos veces al día más 2 según sea necesario
E
D

Adultos mayores de 18 años

S
O

Paso 1-2 (solo AIRE): 1 inhalación según sea necesario

CH

Budesonida-formoterolDPIoinhalador de dosis medida (pMDI)200/6

E

Paso 3 MART: 1 inhalación dos veces (o una) al día más 1 según sea necesario Paso
ER

[160/4,5] (máximo total de 12 inhalaciones por día*) 4 MART: 2 inhalaciones dos veces al día más 1 según sea necesario
D
N

Paso 5 MART: 2 inhalaciones dos veces al día más 1 según sea necesario
CO

Estas dosis SÓLO para pMDI con 3 [2,25] mcg de formoterol

L

Budesonida-formoterolinhalador de dosis medida (pMDI)100/3

IA

Paso 1-2 (solo AIRE): 2 inhalaciones según sea necesario

ER

[80/2,25] (máximo total de 24 inhalaciones en un día*)

Paso 3 MART: 2 inhalaciones dos veces (o una) al día más 2 según sea necesario Paso
AT

Estas dosis SÓLO para pMDI con 3 [2,25] mcg de formoterol

4 MART: 4 inhalaciones dos veces al día más 2 según sea necesario
M

Paso 5 MART: 4 inhalaciones dos veces al día más 2 según sea necesario

Paso 1-2 (solo AIRE): 1 inhalación según sea necesario

Beclometasona-formoterolinhalador de dosis medida (pMDI)
Paso 3 MART: 1 inhalación dos veces (o una) al día más 1 según sea necesario Paso
oDPI100/6 (GINA sugiere un máximo total de 12 inhalaciones
4 MART: 2 inhalaciones dos veces al día más 1 según sea necesario
en un día*)†)
Paso 5 MART: 2 inhalaciones dos veces al día más 1 según sea necesario

Para abreviaturas, ver p.11. *Inhalaciones totales máximas en un día = dosis según sea necesario más dosis de mantenimiento, si se utilizan.

†Beclometasona (BDP)-formoterolNo se ha estudiado para uso según sea necesario (Pasos 1 y 2), pero puede ser adecuado dada
su eficacia para MART en asma moderada a grave.316GINA sugiere que la dosis total máxima de BDP-formoterol en cualquier día
debe ser de 12 inhalaciones, basándose en amplios datos de seguridad con budesonida-formoterol.322
Para más detalles, véase la pág. 82.

#Budesonida-formoterol400/12 [320/4,5] mcg deberíannoSe puede utilizar como analgésico antiinflamatorio. Para adultos y
adolescentes, la GINA no recomienda el uso de budesonida-formoterol 100/6 [80/4,5] como analgésico antiinflamatorio, ya que la
mayoría de la evidencia se basa en budesonida-formoterol 200/6 [160/4,5] mcg.
85
PISTA 2 (ALTERNATIVA): PASOS DE TRATAMIENTO 1 A 4 PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES QUE UTILIZAN
SABA RELIEVER

Este es un enfoque alternativo si no es posible seguir el primer paso o si el asma del paciente es estable, tiene buena adherencia y no
presenta exacerbaciones con su terapia actual. Sin embargo, antes de prescribir un régimen con un medicamento de alivio SABA, considere
si es probable que el paciente cumpla con su terapia de mantenimiento; si no, tendrá un mayor riesgo de exacerbaciones.

Cuadro 4-9. Tratamiento alternativo de la vía 2, pasos 1 a 4 para adultos y adolescentes

IR
U
IB
TR
IS
ID
N
AR
PI
CO
O
N
R:
TO
AU

* Terapia antiinflamatoria de alivio (AIR); ICS: corticosteroide inhalado; LABA: beta de acción prolongada2agonista; SABA: beta de acción corta2Agonista.
E

Paso 1: se puede implementar con inhaladores ICS y SABA separados, o con inhaladores combinados ICS-SABA
D
S
O
CH

Paso 1 (alternativa) Opciones de tratamiento para adultos y adolescentes: ICS en dosis bajas tomadas siempre que
E
ER

se tome SABA, utilizando inhaladores separados o una combinación de ICS-SABA

D
N
CO

La administración de dosis bajas de ICS junto con el uso de SABA (en combinación o en inhaladores separados de ICS y SABA) es una opción si no se
dispone de ICS-formoterol según sea necesario y es poco probable que el paciente tome ICS de forma habitual. Este régimen evita el tratamiento
L
IA

solo con SABA y también puede ser útil en regiones donde el costo de ICS-formoterol es actualmente prohibitivo.
ER
AT

Poblaciones estudiadas
M

Toda la evidencia sobre el uso de ICS siempre que se tome SABA proviene de estudios en pacientes cuyo asma estaba controlada o parcialmente controlada con
ICS en dosis bajas diarias, es decir, se ha evaluado como una opción de tratamiento de reducción gradual.

Evidencia

La evidencia sobre el uso de ICS siempre que se tome SABA proviene de dos estudios pequeños en adultos y dos estudios pequeños en niños y
adolescentes, con inhaladores de ICS y SABA separados o combinados.324-327Estos estudios no mostraron diferencias en las exacerbaciones en
comparación con los ICS diarios, pero en los dos estudios que incluyeron un grupo de solo SABA, SABA solo fue la peor opción para el fracaso
del tratamiento.

Los cuatro estudios utilizaron dipropionato de beclometasona (BDP). Un estudio de combinación de ICS-SABA según sea necesario utilizó una dosis
moderada (250 mcg de BDP + 100 mcg de albuterol), y los tres estudios con inhaladores separados utilizaron 2 inhalaciones de BDP 50 mcg [dosis
administrada de 40 mcg] por cada 2 inhalaciones de 100 mcg de albuterol.

86
Otras consideraciones

Al formular esta recomendación, las consideraciones más importantes fueron la reducción del riesgo de exacerbaciones graves y la dificultad de
lograr una buena adherencia a los ICS prescritos regularmente en pacientes con síntomas poco frecuentes. Para las definiciones de ICS en dosis
bajas, véase el Cuadro 4-2 (p. 71).

Es extremadamente improbable que los pacientes con síntomas menos de 1 o 2 días a la semana tomen ICS regularmente incluso si se los recetan, lo que los deja
expuestos a los riesgos del tratamiento con solo SABA, por lo que tomar ICS siempre que se tome SABA probablemente sea una mejor opción en dichos pacientes.

Puntos de práctica

Si no se dispone de la combinación de ICS-SABA, el paciente debe llevar consigo inhaladores de ICS y SABA para su uso según sea necesario. Consulte el Cuadro 4-2
(p. 71) para conocer las dosis de ICS. No existen estudios con dosis bajas de mantenimiento diario de ICS más una combinación de ICS-SABA según sea necesario.

