ANTIDEPRESIVOS

Unidad: Psiquiatría
Autores: Dr. Nicolas Bonantini

auto-receptores inhibitorios presinápticos 5-HT 1A , quedando

Definiciones Edición: PUR 2024
así la neurona desinhibida y aumentando su tasa de disparo
Bajo el término «antidepresivos» se incluye a un grupo (firing), la biosíntesis de 5-HT (turn-over) y la liberación de 5-HT
heterogéneo de fármacos que actúan sobre el SNC a nivel de la hendidura postsináptica. Así mismo, estos
potenciando la neurotransmisión monoaminérgica (de NA y cambios también producirán un incremento en la síntesis de
5-HT sobre todo). Estos fármacos fueron descubiertos algunas proteínas críticas, tales como el factor neurotrófico
inicialmente para el tratamiento de la depresión, pero derivado del cerebro (BDNF), el cual estimula la
actualmente se emplean para el tratamiento de numerosos neuroplasticidad, promoviendo la neurogénesis,
trastornos psiquiátricos, como por ejemplo los trastornos de sinaptogénesis y supervivencia neuronal.
ansiedad, para los que presentan aún más eficacia. A pesar de Con respecto a su efecto ansiolítico, este sería regulado por
esto, siguen conservando su nombre original de vías que parten de los núcleos del rafe hacia corteza límbica e
«antidepresivos». hipocampo y por un aumento del tono basal inhibitorio de
neuronas del locus cerúleo (mediado por un aumento en la
Clasificación actividad de los receptores 5-HT 2A en interneuronas
gabaérgicas, las que a su vez disminuyen el firing de las
Si bien existen varios modos de clasificación, la más utilizada neuronas noradrenérgicas).
es según su mecanismo de acción inmediato (tabla 1) (esta
clasificación es más extensa donde se incluyen otros grupos Farmacocinética (ver tabla 1)
de antidepresivos, pero ha sido acotada a aquellos más
Efectos adversos
relevantes).
Los ISRS carecen de afinidad importante por receptores H 1 , M
1. Fármacos que inhiben recaptadores y bloquean
1 y α 1 , por lo que entre sus ventajas se encuentra el no producir
receptores
efectos anticolinérgicos, hipotensión ortostática o alteraciones
a. Antidepresivos tricíclicos (ATC): Imipramina, Amitriptilina de la conducción cardíaca de manera significativa. Son drogas
(NA y 5-HT), Desipramina, Nortriptilina (NA), Clomipramina bastante seguras. Sin embargo, los efectos adversos (EA) son
(5-HT). consecuencia del aumento de la actividad serotoninérgica en
todo el organismo. Si bien la mayoría de los EA están
b. Trazodona (5-HT), Vilazodona (5-HT, agonista p 5-HT 1A ), relacionados a los ISRS como grupo, algunos pacientes
Vortioxetina (5-HT, agonista parcial 5-HT 1A , bloqueo 5-HT 3 ). pueden tolerar unISRS en particular mejor que otro.
2. Fármacos que inhiben recaptadores Sistema nervioso central
a. ISRS: Fluoxetina, Sertralina, Fluvoxamina, Paroxetina, Agitación y ansiedad: suele observarse al inicio del
Citalopram, Escitalopram. tratamiento y disminuye con el tiempo. A largo plazo suelen
b. ISRNA: Reboxetina, Atomoxetina. ser ansiolíticos. La fluoxetina produce bloqueo 5-HT 2C , con
el consiguiente aumento de la liberación de noradrenalina y
c. ISRSNA: Venlafaxina, Desvenlafaxina, Milnacipram, dopamina, lo cual podría contribuir a producir agitación y
Duloxetina. ansiedad al inicio del tratamiento. Para tratarlo se puede
administrar benzodiacepinas.
d. ISRNAD: Bupropión
Alteración del sueño: disminuye el sueño REM, pudiendo
3. Fármacos que bloquean receptores
producir aumento de los sueños o generar pesadillas.
a. Bloqueante 5-HT 2A , 5-HT 3 y α 2 : Mirtazapina Dependiendo del paciente y del ISRS, puede aparecer
insomnio (fluoxetina, citalopram y sertralina, darlos por la
b. Bloqueante 5-HT 2A , 5-HT 3 , α 1 y α 2: Mianserina mañana) o sedación (paroxetina y fluvoxamina, darlo por la
c. Bloqueante 5-HT 2C y agonista de los receptores para MT 1 y noche).
MT 2 : Agomelatina Mareos: pueden aparecer al inicio del tratamiento y luego se
4. Fármacos que inhiben la degradación de aminas produce tolerancia.

a. IMAO: Tranilcipromina (MAO A y B), Selegilina (MAO B) y Cefalea: frecuente al inicio, y suele responder bien a los
Moclobemida (MAO A). analgésicos. En pacientes migrañosos, puede ocurrir
también un empeoramiento de esta.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA Viraje a manía o hipomanía: se observa principalmente en
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS) pacientes bipolares.

