INTRODUCCIÓN.

La salud visual es una parte muy importante a tomar en cuenta en el desarrollo de los
niños, desde edades muy tempranas lo más recomendable es un chequeo visual, más si
presentan algún síndrome o niños con riesgo al nacer.

En esta ocasión se presenta un protocolo a seguir para examinar niños y así poder ofrecer una
atención adecuada, para prevenir, diagnosticar y dar tratamiento de defectos refractivos,
acomodativos y oculomotores.

Valores a tomar en cuenta:

• Anamnesis completa.
• Reflejos pupilares.
• Motilidad ocular
• Test para medir binocularidad y estereopsis.
• Toma de agudeza visual.
• Retinoscopia.
• Exámenes adicionales.

Todas estas pruebas a realizarse con el fin de obtener la refracción final, ofrecer el tratamiento
ya sea con gafas, terapias visuales, prismas y si fuera necesario remitir al niño con el
oftalmólogo si es necesario recurrir a la cirugía o si se sospecha de alguna enfermedad como
glaucoma, queratocono, catarata, etc.

necesario dar a conocer a los padres o familiares la importancia de dar seguimiento al niño y
no descuidar su salud visual, porque muchas veces el niño no avanza en el desarrollo y el
aprendizaje porque tiene algún problema de discapacidad visual.

1
OBJETIVO GENERAL.
Crear un protocolo que nos guíe para realizar una evaluación completa del paciente
pediátrico.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
➢ Dar una atención primaria al paciente pediátrico para una mejor calidad de vida.

➢ Determinar la incapacidad visual del paciente pediátrico, para dar tratamiento óptico
o referencia con oftalmólogo.

2
INTRODUCCIÓN. ................................................................................................................................... 1
OBJETIVO GENERAL.............................................................................................................................. 2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS....................................................................................................................... 2
JUSTIFICACIÓN. .................................................................................................................................... 4
HISTORIAL CLINICO. ............................................................................................................................. 5
DATOS PERSONALES. ........................................................................................................................... 5
AMNANESIS. ......................................................................................................................................... 6
SALUD OCULAR. ................................................................................................................................... 8
REFLEJOS PUPILARES. ........................................................................................................................... 8
VISION BINOCULAR Y MOTILIDAD OCULAR ....................................................................................... 10
ESTEREOPSIS. ..................................................................................................................................... 13
Test de TNO. ....................................................................................................................................... 15
FONDO DE OJO. .................................................................................................................................. 17
REFRACCIÓN....................................................................................................................................... 19
AGUDEZA VISUAL. .............................................................................................................................. 23
PRUEBAS SUBJETIVAS Y TEST ADICIONALES. ..................................................................................... 33
RECOMENDACIONES. ......................................................................................................................... 36
CONCLUSIÓN. ..................................................................................................................................... 37
BIBLIOGRAFIA. .................................................................................................................................... 38

3
JUSTIFICACIÓN.

El presente trabajo se enfocará en crear un protocolo de atención para pacientes

pediátricos, desde una investigación completa a través de la Anamnesis, pruebas necesarias
a realizar para determinar un buen desempeño del sentido de la vista y dar el tratamiento
óptico en el caso que el paciente lo necesite.

4
HISTORIAL CLINICO.
La historia clínica, es un documento legal dentro del sistema de salud, que es utilizado
como herramienta fundamental en el registro de los datos tanto personales como
clínicos del paciente, este documento es confidencial y solo puede ser manejado por
personal autorizado del área de la salud y el paciente, que acceden a este solo por
razones netamente clínicas o legales.

La historia clínica es un documento obligatorio y sometido a reserva, en cual se

registra sistemática, ordenada y cronológicamente los datos del paciente, como actos
médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud en su atención.

El objetivo de esta historia clínica es identificar el problema a los problemas que

presenta el paciente, ya sea de orden refractivo, motor o patológico, reconociendo un
pronóstico con respecto al diagnóstico y por ende el tratamiento o encaminamiento
adecuado para cada caso

DATOS PERSONALES.
La información personal del paciente es de suma importancia y debe estar registrada
en su totalidad en la historia clínica como la ley lo exige.

➢ Nombre completo.
➢ Nombre de la madre, padre o acompañante y parentesco: el paciente pediátrico
siempre debe estar acompañado de un adulto que conozca el proceso de
desarrollo u el motivo de la consulta por el cual asiste a la evaluación visual,
5
 para que pueda responder inquietudes que tenga el profesional acerca del caso,
esto es suma importancia para un adecuado manejo clínico.
➢ Edad: la edad debe expresarse en días, meses y años, según corresponda.
➢ Sexo: es un factor relevante para el análisis clínico, masculino o femenino
debe ser anotado en el registro.
➢ Procedencia: el lugar de procedencia del paciente nos brinda una visión más
amplia para posibles alteraciones que este pueda presentar, se puede sospechar
de esta manera y según relación clínica de patologías o defectos visuales
típicos de una determinada zona geográfica.
➢ Último control visual: nos brinda información acerca del seguimiento y
evolución de determinado problema visual y ocular, además con este dato
podemos establecer si el paciente ya presenta algún tipo de tratamiento que
debe ser analizado en la evaluación.
➢ Raza: al igual que el sexo, la raza se puede relacionar con algunos defectos
visuales y patologías oculares específicos que puedan ser característicos de
ciertas etnias y que se han descrito en la literatura.

