HEMORRAGIA OBSTÉTRICA OSMAR MENDOZA GALEANA
La hemorragia obstétrica es una pérdida excesiva de sangre durante el
embarazo, el parto o el posparto, que supera los 500 ml tras un parto
vaginal o los 1000 ml tras una cesárea. Esta hemorragia puede ocurrir
dentro del cuerpo (cavidad peritoneal) o hacia el exterior (a través de los
genitales). Se considera hemorragia masiva cuando se necesita reponer
10 o más paquetes de sangre en un plazo de 24 horas. Generalmente,
afecta a mujeres en edad fértil y se presenta con síntomas como retraso
menstrual, hemorragia vaginal y dolor abdominal. Es común durante la
cesárea y el puerperio.
Estudios básicos de laboratorio: (BH), (QS), (EGO), grupo y Rh, VDRL
(estudio de laboratorio para detección de enfermedad venérea), (VIH) y
prueba inmunológica de embarazo (PIE). (ß-HGC), exudado vaginal,
pruebas de madurez pulmonar fetal, pruebas de coagulación completas,
pruebas de compatibilidad. Estudios de gabinete: Ultrasonido (US),
registro cardiotocográfico (RCTG), amniocentesis.
SÍNDROME DE ABORTO Definición : Es la expulsión o extracción del
producto de la concepción antes de las 21 semanas completas de
gestación, el feto habrá de pesar menos de 500 gramos
Clasificación
Amenaza de aborto hemorragia genital y/o
contractilidad uterina, sin
modificaciones cervicales
Aborto en evolución presencia de hemorragia genital
persistente, actividad uterina
reconocible clínicamente y
modificaciones cervicales
(borramiento y dilatación)
incompatibles con la continuidad
de la gestación
Aborto inevitable variedad que hace imposible la
continuación de la gestación,
generalmente por la existencia de
hemorragia genital intensa o
ruptura de membranas, aun sin
modificaciones cervicales o
actividad uterina reconocible.
Aborto incompleto cuando ha ocurrido la expulsión
parcial del producto de la
gestación y el resto se encuentra
aún en la cavidad uterina
Aborto completo se corrobora la expulsión total del
producto de la gestación y que no
requiere evacuación
complementaria
Aborto diferido cuando, habiendo ocurrido la
muerte del producto de la
concepción, no se expulsa en
forma espontánea.
Pérdida gestacional recurrente es la pérdida espontánea del
embarazo en dos o más ocasiones
en forma consecutiva o alterna
Aborto séptico Cualquiera de las variedades
anteriores a las que se agrega
infección intrauterina y/o pélvica.
Reposo en cama tratamiento a padecimientos
infecciosos
Hidratación vía oral Informar signos de alarma
Si dolor importante, Si continúa la hemorragia
administración de trasladar a la paciente al segundo
antiespasmódico vía oral o rectal o tercer nivel de atención
prueba de embarazo
bh, grupo y Rh, glicemia en TX AMENAZA DE ABORTO
ayuno, examen general de orina y
VDRL
PLACENTA PREVIA
La placenta previa es una complicación obstétrica en la que la placenta
se implanta en el segmento inferior del útero, a veces cubriendo parcial
o completamente el orificio cervical interno, lo que puede obstruir el
paso del feto durante el parto.
Clasificación
Inserción baja El borde placentario se encuentra
en el segmento inferior a menos 2
cm. del orificio cervical interno.
Marginal El borde placentario alcanza
márgenes del orificio cervical
Central parcial La placenta cubre el orificio
cervical interno cuando el cuello
se encuentra cerrado, pero
cuando hay una dilatación igual o
mayor a 3 cm sólo cubre
parcialmente el orificio cervical
interno.
Central total La placenta cubre la totalidad del
orificio cervical interno aún con
dilatación avanzada.
Diagnóstico
color rojo brillante comienzo es súbito origen de la
hemorragia
secundario al
desprendimiento
mecánico de la
placenta de su sitio de
implantación, o como
consecuencia de
exploraciones
vaginales
dolor abdominal Pueden presentarse El tono uterino: es
varios episodios de habitualmente normal
sangrado durante la
segunda mitad de la
gestación,
generalmente entre la
semana 28 a 34.
MANEJO hospitalizarse Ultrasonido vaginal
cada 2 semanas
Reposo absoluto hasta Evitar tacto vaginal Especuloscopía en
corroborar madurez caso necesario
pulmonar fetal o
cuando se decida la
interrupción del
embarazo.
P Útero inhibición con Nifedipina 10 a 20 mg o etiladrianol 5 mg vía
indometacina 100 mg vía oral cada 8 horas oral cada 8 horas
vía rectal cada 8
horas (tres dosis),
antes de la semana
32
P Inductores de Betametasona 12 mg o Dexametasona 6 mg
madurez pulmonar intramuscular cada 24 intramuscular cada 12
fetal entre las horas 2 dosis horas 4 dosis
semanas 28 a 34
Sulfato ferroso vía Perfil biofísico Transfusión sanguínea
oral semanal en pacientes con
hemoglobina de 10
gr/dl.
