OBSTETRICIA- Alejandra Yñiguez V.

FECUNDACIÓN Y GENÉTICA
46 cromosomas—- 22 pares autosómicos y 1 par sexual
- 23 de la madre y 23 del padre

Replicación celular:
Mitosis: proceso mediante el cual una célula con
carga cromosómica 2n (diploide) da origen a dos
células hijas que son genéticamente idénticas a la
célula madre.
- Profase
- Metafase
- Anafase
- Telofase
- Mitosis

Meiosis es un proceso de replicación celular, pero

se produce en las células sexuales (ovocito y
espermatozoide) para generar los gametos con la
mitad de la carga cromosómica (haploide n).
- Meiosis I y II
- Sobrecruzamiento entre cromosomas
homólogos a nivel del quiasma en la meiosis I (en esta fase ocurren las anomalías
genéticas)
- Variabilidad genética

La gametogénesis es el proceso mediante el cual las células germinales experimentan

cambios cromosómicos y morfológicos en preparación para la fecundación. Durante este
proceso, a través de la meiosis se reduce la cantidad de cromosomas, del número diploide
(46 o 2n) al número haploide (23on).
 - Ovogénesis: ovogonias a ovocitos maduros
- Espermatogénesis: espermatogonia a espermatozoides.

Datos espermatogénesis:
Hay espermatogonia de tipo A y B. La tipo B da lugar al espermatocito primario.
El espermatozoide, determina el sexo del bebe, dependiendo de la carga.
- En cada división hay diferenciación celular hasta llegar a espermatozoide

Ovogénesis:
- Nacemos con una gran cantidad de ovocitos detenidos en profase I
 - A medida que pasan los años mueren muchos ovocitos, esto se acentúa
luego de la pubertad
- Luego de la pubertad, culmina la meiosis I— da lugar al primer cuerpo polar
- El ovocito secundario se expulsa en la ovulación en metafase II
- Debe haber fecundación para culminar la meiosis
- Si hay fecundación— se forma el cigoto y el segundo cuerpo polar que degenera

FECUNDACIÓN:
Def. es el proceso mediante el cual se unen los gametos sexuales masculino y femenino.
Unión del espermatozoide y el óvulo. Ocurre en la región ampuloitsmica de la trompa
uterina.

Enzimas del acrosoma: acrosina, hialuronidasa y esterasa.

PRIMERA SEMANA: (1-7d)

- Recorrido del cigoto desde la trompa uterina hasta la cavidad uterina donde se
implanta
- El cigoto se va dividiendo— blastómeras— mórula—cavidad uterina— entrada de
líquido—blastocele— blastocisto— implantación
- El blastocisto tiene 2 capas: embrioblasto y trofoblasto
- Embrión
- Trofoblasto: placenta
Alteraciones en la implantación: embarazo ectópico.
SEGUNDA SEMANA: (8-14d)

Implantación:
Día 9— período lacunar– se introduce el blastocisto en el endometrio
Día 11-12— conexión entre la vasculatura materna y fetal.
- El cigoto busca implantarse por el polo embrionario hacia la decidua.

Trofoblasto: se diferencia en
- Citotrofoblasto
- Sincitiotrofoblasto

Embrioblasto: se diferencia en
- Hipoblasto
- Epiblasto
Darán origen al ectodermo y endodermo.

Se forman 2 cavidades:
- Cavidad amniótica
- Saco vitelino

Endometrio: acción de progesterona— glucógeno y lípidos para anidar al embrión.

TERCERA SEMANA:

Gastrulación: formación del disco trilaminar

- Se forma la línea primitiva— dará origen al mesodermo— cavidad justo en el medio
del disco bilaminar
- Ectodermo, mesodermo y endodermo
- Formación de la estría primitiva y notocordio
- Formación del tubo neural y las somitas

Cierre del:
Neuroporo anterior: 21-22 días
Neuroporo posterior: 24-26 días

Cuando hay alteraciones en el cierre de los mismos— malformaciones

Trofoblasto:
- Día 13– vellosidad primaria
- Día 18– vellosidad secundaria
- Día 21— vellosidad terciaria
MORFOFISIOLOGÍA PLACENTARIA
Def. Es un órgano temporal, autónomo y hemocorial que cumple funciones metabólicas,
endocrinas, hemodinámicas y de intercambio materno-fetal, con el objetivo de que el feto
pueda crecer, ganar peso y desarrollarse, es decir, mantiene óptimo el crecimiento fetal.

- Es un órgano fetal desde el punto de vista embriológico y materno-fetal desde el

punto de vista funcional.

Fecundación— cigoto—- mitosis—- blastocisto—- embrioblasto y trofoblasto

Trofoblasto:
- Grupo celular externo
- Precursor de la placenta
- Se divide en:
- Citotrofoblasto: produce hormonas precursoras.
- Sincitiotrofoblasto: invade la decidua y produce HCGa partir de precursores
sintetizados en el citotrofoblasto
El cito y sincitiotrofoblasto– invaden la decidua— sangrado de implantación (spoting o
mancha roja)

En fertilización in vitro— se analiza genéticamente las células del trofoblasto (ya que tienen
la misma carga que las de embrioblasto) para detectar alguna anomalía congénita y decidir
si implantar o no.

Los altos niveles de HCG que se producen— permiten mantener el cuerpo lúteo–
producción de progesterona— decidualización del endometrio

Deciduas uterinas:
La decidua es la capa funcional del endometrio y se forma una vez que la madre está
embarazada, donde por acción de la progesterona cambia de características y adquiere
mayor cantidad de glucógeno. Tiene diferentes capas:
- Decidua basal: Es aquella que está situada profundamente al producto de la
concepción (embrión y membranas) que forma la parte materna de la placenta.
Interuteroplacentaria.
- Decidua capsular: Es la parte superficial de la decidua que cubre al producto de la
concepción. Entre el huevo y la luz de la cavidad uterina.
- Decidua parietal o vera: Es el resto de la decidua, funcional. Cubre el resto del útero

Desarrollo de la placenta:
Formación de las vellosidades primarias, secundarias y terciarias

El trofoblasto emite prolongaciones coriales, de las cuales, las que están en proximidad
con la pared miometrial se convertirán en vellosidades terciarias definitivas y serán la base
de formación de la placenta. Las otras vellosidades se atrofian, dando lugar al corion calvo,
que constituye la membrana corial de revestimiento externo del huevo.

- Corion frondoso: gran cantidad de vellosidades

 - Corion leve: atrofia de las células, no están recibiendo circulación directa

El desarrollo de la placenta se divide en 2 fases:

Período pre velloso: 6-7mo día hasta el 13vo.
1. Período prelacunar:
- Masa celular sin diferenciación que invade el estroma endometrial

2. Período lacunar:
- Crecimiento del sincitiotrofoblasto
- Erosión de los vasos sanguíneos maternos

Período velloso: a partir de 13vo día hasta término

1. Período de elaboración: 13vo día hasta el final del cuarto mes
- Vellosidades primarias: las células del citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto
invaden la decidua. El citotrofoblasto empuja al sincitiotrofoblasto y forma las
vellosidades primarias. Entre las vellosidades se han originado ya, las
lagunas con sangre materna
- Vellosidades secundarias: el mesodermo extraembrionario se introduce en la
vellosidad primaria
- Vellosidad terciaria: se prolonga aún más la vellosidad, a expensas del
mesodermo extraembrionario se forman esbozos vasculares que comunican
la circulación placenta-embrión.

Las vellosidades orientadas hacia la cavidad uterina se atrofian hacia el 2do mes— corion
leve
Las vellosidades orientadas hacia el miometrio— corion frondoso— 14 a 30 cotiledones

El cotiledón es una estructura vascular que consta de troncos vellositarios de primer orden
que van desde la placa corial hacia la placa basal, y su agrupación o conjunto forma la
placenta.

2. Período de estado: las vellosidades definitivas disminuirán de diámetro y se

multiplicarán, se va recubriendo progresivamente de sustancia fibrinoide; La capa de
Langhans va desapareciendo, el sincicio es cada vez menos abundante y se
adelgaza.

Estructura de la placenta:
Forma redondeada, de 2 cm de espesor en la porción central y menos en sus bordes, 15 a
20 cm de diámetro y un peso alrededor de 500 gramos. La superficie total del conjunto de
vellosidades alcanza 600-650 cm2.

Unidad funcional— vellosidad terciaria

La placenta fetal
- Está formada por las vellosidades coriales terciarias, que están conformadas por las
ramificaciones de los vasos del cordón, la vena y las arterias umbilicales.
Características macroscópicas:
- Es lisa, brillante, de color azulado más claro y está recubierta por el amnios, donde
pueden verse manchas blancas, formadas por los depósitos fibrinosos de la cara
interna del amnios, y el transcurso de los vasos funiculares y sus divisiones, antes
de penetrar en los cotiledones.
- Hay placentas de formas elípticas o en forma de corazón.

La placenta materna:
- El blastocisto se implanta en la parte esponjosa del endometrio que luego se
transforma en decidua basal.
- En la decidua interuteroplacentaria, es donde se encuentran los “lagos sanguíneos”
que se originaron por erosión de los pequeños vasos endometriales producida por el
trofoblasto.
- La caduca (decidua) tiene dos capas, una profunda, que se adhiere al músculo
uterino y es el resto de la capa esponjosa y otra superficial, más densa, que
corresponde a la capa compacta del endometrio y que constituye la lámina basal de
Winckler, que es donde provienen los tabiques intercotiledóneos.
- La cara placentaria adherente a la decidua se denomina placa basal y está formada
por elementos sinciciales y citotrofoblásticos residuales.

Características macroscópicas:
- Es irregular, pero lisa, de color rojizo oscuro (Por la sangre que contiene), separadas
por hendiduras en cotiledones, que corresponden a los tabiques originados en la
lámina basal.
- Tiene a veces, manchas o placas blancas o grisáceas de forma irregular que
corresponden a depósitos calcáreos.

Unidad funcional de la placenta:

- Vellosidad corial
La molécula que debe pasar de la circulación materna a la fetal, o viceversa, debe
atravesar:
1. Membrana endotelial del capilar materno.
2. Poros de la membrana de Nitabush → Permiten seleccionar algunas moléculas o
sustancias que tengan un tamaño específico.
3. Capas de la vellosidad corial → Citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto.
4. Membrana endotelial del capilar fetal → Mesodermo.

- Los virus son los agentes patógenos capaces de atravesar la membrana

- Las infecciones parasitarias son por continuidad.

La sangre ingresa con cierta presión, baña el espacio intervelloso, intercambia con las
vellosidades coriales y luego es recogida por las venas.

Funciones de la placenta:
- Función hemodinámica

- Intercambio materno-fetal
 - Difusión (oxigeno, CO2, glucosa, K+, Na+)
- Absorbsión activa (aminoácidos, calcio, fosfatos)
- Excreción (urea y creatinina)-- altos niveles de ácido úrico en la madre, son
indicativo de estrés fetal
- Almacenamiento (proteínas, calcio, hierro, glucosa)

- Respiración: El feto respira a través de la placenta y el oxígeno necesario llega por

la vena umbilical. Los elementos nutricionales fundamentales son agua, sales
minerales (Cloruros, fosfatos, carbonato de magnesio, de sodio, de calcio), hidratos
de carbonos, prótidos, grasas, vitaminas (A, grupo B, C, D, E y K).

- Función endocrina:
- hCG: Sintetizada por el sincitiotrofoblasto. Alcanza niveles detectables en
sangre al 8vo día. Disminuye a medida que progresa el embarazo.
- Lactógeno placentario o somatotropina coriónica:
- Adrenocorticotropina
- Esteroides
- Tirotropina
- Hormona del crecimiento
- Relaxina
- Hormona melanóforo

Las funciones de la hCG son:

- Diagnóstico de embarazo normal y del anormal. La gonadotrofina se duplica cada
día después de la fecundación como hasta las 12 semanas pero de encontrarse
tenores muy altos precozmente se debe pensar en enfermedades trofoblásticas
gestacional o un embarazo molar.
- Mantenimiento del cuerpo lúteo por la producción de progesterona.
- Estimulación de los testículos fetales.
- Estimulación de la tiroides materna: La subunidad α de la hCG es muy parecida a la
de la LH, FSH y TSH.
- Estimulación indirecta por la similitud de la cadena alfa.
- Promoción de la secreción de relaxina por pate del cuerpo lúteo: Es la que actúa
sobre el colágeno, lo hidrata y lo pone más elástico para que el cuerpo se prepare
para el parto, se ensanchan las caderas por lo que hay una laxitud en la sinartrosis y
gran cantidad de sostén.

Lactógeno placentario y diabetes gestacional:

El lactógeno placentario induce resistencia a la insulina en la madre, con el objetivo de que
ésta aumente los niveles de glucosa en sangre que pueden llegar al feto. La glucosa pasa
por difusión simple hasta el feto.
- Si el feto absorbe grandes cantidades de glucosa y sintetiza insulina— macrosómico
- En algunos casos el feto tiende a hiperinsulinismo ante grandes cantidades de
glucosa—- al nacer cae bruscamente la glucosa— hipoglicemia, hipocalcemia y
fallece descompensado.

Funciones del lactógeno placentario:

 - Aumento de la lipólisis y de los ácidos grasos circulantes: Colesterol elevado por el
lactógeno placentario. La finalidad de tener el colesterol aumentado es la base de
síntesis para las hormonas esteroideas, como no produce directamente los
estrógenos, se tiene entonces el sustrato y por la suprarrenal produce el estriol.
- Actividad anti-insulínica.
- Actividad lactogénica → Lactancia y mantenimiento del cuerpo lúteo.
- Acción luteotrófica.

La hormona predominante durante todo el embarazo es la progesterona— en el momento

en que la placenta comienza a envejecer y aumenta la síntesis de estrógenos— trabajo de
parto.

Alteraciones de la placenta:
La placenta es un órgano invasor. Invade los vasos sanguíneos maternos y las arterias
espiraladas uterinas. La capa muscular uterina también debe ser invadida para que los
vasos sanguíneos puedan hacer el proceso hemocorial, es decir, llevar oxígeno de la
madre al feto.
La invasión placentaria está muy relacionada con la preeclampsia
- Preeclampsia: es una complicación del embarazo caracterizada por presión arterial
alta después de las 20 semanas de gestación, y esto se debe a que hay una falla en
la invasión del trofoblasto que conforma la placenta.

Acretismo placentario: concisión en la cual la invasión por parte de la placenta se excede

y se complica aún más, puede ocurrir la invasión de la placenta dentro de las capas
musculares del útero, bien sea, una capa o a todas las capas del miometrio.
- Clínicamente se manifiesta por la dificultad en el desprendimiento de la placenta en
el alumbramiento, y al no poder desprenderse las fibras musculares uterinas
empiezan a contraerse para detener el sangrado (Torniquete fisiológico), pero la
placenta no permite detener el sangrado debido a que invadió las capas musculares
uterinas y provoca una hemorragia importante que puede conllevar a la muerte
materna. Puede diagnosticarse a través de una ecografía.
- La placenta se puede adherir hasta la decidua intermedia, no debe comprometer
más allá de la decidua basal ya que fisiológicamente se inserta en las capas más
superficiales. Si una vellosidad corial pasa más allá de la decidua basal y penetra el
miometrio ocurre acretismo placentario.
LÍQUIDO AMNIÓTICO
Def. Es un fluido líquido que rodea y amortigua al embrión y luego al feto en desarrollo en el
interior del saco amniótico. Permite al feto moverse, además de proporcionarle sustentación
hidráulica.