Medicamentos no recomendados para adultos y adolescentes con asma

IR
No se recomienda el tratamiento con solo SABApor GINA para adultos, adolescentes o niños de 6 a 11 años con asma. Aunque los SABA

U
IB
inhalados son muy eficaces para el alivio rápido de los síntomas del asma,328Los pacientes cuyo asma se trata solo con SABA (en comparación

TR
con ICS) tienen un mayor riesgo de muerte relacionada con el asma (Evidencia A)87,329y de atención sanitaria urgente relacionada con el asma

IS
ID
(Evidencia A),330incluso si tienen un buen control de los síntomas.331El riesgo de exacerbaciones graves que requieren atención médica urgente

N
se reduce sustancialmente en adultos y adolescentes con ICS-formoterol según sea necesario,183o mediante ICS de dosis baja regulares con

AR
SABA según sea necesario.307El riesgo de exacerbaciones del asma y mortalidad aumenta progresivamente con un mayor uso de SABA, incluso

PI
en pacientes tratados solo con SABA.87Un estudio a largo plazo sobre SABA regular en pacientes con asma recién diagnosticado mostró peores
CO
resultados y una función pulmonar más baja que en pacientes que fueron tratados con ICS en dosis bajas diarias desde el inicio.332Iniciar el
O
N

tratamiento del asma solo con SABA alienta a los pacientes a considerarlo como su principal (y a menudo único) tratamiento para el asma, lo
R:

que lleva a una mala adherencia si se prescribe una terapia que contiene ICS.
TO
AU

No se recomienda el tratamiento con broncodilatadores orales (p. ej., comprimidos o jarabes de salbutamol; teofilina oral).Para el tratamiento
E

del asma en cualquier grupo de edad. Para conocer otros broncodilatadores no recomendados, consulte la página 93.
D
S
O
CH

Paso 2 (alternativa) Opciones de tratamiento del paso 2 para adultos y adolescentes: ICS de mantenimiento en dosis baja más SABA
E

según sea necesario

ER
D
N

Durante los últimos 30 años, el tratamiento estándar para el asma leve fue la administración diaria regular de dosis bajas de corticosteroides inhalados con SABA
CO

según fuera necesario. La mayoría de las pautas recomendaban su uso solo para pacientes con síntomas de asma más de dos veces por semana, basándose en el
L
IA

supuesto de que los pacientes con síntomas menos frecuentes no necesitaban ni se beneficiarían de los corticosteroides inhalados.182
ER
AT

Población estudiada
M

La mayoría de los estudios sobre ICS en dosis bajas diarias han incluido pacientes con síntomas entre 3 y 7 días a la semana.

Evidencia

La administración diaria regular de dosis bajas de ICS más SABA según sea necesario es un tratamiento establecido desde hace mucho tiempo para el asma leve.
Existe una gran cantidad de evidencia proveniente de RCT y estudios observacionales que muestran que los riesgos de exacerbaciones graves, hospitalizaciones y
mortalidad se reducen sustancialmente con la administración regular de ICS en dosis bajas; también se reducen los síntomas y la broncoconstricción inducida por
el ejercicio (Evidencia A).307,329,333-335Las exacerbaciones graves se reducen a la mitad con ICS en dosis bajas, incluso en pacientes con síntomas 0 a 1 días a la
semana.182En un metanálisis de estudios de cohorte a largo plazo, el uso regular de ICS se asoció con un aumento muy pequeño del FEV1 previo al
broncodilatador.1% previsto, pero no hay evidencia suficiente de que proteja contra el desarrollo de limitación persistente del flujo aéreo.336

Otras consideraciones

Los médicos deben ser conscientes de que la adherencia al tratamiento de mantenimiento con ICS en la comunidad es extremadamente baja. Deben considerar la probabilidad

de que los pacientes con síntomas poco frecuentes a quienes se les prescriben ICS diariamente más SABA según sea necesario tengan un bajo nivel de adherencia.

87
Adherente al tratamiento con ICS, lo que aumenta el riesgo de exacerbaciones graves. El uso excesivo de SABA, indicado por la dispensación
de tres o más botes de 200 dosis de SABA en un año (es decir, uso promedio superior a diario), se asocia con un mayor riesgo de
exacerbaciones graves.86,87y, en un estudio, con una mayor mortalidad,87incluso en pacientes que también toman tratamiento que contiene
ICS.

Pista 2 (alternativa) Tratamiento de paso 3 para adultos y adolescentes: mantenimiento con ICS-LABA en dosis bajas más SABA
según sea necesario o más combinación de ICS-SABA según sea necesario

Antes de considerar un paso más, verifique si hay problemas comunes, como una técnica incorrecta de uso del inhalador, una mala
adherencia y exposiciones ambientales, y confirme que los síntomas se deben al asma (Cuadro 2-4, pág. 47).

Los inhaladores de combinación de ICS y LABA aprobados actualmente para el tratamiento de mantenimiento del paso 3 del asma incluyen dosis
bajas de fluticasona propionato-formoterol, fluticasona furoato-vilanterol, fluticasona propionato-salmeterol, beclometasona formoterol,
budesonida-formoterol, mometasona-formoterol y mometasona-indacaterol (véase el Cuadro 4-2, pág. 71). La eficacia de fluticasona furoato-
vilanterol sobre el tratamiento habitual se demostró para el control de los síntomas del asma en un amplio estudio en el mundo real, pero no hubo
una diferencia significativa en el riesgo de exacerbaciones.337,338

IR
U
IB
Mantenimiento ICS-LABA más SABA según sea necesario

TR
IS
Este es un enfoque alternativo si no es posible la terapia antirretroviral manual o si el asma de un paciente es estable con buena adherencia y sin

ID
exacerbaciones en su terapia actual. Para los pacientes que toman ICS de mantenimiento, el cambio a una combinación de mantenimiento ICS-LABA

N
proporciona mejoras adicionales en los síntomas y la función pulmonar con un riesgo reducido de exacerbaciones en comparación con la misma dosis

AR
de ICS (Evidencia A).339,340pero sólo hay una pequeña reducción en el uso de medicamentos de alivio.341,342En estos estudios, el fármaco de rescate fue un
PI
CO
SABA según las necesidades. Sin embargo, antes de prescribir un régimen con un fármaco de rescate SABA, considere si es probable que el paciente
O

cumpla con su tratamiento que contiene ICS, ya que de lo contrario tendrá un mayor riesgo de exacerbaciones.
N
R:

Mantenimiento con ICS-LABA más combinación según sea necesario de ICS-SABA (≥18 años)
TO
AU

Población
E
D

En el estudio doble ciego MANDALA,343La población pertinente para las recomendaciones del Paso 3 comprendía pacientes con un control deficiente del asma y
S
O

antecedentes de exacerbaciones graves que estaban tomando ICS-LABA de dosis baja o ICS de dosis media como tratamiento de mantenimiento. En este estudio,
CH

los pacientes fueron asignados aleatoriamente a ICS-SABA según fuera necesario o SABA según fuera necesario, y continuaron tomando su tratamiento de
E
ER

mantenimiento habitual.
D
N

Evidencia
CO
L

En la subpoblación que tomaba el tratamiento de mantenimiento de Paso 3, el uso según necesidad de 2 inhalaciones de budesonida-salbutamol (albuterol) en
IA
ER

dosis medidas de 100/100 mcg (dosis administrada de 80/90 mcg), tomadas para el alivio de los síntomas, aumentó el tiempo hasta la primera exacerbación
AT

grave en un 41% en comparación con el salbutamol según necesidad (cociente de riesgo 0,59; IC 0,42-0,85). La proporción de pacientes con una diferencia
M

clínicamente importante en el ACQ-5 fue ligeramente mayor con el medicamento de rescate budesonida-salbutamol. Una formulación con una dosis menor de
ICS no redujo significativamente las exacerbaciones graves.343