AMNANESIS.
La Amnanesis es una recopilación de datos clínicos y personales que se dan en forma
de interrogatorio al paciente, como son: el motivo de consulta, antecedentes tanto
personales como familiares, etc.

La Anamnesis es una herramienta clave en el diagnóstico, así como en la disposición

final de cada caso, esta última debe estar estrechamente relacionada con las
expectativas que trae el paciente en cuanto a la resolución de motivo de consulta.

El motivo de la consulta: es porque el paciente asiste para una evaluación visual,

cuáles son sus síntomas; se debe anotar esto con las palabras del paciente, tal cual el
refiere la molestia, junto con la antigüedad de la molestia, la severidad y la
localización de esta.

Antecedentes:

6
En este caso los antecedentes tienen que ver a nivel personal con la información
clínica prenatal, perinatal, post-natal, y además de toda la información relevante a
nivel familiar, como son alteraciones visuales y enfermedades de importancia que
hayan sido diagnosticadas.

Antecedentes personales: presencia de alteraciones oculares oculares actuales o

anteriores cirugías, enfermedades sistémicas, estado refractivo (usuario o no de
corrección óptica).

Antecedentes pre-natales: las condiciones del embarazo de la madre deben ser

anotadas, duración de este, enfermedades que pudieron desarrollarse durante el
periodo de gestación, y todos los aspectos importantes que la madre pueda reportar
(traumas, estado anímico, salud general, controles médicos, etc.

Antecedentes peri-natales: parto normal, cesárea o si este fue instrumentado, si

existieron complicaciones deben anotarse (sufrimiento fetal, preclamsia, meconio,
hipoxia neonatal).

Peso al nacer, este dato es muy importante para establecer si existió algún grado de
prematurez.

Antecedentes post-natales: se especifica si el niño fue prematuro o no, cuál fue su

edad al nacer, enfermedades y tratamientos actuales y anteriores, si padece de alguna
enfermedad ocular y si está siendo tratada.

Antecedentes familiares: son registros de enfermedades generales y oculares de la

familia, por ejemplo, familiares con patologías como hipertensión arterial, diabetes,
cataratas, glaucoma, defectos visuales, estrabismo, enfermedades autoinmunes, entre
otras.

7
 SALUD OCULAR.
Examen externo.

Observación como la simetría de la cara y la órbita, la postura de la cabeza, la posición

de los párpados, la apariencia de la esclera, la conjuntiva, la córnea, el iris (color), las
pupilas (tamaño, forma, reactividad a la luz y a la acomodación) y el cristalino. Se
debe evaluar, las pestañas, las cejas y los puntos lagrimales.

REFLEJOS PUPILARES.
Esta evaluación se hace con el uso de una linterna. Se observa el tamaño, la simetría
y la forma. La presencia de anisocoria o diferencia en el tamaño (mayor a 1 mm) o
irregularidad pupilar debe estudiarse a fondo. Se evalúan los reflejos directo y
consensual a la luz y la presencia de defectos aferentes relativos. En los niños
pequeños este examen se dificulta, debido al hipus, a la falta de mantenimiento de la
fijación y a los cambios rápidos en el estado acomodativo.

Son reacciones reflejas que se evalúan para determinar el desarrollo normal del SNC
y por tanto de la maduración visual.

➢ Reflejo de muñeca: movimiento de los ojos en sentido contrario a la rotación

provocada a la cabeza, producto de la inmadurez de la función oculomotora que
establece una discordancia entre la posición de los ojos y de la cabeza, presente en la
prematurez y desaparece o se integra a los tres meses en el recién nacido a término.
➢ Reflejo Óculo-vestibular: reflejo que se provoca con pruebas calóricas y rotatorias.
Ausencia de nistagmo en el prematuro. El niño es sostenido por el examinador debajo
de los brazos, con la cabeza inclinada 30 grados hacia la cara del examinador y se
gira hacia un lado y otro provocando un movimiento nistágmico con la fase lenta en
dirección opuesta a la rotación de la cabeza y la fase rápida en la misma dirección de
la rotación.

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➢ Reflejos posturales: se trata de impulsos aferentes provenientes de todas partes del
cuerpo, para mantener el alineamiento ocular.
➢ Reflejos optomotores: son movimientos oculares inducidos por excitaciones
retinianas, destinadas a llevar las imágenes la fóvea, el más importante de estos es el
reflejo de seguimiento, la fijación y la fusión son el perfeccionamiento de este. Dentro
de estos reflejos también se encuentran la acomodación y la convergencia.
➢ Reflejo de mirada o de seguimiento: consiste en la rotación de los ojos en dirección
de una fuente de luz que llama la atención del recién nacido.
➢ Reflejo de fijación: reacción de tipo cortical, perfeccionada por experiencias
sensoriales repetidas que requiere sincronización entre los elementos receptores y el
aparato motor.
➢ Reflejo de Bruckner: se refiere a la valoración del reflejo rojo o naranja retiniano
en ambos ojos. Es una prueba rápida que se realiza en un ambiente con baja
iluminación mirando a través del oftalmoscopio a un metro de distancia. La
comparación de los reflejos retinales debe ser simétrica, brillantes e iguales en ambos
ojos. Cualquier asimetría puede deberse a un estrabismo, ametropía u opacidad en los
medios refringentes del globo ocular.
➢ Reflejo de alejamiento: consiste en un reflejo donde el niño rechaza o intenta alejar
las manos del examinador, quien intenta entreabrirle los párpados. Constituye un
signo de madurez sensorio-motora. Presente en el recién nacido a término a partir de
la primera semana.
➢ Reflejo de localización ocular: representa la capacidad de localizar con la mano la
excitación sensitiva que alcanza el globo ocular y sus anexos.
➢ Reflejo de elevación del globo ocular ante el cierre forzado de los párpados:
consiste en la elevación de los ojos provocado por el cierre de los párpados (fenómeno
de Bell).
➢ Reflejo fotomotor: consiste en la respuesta que se produce en la pupila ante un
estímulo luminoso. El tamaño pupilar representa un equilibrio entre la inervación
simpática y parasimpática. En este caso la reacciona contrayéndose y denota una
adecuada función de la vía pupilar eferente.

