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Tema | Enfermedad discal degenerativa.

Prótesis de disco cervical y lumbar

Módulo | Columna vertebral

Eduardo Hevia Sierra / Jaime Sánchez Rúas / Carlos Barrios Pitarque

EL DISCO INTERVERTEBRAL Y LA ENFERMEDAD DEGENERATIVA Contenido

DISCAL
El disco intervertebral y la
El disco intervertebral es una estructura anatómica de tipo anfiartrosis (articulación enfermedad degenerativa
intersomática) constituida por el núcleo pulposo, el anillo fibroso y el cartílago discal
hialino de los platillos vertebrales adyacentes Su composición es fundamentalmente
de agua (en un 88%) soportada por compuestos hidrófilos, los proteoglicanos, Introducción a las prótesis
factores gobernadores de las propiedades viscoelásticas y estructurales del disco. de disco intervertebral
Su armazón, como la de todos los tejidos, la constituyen fibras colágenas, que
en el disco son en un 80% de tipo II. Es un tejido que se considera prácticamente Prótesis de disco cervical
acelular. Prótesis de disco lumbar
Su envejecimiento o degeneración consiste fundamentalmente en la deshidratación Prótesis de disco lumbar
por pérdida de su contenido de agua debido a la disminución de las sustancias y degeneración del
con capacidad de retener agua. Aumenta la concentración de fibras colágenas y segmento adyacente (DSA)
elásticas y disminuye la de los proteoglicanos, principales responsables de su
capacidad hidrófila. Lecturas complementarias
El disco intervertebral es un tejido acelular y que no tiene estructuras vasculares
ni nerviosas, pues está inervado únicamente en la periferia del anillo fibroso. Es
también un tejido avascular, alimentado por difusión y drenaje venoso desde la
placa subcondral de los platillos vertebrales adyacentes.

El disco intervertebrales parte fundamental de la biomecánica de la columna

vertebral. Participa de las funciones de soporte de carga y de la movilidad del
raquis, de aporte de estabilidad y de protección neural y colabora en la alineación
estática (curvas fisiológicas) y dinámica o funcional realizada por la musculatura
de soporte y que permite que la columna vertebral se mantenga erguida y en equilibrio
durante la bipedestación y la sedestación.

Este equilibrio funcional del raquis se considera compuesto por el llamado

segmento o unidad funcional, formado por el disco y las facetas articulares posteriores
de las vértebras adyacentes. Estos tres elementos constituyen el complejo triarticular
o conjunto anatomo-funcional de la columna y sus tres componentes no pueden
estudiarse aisladamente.

La degeneración del disco intervertebral debe considerarse más bien una condición
que un estado patológico, pues es una parte natural de la edad y con el tiempo
todo el mundo tiene cambios en sus discos por un mayor o menor grado de degeneración.
No todo el mundo desarrolla síntomas, aunque la sintomatología de dolor lumbar
o ciático suele asociarse a discos dañados o lesionados y, por tanto, a malfunción
o disfunción de discos en mal estado.
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Prótesis de disco cervical y lumbar

No obstante, este proceso de degeneración fisioló- La repercusión más trascendente de la disminución

gica y común recibe el nombre de “Enfermedad Discal de la altura del disco intervertebral es la pérdida de
Degenerativa” (o Degenerative Disc Desease - DDD- la congruencia articular de las facetas posteriores
en la terminología anglosajona), debido fundamental- del complejo triarticular. Esta subluxación de las
mente a la alta prevalencia clínica de la sintomatología articulaciones facetarias provoca hipertrofia de las
del dolor de espalda. Se ha calculado que un 80% de la mismas y degeneración cartilaginosa y es la mayor
población sufre dolor lumbar en algún momento de fuente de dolor de los procesos de lumbalgia.
su vida, que el dolor de espalda es la causa núme-
ro uno de discapacidad en menores de 45 años, y El proceso degenerativo discal fue descrito y
que representa el 21% de las lesiones en el puesto sistematizado por Kirkaldy-
de trabajo. Willis en la llamada “cascada degenerativa”, En
El proceso fisiopatogénico de la degeneración esta cascada degenerativa se explica en tres fases o
discal empieza en el núcleo pulposo, disminuyendo estadios la evolución del envejecimiento vertebral.
la concentración de proteoglicanos y la hidratación Estas tres etapas no son estancas, sino un progreso
del disco, disminuyendo su capacidad de soporte continuo en transición gradual y que sucede en
de cargas y afectando la altura discal, acercando los todos los discos, bien simultáneamente o de modo
platillos vertebrales adyacentes y causando esclerosis asíncrono, estando entonces varios discos en una
de la placa subcondral, lo que afecta la difusión de fase diferente.
elementos nutrientes al núcleo pulposo. Este • Fase I o malfunción: Inicialmente el núcleo pierde
hundimiento del disco provoca su abombamiento su capacidad de absorber agua, con pérdida
excediendo los límites del cuerpo vertebral (originando de presión hidrostática y distensión anular.
la protrusión discal cuando es contenida) y aumentando Histológicamente se aprecian lesiones o rupturas
su presión sobre e anillo fibroso, que ve afectada su circunferenciales en la parte externa del anillo
resistencia y elasticidad y sufre desgarros anulares fibroso. Puede acompañarse de afectación de
y rotulas fibrilares. Cuando el anillo se rompe y el los platillos, lo que debilita el aporte nutricional.
contenido del núcleo migra hacia el canal vertebral Biomecánicamente se produce un aumento focal
se produce la denominada “hernia discal”, cuya de la de la movilidad segmentaria, delaminaje
repercusión sintomatológica es también muy variable. y ruptura del anillo. Hay un aumento de presión
en facetas articulares, con sinovitis e hipertrofia
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Figura 1: Sistema de clasificación para la evaluación de la degeneración del disco lumbar en

cinco grados. De Pfirrmann CWA, Metzdorf A, Zanetti M, et al. Magnetic resonance clasifica-
tion of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine 2001;26 (17):1873–78.

articular. En la resonancia magnética se aprecian anquilosis e hipomovilidad. En las radiografías

