Cognitive-Behavior Therapy: Basics and Beyond (3rd edition)

Judith S. Beck
The Guilford Press, 2021
Capítulo 18
Modificar creencias

En el capítulo anterior, analizamos cómo identificar creencias positivas y negativas

importantes, cómo explicárselas al paciente y cómo motivarlo para que las modifique.
Cuando el paciente se encuentra en un modo desadaptativo como la depresión, es
importante
- Desarrollar y fortalecer creencias positivas realistas para activar el modo adaptativo
(que se enfatiza en mayor medida en la orientación de recuperación).
- Modificar sus creencias negativas poco realistas para desactivar el modo depresivo.
(que se enfatiza en mayor medida en la TCC tradicional).

En este capítulo, leerá sobre cómo fortalecer las creencias positivas primero y cómo
debilitar las creencias negativas después. En la práctica, trabajará ambos tipos de
creencias en la mayoría de las sesiones, ya sea directa o indirectamente. Las técnicas
se aplican tanto a las creencias intermedias como a las nucleares. Estas son las
preguntas a las que encontrará respuestas en este capítulo:
- ¿Cómo se fortalecen las creencias adaptativas?
- ¿Cómo se modifican las creencias intermedias y centrales?

FORTALECER LAS CREENCIAS ADAPTATIVAS

La mayoría de las personas, a menos que tengan fuertes rasgos de trastorno de
personalidad, tienen creencias razonablemente equilibradas, adaptativas y realistas.
Pero los esquemas que contienen algunas de estas creencias positivas se desactivan
cuando el paciente está en modo depresivo. Es importante reforzar estas creencias
más positivas (Ingram & Hollon, 1986; Padesky, 1994; Pugh, 2019) durante todo el
tratamiento ayudando al paciente a participar en actividades que pueda brindarle una

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sensación de dominio, placer, conexión y empoderamiento. Otras estrategias
importantes incluyen
- Identificar información positiva y sacar conclusiones útiles sobre sus experiencias.
- Identificar las ventajas de creer en las creencias adaptativas.
- Señalar el significado de la información positiva.
- Hacer referencia a otras personas.
- Usar un cuadro para recoger evidencia.
- Inducir imágenes de experiencias actuales y de toda la vida.
- Actuar “como si”.

Identificar información positiva y sacar conclusiones

Comencé a identificar y trabajar para fortalecer las creencias positivas y adaptativas de
Abe desde el comienzo del tratamiento, de muchas maneras. En los siguientes
ejemplos, me refiero principalmente a la creencia nuclear de Abe de incompetencia y
fracaso. Esto es lo que hice cuando iniciamos la terapia y durante todo el tratamiento:
- Al comienzo de cada sesión, le preguntaba: “¿Qué cosas positivas/buenas
sucedieron desde la última vez que nos vimos? ¿Qué cosas positivas hizo? [o “¿En
qué momento de la semana se sintió aunque sea un poquito mejor?”]. Luego
pregunté: “¿Qué conclusión podemos sacar de estas experiencias?”. “¿Qué nos
dicen de usted estas experiencias?”.
- Le pedí que llevara un registro de todo lo que hizo que le costó, pero que igual
logró.
- Una vez que identificamos la creencia adaptativa (“Soy competente, tengo
fortalezas y debilidades como todas las personas”), le agregué esta pregunta al inicio
de cada sesión: “¿Con cuánta fuerza cree hoy que es competente? ¿Cuándo lo creyó
con mayor fuerza esta semana? ¿Qué estaba pasando?”.

Identificar las ventajas de la creencia adaptativa

También ayudé a Abe a examinar las ventajas de considerarse competente.
Identificamos varias ventajas: estaría más basado en la realidad, aumentaría su
confianza en sí mismo, lo haría sentir mejor consigo mismo, mejoraría su estado de

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ánimo, lo motivaría a intentar cosas que parecían difíciles y lo ayudaría a completar
tareas.

Señalar el significado de la información positiva

Al principio del tratamiento, cuando identificamos una de las conductas adaptativas de
Abe, lo elogié y caractericé estas acciones como evidencia de competencia y otras
cualidades relacionadas:
- “Es tan bueno que haya ayudado a su vecino. Creo que demuestra que tiene muchas
habilidades y además creo que es otro ejemplo de lo competente que es, ¿está de
acuerdo?”.
- “Parece que el entrenador de fútbol de su nieto lo vio como un verdadero activo para
el partido. ¿Está de acuerdo?”.
- “Perseverar así, hasta terminar los formularios, demuestra lo trabajador que es, ¿no?”
- “Poner en orden su departamento realmente indica que está tomando el control,
¿usted también lo cree?”.
A medida que avanzaba la terapia, identifiqué los significados de Abe. “¿Qué dice sobre
usted el hecho de que haya ayudado tanto en el refugio para personas sin hogar?”.
“¿Qué dice de usted que Charlie quiera que siga trabajando para él?”