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➢ Reflejo consensual: al anteponer una fuente luminosa frente a un ojo se observa la
respuesta de contracción pupilar en el ojo contralateral, esta debe ser igual a la
respuesta que se observa en el ojo estimulado.
➢ Reflejo de parpadeo a la luz: se produce una contracción del orbicular de los
párpados dado por una iluminación fuerte.
➢ Reflejo de apertura palpebral: al hacer incidir una luz tenue y de color, el niño
reacciona abriendo la hendidura palpebral.
➢ Reflejo cocleo-palpebral: consiste en una oclusión seguida de movimiento de los
párpados después de la excitación auditiva por un ruido intenso y próximo.
➢ Reflejo óptico-palpebral: reacción que se produce cuando se aproxima un objeto al
ojo dando lugar al cierre de la apertura palpebral. Su presencia se relaciona con una
buena percepción visual.
➢ Reflejo óptico de Paipers: consiste en la caída de la cabeza hacia atrás con arqueo
del tono del cuello y la espalda por la exageración del tono espinal normal al iluminar
de frente al niño con una luz intensa.
➢ Reflejo de proximidad con una luz: se aproxima un objeto a los ojos y se observa
la reacción pupilar junto con la convergencia de los globos, este también evalúa la
respuesta acomodativa.
➢ Reflejo de McCarthy: el niño cierra los ojos al oprimir con un dedo el nervio
supraorbitario.

VISION BINOCULAR Y MOTILIDAD OCULAR

Cover test.

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La prueba de cobertura unilateral o Cover Un cover se puede usar generalmente con
niños muy pequeños. Si los resultados no son confiables por falta de colaboración del
niño, se intentan otras pruebas, como la de Hirschberg, para valorar la posición de los
reflejos corneales, y la de Krimsky, para determinar la magnitud de la desviación.

El niño fija un objeto a 33 cm. El examinador ocluye el ojo izquierdo y observa el ojo
descubierto (derecho) verificando la existencia de movimiento. Posteriormente se da
un tiempo para que el niño retome la fijación y se ocupe el ojo derecho y observa el
ojo descubierto (izquierdo) verificando la existencia de movimiento. Si hubo
movimiento, debe hacer correlación con las otras pruebas de la historia para confirmar
la presencia de estrabismo.

Prueba de Krimsky.

Esta prueba permite estimar el valor de la desviación mediante la comparación de los

reflejos corneales. Se realiza después de evaluar los reflejos corneales de Hirschberg
y kappa. Se observa el reflejo de Hirschberg y se adiciona prisma de base apropiada,
hasta que los reflejos corneales sean simétricos. El valor del prisma corresponde al
tamaño del ángulo de la desviación.

11
 Prueba de Hirschberg.

Por medio de la prueba de Hirschberg se puede definir si el paciente tiene o no estrabismo y

la magnitud estimada de este. Se realiza mientras el niño está sentado, solo o en el regazo de
los padres. Se debe dirigir la linterna a una distancia de entre 33 y 50 cm del paciente,
dirigiendo la luz hacia el puente nasal mientras el paciente fija la luz. Se observa la posición
de los reflejos corneales en relación con el centro de la pupila. Se estima en milímetros la
posición del reflejo desde el centro de la pupila para cada ojo.

Prueba de kappa.

Repita la prueba con el paciente en modo de visión monocular (kappa) y sostenga el

transluminador en línea con el centro de cada ojo. Se comparan los resultados de las
pruebas binoculares (Hirschberg) y kappa para determinar el ojo fijador. Si el reflejo
está en la misma posición bajo condiciones monoculares y binoculares, entonces ese
ojo está fijando. Un reflejo relativamente temporal en un ojo sugiere endotropia. Un
reflejo relativamente nasal sugiere exotropia. Un reflejo relativamente más alto
sugiere hipotropia de ese ojo. Por último, un reflejo relativamente más bajo sugiere
hipertropia de ese ojo. Tenga en cuenta que 1 mm de desplazamiento equivale a 22
dioptrías prismáticas.

Punto próximo de convergencia.

12
La prueba se puede realizar desde los 6 meses de edad del bebé y permite evaluar la
capacidad de convergencia del niño. Para realizarlo se debe llamar la atención del
bebé, sobre un objeto de fijación llamativo (un juguete o una pegatina) o una linterna.