Generalidades:
- Proporciona datos valiosos sobre la vida intrauterina y la salud fetal.
- Permite el libre movimiento del mismo
- Reduce al mínimo las adherencias a la membrana amniótica.
- Es protección fetal para las agresiones externas.-
- Mantiene una temperatura fetal uniforme.
- Protección fetal a las agresiones por contracciones.
- Constituye un ambiente óptimo para el crecimiento y desarrollo fetal.
- Es un medio útil para administrar medicación al feto.
- Es un elemento favorecedor de la dilatación cervical
- Ayuda a la acomodación del feto en el canal del parto.
- Facilita el descenso del feto por el canal del parto
- Tiene propiedades bactericidas y bacteriostáticas

Funciones:
- Metabólicas: nutre al embrión hasta la formación de la placenta
- Mecánicas: acomodación y presentación del feto
- Protectoras: contra adhesiones entre el saco ovular y las paredes.
- Bioquímicas: enzimas: fosfatasas alcalinas y ácidas, colinesterasas, Ac. láctico,
deshidrogenasas, monoaminooxidasa

Desarrollo de la cavidad amniótica: hacía el 8vo día del desarrollo

- La cavidad se forma a partir del epiblasto
- Epiblasto— cavidad amniótica
- Ameloblastos derivan del ectodermo

Origen del líquido amniotico:

Origen materno:
- Hasta la semana 14 es un trasudado del plasma materno.

Origen fetal:
- Epitelio de revestimiento tipo secretor.
- Posiblemente principal fuente de Líquido Amniótico hasta 20 semanas.

Primera mitad embarazo:

- Predomina el intercambio de moléculas e iones.
- Intercambio a nivel del amnios.

Desde el cuarto mes:

- Cambia composición bioquímica
- Estratificación y cornificación de piel.
- Los cambios reflejan la madurez del sistema renal.
- Contribuye al árbol tráqueo-bronquial-alveolar desde 20 s.
El Líquido Amniótico mantiene constante intercambio con las circulaciones materna y
fetal.
- Hasta las 20 semanas, la participación materna es fundamental en la formación del
LA, con algunas secreciones fetales tanto digestivas como respiratorias, y escasa
participación de la membrana amniótica.
- A las 20 semanas. Existe una gran similitud entre el Líquido Amniótico y el plasma
materno, que puede considerarse una diálisis materna.
- A partir de las 20 semanas, comienza la participación fetal en la formación del LA,
cada vez más relevante, fundamentalmente a través de los riñones y pulmones.

Volumen:
Varía a lo largo del embarazo
- Hasta las 20 semanas la producción es progresiva y está
relacionada con el peso fetal. A partir de la semana 35,
comienza a disminuir el volumen
- 10 Semanas: 30 ml
- 20 Semanas: 350 ml
- 34 Semanas: 1000 ml

Recambio: relación entre producción y eliminación

- Eliminación: hasta las 20 semanas depende de la dermis y el
amnios. Luego ocurre por la deglución
- Absorción: placenta-madre

Regulación del volumen:

- Es un proceso dinámico que envuelve la interacción de las
unidades fetal, materna y placentaria.
- Durante las primeras 20 S, la acumulación de L.A se debe al
movimiento pasivo de agua a través de un gradiente químico (Transporte activo de
solutos a través del amnios)
- Después de las 20 S, la excreción y deglución son las 2 vías principales de
formación y eliminación de L.A.

Origen y producción de LA:

- CÉLULAS AMNIÓTICAS: no
secretan L.A. Mecanismo de transporte:
Ósmosis.
- PIEL FETAL: membrana de
intercambio.
- ÁRBOL RESPIRATORIO: hay flujo
de líquido desde el pulmón al saco
amniótico y reabsorción.
- ORINA FETAL: a las 30s se
incrementa el volumen llegando a término a
600-800 cc/d.

El volumen de líquido amniótico se mantiene

en un equilibrio dinámico entre la cantidad
de líquido que se produce y se elimina.
- Se renueva cada 3 horas
Estimación de volúmenes por ultrasonografía:
- Subjetivo
- Calcular el índice de líquido amniótico
- Determinación del bolsillo máximo
- Determinación del volumen intrauterino normal

Características de líquido amniótico:

- Líquido claro y transparente, ligeramente opaco, a veces grisáceo o ambar
- La densidad es de 1007
- Olor semejante al hipoclorito
- pH alcalino. En promedio 7,05

Composición del líquido amniótico:

Al inicio— LA isotónico
Al final— LA hipotónico

- Electrolitos: Na, Cl, Mg descienden y K, Ca permanecen

sin modificaciones
- Además contiene: Zn, S, Mn, Sn, Co, Fe
 - Ca, Mg, P, Zn, Fe, Mn— no sufren variaciones en el embarazo

- PO2 y equilibrio ácido básico: acidificación

- Proteínas: Ceruloplasmina, IgG, IgA, IgM, AFP.

- La gran mayoría son de origen materno.
- Atraviesan por pinocitosis.
- La AFP la produce el hígado fetal. Aumenta hasta las 14 semanas y luego
disminuye.

- Aminoácidos
- Se encuentran presentes todos los aminoácidos de la sangre materna
- Concentración 50-70% menor que en suero materno
- Disminuyen con la edad gestacional

- Sustancias nitrogenadas no proteicas, bilirrubina.

- Al comienzo del embarazo, la urea, ácido úrico y creatinina se hallan en
concentraciones similares al plasma materno; luego, aumentan con la edad
gestacional
- Aumentan especialmente por el aporte urinario fetal, especialmente la
creatinina

- Lípidos
- Fosfolípidos: aumentan con la edad gestacional. Su origen es pulmonar:
surfactante: lectinas y esfingomielina.

- Carbohidratos GLUCOSA, sacarosa, arabinosa, fructosa

- Vitaminas,
- Concentraciones de B1 y C similares al plasma materno

- Enzimas.
- 25 enzimas
- La fosfatasa alcalina, aumenta con la EG, y en forma patológica en pacientes
con preeclampsia a una determinada EG
- La amilasa aumenta en forma brusca después de las 36 semanas, por
madurez fetal
- La acetilcolinesterasa está relacionada con defectos del tubo neural

- Hormonas:
- Los corticoides, andrógenos, progesterona y sus metabolitos
- Gonadotrofina coriónica, lactógeno placentario, renina, prostaglandinas,
oxitocina
- Las hormonas proteicas, no pasan la placenta ni el amnios
¿Por qué determinar la madurez fetal?
Decisión terapéutica óptima y disminución de la morbi-mortalidad
En estas patologías es importante conocer EG:
- TOXEMIA
- H.T.A.
- DIABETES MELLITUS
- NEFROPATIAS
- RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Madurez dérmica fetal:

Se toma una muestra del líquido amniótico y se busca identificar estos tipos de células:
Células:
DEL AMNIOS: Células amnióticas (20-30µm) <33S
FETALES:
significan que el embarazo tiene más de 38s. Dependiendo de la coloración vemos las
células:
- Células naranja (> 20% = > 38 sem). Aumentan a medida que aumenta la gestación
- Células caoba (<= 6% = > 37 sem).
- Células descamadas de mucosas.

DE LAS MUCOSAS: Oral, nasal, etc.

DEL CORDÓN: Hexagonales, sincitio.
Elementos no celulares: gotas de grasa lanugo y otros.
- En la gestación normal no hay descamación antes de la semana 14.
De la semana 16-20 comienza el esbozo de descamación y punto sebáceo.
Las capas de la piel fetal son: epidemia, peridermis, dermis
- Las Cél. Peridérmica exfoliadas → vernix caseoso

Frotis de LA de un feto con madurez dérmica:

- CELULARIDAD: ABUNDANTE
- AGRUPACIÓN CELULAR: ++ A +++
- CÉLULAS NARANJA: >20%
- GRASA EXTRACELULAR: ANTE O MEDIANA
- CÉLULAS ANUCLEARES: 20% ó más.

Madurez pulmonar fetal:

Preparación del pulmón para responder al intercambio gaseoso extrauterino

SURFACTANTE PULMONAR: evita el

colapso alveolar
Lípidos: 90 % fosfolípidos y 10%
proteínas
- Fosfatidil colina o lecitina ,
fosfatidilinositol, fosfatidilglicerol,
fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina y
esfingomielina.
Pruebas para determinar madurez fetal:

1. Prueba de Clements: se toma LA en un tubo de ensayo y se coloca alcohol en

diferentes concentraciones. Cuando aparece espuma en la interfase aire líquido es
positiva y se establece que hay madurez pulmonar
2. Prueba FS50: modificación del clements
3. Relación Lecitina esfingomielina: se mide la lecitina y esfingomielina en placas de
acetato. Se extraen los lípidos y se migran en estas placas.
- El pulmón está maduro cuando la cantidad de lecitina es mayor que la de
esfingomielina
- Relación debe ser mayor de 2
- La lecitina del LA proviene principalmente del pulmón fetal. Durante el
desarrollo fetal normal, hasta la semana 26 las concentraciones de
esfingomielina son mayores que las de lecitina. En las semanas 34 y 36 se
produce un aumento violento de los niveles de lecitina, indicando madurez
pulmonar (si se produjera el parto en este momento, el síndrome de dificultad
respiratoria del R N no debe producirse).
4. Niveles de fosfatidil glicerol: se mide después de las 35 semanas
5. TDx mide concentraciones surfactantes y albúmina en L.A. ( menos de 50 mg
albúmina y menos de 34 S pronostican que ocurrirá SDR)
6. Conteo cuerpos lamelares más de 30000— madurez pulmonar

Madurez renal:
- VOLUMEN URINARIO—- aumenta a partir de las 30S llegando a 600-800 ml/d.
- LA ORINA: es inicialmente ISOTÓNICA y entre las 30-37S se convierte en
HIPOTÓNICA debido a aumento de la reabsorción de Na por el riñón fetal , con
disminución de la osmolaridad

EN LA ABSORCIÓN DE L.A.: Intervienen amnios, piel fetal, y mucosa intestinal.

Creatinina en LA
- EL FETO DEGLUTE 200-450 ml/d. La creatinina es absorbida y transferida a la
placenta o reciclada al líquido amniótico por el riñón.
- Los niveles de creatinina del LA a comienzos del embarazo son similares en el
plasma materno y fetal y luego aumentan a partir de las 20 semanas de gestación
(aumento de la depuración creatinina, urea y reabsorción de Na por el riñón fetal)
- Los metabolitos son detoxificados por la placenta— no se necesita al riñón—
alteraciones renales se ven en el nacimiento

LA CREATININA aumenta en forma creciente en el último trimestre del embarazo.

- EL VALOR DE CREATININA del líquido amniótico puede ser modificado por los
niveles de creatinina materno. Nos sirve para determinar edad fetal en pacientes
sanas sin comorbilidades

Madurez hepática:
Bilirrubina en LA—- anemia hemolítica por incompatibilidad Rh

Parámetros de lily:
- Evalúan la anemia hemolítica
- Hb
- Zona 1, 2, y 3. A o B

Detectar eritroblastosis fetal por incompatibilidad Rh

Alfafeto proteína en LA
Patología con niveles elevados de AFP:
- Defectos abiertos del tubo neural:
- Espina bífida
- Mielomeningocele
- Anencefalia
- Exencefalia o ausencia bóveda craneal)
- Onfalocele roto

Patología con niveles disminuidos de AFP:

- Síndrome de Down
- Toxemia
- Otras Trisomías

Posibilidades diagnósticas con LA:

- Bioquímica: Dx defectos tubo neural
- Citología: Sexo fetal, enfermedades hereditarias
- Cultivo Celular: Cariotipo ( cromosomas),
- ADN por PCR
- Amniocentesis
- Madurez fetal
- Incompatibilidad Rh— bilirrubina
- Dx prenatal enf. genéticas.
- Salud fetal/ estrés fetal
- Dx insuficiencia placentaria
MODIFICACIONES GRAVIDICAS
Para mantener al feto en útero y permitir su desarrollo— cambios adaptativos maternos
Son cambios fisiológicos secundarios a eventos mecánicos y hormonales

Def. Son cambios anatómicos, bioquímicos y psicológicos notables que comienzan poco
después de la fecundación y continúan durante toda la gestación.
- Estos ocurren como respuesta a estímulos fisiológicos provenientes del feto y de la
placenta.
- La mujer que estuvo embarazada regresa casi por completo a su estado previo al
embarazo luego del parto y la lactancia.
- El embarazo es una condición fisiológica, no una enfermedad.
- La mayor importancia es reconocer los cambios que son normales, explicándole a la
embarazada los síntomas, aunque algunos cambios son importantes y requieren
terapia específica.

ESTADO GENERAL:
Fatiga y somnolencia:
- Por efecto de la progesterona
- Ocurre los primeros meses de embarazo
- Se les indica aumentar horas de sueño y realizar siestas

Náuseas y vómitos:
- 50 al 90% de las embarazadas
- Etiología no bien conocida/ factores emocionales/ niveles de hCG elevados
- Generalmente matutinas y presentes en el primer trimestre del embarazo
- Se debe descartar hiperemesis gravídica— patológico
- Posterior al primer trimestre– las náuseas y vómitos no son normales– H.
pylori

Antojos (pica)

APARATO DIGESTIVO:
El estómago y el intestino se desplazan a causa del útero en crecimiento, el apéndice casi
siempre se desplaza hacia arriba y un poco al lado a medida que crece el útero.

Disminución de la motilidad intestinal- ESTREÑIMIENTO

- Ocurre por los niveles elevados de progesterona
- Causa:
- Estreñimiento— alentar al consumo de agua y fibra.
- Distensión abdominal

Pirosis:
- Se debe a los niveles elevados de progesterona— disminuyen el tono del esfínter
esofágico inferior— reflujo gastroesofágico– pirosis
- Tratamiento sintomático:
- Antiácidos
- Inhibidores de la bomba de protones
Las encías se encuentran hiperémicas y reblandecidas y sangran con traumatismos
leves, como el cepillado
Pitalismo

Hemorroides

Disminución de la función de la vesícula biliar:

- Aumenta el riesgo de litiasis vesicular sintomática
- La colecistoquinina está inhibida por la progesterona
- Aumenta el volumen residual de la vesícula y alteración de la contractilidad
- Estasis biliar

APARATO REPRODUCTOR:
Útero:
Hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares
- Tamaño: pasa de pesar 70 g y almacenar 10mL a pesar 1100g y almacenar 5L
- Posición: con el ascenso del útero, gira hacia la derecha. Dextrorrotación. Se debe a
que el sigmoides está a la izquierda y al aumento de tensión de los ligamentos
ancho y redondo (más corto el del lado derecho)
- Forma: al principio mantiene su forma de pera, a partir de las 12 semanas se hace
esférico
- 7ma-16va semana— asimétrico porque la inserción placentaria crece más.
Signo de piskacek.
- 16va semana— ovoide

3 capas de músculo:
- Interna
- Media o plexiforme— ligaduras vivas de pinard– se contrae después del parto y
comprime los vasos
- Externa

Contractilidad uterina:
- Pocas contracciones uterinas— ausencia de receptores de oxitocina
- Braxton Hicks:
- Son de mayor intensidad, menor frecuencia (1 en 60 min), y se
propagan en una gran zona uterina.
- Estas contracciones son esporádicas, no tienen un ritmo definido y su
intensidad varía entre 5 – 25 mmHg.
- Las últimas semanas aumentan su frecuencia, y suelen confundirse
con el inicio del trabajo de parto.
- Alvarez Caldeiro:
- Son aquellas pequeñas y de gran frecuencia que se localizan
únicamente en una pequeña área uterina.
- Son tardías, preparan al útero para el parto.

Istmo uterino:
- Reblandecimiento— signo de Hegar
Cuello uterino:
- Un mes después de la concepción, el cuello uterino empieza a presentar
ablandamiento (Cambia de consistencia renitente a blanda) y cianosis notable
(Signo de Chadwick)
- Aumenta la vascularidad y edema de los tejidos con hipertrofia e hiperplasia de las
glándulas cervicales.
- Las células mucosas endocervicales producen abundante moco adherente que
obstruye el conducto cervicouterino poco después de la concepción.