Hacer referencia a otras personas

Una forma de ayudar a los pacientes a distanciarse un poco de sus creencias es
pedirles que piensen en cómo la creencia adaptativa podría aplicarse a otras personas
o cuál podría ser la perspectiva de los demás sobre ellos. Aquí hay varias formas de
hacerlo:
- Pregunte a los pacientes acerca de las personas que históricamente los vieron de
manera favorable: “¿Quién en su vida creía más firmemente que usted era
competente? ¿Por qué? ¿Esta persona podría haber tenido razón?”.
- Pídales que piensen en una persona específica y en cómo la evaluarían en
términos de la creencia adaptativa: “Abe, ¿quién es alguien a quien considera
competente en la mayoría de los sentidos? ¿Qué hizo usted esta semana que diría
que demuestra que [nombre de la persona] es competente si lo hubiera hecho?”.

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 - Pídales que reflexionen sobre si descartarían la evidencia positiva si compararan lo
que hicieron con un modelo hipotético negativo: “Abe, no cree que pagar todas sus
cuentas sea una señal de competencia. Pero una persona verdaderamente
incompetente, ¿habría sido capaz de hacer eso?”.
- Pídales que nombren a otra persona que los vea positivamente: “Abe, ¿quién es
alguien que lo conoce bastante bien y en cuyo criterio confía? ¿Qué diría [esta
persona] que hizo esta semana que sea prueba de que usted es competente?”. O
"Abe, ¿qué hizo hecho esta semana que yo consideraría una señal de
competencia?".

Usar un cuadro para recabar evidencia

Un elemento importante del Plan de Acción fue que Abe se recordara a sí mismo que
debía buscar datos que respaldaran sus creencias positivas. Una vez que acordamos
trabajar en su creencia de que era competente, convertimos su “lista de créditos” en un
“Cuadro de evidencia de competencia” (Figura 18.1). Hice este cuadro en sesión para
él. Lo comenzamos juntos para estar segura de que él entendía qué hacer. Le pedí que
incluyera evidencia sobre cosas que no sólo eran un poco difíciles, sino que también
eran fáciles pero que, sin embargo, indicaban competencia. El cuadro también mostró
sus conclusiones sobre estas experiencias y, especialmente, lo que estas experiencias
decían sobre él. Completó el cuadro en casa y lo llevó a sesión para poder agregar
ejemplos adicionales que descubrimos durante nuestras sesiones. Un poco más
adelante en el tratamiento, utilizamos el mismo cuadro para recopilar evidencia
histórica de competencia.
Situación/experiencia Conclusión o qué dice esto de mí
Terminé de revisar mis cuentas y las Puedo concentrarme mejor de lo que
pagué. pensaba.
El entrenados de fútbol me agradeció Puedo organizar bien a las personas.
arias veces después del partido.
Ayudé a Jim a arreglar una gotera. Puedo resolver cosas.

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FIGURA 18.1. Cuadro de evidencia de competencia de Abe. También tomó fotografías
de la pila de facturas que acababa de terminar de pagar, del entrenador y del equipo de
fútbol y de la tubería que goteaba de Jim.

Le pedí a Abe que tomara una fotografía de tantas de estas experiencias positivas
como pudiera (o que buscara en Internet una imagen que representara la experiencia)
para mostrármela en sesiones posteriores. Revisar las fotografías me dio la
oportunidad de responder a sus pensamientos negativos. Las fotos fueron un potente
refuerzo de que su nueva creencia nuclear era exacta.

Inducir imágenes de experiencias actuales y de toda la vida

Las imágenes tienden a reforzar las creencias adaptativas tanto a nivel intelectual
como emocional, especialmente cuando los pacientes experimentan un afecto positivo
al visualizar una escena. Le pedí a Abe que me contara y luego visualizara recuerdos
tanto recientes como históricos. Aquí hay un ejemplo:
JUDITH: ¿Puede pensar en su historia? ¿En qué situación se sintió realmente
competente? … ¿Se imagina este escenario, como si estuviera sucediendo ahora
mismo? … Cuénteme qué ve, qué está pensando, cómo se siente…
ABE: (Visualiza y describe la experiencia de descubrir que estaba obteniendo un
ascenso en el trabajo).
JUDITH: Sigue siendo la misma persona ahora, con el mismo nivel de competencia.
Eso está parcialmente cubierto por la depresión, que afecta lo que hace, lo que piensa
y cómo se siente.

Actuar “como si”

Los pacientes están dispuestos a actuar como si creyeran en su creencia adaptativa y
al hacerlo fortalecen esta creencia. Abe y yo estábamos hablando de una próxima
entrevista de trabajo. Le pedí a Abe que visualizara esta situación, como si estuviera
sucediendo ahora mismo, y que se imaginara actuando como si creyera en su creencia
positiva. Su Plan de Acción era entonces actuar de esa manera en la situación actual.

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“Abe, ¿te imaginas cómo sería si creyeras completamente que eres competente
cuando fueras a tu entrevista de trabajo? ¿Puedes visualizarlo? … ¿Cómo te sientes
cuando entras al área de recepción? … ¿Qué estás pensando? … Recuerda, crees
completamente que eres competente. Cuando te acercas a la recepcionista, ¿cómo es
tu postura? … ¿Cómo se ve tu cara? … ¿Qué le dices a la recepcionista? … ¿Cómo te
sientes? … ¿Qué haces cuando conoces al entrevistador? … ¿Cómo te ves sentado en
la silla? … ¿Qué dices cuando te pregunta sobre tu trabajo anterior?”.
Consejo clínico
Cuando a los pacientes se les dificultad identificar información positiva, puede usar la
metáfora de la pantalla descripta en el capítulo 17 para recordarles que pueden estar
perdiéndose de o descartando información positiva. Luego hablar sobre qué podrían
hacer en la semana siguiente para mejorar en esta habilidad.