Cuando se obtenga la atención del niño, el objeto se debe mover hacia sus ojos, justo
en la línea media hasta que se observe que uno de los ojos pierde la fijación. La
evaluación de la capacidad de convergencia puede determinarse objetivamente en
niños que usan una linterna u otro objeto.

En niños en edad escolar esta evaluación se realiza mediante procedimientos estándar,

siendo el valor normalmente rotura de 6 a 8 cm y el punto de recuperación entre los
8 y los 12 cm.

ESTEREOPSIS.
La evaluación de la estereopsis, además de medir la percepción de profundidad, es un
indicador de la normalidad de la AV binocular y la ausencia de anisometropía,
aspectos que permiten asumir al examinador que no hay ambliopía.

Prueba de Lang.

Su diseño combina dos principios funcionales de los estereogramas; los dos puntos
aleatorios de Julesz y la rejilla de cilindros de Hess. No requiere gafas haploscopicas.

13
Está disponible en dos versiones que se diferencian en los objetos 3D que se van a
reconocer. La versión I muestra una estrella (600 segundos de arco). Un gato (1200
segundos de arco) y un auto (550 segundos de arco). La versión II muestra una luna
(200 segundos de arco), un camión (400 segundos de arco) y un elefante (600
segundos de arco), que aparecen en niveles diferentes. Esta cuenta además con una
estrella que puede ser vista con solo un ojo.

El examinador se sienta en frente del niño de manera que pueda observar los
movimientos oculares de este. Posteriormente se muestra la tarjeta de prueba
perpendicularmente a 40 cm. Se observa la respuesta comportamental o se pide al
niño que nombre las figuras.

Test de Ishihara.

Este test para la evaluación del color consiste en una serie de láminas que brinda un
examen rápido y preciso de la eficiencia congénita de la visión cromática
14
(discromatopsia). La mayoría de deficiencia congénitas al color tienen que ver con el
rojo-verde y puede ser de dos tipos: protanico que puede ser absoluta (protanopia) y
parcial (protanomalia), en segundo lugar, el tipo deutanico que puede ser absoluta
(deuteranopia) o parcial (deuteranomalia).

En la protanopia, el espectro visible del paciente en su extremo rojo es menor que el

normal, alcanzando los 548 nanómetros generando así una dificultad para percibir las
tonalidades rojas y las que se aproximan a la longitud de onda verde; en el caso de la
deuteranopatia, la afectación del espectro visible es solo un poco más extensa,
alcanzando los 556 nanómetros, produciendo una dificultad mayor hacia las
tonalidades verdes.

Por consiguiente, una de las características de las deficiencias daltónicas, consiste en

que los colores azules y amarillos aparecen muy claros comparados con los rojos y
verdes. Esta serie de pruebas para las deficiencias visuales cromáticas está basada
precisamente en estas características. Dentro de estas anomalías congénitas aparece,
aunque raramente la que afecta la tonalidad del color que se denomina acromatopsia.

Test de TNO.

Esta prueba se diseñó principalmente para detectar en niños de Preescolar, entre dos
años y medio a cinco, los posibles defectos de la visión binocular consisten en siete
laminas (deben ser observadas en las gafas rojo-verde) que llevan impresas figuras
que solo pueden ser vistas cuando los dos ojos trabajan de forma coordinada para
obtener la visión estereoscópica.

15
Tres de estas Láminas (Láminas I-III) permiten ver rápidamente al examinador si
existe o no visión estereoscópica.

Posteriormente deben mostrarse las tres laminas que cuantifican la sensibilidad de la

visión estereoscópica (Láminas V-VII).

La lámina V debe usarse a criterio. Varios estudios, indican que al menos un 95% de
las ambliopías son incapaces de ver las figuras ocultas en el nivel de 240 segundo de
arco.

Si las respuestas por parte del examinado son correctas, se puede aumentar la
exactitud de la prueba, avanzando en el número de láminas para determinar el nivel
máximo de su sensibilidad estereoscópica hasta que falle en una lámina (hasta 120
segundos de arco).

Prueba de Titmus.

Consta de dos páginas: una trae la mosca o Stereo Fly y en la otra página en la mitad
superior se muestra la prueba de animales para niños.

En la mitad superior aparecen 9 diamantes, cada uno de los cuales contiene un

conjunto de cuatro círculos que van de 800 a 40 segundos de arco. Esta prueba tiene

16
como desventaja proporcionar claves monoculares de profundidad y tener un límite
de medición de estereopsis de 40 segundos de arco.

El paciente debe utilizar gafas polarizadas y sostenerla prueba derecha para mantener
el adecuado ángulo de polarización. Es preciso que el consultorio tenga buena
iluminación, pero se debe evitar la reflexión de la luz sobre la superficie. Se realiza a
40 cm. Se sugiere aplicar esta prueba y hacer la correlación con los resultados de la
historia clínica, debido a que Fawcett y Birch encontraron que puede dar lugar a
resultados falsos positivos.

FONDO DE OJO.
Oftalmoscopia.

17
Técnica que se utiliza para evaluar el polo posterior observando los cuatro cuadrantes
de la retina en forma detallada y general; es importante en este procedimiento evaluar
los vasos (venas y arterias), su relación debe ser 3.2 respectivamente. Observación de
la papila óptica, sus bordes, excavación, salida de vasos; evaluar que la mácula sea
avascular, lo cual indica el normal desarrollo y estado de la retina y nervio óptico.

