Cordales incluidos. Exodoncia quirúrgica.

Complicaciones

El tratamiento del cordal incluido incluye tres etapas bien

diferenciadas: la fase preoperatoria, el acto quirúrgico y la fase
postoperatoria.

INDICACIONES
 EXODONCIA PREVENTIVA O PROFILÁCTICA
 INFECCIÓN
 MOTIVOS ORTODÓNC1COS
 MOTIVOS PROSTODÓNCICOS Y RESTAURATIVOS
 PERIODONTALES
 PRESENCIA DE OTRA PATOLOGÍA ASOCIADA

CONTRAINDICACIONES
 Nunca estará indicada la extracción de un cordal cuando se
tiene la posibilidad de que éste erupcione correctamente y sea
funcional.
 cuando el riesgo de lesionar estructuras vecinas es muy
elevado
 Una contraindicación temporal es cuando existe un proceso
infeccioso activo asociado con el tercer molar
 el estado físico o psíquico del paciente cuando supone un alto
riesgo quirúrgico
 pacientes cuya edad es muy avanzada y en presencia de un
tercer molar totalmente asintomático

FASE PREOPERATORIA
En esta fase se hace el diagnóstico, se traza el plan de tratamiento y
se prepara al paciente física y psicológicamente para la intervención
quirúrgic
El diagnóstico de las malposiciones del tercer molar se basa
principalmente en el estudio clínico y en el examen radiológico.
CONDICIONES NECESARIAS PARA LA REALIZACIÓN DE LA
EXODONCIA QUIRÚRGICA
Para que la intervención quirúrgica tenga éxito y transcurra sin
sobresaltos, siempre desagradables, hay que contar con:
- Ayudantes y personal auxiliar entrenados.
- Ambiente relajado en la sala de operaciones. La música
ambiental suave y una charla agradable pueden ayudar a crear un
clima tranquilo.
- Buena iluminación del campo operatorio.
- Una aspiración quirúrgica de buena calidad.
- La posibilidad de poder montar un campo operatorio estéril
(tallas, pieza de mano, etc.).
- Material quirúrgico suficiente (caja básica de Cirugía Bucal)

PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Debemos preparar cuidadosamente un plan quirúrgico que resuelva
los problemas de acceso y visibilidad, de modo que podamos hacer la
extracción del tercer molar con el mínimo traumatismo de los tejidos
blandos y duros
Se trata de decidir: - El tipo de anestesia que utilizaremos. - El colgajo
que se realizará. - La conveniencia de efectuar ostectomía y en qué
cantidad. - La necesidad de practicar una odontosección
Tomando las clasificaciones de Pell y Gregory junto con la de Winter,
Koerner y cois, establecen un índice de dificultad
El índice de dificultad se calculará sumando las cifras de cada caso
concreto
• Muy difícil 7-10
• Dificultad moderada 5-6
• Dificultad mínima 3-4
En base a la clasificación de Parant, hemos agrupado la dificultad
quirúrgica de acuerdo con criterios propios de la técnica operatoria,
teniendo en cuenta todos los factores ya comentados y que influyen a
este respecto.
Esta clasificación es útil para valorar el grado de dificultad, aunque es
relativamente arbitraria, ya que no se puede pretender que todos los
posibles casos se resuman en estos 6 grupos o clases:
-Clase I. Extracciones con fórceps y botadores.
Se tratará de terceros molares erupcionados, con la corona íntegra
o destruida parcialmente pero que pueden extraerse con fórceps.
-Clase II. Extracciones con ostectomía.
En este grupo se incluyen los cordales en inclusión ósea parcial,
con raíces no retentivas o fusionadas, y que podrán ser extraídos
con la re alización de una ostectomía más o menos amplia en las
zonas mesial.
-Clase III. Extracciones con ostectomía y odontosección en el cuello
dentario.
Se tratará de cordales en inclusión total o parcial, en distintas
posiciones (mesioangular, distoangular, vertical u horizontal), pero
siempre con las raíces fusionadas o separadas con la misma vía de
salida
-Clase V.
Extracciones complejas. Se trata de extracciones de terceros
molares susceptibles de presentar una gran dificultad.

EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DE LOS CORDALES INFERIORES

PREPARACIÓN DEL CAMPO OPERATORIO

El cirujano revisará antes de la intervención quirúrgica la historia
clínica, por si hubieran aparecido cambios desde la última visita
preoperatoria.

ACTO QUIRÚRGICO
El acto quirúrgico, propiamente dicho, consta casi siempre de los
siguientes tiempos: - Anestesia. - Incisión. - Despegamiento del
colgajo mucoperióstico. - Ostectomía. - Odontosección y exodoncia. -
Limpieza de la herida operatoria. - Reposición del colgajo y sutura

Inclusión mesioangular
La erupción en mesio-inclinación es, sin duda, la presentación más
frecuente del tercer molar mandibular, seguida de la erupción normal
(vertical), posición horizontal, inclinación distal, y posición transversa.
La inversión es la más rara de sus presentaciones.

Inclusión distoangular
La predicción del grado de dificultad en las inclinaciones
distoangulares vendrá marcada por la profundidad de la inclusión y la
posición del borde anterior de la rama ascendente respecto a la
superficie distal del segundo molar.

inclusión horizontal
El grado de dificultad en las inclusiones horizontales se basa, como en
las disto-inclinaciones, en la posición de la rama ascendente de la
mandíbula y la profundidad de la impactación. Además, se tendrá en
cuenta la inclinación del eje longitudinal del segundo molar

Inclusiones verticales
Este tipo de inclusiones, preferentemente las de nivel C, suelen tener
una gran dificultad, debido a los problemas que encontramos para
colocar un instrumento entre el segundo molar y el tercer molar
incluido adyacente

inclusión transversa
La inclusión transversa se puede presentar en linguoversión, más
frecuente, o en vestibuloversión. Para saber la orientación se debe
hacer una radiografía oclusal de este tercer molar

Anomalías de las raíces

Cuando tras la sección de la corona, las raíces no son fácilmente
luxadas, pensaremos en que puede haber alguna anormalidad u
obstáculo, ya sea de número o forma, que impida dicha acción.
Las formas de las raíces que dificultan su extracción son las
siguientes: - Raíces curvas. - Raíces engrosadas. - Raíces divergentes.
- Raíces que engloban hueso. - Raíces anquilosadas. - Raíces
múltiples. - Raíces largas, finas y paralelas.

Abordaje lingual
El abordaje lingual para la extracción del tercer molar inferior
impactado fue desarrollado por William Kelsey Fry y publicado por
Ward en 1956, con la pretensión de que acortaba el procedimiento
quirúrgico y que las complicaciones postoperatorias eran mínimas
(menos trismo, menor daño periodontal en la zona distal del segundo
molar, etc.).
La oblicuidad o desviación lingual en cualquiera de las posibles
posiciones del cordal, aumenta la dificultad de su extracción, y
teóricamente esta técnica quiere facilitar una mejor solución a este
problema

Extracción de gérmenes dentarios del tercer molar

Los gérmenes dentarios de los terceros molares aparecen en los
extremos distales de la lámina dentaria a finales del cuarto mes de
vida embrionaria. Nacen del mismo cordón epitelial que el segundo
molar permanente. La calcificación del tercer molar comienza a los 7-
8 años. La formación de la corona concluye entre los 12 y los 16 años,
y la calcificación radicular se completa entre los 18 y los 21 años.

Extracción de terceros molares en maxilares desdentados

Una vez extraídos los dientes erupcionados en la arcada y por el
efecto estimulante de la prótesis dentaria, a menudo se produce la
erupción parcial de estos cordales. Esto suele producir dolor,
tumefacción etc., y para solucionarlo se requerirá su extracción. La
atrofia de los maxilares y la posible anquilosis del tercer molar
acrecentan la posibilidad de que se fracturen la mandíbula en el
ángulo goníaco o el maxilar superior en la tuberosidad.