MODIFICAR LAS CREENCIAS DESADAPTATIVAS

El grado de dificultad para modificar las creencias negativas varía de un paciente a
otro. En general, es mucho más fácil modificar las creencias negativas de los pacientes
con trastornos agudos cuyas creencias adaptativas estuvieron activadas durante gran
parte de sus vidas (contrarrestando las negativas), en comparación con los pacientes
con trastornos de la personalidad (J. S. Beck, 2005; Beck et al., 2015; Young et al.,
2003). Las creencias de algunos pacientes cambian fácilmente, al menos a nivel
intelectual, pero las creencias de otros requieren un esfuerzo considerable a lo largo
del tiempo para cambiar tanto a nivel intelectual como emocional.
Los pacientes varían ampliamente en el grado en que son capaces de modificar sus
creencias fundamentales. Para algunos pacientes no es posible ni realista reducir la
fuerza de estas creencias al 0%. Generalmente, las creencias se debilitan lo suficiente
cuando los pacientes logran modificar la conducta disfuncional a pesar de que todavía
se aferran a un remanente de la creencia.
Las creencias suelen cambiar primero a nivel intelectual, especialmente si sólo se
usaron técnicas de nivel intelectual. Los pacientes necesitan técnicas experienciales
(incluido el uso de imágenes, role-playing, narraciones o metáforas, y experimentos
conductuales) para cambiar sus creencias a nivel emocional. Las cogniciones cambian

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en presencia del afecto, por lo que el mejor momento para trabajar las creencias
negativas es cuando los esquemas se activan en sesión. Luego, los pacientes
generalmente experimentan cambios en ambos niveles a medida que reciben
información correctiva.
Las técnicas de tipo Gestalt, como el trabajo en silla vacía (Pugh, 2019), pueden
resultar muy útiles para exponer a los pacientes a creencias y emociones dolorosas o
situaciones interpersonales angustiosas. Los pacientes generalmente aprenden que no
necesitan protegerse de situaciones perturbadoras; no necesitan utilizar conductas de
afrontamiento como escapar, evitar o distraer. Las técnicas que utilizan una metáfora
ampliada de un juicio también son útiles para ayudar a los pacientes a identificar y
modificar creencias nucleares arraigadas (De Oliveira, 2018).

Técnicas para modificar creencias negativas

Para cambiar una creencia negativa, educará a los pacientes sobre sus creencias
centrales, monitoreará la activación de sus esquemas, explicará cómo estos
contribuyen a sus dificultades actuales, y los motivará a cambiarlos (como se describe
en el Capítulo 17). Utilizará técnicas de nivel intelectual y emocional, como se describe
a continuación. Muchas de las técnicas también se utilizan para modificar los
pensamientos automáticos.
- Cuestionamiento socrático
- Reestructuración cognitiva
- Experimento conductual
- Historias, películas y metáforas
- Continuo cognitivo
- Usar a otros como punto de referencia
- Autorrevelación
- Role-play intelectual-emocional
- Pruebas históricas
- Reestructurar el significado de recuerdos tempranos (reparentalización limitada)

Cuestionamiento socrático

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Cuando evalúo las creencias de Abe, uso el mismo tipo de preguntas que utilicé para
evaluar sus pensamientos automáticos. Incluso cuando identifico una creencia general,
ayudo a Abe a evaluarla en el contexto de situaciones específicas. Esta especificidad
ayuda a que la evaluación sea más concreta y significativa, y menos abstracta e
intelectual.
JUDITH: [resumiendo lo que Abe aprendió de la técnica de la flecha descendente que
acaba de completar] Bien, entonces crees alrededor de un 90% que si pides ayuda,
significa que eres un incompetente. ¿Es así?
ABE: Sí.
JUDITH: ¿Podría haber otra forma de ver el pedido de ayuda?
ABE: No estoy seguro.
JUDITH: Tomemos como ejemplo la terapia. El hecho de que viniste a pedir ayuda
aquí, ¿quiere decir que eres incompetente?
ABE: Un poco, tal vez.
JUDITH: Mmm. Es interesante. Normalmente lo veo al revés. ¿Es posible que en
realidad sea un signo de fortaleza y competencia que hayas venido a terapia? Porque
¿qué habría pasado si no lo hubieras hecho?
ABE: Probablemente estaría mucho peor.
JUDITH: ¿Estás sugiriendo que pedir ayuda cuando tienes una enfermedad como la
depresión es algo más competente que permanecer deprimido?
ABE: Sí... supongo que sí.
JUDITH: Bueno, dímelo tú. Digamos que tenemos dos personas deprimidas. Una
busca tratamiento, trabaja duro y supera su depresión. La otra persona rechaza la
terapia y sigue teniendo síntomas depresivos. ¿A quién consideras más competente?
ABE: Bueno, al que va por ayuda.
JUDITH: Ahora, ¿qué tal otra situación que mencionaste, ser voluntario en el refugio
para personas sin hogar? Nuevamente tenemos dos personas. No están seguros de
cómo tratar con una persona agresiva porque nunca antes habían tenido que hacerlo.
Uno le pregunta al personal qué hacer. El otro no lo hace y sigue deliberando cómo
resolverlo. ¿Quién es más competente?
ABE: (vacilante) ¿El que va en busca de ayuda?