Pertenecen a este grupo 6 drogas: fluoxetina, fluvoxamina, Apatía o aplanamiento afectivo: aparece luego de
paroxetina, sertralina, citalopram y escitalopram. semanas o meses de tratamiento y es reversible con la
discontinuación del fármaco. Se puede intentar disminuir la
Mecanismo de acción dosis.
Son bloqueantes selectivos de la recaptación de serotonina Síntomas extrapiramidales (SEP): se debe a que el
(5-HT), no produciendo bloqueo de receptores de forma estímulo de los receptores 5-HT 2ª de los núcleos de la base
significativa. Este bloqueo del transportador SERT producirá produce una inhibición de la neurotransmisión
un aumento en la biodisponibilidad de 5-HT en la hendidura dopaminérgica efecto antidopaminérgico). Como resultado
sináptica (sobre todo a nivel del área somato-dendrítica del se pueden observar acatisia, retraso psicomotriz y
rafe mesencefálico), lo cual llevará, tras un periodo de latencia
de 2 a 4 semanas, a una regulación a la baja de los
1
Academia PUR - Psiquiatría ANTIDEPRESIVOS - PUR 2024

parkinsonismo. La acatisia es el más común y puede de 70 años y con el uso concomitante de diuréticos). Lo más
aparecer en pacientes de cualquier edad. Se puede manejar común es que aparezca en las primeras 2 semanas de
disminuyendo la dosis o agregando benzodiacepinas. En tratamiento y debido a la potencial gravedad es conveniente
ancianos pueden aparecer síntomas parkinsonianos o solicitar natremia en los pacientes con los anteriores factores
exacerbarse una enfermedad de Parkinson preexistente. de riesgo.
Otros: mioclonías, convulsiones en pacientes con Otros
antecedentes, bruxismo nocturno, parestesias, tinnitus,
síndrome serotoninérgico. Sudoración y síntomas colinérgicos (más frecuentes con
paroxetina), nocturia, fracturas patológicas (en ancianos y con
Digestivos / metabólicos el uso crónico). Sertralina puede modificar los
índices tiroideos.
Están entre los motivos más frecuentes de abandono del
tratamiento y tienden a disminuir a lo largo de 2 a 4 semanas. Síndrome serotoninérgico
Más frecuente con fluoxetina y sertralina.
Se manifiesta con dolor abdominal, diarrea, sudoración, fiebre,
Náuseas y vómitos: se produce por estimulación de taquicardia, hipertensión arterial, insomnio, agitación,
rectores 5-HT 3 en ZQGB del tronco encefálico. irritabilidad, cambios en el humor, delirium, temblores,
Generalmente aparece tolerancia en 2 a 4 semanas. Pueden mioclonías y aumento del tono y la actividad motora. Este
mejorar administrando el antidepresivo con las comidas. cuadro puede evolucionar con shock cardiovascular y terminar
en la muerte del paciente. Si bien su aparición es muy poco
Diarrea y calambres GI: se producen también por estímulo
frecuente, la misma se incrementa cuando los ISRS son
5-HT 3 . Generalmente son dosis dependiente y transitorios.
combinados con otras sustancias que incrementan la
Cambios en el peso y en el apetito: la anorexia es más neurotransmisión serotoninérgica, como los IMAO, ATC,
frecuente al inicio del tratamiento, sobre todo en pacientes metoclopramida, tramadol, triptanos, litio, cocaína, etc.
obesos o con apetencia por carbohidratos (más común con
Interacciones
fluoxetina). Con el uso crónico, se ha reportado aumento de
peso en hasta el 20% de los pacientes, siendo esta más Con fármacos que aumentan la neurotransmisión
frecuente y de mayor magnitud con paroxetina. serotoninérgica, por el riesgo de síndrome serotoninérgico.
Con los antipsicóticos puede aumentar el riesgo de SEP. Con
Sexuales
AINEs y antiagregantes/anticoagulantes puede incrementarse
También probablemente por aumento de la función el riesgo de sangrado.
serotoninérgica (sumado a una alteración de la función
Pueden generar varias interacciones medicamentosas por sus
dopaminérgica, al bloqueo muscarínico y a una disminución
porcentajes de unión a proteínas plasmáticas, lo que puede
en los niveles de ON). Suele aparecer hasta en un 50% de los
producir aumento de efectos terapéuticos o tóxicos de otras
pacientes, y en ocasiones puede ser necesario el reemplazo del
drogas con importante unión a proteínas al desplazarlas de sus
fármaco por otro son estos EA. Pueden observarse
sitios de unión. Los ISRS son tanto sustratos como inhibidores
disminución del deseo sexual, problemas de erección, retardo
del citocromo P450, principalmente del CYP 2D6. El riesgo de
eyaculatorio y anorgasmia. Parecen ser dosis dependiente y se
interacciones clínicamente significativas a este nivel es
observa con todos los ISRS (aunque más frecuente con la
variable, siendo más importante con paroxetina, fluvoxamina y
paroxetina). Algunos autores recomiendan en primera
fluoxetina; bajo con sertralina y mínimo con citalopram y
instancia esperar algunas semanas para la remisión
escitalopram.
espontánea de los síntomas. En segundo lugar, se puede
disminuir la dosis dentro del rango terapéutico. Ante la Sindrome de discontinuación / intoxicación
persistencia, se deberá considerar agregar o cambiar por otro
antidepresivo sin estos efectos (p.e., bupropión), o se puede Aparece 1 a 7 días tras la interrupción abrupta, y en general
indicar sildenafil en el caso de la disfunción erectil. resuelve en 3 semanas. Es más frecuente con paroxetina
debido a su corta vida media y ausencia de metabolitos
Hematológicos activos, y menos frecuente con fluoxetina por su vida media
más larga. Se pueden observar irritabilidad, ansiedad, mareos,
Pueden aparecer trastornos de la coagulación como sangrado
náuseas y vómitos, fatiga, síntomas pseudo gripales como
digestivo alto, petequias, púrpura, epistaxis, sangrado
dolores y escalofríos, y alteraciones del sueño. Para su
intraoperatorio, trombocitopenia y hematomas. El riesgo de
suspensión, se deben retirar lentamente, no más de un 25%
hemorragia digestiva es mayor en pacientes mayores con
por semana. Si aparecen síntomas, reinstituir la droga y
antecedentes de sangrado intestinal o que consumen AINEs,
retirarla más lentamente.
antiagregantes y/o anticoagulantes. El mecanismo sugerido
sería una disminución de la recaptación de 5- HT por las Con respecto a la sobreingesta, al tratarse de drogas con un
plaquetas que llevaría a una alteración en la agregación alto índice terapéutico, su sobredosis única (sin asociar otros
plaquetaria. fármacos) no suele poner en riesgo al paciente. Se describen
en estos casos taquicardia, sedación, temblores, náuseas y
Cardiovasculares
vómitos. El manejo de la misma consiste en medidas de
La bradicardia es lo más frecuente, pero hay reportes de desintoxicación, tratamiento sintomático y de soporte.
taquicardia, palpitaciones e hipertensión. Algunos producen
Situaciones especiales
prolongación del iQTc dosis dependiente, siendo esto
particularmente frecuente con citalopram en dosis mayores a Embarazo: durante el embarazo, los ISRS son categoría C
40 mg/día. Se recomienda no dar más de 20 mg/día de (evaluar si los beneficios superan los riesgos), salvo
citalopram en mayores de 60 años, en caso de enfermedad paroxetina que es categoría D. La paroxetina en el primer
hepática, o conjuntamente con drogas que inhiban el trimestre aumenta el riesgo de malformación
CYP2C19. En caso de ser necesario el uso de dosis mayores, cardiovascular. La exposición en el tercer trimestre aumenta
hacer ECG antes de aumentar la dosis y luego de alcanzar el riesgo de partos prematuros. Se aconseja dar sertralina o
meseta plasmática de la nueva dosis. citalopram.
Endócrinos Lactancia: Sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram y
fluvoxamina tienen un riesgo muy bajo por lo cual serían
Puede producirse aumento de la secreción de prolactina.
compatible con la lactancia. Sertralina produce menos
También se puede observar un SSIADH con hiponatremia,
galactorrea que otros ISRS y es la más segura.
siendo esto más frecuente en las primeras 2 semanas de
tratamiento (riesgo mayor citalopram, en mujeres, en mayores