Terceros molares ectópicos o desplazados por quistes

Los cordales pueden desarrollarse lejos de su situación normal. En la
mandíbula la posición más frecuente es en la rama ascendente
(desde el cóndilo al ángulo mandibular) y en el maxilar superior
pueden situarse en lugares más remotos, como el suelo de la órbita.
La dificultad que plantea la extracción de estos terceros molares
viene definida por la problemática de su abordaje y la necesidad de
hacer amplias ostectomías con el fin de extraer el diente completo y
sin seccionarlo

EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DE LOS TERCEROS MOLARES

SUPERIORES
1. incisión y despegamiento del colgajo
2. osteotomía
3. extracción
4. limpieza quirúrgica y sutura

COMPLICACIONES
Una complicación puede definirse como un "evento desagradable"
que ocurre durante o después de una intervención quirúrgica

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
1. . Hemorragia
Puede ser provocada por la lesión de algún vaso de cierto calibre:
en el paladar la arteria palatina anterior, en la región del tercer
molar mandibular la arteria bucal en el borde anterior de la rama
ascendente, el paquete vascular del conducto dentario inferior, y
más raramente la arteria facial.
2. Fracturas
Durante la extracción del tercer molar puede producirse la fractura
de una de sus raíces o de cualquiera de sus partes, de una
restauración del diente vecino, así como del mismo diente vecino
(raíz distovestibular), del proceso alveolar (cortical interna o
externa) y ocasionalmente de la mandíbula.
3. Desplazamientos
 Los desplazamientos de algún fragmento o de todo el tercer molar
se producen a menudo al intentar extraerlos con los elevadores. El
cordal superior puede ser desplazado hacia el interior del seno
maxilar, hacia la fosa infratemporal, hacia el espacio
pterigomaxilar o bien hacia vestibular a la región geniana
4. Dilaceraciones de los tejidos blandos
Los desgarros de la mucosa están provocados normalmente por un
diseño inadecuado del colgajo; cuando éste es insuficiente, el
separador aplica excesiva tensión en los extremos de la incisión.
También puede producirse accidentalmente con la fresa por
separación incorrecta o insuficiencia del colgajo.
5. Enfisema subcutáneo
El enfisema subcutáneo ocurre normalmente por la utilización de la
turbina en la exodoncia quirúrgica. Destacamos que la cavidad
bucal es muy propicia a la
existencia de presiones relativamente elevadas, por ejemplo
porque el paciente sopla o estornuda violentamente con la boca
cerrada.
6. Lesiones nerviosas
Durante la extracción del tercer molar inferior, se pueden lesionar,
en diferente grado, tanto el nervio lingual como el nervio dentario
inferior. Estas lesiones pueden causar alteraciones transitorias o
permanentes del nervio afectado.

Terminologia de lesiones nerviosas

- Parestesia: Detección y percepción anómala de estímulos,
percibida como desagradable, aunque no suele ser dolorosa.
-Hiperestesia: Aumento de la capacidad de detección y percepción
de estímulos por parte de los mecanorreceptores y/o los receptores
nociceptivos
-Anestesia: Ausencia completa de detección y percepción de
estímulos, tanto de mecanorreceptores como de nociceptores
-Hipoestesia: Reducción de la capacidad de detección y percepción
de estímulos por parte de los mecanorreceptores y/o los
nociceptore.
-Disestesia: Detección y percepción anormal de un estímulo, que
se percibe como desagradable o doloroso. La disestesia puede ser
inmediata tras la lesión nerviosa
 • Alodinia: Disestesia en que un estímulo táctil no doloroso
produce dolor agudo e intenso.
• Hiperpatía: Disestesia en que un estímulo de presión
provoca do lor retardado y sordo que se mantiene
después de retirarlo.
• Dolor simpático: Dolor en una zona en que existe
anestesia.
- Sinestesia: Dificultad para localizar rápida y exactamente el
punto donde se aplica un estímulo. Probablemente se deba a una
regene ración axonal pobre o en dirección errónea.
- Ageusia: Pérdida del sentido del gusto.
- Hipogeusia: Disminución del sentido del gusto

Clasificación
Divide las lesiones nerviosas, en función de su severidad, en tres
categorías: neurapraxia, axonotmesis y neurotmesis
-Neurapraxia es la interrupción temporal de la transmisión nerviosa,
generalmente por compresión ligera y no duradera. Puede existir un
cierto grado de desmielinización. La recuperación es total en días o
semanas.
- Axonotmesis consiste en la destrucción de la continuidad del axón,
generalmente por compresión o estiramiento intensos, pero mante
niendo el tejido conectivo de soporte. Se suele producir, igualmente,
la curación y recuperación de la sensibilidad en un plazo de 2 a 6
meses.
- Neurotmesis supone la pérdida de continuidad entre los dos extre
mos del nervio