Otras consideraciones

No existen comparaciones directas entre este régimen y la terapia de mantenimiento y alivio con ICS-formoterol (MART), que incluyen un
medicamento antiinflamatorio de alivio (AIR). Sin embargo, como no se recomienda el uso regular de ICS-SABA y su uso como medicamento de
alivio en los pasos 3 a 5 requiere que el paciente tenga diferentes inhaladores de mantenimiento y alivio, este régimen es más complejo para
los pacientes que el GINA Track 1 con ICS-formoterol, en el que se usa el mismo medicamento tanto para dosis de mantenimiento como de
alivio. La transición entre los pasos de tratamiento con ICS-SABA según sea necesario también puede ser más compleja que en el GINA Track 1,
ya que solo hay un pequeño estudio de ICS-SABA solo según sea necesario (beclometasona-salbutamol) como tratamiento del paso 2.324

Puntos de práctica

Se puede tomar un máximo de 6 dosis según sea necesario (cada una de 2 inhalaciones de 100/100 mcg de budesonida-salbutamol [dosis
administrada de 80/90 mcg]) por día. Es esencial educar a los pacientes sobre los diferentes propósitos de su terapia de mantenimiento y

88
inhaladores de alivio y capacitarlos en la técnica correcta de inhalación con ambos dispositivos si son diferentes; esto también se aplica a los inhaladores de
alivio SABA.

Pista 2 (alternativa) Tratamiento del paso 4 para adultos y adolescentes: dosis media o alta de ICS-LABA más SABA según
sea necesario o más ICS-SABA según sea necesario

Mantenimiento con dosis medias o altas de ICS-LABA más SABA según sea necesario: este es un enfoque alternativo si no es posible realizar un tratamiento de
mantenimiento con terapia antirretroviral (TARM) o si el asma de un paciente es estable, tiene buena adherencia y no presenta exacerbaciones con su terapia
actual. Como se mencionó anteriormente, la respuesta individual a los ICS varía, y algunos pacientes cuyo asma no está controlada o que tienen exacerbaciones
frecuentes con dosis bajas de ICS-LABA a pesar de una buena adherencia y una técnica de inhalación correcta pueden beneficiarse de un mantenimiento con
dosis medias de ICS-LABA (evidencia B)344más SABA según sea necesario, si no se dispone de MART. Sin embargo, antes de prescribir un régimen con SABA de
alivio, considere si es probable que el paciente cumpla con su tratamiento que contiene ICS, ya que de lo contrario tendrá un mayor riesgo de exacerbaciones.
Ocasionalmente, puede ser necesario administrar ICS-LABA en dosis altas.

Mantenimiento con ICS-LABA más combinación según sea necesario de ICS-SABA (≥18 años)

IR
Población

U
IB
En el estudio doble ciego MANDALA,343La población relevante para las recomendaciones del Paso 4 comprendía pacientes con un control deficiente del

TR
IS
asma y antecedentes de exacerbaciones graves que estaban tomando ICS-LABA de dosis media de mantenimiento o ICS de dosis alta.

ID
N
AR
Evidencia

PI
CO
En la subpoblación de pacientes que estaban tomando dosis medias de mantenimiento de ICS-LABA o dosis altas de ICS (tratamiento de paso 4), no
O

hubo un aumento significativo en el tiempo hasta la primera exacerbación grave con budesonida-salbutamol (albuterol) 2 inhalaciones según sea
N

necesario de 100/200 mcg de dosis medida (dosis administrada de 80/90 mcg), en comparación con salbutamol según sea necesario (cociente de
R:
TO

riesgos 0,81; IC 0,61-1,07). Se necesitan más estudios en esta población.

AU

Otras consideraciones
E
D

No existen comparaciones directas entre este régimen y el MART con ICS-formoterol, que incluyen un medicamento antiinflamatorio de alivio.
S
O

Sin embargo, como no se recomienda el uso regular de ICS-SABA y su uso como medicamento de alivio en los pasos 3 a 5 requiere que el
E CH

paciente tenga diferentes inhaladores de mantenimiento y de alivio, este régimen es más complejo para los pacientes que el GINA Track 1 con
ER

ICS-formoterol en el que se usa el mismo medicamento tanto para la dosis de mantenimiento como para la de alivio.
D
N
CO

Puntos de práctica
L
IA

Se puede tomar un máximo de 6 dosis según sea necesario (cada una de 2 inhalaciones de 100/100 mcg de budesonida-salbutamol [dosis
ER

administrada de 80/90 mcg]) por día. Es esencial educar a los pacientes sobre los diferentes propósitos de sus inhaladores de mantenimiento y de
AT

rescate, y capacitarlos en la técnica correcta de inhalación con ambos dispositivos si son diferentes; esto también se aplica a los inhaladores de
M

rescate SABA.

OTROS TRATAMIENTOS DE LOS PASOS 1 A 4 EN ADULTOS Y ADOLESCENTES (TRACKS 1 Y 2)

Otras opciones de tratamiento de los pasos 1 o 2 para adultos y adolescentes

Estas opciones se muestran en la parte inferior de la figura principal de tratamiento (Cuadro 4-6, pág. 77). Tienen indicaciones limitadas o menos
evidencia de eficacia o seguridad que los medicamentos que se muestran en las dos vías de tratamiento.

Inmunoterapia con alérgenos específicos(ver pág.104):En el caso de pacientes adultos sensibilizados a los ácaros del polvo doméstico, con asma no
controlada de manera óptima a pesar de recibir ICS en dosis bajas a altas, se debe considerar agregar inmunoterapia sublingual con alérgenos (SLIT), siempre
que el FEV1es >70% previsto.345,346

Antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA):Los LTRA, que incluyen montelukast, zafirlukast y zileuton, son menos eficaces que los
ICS,347especialmente en caso de exacerbaciones (evidencia A). Antes de prescribir montelukast, los profesionales de la salud deben

89
Se deben considerar sus beneficios y riesgos, y se debe asesorar a los pacientes o padres/cuidadores sobre el riesgo de eventos
neuropsiquiátricos.295

ICS-LABA diario como tratamiento inicial:La combinación diaria regular de dosis bajas de ICS-LABA como tratamiento de control de
mantenimiento inicial (es decir, en pacientes tratados previamente con SABA solo) reduce los síntomas y mejora la función pulmonar, en
comparación con los ICS en dosis bajas.348Sin embargo, es más costoso y no reduce aún más el riesgo de exacerbaciones en comparación con
los ICS solos (Evidencia A).348

Tratamiento estacional que contiene ICS:En pacientes con asma alérgica puramente estacional, por ejemplo, al polen de abedul, sin síntomas de asma a intervalos, se
debe iniciar un tratamiento diario regular con ICS o un tratamiento con ICS-formoterol en dosis bajas según sea necesario inmediatamente cuando comiencen los

síntomas, y continuar durante cuatro semanas después de que termine la temporada de polen relevante (Evidencia D).

Otras opciones de tratamiento del Paso 3 para adultos y adolescentes

Estas opciones se muestran en la parte inferior de la figura principal de tratamiento (Cuadro 4-6, pág. 77). Tienen indicaciones limitadas o menos
evidencia de eficacia o seguridad que los medicamentos que se muestran en las dos vías de tratamiento.