2
Academia PUR - Psiquiatría ANTIDEPRESIVOS - PUR 2024

Ancianos: iniciar el tratamiento con dosis menores para ir ser utilizado en dosis altas. Presenta baja unión a proteínas, y
titulando lentamente. Se debe monitorear ionograma a las 2 se metaboliza en el hígado (en una cantidad limitada),
semanas de iniciado el tratamiento. principalmente por conjugación con glucurónico. No
interactúa con el CYP450 y no tiene metabolitos activos. Su
Niños: son más sensibles a los efectos adversos. Se debe
vida media es de 8hs (por lo que se suele administrar en 2
realizar un monitoreo más cercano. Mayor riesgo de
tomas diarias). Se elimina por orina, en un 50% como droga
autolesiones y conductas suicidas en menores de 18 años.
activa y el resto como metabolitos glucuronizados.
Se prefiere fluoxetina, la cual se considera más segura.
Efectos adversos
Enfermedad hepática: dar dosis más bajas (se recomienda
reducir la dosis un 50%). Son los mismos que lo de los ISRS, añadiendo aquellos
causados por el incremento de actividad noradrenérgica.
Enfermedad renal: no suele ser preciso ajuste de dosis. Suelen ser dosis dependientes (sobre todo con venlafaxina) y
Indicaciones (ver tabla 2) se producen por inhibición de la recaptación de 5HT y de NA.
Se describe:
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTA- SNC: insomnio o sedación, cefalea, nerviosismo, ansiedad,
CIÓN DE SEROTONINA y NORADRENALINA agitación, mareos, temblores, dificultad para concentrarse,
(ISRSNA) fatiga, pesadillas.