Normalmente los niños poseen pupilas mioticas y medios transparentes, lo que

permite una visión general de la retina; para descartar patologías en pacientes
pediátricos en los casos de que estas se sospechen es necesario y de primordial
utilidad realizar esta prueba bajo dilatación pupilar.

La oftalmoscopia confirma la existencia de patologías como alteraciones vasculares

o enfermedades metabólicas, así como posibles alteraciones retinales en pacientes
prematuros. Este es uno de los exámenes más importantes a realizar desde el momento
del nacimiento y en pacientes donde la agudeza visual y salud ocular es de difícil
observación.

Queratometría.

Esta prueba también es llamada oftalmometría, nos proporciona información sobre

los radios de curvatura de los meridianos principales de la córnea y el poder de estos.

El principio óptico de la queratometría se basa en la reflexión de miras sobre la cara

anterior de la córnea, obteniendo el radio de está tomando en cuenta el tamaño de
estas imágenes depende de dicho radio de curvatura. Una imagen producida por un
dispositivo óptico posee un tamaño relativo al radio de curvatura de este dispositivo.

La queratometría mide curvaturas de los 3 a 4 mm centrales de la córnea. Conociendo

la diferencia existente entre la curvatura de los meridianos principales, se obtiene el
astigmatismo corneal.

18
Existen dos tipos comunes de queratometría, por un lado, esta javal-Schiotz que posee
miras móviles y sistema óptico duplicador fijo, estas son escalonadas y cada escalón
equivale a una dioptría; se mide primero un meridiano, y luego girando el cuerpo del
oftalmometro a 90 grados se procede a medir el segundo meridiano principal.

La queratometría es útil en la adaptación de lentes de contacto, evaluación de la

regularidad de la superficie corneal, la calidad y estabilidad de la lágrima.

Tonometría.

Puede realizarse con el tonómetro de aplanacion o con tonómetros de contacto. Los

valores normales deben ser alrededor de 13 mm Hg a los 5 años.

Campimetría.

Exploración del campo visual, con técnica de confrontación a partir de los 4 o 5 años.
La pantalla tangente se podrá utilizar también con niños relativamente jóvenes y tiene
la ventaja que podemos controlar la fijación. Cualquier otro test será de difícil
realización hasta los 10 años. A partir de esa edad ya se podrá pensar en realizar una
exploración completa del campo visual; aunque incluso a esta edad será difícil
controlar la constancia de la fijación central mientras se presentan estímulos
periféricos.

REFRACCIÓN.
Auto refractómetro.

19
El auto refractómetro puede ser de gran ayuda a la hora de estimar el error refractivo
en niños pequeños. Las medidas obtenidas con estos instrumentos son
verdaderamente objetivas, ya que ni el paciente ni el observador pueden influir en la
medida.

El principal problema a la hora de realizar la prueba es el grado de colaboración

necesaria por parte del paciente, que se puede sentir intimidado, tan cerca del
instrumento. La cabeza debe estar correctamente situada para obtener medidas válidas
y el eje visual del paciente a de estar alineado con el instrumento. Por otro lado, la
acomodación proximal puede dar lugar a un error en la medida de hasta 8 D. Este
último problema se minimiza con el uso de autorrefractometro de campo abierto
(infrarrojos) en los que el paciente mira a un objeto a lo lejos mientras se realiza la
medición.

También se puede realizar la toma de medidas bajo cicloplejia, paralizando la

acomodación.

20
Retinoscopia.

La retinoscopia debe realizarse de forma rápida y precisa, intentando que el niño

mantenga la atención en el optotipo o estímulo que le presentamos. Los cambios
acomodativos, de posición ocular, de diámetro pupilar, etc. Son indicadores de falta
de fijación y pronostican un resultado erróneo de la prueba. Para evitar perder tiempo
excesivo en estos procedimientos se ha de tener en cuenta que los reflejos
retinoscopicos son más brillantes más rápidos y más anchos a medida que nos
aproximamos al punto neutro y más tenues, más lentos y estrechos cuando más lejos
estamos del punto de neutralización. Existen varias técnicas retinoscopicas que se
pueden intentar aplicar a los pacientes en edad escolar.

Retinoscopia estática.

En los niños más jóvenes (5-10 años) se aconseja el uso de lentes sueltas, reglas
esquiascopica o gafa de prueba en vez de foroptero. Con niños mayores se puede
realizar la prueba del mismo modo que en adultos, siempre con especial atención a la
pérdida de fijación, de atención, acomodación para ver objetos próximos y otras
fuentes de error motivadas por la activación de la acomodación.

Retinoscopia de Mohindra.

Esta técnica se puede utilizar como sustituto de la retinoscopia estática. Permite

controlar la acomodación en un determinado grado sin la utilización de cicloplejico.
Con la luz apagada el niño mira la luz del retinoscopio situado a 50 cm. Si la prueba
21
se hace monocularmente, se debería evitar la acomodación (solo existe la
acomodación tónica). Al resultado final obtenido le sumamos -1.25 D. Se ha podido
verificar que esta técnica es altamente precisa incluso en observadores poco
experimentados y ha demostrado una alta correlación con los valores de los test
cicloplejica en niños de 5 a 7 años.