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JUDITH: ¿Estás seguro?
ABE: (Piensa por un momento.) Sí. No es una señal de competencia simplemente
deliberar si puedes obtener ayuda y hacerlo mejor.
JUDITH: ¿Cuánto crees eso?
ABE: Más o menos.
JUDITH: ¿Y estas dos situaciones, terapia y ayuda en el refugio, se aplican a ti?
ABE: Supongo que sí.
Aquí utilicé el cuestionamiento socrático en el contexto de dos situaciones específicas
para ayudar a Abe a evaluar su creencia disfuncional. Juzgué que las preguntas
estándar de examinar la evidencia y evaluar los resultados serían menos efectivas que
hacer preguntas inductivas. Cuando evalúa creencias, es posible que necesite hacer
preguntas que sean más persuasivas y menos imparciales que cuando evalúa
cogniciones más maleables en el nivel del pensamiento automático.

Reestructuración cognitiva
Puede dibujar a mano un cuadro para ayudar a los pacientes a rastrear y replantear la
evidencia que parece respaldar sus creencias disfuncionales (Figura 18.2).
Situación/experiencia Reestructuración/reencuadre
Pedir ayuda en el refugio. Las personas competentes piden ayuda
cuando la necesitan
Ir a terapia Buscar tratamiento es una señal de
fuerza y competencia
Perdí mi trabajo Mi jefe cambió mi trabajo y no me dio
ningún tipo de capacitación para ello
Figura 18.2. Cuadro de Reestructuración cognitiva de Abe.

JUDITH: [resumiendo] Así que fue difícil para usted venir a terapia y hablar con un
supervisor en el refugio para personas sin hogar debido a su creencia de que "si pido
ayuda, demuestra que soy incompetente o un fracaso". ¿Es así?
ABE: Sí.
JUDITH: Ahora que lo hemos hablado, ¿cómo lo ve?

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ABE: ¿Si pido ayuda no soy un incompetente?
JUDITH: No parece convencido. ¿Quiere expresarlo así: “Pedir ayuda cuando la
necesito es señal de competencia”?
ABE: Sí.
JUDITH: ¿Cuánto cree ahora en esta nueva idea?
ABE: Mucho… (Lee y reflexiona sobre la nueva creencia).
JUDITH: ¿Estaría dispuesto a llevar un cuadro en el que anote las pruebas que
inicialmente cree que respaldan la idea de que es un incompetente?
ABE: Sí.
JUDITH: Entonces puede contrarrestarlo con una perspectiva más realista, a la que
podemos llamar “visión alternativa” o “reencuadre” o algo así. ¿Cómo quiere llamarlo?
ABE: Me gusta "visión alternativa".
Luego dibujo el gráfico de la Figura 18.2. Le pido a Abe que piense en otro elemento
que pertenezca al cuadro y lo escribe. Acepta un elemento del Plan de Acción para
seguir completando el cuadro en casa. Le advierto que al principio puede resultar difícil
pensar en una visión alternativa, pero que podemos completar juntos el lado derecho
del cuadro en sesiones posteriores. También le pido que mantenga este cuadro frente a
él durante nuestras sesiones, para que pueda ampliarlo cuando el tema que estamos
trabajando sea relevante para su creencia central negativa.
A continuación, sugiero un Plan de Acción para ayudar a reforzar la nueva creencia,
más adaptativa. (Leyó acerca de esta técnica de actuar “como si” anteriormente en este
capítulo).
JUDITH: Además, ¿podría estar atento a otras situaciones esta semana en las que
podría pedir ayuda? Es decir, imaginemos que usted cree al 100% en la nueva creencia
de que pedir ayuda es señal de competencia. ¿En qué momento de la próxima semana
podría pedir ayuda? ¿Se le ocurre algo ahora?
ABE: Bueno, ayer intenté volver a cablear una lámpara, pero no pude. Iba a seguir
intentándolo… pero supongo que podría pedirle ayuda a mi vecina.
JUDITH: Perfecto. Si se le ocurre alguna otra oportunidad para pedir ayuda, ¿podría
hacerlo?
ABE: Está bien.

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JUDITH: Y cuando pregunte, asegúrese de felicitarse por ello, porque estará haciendo
algo difícil, algo que va en contra de sus principios pero que es realmente importante.
Una vez que presente tanto el Cuadro de Evidencia de la creencia adaptativa como la
reestructuración cognitiva de la creencia negativa, puede consolidarlos en la planilla
“Cambio de creencia” (Figura 18.3).
Situación/experiencia que apoya mi Situación/experiencia que reencuadra
creencia nueva “soy competente”. mi creencia vieja “soy incompetente”.

¿Qué dice esto sobre mí?