Gastrointestinales: náuseas y vómitos, anorexia, boca seca,

Mecanismo de acción
diarrea o constipación.
Pertenecen a este grupo venlafaxina, desvenlafaxina,
Cardiovasculares: HTA (dosis dependiente, sobre todo con
duloxetina y milnacipram.
venlafaxina), taquicardia, palpitaciones, prolongación del
Inhiben de manera selectiva la recaptación presináptica de la iQT.
5HT y de NA (SERT y NET), lo cual conlleva a un aumento en el
Sexuales: disfunción sexual (30%, similar a los ISRS).
espacio sináptico de ambos neurotransmisores. Poseen
efectos “duales” por acción 5HT y NA, y además tienen una Otros: sudoración, hipercolesterolemia, aumento de la
tercera acción sobre la DA, solo a nivel de corteza prefrontal, al presión intraocular, visión borrosa, retención urinaria. No
aumentar la disponibilidad de esta (en CPF hay pocos suelen producir aumento de peso.
transportadores de dopamina (DAT), por lo que su absorción
se produce por los NET). La administración prolongada de los Intoxicación aguda
ISRSNA produce cambios adaptativos similares a los que se La intoxicación aguda, sobre todo con venlafaxina, puede
observan con los ISRS y con ISRNA. llegar a ser letal. Puede manifestarse con vómitos y un exceso
Características de estimulación noradrenérgica con sudoración, taquicardia,
arritmias, prolongación del QTc, disminución del nivel de
Venlafaxina tiene mayor potencia para inhibir el conciencia y convulsiones. Más tardíamente, puede aparecer
transportador de 5HT que el de NA, por lo que para actuar rabdomiólisis o un síndrome serotoninérgico. El tratamiento es
como ISRNA se debe usar en dosis de 150mg/día. Es decir, a sintomático.
dosis bajas (75mg/día) se comporta como un ISRS y a dosis
mayores comienza a actuar como un inhibidor dual. En Interacciones
cuanto a su forma de uso, al ser de vida media corta, se la Farmacocinéticas
debe administrar en 2 o 3 tomas diarias, lo cual, según la
dosis, suele ir aparejado de la aparición de efectos adversos, Inhibidores de la CYP2D6: pueden aumentar la
por lo que la forma de presentación XR (o de liberación concentración plasmática de venlafaxina y disminuir la de
prolongada), supone una gran ventaja, no solo porque desvenlafaxina (ODV). Aumenta el efecto 5HT y disminuye el
permite administrarla en una sola toma diaria, sino porque NA.
además reduce significativamente los efectos secundarios,
Farmacodinámicas
sobre todo las náuseas. Venlafaxina presenta buena
absorción por VO, su unión a proteínas plasmáticas es baja y IMAO: síndrome serotoninérgico y crisis hipertensivas.
se metaboliza por vía hepática, principalmente por la CYP
2D6 a desvenlafaxina, y por la 3A4, generando un metabolito SRS, Mirtazapina, Trazodona, Litio, tramadol,
inactivo. Su vida media es de 3 a 7hs y su excreción por vía Metoclopramida, etc.: puede producir síndrome
renal. Su suspensión brusca produce un síndrome de serotoninérgico.
abstinencia similar al de algunos ISRS. Zolpidem: se han reportado síndrome confusional y
Desvenlafaxina es el principal metabolito activo de la alucinaciones.
venlafaxina. Su potencia de inhibición NET es AINEs y anticoagulantes: puede aumentar el riesgo de
significativamente mayor que venlafaxina, por lo que sangrado.
actuaría en forma dual incluso en dosis de 50mg/día.
Presenta buena absorción oral, baja unión a proteínas y se Bupropión: puede potenciar los efectos NA y mitigar los EA
metaboliza por vía hepática por medio de la CYP 3A4. Su sexuales.
vida media es de 9 a 13hs y se excreta también por vía renal.
Situaciones especiales
Duloxetina Inhibe la recaptación selectiva de NA y 5 HT
Embarazo y lactancia: son categoría C FDA. Los recién
(desde la dosis más baja), sin poseer afinidad por otros
nacidos expuestos durante el tercer trimestre pueden
receptores. En dosis altas inhibe la recaptación de
desarrollar complicaciones al momento del parto, como
dopamina. Su vida media es de 12hs y su unión a proteínas
distrés respiratorio, trastornos en la alimentación, agitación
es alta. Se metaboliza en hígado por la CYP1A2 y por la
e irritabilidad. Con respecto a la lactancia, duloxetina,
CYP2D6, a quien inhibe en forma moderada. Se excreta el
venlafaxina y ODV se consideran drogas de muy bajo riesgo,
80% por orina y el resto por heces.
ya que se excretan por leche materna en cantidades
Milnacipram es un inhibidor de SERT y NET que no tiene clínicamente no significativas. Milnacipram se considera de
afinidad por α 1 , H 1 , M o DA ni canales iónicos. A la inversa riesgo alto, por lo que se recomienda el uso de una
de venlafaxina, posee mayor potencia para inhibir NET que alternativa más segura.
SERT, por lo que para funcionar como dual, también debe
Ancianos: no parece ser necesario disminuir la dosis en
sujetos sanos. Es más frecuente la hipotensión ortostática y
3
Academia PUR - Psiquiatría ANTIDEPRESIVOS - PUR 2024

la prolongación del iQTc.

BLOQUEANTES DE LOS RECEPTORES 5-HT
Niños: no se recomienda en menores de 18 años. 2A , 5-HT 3 Y α 2
Enfermedad hepática: el Cl de venlafaxina se encuentra Mecanismo de acción
disminuido un 50% (se debe ajustar la dosis). En el caso de
ODV, no parece ser necesario el ajuste de dosis. No se Forma parte de este grupo Mirtazapina. Este fármaco no
recomienda el uso de duloxetina o milnacipram en la inhibe la recaptación de monoaminas. No obstante, se puede
insuficiencia hepática. considerar un antidepresivo con efecto serotoninérgico y
noradrenérgico (similar a los duales). Esto es debido al bloqueo
Enfermedad renal: alrededor de un 10% de venlafaxina y un de receptores que modulan la liberación de estos
30% de ODV se eliminan activas por orina. En IR leve o neurotransmisores, sobre todo los α 2 inhibitorios
moderada se debe ajustar la dosis un 25- 50%. Pacientes en presinápticos (aunque también bloquea los 5-HT 2A , 5-HT 2C ,
diálisis, reducir la dosis un 50% (y darla una vez terminada la 5-HT 3 y los H 1 ).
diálisis). Milnacipram, también requiere ajuste de dosis al
eliminarse en forma considerable por orina. Duloxetina se El bloqueo de autoreceptores α 2 presinápticos de neuronas
encuentra contraindicada en insuficiencia renal severa. noradrenérgicas (de acción inhibitoria) lleva a un aumento de
la liberación de NA. Asimismo, el bloqueo de heteroreceptores
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTA- α 2 en neuronas serotoninérgicas del rafe dorsal (también de
CIÓN DE NA Y DA (ISRDNA) acción inhibitoria), lleva a un aumento de la liberación de 5-HT
en la corteza frontal. El bloqueo de los receptores 5-HT 2A y
Mecanismo de acción 5-HT 2C también podría contribuir a los efectos antidepresivos.