disecciones de las fibras anulares, zonas de alta hay signo de vacío discal, sindesmofitos y
intensidad (zonas HIZ) y protrusiones discales. estenosis foraminal y del canal. En la resonancia
Si se producen hernias discales generalmente son magnética hay hipertrofia de ligamento amarillo
salidas masivas o extruidas. contribuyendo a las estenosis. Las hernias discales
• Fase II o inestabilidad: La progresión de la deshi- excepcionales y pequeñas.
dratación del núcleo pulposo provoca a nivel
histológico roturas múltiples del anillo (radiales Con la implantación masiva de la resonancia
y circunferenciales) y se observa una pérdida de magnética como método más importante para valorar
la frontera entre el anillo y el núcleo. Hay esclerosis la patología del disco intervertebral, Pfirrmann desarrolló
de platillos y disminución de condrocitos. y validó una clasificación de la degeneración del
Biomecánicamente hay mayor pérdida de altura disco lumbar en cinco grados que es la actualmente
discal, con pérdida progresiva de la integridad aceptada y utilizada para la evaluación de la
mecánica del complejo triarticular. Las articula- degeneración del disco lumbar.
ciones interapofisarias presentan degeneración Utiliza la estructura del disco, su brillo o intensidad
cartilaginosa, laxitud capsular y subluxación. de señal, la distinción entre el núcleo y el anulus y la
Radiográficamente hay listesis e inestabilidad altura del disco para tipificar en 5 grados un algoritmo de
segmentaria y en la resonancia magnética se clasificación de la degeneración discal. En el grado
aprecian con frecuencia hernias discales. I, la estructura del disco es homogénea, con una
• Fase III o estabilización: Histológicamente hay intensidad de señal blanca hiperintensa brillante
mayor degeneración discal, destrucción del y el disco tiene una altura normal. En el grado II, la
platillo vertebral, fibrosis discal y osteofitos. estructura del disco es heterogénea, con una señal
Biomecánicamente se produce una práctica blanca hiperintensa.
desaparición de la altura discal, con artrosis facetaria,
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La distinción entre el núcleo y el anulus es clara, acrílico sintético y polietileno de baja densidad.
y la altura del disco es normal, con o sin bandas Su pionero diseño con pequeños refinamientos
grises horizontales. En el grado III, la estructura del está ampliamente en uso en la actualidad. Su tasa
disco es heterogénea, con una intensidad intermedia de supervivencia del 94% a más de 20 años ha
de señal de gris. La distinción entre el núcleo y el establecido el estándar para la artroplastia total
anillo no está clara, y la altura del disco es normal o de cadera cementada de hoy en día. Las prótesis
ligeramente disminuida. En el grado IV, la estructura no cementadas dependen para su correcta fijación
del disco no es homogénea sino irregular, con una de un fresado preciso además de incorporar
intensidad de señal de color gris oscuro hipointenso. recubrimientos que favorecen la osteointegración.
La distinción entre el núcleo y el anillo se pierde, Dado que el resultado es tan bueno en términos de
y la altura del disco está ligera o moderadamente duración y satisfacción clínica, los nuevos diseños
disminuida. Grado V: La estructura del disco es deberán someterse a la prueba del tiempo con
irregular, con una intensidad de señal negra, de baja humildad. Los sucesivos pares de fricción buscan
intensidad. La distinción entre el núcleo y el anillo se disminuir si no eliminar, las partículas de desgaste
pierde, y el espacio del disco se derrumba. del polietileno, consideradas como las culpables de
los aflojamientos protésicos.
La correlación clínica entre el dolor lumbar y
las lesiones discales son altamente variables, así La artroplastia total de cadera moderna ha guiado
como las alternativas terapéuticas. En este capítulo el camino del desarrollo de las prótesis de disco, y
corresponde únicamente desarrollar las prótesis de lo podemos resumir en tres aspectos, parafraseando
disco lumbares como tratamiento de la enfermedad a Harris en su artículo del Clinical Orthopaedic
degenerativa discal. Research de 2009, a propósito de los 50 años de las
prótesis de Charnley. El primero, “hacer el trabajo
sucio” del ámbito industrial, hace referencia al tesón
de personas que buscan un sueño contra viento
INTRODUCCIÓN A LAS PRÓTESIS DE y marea, como hizo Charnley. En segundo lugar,
DISCO INTERVERTEBRAL el “lema de Louis Pasteur”, “las oportunidades
favorecen a los que están mentalmente preparados
La idea de las prótesis de disco está ligada a la para ellas”, materializado en el camino hacia el
de la cirugía protésica articular de cadera y rodilla. cemento de metilmetacrilato como fijador de la
Su historia, perfeccionamiento y avances han prece- prótesis al fémur, solucionando a través de otros
dido al desarrollo de la sustitución del disco. científicos un problema fundamental. El tercer
Tras unos balbuceos iniciales en el siglo XIX con principio es
materiales como la madera y el marfil, y con unos “esperar lo inesperado”, como ocurrió con la
conceptos biomecánicos de la artroplastia basados génesis del aflojamiento por partículas, una nueva
más en la interposición de sustancias o tejidos que enfermedad fabricada por el hombre y al tiempo la
en una auténtica sustitución articular, la prótesis llave en la “investigación” tenaz para ser capaces
total de cadera como la entendemos ahora data de de entender este proceso, y el último principio, la
1938 cuando Wiles implantó componentes en acero búsqueda de “alternativas”, que como en el caso
inoxidable con fijación precisa, consiguiendo buenos de Galante y Rostoker, pudieron “pensar fuera de la
resultados a corto plazo. Otros como Haboush, caja” para traer la nueva idea de fijación biológica
Mckee, Watson-Farrar, Ring y Muller, en condiciones de componentes secundaria a crecimiento óseo. En
similares sin embargo tuvieron una tasa de hasta el definitiva, la perseverancia investigadora, la mente
50% de pérdida de fijación. En ese momento se percibió abierta a soluciones y la búsqueda de respuestas
que, además de la necesidad de pulir el diseño, la dieron la clave para las tres piezas fundamentales
fijación adecuada del implante suponía otro gran reto. del recambio protésico: Los materiales biocompatibles
Sir John Charnley, tras percatarse del chirrido para su fabricación, su tribología o fricción articular
en una prótesis de Judet, llevó a cabo numerosos y su fijación ósea.
estudios de lubricación articular, fricción, desgaste, Hoy, cientos de miles de pacientes se benefician
técnica de cementación y tecnología de aire limpio, de una considerable mejora en su calidad de vida
culminando en su concepto de artroplastias de baja gracias a las prótesis de cadera, que han demostrado,
fricción. Su éxito está basado en la combinación de a pesar de lo azaroso de sus inicios en el siglo XIX,
estudio en tribología, fijación e infección. Su herencia ser una revolución en el tratamiento de la artrosis de
ha llegado hasta nuestros días y se puede sintetizar cadera, consagrándose quizás como la cirugía ortopédica
en tres avances, par de baja fricción, cemento del siglo, en palabras de Coventry.
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Estas razones apasionan a un sector de Varios factores explican estas diferencias evolutivas
investigadores y cirujanos que tratan de vislumbrar en su devenir tecnológico. Mientras que la artro-
esa misma revolución en el terreno de la columna, sis degenerativa en cadera y rodilla son fácilmente
motivados por encontrar una alternativa a la diagnosticables, la llamada enfermedad discal degene-
artrodesis o fusión vertebral en el tratamiento rativa sigue siendo una condición de definición
de la patología degenerativa discal. A pesar de los esquiva. Los cambios de imagen de degeneración
problemas inherentes a la artrodesis, la experiencia discal están presentes en muchos estudios cervicales
en fusión de las últimas décadas ha permitido una y lumbares. Cierto dolor en el cuello y columna lumbar
mejor comprensión de sus consecuencias como el son también prácticamente universales. Una correlación
desequilibrio espinal y la degeneración adyacente directa entre la degeneración radiológica y el dolor,
acelerada. Esto ha motivado a los investigadores a sin embargo, no ha sido establecida. Antes de la
explorar métodos para obtener estabilidad sin las artroplastia en miembro inferior, la artrodesis con-
consecuencias de la rigidez, apuntando al concepto seguía aliviar significativamente el dolor pagando
de cirugía de preservación de movimiento. un alto precio funcional. En cambio, la fusión vertebral
nunca ha sido tan eficaz en la mejora del dolor en
Hoy en día la fusión lumbar se considera la técnica casos de espondilosis avanzada y degeneración discal.
de elección para el tratamiento de la lumbalgia crónica La transición de fusión a prótesis discal se está
secundaria a enfermedad discal degenerativa y produciendo en un contexto de persistente incertidumbre
artropatía facetaria, obteniendo resultados mejores respecto a sus indicaciones.
que el tratamiento conservador. El objetivo es
descomprimir las dos vértebras, entre las que Dicho esto, son tres las razones que impulsaron
se encuentra el disco intervertebral enfermo, el desarrollo de las prótesis. En primer lugar, los
fusionándolas y haciendo que funcionen como resultados obtenidos mediante fusión lumbar en
una sola unidad. Sin embargo, no está exenta de pacientes con enfermedad degenerativa discal han
complicaciones, como son la degeneración de demostrado ser impredecibles y poco satisfactorios.
niveles adyacentes al segmento intervenido, alta En segundo lugar, y como antítesis a la fusión, la
tasa de reintervenciones, estenosis en niveles búsqueda de la llamada cirugía de preservación de
adyacentes, infección (10-40%), pseudoartrosis, movimiento en el segmento afecto. Y, por último,
alteraciones del perfil sagital y complicaciones minimizar las negativas consecuencias biomecánicas
específicas de la unión sacroilíaca, entre otras. que la fusión produce sobre los segmentos adyacentes.
Es importante recalcar que la fusión puede alterar
la fisiología y biomecánica global de la columna En la década de los 60 comenzó el desarrollo de
vertebral. Eliminar el movimiento del segmento a la prótesis total de disco (TDR), con la premisa de
tratar provoca un aumento del estrés en los niveles preservar el movimiento del segmento intervenido16-17,
adyacentes, lo que produce una degeneración obteniendo mejores resultados que la clásica fusión
precoz de los mismos. A pesar de unos resultados lumbar, con una menor tasa de sucesos adversos y
a largo plazo discretos para la mejoría del dolor, la una reincorporación laboral más temprana18-19. Se
tasa de artrodesis se ha incrementado en un 77% hipotetizó sobre su efecto protector frente a la ASD,
entre 1996 y 2001. lo cual mejoraría todavía más los resultados clínicos.

Desarrollo de las prótesis de disco Generalidades de las prótesis de disco

intervertebral intervertebral

La historia de la cirugía de reemplazo discal La anatomía y propiedades biomecánicas de la