Etiología
Las causas de lesión nerviosa en la cirugía del tercer molar pueden
ser:
- Punción del nervio al anestesiar.
- Inyección de substancias anestésicas dentro del nervio.
 - Acción de la fresa o el escoplo al hacer la ostectomía o la
odontosección.
- Lesión directa con el botador.
- Compresión de las raíces del cordal contra el nervio en las manio
bras de exodoncia. La proximidad entre ambas estructuras
favorece esta complicación.
- Luxación o avulsión de cordales que engloban o están
atravesados por el conducto dentario inferior.
- Curetaje brusco del alveolo (nervio dentario inferior) o de la
cresta alveolar interna (nervio lingual).
- Fractura alveolar o mandibular que lesiona el nervio.
- Compresión, cauterización o ligadura de un vaso sangrante que
in cluya tejido nervioso.
- Edema y/o hematoma postoperatorio que comprime el nervio.
- Sobreinfección postoperatoria.
- Formación de tejido cicatricial que engloba y comprime el nervio.

Diagnóstico
Cuando un paciente refiere una alteración de la sensación habitual
en el territorio del nervio dentario inferior o el nervio lingual
después de la extracción de un cordal inferior, es preciso
diagnosticar de qué tipo de alteración se trata

A continuación, se describen los diferentes pasos necesarios para

diagnosticar las alteraciones de los nervios dentario inferior y
lingual.

1. Anamnesis
La anamnesis se basa en las tres preguntas hipocráticas: qué
sucede, desde cuándo y a qué se atribuye. En el caso de las
alteraciones sensoriales tras las extracciones de cordales
inferiores, la respuesta a la primera y la tercera pregunta es clara:
el paciente ha sufrido una alteración funcional del nervio dentario
inferior o del nervio lingual y lo atribuye al proceso de extracción
del tercer molar inferior

2. Exploración física
En primer lugar, se practica una inspección intra y extrabucal del
paciente. En caso de alteración sensorial del nervio dentario
inferior o del nervio lingual debido a la extracción quirúrgica de
cordales inferiores, se presta especial atención a la incisión, las
posibles laceraciones de los tejidos circundantes, lesiones labiales
o linguales por mordedura, etc.
Exploración
Para poder hacer un correcto diagnóstico es muy importante
exprimir al máximo los datos que nos aporta la exploración del
paciente, que sigue los siguientes pasos:

1. Pinchazo
Existen varios modos de llevar a cabo esta prueba: el más
extendido es el llamado "pinprick", que consiste en aplicar la parte
aguda de una sonda contra la zona alterada.
Si se puede discriminar la parte aguda por el dolor que produce, no
hay anestesia

2. Estimulación térmica
Las pruebas térmicas suelen hacerse con discos metálicos de
distintos materiales, como los Minnesota Termal Disc. Los
estimuladores térmicos servocontrolados permiten suministrar una
temperatura determinada

3. Umbral de detección de contacto

Puede explorarse como una bolita de algodón, tocando
suavemente la zona alterada. El paciente debe ser capaz de
discernir con los ojos cerrados cuando existe contacto y cuando no.
No obstante, este procedimiento es muy inexacto.

4. Discriminación direccional
Se determina moviendo un objeto (normalmente un pincel de pelo
de camello del número 2) a través del área alterada en una
dirección. Se considera que el paciente detecta la dirección si en el
lado afectado acierta dicha dirección menos del 50-75% de las
veces. Se efectúan para ello unos 15 movimiento

5. Localización del estímulo

Se mide tocando con un filamento de Von Frey por encima del
umbral de detección e indicando al paciente que señale el área
donde se ha aplicado dicho filamento, permite determinar el orden
somatotópico

6. Discriminación de 2 puntos
Se mide con un dispositivo del tipo Diskriminator, que lleva series
de dos finas varillas con distintas separaciones, o con un pie de rey
adaptado. Se considera que una zona está alterada si la distancia
mínima detectada en el lado lesionado es más del 250% o está
más de 2 desviaciones estándar por encima de la del lado sano
 7. Evaluación subjetiva
No sólo pueden hacerse pruebas objetivas para valorar la función
sensorial del paciente. También se puede preguntar cómo siente el
área afectada. Algunas lesiones que responden normalmente a la
exploración física aún son percibidas como no resueltas por el
paciente.

