PERMISO DE TRABAJO
F-SIG-02
Versión 1 del 11 de Enero de 2019
Permiso Frio Permiso Permiso Eléctrico Permiso Trab Altura PERMISO DE TRABAJO N°
Descripción del Trabajo:
Caliente
Fecha / Hora de expedición del ATS: Empresa que realiza el trabajo:
Fecha / Hora Inicio de Trabajo: Responsable del contratista:
Fecha / Hora Término de Trabajo: Localización Específica del Trabajo:
1. Personal debe contar con:
EPP Cert competencia Uniforme de trabajo Plan de emergencia Pago Parafiscales Inducción Reunión de pre t
2. Características del ambiente de trabajo:
Superficie de trabajo segura Ventilación adecuada Área Instalaciones eléctricas adecuadas Corte de Exposición al sol o lluvias
Acceso libre de obstáculos Limpia y Ordenada Energía Drenado / purgado de equipo, sistema o cañeria
Área demarcada y señalizada Iluminación adecuada Área libre de tránsito vehicular y peatonal
3. Equipos y herramientas a utilizar:
Taladro Esmeril Escalera Herramientas manuales Andamio Otros (*)
Lijadora Soplete Compresor Eslingas, estrobos Equipo oxicorte * Detallar:
4. Identificación de peligros y aspectos ambientales:
Sustancias tóxicas Ruido excesivo Sustancias inflamables Material punzocortante Proyección de partículas líquidas
Caida de personas Explosión Caida de materiales Contacto con electricidad Proyección de material particulado
Tránsito vehicular Incendios Temperaturas extremas Otros: ....................................
5. Tipo de trabajo:
Trabajo en Caliente Trabajo con Material Peligroso (MatPel) Trabajo en Esp. Confinados Trabajo Eléctrico Trabajo en Altura Otro
6. Consideraciones para el trabajo a realizar:
TRABAJO EN CALIENTE
1 Area libre de material combustible e inflamable (aproximadamente un radio de 5 9 Anteojos para soldar con filtros de vidrios adecuados. (Soldadura con soplete)
m). Respirador de media cara con filtros (filtros desechables para trabajos de soldadura con
Area de trabajo ventilada, aislada y señalizada. Extintor PQS arco eléctrico)
2 10
Casco de Seguridad Lentes de seguridad tipo googles. (Esmerilado)
3 Zapatos de Seguridad con punta de acero o reforzado Cubrir los materiales con elementos resistentes al fuego Observador del fuego
4 Casco de soldador con filtro de protección de acuerdo al tipo de soldadura 11 En caso de lluvia, el trabajo en caliente procederá sólo en caso exista un cobertor y venti
5 Careta de esmerilar o protector facial 12 adecuada (No a la intemperie)
Ropa de protección de cuero para soldador (casaca / pantalón o mandil, gorra, Aislar el área de trabajo con el uso de cortinas ignifugas que cubra un radio de 3 m alrede
6 escarpines y guantes hasta el codo) 13 zona de soldadura.
14
7
8 15
TRABAJO CON MATERIAL PELIGROSO (MatPel)
1 Producto identificado. 3 MSDS disponible. 5 Productos contenidos etiquetados adecuadamente
2 Riesgo revisado y entendido. 4 EPP que se indica en la MSDS. 6 Material necesario para responder a un derrame o fuga.
TRABAJO ELÉCTRICO
1 Guantes dieléctricos. 3 Casco y careta facial. 5 Sin objetos de metal en el cuerpo. 7 Tablero / Sub estación desenergizada.
2 Zapatos dieléctricos. 4 Pinza volt amperimetrica 6 Area de trabajo aislada y señalizada. 8 Herramientas estandarizadas que resistan un minim
TRABAJO EN ALTURA
1 Guantes de cuero ( si se requiere) Operaciones de Izaje
2 Casco de Seguridad con barbiquejo. 9 Manual de procedimiento
Zapatos de Seguridad con punta de acero o reforzado. 10 Personal con experiancia.
3 enganche con amortiguador de impacto con dos mosquetones de doble Verificación del andamio:
Estrobo de acero de ½ pulgada de grosor como mínimo (En caso que el gancho
4
no pueda anclarse directamente)
Cinturón de Seguridad (Equipo utilizado para realizar trabajos de posicionamiento
5 11 Pasadores diseñados especificamente para asegurar crucetas (No clavos o alambres) Los
y restricción de movimientos)
andamios rodantes con frenos en las ruedas
Cintas de peligro color rojo acordonado en el perimetro del andamio a una
12 Tablones de madera 25 a 30cm de ancho y 5cm de espesor sin fisuras ni pintado
distancia de 1 metro.
6 Tablones con topes en ambos extremos y amarrados con una distancia de apoyo entre 15
Conos de seguridad en buenas condiciones 13 30cm
Amarrar el andamio cada tres niveles con una estructura resistente.
7 14
8 15
7. Observaciones:
Firmas de Aprobación
Responsable de Seguridad y Medio Ambiente Responsable del Área Responsable del Trabajo
Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos:
Cargo: Cargo: Cargo:
Fecha y hora: Fecha y hora: Fecha y hora:
ipción del Trabajo:
ción Reunión de pre trabajo
posición al sol o lluvias
enado / purgado de equipo, sistema o cañerias
Otros (*)
xicorte * Detallar:
ción de partículas líquidas Gases
ción de material particulado Derrames
Trabajo en Altura Otros
decuados. (Soldadura con soplete)
desechables para trabajos de soldadura con soplete o con
do)
ntes al fuego Observador del fuego
ederá sólo en caso exista un cobertor y ventilación
as ignifugas que cubra un radio de 3 m alrededor de la
nte
fuga.
o / Sub estación desenergizada.
mientas estandarizadas que resistan un minimo de 500v
asegurar crucetas (No clavos o alambres) Los
5cm de espesor sin fisuras ni pintado
marrados con una distancia de apoyo entre 15 a
na estructura resistente.
Trabajo
Apellidos:
ora:
Personal involucrado al que se le socializaco el permiso de trabajo:
Nombre y Apellidos: Cargo: Firma
SUSPENSIÓN O CIERRE - EVALUACIÓN
Suspendido: Cerrado: Causa:
Renovación CIERRE SI NO Nombre de Quien recibe el Trabajo Calificación del Servicio
Fecha Trabajo ha sido terminado completamente Excelente
El sitio queda ordenado y limpio Bueno
Revalidación El Equipo o Area quedan operativos Fecha de Cierre Malo
Se han realizado y aceptados las pruebas Necesita Mejorar
de recibo
Observaciones