Vagina:
- Las paredes vaginales sufren cambios notorios en su mucosa preparándose para la
oportuna distensión.
- Aumenta la vascularización y se produce hiperemia en la piel, mucosa y músculos
del periné y vulva.
- Signo de Chadwick → Coloración violeta/cianótica de la vagina secundaria
a la hiperemia local.
- Signo de Noble- Budín → Es el rechazo y abombamiento parcial de los
fondos de saco laterales de la vagina por el crecimiento uterino, a contar de
las 8 semanas. Es evidenciable al tacto vaginal, percibiendo el útero turgente
al explorar los lados del cuello uterino.
- Durante el embarazo, el flujo vaginal es de tipo progestativo, por lo tanto, aumenta
de volumen, es más blanco y espeso, con un pH ácido que varía de 3,5 a 6; No debe
confundirse con una infección. Si la paciente refiere que el flujo es de mal olor o
produce prurito, debe ser examinada pues estos síntomas sí sugieren una infección.

Ovarios:
- Durante el embarazo no se produce ovulación.
- El cuerpo lúteo es el principal productor de progesterona y, por tanto, encargado de
la mantención del embarazo durante las primeras 12 semanas hasta que la placenta
comienza a producir hormonas.
- El diámetro del pedículo vascular ovárico aumenta de 0,9 cm hasta cerca de 2,6 cm
al término.

Mama:
- Hiperpigmentación del complejo areola pezón
- Superficie rugosa y con múltiples prominencias redondeadas llamadas
tubérculos de Morgagni (montgomery en el embarazo)
- Plexo venoso de Haller
- Aumenta la vascularización, el volumen, la sensibilidad de la mama.
- Puede presentar prurito
- Hipersensibilidad
- Secreción láctea
- Prolactina y oxitocina

PIEL:
- Hiperpigmentación:
 - La hormona estimulante de melanocitos (MSH) se encuentra elevada
desde el final del segundo mes de gestación hasta el término del embarazo.
- Cuando la mujer está embarazada se pierde la acción inhibitoria de la
dopamina a nivel del eje hipotálamo-hipófisis, aumentando como
consecuencia la proopiomelanocorticotrofina (POMC), con lo que se
produce como consecuencia este fenómeno. La hiperpigmentación puede
manifestarse en cualquier sitio de la piel:
- Pezones, areola, vulva. línea media abdominal, región perineal,
región superior del labio (bozo)
- Hiperpigmentación y engrosamiento de la línea alba
- Cloasma o melasma gravídico
- Estrías:
- Aparecen de color rosado-violáceas, en forma perpendicular a las líneas de
tensión de la piel, y luego se transforman en blancas y atróficas.
- Se desarrollan en el segundo trimestre del embarazo y se pueden atribuir a la
distensión cutánea del abdomen y a los mayores niveles de corticoesteroides
del embarazo.
- Son irreversibles y se correlacionan con las características de la piel de
cada mujer.
- El no subir mucho de peso ayuda parcialmente a prevenirlas. Asociado a la
aparición de estrías, las pacientes suelen quejarse de prurito leve en
relación con las lesiones.
- Cambios vasculares— altos niveles de estrógenos
- Talengectasias– parte superior del tórax y cara
- Eritema palmar
- Cabello
- Predomina la fase anágena durante la gestación
- Luego del parto– predomina la fase telógena

HEMATOLÓGICOS:
- Aumenta el volumen sanguíneo en un 60%
- Inicia precozmente y alcanza su mayor nivel a las 26-28 semanas
- Hemodilución.
- Disminución de las plaquetas y aumento de la masa de eritrocitos y leucocitos en un
30%.
- El mayor aumento del volumen plasmático respecto de la masa eritrocitaria hace que
se genere un estado de “anemia fisiológica”.
- Hb y hematocrito:
- 1er trimestre: 11 mg/dL - 33%
- 2do trimestre: 10 mg/dL - 30%
- 3er trimestre: 11 mg/dL - 33%
- Factores de coagulación:
- Aumentan los factores I, VII, VIII, IX y X.
- No se alteran los factores II, V y XII.
- Disminuyen los factores XI y XIII.
- Sistemas anticoagulantes:
- Antitrombina III, proteínas C y S reducidas.
Todo lo anterior explica que, durante el embarazo, exista un estado de
hipercoagulabilidad y un consecuente mayor riesgo de enfermedad tromboembólica. El
riesgo de tromboembolismo en la población general es de 1/10.000 y en mujeres
embarazadas 1/1.000. El período de mayor riesgo es el puerperio.

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
- Los cambios en el sistema cardiovascular se vuelven evidentes a las primeras 8
semanas
- Aumenta la volemia
- Aumenta la FC— 10 lpm
- Aumenta la fracción de eyección
- Aumenta el GC— disminuye la resistencia vascular y la PA
- PAS— 100-80
- PAD— 50-60
- La elevación del diafragma desplaza el corazón hacia arriba y hacia la izquierda
- Soplo sistólico
- Fenómeno de compresión vascular
- Compresión del flujo venoso de las piernas

APARATO RESPIRATORIO:
- Aumenta el oxígeno un 20%
- Necesario para el metabolismo fetal y placentario
- El diafragma se eleva 4cm
- Aumento del diámetro transversal— 2 cm
- Aumento de circunferencia torácica– 6cm
- Volumen de ventilación pulmonar, volumen ventilatorio por min y captación de
oxígeno por minuto aumenta
- Capacidad funcional residual y volumen residual de aire están disminuídos por la
elevación del diafragma
- Aumenta la frecuencia respiratoria, disminuyendo la pCO2– disnea
- Alcalosis respiratoria
- Aumenta la respiración costal por acción mecánica del feto
- Es frecuente el aumento del volumen de ventilación pulmonar que reduce un poco la
pCO2 y causa disnea, de manera paradójica. Se deben en gran parte a la
progesterona que tiene acción central, disminuye el umbral y aumenta la
sensibilidad de la respuesta química refleja al CO2.

APARATO URINARIO:
- Aumento del flujo renal:
- Aumenta el tamaño de los riñones 1-1,5 cm
- Dilatación de la pelvis renal y los uréteres
- Compresión del útero y ligamentos sobre el uréter– más frecuente del
lado derecho
- Progesterona– hipotonía del músculo liso uretral.
- Aumento de la TFG como el flujo plasmático renal
- Glucosuria y proteinuria
 - El volumen total de orina no se modifica, sin embargo, la embarazada se
queja de micción frecuente— compresión vesical
Durante el embarazo existe un mayor riesgo de infección urinaria, tanto baja como alta.
Bacteriurias asintomáticas. Este aumento de riesgo se debe a cambios fisiológicos que
promueven el desarrollo de microorganismos en el tracto urinario:
- Glucosuria
- Estasia por dilatación de la vía urinaria
- pH alcalino por mayor secreción de bicarbonato y
- Disminución de IgA secretora de la mucosa vesical.

SISTEMA ENDOCRINO:
Hipófisis:
- Durante el embarazo normal, la hipófisis crece en casi 135%
- El crecimiento hipofisiario se debe sobre todo a la hipertrofia estimulada por
estrógeno y la hiperplasia de lactotropos
- Aumentan las concentraciones plasmáticas de prolactina, son 10 veces mayores a
término, cerca de 150 ng/mL
- Aumento de volumen y secreción de las células lactotropas

Tiroides:
- Aumenta la síntesis de hormonas tiroideas en 40-100% para cubrir necesidades
maternas y fetales
- La función tiroidea depende de la hCG y estrógenos
- hCG— agonista débil de TSH
- Altos niveles de hCG disminuye TSH— embarazo dx diferencial
hipertiroidismo

Glándulas suprarrenales:
- Hay producción de ACTH placentaria— estimula la producción de cortisol.
- Por acción de los estrógenos aumenta el CBG– proteína transportadora de
esteroides. Como consecuencia aumenta el cortisol

Páncreas:
- 1er trimestre → Hiperplasia de los islotes pancreáticos con aumento de la
secreción de insulina y aumento de la utilización periférica de glucosa. Todo
ello ocasiona una reducción de la glicemia de ayuno los primeros meses de
embarazo.
- 2do y 3er trimestre → En respuesta a la hormona lactógeno placentario (hPL), se
produce aumento de la resistencia periférica a la insulina.
- Mujeres sanas logran compensar la resistencia a la insulina mediante niveles
mayores de esta hormona.
- 10% de embarazadas no logran esta compensación y desarrollan diabetes
mellitus gestacional (DMG).
Como parte del control obstétrico de rutina, se solicita una glicemia de ayuno al inicio del
embarazo y una prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) entre las 24 - 28 semanas.
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO:
- Hiperlordosis lumbar.
- Hiperextensión de la musculatura paravertebral (Más aún en pacientes con
sobrepeso).
- Dolores en las manos por: Síndrome de tracción del plexo braquial. síndrome del
túnel carpiano y síndrome del canal de Guyón.
- Separación de las ramas pubianas en la sínfisis púbica.
- Abducción de los pies (Marcha de pato).

Esas modificaciones fisiológicas ocasionan dolor pubiano y dolor lumbar como síntomas
característicos del embarazo. Para su alivio puede utilizarse paracetamol y medidas
físicas como calor local. Debe evitarse el uso de AINEs durante el embarazo
(Oligohidramnios en 1ER trimestre y cierre prematuro del ductus arterioso en 3ER
trimestre).

CAMBIOS METABÓLICOS:
Aumento de peso:
- La mayor parte se atribuye al útero y su contenido, las mamas, y al aumento del
volumen sanguíneo y del líquido extracelular
- El aumento de peso promedio durante el embarazo es de 12,5 Kg.

Metabolismo del agua:

- Está mediado, al menos en parte, por un descenso en la osmolalidad plasmática
cercano a 10 mm/kg, las embarazadas son más soluto que solvente.
- Además, el retorno venoso se limita por compresión de las venas.
- La mayoría de las embarazadas presenta edema blando demostrable en tobillos y
piernas, sobre todo hacia el final del día (Vespertino).

Metabolismo proteínico: Los productos de la concepción, el útero y la sangre materna son

relativamente ricos en proteína, más que en carbohidratos y grasa.

Metabolismo de carbohidratos:
- El embarazo normal se caracteriza por:
- Hipoglucemia leves en ayunas
- Hiperglucemia posprandial e hiperinsulinemia.

Metabolismo de los electrolitos y minerales:

- Durante el embarazo normal se retienen casi 1000 mEq de Na+ y 300 mEq de K+

Metabolismo de calcio:
- La concentración sérica total de calcio, disminuye durante el embarazo.
- El feto en desarrollo impone una demanda significativa en la homeostasis materna
de calcio. Por ello, se debe indicar un suplemento oral como calcio natal y una dieta
adecuada para compensar la pérdida.
Metabolismo del hierro:
- Aumenta la demanda, principalmente para satisfacer los requerimientos de la masa
eritrocitaria en expansión y, secundariamente, los requerimientos de la placenta y el
feto.
- En el primer trimestre la demanda no aumenta significativamente porque los
requerimientos son bajos y hay una leve compensación ante la ausencia y pérdida
por la menstruación. Después del segundo trimestre debe darse suplemento porque
la demanda aumenta significativamente.
DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO
- Fácil y sencillo
- Debe haber precisión por parte del equipo de salud— signos y síntomas del
embarazo
- Es la primera causa de suspensión de menstruación en mujeres en edad
reproductiva, pero no es la única
- Diagnósticos diferenciales
- Demoras en el diagnóstico del embarazo puede tener connotaciones médicas,
médico legales, sociales y personales
FALTA DE MENSTRUACIÓN + US + PRUEBAS HORMONALES

Diagnóstico:
- 3 grupos de evidencia:
- De presunción
- De probabilidad
- De certeza
- Se basan en las modificaciones del organismo de la mujer desde la fecundación y
que son de origen hormonal y mecánico

De presunción:
Producto de cambios hormonales— progesterona y hCG
- La progesterona genera síntomas sistémicos y evita la contracción del útero.

1. Falta de la menstruación: tiene validez solo en mujeres con ciclos menstruales

regulares
- Retraso menstrual (10 días después de la fecha esperada de menstruación)
- Amenorrea
- Sangrado de implantación (cuando se inserta el blastocisto en el útero). El
dx diferencial se hace mediante anamnesis. Es de menor volumen y de
menor duración (macha roja)

2. Glándulas mamarias: se notan las primeras manifestaciones de embarazo en la

mama
- Aumento de sensibilidad
- Aumento de volumen
- Aumento de la pigmentación areola y pezón
- Aparece la red venosa colateral (red venosa de Haller)
- Tubérculos areolares (tubérculos de Montgomery)

3. Piel:
- Oscurecimiento y engrosamiento de la línea abdominal
- Arañas vasculares
- Cloasma: mancha color marrón parda en la cara de la paciente
- Estrías: abdomen, glándulas mamarias, región glútea (bajo valor
diagnóstico– es más tardía)
- Trastornos hormonales, estiramiento de la piel

4. Urinario: debido al aumento del útero

 - Polaquiuria
- Tenesmo vesical

5. GI:
- Náuseas, vómitos, ptialismo:
- Suelen ser matutinos, limitándose a lo largo del día.
- Desencadenado por olores, cepillado dental, etc
- Polifagia: va aumentando durante el progreso del embarazo
- Perversión del gusto: va aumentando durante el progreso del embarazo

6. General
- Mareos
- Fatiga
- Lipotimia
- Somnolencia
- Irritabilidad
De presunción: son signos vagos, es mandatorio hacer dx diferenciales con estos síntomas.

De probabilidad
1. Crecimiento abdominal: es paulatino a lo largo de la gestación por el crecimiento
del útero.
- En aquellas mujeres con pseudociesis o desórdenes hormonales pueden
acumular grasa en el área, o en mujeres con TU o ascitis también se debe
hacer el dx diferencial
- Útero umbilical a partir de las 20 semanas
2. Tacto bimanual:
- Reblandecimiento del cuello uterino (consistencia semejante a los labios) y
aparición del segmento uterino (istmo uterino ensanchado y blando)
- Abombamiento del cuerpo uterino (6-8s)
- Crecimiento asimétrico del cuerpo uterino (8 semanas), puede ser más
pronunciado en la zona de implantación
- Peloteo fetal: el médico mediante maniobras puede tocar el feto a través del
tacto. (lo más fácil es identificar la cabeza fetal). Se debe realizar un dx
diferencial con TU como fibromas calcificados
- Contracciones de Braxton Hicks: corta duración, baja intensidad, no doloroso

Signos sugestivos de embarazo:

- Signo de piskacek— asimetría de los cuernos uterinos. Mayor volumen hacia
un cuerno uterino, representando el lugar donde se implantó el embrión.
- Signo de Noble Budin— es el rechazo y abombamiento parcial de los fondos
de saco laterales de la vagina por el crecimiento uterino.
- Signo de Hegar— sensibilidad o reblandecimiento del istmo

3. Pruebas de embarazo
- Existen falsos negativos, por lo que se considera una prueba de probabilidad
- Basada en la determinación de la subunidad beta de la hormona
Gonadotropina Coriónica (B-hCG) en orina o sangre. Producida por el
sincitiotrofoblasto.
 - Detectable en sangre a los 8-9 días postovulación (10 días antes de la
menstruación) y en orina al 4to - 5to día después del retraso menstrual
- Falso - — prueba que se realiza muy precoz o en perimenopausia
- Falso + —-- TU ovario productor de hormonas

Zona discriminatoria de hCG— valor mínimo al que debo encontré saco gestacional

- TÉCNICAS (las más comunes son las inmunológicas)

- Radioinmunoanálisis
- ELISA
- Inmunofluorescencia
- Análisis inmunocromatográficos

Prueba positiva con gestación anormal:

- Embarazo ectópico
- Enfermedad trofoblástica gestacional
- Mola hidatidiforme

Pruebas de certeza:
Aquellos métodos que permiten demostrar la presencia del embrión o feto en forma
fehaciente
- Ultrasonido
- Auscultación del latido cardíaco fetal
- Percepción de movimientos fetales por el explorador
- Otras pruebas imagenológicas

- Auscultación del latido cardíaco fetal: es importante que una vez se identifique el
latido fetal se compare con la frecuencia de la madre, y debe presentarse una
asimetría en los mismos (promedio FC fetal: 140 lpm)
- Efecto doppler: se ausculta a partir de las 12 semanas de la gestación
- Estetoscopio de pinard: depende del observador y características del
paciente
- Estetoscopio biauricular: con la campana, depende de facultativo
- Siempre debe haber asincronía en lo que pensamos que es el latido fetal y el pulso
materno. El pulso materno es la mitad del latido fetal (aprox)

- Ultrasonido transvaginal: mayor certeza para el diagnóstico

- Se realiza entre las 4 y 5 semanas, se evidencia:
- Saco gestacional— características y ubicación nos hablan de
pronóstico
- Identificación del embrión
- Presencia del embrión con latido cardíaco a partir de la semana 6
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Pseudociesis
- Amenorrea secundaria
- TU pélvicos y abdominales
- TU productoras de hormonas
- Embarazos patológicos
- Enfermedad Trofoblástica Gestacional
- Embarazo Ectópico
- Aborto
Estática Fetal
DEFINICIÓN
- La estática fetal se encarga de estudiar las relaciones intrínsecas, que guardan entre
sí las diferentes partes del feto, y las extrínsecas que son con las que éste tiene con
el conducto genital.
● Actitud
● Situación
● Posición
● Presentación

Actitud
En los últimos meses del embarazo, el feto asume una postura característica descrita como
actitud o hábito la cual está determinada por las relaciones intrínsecas del feto.

