DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: …………………………………………………………………………………………….
Fecha y lugar de nacimiento:……………………………………………………………………………
Lugar de residencia actual:…………………………………………………………………………….
Edad: ……………………………………….Sexo:……………………………………………………….
Educación: …………………………………Ocupación:………………………………………………
Estado Civil: ……………………………… Religión:………………………………….……………..
Teléfono:……………………………………Mail:………………………………………
Grupo Familiar:
Vive con:………………………………………………………………………………
Nombre del conyugue…………………………………………Tel:..……………………………………
Hijos:…………………….….Sexo y Edades:…………………………………………………………
Padres:………………………Edades:…………………………………………………………………
Hermanos:………………….. Sexo y Edades:
II-PROBLEMA ACTUAL:
1-Solicitud de Consulta
2-Motivo de Consulta
3-Aspecto General
4-Tratamientos Actuales (Físicos, psicológicos, farmacológicos, etc)
5-Descripción del Problema Actual. Inicio, curso, síntomas.
6-Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusión en su vida social, riesgos
para sí o los demás)
7-Hábitos de Alimentación
8-Hábitos de sueño (hs, etc)
9-Otros Hábitos
III-ANTECEDENTES
1-Tratamientos Recibidos. (Físicos, psicológicos, farmacológicos, etc)
Vinculo:
Tipo:
Fecha inicio/Fecha fin:
2-Antecedentes Familiares. (Físicos, psicológicos, farmacológicos, etc)
Vinculo:
Tipo:
Fecha inicio/Fecha fin:
IV-HISTORIA PERSONAL
1-Gestación
2-Edad de la Madre y del Padre al Nacer
3-Datos del parto (natural, cesárea, otros)
4-Adquisición del lenguaje
5-Cuándo comenzó a caminar
6-Alimentación Infancia
7-Crianza: Padre/Madre/Tutores
8-Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Infancia
9-Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de conducta, indisciplina): Dificultades
académicas (cómo enfrentaba los exámenes)
10-Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Adolescencia
11-Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas conducta indisciplina): Dificultades académicas
(cómo enfrentaba los exámenes)
12-Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Adultez
13-Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de conducta, indisciplina): Dificultades
académicas
V-PLAN DE ORIENTACIÓN PSICOLÓGICA
1-Objetivo del tratamiento (sobre qué aspectos o áreas y cómo se va a intervenir)
2-Frecuencia y duración de las sesiones.
3-Tiempo estimado que durará el tratamiento
4-Técnicas elegidas de acuerdo a las características del caso y orientación terapéutica
5-Fundamentación de la orientación psicológica
6-Conclusiones y recomendaciones
VI-PSICO-DIAGNOSTICO
1-Resultados del Psicodiagnóstico
2-Fundamentación de la impresión clínica o el diagnóstico.
3-Descripción del cuadro/Diagnóstico
4-Conclusiones y recomendaciones