Pude manejar el drone de mi hijo, lo cual Tuve dificultades para entender un
demuestra que soy competente artículo sobre economía, pero
probablemente le sucedería a la mayoría
de las personas
Arreglé la biblioteca de mi hija cuando mi No pude descifrar cómo arreglar los
yerno no pudo hacerlo – evidencia de frenos en mi auto, pero no soy un
competencia mecánico
Pagué todas mis cuentas – la mayoría de Me pusieron una multa, pero el cartel era
las personas puede hacer esto, pero ambiguo.
igual es una señal de competencia
Ayudé a colocar un placard – fui La cena que preparé estaba fea, pero
competente eso significa que soy incompetente para
cocinar esa comida, no que soy
incompetente como persona.
Figura 18.3. Planilla Cambio de Creencia de Abe.

Experimento conductual
Al igual que con los pensamientos automáticos, usted puede ayudar a los pacientes a
diseñar experimentos conductuales para evaluar la validez de una creencia. Los
experimentos conductuales, cuando se diseñan y llevan a cabo adecuadamente,
pueden modificar las creencias de un paciente de manera más poderosa que las
técnicas verbales, tanto a nivel emocional como intelectual.

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JUDITH: [resumiendo] Parece como si esta creencia, “Si pido ayuda a otros, serán
críticos conmigo”, ¿le generó dificultades esta semana?
ABE: Sí, por eso no le pedí ayuda a mi vecino.
JUDITH: ¿Cuánto crees eso?
ABE: No lo sé, mucho.
JUDITH: Bueno, viniste a pedirme ayuda y en realidad no te he criticado, ¿verdad?
ABE: No, por supuesto que no. Pero ese es su trabajo, ayudar a la gente.
JUDITH: Cierto, pero sería útil saber si otras personas, en general, se parecen más a
mí o no. ¿Cómo podría averiguarlo?
ABE: Tendría que pedirles ayuda.
En la siguiente parte, descubro si pedir ayuda a su vecino sería un buen experimento
conductual.
JUDITH: ¿Podemos hablar de tu vecino? ¿Qué evidencia tienes de que te criticaría si
le pides ayuda para cablear la lámpara?
ABE: (Piensa.) Bueno, es un buen tipo. Supongo que no me criticaría.
JUDITH: ¿Te ha ayudado antes?
ABE: Sabe, casi me olvido de esto. Pero sí, hubo una vez en la que mi nieto trajo a su
perro y el perro se escapó. Mi vecino nos ayudó a buscarlo y de hecho fue él quien lo
encontró.
JUDITH: ¿Parecía ser crítico?
ABE: No, parecía feliz de ayudar.
JUDITH: ¿Entonces tampoco lo criticará ahora?
ABE: No, no, supongo que no lo haría. No sé por qué no pensé en eso.
JUDITH: Bueno, creo que su depresión todavía le afecta.
ABE: Creo que esta noche llamaré a su puerta después de cenar.
JUDITH: Bien. Podemos agregar eso a su Plan de Acción. (pausa)
A continuación, analizamos cómo podría manejar la situación si resulta que su vecino lo
critica. Luego pregunto: "Ahora, ¿hay alguna otra situación en la que evitó pedir ayuda
porque pensó que podrían criticarlo?”.
Es muy importante que los pacientes cambien su conducta disminuyendo su evitación y
entrando en situaciones que evitaban. De lo contrario, no podrán refutar sus creencias

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a través de la experiencia. Para más información sobre experimentos conductuales, ver
Bennett-Levy y colegas (2004).

Uso de historias, películas y metáforas

Puede ayudar a los pacientes a desarrollar una idea diferente sobre sí mismos
animándolos a reflexionar sobre su visión de los personajes o personas que comparten
la misma creencia central negativa que ellos tienen. Cuando los pacientes
experimentan ejemplos vívidos de cómo las creencias muy fuertes de los demás son
inválidas, o en su mayoría inválidas, comienzan a comprender cómo ellos también
podrían tener una creencia central poderosa que no es precisa.
María estaba segura de que era mala porque su madre la había abusado física y
emocionalmente, diciéndole a menudo lo mala que era. A María le resultó útil
reflexionar sobre la historia de Cenicienta, en la que una madrastra malvada trata
bastante mal a una joven sin que ésta tenga la culpa.
Para metáforas comunes adicionales utilizadas en la TCC, consulte Stott y colegas
(2010) y De Oliveira (2018).

Continuo cognitivo
Esta técnica es útil para modificar tanto los pensamientos automáticos como las
creencias que reflejan un pensamiento polarizado, es decir, cuando el paciente ve algo
en términos de todo o nada. Un continuo cognitivo ayudó a Abe a ver que existe un
término medio entre el éxito y el fracaso.
JUDITH: [resumiendo] Entonces, cuando descubrió que un cheque suyo rebotó, pensó:
"Soy un fracaso". ¿Podemos ver cómo se ve eso en una escala? (Dibuja una recta
numérica.) Entonces, 100%: eso representaría a alguien que es un éxito total. Y 0%: es
alguien que tiene un 0% de éxito, en otras palabras, un fracaso. (pausa) Ahora, ¿a qué
lugar de esta escala pertenece?