Actitud de flexión (normal)

● Espalda convexa
● Cabeza sobre el tronco
● Columna vertebral sobre el plano toracoventral
● Muslos sobre el abdomen
● Piernas sobre los muslos
● Antebrazos sobre los brazos
● Brazos entrecruzados delante del tórax
● Cordón umbilical entre las extremidades

Actitud de extensión (anormal)

Desviaciones importantes de la actitud son las que relacionan la cabeza con el tronco,
porque si la cabeza se encuentra parcial o completamente extendida, la evolución del parto
se modifica por completo.

Durante los seis primeros meses el

polo mayor fetal (la cabeza)
coincide con el polo mayor del
ovoide uterino (el fondo), mientras
que en el último trimestre el polo
mayor fetal, que es el pelviano, se
pone en coincidencia con el fondo
uterino, produciéndose la mutación.

Este fenómeno puede ser explicado

por La Ley de Pajot : “Cuando un
cuerpo sólido es contenido por otro,
si el continente (el útero) es
susceptible de alternativas de
actividad y reposo y las superficies
son lisas, deslizables y poco angulosas, el contenido (el feto). deberá acomodar su forma y
sus dimensiones a la forma y a la capacidad del continente."
La evaluación de la estática fetal se realiza en el tercer trimestre de embarazo con la
finalidad de orientar al momento de la resolución obstétrica y prevenir complicaciones.
- A partir de las 22 semanas

Semiología Obstétrica en el Tercer Trimestre

● Inspección
● Medición y palpación del abdomen
○ Palpación del útero y feto a su través
● Estática del feto
● Auscultación de los ruidos cardíacos fetales
● Exploración vaginal

Inspección del Abdomen

Se efectuará con la mujer de pie y luego en decúbito dorsal. Se apreciará el tamaño y forma
del abdomen, buscando observar el contorno uterino a su través. Se apreciará si existe
hernia umbilical y eventraciones.

Altura uterina:
Se denomina altura uterina a la distancia que existe entre la sínfisis púbica y el fondo
uterino.
- Es una forma indirecta de estimar cómo se está realizando el crecimiento fetal.
- Aproximadamente el útero crece 1 cm por semana.
- Cobra importancia a partir de la semana 22; a partir de esta semana, el número de
centímetros y el número de semanas es equivalente. Permanece hasta la semana
32 cuando se enlentece el crecimiento uterino.

En un feto de 25 semanas, la altura uterina de la madre debe ser de 25 centímetros.

Situaciones especiales:
● Crecimiento mayor a lo esperado: polihidramnios, embarazo gemelar, obesidad
materna, tumores asociados a la gestación
● Crecimiento menor a lo esperado: oligohidramnios, crecimiento fetal restringido

Con la paciente acostada se establecerá la altura del fondo uterino con referencia al
ombligo y apéndice xifoides.

VER VIDEO SOS TELEMEDICINA PARA EXPLICARLO EN CLASE

https://www.youtube.com/watch?v=zjLGOaDPXGc&t=25s

Palpación del Contenido Uterino

Conceptos generales
Situación:
- Se entiende por situación la relación entre el eje mayor fetal y el eje mayor materno.
- En el 99% de los partos la situación es longitudinal.
 - Distinguimos una situación normal, o longitudinal, cuando el diámetro cefa-lopodálico
del feto es concordante con el eje longitudinal de la madre.

Presentación
- Se denomina presentación la parte del feto que, puesta en contacto con la pelvis
menor o ya introducida en ella, es lo bastante voluminosa como para llenarla y poder
cumplir durante el parto un mecanismo bien determinado.
- Se comprende que se hace exclusión de las pequeñas partes fetales, como una
mano, un pie, un codo; el motivo de tal limitación deriva del significado mecánico que
tiene que cumplir la presentación, puesto que su tránsito a través del conducto
genital se hace conforme a una mecánica bien reglada y precisa.
- Puede ser: Cefálica o Podálica/Pelviana

Posición:
- La posición se refiere a la relación de una porción elegida arbitrariamente de la parte
de presentación fetal hacia el lado derecho o izquierdo del canal del parto. Por
consiguiente, con cada presentación puede haber dos posiciones —derecha o
izquierda.
- Relación que existe entre un punto del polo fetal que se presenta (punto de
referencia) y la mitad izquierda o derecha de la pelvis materna.
- El punto del polo fetal que se presenta es el punto de referencia

Maniobras de Leopold
Es el método semiológico que permite determinar las relaciones entre el útero y el feto;
relaciones entre diferentes partes fetales entre sí.

Con las distintas maniobras que explicaremos a continuación, nos permitirán reconocer:
situación, posición, presentación y encajamiento del feto

Se puede realizar desde las 22 semanas hasta el término de la gestación.

Primera maniobra: SITUACIÓN

- Permite la identificación de la estática fetal y la determinación de cuál polo fetal
(cefálico o pelviano) ocupa el fondo uterino, determinando indirectamente la
situación.
- Polo podálico: gran masa nodular, blando, voluminoso, irregular, que no
pelotea, comprimible
- Polo cefálico: duro, redondo, móvil, permite el peloteo, no compresible
Abarca con ambas manos el fondo uterino y trata de reconocer el polo allí ubicado.

Por lo general, después del 8vo mes es un polo grande, irregular, blando, que no pelotea;
sospecharemos que es podálico

Segunda maniobra: POSICIÓN

- Se puede determinar la posición fetal, relacionando la columna fetal con el lado
izquierdo o derecho de la madre
 Palmas de las manos se colocan a ambos lados del abdomen materno, en dirección
hacia arriba; con ello se reconoce el dorso fetal y se hace el diagnóstico de posición:
derecha o izquierda
● Espalda: estructura dura y resistente
● Extremidades fetales: se sienten numerosas partes móviles, pequeñas e irregulares
En caso de dificultad, el examen se complementa con la maniobra de Budín,
descendiendo con la palma de una mano el fondo uterino, mientras que con la otra se
reconocen ambos bordes fetales. Esta maniobra exagera la convexidad del dorso fetal y
hace más fácil su reconocimiento

Tercera Maniobra: PRESENTACIÓN

- Confirmación de la presentación fetal. Permite determinar el polo fetal (podálico o
cefálico) que se ofrece al estrecho superior de la pelvis.
- El pulgar y los dedos de la mano agarran la parte inferior del abdomen materno justo
por encima de la sínfisis del pubis.
- Si la parte de presentación no está encajada, se sentirá una masa móvil, por lo
general la cabeza.
Abarca la presentación que se ofrece al estrecho superior entre los dedos pulgar e índice de
la mano derecha

Cuarta maniobra
- Determina el grado de descenso; si la presentación está encajada.
- Se aplican ambas manos en la región hipogástrica, en dirección descendente, y se
procura reconocer el polo que se ofrece. Por lo común, luego del 8vo mes es listo,
pequeño y duro y además pelotea
- El examinador se coloca frente a los pies de la madre y los dedos de ambas manos
se colocan en los lados de la parte de presentación. Ejerciendo una presión
profunda en dirección del eje de la entrada pélvica. Cuando la presentación está
encajada, no permite la introducción de los dedos.

Quinta maniobra de Leopold: nos informa sobre el grado de penetración y descenso de la

presentación en la pelvis. Colocando ambas manos paralelas y del plano sobre la región
hipogástrica

Hallazgos en maniobras de leopold:

Situación
- Longitudinal: el eje longitudinal de la madre y el eje céfalo caudal del feto están
alineados
- Transversal: el útero adapta una posición anormal, el diámetro transversal
predomina sobre el longitudinal.
- Es la menos frecuente.
- Los factores que predisponen a ésta incluyen la multiparidad, la placenta
previa, hidramnios y las anomalías uterinas.
- Oblicua: Cuando los ejes fetal y materno se cruzan en un ángulo de 45 grados, se
forma una estática oblicua.
- Es inestable y se vuelve longitudinal o transversal durante el parto.
Presentación
- Presentaciones cefálicas: Estas presentaciones se clasifican según la relación
entre la cabeza y el cuerpo del feto. El feto orienta su polaridad para que su polo
podálico más abultado y móvil quede en el fondo más amplio.
- Presentación de vértice u occipital: fontanela occipital es la parte de
presentación. El feto a término se presenta por lo general con el vértice, lo
que resulta lógico porque el útero es piriforme o con forma de pera
- Presentación de cara: el cuello del feto puede extenderse de repente para
que el occipucio y la espalda entren en contacto, y la cara esté frente al canal
del parto.
- Presentación sincipital: el cuello sólo está parcialmente flexionado, puede
presentarse la fontanela anterior.
- Presentación de frente: el cuello sólo está parcialmente extendido, la frente
puede emerger.

A medida que avanza el parto, las presentaciones sincipitales y de frente casi siempre se
convierten en presentaciones de vértice o de cara por flexión o extensión del cuello,
respectivamente. Si esto no pasa, puede haber distocia

- En resumen, las presentaciones cefálicas ofrecen la cabeza en:

- FLEXIÓN → Vértice
- INDIFERENTE → Bregma — Sincipucio
- DEFLEXIÓN→ Frente Cara

- Presentación pelviana: La incidencia de la presentación pelviana disminuye con la

edad gestacional y se aproxima a 3% a término. las extremidades inferiores están
flexionadas en las caderas y extendidas en las rodillas, de esta manera los pies
descansan cerca de la cabeza
- Franca: ambas caderas están flexionadas y una o ambas rodillas están
flexionadas.
- Incompleta: una o ambas caderas están extendidas. Como resultado uno o
ambos pies o rodillas descansan debajo de las nalgas, de forma tal que un
pie o rodilla está más abajo en el canal de parto.
- De pie: incompleta con uno o ambos pies debajo de las nalgas.

Posición
- Punto de referencia: estructura anatómica del feto que nos permite definir la
modalidad de presentación.
- El occipucio fetal, el mentón (mentum) y el sacro son los puntos
determinantes en las presentaciones de vértice, cara y pelviana,
respectivamente.
- Puede estar en la posición izquierda o derecha.

- Punto de reparo: Estructura anatómica del feto que se encuentra en el centro de la

pelvis y que se puede palpar a través de un tacto vaginal.
Variaciones de posición:
- Es la relación entre el punto de referencia del polo que se presenta y los extremos
anterior, posterior y transversos de los principales diámetros pelvianos de la pelvis
superior.
- El occipucio fetal, el mentón (mentum) y el sacro son los puntos determinantes en
las presentaciones de vértice, cara y pelviana, respectivamente.
- Debido a que la parte de presentación puede estar en la
posición izquierda o derecha, se emplean las
designaciones occipital izquierda y derecha (LO y RO), de
mentoniana izquierda y derecha (LM y RM), y sacra
izquierda y derecha (LS y RS).
- Además, se considera la relación de una porción dada de
la parte de presentación con la porción anterior (A),
transversal (T) o posterior (P) de la pelvis materna. Hay 8
variedades de cada una de las tres presentaciones.
- Por tanto, en una presentación occipital, la presentación,
posición y variedad pueden abreviarse en el sentido de
las agujas del reloj como.

AUSCULTACIÓN
FC fetal normal: 120-160 lpm
- Eco: se ausculta a partir de la semana 12
- Pinar: se ausculta a partir de la semana 20

Debemos saber diferenciarlos de los ruidos provenientes del sistema circulatorio materno. A
tal efecto, mientras se realiza la auscultación se toma el pulso radial materno; la falta de
sincronismo evitará el error.
El foco máximo de auscultación es aquel que corresponde a la región del hombro fetal en
relación con la pared abdominal.

TACTO VAGINAL
- Informa sobre la mayor o menor amplitud y sobre la resistencia o compliance de las
paredes vaginales y del plano perineal.
- Permite verificar la posición, reblandecimiento (consistencia), longitud, espesor y el
grado de abertura del orificio cervical externo e interno.
CONTROL PRENATAL
- Oportunidad de manejo, prevención, orientación, diagnóstico y tratamiento de la
embarazada.
- Permite promover la lactancia y anticoncepción post parto.
- Permite determinar el riesgo del embarazo— alto riesgo o no

Def. Conjunto de acciones médicas, asistenciales y educativas con fines preventivos,

diagnósticos y curativos, programadas por el equipo de salud con el objetivo de controlar la
evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto, con la finalidad
de disminuir los riesgos de este proceso fisiológico

Características:
- Precoz: el primer contacto debe iniciarse temprano, durante el primer trimestre, esto
permite la identificación de alto riesgo y la ejecución oportuna
- Temprano: hasta la semana 13
- Tardío: inicia de la semana 14 en adelante
- Periódico: evaluaciones programadas a lo largo del embarazo—programación de
las consultas. La frecuencia del control varía según el riesgo que presenta la
embarazada
- Integral: debe garantizar el cumplimiento efectivo del fomento, protección,
recuperación y rehabilitación de la salud, en todos sus aspectos.
- Amplia cobertura: mientras mayor sea el porcentaje de embarazadas controladas,
mayor será el impacto positivo sobre la morbilidad y mortalidad materna y perinatal

Actividades de la consulta prenatal:

- Confirmación del embarazo– descartar otros dx diferenciales y solicitar prueba de
embarazo para confirmar
- Clasificación de riesgo— en todas las consultas
- Una paciente de bajo riesgo podría modificar su riesgo a lo largo del
embarazo
- En la primera consulta es vital– factores de riesgo epidemiológicos
- Prevención, diagnóstico y tto de complicaciones
- Vigilar el crecimiento y bienestar fetal
- Explicarle a la paciente cuales son los signos y síntomas de emergencia que
pudiese presentar en caso de alguna complicación y cuales son los signos y
síntomas que indican que ha iniciado el trabajo de parto