Inmunoterapia con alérgenos específicos (ver pág. 104):En el caso de pacientes adultos sensibilizados a los ácaros del polvo doméstico, con asma no controlada de

IR
U
manera óptima a pesar de recibir ICS en dosis bajas a altas, se debe considerar agregar inmunoterapia sublingual con alérgenos (SLIT), siempre que el FEV1es >70%

IB
TR
previsto.345,346

IS
ICS de dosis media:Otra opción para adultos y adolescentes es aumentar los ICS a dosis medias.166(véase el Recuadro 4-2, pág. 71) pero, a nivel

ID
N
poblacional, esto es menos efectivo que agregar un LABA (Evidencia A).349,350Otras opciones menos eficaces son la terapia que contiene ICS en

AR
dosis bajas más LTRA.347(Evidencia A de menor eficacia que los ICS) o teofilina de liberación sostenida en dosis bajas351(falta de eficacia y

PI
preocupaciones de seguridad). Téngase en cuenta la preocupación por los efectos adversos neuropsiquiátricos con montelukast.295
CO
O
N

Otras opciones de tratamiento del Paso 4 para adultos y adolescentes

R:
TO

Estas opciones se muestran en la parte inferior de la figura principal de tratamiento (Cuadro 4-6, pág. 77). Tienen indicaciones limitadas o menos
AU

evidencia de eficacia o seguridad que los medicamentos que se muestran en las dos vías de tratamiento.
E
D
S

Antagonistas muscarínicos de acción prolongada:Los LAMA pueden considerarse como terapia adicional en un inhalador separado
O
CH

para pacientes ≥6 años (tiotropio), o en un inhalador combinado ('triple') para pacientes ≥18 años (beclometasona-
E

formoterolglicopirronio; furoato de fluticasona-vilanterol-umeclidinio; mometasona-indacaterol-glicopirronio) si el asma persiste sin

ER
D

control a pesar de una dosis media o alta de ICS-LABA. Agregar un LAMA a una dosis media o alta de ICS-LABA mejoró modestamente
N

la función pulmonar (evidencia A)296,352-356pero sin diferencia en los síntomas. En algunos estudios, agregar LAMA a ICS-LABA redujo
CO

modestamente las exacerbaciones, en comparación con algunas dosis medias o altas de ICS-LABA.
L
IA

comparadores.296,353,356En los metanálisis, hubo una reducción del 17% en el riesgo de exacerbaciones graves con la adición de LAMA a ICS-LABA
ER

en dosis media o alta; el análisis de subgrupos sugirió que este beneficio se observó principalmente en pacientes con antecedentes de
AT

exacerbaciones en el año anterior.357,358

M

Sin embargo, en el caso de los pacientes que sufren exacerbaciones a pesar de recibir dosis bajas de ICS-LABA, se debe aumentar la dosis de ICS a al
menos media, o cambiar el tratamiento a terapia de mantenimiento y alivio con ICS-formoterol, antes de considerar la adición de un LAMA. En un estudio,
la tasa de exacerbaciones graves fue menor en los pacientes que recibieron furoato de fluticasona-vilanterol (ICS-LABA) en dosis altas que en los que
recibieron furoato de fluticasona-vilanterol-umeclidinio en dosis bajas a medias (ICS-LABA-LAMA).354Para los pacientes a los que se les prescribe un ICS-
LABA-LAMA con un LABA sin formoterol, el fármaco de alivio adecuado es SABA o ICS-SABA.

En el paso 4, no hay evidencia suficiente para respaldar la combinación de ICS-LAMA frente a la combinación de ICS-LABA en dosis baja o media; todos los
estudios se realizaron con ICS y tiotropio en inhaladores separados.352En un análisis, la respuesta a la adición de LAMA a ICS de dosis media, evaluada por
FEV1, ACQ y exacerbaciones, no se modificaron según los datos demográficos iniciales, el índice de masa corporal y el FEV1, VEF1
capacidad de respuesta o estado de tabaquismo (haber fumado en el pasado o nunca).359

Inmunoterapia con alérgenos(Consulte la página 104): Considere agregar inmunoterapia sublingual con alérgenos (SLIT) para pacientes adultos con
sensibilización a los ácaros del polvo doméstico, con asma controlada de manera subóptima a pesar de dosis bajas a altas de ICS, pero solo si el FEV1es
> 70% previsto.345,346

90
Otras opciones:En el caso de la budesonida en dosis medias o altas, la eficacia puede mejorarse con una dosificación cuatro veces al día
(Evidencia B).360,361pero la adherencia puede ser un problema. Para otros ICS, la dosificación dos veces al día es adecuada (Evidencia D). Otras
opciones para adultos o adolescentes que se pueden agregar a un ICS de dosis media o alta, pero que son menos eficaces que agregar LABA,
incluyen LTRA (Evidencia A),362-366o teofilina de liberación sostenida en dosis bajas (Evidencia B),367pero ninguno de estos se ha comparado con
la terapia de mantenimiento y alivio con ICS-formoterol. Nótese la preocupación sobre los posibles efectos adversos neuropsiquiátricos con
montelukast.295

PASO 5 (TRACKS 1 Y 2) EN ADULTOS Y ADOLESCENTES

Tratamiento preferido en el Paso 5 en adultos y adolescentes: derivar para evaluación experta, fenotipificación y terapia
complementaria(Para más detalles, véase la Sección 8, p.139)

Los pacientes de cualquier edad con síntomas persistentes o exacerbaciones a pesar de una técnica de inhalación correcta y una buena
adherencia al tratamiento del Paso 4, y en quienes se han considerado otras opciones de control, deben ser remitidos a un especialista con
experiencia en la investigación y el tratamiento del asma grave, si está disponible (Evidencia D).175

IR
En el asma grave, como en el asma leve a moderada,368Los participantes en ensayos controlados aleatorizados pueden no ser representativos de los

U
IB
pacientes atendidos en la práctica clínica. Por ejemplo, un estudio de registro determinó que más del 80% de los pacientes con asma grave habrían sido

TR
excluidos de los principales estudios regulatorios que evaluaban la terapia biológica.369

IS
ID
Recomendaciones de laGuía breve y árbol de decisiones de GINAEn la sección 8 (pág. 139) se incluyen recomendaciones sobre el diagnóstico y

N
AR
el tratamiento del asma grave y difícil de tratar en pacientes adolescentes y adultos. Estas recomendaciones enfatizan la importancia de

PI
optimizar primero la terapia existente y tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades (ver el recuadro 8-2, pág. 142). Si el
CO
paciente aún tiene síntomas y/o exacerbaciones no controlados, se pueden considerar otras opciones de tratamiento, como las siguientes:
O

Verifique siempre los criterios de elegibilidad y de pago locales).