0% éxito/ fracaso 20% 40% 60% 90%

100%

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ABE: Bueno, casi me he quedado sin dinero y no tengo un trabajo real. Estoy en 0.
JUDITH: Aunque sea voluntario, aunque esté deprimido. Y está buscando trabajo,
¿verdad?
ABE: Supongo que sí. Quizás tenga el 20%.
JUDITH: ¿Hay alguien más que estaría entre usted y alguien que no trabaja en
absoluto?
ABE: Umm... Quizás este tipo, Jeremías. Trabaja lo menos que puede. Preferiría
simplemente sentarse y cobrar el desempleo.
JUDITH: Está bien. ¿A dónde ubicaríamos a Jeremías?
ABE: Cerca del 20%.
JUDITH: ¿Y usted?
ABE: Alrededor del 30%. Al menos estoy intentando conseguir un trabajo.
JUDITH: Y cuando trabajaba, ¿cómo era su ética de trabajo?
ABE: Oh, siempre trabajé duro.
JUDITH: Echemos un vistazo a otro tipo que nunca trabaja. Digamos que sigue
pidiendo dinero prestado a miembros de su familia. Podría trabajar, pero nunca quiere
hacerlo, por eso nunca lo hace. ¿Es este el tipo de persona que está en cero?
ABE: Probablemente.
JUDITH: Ahora, ¿qué tal una persona que nunca trabaja, vive del dinero de su familia y,
de hecho, hace daño a los demás?
ABE: Esa persona sería un fracaso peor.
JUDITH: Entonces, si es 0%, ¿dónde está el tipo con dinero de su familia que no hace
daño a nadie?
ABE: (Piensa.) Oh, supongo que el 20%. No es un fracaso en todos los sentidos.
JUDITH: ¿Y Jeremías y usted?
ABE: Veamos. Él sería el 40% y yo sería... No estoy seguro.
JUDITH: Bueno, si estuviera trabajando ahora, ¿dónde estaría?
ABE: Mmm. ¿Quizás en 90%? Porque no creo que alguna vez pueda tener un 100% de
éxito.
JUDITH: Entonces, ¿eso lo sitúa ahora entre el 40% y el 90%?

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ABE: (parece poco convencido) Supongo que sí...
JUDITH: Déjeme preguntarle esto: ¿Por qué no tiene un trabajo remunerado? ¿Es
simplemente porque es un vago o porque tiene una mala ética de trabajo? ¿O es
porque la depresión lo afecta?
ABE: Es la depresión.
JUDITH: ¿Está seguro?
ABE: Bueno, sé que no soy vago cuando no estoy deprimido y tengo una buena ética
de trabajo, y estoy buscando trabajo ahora... Así que supongo que estaría en el 60%.
JUDITH: ¿Qué tan exacto es llamar fracasado a alguien (0% de éxito) que está en la
marca del 60%?
ABE: No mucho.
JUDITH: Quizás lo peor que puede decir es que tiene un 60% de éxito.
ABE: Sí. (Se ilumina visiblemente.)
JUDITH: Y una vez que esté en un nuevo trabajo remunerado durante digamos 6
meses, ¿dónde cree que estará?
ABE: Depende del trabajo, pero espero tener un 90% de éxito.
JUDITH: Déjeme hacerle otra pregunta: ¿Cuál es el efecto de etiquetarse como un
fracaso?
ABE: Me hace sentir más deprimido.
JUDITH: Sí. Y según su propia escala, ni siquiera es cierto. Entonces, ¿puede expresar
con sus propias palabras lo que aprendió de esta escala?
ABE: Que no soy un fracaso. Supongo que, en el peor de los casos, tengo un 60% de
éxito y estoy trabajando para volver a tener un 90% de éxito.
JUDITH: Eso es excelente. Dejemos eso por escrito. Y me gustaría que mirara esta
escala todas las mañanas y cada vez que empiece a sentirse fracasado nuevamente.
Como ocurre con muchas de estas técnicas de modificación de creencias,
probablemente encontrará que los pacientes cambian su forma de pensar tanto a nivel
emocional como intelectual si sus emociones negativas aumentan durante la sesión. Si
su malestar es bajo, es posible que usted obtenga algún cambio, pero probablemente
será sólo a nivel intelectual. Y puede enseñar directamente a los pacientes cómo
utilizar este tipo de técnica entre sesiones.

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“Abe, repasemos lo que hicimos aquí. Identificamos un error de todo o nada en su
forma de pensar. Luego trazamos una recta numérica para ver si en realidad sólo había
dos categorías (éxito y fracaso) o si es más exacto considerar los grados de éxito.
¿Puede pensar en algo más que vea en sólo dos categorías, algo que le genere
malestar?

