ECOGAS
PEDIDO DE INSPECCIÓN
1
Solo rechazo administrativo Fecha 16/12/2024 08:09
X PARCIAL FINAL PIG.N° 1000184280 Trámite N° 1000515029 Suministro N° 6001835245
Montante/Baral
X Cañeria X Total Por Tramo
Ventilación
Gabinete
Parcial Total
2
USO: DOMÉSTICO X COMERCIAL INDUSTRIAL VARIOS
3 DOMICILIO DEL SUMINISTRO
Calle: CALLE 4(PORTILLO DE TERRADA) N° 2019 Torre Piso D Dpto.: 02
4 DATOS DEL USUARIO
Nombre y Apellido o Razón Social FRANCISCO LLANO DNI/CUIT N° 29875761
Email: admllano@yahoo.com.ar Teléfono: Cel: +54 261-15-3749720
Domicilio:
Calle CALLE 4(PORTILLO DE TERRADA) N° 2019 Piso: D Dpto.: 02 CP:
5 DATOS DEL INSTALADOR MATRICULADO
Nombre y Apellido EDUARDO Z. JOFRE N° MATRÍCULA 00000000000000013108 Categoría: 1
Domicilio: B* DORREGO F-25 Localidad: RESGUARDO Tel./Cel.: 02615870963
6 NÓMINA DE ARTEFACTOS INSTALADOS Y TOMAS TAPONADAS
ECOGAS
Declaro que las instalaciones han sido ejecutadas en un todo de acuerdo con las Disposiciones y Normas para la Ejecución de
Instalaciones Domiciliarias de Gas, y que he realizado las pruebas exigidas en la NAG 200, Cap. 8.6.5 Apartado a) De Hermeticidad
y b) De Obstrucción, con resultado satisfactorio.
7
El presente documento fue validado de forma electrónica por el Solicitante y por el Instalador Matriculado Actuante
Codigo Hash 37b6d241745933b819d04ada15d78667 Fecha Confirmación 13/12/2024 11:41
PARA COMPLETAR POR LA PRESTADORA
9
INSTALACIÓN: APROBADA X RECHAZADA
DESIGNACIÓN, REGULACIÓN Y MEDICIÓN
MEDIDOR Número: Capacidad: Ubicación:
REGULADOR Capacidad:
10
OBSERVACIONES Servicio Vereda Servicio Completo
FECHA
NICOLAS TELLO
18 / 12 / 2024 Firma y sello del inspector responsable
11 SOLICITUD DE SERVICIO DE GAS NATURAL
DATOS DEL SOLICITANTE (COMPLETAR CON LETRA DE IMPRENTA)
APELLIDO Y NOMBRES: DNI:
TELÉFONO DE CONTACTO: EMAIL:
ADHIERE A FACTURA DIGITAL SI NO
VÍNCULO CON EL INMUEBLE PROPIETARIO INQUILINO OCUPANTE
APODERADO
APELLIDO Y NOMBRES DEL APODERADO: DNI:
ECOGAS
PARA COMPLETAR POR LA PRESTADORA
AUTORIZACIÓN DE INCLUSIÓN DE CARGOS EN FACTURA E INFORMACIÓN DEL SERVICIO
Solicito a DISTRIBUIDORA DE GAS CUYANA S.A. que acepte la presente Solicitud de Servicio con participación del matriculado. A los fines de materializar la conexión
del servicio, declaro aceptar por propia voluntad que se incluya en la primera facturación que se me emita, la/s pretinente/s Tasa/s y Cargo/s que correspondan.
DECLARO BAJO JURAMENTO haber leído el contenido de este formulario y que los datos consignados reflejan fielmente los que constan en los documentos
originales que exhibo a los fines de su verificacion. Recibo en este acto copia del REGLAMENTO DEL SERVICIO.
VIVIENDAS SOBRE RED: "La presente Inspección Parcial de cañería se ha efectuado conforme Instructivo ECOGAS - ING.072 - "Inspección por
Fotos", sin presencia física del inspector en el inmueble, por lo que el alcance de la inspección se delimita a evaluar la correspondencia de las
imágenes fotográficas con la normativa vigente, y excluye cualquier otro aspecto no registrado en las imágenes que integran el legajo. La eventual
habilitación del suministro estará sujeta a la previa Inspección Final en los términos de la normativa vigente."
Firma del Matriculado Aclaración de la firma DNI
RECIBÍ UN (1) EJEMPLAR DEL PRESENTE FORMULARIO