Primera consulta:
Anamnesis
- Identificación, ocupación, nivel de instrucción, procedencia, edad, estado civil
- Ayudan a catalogar el riesgo. Adolescente vs mujer en edad avanzada el
riesgo es diferente
- Evaluar exposición a sustancias tóxicas, radiaciones, virus, gatos…
- Antecedentes médicos personales y familiares, antecedentes ginecologicos y
obstetricos, gestaciones anteriores, periodo intergenésico
- Gestaciones, partos, cesáreas y abortos.
- Periodo intergenésico mayor de 20 años— se comporta como primigesta
- Características de ciclo menstrual
 - Pacientes con ciclos infrecuentes, son más propensas a aborto y
trastornos de implantación
- Antecedente de trastornos hipertensivos del embarazo o DM
gestacional
- FUR y características: permite establecer edad gestacional y FPP
- REGLA DE NAEGELE: FUR + 7 días - 3 meses

- Sintomatología agregada
- Náuseas
- Vómitos
- Cefalea
- Somnolencia
- Ritmo evacuatorio
- Ritmo miccional
- Otras

Examen físico
- Signos vitales: importante la PA— trastornos hipertensivos del embarazo o
hipertensión crónica. (1er trimestre– crónica)
- Peso y talla: IMC. Nos permite definir cuál va a ser la pauta recomendada para la
ganancia de peso durante el embarazo
- IMC normal– ganancia de peso un poco mayor
- Piel
- Neurológico
- Cabeza y cuello: tiroides
- Examen buco dental
- Tórax
- Mamas— patología mamaria, cáncer ginecológico
- Extremidades
- Abdomen: depende de la EG
- Tamaño o altura uterino
- Determinación del Foco fetal
- Estática fetal

- Ginecológico:
- Citología vaginal independientemente de la edad de gestación
- No se usa citobrush en la embarazada

Exámenes complementarios
- ECO:
- Establecer edad gestacional
- Se utiliza el eco del PRIMER TRIMESTRE— evalúa la longitud
cráneo rabadilla para determinar EG
- La fecha de este eco se toma como FUR y se calcula la EG,
sumándole el número de semanas que decía el eco. App:
calculate
- Permite determinar malformaciones congénitas
 - Segundo trimestre: evalúa la circunferencia cefálica— rango de error
de EG de 1 semana
- Evaluar biometría y patrón de crecimiento
- Tercer trimestre: evalúa longitud fémur— rango de error de 3
semanas
- Evaluar reserva placentaria
- Vitalidad embrionaria
- Localización del saco gestacional
- Número de fetos, cantidad de líquido amniótico y ubicación placentaria

- Laboratorios:
- Hematología completa
- Urea, glicemia, creatinina
- VDRL, VIH
- Heces, examen de orina, urocultivo
- Grupo sanguíneo y Rh
- En algunas ocasiones se solicita el de la pareja también
- Ag de superficie para hepatitis B
- Serología para toxoplasmosis (IgG e IgM)
- Rubéola (IgG)

Repetir exámenes complementarios cada 3 meses— HC, química sanguínea, heces y orina.
- Para el parto— tiempos de coagulación y tipiaje– Rh
- En algunos casos, cuando el Rh es negativo– pedir Rh del padre y test de coombs
- Coombs positivo— isoinmunizada
- Coombs negativo— vacunación
- 1 dosis 28-30 semanas o al culminar el embarazo si el Rh del
producto es +

- Pesquisas de aneuploidía del primer y segundo trimestre

- Ecográfica o bioquímica

Recomendaciones
Dieta y nutrición:
- Normosódica
- Hiperproteica
- Normo- hipoglucida
- Rica en fibras
- Aumentar el consumo de legumbres, frutas, líquidos
- 2.500 Kcal

Ganancia de peso:
- Bajo— 12,5-18 kg
- Normal— 11,5-16 kg
- Obesidad— 7-11 kg

Suplementación VO diaria
 - Hierro: 30-60 mg / día. Alejado de las comidas (puede verse afectada la absorción
de hierro)
- Ácido fólico: 400 microgramos diarios a cualquier hora del día

Consultas sucesivas:
- Primera consulta: antes de la semana 13
- 2 consultas en el segundo trimestre
- 5 consultas en el tercer trimestre
- Es un plan sujeto a cambios, depende del esquema de trabajo de cada país y
de la situación particular de cada paciente

Evaluar:
- Peso: evaluar ganancia de peso y estilo de la nutrición
- PA: aumento en las cifras debe ser referida a nivel superior, para control de obstetra

Examen físico:
- Altura uterina: tomada con cinta métrica desde el borde superior de la sínfisis del
pubis al fondo uterino, corelacionarla con la edad gestacional
- Maniobras de Leopold: a partir de la semana 22 del embarazo— estática fetal
- Auscultación del foco fetal: a partir de la semana 12 con efecto doppler, y de la
18-20 semanas con estetoscopio de Pinard

Imagenológicos:
- Eco control:
- Uno por trimestre
- Segundo trimestre: entre 18-20 semanas para diagnóstico de malformaciones fetales
- Tercer trimestre: entre 34 y 36 para evaluar control de crecimiento fetal

Signos de alarma– de entrada a trabajo de parto o para acudir al médico:

- Sangrado vaginal
- Fiebre
- Pérdida de líquido
- Dolor o ardor al orinar
- Disminución de los movimientos del feto
- Movimientos fetales normales: luego de las comidas, 6 mov o +
- Contracciones
- Síntomas de PA alta

Consejos generales a la embarazada durante la consulta prenatal:

- El control prenatal es PREVENTIVO y de ASESORAMIENTO
- Estilo de vida

Nutrición:
- Aumentan las demandas nutricionales– sin embargo la embarazada no debe comer
por dos
- Requerimientos nutricionales son de 80.000 cal
- La embarazada lo logra con el aumento de 100-300 kcal
- Consumir alimentos ricos en:
 - Proteínas:
- Carnes, huevos, leche, pescado
- Pescado: menos de 360g por semana— el mercurio que
contiene el pescado tiene efectos deletéreos sobre el feto.
- Hierro
- Hígado, carnes rojas, lentejas
- Ácido fólico
- Espinaca, tomate, plátano

Aumento de 11,5-16 kg durante todo el embarazo si el IMC es normal

Alimentos que se deben evitar:

- Grasas, azúcares y postres, cafeína, refrescos
- Máximo 3 tazas de cafe

Fraccionar la dieta en 5 comidas, 3 fuertes y 2 meriendas

No consumir ninguna bebida alcohólica, se asocia con:

- Retardo mental
- Alteraciones craneofaciales y de las articulaciones
- Retardo en el crecimiento
- Bajo peso al nacer

NO TABACO, activo o pasivo. Se asocia con:

- Aborto
- Placenta previa
- DPP
- Prematuridad
- recién nacido de bajo peso

Drogas y medicamentos:
- Evitar la automedicación
- Uso medicamentos que solo estén indicados
- Evitar medicamentos en el primer trimestre
- Usar medicamentos con historial probado en mujeres embarazadas
- Dosis efectiva más baja
- No tomar ningún medicamento sin consultar al médico
- Patología de base— consultar al médico pero no quedarse desprotegido

NO DROGAS
- Malformaciones

Vacunación:
- Contraindicadas todas las vacunas de virus vivos atenuados
- Se indica vacunación cuando el riesgo de contraer la enfermedad sea muy alto y si
la enfermedad puede resultar grave para el hijo y/o la madre
- Debe estar demostrado que la vacunación no va a perjudicar al bebe, y si es posible
se administra a partir del 2do trimestre de gestación.
 - De rutina: toxoide tetánico, hepatitis B, anti influenza
- Tétanos neonatal

Trastornos del sueño:

- Debe dormir al menos 8 horas, períodos de descanso en el día
- Dormir de lado, preferiblemente del lado izquierdo
- No dormir boca abajo
- La posición en decúbito dorsal puede causar mareos y disnea

Ejercicio:
- Puede mantener su actividad física habitual— disminuir intensidad y alto impacto
- No está contraindicado
- Es el momento perfecto para iniciar actividad física
- Caminar 30 min a 1 hora diaria
- Contraindicar deportes violentos, de alto impacto
- Recomendar: caminatas, natación, yoga y baile

Postura:
- No permanecer mucho tiempo de pie ni inmovil
- Posición erguida y espalda recta al caminar
- Al sentarse, descansar en el respaldo
- Al agacharse, doble las rodillas

Viajes:
- No están contraindicados durante el embarazo
- Puede realizar viajes en carro
- Usar cinturón de seguridad correctamente
- La rama horizontal debe ir por debajo del abdomen y no comprimirlo
- No están contraindicados los viajes en avión
- No se recomiendan por encima de la semana 36 de gestación
- Llevar tarjeta de control

Ropa y calzado:
- Ropa cómoda, holgada y de tela natural
- Ropa apretada— edema de MI
- Sostenes cómodos con tirantes anchos– proteger las mamas
- Calzado cómodo, no usar tacones
- Bajos, anchos o tacón de cuña

Relaciones sexuales:
- No están contraindicadas
- Segundo trimestre es el más cómodo
- Al tercer trimestre el aumento del útero es un limitante

Amenaza de aborto, DPP o placenta previa son contraindicaciones

Ocupación y trabajo:
- El embarazo es compatible con la vida laboral
 - Evitar estrés, ambiente seguro
- Períodos de descanso a lo largo de la jornada
- Tomar reposo pre y post natal

Higiene y belleza:
- Baños diarios con jabón neutro que mantengan el pH de la pie
- Cepillado de dientes adecuado
- No está contraindicado procedimientos dentales
- No utilizar tintes o procesos químicos sin consultar al médico
TRABAJO DE PARTO:
- La mortalidad materna en latinoamérica es de 20-99 muertes por 1000 nacidos
vivos.
- Control prenatal—- prevención—- adecuada atención del trabajo de parto—
disminuir tasas de mortalidad

Definición: periodo que se extiende desde el inicio de las contracciones uterinas efectivas
hasta la expulsión de la placenta (alumbramiento)
- Contracciones uterinas efectivas: son contracciones rítmicas, regulares, incrementan
gradualmente de intensidad, dolor en dorso y abdomen, no revierten y pueden
generar cambios cervicales.

3 etapas:
- Dilatación y borramiento
- Expulsión
- Alumbramiento

Fisiología del trabajo de parto:

- En el último trimestre hay una maduración fetal
con aumento de la función hipotalámica:
- Incremento de ACTH y la oxitocina, que
conducen al aumento del cortisol por las
suprarrenales del feto, el cual condiciona
un desequilibrio en la relación
estrógeno/progesterona
- Aumenta estrógeno
- Aumento del número de receptores uterinos de oxitocina
- Incrementa la síntesis y liberación de prostaglandinas E2 y F2α por las membranas
fetales y el miometrio
- Contracciones uterinas
- La progesterona inhibe las contracciones

Trabajo de parto— paso del pasajero por el conducto

- Tono fetal— adecuado
- Morfología cefálica— debe permitir su transcurso
- Morfología pélvica que permita el paso del producto
- Correlación entre madre y feto— ocupación de espacios, llenamiento de la pelvis
para que la fuerza contráctil realice el efecto.

Poder, Pasajero y Pasaje

PODER:
Contracciones uterinas efectivas:
- Dependen de la entrada de Ca a la fibra muscular y la unión de la cabeza de actina y
miosina
Regulación neurohormonal:
Reflejo de Ferguson:
- Arco reflejo— la compresión de la presentación sobre el cuello uterino, estimula el
plexo hipogástrico que estimula la liberación de oxitocina.

Hormonas:
- Progesterona: relajante del músculo uterino, por disminución del K + intracelular y
el potencial de membrana.
- Oxitocina: Se une a los receptores uterinos y favorece el transporte activo de
calcio— contracción uterina. Hipófisis posterior.
- Prostaglandinas: Aumentan la permeabilidad de la membrana celular al calcio.
- Estrógenos: Aumentan los receptores de la oxitocina, la formación de puentes
intercelulares y la conducción muscular.
- Adrenalina: Aumenta el calcio libre al incrementar su liberación en el retículo
sarcoplásmico (RS).

Dinámica uterina:
- Tono: menor presión registrada entre contracciones. 10 mmHg
- Frecuencia: número de contracciones en 10 min. 1-5 contracciones
- Intensidad: Máxima presión registrada por contracción. 30-60 mmHg
- Duración: Tiempo que transcurre desde el inicio de la onda contráctil hasta la
relajación. 45-60 seg
- Actividad uterina: intensidad por frecuencia. Unidades de montevideo

Registro de actividad contráctil: clínica– palpación del útero

Características de las contracciones: Las contracciones se inician en el fondo, se

propagan en forma de onda descendente, con menor duración e intensidad a medida que
se aproxima al segmento (Triple gradiente descendiente). Se caracterizan por ser:
- Involuntarias → Dependen del sistema nervioso autónomo.
- Intermitentes → Separadas por pausas o períodos de recuperación, que se
disminuyen a medida que avanza el trabajo de parto.
- Rítmicas y regulares
- Dolorosas → Probablemente por hipoxia miometrial, compresión ganglionar o
distensión peritoneal.
- Progresivas → Por aumentar de intensidad y frecuencia con el progreso del trabajo
de parto.

Durante el trabajo de parto:

- Intensidad: 60 mmHg
- Frecuencia: 6 contracciones en 10 min

PASAJERO:
Los otros diámetros que debemos considerar en el feto son:
- Diámetro biacromial o transverso de los hombros → Mide 12 cm.
- Diámetro bitrocantéreo → Mide 10 - 11 cm.

Tono y morfología cefálica

PASAJE:
- Canal óseo: pelvis ósea
- Canal blando:
- Interno: cuello, vagina y vulva
- Externo: músculos periné

Asistencia del parto normal:

- Entrevista
- Características de las contracciones
- Identificación de factores de riesgo
- Control prenatal
- Condiciones asociadas
- Examen físico:
- Estado general
- Examen físico completo
- Estática fetal— permite determinar si la paciente va a parir o no.
- Dinámica uterina
- Estado fetal– FC fetal
- Tacto vaginal
- Pelvis
- Cuello
- Estación o avance de cabeza fetal
- No realizar: placenta previa (sangrado del tercer trimestre)

Falso trabajo de parto: contracciones irregulares que no producen cambios cervicales.

DILATACIÓN Y BORRAMIENTO:
- Borramiento: es el adelgazamiento progresivo, con desaparición del canal cervical.
Se expresa en porcentaje de 0% - 100%
- Dilatación: indica el diámetro del orificio cervical en centímetros y es completa
cuando alcanza 10 cm.