8. Exploración de las disestesias del nervio lingual

 Identificación de la alodinia Se pasa un cepillo en
movimiento por el área alterada. Si existe dolor inmediato,
se trata de una alodinia.
 Identificación de la hiperpatía Se realizan 10 toques (un
toque por segundo) con un filamento de Von Frey
supraumbral, y se espera un minuto
 Identificación de la hiperalgesia Se determina con un
estímulo térmico o mecánico doloroso. Si provoca una
respuesta dolorosa desproporcionada, la situación será de
hiperalgesia.

8. Exploración de la vía aferente especial (gustativa)

El nervio lingual transporta un componente aferente especial, que
sale de dicho nervio a través del nervio cuerda del tímpano y llega en
último término al núcleo salivatorio superior del VII par craneal.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS INMEDIATAS

-Hemorragia
Durante las primeras 12-24 horas es normal un ligero sangrado que
rezuma del alvéolo, controlable mediante presión con una gasa

las hemorragias postextracción se debe exclusivamente a causas

locales: - Lesiones traumáticas mucosas u óseas.
- Persistencia de un resto radicular (ápice) o de un granuloma apical.
- Aparición de fenómenos infecciosos.
- Anomalías en la formación estructural del coágulo.
- Vasodilatación secundaria producida por la adrenalina
-como fe nómeno de rebote- contenida en la solución anestésica.
-Hematoma
Es la colección sanguínea que diseca los planos faciales o el periostio,
y que se traduce clínicamente por la aparición de tumefacción,
equimosis y la palpación de una masa de consistencia dura.

-Trismo
La mayoría de los pacientes presenta en el postoperatorio una
incapacidad o limitación para abrir la boca hasta los límites normales

-Aparición de vesículas herpéticas o aftas en el labio, vestíbulo bucal

u otras zonas bucofaciales
Son producidas por el estrés psicológico y el propio acto quirúrgico -
supone muchas veces la reactivación de una situación latente

-Reacciones medicamentosas
Frecuentemente se pueden producir manifestaciones de intolerancia
digestiva -dolor gástrico o abdominal, náuseas, vómitos, etc.- o
manifestaciones alérgicas menores a los medicamentos prescritos

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS TARDÍAS

-Alveolitis seca
Este cuadro, causado por la fibrinolisis del coágulo, se presenta con
un fuerte dolor a los 3 ó 4 días después de la extracció

-Infección

-Formación de secuestros
Si la herida quirúrgica no se desbrida correctamente, se puede formar
un secuestro que puede a su vez infectarse y ocasionar supuración
y/o la formación de tejido de granulación

-Patología periodontal
La extracción de los cordales incluidos puede provocar secuelas
periodontaies para el segundo molar

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

El curso postoperatorio normal tras la extracción del tercer molar

incluido se caracteriza por ser relativamente molesto y por presentar,
en mayor o menor medida, dolor, inflamación, rezumamiento de
sangre y trismo.

-DOLOR
El dolor que se presenta tras la cirugía del tercer molar es a menudo
fácil de controlar con analgésicos, como el paracetamol, o
medicamentos del grupo de los AINEs

-INFLAMACIÓN
Por lo general, se produce un grado variable de inflamación de la zona
maseterina y submaxilar. Esta inflamación aumenta durante las
primeras 24-72 horas del postoperatorio.

-SANGRADO
Durante el postoperatorio inmediato es normal que rezume cierta
cantidad de sangre, que cesa a las pocas horas

-DIETA
Durante las primeras 24 horas es aconsejable una dieta líquida o
blanda y a temperatura ambiente

-INSTRUCCIONES AL PACIENTE
Las instrucciones postoperatorias deben explicarse detalladamente al
paciente o al acompañante responsable en caso de sedación o
anestesia general, en un lenguaje claro