Pacientes que sean Rh
negativas no
isoinmunizadas con
diagnóstico de
placenta previa, se
sugiere administrar
150 μg de
gamaglobulina anti D
en la semana 28 o 32
de la gestación
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta: Es la
separación parcial o total de la placenta normalmente insertada (DPPNI)
en la cavidad uterina, siempre que ocurra después de las 20 semanas de
gestación y antes del tercer periodo del trabajo de parto.
DIAGNOSTICO Puede o no Líquido Hipertonía y
haber amniótico taquisistolia
hemorragia sanguinolento uterina.
transvaginal
oscura
Dolor abdominal Datos de Hipovolemia y Coagulopatía
súbito y sufrimiento fetal choque secundaria y
constante agudo. hemorrágico. progresiva
localizado en el mientras el
útero. útero este
ocupado
TRATAMIENTO PARA Mantener vías aéreas Asegurar una
TRASLADO A permeables oxigenación adecuada
SEGUNDO O con oxígeno 3 litros
TERCER NIVEL por minuto mediante
puntas nasales
deberá instalar Trasladar en posición Valorar útero
venoclisis con decúbito lateral inhibición con sulfato
solución Hartman izquierdo de magnesio (dosis de
administrando carga impregnación = 4
rápida de 300 ml y gramos en 150 ml de
700 ml para pasar en solución glucosada y
4 horas pasar en 20 minutos
IV
uso de sonda Foley Signos vitales cada 15
para el control de minutos
diuresis
RUPTURA UTERINA
La ruptura uterina es el desgarro del útero, excluyendo casos como la
perforación translegrado, la ruptura por embarazo intersticial o la
extensión de la incisión durante una cesárea.
CLASIFICACION
Espontáneas cuando no se ha realizado ningún
procedimiento médico
Traumáticas que ha intervenido algún factor
extrínseco (oxitócicos, parto
pélvico, fórceps o versión interna).
Totales: involucran tanto el segmento
como el cuerpo uterino
Parciales sólo involucran el segmento o el
cuerpo del útero.
Completas: abarcan todo el espesor del
músculo uterino y el peritoneo
visceral.
Incompletas: no incluyen el peritoneo visceral
DIAGNOSTICO
Hematuria Dolor Hemorragia Palpación de
suprapúbico transvaginal partes fetales
súbito e intenso en forma
superficial o en
zonas altas del
abdomen
Alteraciones en Anillo de Detención en el Taquicardia e
la frecuencia retracción trabajo de parto hipotensión
cardiaca fetal patológico de arterial no
(frecuentement Bandl previo a explicables
e ausencia de la ruptura
latido fetal
HEMORRAGIA PUERPERAL
Es la pérdida sanguínea posparto mayor de 500 ml o poscesárea mayor
de 1000 ml, o bien que produzca alteraciones hemodinámicas como:
hipotensión, taquicardia, palidez de piel y mucosas
CLASIFICACION
CAUSA UTERINA
ATONIA UTERINA
INVERSION UTERINA
RETENCION PLACENTARIA O DE RESTOS PLACENTARIOS
ACRETISMO PLACENTARIO
CAUSA EXTRAUTERINA
DESGARROS O LACERACIONES DEL TRACTO VAGINAL
TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
ATONIA UTERINA
SE REFIERE A LA NO CONTRACCIÓN DEL MIOMETRIO POSTERIOR DEL
ALUMBRAMIENTO, O QUE ORIGINA PERDIDA SANGUINEA ANORMAL EN EL
NIVEL DEL LECHO PLACENTARIO.
UTEROTONICO DOSIS INICIAL INTERVALO DOSIS DE
VIA MANTENIMIENT
O
OXITOCINA 10-40 u/1000 ml INFUSION 20-40 UI EN MIL
SOL RAPIDA 10 A 20 ML DE SOL.
CRISTALOIDE IV ML ÑPOR MIN CRISTALOIDE IV
PARA 8 HRS
ERGONOVINA 0.2 MG IM O IV CADA 2 A 4 HRS CONTINUAR
CON OXITOCINA
20 A 40 UI EN
MIL DE SOL,
CRIST.
CARBETOCINA 100 UG SL O C 4 HORAS CONTINUAR
RECTAL CON OXITOCINA
MISMO
ANTERIOR
GLUCONATO DE 1 GR DILUIDO LENTO, VIGILAR CONTINUAR
CLACIO EN 20 ML DE FC MATERNA CON OXI MISMO
SOL ANTERIOR
GLUCOSADA AL
5%
UTILIZAR MANIOBRA BIMANUAL: SE INTRODUCE L MANO DERECHA EN
VAGINA Y CON EL PUÑO ESA MISMA MANO SE EJERCE PRESION JUNTO
CON LA MANO IZQUIERDA QUE ESTA COLOCADA SOBRE EL FONDO
UTERINO A TRAVEZ DEL ABDOMEN.
ATONIA UTERINA
APROXIMACION DEL FONDO DE LA CAVIDAD UTERINA A TRAVEZ DE LA
VAGINA, PROVOCANDO HEMORRAGIA POSTPARTO.