2 fases:
- Fase latente: antes de alcanzar los 3-4 cm de dilatación. Pasará un tiempo de 8
horas para lograr esa dilatación.
- Fase acelerada: a partir de la dilatación de 3-4cm

Ingreso: en el momento en el que la paciente dilata 3-4 cm

- Antes de los 3cm— fase latente
- Pacientes sin control prenatal o alto riesgo— las ingresas antes

Nulípara: de 8 a 12 horas borra y después dilata

Multíparas: borra y dilata al mismo tiempo

3 a 5 contracciones en 10 min
En expulsión 5 a 7 contracciones en 10 min

Parámetros a evaluar:
 - Signos vitales
- Control de dinámica: frecuencia, intensidad y duración
- Control de FCF
- Cambios cervicales
- Progresión del polo fetal
- Tacto vaginal— cada 3 horas
Realizar cada hora excepto el tacto vaginal– infección puerperal (cada 3h)

Recomendaciones:
- Cateterizar una vía
- Deambulación– la gravedad contribuye al parto
- Monitoreo intermitente– control de signos vitales, dinámica y FCF.
- Posiciones antálgicas
- Evitar el decúbito supino– altera el retorno de la circulación y modifica la perfusión
placentaria,
- Soporte emocional
- Analgesia
- Amniotomía

Partograma:
El partograma, favorece el mejor número de cesáreas
- Gráfico de 2 modelos de curvas para registrar la dilatación y el descenso de la
presentación.
- Se inicia al momento del ingreso y durante todo el trabajo de parto
- Se realiza una curva al momento del ingreso, de acuerdo con ruptura de membrana
y si es nulípara o multípara
- Se va realizando la curva real de la paciente
- Si la curva se retrasa 2 horas de lo esperado— distocia

EXPULSIVO:
- Se inicia con la dilatación completa y culmina con la expulsión fetal.
- Si dura más de 30 min se considera prolongado.
- Se realiza en sala de parto, bajo normas de asepsia correctas
- Se puede colocar anestesia
- La paciente ayuda pujando

Parto en cefálica de vértice:

El diámetro de guía es el suboccipito bregmático– pero también el:
- Biparietal
- Biacromial

Movimientos de la cabeza según los estrechos:

- Estrecho superior: acomodación y descenso de la cabeza
- Estrecho medio: rotación de la cabeza
- Estrecho inferior: Expulsión de la cabeza en deflexión

Cabeza y hombros:
- Acomodación en flexión: flexión acentuada del feto.
 - Descenso y encajamiento: paso del diámetro biparietal a través del estrecho
superior.
- Rotación interna de la cabeza + acomodación de los hombros al estrecho
superior: La cabeza gira a la variedad anterior o posterior, siendo más común la
primera a fin de colocar el diámetro suboccipito-bregmático en la misma dirección
del anteroposterior de la pelvis. Este mecanismo ocurre porque el diámetro mayor
del estrecho medio es el anteroposterior
- Desprendimiento en extensión + descenso de hombros: la cabeza sale por
extensión, donde el occipucio actúa como pivote o punto fijo.
- Rotación externa o restitución de la cabeza + rotación interna de hombros:
Salida la cabeza, ésta rota a la posición que ocupaba en el encajamiento, realiza un
movimiento de rotación contrario al efectuado durante la rotación interna. Este
movimiento es consecuencia de la rotación interna de los hombros, que permite
colocar el diámetro biacromial en el diámetro anteroposterior de la pelvis.
- Desprendimiento de los hombros y expulsión: Los hombros giran en dirección
del diámetro anteroposterior de la pelvis. El hombro anterior aparece por debajo de
la sínfisis púbica, poco después se produce el encajamiento del hombro posterior
con la distensión del periné y la salida del mismo. El desprendimiento de los
hombros es seguido por la salida del cuerpo y las extremidades.

Para facilitar la salida de los hombros, el operador toma la cabeza con las regiones
palmares en forma de gancho alrededor del cuello, ejercerá primero tracción hacia
abajo para colocar el hombro anterior por debajo del pubis y luego hacia arriba para
desprender el hombro posterior.

El tronco se extrae por tracción hasta llegar a los maléolos, por donde se toma para
sostener al feto, que se coloca por debajo del nivel de la madre por breves
segundos, para que reciba sangre del cordón. Se procede luego a seccionar el
cordón entre dos pinzas y se entrega al neonatólogo.

Recomendaciones:
- Vaciamiento vesical y/o rectal no instrumentado
- Posición materna:
- Pujo con la contracción: enseñar a la paciente a pujar con la contracción
- Respiración entre contracciones
- Episiotomía selectiva
- única y precisa, de 4 cm, puede ser mediana u oblicua.
- Protección perineal
- La depresión adecuada del periné, evita los desgarros perineales. Facilita la
salida de la cabeza.
- Delicada tracción y salida del hombro superior
- Aplicación de 10 U IM de oxitocina a la salida del hombro superior
- Pinzamiento del cordón 1-3min
- Apego precoz

ALUMBRAMIENTO:
- Activo
- Suave tracción del cordón con presión suprapúbica
 - Disminuye la mortalidad por hemorragia post parto
- En pacientes no controladas con Rh- se toma muestra del cordón para la
determinación de grupo sanguíneo, Rh y realizar COOMBS.

Alumbramiento dirigido como medida de prevención de hemorragia post parto:

- La hemorragia post parto es causa del 25% de la mortalidad materna mundial
- Manejo activo del alumbramiento
- Fármacos y maniobras

Materiales:
- Vía periférica permeable
- Bata, campo y guantes estériles
- Ampolla de oxitocina (10 U)
- 2 pinzas o clamp (cordón)

Métodos:
Al momento de la salida del hombro superior:
- Colocar 10 U de oxitocina intramusculares (círculo cerrado y dirigido a una persona
en específico)
- Mantener al recién nacido por debajo del canal del parto
- Seccional el cordón entre las 2 pinzas colocadas
- Entregar al bebe al pediatra o enfermera
- Tomar el cordón con la mano no dominante
- Colocar la mano dominante por encima de la sínfisis del pubis
- Determinar grado de adherencia placentario
- Revisar la placenta, determinar si está completa en cara materna y fetal
- Evaluar algún orificio o tejido que indique la falta de un cotiledón
- Se realiza masaje uterino externo para verificar tono del útero

Resumen:
Administración de oxitocina
Pinzamiento
Tracción del cordón y presión en la sínfisis del pubis
Masaje uterino
CEFÁLICA DE VÉRTICE
Para entrar en el tema, tener claro:
- Actitud: flexión
- Presentación:
- Cefálica o podálica
- Posición
- Variedad de posición. Más frecuente: occipito ilíaco izquierdo anterior.

Cefálica de vértice: corresponde a aquella presentación en la cual el feto se sitúa

longitudinalmente, ofreciéndose al estrecho superior de la pelvis por el polo cefálico, bien
flexionada, de tal manera que el mentón se pone en contacto con el esternón,
correspondiendo la fontanela posterior al centro de la pelvis (punto de referencia).
- Por ser la más eutócica, es la más frecuente de las presentaciones 95%

La estática fetal está determinada por la Ley de Pajot y por múltiples determinantes:
maternos, fetales y ovulares.

Causas maternas:
- Forma normal del útero.
- Tonicidad de la pared abdominal. Si no es adecuada el ’’útero cae en delantal’’, la
cabeza se deflexiona
- Buena configuración pelviana.

Causas fetales:
- Desarrollo normal de forma, tamaño y tono (brazos flexionados entre sí, piernas
flexionadas contra el abdomen

Causas ovulares:
- Cantidad normal de líquido amniótico.
- Inserción normal de placenta.
- Longitud normal del cordón

Diagnóstico:
- Embarazo confirmado
- Inspección
- Palpación
- Maniobras de Leopold
- Situación, presentación, posición y encajamiento.
- 1era maniobra— polo pelviano (contorno irregular y
consistencia blanda)
- 2da maniobra— posición, hallar el dorso
- 3er y 4ta maniobra— identificación del polo cefálico y
encajamiento. Contorno regular, blando y peloteo– cabeza.
- Altura uterina

- Auscultación— El foco fetal debe encontrarse hacia el dorso fetal.

- Hombro fetal más anterior
- Examen ginecológico:
 - Tacto bimanual
- Identificar el grado de flexión y la presentación
- Altura de la presentación— relacionarla con planos de Hodge

MECANISMOS DEL PARTO EN PRESENTACIÓN DE VÉRTICE

- Los mecanismos del parto se refieren a los cambios de posición del feto a medida
que pasa por el canal del parto.
- Estos cambios se van sobreponiendo a medida que el feto se acomoda
progresivamente a través del canal.
- Inicia con las contracciones uterinas y termina con la expulsión del feto
Didácticamente se divide en 6 tiempos:
1. Acomodación de la cabeza
- En un principio el feto se encuentra por encima del estrecho superior en una actitud
indiferente ósea no está en flexión ni en distensión
- Se subdivide en:
- Flexión de la cabeza: el feto pega la mandíbula al esternon.Es causada por
las contracciones uterinas
- Orientación: el diámetro anteroposterior del feto se ubica en uno de los
diámetros del estrecho superior de la pelvis. suele ubicarse en el diámetro
transverso (oblicuo izquierdo)
- Se diagnostica al hacer el tacto vaginal: palpando la fontanela
posterior como el punto de reparo ósea como el punto que se acerca
más a la pelvis

2. Descenso de la cabeza
- Descenso de la cabeza fetal a través del canal del parto y a medida que va
descendiendo es que alcanza la flexión máxima ósea el diámetro
suboccipitobregmático medirá 9.5 cm.
- Desciende hasta el encajamiento en la pelvis del diámetro biparietal, a nivel del 3er
plano de Hodge.

3. Rotación interna de la cabeza y acomodación de los hombros

- La rotación interna de la cabeza es aquélla que se produce en el interior de la pelvis,
en este tiempo, la fontanela posterior (lambda) rota hacia la sínfisis del pubis
 (ROTACIÓN ANTERIOR: de 45 grados) para oriental el diámetro
suboccipitobregmático al diámetro anteroposterior de la pelvis.
- Simultáneamente con la rotación interna, se realiza la acomodación de los hombros
al estrecho superior de la pelvis.
- El diámetro biacromial (12 cm) debe buscar un diámetro de orientación en el
estrecho superior para iniciar su descenso.
El diagnóstico se establece mediante el tacto vaginal palpando la fontanela posterior
alineada con la sínfisis del pubis y el eje sagital equidistante con la sínfisis del pubis

4. Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros

- Las contracciones uterinas y los pujos maternos llevan al feto a apoyar su fontanela
posterior bajo la sínfisis del pubis produciendo retropulsión del cóccix aumentando el
diámetro sub coccígeo/subpubiano y también un estiramiento y ensanchamiento de
las partes blandas y aponeuróticas del periné, donde luego con un movimiento de
extensión cefálico se desprende a través de la vulva sucesivamente: el bregma, la
frente, los ojos, la nariz, la boca y el mentón.
- Al mismo tiempo, se inicia el descenso de los hombros.
Haciendo el diagnóstico mediante la inspección

5. Rotación externa de la cabeza e interna de los hombros

- Las contracciones uterinas y los pujos maternos impulsan a los hombros, que han
venido descendiendo en el diámetro transverso de la pelvis, a efectuar su rotación
interna de tal modo que un hombro se ubica debajo de la arcada del pubis (anterior)
y el otro en la horquilla vulvar (posterior).
- Junto con rotar el diámetro biacromial en el interior de la pelvis se produce la
rotación externa de la cabeza (afuera de la pelvis) de tal manera que el occipucio
fetal rota en 90°.
- La rotación externa de la cabeza (restitución) se realiza hacia el mismo lado en que
ocurrió su descenso por el canal del parto, debido a que es el lado donde se
encuentra el dorso fetal.
- Si la presentación era izquierda, el occipucio rotará hacia la tuberosidad isquiática
izquierda y viceversa.
Quien atiende el parto ayuda suavemente al feto en su rotación cefálica externa para
colaborar a la rotación interna de los hombros.

6. Desprendimiento de los hombros

- El hombro anterior se desencaja primero deslizándose bajo la horquilla del pubis;
para ello, asociado al pujo materno, el obstetra tracciona suavemente la cabeza fetal
hacia el piso.
- Luego, levantando al feto, el hombro posterior se desliza sobre la horquilla vulvar.
- La expulsión del hombro posterior es seguida de la expulsión del tronco, nalgas y
extremidades sin mayor dificultad, completando el parto.
Manejo del trabajo de parto eutócico simple
- El trabajo de parto consiste en una serie de contracciones uterinas rítmicas,
involuntarias o inducidas por sustancias médicas que producen borramiento
(adelgazamiento y acortamiento) y dilatación del cuello uterino.
- El estímulo para el inicio del trabajo de parto es desconocido.
- La manipulación digital o el estiramiento mecánico del cuello durante el examen
aumenta la actividad contráctil uterina, muy probablemente por estimular la
liberación de oxitocina en la glándula hipófisis posterior.
- Comienzo del trabajo de parto: la rotura de las membranas corioamnióticas o la
pérdida del tapón mucoso confirma el diagnóstico de inicio del trabajo de parto.
- Las pérdidas preparto (pequeñas cantidades de sangre con moco a través del cuello
uterino) pueden preceder al trabajo de parto hasta 72 horas.
- Las pérdidas de sangre preparto es pequeña, en general vienen mezcladas con
moco y falta el dolor característico del desprendimiento prematuro de placenta.
- Esto las diferencia de las hemorragias del 3er trimestre.

El trabajo de parto comienza con contracciones uterinas irregulares de intensidad variable;

aparentemente ablandan el cuello y comienzan a borrarlo y dilatarlo. A medida que el
trabajo de parto progresa, las contracciones aumentan su duración, su intensidad y su
frecuencia.

Estadios o períodos del trabajo de parto

El trabajo de parto tiene 3 períodos o estadios.
1. Dilatación y borramiento
2. Expulsión
3. Alumbramiento

DILATACIÓN Y BORRAMIENTO– desde el inicio de las contracciones uterinas efectivas

hasta la completa dilatación del cuello, unos 10 cm.
- Tiene 2 fases: latente y activa.
- Latente: las contracciones irregulares se vuelven progresivamente
coordinadas, las molestias son mínimas y el cuello se borra y se dilata unos 4
cm.
- Dura 8 horas normalmente
- Anormal: si persiste > 20 horas en las nulíparas o > 12 horas en las
multíparas.

- Activa: el cuello se dilata completamente (10cm) y la presentación desciende

hacia la pelvis media.
- En promedio, la fase activa dura 5 a 7 horas en las nulíparas y 2 a 4
horas en las multíparas.
- Con una velocidad aproximadamente de 1,5 cm/hora

El tacto bimanual se realiza cada 3 horas para evaluar la progresión del trabajo de parto. La
falta de progresión en la dilatación y el descenso de la presentación pueden indicar una
distocia (desproporción feto pélvica).
Estar de pie y caminar acorta la primera etapa del parto en > 1 hora y reduce la tasa de
parto por cesárea.

Se debe realizar monitoreo materno fetal cada hora.

EXPULSIÓN— es el momento desde la dilatación cervical completa hasta el parto.

- En promedio, dura unas 2 horas en las nulíparas (mediana 50 minutos) y 1 hora en
las multíparas (mediana 20 minutos).
- En el parto espontáneo, las mujeres deben suplementar las contracciones uterinas
exclusivamente con los pujos.
- La mujer debe estar constantemente atendida, y se deben controlar en forma
continua o después de cada contracción los sonidos cardíacos fetales. Las
contracciones pueden controlarse mediante palpación o por medios electrónicos.
- Orientar a la mujer para que puje en el momento de la contracción— evitar
desgarros

Durante la segunda etapa (en contraste con la primera etapa), la posición de la madre no
afecta la duración o el modo de parto o el resultado materno o neonatal en partos sin
anestesia epidural.

ALUMBRAMIENTO— comienza después del parto, cuando el bebé ha salido y se espera el

alumbramiento o salida de la placenta.
- Esta etapa suele durar solo unos minutos, pero puede durar hasta 30 minutos.

ANOMALÍAS DEL MECANISMO DE PARTO:

- Durante la acomodación al estrecho superior, la flexión de la cabeza puede ser
incompleta o insuficiente, originando las presentaciones de bregma, frente y cara.

- La flexión puede ser exagerada, lo cual es índice de lucha contra un obstáculo,

como sucede, por lo general, en las pelvis estrechas.

- Las anomalías del descenso y encaje son infrecuentes en condiciones de armonía

pélvica, fetal y uterina, y se hallan representadas por la lentitud con que se efectúa
la progresión.

- Las anomalías de la rotación interna pueden ser defecto, exageración o

perversión
.
- La falta de rotación es más frecuente e importante en las variedades posteriores, lo
cual obstaculiza la acomodación previa al desprendimiento e imposibilita la
terminación del parto.