espinal es casi tan antigua como la del reemplazo enartrosis esférica de la articulación de la cadera
articular en general. Los primeros intentos de o la bisagra de la rodilla son más reproducibles
proporcionar un sustituto funcional para los discos que la columna cervical y lumbar, puesto que el
lumbares intervertebrales degenerados datan de segmento espinal se considera un complejo de tres
1950, la misma década que fue testigo de la intro- articulaciones, la discal anterior y dos articulaciones
ducción de la prótesis total de cadera de la mano de facetarias posterolaterales. La movilidad normal
Sir John Charnley. Comparado con el tremendo éxito permite 10º-24º de arco en flexo/extensión, 3º-12º
y explosivo crecimiento de popularidad de la prótesis de de inclinación lateral y 1º-3º de torsión. La rotación
cadera y posteriormente de la de rodilla, el desarrollo y traslación ocurren en los tres ejes. El centro
de la prótesis de disco ha sido relativamente lento y de rotación no es fijo, sino que cambia tanto en
continúa avanzando a pesar de la controversia a la flexión-extensión como en la inclinación lateral
que se enfrenta.
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para describir un set elíptico de ejes instantáneos óptimo para los recubrimientos. Las aleaciones de
localizados de la mitad al tercio posterior del cromo-cobalto y el polietileno de ultra alto peso
espacio discal a nivel del platillo inferior. Con la molecular es una herencia directa de la evolución de
degeneración asociada a la edad se producen dos los implantes metálicos de las prótesis de cadera. La
cambios biomecánicos significativos. El rango del aleación de Cromo-Cobalto-Molibdeno demuestra
eje instantáneo de rotación se dispersa y una carga una gran resistencia al desgaste y funciona como una
axial relativamente mayor se transfiere a través de superficie protésica ideal. El titanio tiene la ventaja
las facetas. Los diseños protésicos deben permitir de mayor compatibilidad con la RMN, excelente
un movimiento poliaxial, así como tener en cuenta biocompatibilidad y menor susceptibilidad a la
los cambios degenerativos de la edad en las facetas colonización bacteriana que el cromo cobalto, pero
y la cinemática. su uso queda limitado a las superficies no articulares
vertebrales por su menor resistencia al desgaste y
La colocación del implante es vital para conseguir menor dureza.
una función óptima a largo plazo. Su malposición
predispone a una carga asimétrica y el ulterior El aprovechamiento de esas lecciones previas
desgaste precoz de la prótesis, su aflojamiento, así ha permitido ahorrar determinadas investigaciones
como estrés y degeneración en los niveles adyacentes al coste de añadir la incertidumbre de su aplicabilidad
y las facetas. Su comportamiento biomecánico se en este campo. Las tasas de desgaste del par metal-
establece por el rango de movimiento (ROM), definido metal se han calculado a 1mm3 por millón de ciclos,
como la cantidad de movimiento que se experimenta un orden de magnitud menor que el par polietileno-
a través de la articulación. En el postoperatorio metal. Por el otro lado, la toxicidad local y sistémica
inmediato es frecuente que sus valores difieran de son más preocupantes para el metal-metal. Cuál de
los fisiológicos, pero con el tiempo las cargas en la los dos aspectos es más importante en artroplastia
columna se redistribuyen y el ROM adquiere unos discal es una incógnita. El disco intervertebral es
valores cercanos a los normales. un entorno biológico y biomecánico diferente al de
la cadera y eso podría generar demandas únicas al
Teniendo en cuenta esto junto con los prometedores implante.
resultados a corto plazo publicados, se puede afirmar
que la artroplastia está en posición para recibir una Mientras la fusión debería ser capaz de elimi-
buena acogida. nar el dolor sin importar su causa entre el espacio
discal, las facetas y estructuras asociadas, puesto
En último lugar, la cadera y rodilla son relati- que la artroplastia sólo aborda el espacio discal sin
vamente superficiales y el abordaje quirúrgico se suprimir el movimiento, este procedimiento no se
asocia a mínima morbilidad. Las prótesis de disco considera indicado en dolores por causas ajenas a
intervertebral se colocan por vía anterior. La vía para este espacio. Otras contraindicaciones son las defor-
la colocación de una prótesis de disco cervical es la midades de traslación, en concreto la espondilo-
misma que la de una artrodesis, está universalmente listesis, puesto que las prótesis no están diseñadas
aceptada y todos los cirujanos están habituados a para estabilizar la columna vertebral. Finalmente, si
ella. Por el contrario, el abordaje anterior a la columna lo que se plantea es la preservación del movimiento
lumbar es técnicamente más demandante y plagado normal en el espacio discal, aquellos pacientes en
de potenciales complicaciones. los que ya esté ausente o sea mínimo (hiperostosis
Una ventaja de las prótesis discales es que generan esquelética idiopática difusa, espondilitis anquilo-
un ambiente propicio para la osteointegración. En sante, etc.) no serán óptimos.
un modelo en babuinos se demostró un crecimiento La migración del dispositivo se previene con la
de hueso del platillo en el 55% de su superficie incorporación de platillos rígidos fijados a las vértebras
recubierta de titanio poroso a los 12 meses. Mucho adyacentes con una articulación entre superficies
mayor del 12% de los componentes no cementados sintéticas. Como ya se había observado, los materiales
en cotilos y del 33% de los vástagos femorales. Los del implante y los principios del diseño reflejan en
implantes discales beben de los principios de gran medida las contribuciones del éxito precedente
ingeniería y diseño previamente establecidos por en las artroplastias de cadera y rodilla.
la artroplastia total de diartrodias. Estrategias para
la fijación inmediata o diferida del implante se han La reproducción o mantenimiento de una cine-
tomado directamente de lecciones aprendidas de las mática saludable en la columna se ha conseguido
prótesis de cadera, como, por ejemplo, mejorando gracias a tres estrategias en el diseño: no constreñido,
el crecimiento óseo maximizando la estabilidad semiconstreñido y constreñido.
del implante y estableciendo el tamaño del poro
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Los no constreñidos no tienen unión intrínseca Evidentemente no todos los aspectos que se han
entre las piezas y su núcleo móvil da rotación y tras- ido perfilando en la mejora de la sustitución de las
lación independientes alrededor de los tres ejes. grandes articulaciones de carga son superponibles
El estrés puntual en el dispositivo está muy reducido a los retos que se presentan en la sustitución discal,
comparado con los diseños más constreñidos, pero pero no obstante se pueden extraer una serie de
trasladan ese estrés al segmento vertebral. Los principios generales que sirvan al propósito de acelerar
semiconstreñidos y constreñidos incluyen ejes fijos la curva de aprendizaje de la artroplastia discal
de rotación que limitan o previenen la traslación. en la medida de lo posible, con el objetivo final
Aunque fuerzas de cizallamiento externas al dispo- de tener buenos resultados con un coste y tasa de
sitivo, como las de las facetas, se reducen, el estrés complicaciones aceptables. El grueso de los estudios
interno en el dispositivo se incrementa y concentra iniciales en este campo proviene de Europa, con
en la interfase implante-hueso, produciendo también menos restricciones frente al uso clínico de nuevos
un potencial riesgo de aflojamiento. dispositivos, y no ha sido hasta aglutinar datos
positivos suficientes, cuando la FDA americana ha
Dado que el movimiento anormal y la inestabilidad abierto el camino mediante excepciones a su uso
segmentaria contribuyen a la etiología de la dege- controlado en ensayos clínicos, que han culminado
neración discal, estos deben ser considerados en el con las aprobaciones pertinentes.
diseño de la artroplastia discal, lo que ha impulsado el
mayor desarrollo de dispositivos semiconstreñidos Son varios los campos en los que se deben
y constreñidos para dar límites intrínsecos al rango establecer los criterios adecuados que permitan mejorar
de movimientos y una articulación más controlada. los resultados. En un primer lugar se encuentra la
Finalmente se han desarrollado más los diseños selección de pacientes susceptibles al tratamiento.
semiconstreñidos y constreñidos. Biomecánica- Como prerrequisito hay que asegurarse de que
mente la enartrosis ha demostrado ser extraordina- efectivamente la fuente del dolor es en este caso el
riamente sensible al posicionamiento. En cadera y disco intervertebral. No hay nada más desagradable
rodilla se busca el equilibrio entre constreñido y no que implantar una prótesis de rodilla y no conseguir
constreñido. Los primeros tienen mayor estabilidad el objetivo al no haber sido capaces de reconocer
a coste de un aumento de estrés en la fijación. que el origen real de las dolencias del paciente se
encuentra en otra parte, con independencia del genu
El eje de rotación instantáneo normal del segmento varo artrósico que pueda presentar en estudios de
vertebral no es fijo, sino que describe una elipse. De imagen. Consecuentemente, en la sustitución discal
modo que un constreñido bien colocado da un movi- lo primero a la hora de elegir bien los candidatos
miento más controlado y relativa preservación de es correlacionar la historia clínica, exploración y
las facetas, mientras que un no constreñido permite pruebas complementarias, de tal manera que,
mayor rango de movimiento y es más permisivo en merced a su coherencia, nos aporten la seguridad
términos de colocación quirúrgica, pero exige más a necesaria como para poder afirmar que la causa del
las facetas y estas ventajas son más importantes en dolor es el disco y que actuando sobre él podremos
este contexto. modificar el cuadro clínico.

El segundo pilar es la elección del implante.

Históricamente hemos asistido a cambios en la
Bases del diseño de las prótesis de disco tendencia tanto de diseño como de materiales que
intervertebral unas veces han supuesto un cambio categórico en
los esquemas preestablecidos, en la búsqueda por
El impulso científico para el desarrollo de las
reproducir fielmente la anatomía y física articulares.
artroplastias de disco nace del mismo espíritu de
En cadera se ha llegado a una unificación práctica-
insatisfacción y búsqueda de mejora continua que
mente universalizada respecto al tipo de implantes
dio lugar al nacimiento de las prótesis de cadera y
mientras que esto aún no ha sucedido en las prótesis
rodilla. Los cirujanos ortopédicos han abandonado
de disco lumbar.
el uso de artrodesis en dichas articulaciones como
primera opción terapéutica en pos de la artroplastia, Hablar de los implantes significa abarcar dife-
que ha demostrado unas altas tasas de éxito y satis- rentes aspectos que en conjunto van a definir su
facción, convirtiéndose es uno de los procedimientos naturaleza. Respecto a su geometría, los cambios
de mejor coste-efectividad en medicina. experimentados en el diseño de vástagos femorales
cementados tanto en lo tocante a su estrechamiento
distal, uso de collar y acabado de superficies para
mejorar su osteointegración, se han trasladado al
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En la tribología el par articular juega un papel

crucial en la movilidad, fricción, posible desgaste y
en definitiva en la longevidad del implante secundario
a fenómenos de osteólisis. El par polietileno-metal
parece haber dado paso a la cerámica-polietileno
y cerámica-cerámica en cadera merced a su menor
desgaste a pesar de su mayor fragilidad. En lo que
respecta a las prótesis de disco no parece haber
efectos de las partículas de desgaste en las estructuras
neurovasculares proximales.
Figura 2: Estructura básica de una prótesis de disco lumbar
no constreñida (ProDisc® -L): Platillos de titanio poroso con La decisión sobre el tipo de metal se ha nutrido
quilla para anclaje inicial y disco de poliuretano enormemente de lo aprendido de la tribología protésica,
de modo que el Cromo Cobalto es el elegido para
mundo de la sustitución discal, pero todavía hay las superficies articulares por su gran resistencia al
demasiadas variables, al punto de existir más de 100 desgaste y se reservan las aleaciones de titano con
patentes de prótesis discal. Sin embargo, en la práctica revestimiento poroso para las zonas de contacto
son pocas las que están ampliamente implantadas óseo aprovechando sus ventajas de biocompatibilidad,
en el mercado y que a su vez han sufrido diferentes durabilidad y escasa susceptibilidad a colonización
generaciones de modificaciones. bacteriana, con vistas a la integración, además de la
ventaja añadida de generar menor artefacto en los
La fijación depende de su estabilidad. La vecindad estudios de TAC y resonancia magnética.
de las estructuras nerviosas al disco, así como la
ya citada juventud en términos relativos de estos El disco intervertebral es una articulación no
pacientes frente a los que se someten a prótesis sinovial y podría ser inmune a la respuesta mediada
de cadera, apuntan en la dirección de la fijación por citoquinas de los macrófagos observada en los
no cementada con titanio poroso que teóricamente fenómenos de osteólisis. No se ha observado ni
proporcionará implantes más duraderos. De igual experimental ni clínicamente fenómeno de partículas
modo que la fijación inicial acetabular se mejora de polietileno en las prótesis de disco lumbar. Sin
fresando uno o dos milímetros menos que la talla a embargo sí se han observado en modelos animales
implantar y añadiendo tornillos al ilion, en el disco reacciones inflamatorias a partículas de desgaste de
esto se consigue preservando la tensión de las partes titanio, así como discretas elevaciones del titanio
blandas de tal manera que la compresión favorezca sérico sin que se demuestre patología asociada a
la integración de los componentes e implementando este hecho.
los diseños con aletas o espículas. Otra cuestión que precisa posicionamiento a la
El primer estudio in vivo realizado con un mode- hora de seleccionar el implante es su grado de cons-
lo en babuinos, publicado en 2002 por Bryan W. Cun- tricción. Una prótesis de disco no constreñida tiene
ningham et al, subraya la buena osteointegración no como ventajas el tener un eje de rotación instantáneo
cementada al año. Los platillos revestidos por una móvil y ser más flexible en cuanto a la necesidad
superficie porosa en titanio, presentan una tasa de de precisión en su colocación. Las constreñidas por
integración en la interfase hueso-implante del 56% otro lado además de más estables tienen un efecto
(superficie de contacto óseo/superficie total del protector sobre las facetas y los ligamentos posteriores,
platillo), muy alta si la comparamos con la situación al contrario de lo que ocurre con las no constreñidas,
análoga en otros estudios a nivel femoral 9,7-33% o con el teórico peaje de incrementar el estrés que
acetabular 12%. soporta la interfase implante-hueso. Las no constreñidas
generan un mayor estrés en las facetas (Figura 2).
La estabilidad del implante tiene una importancia
doble. Por un lado, favorece la integración y por otro A priori la seguridad en el abordaje para la
lado evita la potencial y grave complicación de una colocación de una prótesis de cadera o rodilla excede
compresión nerviosa. Dichas virtudes dependen con creces al abordaje anterior a la columna lumbar,
directamente del diseño, la geometría del implante ya sea trans o retroperitoneal, pues no son pocas
y su colocación press-fit. Algunos diseños lo consiguen las potenciales complicaciones hasta el punto de
con una quilla en sus platillos, pero la mayoría tienen situaciones que puedan poner en riesgo la vida del
unos pinchos o espicas (Figura 2). paciente. Estos riesgos pueden materializarse en
forma de trombosis, embolismo, sangrado masivo,
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Prótesis de disco cervical y lumbar