FACTORES DE RIESGO
-EXCESO DE TRACCION DEL CORDON UMBILICAL
-ACRETISMO PLACENTARIO
-BREVEDAD DEL CORDON UMBILICAL
- PRIMIGESTAS CON IMPLANTACION FUNDICA DE LA PLACENTA
-SOBRE DISTENSION UTERINA: PRODUCTO MACROSOMICO,
POLOHIDRAMNIOS, EMB, MULTIPLES.
CLASIFICACION
- INVERSION INCOMPLETA: EL FONDO DEL UTERO SE HA INVERTIDO
PERO SIN LLEGAR AL CERVIX
- INVERSION COMPLETA: INVERSION UTERINA QUE REBASA LA
VULVA
DIAGNOSTICO
-HEMORRAGIA 800 A 1800 ML
-PALPACION DE MASA OCUPATIVA EN TODA LA CAVIDAD VAGINAL
-AUSENCIA DE CUERPO UTERINO EN LA MITAD INFERIOR DEL ABDOMEN
-PRESENCIA DE CHOQUE NEUROGENICO
-SE NECESITA TIEMPOS DE COAGULACION, HTCO Y HEMOGLOBINA
APLICAR MANIOBRA PARA REPOSICIÓN UTERINA/ OXITOCINA 20
U DILUIDAS EN 500 ML PASAR EN GOTEO RAPIDO
RETENCION PLACENTARIA
ES CUANDO NO SE HA SEPARADO LA PLACENTA DESPUES DE
TRANSCURRIR 15 MINUTOS DE LA SALIDA DEL FETO Y A PESAR DEL USO
DE OXITOCINA Y MANIOBRAS
DX
CRITERIO PREVIA O SI AL REVISAR LA PLACENTA DESPUES DEL
ALUMBRAMIENTO SE NOTA QUE FALTA UNO O CARIOS COTILEDONES O
FRAGMENTOS DE MEMBRANA.
TX
EL MEDICO DEBERA INTRODUCIR UNA MANO DENTRO DEL UTERO,
INSINUANDO LA PUNTA DE LOS DEDOS EN EL BORDE PLACENTARIO Y
CON LA OTRA ENCIMA DEL ABOMENDON.
ACRETISMO PLACENTARIO
ES LA INSERCION ANORMAL DE UNA PARTE O DE TODA LA PLACENTA,
CON AUSENCIA TOTAL O PARCIAL DE LA DECIDUA BASAL Y
ANORMALDIDAD DE LA CADUCA VERDADERA, CON PENETRACION DE
LAS VELLOSIDADES CORIALES A LA PARED UTERINA.
3 TIPOS DE ADHERENCIA DE LA PLACENTA
PLACENTA ACRETA ADHERENCIA DE UNA PARTE O DE
LA TOTALIDAD DE LA PLACENTA A
LA PARED UTERINA SIN LLEGAR AL
MIOMETRIO, ES LA FORMA MAS
FRECUENTE
PLACENTA INCRETA LAS VELLOSIDADES ALCANZAN EL
MIOMETRIO
PLACENTA PERCRETA PENETRACION ANORMAL DE LOS
ELEMENTOS CORIALES HASTA LA
SEROSA DEL UTERO INCLUYE
INVASION A ORGANOS VECINOS,
COMO VEJIGA O RECTO
POR EXTENSION SE CLASIFICA:
FOCAL SOLO EN PEQUEÑAS AREAS
PARCIAL UNO O MAS COTILEDONES SE
INVOLUCRAN EN EL PROCESO
TOTAL TODA LA SUPERFICIE ESTA
ANORMALMENTE ALTERADA
DX
-ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO
-NO LOCALIZACION DE OLKANO DE DESPEGAMIENTO ENTRE
UYTERO Y PLACENTA
- AUMENTO EN LA PERDIDA DE SANGRE EN EL TERCIO PERIODO DE
TP.
TX INICIAL
OXITOCINA 20 UI DILUIDAS EN 500 ML DE SOL. CRISTALOIDE PARA
4 HORAS
OTRA VIA CON OXITOCINA 20 UI EN 500 ML DE SOLUCION
GLUCOSADA AL 5% PARA 30 MINUTOS
-GLUCONATO DE CALCIO 1 GR AFORADO A 20 ML DE SOL.
GLUCOSASA AL 5%, LENTO, VIGILANDO LA FC DE LA PACIENTE.
CAUSA EXTRAUTERINA
DESGARROS O LACERACIONES DEL TRACTO GENITAL
CLASIFICACION
PRIMER GRADO MUCOSQA VAGINAL, HORQUILLA Y
LA IEL DEL PERINE
SEGUNDO GRADO CUERPO PERINEAL, LESIONES DEL
MUSCULO TRANSVERSO DEL
PERINE Y EXPONIENDO EL
ESFINTER
TERCER GRADO CUERPO PERINEAL, LESION AL
ESFINTER RECTAL Y MUSCULOS
PERINEALES PROFUNDOS.