- Distocia de hombro: se define como el fallo en la salida del tronco fetal, que
requiere maniobras obstétricas adicionales para la extracción de los hombros
fetales, durante el parto vaginal, una vez que la tracción moderada de la cabeza
 hacia abajo ha fallado en un tiempo de 60 segundos. (impactación del hombro
anterior contra la sínfisis púbica)

Factores de riesgo
Relacionados a un feto macrosómico (peso fetal > 4.000 gr)
- Diabetes Mellitus, habitualmente gestacional, donde el diámetro biacromial es mayor
que los diámetros cefálicos.
- Obesidad materna
- Post término, es decir, embarazo que se extiende más allá de las 42 semanas. Estos
fetos con alta probabilidad serán macrosómicos.
- Exceso de aumento de peso durante el embarazo.

Signo de la tortuga: Es un diagnóstico clínico subjetivo. Se debería sospechar cuando la

cabeza fetal se retrae hacia el periné tras su expulsión debido a la tracción ejercida
por los hombros impactados (signo de la tortuga) y ante el fracaso de la rotación externa
de la cabeza fetal.

HELPERR— manejo de distocia de hombro

Tiempo máximo de resolución— 5 minutos.

H - HELP
- Ayuda
(Obstetra, enfermera, pediatra y anestesiólogo)

E - EPISIOTOMÍA
- Se evalúa la episiotomía, debido a que facilita las maniobras de rotación interna sin
embargo no es necesaria para el manejo de distocia de hombros.

L - LEGS
- Maniobra de Mc Roberts: Flexión y abducción forzada de los muslos; esto agranda
el diámetro de salida pelviano y aumenta la presión uterina.
- La maniobra resuelve más del 40% de las distocias de hombro.

P - Pressure (presión suprapúbica)

- Las manos se deben colocar en la región suprapúbica, zona del hombro anterior del
feto, la aplicación de presión de una manera constante empieza con en un estilo
"RCP" de tal manera que el hombro se adduce y logra pasar por debajo de la
sínfisis.
- La presión debe aplicarse desde el lado de la madre, que permitirá a la palma de la
mano del asistente realizar un movimiento descendente y lateral.
Si este procedimiento no funciona después de 30 segundos, el siguiente procedimiento se
debe intentar inmediatamente.

E - Enter manoeuvre (rotación interna)

- Estas maniobras intentan manipular el feto, con el fin de rotar el hombro anterior en
una posición oblicua, esto se puede lograr ya sea con el Rubin o ̈Sacacorchos de
Woods ̈.
- Rubin
 - Inserción de los dedos de una mano en la vagina detrás del aspecto
posterior del hombro anterior del feto y rotar el hombro sobre el pecho
fetal.
- Cuando los hombros se encuentren en posición oblicua, aplicar
tracción para recibir al bebé.

- Sacacorcho de woods
- Se prolonga la presión sobre el hombro fetal, rotandolos hombros en 180
grados, de modo que el hombro que era posterior, quede bajo la sínfisis
pubiana. Luego se procede a la tracción suave de la cabeza para extraer los
hombros.

R - Retire el brazo posterior

- Se introduce la mano en la vagina para intentar tomar y hacer tracción el
brazoposterior del feto. Esta es una maniobra de gran riesgo,principalmente de
lesiones traumáticas como fractura de húmero y lesión del plexo braquial.
- Si esposible sacar el brazo posterior, se logra una reducción del diámetro biacromial
y así la extracción de los hombros.
- Una vez introducidos los dedos, el dedo medio de la mano penetrante se coloca en
la axila posterior del feto desde el lado izquierdo de la pelvis y el dedo índice de la
misma mano se coloca a nivel del antebrazo a fletar. Mediante el uso de los dos
dedos en la axila, la tracción se emplea siguiendo la curva del sacro.
- Una vez que el hombro se ha salido de la pelvis, el brazo posterior puede ser
entregado.
- En otras ocasiones, el hombro en realidad no puede ser entregado primero pero en
su lugar se baja lo suficientemente bajo en la pelvis que el brazo posterior puede ser
captado.
Una episiotomía es útil si el perineo es demasiado rígido para permitir la entrada.

R - Roll the patient

- Maniobra de Gaskin o vuelta al paciente

Fenómenos plásticos de la cabeza fetal

La cabeza fetal puede ser afectada en el transcurso del parto y presentar dos clases de
deformaciones por la influencia de las presiones que actúan sobre ellas:
- Modificación de la forma y volumen de la caja ósea del cráneo
- Modificación de las partes blandas

Óseas:
- Alargamiento del diámetro perpendicular a la circunferencia de la presentación y un
acortamiento de los diámetros paralelos.
- Cabalgamiento de los huesos del cráneo al nivel de las suturas y fontanelas.
La acentuación de la deformación está estrechamente relacionada con la duración del parto.

Caput succedaneum: Acumulación de sangre entre periostio y aponeurosis. Desaparición

total y completa a los pocos días.

Cefalohematoma
ALUMBRAMIENTO:
- Signos de desprendimiento de la placenta y técnica de alumbramiento

TIEMPO CORPORAL: período durante el cual la placenta está en el cuerpo uterino.

- Es considerado normal cuando es menor de 10 minutos y prolongado cuando la
expulsión se realiza entre 10 y 30 minutos (se llama retención cuando el
alumbramiento no se produce después de transcurridos 30 minutos desde el
nacimiento)

Mecanismo fisiológico del alumbramiento:

Desprendimiento de la placenta:
- Se debe a la contractilidad uterina, la cual reduce la superficie de implantación y
desgarra la caduca a nivel de la capa esponjosa, puesto que la capa compacta
queda adherida a las vellosidades de los cotiledones.

Mecanismos de desprendimiento
- Baudelocque-Schultze (más frecuente,
80%): es más frecuente debido a la
localización placentaria predominante en las
regiones altas del cuerpo uterino. Ocurre
desprendimiento localizado en el centro de la
placenta y luego en las porciones laterales. El
hematoma es retroplacentario. A medida
que progresa el desprendimiento se va
haciendo mayor, invirtiendo la placenta y su
expulsión por la cara fetal.
- Baudelocque-Duncan: desprendimiento de
los bordes laterales de la placenta. La presión
uterina completa la acción hasta permitir la
expulsión por el mismo borde o por la cara
materna de la placenta

Se describen diversos signos clínicos de

desprendimiento, como lo son:

● Sangrado y reaparición de la dinámica uterina

● Signo de Schroeder: útero palpable a 3 cm sobre el ombligo y lateralizado a la
derecha
● Signo del cordón de Küstner: se pinza el cordón y luego se tracciona el útero hacia
arriba (a través del abdomen) es positivo si la pinza no sube.
● Signo de Ahlfeld: se pinza el cordón, con lo que la pinza desciende
espontáneamente, se considera desprendimiento completo si desciende más de 10
cm.
● Signo de Fabres (pescador): con una mano se palpa el útero y con la otra se
tracciona el cordón, si la placenta no está desprendida aún, se siente la tracción a
través del abdomen. No se recomienda realizar.
 ● Signo placentario (sin anestesia): la madre siente “pujo” cuando la placenta ocupa la
vagina.

Atención en el alumbramiento:
Tipos de alumbramiento:

● Espontáneo: se deja que ocurra naturalmente

● Corregido: se realiza masaje suprapúbico para acelerar el alumbramiento.
● Dirigido: se estimula con oxitocina EV.
● Manual: extracción manual de la placenta, requiere anestesia general, se coloca
una mano en la pared abdominal se fija el útero y la otra se introduce en la cavidad
uterina para despegarla y luego traicionarla vía vaginal. Posteriormente se revisa la
cavidad y se administran antibióticos y oxitocina para disminuir el sangrado.
○ Realizarlo sólo después de 30 min o en sangrado severo

Alumbramiento dirigido:
- Consiste en:
- Administración de oxitocina 10 U.I
- Pinzamiento del cordón umbilical
- Tracción gentil y controlada para expulsión de la placenta
- Masaje uterino externo posterior a la expulsión de la placenta

Alumbramiento espontáneo:
- Maniobra de Dublín: la vulva se entreabre para dejar pasar la placenta, una vez
exteriorizada se la sostiene con las manos y se torsionan las membranas sobre su
eje para facilitar su despegamiento
- Maniobra de Freund: se desplega el segmento inferior mediante movimientos de
elevación del cuerpo uterino con una mano colocada sobre el hipogastrio, también
favorece el despegamiento de las membranas

Alumbramiento corregido:
- Se hace cuando no se cumple espontáneamente la expulsión placentaria. Se realiza
una suave expresión simple, que confirma la vacuidad del fondo uterino y lo
desciende, permite que la placenta entreabra la vulva y se exteriorice

HEMORRAGIA POST PARTO: HIPOTONÍA UTERINA

GENERALIDADES

Las causas más comunes de HPP se pueden considerar utilizando la mnemónica de las
Cuatro T:
· Tono: atonía uterina
· Trauma: laceración, ruptura
· Tejido: tejido retenido, coágulos sanguíneos o espectro de placenta acreta (PAS)
· Trombina: coagulopatía

Atonía focal o difusa:

Inhabilidad del útero en contraerse efectivamente después del parto, debido a una mala
respuesta a oxitocina lo que conlleva al fallo de la contracción miometrial.

La atonía uterina (es decir, la falta de contracción uterina eficaz después del nacimiento)
impide que se produzca la hemostasia mecánica, es decir, ocurre cuando los músculos
uterinos no se contraen lo suficiente para cerrar los vasos sanguíneos placentarios después
del parto. Es responsable de al menos el 80 por ciento de los casos de HPP.

FACTORES DE RIESGO
- HPP previa
- El trabajo de parto prolongado son los factores de riesgo mejor establecidos de HPP
relacionada con la atonía.
- alta paridad
- gestación múltiple
- macrosomía
- corioamnionitis (infección de las membranas que recubren el producto)
- polihidramnios (demasiado líquido amniótico)
- anestesia general
- uso prolongado de oxitocina
- Más de 35 años.
- Obesidad.

Tiene un alto riesgo de sufrir atonía uterina si tiene más de dos factores de riesgo.

SÍNTOMAS Y CAUSAS
En la atonía, el útero flácido y dilatado puede contener una cantidad significativa de
sangre, por lo que la pérdida de sangre puede ser mucho mayor de lo observado.

Otros síntomas de la atonía uterina son:

- Presión arterial baja.
- Ritmo cardíaco rápido.
- Sensación de mareo o desmayo.
- Aspecto pálido.
- Perder el conocimiento.
- No poder orinar.
- Dolor, especialmente en la espalda.

MANEJO Y TRATAMIENTO
La atonía uterina es una emergencia y requiere una acción rápida por parte de su equipo de
atención médica. El objetivo del tratamiento es detener el sangrado lo antes posible y
reponer la sangre o los líquidos perdidos. Incluso después de que el sangrado esté bajo
control, es posible que necesite una transfusión de sangre o líquidos intravenosos para
reemplazar lo perdido.

A – pedir ayuda, equipo de especialistas

C- valoración del estado de conciencia grado compromiso vital
O- oxigenación húmedo del px – garantizar perfusión de los tejidos
M- Masaje bimanual – mano nunca debe introducirse dentro del útero – restaurar el tono del
útero - comienza el tratamiento masajeando su útero para promover contracciones más
fuertes
Cateterizar vía periférica de buen calibre
- Aplicar útero tónicos – pitocin (oxitocina), methergin, misoprostol
(prostaglandinas)
- Iniciar transfusión
Revalorar 4 t
Plantear posibilidad de cirugía
Sonda vesical
s- pruebas de sangre – hematología, pruebas de coagulación ,pruebas cruzadas, fijar 2
unidades de concentrado globular, 6 crioprecipitado, 6 plasmas congelados
t- terapia multimodal – oxitocina, prostaglandinas y Metilergonovina (que el px no sea
hipertenso)
sonda vesical – permite evaluar perfusión renal
taponamientos o intervenciones quirúrgicas – balón de bakri – sutura B-lynch

GOLDEN HOUR- 20 min

Es posible que su proveedor de atención durante el embarazo necesite aplicar más presión
en su útero para limitar la cantidad de pérdida de sangre. Estas técnicas implican llenar el
útero con una gasa o inflar un globo dentro del útero. Con estos métodos, su proveedor
ejerce presión directa sobre la pared uterina para detener el sangrado.

Tratamiento quirúrgico
- Legrado uterino: su proveedor raspa la sangre retenida o el tejido placentario del
útero.
- Ligadura de la arteria uterina: procedimiento para unir los vasos sanguíneos del
útero.
- Embolización de la arteria uterina: procedimiento que utiliza pequeñas partículas
parecidas a arena para bloquear el flujo sanguíneo al útero.
- Histerectomía: extirpar el útero es la medida final si todo lo demás falla.

COMPLICACIONES
Las complicaciones de la atonía uterina incluyen:
- Anemia.
- Fatiga
- Sensación de mareo o aturdimiento debido a la presión arterial baja.
- Mayor riesgo de hemorragia en futuros embarazos.

PREVENCIÓN
Manejo activo durante la tercera etapa del parto
- Uterotónicos profilácticos
- Masajes uterinos

Por lo general, la atonía uterina no se puede prevenir. Si usted está en riesgo, su proveedor
de atención médica puede tomar medidas con anticipación para prepararse para un
sangrado excesivo. Esto podría incluir tener ayuda o equipo adicional en la sala de partos o
dar a luz a su bebé en un hospital diferente. Puede tomar medidas para tener un embarazo
saludable tomando vitaminas prenatales, asistiendo a todas sus citas prenatales y
manteniendo un peso saludable durante el embarazo.
PARTO PODÁLICO

- Presentación— pelviana— completa o incompleta

- Tienen más éxito si son de bajo peso o pretérmino

Factores predisponentes:

● Maternos:
○ Multiparidad
○ Tumores uterinos
○ Malformaciones uterinas
● Fetales:
○ Prematuridad
○ Alteraciones del polo cefálico (macrocefalia)
○ Embarazo múltiple
○ Hipotonía fetal
● Ovulares:
○ Anomalías del líquido amniótico (polihidramnios u oligohidramnios)
○ Alteración de la ubicación placentaria (placenta previa: no se insertó en el
fondo uterino)

Mecanismo de parto:

● Orientación y acomodación al estrecho superior de la pelvis (se va a encajar en el

diámetro oblicuo del estrecho superior de la pelvis)
● Descenso, encaje y rotación interna (en el estrecho inferior de la pelvis) localización
anteroposterior (diámetro). Se toma en cuenta el diámetro bitrocantéreo

Desprendimiento del polo podálico

Conducta:

● Esperar
● Intervención: tracción suave, asa de cordón
- Orientación y acomodación de los hombros
- Descenso y encaje
- Rotación interna de los hombros

Orientación y acomodación del polo cefálico

- El polo cefálico va a tomar el diámetro oblicuo opuesto del biacromial o bitrocantéreo

- Desprendimiento de los hombros
- Rotación interna del polo cefálico: el occipucio se coloca en contacto con la sínfisis
del pubis
- Desprendimiento del polo cefálico

Maniobra de Brach: para exteriorizar los hombros

- Tiene como finalidad el desprendimiento de los hombros, y en segundo término de la

cabeza con una sola maniobra. Se debe esperar la expulsión de las nalgas y el
 tronco hasta la cintura escapular. Se toma el feto por el tronco con los muslos
flexionados con las dos manos, de manera que las palmas de las manos queden
sobre el tronco fetal y los dedos pulgares sobre los muslos. Tras ello, se debe
bascular el cuerpo fetal sobre la sínfisis materna mientras un ayudante presiona el
fondo del útero a través de las paredes abdominales facilitando el descenso de la
cabeza. Con esta hiperextensión de la cabeza se pretende realizar una tracción de
los hombros y de la cabeza en dirección al canal del parto, dando lugar
generalmente al desprendimiento de los hombros y brazos y posteriormente de la
cabeza.