eyaculación retrógrada, lesión uretral y la inadecuada Una lección aprendida de las fusiones, es la
exposición que pueda condicionar una incorrecta colo- necesidad de una correcta liberación de las raíces
cación. La necesidad de retraer los grandes vasos cicatrizadas secundariamente a procedimientos
asocia con gran frecuencia alteraciones de pulsioxi- previos, porque de lo contrario la sobre distensión
metría y se ha postulado que, a la hora del abordaje, puede generar tracción de las mismas al tener limitada
el cirujano tiene que estar preparado para convertir su excursión.
el procedimiento en una fusión anterior, si el abordaje
hiciese imposible la correcta posición de la prótesis Al mencionar el desgaste es importante tener en
discal. mente que de igual modo que ocurre en cualquier
prótesis, existen factores inherentes a los pacientes que
Una manera de minimizar esos riesgos ha sido van a condicionar nuestros resultados, tales como el
dividir esa curva de aprendizaje dando cabida a los género, raza, nivel socioeconómico y la edad. Este
cirujanos de acceso, que, trabajando a la par que los último factor es de mayor relevancia dado que es
cirujanos de columna, podrían perfeccionar su técnica esperable que un paciente menor de 50 años someta
y control de complicaciones, haciéndolos imprescin- la prótesis a un mayor número de ciclos y cargas y en
dibles al menos inicialmente. consecuencia esté expuesto a un desgaste y ulterior
aflojamiento más temprano que en un paciente de
Parece claro que el eje de rotación instantáneo edad más avanzada. Característicamente los pacientes
debe localizarse en la parte posterior del espacio con problemas discogénicos debutan a una edad
discal, con el riesgo de una invasión del canal o los más precoz que los artrósicos de las grandes
forámenes lo que exige un control intraoperatorio articulaciones de carga, lo que se podría considerar
exhaustivo con flurororadioscopia. Fue el equipo de como una desventaja a la hora de plantear la
Andrew P. Dooris et al en 2001, quienes a través de sustitución del disco, aunque por otro lado el
un modelo por ordenador determinaron que efecti- movimiento que se experimenta en el segmento
vamente la prótesis discal debe alojarse en la parte intervertebral es menor comparativamente.
posterior. Para ello se sirvieron de un modelo tridi-
mensional no lineal de elementos finitos, aplicado Que los pacientes vayan a ser mayoritariamente
en las estructuras osteoligamentosas del segmento más jóvenes no nos puede hacer obviar los proble-
vertebral. Añadieron la variabilidad quirúrgica con mas propios de la población más envejecida. La
ventanas pequeñas y grandes en el anillo, así como osteoporosis puede jugar un papel importante en
cambiando la colocación en el plano anteroposterior el hundimiento del implante discal a nivel de los
del implante. platillos vertebrales inferior. Esta situación puede
manejarse con diseños que cubran más el área del
El hecho de preservar los elementos posteriores, platillo y se apoyen en la periferia subcondral vecina
sobre todo las facetas, conlleva la capacidad para al anillo apofisario, más resistente. Ahora bien, esto
convertirse en fuente de dolor. Tanto es así, que añade la dificultad de colocación de componentes
se busca que estos implantes sean tratamiento del más grandes que van de la mano con exposiciones
dolor discogénico y a la vez protector de ese otro más amplias con una concienzuda preparación del
dolor. Existen estudios que señalan que el dolor hueso/platillo. Otra desventaja es el mayor riesgo de
facetario puede provenir de su degeneración, pero pinzamiento de las estructuras nerviosas por estos
también de un aumento de su estrés articular secundario implantes de mayor talla al tener que colocarse pos-
al implante discal, lo que desaconsejaría la colo- teriormente.
cación de una prótesis si las facetas están en mal
estado. Determinar con exactitud la talla adecuada Una prótesis dolorosa en cualquier localización
de los elementos protésicos es otra tarea pendiente es un problema serio y de difícil manejo empezando
pues conocemos que de ello depende el equilibrado por nuestra capacidad para identificar el motivo del
de las partes blandas, es decir la estabilidad y en fracaso, del mismo modo que ocurre con algunas
último término la tan ansiada movilidad. fusiones posteriores.

Además, dependiendo del diseño y el instru- Partimos de la base que las prótesis de
mental es preciso realizar una sobre distensión del disco no pueden solventar el dolor facetario. En el
espacio discal, todo ello sin poder dar respuesta a estudio retrospectivo clásico de Gianluca Cianotti et
la capacidad de cicatrización del anillo y cuál es al publicado en 1996, se presentan los resultados
la tensión óptima que favorezca la osteointegración. de la prótesis Charité III (Figura 3) colocada en
un nivel en 36 pacientes y dos niveles en diez
pacientes. Del total tienen 17 casos con un resultado
insatisfactorio y de estos 7 son reintervenidos
para realizar una fusión posterolateral sin retirar la
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Prótesis de disco cervical y lumbar

Figura 3: Dispositivo de artroplastia discal Charité IIITM. Versión con 6 púas y recubrimiento poroso de hidroxiapatita actualmente
disponible en Europa.

prótesis discal, consiguiendo finalmente mejoría sólo Más allá, el kit de la cuestión sería poder afirmar
en tres pacientes. Finalmente se plantean considerar la si efectivamente las prótesis de disco van a ser capaces
propia prótesis como fuente del dolor persistente una de reducir la degeneración del segmento adyacente.
vez conseguida la artrodesis y la necesidad de una Es una pregunta de difícil respuesta, pues sabemos
cirugía adicional con los riesgos ya comentados de que su génesis es multifactorial (estado previo del
la retirada del implante. segmento, cargas, nicotina, obesidad, vibración,
susceptibilidad genética), hecho que justifica la
El añadir un componente que deba asentar prolija aparición de estudios sobre esta materia.
sobre otro, como el polietileno en una bandeja tibial, De todas formas, los estudios sobre este problema
supone otra fuente de posibles problemas si no se parecen alentadores: ya está demostrado a nivel
alcanza una unión segura, haciendo más factible cervical con una menor tasa de reintervenciones del
una luxación aguda. La alta e inaceptable tasa de 2% frente al 15% del tratamiento convencional.
luxaciones del anillo motivó la evolución de la
primera a la segunda generación de ProDisc. Por A pesar de experimentar un auge en la cirugía de
otro lado, la seguridad en la unión del implante al reemplazo discal lo cierto es que la literatura publicada
hueso es otra fuente de luxación a tener en cuenta. al respecto no es numerosa ni definitiva en cuanto
a sus conclusiones. Concretamente se desconoce el
Hablando de revisión sabemos por la expe- efecto a largo plazo de estos implantes en términos
riencia en otras prótesis que su número ha ido en de beneficio para los pacientes, entendido como
aumento por el incremento de implantación de prótesis mejora de la sintomatología y rendimiento funcional,
primarias, mayor esperanza de vida de esos pacientes y así como las potenciales complicaciones que pueden
la colocación en un espectro de pacientes más jóvenes. devenir de su uso.
Lamentablemente las revisiones suelen ser técnica-
mente más dificultosas, plagadas de una tasa más
alta de complicaciones tanto intra como periopera-
torias y además con unos resultados peores. En el PRÓTESIS DE DISCO CERVICAL
caso de las prótesis discales, esta situación se turba
mucho más oscura pues supone poner en riesgo la Tradicionalmente, el tratamiento quirúrgico de la
vida del paciente por el escollo de la cicatrización radiculopatía y mielopatía cervical por espondilosis
de los grandes vasos, mucho más que por el reto o discopatía ha sido la discectomía y la fusión cervical
de generar un constructo estable para el importante anterior (DFCA). En principio, fue realizada la
defecto que genera la extracción de la prótesis. artrodesis con injerto óseo autólogo, generalmente
de cresta ilíaca, descrito en 1950 por Cloward y
Como ha supuesto en la cadera, cabe destacar la por Robinson y Smith. Más recientemente, se han
importancia de los estudios a largo plazo. Hasta que no añadido como alternativas al injerto óseo implantes
se materialicen esas promesas de las nuevas tecno- intersomáticos, espaciadores y sustitutos óseos con
logías en resultados al menos tan buenos como el o sin placa.
de la fusión sin aumento de las complicaciones y los
costes no estará justificado su uso masivo, y es este
motivo y no otro el que alienta el presente trabajo.
Falta la visión y la experiencia a muy largo plazo.
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Prótesis de disco cervical y lumbar

Desde su introducción en 1950, se han publicado Por otra parte, existe una asociación entre el rango
resultados satisfactorios, variando en la bibliografía de pseudoartrosis y el número de niveles fusionados.
entre un 70 al 90% de los pacientes intervenidos Bohlman y cols. publicaron un 11% de pseudoartrosis
con buenos o excelentes resultados. Sin embargo, en un único nivel de fusión, aumentando hasta el
aunque los estudios a largo plazo muestran excelente 27% con múltiples niveles de fusión. Para evitar
mejoría del dolor, las fusiones a la larga repercuten la pseudoartrosis, el postoperatorio del paciente
negativamente en la clínica. artrodesado requiere la inmovilización cervical y ese
retraso en la recuperación de la movilidad repercute
El principal inconveniente de la artrodesis es la en el tiempo de recuperación y en el bienestar
pérdida de movilidad del nivel intervenido, así como postoperatorio. Por todo ello, surgió como alternativa
el aumento de la predisposición a la degeneración la artroplastia de disco cervical. La artroplastia discal
del segmento o disco adyacente (DSA). Esto ocurre cervical consiste en la implantación de una prótesis
como consecuencia de la hipermovilidad de los discal en el espacio intervertebral patológico con la
segmentos adyacentes y el incremento de la presión idea de eliminar el disco herniado, pero preservando
intradiscal. Sin embargo, hay gran controversia ya la altura del disco y la movilidad segmentaria, y así
que algunos autores creen que la incidencia del DSA evitar las limitaciones y complicaciones de la fusión
se debe a la progresión natural del disco cervical, cervical.
mientras que la mayoría de autores sugieren
que la alteración biomecánica de los segmentos
adyacentes como consecuencia de la fusión acelera
este proceso. Prótesis de disco cervical de Bryan
Además, hay que tener en cuenta otras compli- De todas las prótesis cervicales disponibles en el
caciones que pueden ser causa de reintervención mercado, de la que existe más experiencia y publica-
como son la pseudoartrosis, el colapso/migración ciones es la prótesis Bryan (Medtronic Sofamor Danek,
del injerto, o bien, las alteraciones por el material Memphis, Tennesee), la primera aprobada por FDA
implantado, como la rotura o expulsión de tornillos (The Food and Drug Administration) y ampliamente
y sobre todo disfagia por la placa. También hay que utilizada desde 2002. Las opiniones de este trabajo
tener en cuenta la morbilidad de la zona de toma del se basan en nuestra experiencia con ella desde que
injerto, generalmente la cresta ilíaca, que puede cursar empezamos a implantarla en el año 2004.
con dolor crónico, infección o meralgia parestésica.
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Prótesis de disco cervical y lumbar

Figura 4: Prótesis de Bryan.