N
R:
TO

Combinación de dosis altas de ICS y LABA

AU

Se puede considerar la combinación de dosis altas de ICS y LABA en adultos y adolescentes, pero para la mayoría de los pacientes, el aumento de la dosis
E
D

de ICS generalmente proporciona poco beneficio adicional (Evidencia A).160,166,350y existe un mayor riesgo de efectos secundarios, incluida la supresión
S
O

suprarrenal.370Se recomienda una dosis alta solo a modo de prueba durante 3 a 6 meses cuando no se puede lograr un buen control del asma con una
CH

terapia de mantenimiento y alivio de dosis media (MART) con ICS-formoterol o ICS de dosis media más LABA y/o un tercer controlador (por ejemplo, LTRA
E
ER

o teofilina de liberación sostenida con un SABA de alivio (Evidencia B).365,367Tenga en cuenta las preocupaciones de seguridad con montelukast.295
D
N
CO

Terapia de mantenimiento y alivio (MART) con ICS-formoterol

L
IA

Si un paciente tratado con MART en dosis medias requiere la adición de terapia biológica, no es lógico cambiarlo de MART a ICS-LABA convencional más
ER
AT

SABA según sea necesario, ya que esto puede aumentar el riesgo de exacerbaciones. Hay poca evidencia sobre el inicio de MART en pacientes que
M

reciben tratamiento complementario como LAMA o terapia biológica.15Sin embargo, en un estudio,15Los pacientes con asma eosinofílica grave que
estaban bien controlados con benralizumab y dosis altas de ICS-LABA fueron asignados aleatoriamente a budesonida-formoterol, ya sea como
mantenimiento de dosis alta más SABA según fuera necesario, o como MART de dosis media con opciones posteriores de 8 semanas para la titulación
descendente. El asma se mantuvo estable después del cambio de ICS-formoterol en dosis altas a MART de dosis media, lo que respalda la seguridad de
MART en esta población en el tratamiento de Paso 5. La mayoría de los pacientes asignados aleatoriamente a MART pudieron reducir aún más su dosis
de ICS-formoterol, pero hubo un aumento en FeNO y una disminución en FEV1en aquellos que redujeron su dosis a ICS-formoterol solo según
necesidad,15lo que sugiere que no se deben suspender las dosis de mantenimiento de ICS-formoterol.

Añadir antagonistas muscarínicos de acción prolongada

Los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) se pueden prescribir en un inhalador separado (tiotropio) o en un
inhalador combinado ('triple') para pacientes ≥18 años (beclometasona-formoterol-glicopirronio; fluticasona furoatevilanterol-
umeclidinio; mometasona-indacaterol-glicopirronio) si el asma no se controla bien con dosis medias o altas de ICS-LABA. La adición
de LAMA a ICS-LABA mejora modestamente la función pulmonar (evidencia A).296,352-355,357,359,371pero no

91
calidad de vida, sin cambios clínicamente importantes en los síntomas.357,358Algunos estudios mostraron una reducción del riesgo de exacerbación; en los
metanálisis, en general, hubo una reducción del 17% en el riesgo de exacerbaciones graves que requirieron corticosteroides orales (Evidencia A),296,352,353,356,357,371Con
un análisis de subgrupos que sugiere que este beneficio se observó principalmente en pacientes con antecedentes de exacerbaciones en el año anterior.358En el
caso de los pacientes con exacerbaciones a pesar de recibir ICS-LABA, es esencial que se administre suficiente ICS (es decir, al menos ICS-LABA en dosis medias)
antes de considerar la adición de un LAMA. En el caso de los pacientes a los que se les prescribe un ICS-LABA-LAMA con un LABA sin formoterol, el fármaco de
rescate adecuado es SABA o ICS-SABA; los pacientes a los que se les prescribe ICS-formoterol-LAMA pueden continuar con el fármaco de rescate ICS-formoterol.

Azitromicina
Se puede considerar la posibilidad de añadir azitromicina (tres veces por semana) tras la derivación a un especialista en el caso de pacientes adultos con
asma sintomática persistente a pesar de recibir dosis altas de ICS-LABA. Antes de considerar la posibilidad de añadir azitromicina, se debe controlar el
esputo en busca de micobacterias atípicas, se debe controlar el ECG en busca de QTc prolongado (y volver a controlarlo después de un mes de
tratamiento) y se debe considerar el riesgo de aumentar la resistencia a los antimicrobianos.372La diarrea es más común con azitromicina 500 mg 3 veces
por semana.373Se sugiere un tratamiento durante al menos 6 meses, ya que no se observó un beneficio claro a los 3 meses en los ensayos clínicos.373,374
La evidencia de esta recomendación incluye un metanálisis de dos ensayos clínicos373,374en adultos con síntomas persistentes de asma que encontraron

IR
una reducción de las exacerbaciones del asma entre aquellos que tomaban ICS-LABA en dosis medias o altas que tenían un perfil eosinofílico o no

U
IB
eosinofílico y en aquellos que tomaban ICS-LABA en dosis altas (Evidencia B).375

TR
La opción de tratamiento complementario con azitromicina para adultos se recomienda sólo después de una consulta con un especialista debido al potencial

IS
ID
desarrollo de resistencia a los antibióticos a nivel del paciente o de la población.373

N
AR
Terapia biológica complementaria

PI
CO
Las opciones recomendadas por GINA para pacientes con asma grave no controlada a pesar de la terapia máxima optimizada (ver más
detalles en la Sección 8, pág. 139) incluyen:
O
N

• Antiinmunoglobulina E adicional (anti-IgE)(Omalizumab subcutáneo (SC) para pacientes ≥ 6 años con asma
R:
TO

alérgica grave (Evidencia A)376,377

AU

• Adición de anti-interleucina-5/5Rα(Mepolizumab SC para edades ≥ 6 años, benralizumab SC para edades ≥ 12 años o

E
D

reslizumab IV para edades ≥ 18 años) para pacientes con asma eosinofílica grave (Evidencia A).377-382
S
O

• Adición de anti-interleucina-4Rα(Dupilumab SC) para pacientes ≥ 6 años con asma eosinofílica grave/tipo 2, o aquellos que
CH

requieren tratamiento con OCS de mantenimiento (Evidencia A)377,383-386

E
ER

• Linfopoyetina antiestromal tímica adicional (anti-TSLP)(SC tezepelumab) para pacientes ≥12 años con asma
D
N

grave (Evidencia A).387-389

CO
L

Tratamiento guiado por esputo

IA
ER

En el caso de adultos con síntomas persistentes o exacerbaciones a pesar de dosis altas de ICS o ICS-LABA, el tratamiento puede ajustarse en función de
AT

la eosinofilia (>3 %) en el esputo inducido. En el asma grave, esta estrategia conduce a una reducción de las exacerbaciones o a dosis más bajas de ICS
M

(evidencia A).390Pero actualmente pocos médicos tienen acceso a pruebas de esputo de rutina.

Termoplastia bronquial
Se puede considerar el tratamiento complementario con termoplastia bronquial para algunos pacientes adultos con asma grave (Evidencia B).175,391La
evidencia es limitada y se ha realizado en pacientes seleccionados (véase Termoplastia bronquial, pág. 106). Se desconocen los efectos a largo plazo en
comparación con los pacientes de control, incluida la función pulmonar.

