REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
EJÉRCITO BOLIVARIANO
COMANDO LOGÍSTICO DEL EJÉRCITO
83 BRIGADA LOGÍSTICA “GD. JOSÉ DE AUSTRIA”
833 BALOG “GB. JOSE GABRIEL ALVAREZ LUGO Y FREITES”
COMANDO
Filiación del Soldado FOTO
A.- IDENTIFICACION Apellidos y Nombres
Cédula de Identidad F Religión ESTADO CIVIL
M SolteroCasadoDivorciadoSepara
Fecha de Nacimiento Sexo doViudoUnido
Grupo Sanguíneo Municipio o Parroquia: .
Tipo : Factor: . Distrito:
Estado: .
SEÑALES
FISONOMICAS
LARGA
CARA Redonda ancha oval CHATA AGUILEÑA ROMANA
grises Azules Pardos Negros Verde
OJOS s PIEL BLANCA MORENA NEGRA
Grande Pequeña gruesos delgados
BOCA LABIO
CEJAS POBLADA ESCASAS
S
Si No normal salien recto
BIGOTE MENTON te OREJAS GRANDES PEQUEÑA
Debil Regular Fuerte
CONTEXTURA
TALLA: .
COLOR CASTAÑO NEGRO AMARILLO ROJIZO
CALZADO: .
CALVO ESCASO ABUNDANT
CABELLO CANTIDAD
E CUELLO: .
TIPO LISO ONDULADO ENSORTIJA
DO
B.- DATOS
Peso FAMILIARES
Kgs. Estatura Mts. Señas Particulares .
.
.
Padre o Representante: C.I.N° .
Dirección de habitación: .
Trabajo: .
Madre o Representante: C.I.N° .
Dirección de habitación: .
Trabajo: .
Esposa o Compañera: C.I.N° .
Dirección de habitación:
Trabajo:
N° de hermanos V H HIJOS
HUELLAS DIGITALESPulgar NOMBRES Y APELLIDOSFECHA DE NACIMIENTO
izquierdoPulgar derecho Firmas:Lugar y Fecha:
Soldado
Persona que tomó los datos
C.I.N°
C.- DATOS DE SERVICIO
Fecha de Alta
Contingente
Procedencia
Clase Grado de Instrucción .
.
N° de Cuenta .
ASIGNACIONES
UNIDADESLUGARDESDEHASTA
PARA SER LLENADA POR EL PSICOLOGO
EspecialidadDesde Hasta Lugar Orden de Merito
ASCENSOS
JERARQUIAFecha de Ascenso
D M AJERARQUIAFecha de Ascenso
D M ADistinguido Sargento 2doCabo 2doSargento 1roCabo 1roSargento Ay
CURSOS
EVALUACION PSICOLOGICA
Unidad clasificadora
Lugar donde evalúo
Fecha de evaluación
Unidad o dependenciaPruebas aplicadasPuntaje obtenidoNivel de InteligenciaNANNNB
Diagnóstico de salud mental
.
Seguimiento en la UU/TT .
Apto No Apto
Nombre y Apellido del Psicólogo Firma
FECHA
D.- DATOS DE BAJA
Serv cumplido Enfermedad Muerte
CAUSAS
Otras causas .
Especialidad Alcanzada .
Nivel de instrucción alcanzado .
Conducta I B R M Dirección de residencia: .
.
Tarjeta de serv. Militar N° Municipio Distrito .
Estado Unidad de Reserva 1ra Reserva .
2da Reserva Reserva Territorial .
Firma del Cmdte de la Unidad
Sello