Retinoscopia dinámica.

Esta prueba se realiza a 40 cm, poniendo a fijar al paciente un objeto en visión

próxima o la luz del retinoscopio; de esta manera mantenemos activada la
acomodación según la edad. Se realiza monocularmente y el valor de la compensación
es de 1.25 dioptrías positivas en el caso de pacientes pediátricos.

Al igual que la retinoscopia estática las sombras se neutralizan con lentes positivos
para las directas negativos para las contrarias con la ayuda de lentes sueltos o el
foroptero.

Retinoscopia MEM (método estimado monocular)

Este es una variación del método de la retinoscopia dinámica, en este caso el optotipo
o estímulo de fijación se coloca a la distancia habitual de lectura. El punto de fijación
es una tarjeta blanca con agujero o figuras impresas apropiadas para la fijación del
niño, generalmente estas tarjetas vienen incluidas en el set del retinoscopio, para ser
puestas de manera tal que la luz pase a través del agujero que estas poseen.

El examinador debe ubicarse ligeramente hacia debajo de la línea de mirada del

paciente sentado frente a él, haciendo que el paciente fije la tarjeta como si estuviera
en posición de lectura a una distancia de 20 o 25 cm recomendada para niños
pequeños, pidiendo al niño que lea palabras en vos alta, mientras que el examinador
observa la sombra vertical que genera la retina a través de la pupila, anotando si está
tiene un movimiento directo o inverso. Esto es útil en pacientes que vienen utilizando
corrección óptica y de esta la apreciación de las sombras generalmente será de

22
movimiento directo, evaluando también la sombra horizontal. De esta manera se
puede estimar un dato que nos aproxime a un dato retinoscopico.

AGUDEZA VISUAL.
La agueza visual es una característica fisiológica relacionada con la mejor imagen
cuya morfología es apreciable, es la distancia mínima a la que las imágenes de dos
puntos llegan a la retina para ser apreciadas como tales, es necesario que los estímulos
caigan sobre dos conos separados entre si uno del otro.

Evaluación de la agudeza visual en niños de 0 a 2 años de edad.

Tambor Opto cinético.

Esta es una respuesta que desencadena al anteponer frente al niño un tambor que
posee unas franjas negras y blancas que tienen diferentes grosores, que rotan en un
eje produciendo un nistagmo que es denominado nistagmo opto cinético; es un
método subjetivo de agudeza visual, que se realiza en recién nacidos y niños con
edades muy tempranas; el grosor de las bandas se relaciona al mínimo estimulo que
puede ser percibido y de esta manera se establece un dato estimado de la agudeza
visual de acuerdo a los ciclos (una franja blanca y una negra) que posee el estímulo.
El movimiento nistagmo (NOC) es un movimiento que tiene dos fases una lenta y
otra rápida llamado movimiento sacádico.

El NOC es de utilidad para valorar la maduración visual en niños y esta presenten un

grado variable en los recién nacidos; es importante realizarlo monocularmente a una
distancia de 60 cm, a la altura de los ojos del paciente, se hace girar el tambor en un
sentido, lo cual provocara un nistagmos con una fase rápida opuesta al giro del
tambor; como reacción optomotora refleja; esta debe ser anotada como una respuesta
23
temporo-nasal y naso-temporal simétrica, que debe aparecer completamente después
de los 4 meses de edad, antes de esta edad la respuesta será simplemente temporo-
nasal y se considera normal.

Test de mirada preferencial.

El test de mirada preferencial es una prueba de primordial utilidad en niños de

tempranas edades después del mes de vida, se trata de la observación comportamental
del paciente frente a dos alternativas de elección, está compuesto por varias paletas
que poseen franjas verticales blancas y negras cada una de diferentes grosores y una
paleta única con un tono gris claro uniforme. La paleta de referencia gris es antepuesta
frente al niño junto con una de las paletas que posee las franjas verticales, en
condiciones normales el examinado dirige su mirada y cabeza hacia la paleta con
franjas, esta paleta se va cambiando por otras con franjas más finas, las cuales
indicaran el valor de discriminación visual o sea que frecuencia espacial estimula la
visión del niño.

Este es un tipo de mirada forzada, que interpreta la habilidad de los niños para ver y
depende de una respuesta motora comportamental; bajo las condiciones que brinda
este test se pueden obtener agudezas visuales en condiciones normales de 20/100 a
edad de un año y 20/20 a la edad de tres años. Se recomienda esta prueba en niños
24
hasta los dos años de edad, siendo este un dato de tipo más cualitativo que cuantitativo
por el tipo de respuesta que se obtiene.

Dulces de Bock.

Este tipo de pruebas es utilizado generalmente en niños de 2 años de edad, se trata de

dulces de diferentes diámetros que son utilizados en la fabricación de pastelería.
Inicialmente se familiariza al niño con los dulces en nuestra mano y procedemos a
que el niño identifique dándole la opción de escoger en cuál de las manos se encuentra
el estímulo; este procedimiento nos brinda un resultado cualitativo de la visión, se
recomienda repetir 3 veces o más; el tamaño de los dulces se va disminuyendo hasta
el momento hasta que no pueda ser discriminado por el examinado, de esta manera
podemos evaluar el mínimo visible y se debe realizar poniendo las manos a 50 cm del
paciente.