Corticosteroides orales

Como último recurso, se puede considerar la administración adicional de OCS en dosis bajas (≤7,5 mg/día de equivalente de prednisona) para algunos
adultos con asma grave (Evidencia D).175Pero el uso de OCS de mantenimiento a menudo se asocia con efectos secundarios acumulativos sustanciales
(Evidencia A).225,392-394Solo debe considerarse en adultos con un control deficiente de los síntomas o exacerbaciones frecuentes a pesar de una buena
técnica de inhalación y la adherencia al tratamiento del Paso 5, y después de excluir otros factores contribuyentes y probar otros tratamientos
complementarios, incluidos los biológicos cuando estén disponibles y sean asequibles. Se debe informar a los pacientes sobre los posibles efectos
secundarios.393,394Se les debe evaluar y controlar el riesgo de supresión suprarrenal y corticosteroides.

92
A los pacientes con osteoporosis inducida y a los que se espera que sean tratados durante ≥3 meses se les debe proporcionar asesoramiento sobre el
estilo de vida pertinente y prescripción de terapia para la prevención de la osteoporosis y las fracturas por fragilidad (cuando corresponda).395

BRONCODILATADORES NO RECOMENDADOS
Agentes anticolinérgicos en ausencia de ICS:En adultos, los antagonistas muscarínicos de acción corta (SAMA) inhalados, como el ipratropio,
son alternativas potenciales a los SABA para el alivio sistemático de los síntomas del asma; sin embargo, estos agentes tienen un inicio de
acción más lento que los SABA inhalados. Al igual que los SABA (p.87), no deben utilizarse sin ICS. El uso de antagonistas muscarínicos de acción
prolongada (LAMA) en el asma sin ICS concomitante se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones graves.396

Broncodilatadores orales:Los SABA orales y la teofilina tienen un mayor riesgo de efectos secundarios y no se recomiendan. Para los
médicos de regiones sin acceso a terapias inhaladas, se han proporcionado en otros lugares consejos sobre cómo minimizar la
frecuencia y la dosis de estos medicamentos orales.27No se han realizado estudios de seguridad a largo plazo para evaluar el riesgo de
exacerbaciones graves asociadas con el uso de SABA oral o teofilina en pacientes que no toman también ICS.

Formoterol sin ICS:El LABA de acción rápida, formoterol, es tan eficaz como el SABA como medicamento de alivio en adultos y niños.397y

IR
reduce el riesgo de exacerbaciones graves entre un 15 y un 45 %, en comparación con SABA según sea necesario,323,398,399pero se

U
desaconseja enfáticamente el uso regular o frecuente de LABA sin ICS debido al riesgo de exacerbaciones (Evidencia

IB
A).151,400

TR
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ID
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R:
TO
AU
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M

93
ACERCA DEL TRATAMIENTO DEL ASMA EN NIÑOS DE 6 A 11 AÑOS

Para conocer los principios generales del tratamiento del asma y las estrategias no farmacológicas, consulte la Sección 3, pág. 48.

Para ver un diagrama de flujo sobre el tratamiento inicial del asma para niños de 6 a 11 años, consulte la página 94.

Para conocer los pasos del tratamiento del asma en niños de 6 a 11 años, consulte la página 96.

TRATAMIENTO INICIAL DEL ASMA EN NIÑOS DE 6 A 11 AÑOS

Cuadro 4-10. Tratamiento inicial del asma en niños de 6 a 11 años con diagnóstico de asma

Estas recomendaciones se basan en evidencia, cuando está disponible, y en consenso.

Presentación de síntomas Tratamiento INICIAL preferido

Síntomas de asma poco frecuentes, por Se toman ICS en dosis bajas siempre que se tome SABA (Evidencia B) En
ejemplo, 1 a 2 días por semana o menos combinación o en inhaladores separados

IR
U
IB
Síntomas de asma 2 a 5 días a la semana ICS en dosis bajas más SABA según sea necesario (evidencia A)

TR
Otras opciones incluyen tomar ICS siempre que se tome SABA en combinación o en inhaladores

IS
ID
separados (Evidencia B), o LTRA diariamente.†(Evidencia A de menor efectividad para las

N
exacerbaciones que los ICS). Considerar la posible adherencia al tratamiento de mantenimiento si el

AR
medicamento de rescate es SABA.

PI
CO
Síntomas de asma la mayoría de los días (por ejemplo, 4 a ICS-LABA en dosis bajas más SABA según sea necesario (Evidencia A), O ICS en dosis medias
O
N

5 días a la semana); o despertarse debido al asma una vez más SABA según sea necesario (Evidencia A), O ICS en dosis muy bajas de mantenimiento y
R:

a la semana o más
alivio con formoterol (Evidencia B) Otras opciones incluyen ICS en dosis bajas diarias y LTRA†,
TO
AU

además de SABA según sea necesario.

E
D

Síntomas diarios de asma, despertarse por la Dosis medias de ICS-LABA más SABA según sea necesario, o dosis
S
O

noche una o más veces por semana y baja bajas de ICS-formoterol de mantenimiento y alivio (MART).
CH

función pulmonar.
E
ER

La presentación inicial del asma ocurre durante una Tratar como en el caso de una exacerbación (Cuadro 9-4, pág. 167), incluido un ciclo corto de
D
N

exacerbación aguda. OCS si la exacerbación es grave; comenzar el tratamiento de Paso 3 o Paso 4 y organizar el
CO

seguimiento.
L
IA

Antes de iniciar el tratamiento de control inicial

ER
AT

•
M

Registrar evidencia para el diagnóstico de asma, si es posible.

• Registre el nivel de control de los síntomas y los factores de riesgo del niño, incluida la función pulmonar (Cuadro 2-2, pág. 37; Cuadro 2-3, pág. 40).

• Considere los factores que influyen en la elección entre las opciones de tratamiento disponibles (Cuadro 3-4, pág. 54).

• Elija un inhalador adecuado (Cuadro 5-1, pág. 109) y asegúrese de que el niño pueda utilizarlo correctamente.
• Programe una cita para una visita de seguimiento.

Después de iniciar el tratamiento de control inicial

• Revise la respuesta del niño (Cuadro 2-2, pág. 37) después de 2 a 3 meses, o antes dependiendo de la urgencia clínica.

• Consulte el Cuadro 4-12 (pág. 96) para obtener recomendaciones sobre el tratamiento continuo y otros aspectos clave del tratamiento.

• Reducir gradualmente el tratamiento una vez que se haya mantenido un buen control durante 3 meses (Cuadro 4-13, pág. 102).

Este consejo se basa en evidencia de estudios disponibles y de consenso, incluidas consideraciones de costo. †Si prescribe LTRA, informe sobre el riesgo de
efectos adversos neuropsiquiátricos.295Consulte el Cuadro 4-2 (pág. 71) para conocer las dosis bajas, medias y altas de ICS en niños, y el Cuadro 4-8 (pág. 84)
para conocer las dosis de MART en niños. Consulte la lista de abreviaturas (pág. 11).

94
Cuadro 4-11. Diagrama de flujo para la selección del tratamiento inicial en niños de 6 a 11 años con diagnóstico de asma

IR
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IB
TR
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ID
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R:
TO
AU
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E CH
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D
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CO
L
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AT
M

Estas recomendaciones se basan en evidencia, cuando está disponible, y en consenso. Véase la lista de abreviaturas (p. 11). Véase
el Cuadro 4-2 (p. 71) para dosis bajas, medias y altas de ICS en niños. Véase el Cuadro 4-8 (p. 84) para medicamentos y dosis para
MART en niños.

