Direccin Regional de Salud
Hospital Universitario Dr. Manuel Nez Tovar
Nombres YORBYS
Edad
16AOS
Apellidos PARRA
Lugar y fecha de nacimiento
Procedencia por estado
MONAGAS
Nacionalidad: VENEZOLANA
HISTORIA CLNICA
HISTORIA N
CI N
Fecha admisin 01 SEP 16
Hora 5PM
Servicio NCR
Sello Hospitalario
Placa de Identificacin
Direccin actual completa
EL SILENCIO ESTADO MONAGAS
Avisar en caso de emergencia
YURALIS ORENCIS
Direccin
Telfono
Parentesco
AMIGA
Fecha ingreso
01 SEP 16
Motivo de admisin___________________HERIDA POR ARMA DE
FUEGO____________________________________________________________________________________________________
_
Se trata de paciente masculino de 16 aos de edad, natural y
procedente de la LOCALIDAD DEL SILENCIO, quien refiere inicio de enfermedad actual el
da 01/09/16, en horas de la tarde 12pm cuando posterior a multiples heridas por arma
de fuego a nivel de crneo, extremidades y cuello es traido por lo cual es evaluado e
ingresado.
Enfermedad Actual:
Impresin Diagnstica ___
Traumatismo crneo enceflico POR HERIDA DE ARMA DE FUEGO DE
CARGA UNICA: complicado con
A. fractura lineal a nivel OCCIPITAL DERECHA
B. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA POSTRAUMATICA
C. HEMOVENTRICULO
D. EDEMA CEREBRAL SEVERO
_1)_
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Firma del mdico de admisin
del mdico del Departamento
Firma
Egreso por curacin: __________ Mejora_________ Muerte_____________
Otras______________________________________
Diagnstico Final
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Intervencin o
tratamiento______________________________________________________________________________________
Fecha de salida____________________ Hora_______________
Firma___________________________________________________
Direccin Regional de Salud
Hospital Universitario Dr. Manuel Nez Tovar
Diagnstico Anatomo-patolgico:________________
Autopsia_________________________________________________________
El suscrito autoriza al mdico o a los mdicos encargados del cuidado del paciente, cuyo nombre aparece
en el anverso de esta hoja; a efectuar todo examen, teraputico, anestesia, intervencin quirrgica, etc.,
que se consideren necesarios o aconsejables para el diagnstico y tratamiento del caso
Fecha_____________________________________
____________________________________________
Firma
Paciente
Testigo____________________________________
______________________________________________
O:
Familiar
Parentesco________________________________________
El suscrito certifica que la persona cuyo nombre aparece en el adverso de esta hoja, paciente del Hospital
Manuel Nez Tovar, sale del Hospital contra opinin de los mdicos. Hago constar que habiendo sido
advertido de los riesgos que esto implica, descargo de toda responsabilidad a los mdicos tratantes y al
Hospital por las consecuencias que de ello pueden resultar
Fecha_____________________________________
____________________________________________
Firma
Paciente
Testigo____________________________________
______________________________________________
O:
Familiar
Parentesco________________________________________
Datos de Responsabilidad de Egreso
Nombre
de
la
Edad_____________________
madre_________________________________________________________________
Lugar de Nacimiento__________________________
___________________
Edo.
Domicilio
Direccin________________________________________________
Civil____________________
de
Nacimiento
____________________________________________
Profesin
____________________________________________
________________________________________________
Nombre
del
Edad______________________
Fecha
Religin
Padre___________________________________________________________________
Direccin Regional de Salud
Hospital Universitario Dr. Manuel Nez Tovar
Lugar de Nacimiento__________________________
___________________
Edo.
Domicilio
Direccin________________________________________________
Civil____________________
Fecha
de
Nacimiento
____________________________________________
Profesin
____________________________________________
________________________________________________
Religin
Observacin
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