El disco Bryan (Figura 4) está formado por una que habían sido intervenidos mediante prótesis
sola pieza diseñada en cinco diámetros (14, 15, 16, Bryan (7.0% y 3.3% respectivamente). Además, la
17 y 18 mm), con un núcleo de poliuretano, biconvexo, degeneración de los segmentos adyacentes (DSA)
cubierto por una membrana flexible de protección y fue más frecuente en los casos de DFCA (33.3% en
formando un espacio articulado que se rellena de DFCA frente a 8.6% artroplastia). Sin embargo, hay
solución salina estéril. El núcleo se articula con dos dudas sobre si con el paso del tiempo puede haber
platillos abovedados de titanio en forma de concha fallo en la movilidad del disco, así como pérdida
que se fijan a los platillos vertebrales. La superficie de protección frente a la DSA. Se piensa que la
de la prótesis con contacto óseo está recubierta de movilidad que proporciona la artroplastia protege de
titanio poroso para fomentar el crecimiento óseo y la degeneración del segmento adyacente al contrario
la estabilización a largo plazo. Los platillos presentan de lo que sucede con la fusión. Sin embargo, faltan
dos pestañas anteriores, superior e inferior, para datos de cómo la movilidad varía tanto en el nivel
evitar migración posterior de la prótesis. Este diseño intervenido como en los niveles adyacentes y de
le proporciona un rango de movimiento normal para cómo la degeneración de los segmentes adyacentes
en la flexión/extensión, rotación axial, flexión lateral evoluciona en el tiempo.
y translación.
A pesar de las ventajas que presenta, la artro-
La artroplastia cervical de varios niveles es plastia no está exenta de complicaciones. La osificación
menos frecuente que la artroplastia cervical de un heterotópica (OH) o calcificación periprotésica con
único nivel por lo que hay pocos estudios con resul- pérdida de la movilidad, es una de las causas más
tados clínicos tras una artroplastia a varios niveles. comunes de fallo de la prótesis. Las OH aparecen en
Se ha demostrado buenos resultados en las interven- el nivel intervenido con distinta frecuencia según el
ciones multinivel comparados con las artroplastias tipo de prótesis, lo que nos cuestiona si es debido a
de un único nivel. Además, los buenos resultados la técnica o al modelo de artroplastia o al paso del
clínicos persisten tras un seguimiento a largo plazo, tiempo.
en pacientes operados de varios niveles, incluso se
ha descrito la superioridad de la artroplastia multinivel Por otra parte, se cree que gran parte de la mejoría
sobre la artroplastia en un solo nivel tras 26 meses clínica que ocurre tras la intervención se produce
de seguimiento. como resultado de la descomprensión cervical,
particularmente entre el 1 y 2 año de seguimiento.
En una revisión sistemática de la literatura Sin embargo, no existen actualmente estudios a
comparando los resultados clínicos y radiológicos largo plazo (más de 6-8 años) que nos concluyan
en pacientes intervenidos mediante artroplastia y si con la prótesis cervical se preservará siempre
mediante fusión DFCA, tras un seguimiento medio la movilidad del segmento cervical intervenido, si
de 2 años y medio, los pacientes con prótesis tiene un efecto protector sobre la degeneración del
Bryan obtuvieron mejores resultados en términos segmento adyacente, si presenta estabilidad clínica
de degeneración o complicaciones radiológicas que y si existen complicaciones que conlleven al fracaso
aquellos intervenidos mediante DFCA. Así mismo, en de la artroplastia con el paso del tiempo.
los pacientes intervenidos mediante DFCA ocurrieron
el doble de eventos adversos que en aquellos
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Prótesis de disco cervical y lumbar

Nuestra experiencia inicial se basa en un estudio En nuestro estudio, el segmento C2-C7 permaneció
longitudinal prospectivo de una serie de casos móvil, aunque en los dobles implantes se mostró
con evaluaciones clínicas y radiológicas a largo una tendencia a disminuir la extensión e incrementar la
plazo (hasta 8 años de seguimiento). La muestra flexión manteniendo la totalidad del ROM. La amplitud
está formada por 47 pacientes tratados mediante de movimiento de la UFV en las radiografías sagitales
artroplastia cervical con prótesis Bryan (Medtronic preservó los mismos valores a lo largo de los inter-
Sofamor Danek Inc, Memphis, TN) entre mayo 2003 y valos de seguimiento. El ROM de la prótesis tendió a
marzo 2011. Se reemplazaron un total de 58 niveles disminuir en las artroplastias de un único nivel hasta
(36 prótesis individuales y 11 prótesis dobles). los 8 años de seguimiento, pero permaneció casi
Todas las cirugías fueron realizadas por cirujanos similar en los casos de artroplastia de dos niveles. El
experimentados utilizando la misma técnica, de ROM de nuestros implantes mostraron mejores valores
acuerdo con las indicaciones y las recomendaciones a lo largo del seguimiento que los descritos anterior-
de los diseñadores de la prótesis Bryan y en un mente. Considerando toda la muestra, la media del
mismo centro hospitalario. ROM del implante a los 2 años de seguimiento fue
9. 1±7.3º; 10. 5±6.4º a los 4 años de seguimiento; 7.
La intensidad del dolor cervical y radicular se 5±6.6º a los 6 años de seguimiento y 6. 6±8.4º tras 8
realizó con la Escala Visual Analógica (EVA) cervical años de seguimiento. Hubo una tendencia a disminuir
y radicular, que contiene el rango de 0 a 10, siendo el ROM del implante, pero sin diferencias significativas
0 no tener dolor y 10 un dolor intolerable. La disca- entre los 2 y 8 años de seguimiento.
pacidad física se evaluó con la escala de Índice de
Discapacidad Cervical (NDI: Neck Disability Index) La angulación caótica de la prótesis Bryan
y el estado de salud o repercusión sobre la calidad tras la cirugía es común y ha sido reportada por
de vida con el cuestionario SF-12, compuesto por 12 diferentes autores y se ha descrito que la angulación
preguntas sobre la percepción del dolor tanto física de la prótesis adquiere una angulación cifótica tras la
como mental. El estudio radiológico se realizó sobre cirugía e induce la cifosis postoperatoria de la UFV.
radiografías cervicales en proyección anteroposterior, Se ha sugerido que la angulación cifótica podría
lateral y dinámicas laterales en máxima extensión y estar relacionada tanto con la técnica como con el
flexión. cirujano, en concreto, con el ángulo de inserción
del disco y la selección del paciente. Es por eso que
Al igual que se muestra en la literatura, todos los hay diferentes métodos diseñados para calcular el
resultados clínicos del presente estudio mostraron ángulo de inserción de la prótesis y así precisar la
mejoría durante el seguimiento a largo plazo. La pun- medida e intentar predecir el impacto de la prótesis
tación media del EVA cervical y radicular descendió en el alineamiento sagital. Es importante tener en
significativamente tras la cirugía en ambos grupos; cuenta la cifosis segmentaria a la hora de colocar la
la puntuación NDI fue estadísticamente significativa a prótesis e intentar evitarla.
los 2, 4 y 6 años de seguimiento en los pacientes
intervenidos de un solo nivel y a los 2 y 4 años en En nuestro estudio, 31 pacientes presentaron
aquellos pacientes intervenidos en dos niveles, lordosis y 15 pacientes cifosis al final del seguimiento.
como se muestra en otros estudios. Así como, la calidad Hay que tener en cuenta que la cifosis focal puede
de vida medida mediante SF-12 presentó diferencias no percibirse debido a que el alineamiento global
significativas a los 2, 4 y 6 años respecto a los valores cervical está preservado. Además, clínicamente el
preoperatorios en ambos grupos. ROM sagital global (C2-C7) se mantiene y el NDI está
reducido por lo que la cifosis del segmento interve-
Otro de los principales objetivos de la artroplastia nido puede pasar desapercibida. Es necesario tener
cervical es preservar la movilidad cervical lo más siempre en cuenta esta tendencia cifosante durante
similar posible a la cinemática normal de la columna la técnica quirúrgica y así evitar su aparición, pues
vertebral aunque la disminución del ROM está rela- la artroplastia cervical tipo Bryan no se ha diseñado
cionada con la incidencia de OH. El ROM es un buen para corregir la cifosis.
parámetro para ver la cinemática del disco artificial
pero el alineamiento global de la columna es más En cuanto a las Osificaciones Heterotópicas
importante para anticipar cómo va a evolucionar la (OH), formaciones ectópicas de hueso alrededor de
columna cervical y cómo los segmentos adyacentes la prótesis, que con frecuencia variable aparecen
van a adaptarse a la nueva angulación del disco artificial. tras una artroplastia de disco cervical y que limita su
función, McAfee las clasificó en cuatro grados, del I
al IV, y solamente el grado IV presentó restricción del
movimiento. En el presente estudio, el movimiento
permaneció preservado en 48 niveles (82.8%),
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Prótesis de disco cervical y lumbar

En el estudio actual, solamente se realizó una

segunda cirugía en el nivel intervenido debido a una
fusión completa (OH grado IV) con repercusión clínica.
Hubo un caso de disco inestable superior y otro caso
de colapso del platillo superior, pero ninguno de los
dos precisó reintervención. También se realizó una
artroplastia sobre el segmento adyacente superior
del nivel intervenido a los 4 años de seguimiento,
pero ya previamente presentaba cambios degene-
rativos. Otras complicaciones como licuorrea, daño
esofágico, evacuación/descompresión o revisión
de hematomas, migración protésica, reportados en
otros estudios, no ocurrieron en nuestra serie.