95
PASOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA EN NIÑOS DE 6 A 11 AÑOS

Cuadro 4-12. Manejo personalizado para niños de 6 a 11 años para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

IR
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TR
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R:
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AU
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M

Consulte la lista de abreviaturas (p. 11). *Terapia antiinflamatoria de alivio (AIR); consulte el Cuadro 4-8. †Si se prescriben antagonistas de los receptores de leucotrienos, tenga en cuenta las posibles reacciones
adversas neuropsiquiátricas.295Para el tratamiento inicial del asma en niños de 6 a 11 años, véase el Cuadro 4-10 (pág. 94) y el Cuadro 4-11 (pág. 95). Véase el Cuadro 4-2 (pág. 71) para dosis bajas, medias y altas de
ICS en niños. Véase el Cuadro 4-8 (pág. 84) para dosis de MART para niños de 6 a 11 años.

96
Los pasos a continuación se refieren a las opciones de tratamiento del asma recomendadas que se muestran en el Cuadro 4-12, pág. 96.

En el Cuadro 4-2 (p.71) se muestran las dosis bajas, medias y altas sugeridas para una variedad de formulaciones de ICS.

Tratamiento de paso 1 preferido para niños de 6 a 11 años: tomar ICS siempre que se tome SABA

Para los niños de 6 a 11 años con síntomas de asma que están bien controlados con ICS en dosis bajas, o que usan solo SABA y
tienen síntomas menos de dos veces por semana, el tratamiento recomendado es tomar ICS siempre que se tome SABA.

Poblaciones estudiadas

El estudio TREXA325Se trató de niños de 5 a 18 años con asma persistente leve que se controló bien durante un tratamiento de 4 semanas con dosis bajas
de ICS y SABA según fuera necesario. El estudio ASIST327Se realizó en niños afroamericanos de 6 a 17 años de edad cuyo asma estaba bien controlada con
dosis bajas de ICS y SABA según fuera necesario en un período de preinclusión de 2 a 4 semanas. Los resultados para niños de 6 a 11 años no se han
publicado por separado.

Evidencia

IR
Ambos estudios utilizaron inhaladores separados de albuterol y dipropionato de beclometasona (BDP) 50 mcg [dosis administrada de 40 mcg] para la

U
IB
intervención, 2 bocanadas de BDP por cada 2 bocanadas de albuterol (con los inhaladores unidos con cinta adhesiva, espalda con espalda, en el estudio

TR
TREXA. En el estudio TREXA, los comparadores fueron SABA según necesidad e ICS+SABA según necesidad, cada uno con o sin ICS regular. La tasa más

IS
ID
alta de exacerbaciones fue entre los niños que recibieron SABA solo, y hubo una reducción significativa en los fracasos del tratamiento en el grupo que

N
tomó ICS siempre que se tomó SABA, así como en los otros grupos que contenían ICS.325En el estudio ASIST, el ajuste de la dosis de ICS basado en los

AR
síntomas se asoció con resultados similares a los del tratamiento ajustado por el médico, con una dosis promedio de ICS más baja (Evidencia B).327Las

PI
exacerbaciones y los síntomas fueron similares con este régimen que con el tratamiento de mantenimiento con ICS más SABA según fuera necesario.
CO
O
N

Otras consideraciones
R:
TO

Ninguno de estos estudios tuvo la potencia suficiente para examinar las exacerbaciones graves como resultado. En el estudio TREXA, no hubo
AU

diferencias en el control de los síntomas del asma ni en la hiperreactividad de las vías respiratorias entre los grupos de tratamiento. Los niños que
E
D

recibieron ICS diariamente tuvieron un crecimiento lineal menor que los que recibieron SABA según necesidad o ICS+SABA según necesidad.325En el
S
O

estudio ASIST, las entrevistas con padres y cuidadores indicaron que aquellos cuyos hijos fueron asignados aleatoriamente a ICS-SABA según fuera
CH

necesario se sentían más en control del asma de sus hijos que aquellos cuyos hijos fueron asignados aleatoriamente a un ajuste basado en el médico.327
E
ER
D
N

Las preocupaciones en torno al tratamiento con SABA solo también son relevantes para los niños y deben tenerse en cuenta al iniciar el tratamiento del Paso 1
CO

(consulte otras opciones de control para niños en el Paso 2, a continuación). Se están realizando estudios de ICS-formoterol solo según sea necesario en niños de 6
L
IA

a 11 años.
ER
AT

No recomendado
M

No se recomienda el tratamiento con solo SABAen niños de 6 a 11 años, al igual que en adultos y adolescentes. Aunque los SABA inhalados son
muy eficaces para el alivio rápido de los síntomas del asma,328Los niños cuyo asma se trata solo con SABA (en comparación con ICS) tienen un
mayor riesgo de muerte relacionada con el asma (Evidencia A)87,329y atención sanitaria urgente relacionada con el asma (Evidencia A),330incluso
si tienen un buen control de los síntomas.331En los niños, la dispensación de tres o más inhaladores SABA en un año se asocia con una
duplicación del riesgo de consulta en el servicio de urgencias.

No se recomiendan SABA oral ni teofilina.Debido al mayor riesgo de efectos secundarios y a la menor eficacia, en otros lugares
se han proporcionado consejos para los médicos de regiones sin acceso a terapias inhaladas sobre cómo minimizar la
frecuencia y la dosis de estos medicamentos orales.27No se han realizado estudios de seguridad a largo plazo para evaluar el
riesgo de exacerbaciones graves asociadas con el uso de SABA oral o teofilina en niños que también toman ICS.

El LABA de acción rápida, formoterol, es tan eficaz como el SABA como medicamento de alivio tanto en niños como en adultos.397y reduce el
riesgo de exacerbaciones graves entre un 15 y un 45 %, en comparación con SABA según sea necesario,323,398,399Sin embargo, se desaconseja
enfáticamente el uso de LABA regulares o frecuentes sin ICS debido al riesgo de exacerbaciones (Evidencia A).151,400

97
Tratamiento preferido del Paso 2 para niños de 6 a 11 años: ICS de dosis baja regular más SABA según sea necesario

La opción de control preferida para los niños en el Paso 2 es la administración regular de ICS en dosis bajas más SABA según sea necesario (ver el Cuadro 4-2, pág. 71 para

conocer los rangos de dosis de ICS en niños). Esto reduce el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con el tratamiento con SABA únicamente.307

Evidencia

La evidencia en niños incluye el estudio START a largo plazo, en el que se administró placebo o budesonida en dosis bajas (200 mcg/
día para niños <11 años) durante 3 años a pacientes de 6 a 66 años con asma recién diagnosticado. Los ICS en dosis bajas redujeron
el riesgo de exacerbaciones graves en un 40%, mejoraron la función pulmonar, aumentaron los días sin síntomas y disminuyeron los
días perdidos en la escuela.401

Opción de tratamiento alternativo de paso 2 para niños de 6 a 11 años: tomar ICS en dosis bajas siempre que se tome
SABA

Otra opción alternativa en el Paso 2 es el LTRA diario, que, en general, es menos eficaz que los ICS.347y existen preocupaciones
sobre posibles eventos adversos neuropsiquiátricos.295

IR
U
No recomendado

IB
TR
La teofilina de liberación sostenida tiene una eficacia débil en el asma (Evidencia B)367,402,403y los efectos secundarios son comunes y pueden