Pertenece a este grupo el Bupropión. Es un inhibidor débil de Efectos adversos

la recaptación de DA, con efecto modesto sobre la recaptación
SNC: la sedación es muy frecuente (por bloqueo H 1 ), la cual
de NA (y sin efecto sobre la 5-HT). Además de su acción pro
disminuye cuando la dosis supera los 15mg (a menor dosis,
dopaminérgica a nivel del córtex prefrontal, produce una
mayor efecto sedante).
disminución de la frecuencia de descarga de las neuronas del
locus cerúleo y un aumento de las concentraciones de Metabólicos: puede producir aumento del apetito y
dopamina en el núcleo accumbens (componente del sistema aumento de peso. Podría ser por bloqueo H 1 y 5-HT 2C y ser
mesolímbico relacionado con el circuito de recompensa). Por dosis dependiente.
estos motivos, suele utilizarse como potenciador de otros
antidepresivos, para el tratamiento de algunos de los efectos Digestivos: sequedad bucal y constipación (por efecto
adversos producidos por estos, y en la terapia de cesación adrenérgico), gusto amargo, dispepsia, náuseas, vómito y
tabáquica. diarrea.

Farmacocinética Hematológicos: se han descripto casos de neutropenia

severa (reversible), por lo que se recomienda el control
Se encuentra disponible en dos formas: liberación sostenida hematológico en pacientes con factores de riesgo o
(SR) y libración extendida (XL). Su biodisponibilidad es menor sintomatología infecciosa.
al 50% debido a un gran efecto de primer paso hepático. El
pico plasmático se presenta a las 3-5hs. La unión a proteínas es Cardiovasculares: no altera el ECG. Puede producir
del 85%. hipotensión ortostática ocasional por bloqueo α 1 periférico.

Con el uso crónico, su vida media es de 20hs, y tiene un Otros: dolor articular o empeoramiento de la artritis,
extenso metabolismo hepático, dando lugar a 3 metabolitos aparición de mialgias y síntomas de tipo gripal.
activos. La principal isoenzima utilizada es la CYP2B6, pero Ocasionalmente puede producir disfunción sexual.
bupropión e hidroxi-bupropión son inhibidores de la CYP2D6.
Suexcreción es principalmente renal. INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA
(IMAO)
Efectos adversos
La monoamino oxidasa (MAO) es una enzima que se
Suele ser bien tolerado, gracias a sus presentaciones SR y XL.
encuentra ubicada en la membrana externa mitocondrial de
Una de sus principales ventajas es que no afecta la función
las terminaciones nerviosas, el hígado y otros órganos. Hay dos
sexual.
subtipos de MAO, la A y la B. La forma A metaboliza
SNC: tiene un efecto activador (estimulador), generalmente preferentemente las monoaminas más estrechamente
dosis dependiente. Puede producir inquietud o agitación, relacionadas con la depresión (5-HT y NA), por lo que será la
temblor, y lo más frecuente, insomnio, sueños vívidos y que tenga efecto antidepresivo, mientras que la forma B
pesadillas. También puede producir cefalea, cuadros metaboliza preferentemente aminas traza como la
dolorosos como artralgias, mialgias y neuralgias, y puede feniletilamina. Ambas MAO, A y B, metabolizan la dopamina y
exacerbar síntomas psicóticos, de TOC y disquinesias. Con la tiramina. Los IMAO puede ser no selectivos (Tranilcipromina,
dosis altas pueden aparecer alucinaciones, delirios y Fenelzina), o selectivos de la MAO-A (Moclobemida) o de la
confusión. Precaución: en dosis mayores a 450mg/día se MAO-B (Selegilina). A su vez, la inhibición podrá ser irreversible,
eleva considerablemente el riesgo de producir convulsiones debiendo esperar 2 a 3 semanas para recuperar la actividad
enzimática por medio de la síntesis de nueva enzima, o
Gastrointestinales: náuseas y dolor abdominal (dosis reversible, cuya inhibición cesa en 24-48hs. Debido a su gran
dependiente). Por efecto NA pueden aparecer sequedad cantidad de interacciones, precauciones y efectos adversos,
bucal y constipación. han caído prácticamente en desuso en la actualidad.
Endocrinos y metabólicos: irregularidades menstruales,
hipoglucemia y SIADH. Puede producir disminución del
apetito y pérdida de peso.
Cardiovasculares: taquicardia y aumento de presión arterial.
Se debe administrar con precaución en pacientes con
enfermedad cardiaca.
Otros: sudoración.

4
Academia PUR - Psiquiatría ANTIDEPRESIVOS - PUR 2024

Anestésicos locales y generales: los IMAO potencian a los

MAO-A MAO-B
anestésicos generales porque inhiben su metabolismo, y
pueden presentarse hipertermia, disminución o aumento
Serotonina
Dopamina de la TA, convulsiones y coma. También se potencian los
Noradrenalina locales, como así también los efectos vasoconstrictores de la
Sustratos Tiramina epinefrina a la cual suelen ir asociados.
Dopamina
Feniletilamina Otros antidepresivos y litio: puede causar síndrome
Tiramina
serotoninérgico.