Figura 5: Osificación Heterotópica (OH) con preservación de la

En cuanto a la DSA, un reciente metanálisis de 8
movilidad en la prótesis más caudal. ensayos clínicos aleatorizados muestra que el grupo
DFCA presenta significativamente mayor incidencia
de DSA y reoperaciones comparado con el grupo de
el movimiento estuvo limitado en 2 niveles (3,4%: artroplastia. La incidencia de DSA varía en función
OH grados I –III) y se desarrolló fusión en 8 niveles del tiempo de seguimiento, llegando hasta el 60%
(13,8%: OH grado IV). Además, los pacientes con los pacientes intervenidos de DFCA en un nivel que
OH presentaron menor ROM de la UFV que los presentan enfermedad del disco adyacente a los 5
pacientes sin OH, con diferencias estadísticamente años de seguimiento. En el presente estudio, el ratio
significativas entre los 6 y 8 años de seguimiento. de DSA por año varió a lo largo de seguimiento: los
El desarrollo de fusión espontánea tras la primeros dos años presentaron un ratio de 6.9% por
artroplastia de disco tipo Bryan no es frecuente, año, a los 3 y 4 años de seguimiento el ratio de DSA
sobre todo comparativamente con otras prótesis descendió a 6% por año y a los 5 y 6 años de segui-
(Figura 5). Las incidencias de OH publicadas varían miento el ratio de DSA fue de 4.5% por año y a los
mucho dependiendo de las características de la 7 y 8 años de seguimiento no se reportaron casos
prótesis y de la técnica quirúrgica, pero en general nuevos de DSA. Estas observaciones sugieren que la
no requieren reintervención y presentan buenos DSA aparece en los primeros años de seguimiento
resultados clínicos en comparación con los valores debido al deterioro espinal previo y disminuye con
preoperatorios. un adecuado ROM y una adecuada distribución espinal
Se ha mostrado una asociación significativa de las cargas.
entre el sexo masculino y la edad avanzada con el Para los detractores de la artroplastia, las OH
desarrollo de OH. En nuestra serie se observaron convierten a la artroplastia cervical en una fusión
niveles muy bajos de OH (17.2%) comparados con más cara a corto y medio plazo, debido a que la
los reflejados en la literatura, posiblemente debido prótesis cuesta más que la DFCA. Sin embargo, dado
a que un criterio de exclusión fue la presencia de que aquellos pacientes intervenidos mediante artro-
cifosis severa e inestabilidad cervical. Se ha publicado plastia presentan menor incidencia de reoperacio-
que la prescripción de AINES durante las dos semanas nes y menos complicaciones que aquellos que son
siguientes a la cirugía se ha visto como un factor intervenidos mediante DFCA, esto supone un menor
protector frente a la generación de OH. En el presente coste en los cuidados globales. En el presente estudio,
estudio, algunos de los factores tales como la cifosis o de los 58 niveles intervenidos tan sólo un nivel precisó
espondilosis severa y la inestabilidad cervical previa reintervención y el resto no precisaron reintervenciones
fueron criterios de exclusión y además los pacientes y por tanto no hubo costes adicionales. Además, la
recibieron tratamiento con AINES postoperatorios, mejor y más rápida recuperación laboral, el menor
lo que puede haber influenciado en la baja de la índice de complicaciones y secuelas supone también
incidencia de OH. un menor coste en tiempo de baja laboral y en
Los eventos adversos tras la artroplastia de indemnizaciones.
disco tipo Bryan no son muy comunes. Los estudios
muestran una pequeña incidencia de reoperaciones
debidos a fallos técnicos, y la artroplastia se ha asociado
con una menor necesidad de reintervenciones.
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Prótesis de disco cervical y lumbar

Conclusiones sobre las prótesis de disco En cierto modo comparte sus objetivos con la
cervical tradicional fusión, es decir, descomprimir y estabilizar el
segmento espinal y eliminar el movimiento doloroso
• La artroplastia cervical Bryan es una buena opción a través del mismo. La diferencia radica en que la
terapéutica para la enfermedad degenerativa fusión persigue estos objetivos merced a eliminar el
discal ya que mejora la calidad de vida con buenos movimiento en el segmento, mientras que las prótesis
resultados clínicos en los test evaluados tanto a lo hacen intentando restaurar el movimiento fisio-
uno como a dos niveles a largo plazo (8 años). lógico. Además, las fusiones al reducir el movimiento
• La artroplastia Bryan mantiene la movilidad del podrían generar un aumento en la carga y poner en
segmento cervical intervenido en la mayoría casos riesgo de degeneración a los segmentos adyacentes,
(82.2%) independientemente del número de por no mencionar la problemática de las pseudoartrosis
niveles intervenidos. cuando la fusión no se produce.
• La pérdida de movilidad de la prótesis, la OH y
la DSA no implica peores resultados clínico. La Desde que se introdujese en 1984 el disco artificial
presencia de OH limita la movilidad de la UFV a Charité, los esfuerzos en investigación de la columna
diferencia de aquellos que no presentan OH lumbosacra se han centrado en desarrollar una prótesis
• La cifosis final que se observa en algunos casos intervertebral móvil que preserve el movimiento en
parece estar relacionada con la técnica de inserción el segmento y que potencialmente disminuya el riesgo
del disco y la adecuada selección del paciente lo de degeneración discal adyacente y de cirugías de
que es importante tener en cuenta para evitar las fusión fallidas. En 2003 Johnson & Johnson/DePuy
posibles complicaciones a largo plazo. compraron los derechos del diseño a Link Company.
• La degeneración del segmento adyacente aparece a La FDA aprobó el uso clínico de Charité Artificial Disc
corto plazo. No parece existir efecto protector de en octubre de 2004 para enfermedad discal degene-
la prótesis sobre la degeneración del segmento rativa en un nivel ya sea L4-L5 o L5-S1.
adyacente con discopatía previa. Los primeros diseños presentaban problemas
• La artroplastia cervical tipo Bryan presenta pocas de subsidencia y migración precoces que llevaron a
complicaciones que requieran reintervención. acometer la modificación de los platillos con el aumento
de superficie y la adición de pestañas bilaterales
para aumentar la fijación y resistir la subsidencia.
PRÓTESIS DE DISCO LUMBAR Además, también se había observado con el primer
La mayoría de los pacientes con dolor lumbar diseño que la migración se producía en dirección
bajo mejora satisfactoriamente sin intervención anteroposterior, de modo que la fijación con púas se
quirúrgica. No obstante, los pacientes con DDD lumbar redujo en número y se colocó en los márgenes anterior
que no responden al adecuado cuidado conservador y posterior de los platillos. La segunda versión se colocó
(fortalecimiento muscular, fisioterapia, condiciona- en 36 pacientes mejorando su rendimiento, pero las
miento aeróbico, quiropráctico, analgesia) pueden ser pestañas de acero inoxidable eran susceptibles de
tratados satisfactoriamente con diversas técnicas fallo por fatiga precoz relacionada con el estrés. El
quirúrgicas, entre las que se encuentran la discectomía, dispositivo disponible en la actualidad, SB Charité
artrodesis, estabilización dinámica interespinosa, III, fue introducido en 1987 y corrigió algunos de los
nucleoplastia o la sustitución total del disco. defectos de su predecesor. Su uso se popularizó en
Europa y no fue hasta el 2000 cuando se colocó por
El número de intervenciones de artrodesis vertebral primera vez en Estados Unidos, convirtiéndose en la
ha aumentado exponencialmente en los últimos primera artroplastia discal total de aquel país.
años, dado que los pacientes con lumbalgia crónica
adecuadamente seleccionados para cirugía presentan El perímetro incluye un anillo radiopaco para su
mejores resultados que el tratamiento conservador localización radiológica. Los platillos se han actualizado
tanto en el control del dolor como en la mejora de la con una aleación de cromo-cobalto-molibdeno más
discapacidad. fuerte y la interfase vertebral se ha aplanado para
dar una mayor superficie de contacto con la que evitar
La artroplastia de disco lumbar es una cirugía de la subsidencia. La fijación inicial se obtiene con 6
preservación de movimiento que se ha usado para pequeñas púas periféricas, que pretenden aportarle
tratar con éxito pacientes con DDD lumbar sintomáticos estabilidad. Existen diferencias entre los modelos
mediante la estabilización del segmento intervertebral europeo y estadounidense. El primero tiene un recu-
enfermo sin inmovilizarlo, sino al contrario, recuperando brimiento de titanio poroso para favorecer la osteo-
y manteniendo la biomecánica normal de la columna. integración seguido de una capa de fosfato cálcico
de hidroxiapatita.
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Prótesis de disco cervical y lumbar

Figura 6: Prótesis Maverick.

El estudio histológico de un número limitado de Las superficies complementarias en esfera y glena

implantes retirados ha demostrado un excelente no son perfectamente congruentes, con la convexa
crecimiento óseo. En los Estados Unidos no está dis- inferior con un radio de curvatura un poco menor
ponible la versión con este recubrimiento. Los estudios comparado con el cóncavo superior.
iniciales sugieren que las partículas de degaste del
polietileno no suponen un problema significativo El centro de rotación es fijo en la parte posterior
como ocurre en la artroplastia de cadera. del platillo inferior pero el dispositivo permite una
traslación controlada de 1,5mm. Esta enartrosis
De media la columna lumbar está expuesta a 2 busca limitar las fuerzas de desgaste en las facetas
millones de movimientos no significativos y 125.000 pero estudios biomecánicos también indican que el
significativos por año. Los test biomecánicos sugieren comportamiento del implante depende mucho de su
que la flexión significativa a través de la columna colocación. En general su perfil biomecánico es similar
lumbar generaría 10 veces más partículas de desgaste a ProDisc. Su modularidad incluye tres tamaños de
que un ciclo de deambulación en una cadera. Los platillo (25, 27, 30 mm anteroposterior; 32, 35, 39
efectos a largo plazo de las partículas de polietileno en mm ancho lateral), tres alturas posteriores (0, 12, 14
el tejido paraespinal, principalmente respecto a la mm) y tres ángulos de lordosis (6⁰, 9⁰, 12⁰). Se diferencia
fibrosis epidural y neural, son desconocidos, motivo en que se ensambla fuera del espacio discal y se
del surgimiento del par metal-metal, ya que en la inserta como una sola pieza. Su primer uso en Europa
cadera el polietileno genera un volumen de partículas data de enero de 2002 y en USA en 2003.
de desgaste al año de 43 a 135mm3 frente a los 5mm3
del metal-metal. Si bien se han expedido más de 100 patentes
de diseño de disco artificial, menos de 10 se han
En cierto modo se simplifica el diseño al eliminar convertido en dispositivos implantables. Todas las
un material, el polietileno, que se extrajo directa- disponibles en este momento son similares en términos
mente de los diseños de cadera y rodilla, pero que de técnica de implantación y rendimiento clínico
podría no ser necesario para una función a largo con relativamente diferencias menores en diseño y
plazo en los implantes de columna. En el caso del función mecánica. En cierto modo el desarrollo de la
miembro inferior el polietileno proporcionó una tecnología es menos interesante que la evolución de
combinación óptima de propiedades del material la filosofía del reemplazo discal.
y bajo coeficiente de fricción que permitieron una
duradera función con elevada excursión articular.
Sin embargo, aunque el disco funciona a más ciclos,
la traslación de sus superficies es considerablemente
El problema del abordaje anterior a la
más limitada. Además, las cargas intervertebrales columna lumbosacra
son la décima parte de las de la cadera.
Uno de los obstáculos a la hora de implantar una
Con esas premisas se desarrolló la prótesis prótesis discal es la anatomía vascular prevertebral.
MaverickTM (Figura 6) (Medtronic Sofamor Danek Inc., La dificultad en el manejo de los grandes vasos allí
Memphis, Tennessee). Es un diseño semiconstreñido localizados supone un reto en la cirugía primaria que
compuesto de dos platillos de cromo-cobalto-molibdeno se magnifica en las revisiones por la cicatrización
altamente pulidos que articulan directamente. alrededor de los mismos que dificulta su identificación
Igual que en ProDisc, la fijación se consigue con y disección. El cirujano tiene que estar experimentado
una quilla en la línea media sagital de ambos en el manejo vascular tanto del el eje aórtico y sus
platillos que tienen un recubrimiento de hidroxia- arterias iliacas comunes e iliaca interna y externa
patita en toda la superficie de contacto óseo, para respectivamente como de los grandes vasos venosos
facilitar la estabilidad tras la inserción. que confluyen en la vena cava inferior.
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Prótesis de disco cervical y lumbar