IS
ID
poner en peligro la vida en dosis más altas.404Las cromonas (nedocromil sódico y cromoglicato sódico) se han descontinuado a nivel mundial;

N
tenían un perfil de seguridad favorable pero baja eficacia (Evidencia A),405-407y sus inhaladores pMDI requerían un lavado diario engorroso para

AR
evitar obstrucciones.
PI
CO
Opciones de tratamiento preferidas del Paso 3 para niños de 6 a 11 años: ICS de dosis media regular o ICS-LABA
O

de dosis baja más SABA de alivio, o MART con ICS-formoterol de dosis muy baja
N
R:
TO

En niños, tras comprobar la técnica y adherencia al inhalador, y tratar los factores de riesgo modificables, existen tres opciones
AU

preferentes a nivel poblacional:

E

•
D

Aumente la dosis de ICS a media (ver Cuadro 4-2, p.71) más un SABA de alivio según sea necesario (Evidencia A),408o
S
O

• Cambiar a una combinación de ICS-LABA en dosis bajas más un SABA de alivio según sea necesario (Evidencia A),409o
CH

•
E

Cambiar a terapia de mantenimiento y alivio (MART) con una dosis muy baja de ICS-formoterol (Evidencia B).410Para un resumen de
ER

los medicamentos y las dosis, consulte el Cuadro 4-8 (pág. 84).

D
N

Evidencia
CO
L
IA

En un estudio a gran escala de niños de 4 a 11 años con antecedentes de una exacerbación en el año anterior, la combinación de ICS-LABA no fue inferior
ER

a la misma dosis de ICS solo para exacerbaciones graves, sin diferencias en el control de los síntomas o el uso de medicamentos de rescate.411En niños,
AT

un único estudio de terapia de mantenimiento y alivio (MART) con budesonida-formoterol en dosis muy bajas (dosis medida de 100/6, dosis administrada
M

de 80/4,5 mcg tanto para mantenimiento como para alivio) mostró una gran reducción en las exacerbaciones, en comparación con la misma dosis de
budesonida-formoterol más SABA como alivio, o en comparación con ICS en dosis más altas.410

Las respuestas de cada niño varían, por lo que debe probar las otras opciones de controlador mencionadas anteriormente antes de considerar el tratamiento del Paso 4.412

Otras opciones de tratamiento del Paso 3 para niños de 6 a 11 años

Una revisión sistemática y un metanálisis de 2014 no respaldaron la adición de LTRA a ICS en dosis bajas en niños.413Tenga en cuenta las
preocupaciones sobre el riesgo de efectos adversos neuropsiquiátricos.295

98
Opciones de tratamiento preferidas del Paso 4 para niños de 6 a 11 años: derivar para obtener asesoramiento de un experto o aumentar el
tratamiento a una dosis media de ICS-LABA más SABA según sea necesario, o MART con una dosis baja de ICS-formoterol

En el caso de los niños cuyo asma no se controla adecuadamente con dosis bajas de ICS-LABA de mantenimiento con SABA según sea necesario, se debe considerar la

posibilidad de derivarlos a un especialista para que los asesore. Como alternativa, se puede aumentar el tratamiento a dosis medias de ICS-LABA (nivel de evidencia B).411

En el caso de la terapia de mantenimiento y alivio (MART, por sus siglas en inglés) con budesonida-formoterol, la dosis de mantenimiento puede aumentarse a 100/6 mcg

dos veces al día (dosis medida; dosis administrada de 80/4,5 mcg) (nivel de evidencia D); este sigue siendo un régimen de dosis baja. Para ver un resumen de los

medicamentos y las dosis, consulte el Cuadro 4-8 (p. 84).

Si el asma no está bien controlada con ICS en dosis medias (Cuadro 4-2B, pág. 71), derive al niño para que lo evalúe y le brinde asesoramiento a un experto.

Otras opciones del Paso 4 para niños de 6 a 11 añosque pueden considerarse después de la derivación incluyen:

Aumento de la dosis de ICS-LABA:Se puede considerar aumentar la dosis de ICS-LABA a una dosis pediátrica alta de ICS (Recuadro 4-2B, pág.
71), pero se deben tener en cuenta los efectos adversos.

Tiotropio:El tiotropio (un antagonista muscarínico de acción prolongada) administrado por inhalador en forma de niebla puede utilizarse como terapia

IR
complementaria en niños de 6 años o más. Mejora modestamente la función pulmonar y reduce las exacerbaciones (nivel de evidencia A).371en gran medida

U
IB
independiente de la IgE basal o de los eosinófilos en sangre.414

TR
IS
LTRA:Si no se ha probado antes, se podría agregar LTRA (pero tenga en cuenta la preocupación sobre los riesgos de efectos adversos neuropsiquiátricos con

ID
montelukast).295No se recomienda el uso complementario de teofilina en niños debido a la falta de datos de eficacia y seguridad.

N
AR
Tratamiento preferido en el Paso 5 en niños de 6 a 11 años: derivar para evaluación experta, fenotipificación y terapia
PI
CO
complementaria
O
N

Los niños con síntomas persistentes de asma o exacerbaciones a pesar de una técnica de inhalación correcta y una buena adherencia al
R:

tratamiento del Paso 4 y en quienes se han considerado otras opciones de control, deben ser remitidos a un especialista con experiencia en
TO

la investigación y el tratamiento del asma grave, si está disponible (Evidencia D).175

AU
E

En el asma grave, como en el asma leve a moderada,368Los participantes en ensayos controlados aleatorizados pueden no ser representativos de los
D
S

pacientes atendidos en la práctica clínica. Por ejemplo, un estudio de registro determinó que más del 80% de los pacientes con asma grave habrían sido
O
CH

excluidos de los principales estudios regulatorios que evaluaban la terapia biológica.369

E
ER

Añadir antagonistas muscarínicos de acción prolongada

D
N

El tiotropio, un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA), se puede prescribir como tratamiento complementario en un inhalador
CO

separado para pacientes ≥6 años si el asma no está bien controlada con ICS-LABA en dosis medias o altas.371,414
L
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ER

Terapia biológica complementaria

AT
M

Las opciones recomendadas por GINA para niños de 6 a 11 años con asma grave no controlada a pesar de la terapia máxima optimizada
(consulte el capítulo 3.5 para obtener más detalles) incluyen:

• Antiinmunoglobulina E adicional (anti-IgE)(omalizumab) para pacientes ≥6 años con asma alérgica grave
(Evidencia A)376
• Adición de anti-interleucina-5/5Rα(mepolizumab subcutáneo para pacientes ≥6 años con asma eosinofílica grave
(Evidencia A).381,382
• Adición de anti-interleucina-4Rα(dupilumab subcutáneo) para pacientes ≥6 años con asma eosinofílica/tipo 2
grave.386

Terapia de mantenimiento y alivio (MART) con ICS-formoterol

No hay evidencia directa sobre el inicio de la terapia antirretroviral en niños que reciben tratamiento complementario, como terapia con LAMA o terapia biológica.

Cambiar a un paciente de terapia antirretroviral a terapia convencional con ICS-LABA más SABA según sea necesario puede aumentar el riesgo de exacerbaciones.

99