Alcohol, barbitúricos y otros depresores del SNC:

Cerebro, potenciación del efecto depresor.
terminales Cerebro, Antipsicóticos: potenciación de efectos sedantes y de los
simpáticos, hígado, síntomas extrapiramidales.
Localización
intestino, plaquetas, Anticolinérgicos: los IMAO los potencian al inhibir su
metabolismo. Pueden producirse cuadros de excitación por
hígado, linfocitos intoxicación atropínica.
placenta, piel
Antihistamínicos H 1 : los IMAO los potencian, lo mismo que
al efecto anticolinérgico que estas drogas poseen.
Tranilcipromina, Fenelzina Cafeína: potenciación mutua con posibilidad de crisis
Inhibidores
(irreversibles) hipertensivas.
Interacciones alimentarias
Inhibidores Moclobemida Selegilina Los IMAO inhiben también a la MAO intestinal y hepática.
selectivos (reversible) (irreversible) Cuando se ingiere aminas vasoactivas como por ejemplo
tiramina, no se pueden metabolizar y pasan a la circulación
Tabla 3. Sustratos, localización e inhibidores de la MAO. general. La tiramina ingresa a las vesículas de las neuronas
presinápticas y produce la liberación de NA (lo cual se conoce
Mecanismo de acción como efecto tiramínico). Esto genera aparición de crisis
Luego de un tiempo de administración continuada y que hipertensiva, cefalea y otras manifestaciones de hiperactividad
coincide temporalmente con la latencia (2 a 4 semanas), estos simpática como hiperpirexia, taquicardia, diaforesis, temblor y
antidepresivos producen una regulación cuesta abajo de los arritmias cardíacas.
receptores adrenérgicos α 1 , α 2 y β, y serotoninérgicos 5-HT 1 y Ante la indicación de un IMAO, existen alimentos y bebidas
5-HT 2 . que se sugieren evitar o consumir en cantidades moderadas
Efectos adversos como:

Hipotensión ortostática: es el efecto adverso más frecuente Lácteos: quesos fuertes o curados.
e importante, ya que puede limitar el tratamiento. Es dosis Bebidas: cerveza, vino tinto, jerez, licores.
dependiente, más frecuente en ancianos y se exacerba si la
persona recibe simultáneamente antihipertensivos o Carnes: evitar todo tipo de carnes curadas, ahumadas o
diuréticos. procesadas (salchichas, salame, jamón...). Evitar los hígados
de ternera o de pollo.
Insomnio y agitación: se observan sobre todo con la
tranilcipromina por su semejanza estructural con la Alimentos en conserva o fermentados: chucrut, caviar,
anfetamina. escabeches, tofu.

Mareos y cefalea. Frutas y verduras: evitar frutas demasiado maduras, las

habas, las paltas maduras, berenjenas, tomate.
Aumento de peso (aunque también puede darse pérdida de
peso). Otros: masas fermentadas (levadura), chocolates, soja y
productos de soja. Cuando se decida retirar el IMAO, las
Digestivos: náuseas y vómitos, sequedad bucal y restricciones en la dieta y en la indicación de otros
constipación. medicamentos debe mantenerse por al menos 1 a 2
Sexuales: disminución del deseo, eyaculación retardada, semanas.
impotencia y anorgasmia. Intoxicación aguda
Reacción hipertensiva: efecto tiramínico o “síndrome del La sobredosis con IMAO es muy peligrosa. Los síntomas
queso” (ver más adelante en interacciones alimentarias). pueden tardar en aparecer entre 6 y 12hs posterior a la
Otros: retención urinaria (junto a otros síntomas de tipo sobreingesta. Se produce un cuadro de taquicardia,
anticolinérgicos, son en realidad causados por un aumento hipertensión (que evoluciona a hipotensión), hipertermia y
de la actividad noradrenérgica), rash cutáneo, mioclonías, síntomas neurológicos como rigidez muscular, agitación,
hepatitis y SSIHAD. delirium y convulsiones que evolucionan hasta llegar al coma.
El tratamiento es de sostén y sintomático. La acidificación de
Interacciones medicamentosas la orina incrementa la excreción de los IMAO.
Son numerosas, porque la MAO interviene en la Precauciones y contraindicaciones
metabolización de numerosas drogas, pudiendo llegar a ser
muy peligrosas. Algunas de estas pueden ser: Usar con precaución en pacientes con hipertiroidismo,
antecedentes de convulsiones o síndrome parkinsoniano. No
Drogas simpaticomiméticas de acción indirecta: usar en pacientes con enfermedad cardio o cerebrovascular o
(anfetamina, metilfenidato, efedrina y pseudoefedrina, con antecedentes de HTA o enfermedad hepática.
fenilpropanolamina, etc.) se produce liberación de grandes
cantidades de NA y consiguiente aumento de la presión
arterial

5
Academia PUR - Psiquiatría ANTIDEPRESIVOS - PUR 2024

estimulación β-adrenérgica. Es dosis dependiente.