Potenciales evocados visuales.

25
Los potenciales evocados visuales (PEV) resultan de los cambios producidos en la
actividad bioeléctrica cerebral tras estimulación luminosa. El estímulo más
frecuentemente utilizado para obtener PEV, es una imagen en damero (en tablero de
ajedrez), con una serie de cuadros blancos y negros, que van alternándose (PEV-
pattern). Consigue evocar potenciales grandes y reproducibles. Precisa la
colaboración del paciente.

En pacientes no colaboradores o que no consiguen ver la pantalla con el damero, se

utilizan otros estímulos como destellos luminosos. Estos producen respuestas
evocadas con gran variabilidad inter-individual, en morfología y latencias, por lo que
únicamente sirven para determinar si llega el estímulo luminoso a la corteza cerebral,
y para comparar la respuesta de ambos ojos, en busca de asimetrías.

Es la única prueba clínicamente objetiva para valorar el estado funcional del sistema
visual. Registra las variaciones de potencial en la corteza occipital provocada por un
estímulo sobre la retina. Por esta razón puede evaluar la función retinocortical en
niños, con capacidades diferentes y pacientes afásicos. También puede distinguir
entre pacientes con ceguera psicológica y los que la padecen por una causa orgánica.

Podemos explorar los PEV-pattern por hemicampos, cuando existe sospecha de lesión
quiasmática, que suele comenzar por la afectación de las fibras del hemicampo visual
externo.

Evaluación de la agudeza visual en niños de 2 -5 años de edad.

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Cubos de Fooks.

Esta prueba se realiza en niños mayores de tres años, se necesita un nivel de

escolaridad mínimo. Consiste en un cubo que posee una figura en cada uno de sus
lados con un tamaño y ángulo visual específico, estas figuras deben tener una réplica
en silueta plástica para que el niño pueda aparear la que se le es mostrada y así formar
una pareja con la figura que está viendo, este procedimiento se debe realizar a 3
metros. Es necesario primero familiarizar al niño con las figuras para que estar
seguros de que entiende la prueba. Se debe realizar de forma monocular de las figuras
más grandes a las más pequeñas.

New York Lighthouse flashcard (NYLH)

Esta prueba posee tres figuras fácilmente diferenciables (manzana, casa y sombrilla)
dispuestas en unas tarjetas que son mostradas al niño de la más grande a la más
pequeña a una distancia de tres metros; esta prueba angular es útil en pacientes con
ambliopía o niños de tres años cuyo nivel escolar sea bajo. Sus láminas subtienden
agudezas visuales desde el 20/200 Hasta el 20/10.

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Test HOTV

Test también de apareamiento, que evalúa la Agudeza visual en niños mayores de

cuatro Años, es una prueba donde el paciente hace Parejas con las letras HOTV. Se
puede realizar de manera angular o morfoscópica (log mar) según se prefiera para el
caso a 3 metros, y su anotación se realiza igual que la de Snellen.

Prueba test de Landolt.

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En esta prueba el paciente observa una serie de círculos que poseen un espacio el cual
debe ser localizado sobre la figura la izquierda, derecha, arriba o abajo. El cálculo de
la agudeza visual es igual al de Snellen y su anotación se realiza de la misma manera
donde el 20/20 es la agudeza visual en el rango de la mejor visión. Este es un test del
tipo direccional, diseñado para pacientes con una escolaridad inicial o con problemas
para identificar letras como en el caso de individuos con dislexia. Inicialmente, se
debe familiarizar al niño con los círculos, asegurando que la prueba sea
comprendida, preferiblemente se debe realizar A 3 metros, obteniendo las respuestas
de la ubicación del espacio dentro del círculo, hasta llegar a la línea de círculos donde
estos puedan ser identificados.

Valoración de la agudeza visual en niños de 5 años en adelante.

Prueba de símbolos de Lea.

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Consta de cuatro símbolos: manzana, circulo, cuadrado y casa. La elección de estos
símbolos obedece a que estos se emborronan igualmente con lentes positivos o filtros
difusores y aparecen como un círculo cuando están por debajo de la agudeza visual.
Por lo tanto, adivinar es difícil y el punto final es más nítido que para imágenes o
letras.

Test E direccional.

Consiste en una tabla con letras E dispuestas en diferentes direcciones (arriba, abajo,
izquierda, derecha) y ordenadas por diferentes tamaños de mayor a menor, como se
encuentra en los optotipos de Snellen. El paciente debe reportar la direccion en la cual
se encuentra dispuesta cada una de las letras, esto lo puede hacer indicando con la
mano o con una letra en acrílico que se le entrega al comenzar la prueba hacia donde
percibe se hallan dirigidas las extensiones de la letra E.

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Optotipos de números.

Test utilizado en niños donde su escolaridad no permita aun la interpretación de las

letras, y que posean un conocimiento de los caracteres numéricos (primeros grados
escolares), y se utiliza del mismo modo que el optotipo de letras de Snellen y su
anotación se realiza a 6 metros y contiene agudezas visuales hasta de 20/10, si se
quiere también se puede practicar a 3 metros, en todos los casos monocularmente y
luego binocularmente. Los números se encuentran dispuestos de mayor a menor en
líneas, donde la agudeza visual será la última de estas que pueda ser percibida por el
paciente.