Usar a otras personas como punto de referencia

Cuando los pacientes consideran las circunstancias y creencias de otras personas, a
menudo obtienen distancia psicológica de sus propias creencias disfuncionales.
Comienzan a ver una inconsistencia entre lo que creen que es verdadero o correcto
para ellos mismos y lo que objetivamente creen que es cierto sobre otras personas.
En este primer ejemplo, Abe no está de acuerdo con la creencia nuclear de su prima y
yo le ayudo a aplicar esta perspectiva a sí mismo.
JUDITH: Abe, ¿mencionó la semana pasada que cree que una de sus primas también
está deprimida?
ABE: Sí. Ella me llamó la semana pasada. Ha tenido muchos problemas. Primero, la
despidieron de su trabajo. Luego su novio rompió con ella y tuvo que mudarse con mi
tía.
JUDITH: ¿Cómo cree que se ve a sí misma?
ABE: Cuando llamó la otra noche, dijo que se sentía un fracaso.
JUDITH: ¿Y usted qué le dijo?
ABE: Que ella no es un fracaso. Que simplemente está pasando por un momento
difícil.
JUDITH: ¿Podría ser un momento difícil también para usted?
ABE: (Piensa.) No estoy seguro.
JUDITH: ¿Hay algo diferente en su prima que hace que esté bien si está deprimida y
no tiene trabajo, pero usted no?
ABE: (Piensa por un momento.) No. Supongo que no. Realmente no lo había pensado
de esa manera.
JUDITH: ¿Quiere anotar algo sobre esto?

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Finalmente, muchos pacientes pueden distanciarse de una creencia utilizando a un
niño como punto de referencia, alguien por quien sienten compasión. Puede ser su
propio hijo, nieto u otro hijo al que se sienta cercano. O pueden imaginar que ellos
mismos tienen un hijo.
JUDITH: Abe, ¿entonces cree que si no lo hace tan bien como los demás, eso quiere
decir que fracasó?
ABE: Sí.
JUDITH: Me pregunto, ¿se imagina que su nieta ya sea grande? Tiene 50 años y está
muy molesta porque acaba de perder su trabajo. ¿Quisiera que ella crea que es un
fracaso?
ABE: No, por supuesto que no.
JUDITH: ¿Por qué no? … ¿Qué le gustaría que ella creyera? (Abe responde.) ¿Cómo
se aplica a usted lo que acaba de decir?

Autorrevelación
Usar una revelación apropiada y juiciosa puede ayudar a algunos pacientes a ver sus
problemas o creencias de una manera diferente. La revelación, por supuesto, debe ser
genuina y relevante:
JUDITH: Sabe, Abe, cuando comencé a trabajar a tiempo completo, estaba
sobrecargada. Y mi marido también. Pero dudaba en pedir ayuda a nadie en casa.
Pensé que debería poder arreglármelas sola. Al final conseguí que alguien me ayudara.
¿Qué cree que significó para mí que necesitara ayuda? ¿Significaba que era una
incompetente?
ABE: No, en absoluto. Probablemente tenía demasiado que hacer.
JUDITH: Entonces, ¿alguien puede necesitar ayuda pero no ser incompetente?
ABE: Entiendo lo que quiere decir.
JUDITH: ¿Puede explicarlo?
ABE: Quizás el hecho de que necesite ayuda ahora no signifique necesariamente que
sea un incompetente.
JUDITH: ¿Qué podría significar?

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ABE: Como hablamos la semana pasada. Que estoy deprimido. Que no me juzgaría
tan duramente si tuviera muletas y necesitara ayuda.

Role play intelectual-emocional

Esta técnica, también llamada “punto-contrapunto” (Young, 1999), suele emplearse
después de haber probado otras técnicas, como las que se describen en este capítulo.
Es particularmente útil cuando los pacientes dicen que intelectualmente pueden ver que
una creencia es disfuncional pero que emocionalmente todavía “se siente” cierta.
Primero da el fundamento del ejercicio, para pedirle al paciente que actúe la parte
"emocional" de su mente que respalda firmemente la creencia disfuncional, mientras
usted desempeña el papel "intelectual". Luego cambia de roles. Tenga en cuenta que
en ambos segmentos usted y su paciente hablan como el paciente; es decir, ambos
usan la palabra "yo".
JUDITH: Por lo que dice, parece que todavía cree hasta cierto punto que es
incompetente.
ABE: Sí.
JUDITH: Me gustaría tener una mejor idea de qué evidencia tiene aún que respalde su
creencia, si le parece bien.
ABE: Claro.
JUDITH: ¿Podemos hacer un role play? Interpretaré la parte "intelectual" de su mente
que intelectualmente sabe que no es incompetente de cabo a rabo. Me gustaría que
interpretara la parte emocional de su mente, esa voz que todavía cree que es un
incompetente. Quiero que discuta en mi contra lo más fuerte que pueda, para que
pueda ver realmente qué es lo que mantiene la creencia. ¿Está bien?
ABE: Sí.
JUDITH: Está bien, empiece. Diga "Soy un incompetente porque..."
ABE: Soy un incompetente porque perdí mi trabajo.
JUDITH: No, no lo soy. Creo que soy incompetente, pero soy razonablemente
competente la mayor parte del tiempo.
ABE: No, no lo soy. Si fuera verdaderamente competente, me habría ido muy bien en el
trabajo.