La importancia de este aspecto ha motivado la La probabilidad de lesión aumenta en las cirugías

realización de diversos estudios en cadáver a fin de secundarias, pudiendo necesitar sutura de la misma,
descubrir las variables anatómicas vasculares. Así, taponamiento con hemostáticos o incluso la colo-
la aorta abdominal se bifurca con mayor frecuencia cación de un stent por técnicas endovasculares que
a nivel de la vértebra L4 (64%), seguida a distancia obligatoriamente deben ser realizado por un espe-
del disco intervertebral L4-L5 (16%). cialista, subrayando la necesidad en las cirugías
de revisión de un cirujano de abordaje, o al menos
Las venas son las más propensas a lesionarse por poder disponer de uno localizado que pueda solventar
su fragilidad, con una tasa de lesión venosa entre el estas eventualidades.
1,4% de Kleeman et al y el 18% de Wood et al,
originando una situación que puede empujar al Esta situación ha propiciado que algunos
paciente a una hemorragia fatal si no se controla cirujanos realicen el abordaje retroperitoneal de la
adecuadamente. La anatomía iliocava es muy variable y columna lumbar anterior por la derecha, movilizando
la potencial peligrosidad en el abordaje depende de los grandes vasos hacia la izquierda, en contra de lo
este factor. Generalmente la unión iliocava está en la que clásicamente se ha venido haciendo. Con una
zona correspondiente al pedículo derecho y platillo muestra retrospectiva de 469 pacientes sometidos
caudal de L5, mientras que la vena iliaca izquierda a fusiones y prótesis discales en diferentes niveles,
se localizaba en la parte medial del pedículo izquierdo sostienen que la pared de la vena cava tiene una
de L5. La vena iliolumbar ascendente, responsable mayor resistencia que la vena iliaca común izquierda
también de complicaciones hemorrágicas, presentó y por tanto una menor tasa de lesiones. Por otro lado,
fundamentalmente una o dos ramas. la dirección de la fuerza que hay que ejercer para
moverlas es perpendicular a la cava y en la iliaca
No obstante, hay una gran variabilidad de hasta sin embargo, su trayecto oblicuo hace que sea más
el 21%, abarcando duplicidades de iliaca, iliacas propensa a tracción. Además, para abordar L4-L5
izquierdas de gran calibre, y un caso de red iliolumbar no se desplaza la arteria iliaca común izquierda,
sobre el disco L4-L5 con dos ramas. evitando su oclusión que es arriesgada en pacientes
con ateromatosis. En resumen, acceder desde la
Nunca es suficiente remarcar la importancia
derecha puede ser ventajoso en cirugía primaria y en
de ligar bien los vasos iliolumbares ascendentes y
secundaria puede ofrecer un campo operatorio virgen
todas sus ramas para permitir el seguro desplaza-
si se realizó previamente un abordaje convencional.
miento de la vena iliaca común izquierda al lado
contralateral, en principio imprescindible para una Una manera de minimizar esos riesgos ha sido
correcta exposición del disco L4-L5, al contrario de lo dividir esa curva de aprendizaje dando cabida a los
que ocurre en L5-S1, donde se aprovecha la ventana cirujanos de acceso, bien cirujanos generales o cirujanos
anatómica que proporciona la bifurcación iliaca. Las vasculares, que, trabajando a la par que los cirujanos
lecciones aprendidas con las fusiones ALIF han servido de columna minimizan la incidencia de complicaciones
para llevar a cabo el implante discal. Para evitar la o solucionan las lesiones vasculares que puedan
excesiva movilización de los vasos en un abordaje ocasionarse.
estrictamente anterior, se han desarrollado implantes
para una colocación anterolateral, o también llamada
oblicua, que permite exponer el espacio con una
menor disección de los vasos, y por tanto con un Resultados clínicos y radiológicos de la
menor riesgo para su lesión. Los modelos de prótesis prótesis de disco lumbar
discal diseñados para su colocación oblicua pretenden
minimizar las complicaciones de la disección vascular En general, los resultados publicados de las prótesis
para exponer la línea media de disco lumbar son muy satisfactorios, pero a pesar
de experimentar un auge en la cirugía de reemplazo
La estructura vascular más frecuentemente discal lo cierto es que la literatura publicada al
lesionada es la vena iliaca común izquierda, y ello respecto no es numerosa ni definitiva en cuanto a
se da sobre todo en abordajes del disco L4-L5 por la sus conclusiones. Concretamente se desconoce el
necesidad de mayor movilización. efecto a medio-largo plazo de estos implantes en
términos de beneficio para los pacientes, entendido
como mejora de la sintomatología y rendimiento
funcional, así como las potenciales complicaciones
a largo plazo que pueden devenir de su uso
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Prótesis de disco cervical y lumbar

Nuestra experiencia está basada en la prótesis artificial se convierte en un espaciador vertebral,

de disco lumbar Maverick, que empezamos a colocar perdiendo su potencial protección de la ASD a largo
en el año 2006 y sobre la que realizamos un estudio con plazo
diseño observacional analítico prospectivo de una
serie consecutiva de pacientes intervenidos entre Nuestra muestra está formada por 52 pacientes
2006 y 2010 en un solo centro con un seguimiento operados consecutivamente; 31 varones (60,38%) y
mínimo de 2 años. La serie está compuesta por 52 21 mujeres (39,62%), con una edad media de 42,7 ±
pacientes (21 mujeres, 31 hombres) a los que se 9,5 años.
implantó una prótesis de disco lumbar Maverick En el presente trabajo la preservación de
(Medtronic Sofamor Danek, Memphis, USA) movimiento queda patente a los 24 meses,
Podemos afirmar que los resultados clínicos y demostrando como la preservación del movimiento
radiológicos de la artroplastia lumbar son satisfac- y la mejoría clínica han persistido tras 24 meses de la
torios, en términos de mejora de la calidad de vida colocación del implante. La discapacidad, el dolor,
y disminución significativa del dolor. Desde el punto SF-12 (en sus componentes físico y mental) y el rango
de vista funcional se busca preservar el movimiento de movilidad lumbar mejoraron significativamente
del segmento intervenido con una baja tasa de com- a los 3 meses de la implantación de la Maverick,
plicaciones y reintervenciones comparadas con los manteniéndose esta mejoría en el postoperatorio
datos disponibles de fusión lumbar, considerado el inmediato durante el resto del mismo hasta los 24
patrón oro terapéutico. Estos resultados clínicos y meses. ODI reflejó una clara mejoría clínica, con un
radiológicos no deberían estar marcados exclusiva- 76,47% de los pacientes con una puntuación inferior
mente por la correcta colocación protésica. a 40 (incapacidad moderada) y un 41,18% inferior a
20 (discapacidad mínima) a los 24 meses. El 53,33%
Analizando la relación entre el movimiento de los pacientes tuvo un VAS lumbar y ciático <4
de las prótesis y los resultados clínicos se dio una (dolor leve o leve-moderado). Con estos datos se
correlación estadísticamente significativa débil- puede afirmar que la ATD Maverick proporciona
moderada entre movimiento de flexo-extensión de la un significativo alivio del dolor y una mejoría de la
TDR y resultado clínico en términos de dolor lumbar, calidad de vida a medio plazo.
ODI y Stauffer-Coventry modificado. Esta correlación
habla de la asociación pero no se pudo demostrar En este estudio el sexo, la edad y el peso no
causalidad. Fue imposible demostrar que buen tuvieron una repercusión significativa en la evolución
ROM genera buenos resultados clínicos. Además, el ODI en el tiempo. Combinando estos hallazgos
se produjo una diferencia significativa, aunque estamos en posición de afirmar que se demuestra
clínicamente modesta, en los resultados de dolor al menos la no inferioridad de la prótesis Maverick
lumbar del grupo con ROM ≥5⁰ frente al grupo <5⁰. monosegmentaria con respecto a la artrodesis, es
decir que al menos da los mismos resultados clínicos,
Se eligió ese punto de corte entre los grupos en línea con lo publicado en el IDE de la FDA y en
tomando como referencia el umbral de fusión para otros trabajos actuales, pero que además se mantiene
ensayos de la FDA. el movimiento.

