CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION DEL
EGRESO
Clínica 17 IMSS San Cristóbal de las casas Chiapas VOLUNTARIO
Hora de Egreso: 12
Nombre de paciente: Josefa Graciela Calvo Gordillo NSS: 7188660167-4 No. De Expediente: 01
Edad: 52 Fecha de nacimiento: 10 de abril de 1971
Nombre de Familiar Responsable: José Luis Sánchez Díaz Edad: 57
Identificado con: Esposo
Representante legal: José Luis Sánchez Díaz
Identificado con: Esposo
Solicito el Egreso voluntario en pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar, ya
que he sido informado (a) de manera clara por el personal de salud sobre las condiciones actuales de mi
padecimiento o el de mi familiar, así como de los posibles riesgos y complicaciones que podría tener por mi
egreso y de los cuales me responsabilizo, ya que no estoy en condiciones de ser dado (a) de Alta.
Resumen Clínico: La paciente Josefa Graciela Calvo Gordillo ingresó al hospital el 4 de noviembre 2024 con
un diagnóstico principal de sentirse regular con estado de alteración del sueño, polidipsia y polifagia con
patrón de micción alterada y depresión mayor. Durante su estancia en el hospital, recibió tratamiento. La
paciente mostró una mejora significativa en su estado de ánimo y su capacidad para realizar actividades
diarias. Al momento del egreso, la paciente se encontraba estable y sin signos y síntomas significativos.
Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de
riesgo:
Se le proporcionaron instrucciones para el cuidado en casa, incluyendo la importancia de continuar con la
medicación y la terapia recomendado por el médico, y de buscar ayuda inmediata con un médico si
experimenta cualquier síntoma significativo.
Nombre completo y Firma del paciente que solicita Nombre y firma del familiar responsable y/o
el Egreso voluntario Representante Legal que solicita el Egreso
voluntario
Josefa Graciela Calvo Gordillo José Luis Sánchez Diaz
Nombre y Firma del Medico (a) que emite la hoja Nombre y Firma del (la) Trabajador (a) Social
del Egreso Voluntario o que otorga la
responsabilidad Azul Yuvisela Gomez Zúñiga,
Claudia Cristina Gomez Pérez
Nombre y Firma de (los) Testigo (s) Nombre y Firma de (los) Testigo (s)
Flor Hernández Gonzales María del Carmen Pérez Hernández