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Optotipo de letras de Sellen.

Tabla de letras organizadas en líneas de diferentes tamaños, de mayor a menor, que

deben ser nombradas por el niño. Este se realiza a 6 o 3 metros y la mejor agudeza
visual será la línea hasta donde el paciente pueda discriminar las letras correctamente.
Esta prueba posee agudezas visuales al igual que la de números hasta el 20/10.

Una ayuda clinica importante para la prueba de agudeza visual de discriminación de

símbolos es el agujero estenopeico, que consiste en un pequeño orificio de 1 o 2 mm
de diámetro que se encuentra en un oclusor, este agujero al disminuir los círculos de
difusión y aumentar la profundidad de foco mejorara la agudeza visual en los casos
donde esta esté disminuida por causas de tipo refractivo. La agudeza visual con
agujero no me mejorara en los casos donde se encuentre una causa orgánica o
funcional para la disminución de esta.

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PRUEBAS SUBJETIVAS Y TEST ADICIONALES.
Test de afinación rojo-verde.

Consiste en optotipos de agudeza visual repartido, la mitad de izquierda roja y la otra mitad
verde. El test bicromatico se basa en la aberración cromática. Este test se realiza a 6 metros
con la corrección obtenida en el subjetivo y también merece de una colaboración
importante por parte del paciente.

Le pedimos al paciente que mencione cuál de los dos colores de la tabla ve más definidos
los caracteres, realizándolo monocularmente; un paciente emétrope vera igualmente
desenfocadas las imágenes sobre los dos colores; en el caso de los miopes estos percibirán
una mejor definición de los caracteres sobre el color rojo ya que su longitud de onda se
acerca más a la retina.

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El paciente hipermétrope definirá mejor las figuras que se encuentran sobre el fondo verde.

Luces de Worth.

Es una prueba de disociación útil para evaluar de forma rápida y practica el estado de la
visión binocular periférica, tanto en visión lejana como en visión cercana.

Consiste en una caja negra con una fuente luminosa en su interior, en una de sus caras
consta de 5 orificios con diámetros de 2 cm, los cuales poseen filtros de diferentes colores,
verde y rojo así; en la parte superior un filtro color rojo, 2 orificios laterales de color verde y
un orificio inferior con un cristal transparente. Se antepone anteojos con filtro rojo para el
ojo derecho y verde para el izquierdo.

Se pide al paciente que diga lo que percibe; si este percibe las 4 luces podemos anotar que
existe fusión, si por el contrario observa solo dos luces rojas o 3 verdes, estamos ante una
supresión, por otra parte, si observa 5 luces confirmamos la presencia de diplopía. Esta
técnica nos ayuda además a determinar la dominancia ocular, reportando la luz del orificio
inferior del mismo color del filtro antepuesto al ojo dominante.

Test de Bagolini.

Consiste en mostrar dos lentes estriados a 45 grados y 135 grados para un ojo y otro
respectivamente, haciendo incidir una luz que debe ser percibida por el paciente como rayas
luminosas que se encuentran a 90 grados unas de las otras, el paciente debe indicar como
es la proyección de las dos rayas de luz a través de los lentes estriados, si una de las dos
luces no es referida, significa que existe supresión de uno de los ojos.

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Esta prueba es útil para reportar la correspondencia sensorial anómala (CSA), esto se
demuestra cuando pase a la presencia de desviación, por ejemplo, en una endotropia, existe
fusión, o sea que las rayas luminosas son percibidas a la vez interceptadas simultáneamente,
con la fóvea del ojo fijador y por tanto no correspondiente con el ojo no fijador, pero al
mismo tiempo. Esto es puntos retinianos no correspondientes.

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 RECOMENDACIONES.

➢ Los padres deben ser informados de los resultados más relevantes del examen visual.

➢ Informar a los padres si el paciente necesita referencia con el oftalmólogo.

➢ Sugerir a los padres controles periódicos siempre que se sospeche de alguna anomalía
visual.
➢ Realización de consultas cada dos años a todos los niños entre los 6 y los 18 años y
aquellos que hayan desarrollado alguna anomalía visual o estén en riesgo de
padecerla.
➢ Explicar a los padres la importancia de las normas ergonómicas de iluminación,
postura, descansos periódicos en las actividades en visión próxima.

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CONCLUSIÓN.

Finalmente concluimos el presente trabajo con la presentación del protocolo infantil a seguir
como guía para realizar una serie de evaluaciones al paciente pediátrico, con el fin
diagnosticar y dar tratamiento al problema ocular que encontremos o si fuera necesario
remitir al paciente pediátrico con el oftalmólogo al encontrar una anomalía que no podamos
resolver y así que reciba la atención necesaria para un mejor desarrollo de su capacidad
visual.

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BIBLIOGRAFIA.

Principios de optometría pediátrica/ Luisa Fernanda Figueroa Olarte, Nancy Piedad Molina
Montoya. - Primera edición. - Bogotá: Ediciones Unisalle, 2018.

Optometría pediátrica/ Henry Emilio Reina Zambrano / Bogotá D.C., Fundación

Universitaria del Área Andina. 2017.

Optometría pediátrica/ Dr. Antonio López Alemany y colaboradores.

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