ANTIDREPRESIVOS TRICICLICOS (ATC)
Convulsiones: principalmente en pacientes epilépticos o
Junto con los IMAO pertenecen al grupo de antidepresivos daño cerebral preexistente.
clásicos o tradicionales. La imipramina es considerada la droga
patrón de los ATC. Son moléculas sumamente eficaces para el Viraje a la manía o hipomanía: son los antidepresivos que
tratamiento de la depresión, no obstante, no se consideran mayor riesgo de viraje presentan.
actualmente fármacos de primera elección debido a su
Agravamiento de los cuadros psicóticos.
elevada incidencia de efectos adversos.
Acatisia y SEP: por el aumento de la neurotransmisión
Los ATC están constituidos por un núcleo de 3 anillos (que le
serotoninérgica.
da nombre al grupo) y una cadena lateral que finaliza en un
átomo de nitrógeno, que permite dividirlos en aminas Trastornos cognitivos: por bloqueo M 1 , H 1 y α 1 . Pueden
terciarias o aminas secundarias. Las aminas terciarias se aparecer mareos, confusión mental y alteraciones en la
desmetilan y se convierten en aminas secundarias por el memoria, siendo más frecuente en ancianos.
propio organismo. Las aminas terciarias son la clorimipramina,
Cardiovasculares
imipramina, amitriptilina y doxepina, y las secundarias son la
desipramina y nortriptilina. Las aminas terciarias fueron las Hipotensión ortostática: por bloqueo α 1 periférico. Es el
primeras en aparecer y presentan numerosos efectos adversos efecto adverso serio más frecuente, y es el motivo por el cual
relacionados con el bloqueo de receptores. Las secundarias, no se debe aumentar la dosis paulatinamente. Aparece desde
son tan afines por dichos receptores, por lo que presentan el inicio del tratamiento, debiendo a veces suspender el
menor incidencia de efectos adversos. mismo, aunque es posible que aparezca tolerancia. No
siempre es dosis dependiente y la producen todos los ATC.
Mecanismo de acción
Puede generar mareos, caídas y lesiones.
Si bien todas inhiben en mayor o menor medida la recaptación
Taquicardia: aumento reflejo de la FC 10-20 latidos/min por
de 5-HT y NA, las aminas secundarias presentan mayor
la hipotensión ortostática, aunque también por efecto
afinidad por el NET, y las terciarias por el SERT (clorimipramina
antimuscarínico y noradrenérgico.
es la que mayor potencia de bloqueo SERT tiene) (ver table 4).
Además, todas producen bloqueo de los receptores α 1 , H 1 y M Arritmias: la mayoría son reversibles a corto plazo o se
1 (sobre todo las aminas terciarias), y son bloqueantes de los producen en pacientes con patología cardiaca previa. Su
canales de Na + , siendo estas acciones las responsables de riesgo de aparición se relaciona con las concentraciones
muchos de sus efectos adversos. Algunos también producen tóxicas. El bloqueo de los canales rápidos de sodio produce
bloqueo 5-HT 2A y 5-HT 2C . enlentecimiento en la conducción cardíaca y puede
producir arritmias fatales. El riesgo de prolongación del QTc
Farmacocinética
varía según el ATC. Los que tienen mayor riesgo son:
Absorción: se absorben bien por VO. Poseen elevado amitriptilina, desipramina, imipramina y nortriptilina.
metabolismo de 1er paso, por lo que la biodisponibilidad es
Hipertensión arterial por inhibición de la recaptación de NA.
baja.
Sexuales
Distribución: muy liposolubes, VD amplio. Atraviesan
placenta y pasan a leche materna. Tienen alta unión a Principalmente por efecto serotoninérgico, aunque también
proteínas (90%). contribuyen otros mecanismos (bloqueo α 1 periférico y M 1 ).
Es más frecuente con clorimipramina e imipramina. Pueden
Metabolismo: es hepático. Se produce primero la
producir impotencia, disminución en la libido, retardo en la
desmetilación e hidroxilación por la CYP2D6 (N3 a N2), y
eyaculación y anorgasmia.
luego la glucuronidación, para posterior excreción por vía
renal. Algunos metabolitos activos retienen gran parte de la Metabólicos y endócrinos
actividad original. Las V½ de los metabolitos va de las 30 a
las 70hs. Aumento de peso y del apetito: consecuencia del bloqueo
de 5HT 2C y bloqueo H 1 . Este efecto puede ser significativo
Efectos adversos y difícil de corregir. No suele aparecer tolerancia ni corrige
disminuyendo la dosis.
Su frecuencia de aparición es elevada, y por lo general
presentan un índice terapéutico estrecho. Son más frecuentes SSIHAD: más frecuente en ancianos.
al inicio del tratamiento, y en pacientes ancianos. Suelen ser
más difíciles de tolerar que los EA de los nuevos AD. La mayoría Otros
se origina por bloqueo M 1 , α 1 y H 1 , aunque también pueden Epigastralgia, náuseas, vómitos y diarrea, sudoración (sobre
originarse por estimulación de receptores como consecuencia todo en tronco y cara), parestesias, agranulocitosis,
de la inhibición de la recaptación de NA y 5-HT. fotosensibilidad, rash cutáneo y hepatotoxicidad.
Anticolinérgicos Intoxicación aguda
Sequedad bucal y constipación: son dosis dependiente y no Poseen un índice terapéutico estrecho. Pueden ser fatales en
siempre aparece tolerancia. dosis solo 5 veces mayores a las terapéuticas. El cuadro clínico
Aumento de la presión intraocular (contraindicadas en suele comenzar 1-4 hs después de la ingesta y desarrollarse
glaucoma de ángulo cerrado). completamente en las primeras 12-24 hs. Se debe sospechar
ante la tríada de arritmias, convulsiones (o síntomas
Visión borrosa (por alteraciones en la acomodación debido neurológicos) y síntomas anticolinérgicos (hay hipertermia,
al bloqueo muscarínico). anhidrosis, midriasis, vasodilatación y delirios). Se produce
primero una breve fase de excitación, que progresa a
Retención urinaria (raro).
convulsiones y coma.
Sistema nervioso central Los signos y síntomas de intoxicación representan una
exacerbación de los EA antes mencionados. Es un cuadro
Sedación: sobre todo por bloqueo H 1 y el α 1 .
grave que suele requerir unidad de cuidados intensivos. El
Confusión mental o delirium: por efecto anticolinérgico y en tratamiento implica medidas de sostén (lavado gástrico,
menor medida por efecto antihistamínico. carbón activado) y el tratamiento de los síntomas específicos
(convulsiones, arritmias, hipotensión y síntomas
Temblor fino en lengua y extremidades superiores: por anticolinérgicos).