Lógicamente los resultados son fruto de la com- Estos datos presentan buenos resultados signifi-
binación de diferentes parámetros y por ello no es cativos clínicos y radiológicos, que no se ven altera-
esperable que estos dependen completamente del dos por el grado de exactitud en la colocación del
movimiento discal. Se desconoce cuál es la cantidad implante.
ideal de ROM. Se infiere que un exceso podría afectar
negativamente al segmento intervenido generando Dado el número limitado de pacientes de la serie
artrosis facetaría, hipertrofia y estenosis, sucesos y la ausencia de referencias en otros estudios que
que nunca ocurren con la fusión pues resulta inmune a investiguen estas cuestiones, sería adecuado analizar
la progresión de enfermedad en el mismo nivel como estos posibles efectos a medio y largo plazo en nuevas
ya se ha observado a largo plazo, siempre y cuando series.
se alcance la fusión y no quede en pseudoartrosis.
Si el dispositivo no preserva el movimiento el disco
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Prótesis de disco cervical y lumbar

PRÓTESIS DE DISCO LUMBAR Y En la literatura existe un debate abierto sobre la

prevalencia y significación clínica de DSA tras fusión
DEGENERACIÓN DEL SEGMENTO debido a variaciones en criterios diagnósticos, pruebas
ADYACENTE (DSA) de imagen utilizadas, tiempo de seguimiento, edad
de los pacientes, localización y tamaño de la masa
Se ha tratado de cuantificar la relación entre la
de fusión. El incremento de estrés en el segmento
preservación de movimiento de las TDR y el desarrollo
móvil por encima de una fusión acelera su degeneración
de DSA. Se ha conjeturado sobre el papel de la
(combinación de degeneración discal, artrosis
conservación del movimiento y su protección frente
facetaria, inestabilidad y estenosis espinal). Parece
a la DSA, si bien no se conoce su impacto concreto.
que el desarrollo de esta enfermedad es a largo
Uno de los motivos para cambiar de la filosofía de
plazo y por tanto las series con seguimiento corto
la fusión al movimiento es el concepto, inicialmente
infravaloran el problema.
teórico, de que dicha función va a limitar el desarrollo
de esta comorbilidad, en contra de lo observado a Además, hay que tener en cuenta que los pacientes
largo plazo con las series de fusión. que se someten a este tipo de procedimiento suelen
ser jóvenes y por tanto estarán expuestos a sufrir los
Los análisis retrospectivos observaron que los
efectos que se den a largo plazo. Queda en el aire
pacientes con movimiento de la artroplastia mayor
si efectivamente estos cambios son consecuencia
de 5⁰ al final del seguimiento (de media 8,7 años), no
de la fusión o si por el contrario se habrían dado de
desarrollaron DSA, mientras que en el grupo con <5⁰
todas formas siguiendo un curso natural indepen-
apareció DSA radiográfica con una prevalencia del
diente, incluso sin haberse realizado la cirugía.
34%. Esta DSA se definió como cambios en el nivel
adyacente craneal por pérdida de altura discal ≥2mm o Lo que es irrefutable es que un porcentaje no
aparición de osteofitos con proyección >3mm sobre la desdeñable de pacientes a los que se les realiza
superficie anterior del cuerpo vertebral. No se dieron una fusión acaban siendo reintervenidos para tratar
casos de inestabilidad dinámica en flexo-extensión DSA, de modo que es lógico buscar una alternativa
>3,5mm. Ahora bien, lo que no se pudo contrastar que pueda disminuir su incidencia. Por otro lado, se
fue si esta relación entre menor movimiento y mayor ha observado que, dentro de los pacientes sometidos
tasa de DSA radiográfica afectaba al resultado a procedimientos de fusión, la pseudoartrosis es
clínico, por disponer de una muestra de pacientes un factor protector frente a DSA, mientras que entre
insuficiente. los que alcanzan la fusión sufrir DSA empeoran sus
resultados.
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Prótesis de disco cervical y lumbar

La degeneración facetaria es contraindicación Una revisión sistemática de 2010 analizó cuatro

para las prótesis porque empeora sus resultados publicaciones de ensayos clínicos aleatorizados de
clínicos. En nuestra serie encontramos dos pacientes ATD comparados con fusión. Charité no fue inferior
que desarrollaron artrosis facetaria a los 6 meses de a la fusión intersomática alcanzando un éxito clínico
seguimiento. La literatura no aporta evidencia de que similar a 2 y 5 años. Prodisc fue significativamente
la prótesis de disco provoque la degeneración de las más eficaz que la fusión circunferencial. No se
articulaciones facetarias, sino que este proceso no dieron diferencias significativas tanto en dolor y
se altera en su historia natural tras la artroplastia. función física a 2 años entre Flexicore y fusión. Otro
Por tanto, si la artrosis facetaria es independiente meta-análisis de 2010 puso el foco sobre 5 ensayos
de la prótesis, no se puede considerar como una controlados aleatorizados, comparando con la
complicación de la misma. Teniendo en cuenta que fusión intersomática posterior, con una mejoría
la ventaja teórica de preservar el movimiento discal, significativa de los parámetros estudiados con un
no es otra que tratar de proteger las articulaciones seguimiento a 1 y 2 años.
facetarias, es lógico tratar de mantener el perfil
sagital. Como ya he comentado, el 30% de las TDR y
el 15% de las fusiones estaban libres de dolor a 2
años. Otro ensayo controlado aleatorizado comparó
Maverick y fusión anterior, en un intento de eliminar
Resultados comparativos de la artroplastia la comparación desequilibrada de un procedimiento
total de disco (ATD) lumbar con la fusión de vía anterior con otro de vía combinada anterior y
posterior en el que además se suma la morbilidad de
Berg publicó (Spine 2009) un estudio donde se la intervención para la obtención de injerto de cresta
comparaba prospectivamente 3 tipos distintos de iliaca. Los pacientes con prótesis experimentaron
ATD (Charité, ProDisc, Maverick) frente a dos modos una mejoría significativa en ODI, SF-36 y satisfacción
de alcanzar la fusión posterior (PLF, PLIF), obtuvieron a las 6 semanas, 3, 12 y 24 meses. Estos datos apoyan
una diferencia significativa en la tasa de pacientes un mejor resultado clínico con prótesis Maverick. Se
sin dolor a 2 años, 30% para ATD frente a 15% para el teoriza que la conservación del movimiento podría
grupo de fusión (p=.031). También se dieron mejores ser la razón del mayor alivio doloroso y la potencial
resultados para VAS lumbar a favor de TDR (p=.048) prevención de DSA respecto a la fusión lumbar.
pero no hubo diferencias para VAS pierna, ni tampoco
en ODI, SF-36, satisfacción y situación laboral. El objetivo de la artroplastia sobre la artrodesis
es conseguir un resultado clínico al menos igual con
Con la ATD se evita también la temida la ventaja de la preservación del movimiento y ello
pseudoartrosis, que ronda una incidencia 14%, así ha quedado demostrado en la mayoría de trabajos.
como el resto de las complicaciones propias de la Queda pendiente observar si esto se mantiene a
fusión, que se ha aceptado como patrón oro con largo plazo. Se precisan estudios clínicos, radiológicos
el que compararse. Otra de las grandes ventajas y biomecánicos para conocer el alcance de estas
de la artroplastia es que la recuperación de los innovaciones a medio y largo plazo.
pacientes es mucho más rápida, tanto para el alta
hospitalaria como laboral e inicio de la actividad
deportiva. Básicamente el resultado que se tiene
con las prótesis a las 6 semanas es el que se puede Resumen-conclusiones sobre las ATD lumbar
alcanzar a los 6-12 meses de la artrodesis. Parece
que se podría explicar esto en parte por la ausencia del 1 La prótesis total de disco lumbar proporciona
daño muscular propio de una fusión posterior, siendo mejoría muy significativa a nivel funcional mediante
esta musculatura necesaria para la recuperación ODI y del dolor mediante VAS lumbar y ciática en
y función del paciente. Lógicamente esto tiene todas las etapas del postoperatorio (p<0,001).
consecuencias a diferentes niveles, tanto de ahorro La tasa de satisfacción del paciente medida con
al reducir la baja, como mejoría psicológica que se SF-12 se mantuvo estable y positiva (90,9% con
traduce en una gran diferencia en la satisfacción del resultado muy satisfactorio o satisfactorio).
paciente. El 92% volvería a ser intervenido de ATD, 2 A pesar de que la serie incluye casos del inicio de
pero sólo el 52% de las fusiones estaría dispuesto a la curva de aprendizaje de la técnica de implan-
pasar por el mismo proceso. tación de la prótesis de disco lumbar L4-L5 por
abordaje oblicuo, los resultados clínicos globales
son muy satisfactorios y estables después de
dos años de seguimiento.
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Prótesis de disco cervical y lumbar

3 A lo largo del postoperatorio, VAS lumbar y ciática 8 No se dieron diferencias en el ROM postoperatorio
se mantuvieron estables. En lo referente a ODI, de la columna lumbar, segmento intervenido y
presentó mejoría hasta los seis meses y después de la prótesis por sexos. Sin embargo, a los 24
permaneció igualmente estable. meses si se dieron diferencias a favor del sexo
4 Al estratificar ODI entre hombres y mujeres, no se femenino, principalmente en el movimiento del
objetivaron diferencias en ningún momento durante segmento intervenido (L4-L5).
el estudio. 5. Tampoco se objetivaron diferencias 9 El sobrepeso sólo influyó en el ROM de la prótesis
en ningún momento durante el estudio para ODI al final del seguimiento a los 24 meses. El resto
entre mayores y menores de 40 años. Del mismo de parámetros radiológicos a estudio no evidenció
modo, ODI separado en pacientes con sobrepeso y diferencias respecto al grupo de normopeso.
normopeso presentó resultados similares durante 10 La artroplastia de implantación oblicua es segura
todo el periodo del estudio. para el paciente ya que presentó un bajo índice
5 El ROM de la columna lumbar global, del segmento de complicaciones (15,02%) y no se dieron
intervenido y del propio implante, se mantuvieron reintervenciones.
sin restricciones desde el postoperatorio hasta 11 Nuevos estudios deberían evaluar si estos
el final del seguimiento a los 24 meses. De 3 a 24 hallazgos se mantienen estables a más largo
meses de evolución, se encontraron diferencias plazo.
en el rango de movimiento total de flexión L5-S1,
y en el rango medio de movimiento del implante,
en ambos casos con una mejoría estadística-
mente significativa. LECTURAS COMPLEMENTARIAS.
6 Medido estrictamente y sin aceptar ningún 1. Pfirrmann CWA, Metzdorf A, Zanetti M, et al.
margen de desviación, las prótesis mostraron Magnetic resonance clasification of lumbar in-
una implantación insatisfactoria en los estudios tervertebral disc degeneration. Spine 2001;26
radiológicos en un 71,2%, correlacionando con (17):1873–78.
una mejoría de la EVA, ODI y SF-12 similar a la
2. Aragonés M, Hevia E, Barrios C. Polyurethane on
de los pacientes con dispositivos exactamente
implantados (sólo el 28,8% de los casos). Los titanium unconstrained disc arthroplasty versus
implantes lateralizados “off-center” fueron las anterior discectomy and fusion for the treatment
malposiciones más comunes. Un 28,1% de los of cervical disc disease: a review of level I-II ran-
implantes presentaban malrotación en el plano domized clinical trials including clinical outco-
axial. mes. Eur Spine J. 2015; 24(12):2735-45.
7 3. Van den Eerenbeemt KD, Ostelo RW, van Royen
La posición en la que la prótesis fue colocada no
tuvo influencia sobre el ROM de la columna lumbar, BJ, Peul WC, van Tulder MW. Total disc replace-
el segmento operado o la prótesis. Los implantes ment surgery for symptomatic degenerative lum-
colocados insatisfactoriamente mostraron un bar disc disease: a systematic review of the lite-
rango de movilidad lumbar total y segmentaria rature. Eur Spine J. 2010;19(8):1262-80.
similar a los registrados en las artroplastias
correctamente implantadas.