CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
FECHA ………………………….
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre y apellidos del paciente ……………………………………….………………………… Edad ……..…………
Nombre y apellidos (Representante legal) ……………………………………………………………...………………...
DIAGNÓSTICO ................................................................................................................................................................
OBJETIVOS
- Mediante este procedimiento se pretende sacar la apéndice cecal enfermo, evitando una incisión mayor, por lo
que el dolor postoperatorio es mas leve y la recuperación más rápida. Al realizarse incisiones más pequeñas se
disminuye el riesgo de hernias postoperatorias.
PROCEDIMIENTO
- El procedimiento quirúrgico consiste en realizar pequeñas incisiones en la pared abdominal a través de las
cuales se introducen instrumentos especiales (trócares), creando un espacio tras la introducción de aire, y
realizae la extirpación del apéndice cecal enfermo.
CARACTERÍSTICAS
- La intervención quirúrgica se realizara con instrumental especial y la técnica consiste en el abordaje de los
órganos mediante la introducción de trocares creando un espacio tras la introducción de aire.
- La técnica quirúrgica no difiere de la habitual y consiste en la extirpación del apéndice cecal enfermo
- Entiendo que en casos en que técnicamente o por hallazgos intra operatorios no sea posible concluir la cirugía
por esta vía se procederá a realizar la incisión habitual. De igual modo en algunos casos se deberán dejar
drenajes de material plástico para el drenaje de líquidos residuales.
- Cabe la posibilidad que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento por los
hallazgos intraoperatorios, con el fin de proporcionar el tratamiento más adecuado.
- El procedimiento requiere de anestesia de cuyos riesgos y tipo de anestesia será informado por el
anestesiólogo, y es posible que durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o
hemoderivados.
RIESGOS GENERALES Y ESPECÍFICOS DEL PROCEDIMIENTO
- Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse
efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los
órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento
- Poco graves y frecuentes: 1. extensión del gas al tejido subcutáneo u otras zonas. 2. infección o sangrado de
herida quirúrgica. 3. dolores referidos habitualmente al hombro. 4. dolor prolongado en la zona de la
operación.
- Poco frecuentes y graves: 1. lesión de vasos sanguíneos o de vísceras al introducir los trocares. 2. embolia
gaseosa. 3. Neumotórax. 4. trombosis en extremidades inferiores..
- El médico me ha explicado que estas complicaciones pueden resolverse con tratamiento médico
(medicamentos, sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una reintervención quirúrgica.
- Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico, pero pueden llegar a requerir una
intervención, generalmente de urgencia y excepcionalmente de alto riesgo que puede producirse la muerte.
DECLARACIÓN Y FIRMAS
• DECLARO: Que he sido informado con antelación y de forma satisfactoria por mi médico tratante del
procedimiento que se me va a realizar, así como de sus riesgos y complicaciones.
• Que conozco y asumo los riesgos y/o secuelas que pudieran producirse por el acto quirúrgico propiamente
dicho, por la localización de la lesión o por complicaciones de la intervención, pese a que los médicos pongan
todos los medios a su alcance.
• Que he leído y comprendido este escrito. Estoy satisfecho con la información recibida, he formulado todas las
preguntas que he creído conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas.
• También comprendo que, en cualquier momento puedo revocar el consentimiento que ahora firmo con solo
comunicarlo al equipo médico y firmar su revocación.
MÉDICO/PROFESIONAL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL
Dr(a) ……………………………………………………. Sr(a) ….………………………………...........................
RUT ……………………………………………………. RUT ……….………………………………..…………..
Firma …………………………………………………….. Firma …………..……………………………..................
NEGACIÓN (RECHAZO)
Aún cuando he recibido toda la información necesaria del procedimiento quirúrgico, tanto en lo que dice
relación con los beneficios de éste, y también de los eventuales riesgos que éste procedimiento significan, como
también se me ha informado de las consecuencias derivadas de la no realización de éste procedimiento quirúrgico, NO
LO ACEPTO, y asumo las consecuencias derivadas de mi decisión.
Nombre del paciente o representante legal .…………………………………………………............................................
)
RUT ………………………………….…
Firma ………………………………….....
Fecha …………………………………….
REVOCACIÓN
REVOCO el consentimiento dado para la realización de éste procedimiento por voluntad propia, y asumo
las consecuencias derivadas de ello en la evolución de la enfermedad que padezco / (que padece el paciente
…….....…………………………………………………………………………………………………………………...)
REVOCO la negación del consentimiento libremente y acepto sus condiciones.
Nombre del paciente o representante legal .…………………………………………………............................................
RUT …………………………………...
Firma ……………………………………
Fecha …………………………………….