6
Academia PUR - Psiquiatría ANTIDEPRESIVOS - PUR 2024

Contraindicaciones
Absolutas: IAM reciente, trastornos graves de la conducción
cardíaca, glaucoma de ángulo cerrado, hipersensibilidad a la
droga.

Relativas: cardiopatías y trastornos de la conducción

cardíaca, hipertrofia prostática, epilepsia o predisposición a
las convulsiones, glaucoma de ángulo abierto, trastornos
hepáticos o renales, hipertensión arterial, cuadros
confusionales e íleo paralítico.
Síndrome de discontinuación

Puede producirse un síndrome de rebote colinérgico

caracterizado por hipersalivación, diarrea, calambres
abdominales, urgencia miccional, cefaleas y sudoración.
Ocasionalmente la disminución o suspensión brusca de un
ATC puede provocar un síndrome pseudogripal con ansiedad,
agitación, fiebre.

Situaciones especiales
Embarazo: aún no está establecido sin son seguros por lo
cual se deben evitar durante el 1 er trimestre. Serían
categoría C de la FDA: amitriptilina, desipramina y categoría
D imipramina y nortriptilina. Para evitar síntomas de
intoxicación/abstinencia, disminuir gradualmente la dosis
en la semana previa al parto.
Lactancia: imipramina, amitriptilina y clorimipramina tienen
un riesgo muy bajo.
Ancianos: mayor incidencia de EA y menor tolerancia.
Empezar el tratamiento con dosis más bajas y realizar
aumentos paulatinos y llegar a dosis menores.
Niños: no se recomienda su uso en menores de 12 años para
el tratamiento de la depresión. Se los puede usar para el
tratamiento de la enuresis y conductas
hiperactivas/impulsivas.
Enfermedad hepática: debido a la disminución del
metabolismo de los ATC puede producirse un aumento en
los niveles plasmáticos. En casos extremos también estará
disminuida la albúmina, con el consiguiente aumento en la
concentración de droga libre. En general, se recomienda
una disminución de la dosis, pero no hay pautas
establecidas.
Enfermedad renal: suelen administrarse en las dosis
habituales, aunque puede ser necesaria una disminución de
la dosis.

Indicaciones de los antidepresivos

Depresión: junto con los trastornos de ansiedad, son la
principal indicación.
Trastornos de ansiedad: trastorno de pánico, trastorno de
ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad social.

Trastornos de la conducta alimentaria: la fluoxetina se utiliza

en bulimia.
Síndromes dolorosos / dolor crónico: se suele utilizar ATC,
duloxetina, venlafaxina y desvenlafaxina.
Trastornos por sustancias: bupropión se utiliza para el
tratamiento de cesación tabáquica.
Otras indicaciones: sofocos en la menopausia, enuresis y
como tratamiento coadyuvante en otras patologías
psiquiátricas.
BIBLIOGRAFIA

Alvano, S. A. (2020). Trastornos del estado de ánimo, de ansiedad, de estrés postraumático y

obsesivo compulsivo: Aspectos neurobiológicos, clínicos y terapéuticos. (2a. ed.). Editorial:
Marketing & Research Jufe, G. (2023). Psicofarmacología Práctica (5.ª ed.). Ciudad Autónoma
de Buenos Aires: Polemos. Daray, F., Rebok, F. (2014). Neuropsicofarmacología: conceptos básicos.
Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Salerno.

7
Academia PUR - Psiquiatría ANTIDEPRESIVOS - PUR 2024

Fluoxetina Sertralina Citalopram Escitalopram Paroxetina

Absorción Rápida absorción

Unión a
94% 99% 80% 56% 95%
proteínas

Hepático (son potentes inhibidores enzimáticos)

CYP 2D6 / 3D4 CYP 2D6

Metabolismo

(inhibición Inhibición Inhibición Sin efecto Inhibición

potente) moderada leve significativo no lineal

V ½ droga 24 – 72hs 24 – 26hs 33hs 27 – 32hs 20 hs

Metabolismo Norfluoxetina Si Si
activo (actividad similar) (1/10 potencia) (1/4 potencia)

V ½ metabolito 4 a 16 días 66hs N/D

Tabla 1: Características farmacocinéticas de los ISRS.

Droga TP TAG TEPT TAS TOC TDM

Citalopram X

Escitalopram X

Fluoxetina X
X
Fluvoxetina

Paroxetina X

Sertralina X X
Tabla 2: Indicaciones de los antidepresivos. TDM: trastorno depresivo mayor. TOC: trastorno obsesivo compulsivo. TP: trastorno de pánico. TAG: trastorno de ansiedad generalizada. TAS: trastorno social. TEPT:
trastorno de estrés post-traumático.

Bloqueo NA Bloque 5-HT Bloqueo m1 Bloqueo H1 Bloqueo a1

Amitriptilina +/- ++ +++ ++ +++

Imipramina + ++ ++ + +

Clorimipramina ++ +++ + + ++

Desipramina +++ + + + +

Nortriptilina ++ + + + +

Tabla 4: afinidad de los ATC por el bloqueo de transportadores y receptores.