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JUDITH: Eso no es cierto. No me fue bien en el trabajo porque mi jefe cambió mis
responsabilidades y no me capacitó lo suficiente.
ABE: Bueno, a Emilio le había ido bien en el inventario. Eso demuestra que yo era un
incompetente.
JUDITH: Eso tampoco es correcto. Emilio tenía puntos fuertes en las habilidades
necesarias para el inventario y yo tenía otros puntos fuertes. Lo peor que se puede
decir es que fui un incompetente haciendo inventario. Pero soy competente en muchas
otras cosas.
ABE: Pero no he actuado de manera muy competente en los últimos dos años.
JUDITH: Eso es cierto; aunque a medida que mi depresión mejora, últimamente estoy
actuando de manera mucho más competente.
ABE: Pero, para empezar, una persona verdaderamente competente no se deprimiría.
JUDITH: En realidad, incluso las personas verdaderamente competentes se deprimen.
No hay una conexión entre esas dos cosas. Y cuando las personas verdaderamente
competentes se deprimen, su concentración y motivación definitivamente se ven
afectadas y no se desempeñan tan bien como de costumbre. Pero eso no significa que
sean intrínsecamente incompetentes.
ABE: Supongo que es cierto. Simplemente están deprimidos.
JUDITH: Tiene razón, pero salió del role play. ¿Alguna prueba más de que es
completamente incompetente?
ABE: (Piensa por un momento.) No, supongo que no.
JUDITH: Bueno, ¿qué tal si intercambiamos roles ahora y esta vez usted actúa la parte
“intelectual” que responde a mi parte “emocional”? Y usaré sus mismos argumentos.
ABE: Está bien.
JUDITH: Empezaré. “Soy un incompetente porque perdí mi trabajo”.
Cambiar de rol brinda a los pacientes la oportunidad de hablar con la voz intelectual
que usted acaba de modelar. Usa el mismo razonamiento emocional y las mismas
palabras que ellos usaron. Usar sus propias palabras y no introducir material nuevo
ayuda a los pacientes a responder con mayor precisión a sus inquietudes.
Consejo clínico
Si el paciente no logra formular una respuesta mientras está en el rol intelectual,

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 puede cambiar de roles temporalmente o salir del role play para trabajar sobre el
punto de estancamiento. Al igual que con cualquier técnica de modificación, evaluará
su eficacia y el grado en el que el paciente necesita seguir trabajando en la creencia.
Logra esto pidiéndole al paciente que califique qué tan fuerte es su creencia antes y
después de la intervención.

El role play intelectual-emocional es útil para muchos pacientes. Algunos, sin embargo,
se sienten incómodos al hacerlo. Como ocurre con cualquier intervención, la decisión
de utilizarla debe ser colaborativa. Debido a que es una técnica ligeramente
confrontativa, preste especial atención a las reacciones no verbales de los pacientes
durante el ejercicio. Cuide que los pacientes no se sientan criticados o menospreciados
por la “elevación” de la parte intelectual de su mente sobre la emocional.

Orígenes
Modificar las creencias disfuncionales reformulando la experiencia actual relevante o
utilizando material actual como ejemplos es suficiente para muchos pacientes. Para
otros, es útil trabajar en cómo y cuándo se originó y mantuvo una creencia central
negativa y por qué tenía sentido para el paciente creerla en ese momento.
La creencia de María de que no le agradaba a nadie se desarrolló en su niñez. Le
pregunté: “¿Qué recuerdos tienes en los que creías que no le agradabas a nadie?
Comencemos con tus años de escuela primaria, cuando tenías entre 6 y 11 años”. A
continuación, le pregunté por recuerdos relevantes de su adolescencia. (No tenía
ningún recuerdo pertinente cuando era muy pequeña). Luego utilizamos preguntas
socráticas para replantear el significado que ella le daba a cada una de estas
experiencias. Finalmente, le pedí a María que registrara un resumen de su nueva
comprensión de sí misma desde los períodos de tiempo más destacados. Esto es lo
que concluyó sobre la escuela primaria: “Básicamente era simpática. Tenía una mejor
amiga y era amiga de otras chicas. Un grupo de chicos me hicieron sentir mal conmigo
misma, molestaban a la gente para sentirse superiores. Eso dice algo negativo sobre
ellos pero no sobre mí”. Le pedí a María que leyera esta nota de terapia todos los días.

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Reestructurar el significado de recuerdos tempranos
Para modificar el significado de acontecimientos significativamente negativos (de la
niñez o posteriores) a nivel emocional, algunos pacientes también pueden necesitar
técnicas experienciales en las que “reviven” las experiencias en sesión con usted y, en
presencia de un afecto significativo, utilizan role play o imágenes para replantear el
significado en el nivel emocional. (Ver Apéndice D.)

RESUMEN
Fortalecer las creencias adaptativas y reestructurar las creencias desadaptativas
requiere un trabajo consistente y sistemático a lo largo del tiempo. Se pueden utilizar
técnicas aplicables a la reestructuración de pensamientos automáticos y creencias
intermedias junto con técnicas más especializadas orientadas específicamente hacia
las creencias nucleares. Se pueden encontrar estrategias adicionales para modificar las
creencias centrales en múltiples fuentes, incluidas J. S. Beck (2005), Beck y colegas
(2015), McEvoy y colegas (2018), Pugh (2019) y Young (1999).

EJERCICIO
Imagine que tiene la creencia fundamental de que es inferior, que no es digno de ser
amado o que no es valioso. Piense en una creencia central adaptativa correspondiente
y complete la Planilla Cambio de Creencia.

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