Maniobra de Mauriceau: sacar la cabeza. Dedos en la boca, primero para abajo y luego
para arriba

- Es la maniobra más utilizada en la extracción de la cabeza fetal. Una vez realizada

la maniobra de Müller o Rojas-Löwset para el desprendimiento de hombros y brazos,
la cabeza fetal se debe encajar en la pelvis con el occipucio en anterior bajo la
sínfisis púbica. Desprendidos los hombros, se introduce la mano derecha entre los
muslos del feto, hasta alcanzar la boca con los dedos índice y medio, quedando el
feto a horcajadas en el antebrazo. Los dedos, índice y medio de la otra mano,
enganchan los hombros del feto. Con los dedos introducidos en la boca se debe
flexionar la cabeza fetal, en tanto que, con la otra se realizará una tracción hacia
abajo en dirección al eje pélvico hasta llevar el occipital bajo la arcada púbica,
levantando el brazo sobre el que reposa el tronco fetal lo flexionamos sobre el
abdomen de la madre. Con la ayuda de una presión sobre el fondo uterino, ejercida
por un ayudante, a través de la pared abdominal, da lugar a la aparición por la
horquilla perineal del mentón, nariz, frente y occipucio. El desprendimiento de la
cabeza no debe ser brusco. Cuando aparece la boca fetal en el periné, conviene
hacer una aspiración y liberar las vías respiratorias de secreciones y/o meconio.

Maniobra de Pajot: extensión de los hombros. Pasar el brazo por la cara fetal y no fracturar
el brazo

- Introducir el dedo índice y pulgar de la mano homónima del brazo que se requiere
descender. El pulgar se coloca bajo la axila fetal y el índice se apoya a lo largo del
húmero. Se tracciona hacia abajo y el brazo se desliza sobre la cara del feto. Igual
para el otro brazo. Si el dedo índice se apoya perpendicularmente en la parte media
del húmero son frecuentes las fracturas del este hueso.

Fórceps de Piper

Características:

● Dilatación lenta
● Salida de las nalgas: período crítico (compresión de cordón)
● Alargamiento del período expulsivo
● Más frecuente prolapso de cordón

Prolapso de cordón: membrana rota

Procidencia de cordón: membranas íntegras

Conducta terapéutica:

● Pretérmino: cesárea en menores de 32 semanas o menos 1,5 kg

● A término: cesárea o parto vaginal

Cesárea:

● Menor morbi mortalidad

● No hay lesiones de cabeza y cuello
● No cambia mortalidad materna
● Limita la experiencia para la asistencia vaginal
● Técnica habitual

Vía vaginal:

● Peso fetal menor de 3,5 kg

● Diámetro biparietal menos de 96mm
● Pelvis suficiente
● Modalidad nalgas
● Cabeza flexionada
● Ausencia de anomalías
● Ausencia de patología materna

Complicaciones:

● Mayores:
○ Prematuridad
○ Bajo peso
○ Malformaciones congénitas
○ Asfixia
○ Trauma obstétrico
○ Daño cerebral neonatal
● Menores
○ Lesión de órganos parenquimatosos
○ Rotura vesical
○ Elongación del plexo braquial
○ Fracturas

Conclusiones:

● Parto patológico
● Pronóstico desfavorable
● Mortalidad fetal: 3-5%
● Forma más frecuente: incompleta de nalgas
● Principal complicación: retención de cabeza
● Vía de resolución: cesárea
EMBARAZO MOLAR:
Mola hidatidiforme– mola hidatiforme
- Causa de sangrado del primer trimestre
- Sangrado con vesícular
- TU formador de vesícula en el interior del útero

Enfermedad trofoblástica gestacional:

Histológicamente, englobamos al embarazo molar en la ETF
- Clasificación histológica:

Lesiones molares:
- Capacidad de formar vellosidades coriales— forman vesículas
- Mola completa
- Mola parcial
- Mola invasora

Lesiones no molares:
- Formadores de tumores sólidos
- Coriocarcinoma
- TU trofoblástico del sitio placentario
- Corioepitelioma
- Nódulo o placa del sitio placentario
- Misceláneo

- Clasificación clínica:

Embarazo molar
- Entidad benigna
- Mola hidatiforme parcial
- Mola hidatiforme completa

Neoplasia trofoblástica gestacional

- Curso maligno de células trofoblásticas
- Post molar— enfermedad molar persistente
- Mola invasora
- Coriocarcinoma
- Aumento de lactógeno placentario:
- TU trofoblástico del sitio placentario
- Corioepitelioma

TODAS ESTAS ENTIDADES CURSAN CON HIPERPRODUCCIÓN DE hCG

Epidemiología:
- Predomina en países de asia del este: indonesia, corea
- En Venezuela– 1 por 1000 embarazos
- Brasil— 18 por 1000 embarazos
La mayoría de los coriocarcinomas (forma más agresiva de la neoplasia trofoblástica
gestacional) se originan de un embarazo molar (50.60%), también se puede originar
posterior a embarazo a termino, aborto o ectópico
- Sin embargo, la forma más agresiva de coriocarcinoma, la más invasoras, son
producto de un embarazo a termino, ectopico o aborto

Etiología:
Alteración en la fecundación
- NO es maligna

Mola completa homocigota:

El espermatozoide fecunda un óvulo sin carga genética, el espermatozoide duplica su carga
genética
- Dispermia—- cariotipo diploide de origen paterno
- Se forma puro tejido placentario anormal—- vesículas llenas de sangre
- Carga XX

Mola completa heterocigota:

- se fecunda un óvulo sin carga genética
- Lo fecundan 2 espermatozoides o 1 espermatozoide diploide
- Carga XY

Mola parcial:
Se fecunda un huevo con carga genética, pero se genera un cigoto con carga genética
triploide a predominio paterno (fecundado por 2 espermatozoides o por 1 espermatozoide
diploide)
- Se forma producto con cariotipo triploide
- Se forma una parte de la placenta normal y una parte molar
- El feto debe tener MALFORMACIONES para diagnosticar mola parcial
- En condiciones generales la mola parcial no llega a término
P57 KIP2– gen anti oncogénico paterno de impresión materna
- Es un gen que proviene del padre pero necesita de la madre para expresarse
- Si no hay participación materna la proteína no se expresa y por ende hay mayor
probabilidad de enfermedad neoplásica

LA MOLA COMPLETA TIENE MÁS PROBABILIDADES DE CONVERTIRSE EN MALIGNA

Se ha utilizado la detección de la KIP2 para determinar si es mola completa o parcial

- Si tiene KIP2 es parcial

Factores predisponentes:
- Etnia o raza
- Edad
- Mayor edad— alteraciones en la ovulación, óvulos sin carga genética
- Embarazo molar previo
- Déficit de beta carotenos
- Mola recurrente familiar

Signos y síntomas:
La paciente suele presentarse con amenorrea para control prenatal— se le hace el
eco y evidencias alteraciones

Locales:
- Sangrado– primer trimestre, en forma de vesículas o uvas
- Discrepancia entre altura uterina y EG por FUR
- Crecimiento anormal del útero
- Dolor

Sistémicos:
- Exageración de los síntomas del embarazo
- Hiperproducción de hCG
- Hiperemesis gravídica— descartar mola
- Taquicardia— signos de tirotoxicosis
- Hipertensión inducida por la gestación precoz
- Dificultad respiratoria

Ecografía:
- Tejido irregular, imágenes anecoicas redondeadas que llenan la cavidad uterina
- Quistes tecaluteínicos
- 10-20% de los casos
- Cuando están presentes hay mayor probabilidad de ETG maligna

Ecos en los que encuentras anormalidades del desarrollo ovular sin signos de mola–
protocolo estricto de seguimiento
 DIagnósticos diferenciales:

- Lo diferencio del
ectópico y aborto por altura
uterina y exageración de
síntomas de presunción
- Lo diferencio del
gemelar por 2 o más focos
fetales

hCG cuantitativa:

A la 4ta semana después de un embarazo no molar, la hCG se negativiza

Protocolo de diagnóstico pre tratamiento del embarazo molar:

- US transvaginal
- hCG cuantitativa
- Rx de tórax
- Embarazo molar o enfermedad maligna?
- HC
- Grupo y Rh
- Glicemia
- Función hepática y renal
- TSH libre, T3 y T4
- VDRL, VIH
- Eco doppler uterinas

Tratamiento:
- Aspiración eléctrica
- Aspiración manual endouterina
- De elección
 - Cureta cortante
- Histerectomía
- Cureta molar
Los métodos con curetas cortantes pueden causar perforación
La histerectomía— solo en casos de px mayores de 40 años que no deseen fertilidad

Consejos práticos:
- Realice el protocolo de exámenes pre vaciamiento
- Los uterotónicos deben usarse únicamente en el intraoperatorio y con dilatación
cervical
- Corre riesgo de embolismo molar si sometes a uterotónicos sin dilatación
cervical
- No retrase el vaciamiento por las complicaciones médicas asociadas
- El tratamiento de la mola disminuirá niveles de hormonas y disminuirá la
clínica
- La aspiración eléctrica o manual es el método más seguro de vaciamiento
(1 juego de cánulas - varios émbolos de aspiración)
- Envíe para estudio histológico el material obtenido
- Realice el siempre protocolo de seguimiento

“MUJER EN EDAD REPRODUCTIVA CON ENFERMEDAD METASTÁSICA, SIN

PRIMARIO CONOCIDO, HACER hCG”

Complicaciones:
Fases iniciales:
- Hemorragia
- Hipertensión inducida por embarazo
- Tirotoxicosis

Acto operatorio:
- Perforación
- Embolismo molar

Post operatorio
- Torsión de ovario

Evolución— cuidar evolución a neoplasia trofoblástica

- Mola parcial– 1-5%
- Mola completa— 10-30%

No se debe hacer QT profiláctica en el embarazo molar— es una entidad benigna

- Si reduce el riesgo de ETG
- Expones a efectos adversos de la QT sin necesidad
- Aumenta la resistencia de la neoplasia si llega a avanzar

Puntos importantes:
- Embarazo molar– No es una entidad maligna y no amerita estudio de extensión
 - Histerectomía no garantiza desaparición del riesgo de NTG– solo se indica a a
algunas pacientes– no es el tratamiento primario, la enfermedad puede haber hecho
metástasis antes
- No está justificada la QT para profilaxis

Protocolo de seguimiento con hCG posterior a embarazo molar:

- Semanal— hasta obtener 3 valores sucesivos negativos (menores de 5)
Luego:
- Mensual— por 3 meses si el dx histológico es mola parcial
- Mensual— por 6 meses si el dx histológico es mola completa
- Régimen anticonceptivo

Criterios para diagnóstico de NTG post embarazo molar:

- 4 valores sucesivos de hCG en meseta— valor en un rango de variación menor del
10%
- 3 valores de hCG en ascenso
- Valores de gonadotropinas muy bajas durante 6 meses

Buena evolución: disminuye 10% de hCG semanal— cura

Circunstancias para sospechar NTG que no tengan como origen el embarazo molar:
- Sangrado de patrón irregular posterior a embarazo, aborto o ectópico
- Aparición de nódulos uterinos
- Imágenes que simulan miomas que anteriormente no tenía
- TU similares a hematomas en vagina o pelvis
- Múltiples nódulos en Rx de tórax
- Aborto incompleto que amerite 2 o más legrados

La mola recurrente familiar necesita otros estudios de extensión y requiere fertilización in

vitro
Estadio NTG según FIGO
I— localizada en útero
II— localizada fuera del útero pero limitada a estructuras genitales/en pelvis
III— metástasis a pulmón con o sin compromiso del tracto genital
IV— Se disemina a órganos distantes– metástasis cerebral

Sistema de calificación
Score
PARTO PRETÉRMINO:
def. Parto que ocurre entre la semana 22 hasta la 37 de gestación
- Puede ser espontáneo o inducido (médicos- patología materna o fetal)

- Recién nacido de bajo peso— menor a 2.5 Kg, puede ser un pretérmino o un RN
con restricción en el crecimiento. Debemos ser capaces de diferenciar estos
conceptos

Paciente con buena dinámica y menos de 37 semanas:

- Establecer bien EG
- Evaluar si es una amenaza de parto pretérmino vs. trabajo de parto pretérmino:
TACTO VAGINAL Y DINÁMICA UTERINA

Amenaza de parto pretérmino: proceso clínico sintomático que puede conducir a un

nacimiento pretérmino. Al identificarla siempre se debe intervenir para evitar el parto
pretérmino.
- Se comporta como la fase latente de la dilatación y
borramiento

APP— 6 contracciones uterinas dolorosas en 1 hora, se

evidencian cambios cervicales. Borramiento menor de 50% y
dilatación menor de 2cm.
Trabajo de parto aplazable— dilatación menor a 3 cm. Diferido
por 24 a 48 horas.
Trabajo de parto pretérmino—- más de 5 contracciones en
una hora, dilatación mayor a 5 cm y borramiento mayor de 80%.
Parto pretérmino:
Clasificación:
- Prematuro extremo– 22 a 28 semanas
- Alta mortalidad, aumenta la probabilidad de hemorragia intraventricular por lo
que se suele hacer cesárea.
- Prematuro moderado— 28 a 34 semanas
- Prematuro tardío— 34 a 37 semanas
- Mejor peso al nacer y mejor supervivencia
- 34 semanas— maduración pulmonar
- Aún con maduración pulmonar pueden presentarse secuela; hepatopatías,
cardiopatías— Kernicterus y enterocolitis necrotizante

Tasa de prematuridad— 15 millones de pretérmino cada año. Mueren 1 millón de niños.

- Asia y África presentan las mayores tasas de prematuridad
- Incidencia de 11% a nivel mundial
- En su mayoría son RN entre las 32 a 37 semanas
- Venezuela– 9-12%

Etiología:
- Multifactorial
- La infección es el factor de riesgo más importante— Vaginosis
corioamnionitis, ITU.
- Antecedente de parto pretérmino– Aumenta 30% el riesgo de tener otro parto
pretérmino

CUANDO ESTÁS ANTE UNA APP SIEMPRE PENSAR EN INFECCIÓN— ITU

- Para prevenir: urocultivo trimestral por posible bacteriuria asintomática

Fisiopatología:
1. Inflamación— de la decidua, corion o amnios que genera liberación de citocinas—
aumenta el ácido araquidónico— aumentan las PG— contracciones uterinas.
Aumenta la liberación de enzimas como colagenasas— genera cambios cervicales y
rotura de membranas.
- INFECCIÓN— ITU , infección vaginal
- Infección en líquido amniótico– clínica o subclínica
- Ante una infección vaginal, los MO pueden generar cambios
en la microbiota, ascender hasta la cavidad amniótica, entrar a
la cavidad uterina y quedarse como residentes en la decidua—
acceden al feto cuando éste aspira LA— sepsis neonatal
- Infección sistémica– vaginosis, ITU, neumonía

2. Sobredistensión del útero— distensión de las fibras musculares— estímulo para

iniciar contracciones uterinas. Ej. embarazos múltiples o polihidramnios
3. Químico— hemorragia— irritación de las membranas— rotura y contracción uterina
(DPP, PP)
4. Estrés materno fetal— aumenta cortisol– aumenta PG– contracciones uterinas. Ej.
hemorragias del tercer trimestre
5. Tumoraciones— miomas subserosos PP. Los submucosos producen aborto.
 6. Idiopático– antecedente de PP

Clasificación:
- Idiopatico– el primer evento detectable son contracciones uterinas regulares
- Rotura prematura de membrana— se produce la rotura espontánea de las
membranas ovulares, antes de las 37 semanas
- Iatrogénico— producto de la interrupción médica como consecuencia de una
patología materna y/o fetal

Factores predisponentes:
- Factores socioeconómicos
- Bajo nivel socioeconómico y escolaridad
- Edades extremas de la vida reproductiva
- Menores de 15 mayores de 35-40 a
- Peso previo– estado de nutrición y nutrición actual— malnutrición
- Falta o pobre control prenatal
- Hábitos
- Tabáquico, drogas, alcohol, ocupación y estrés.
- Antecedentes:
- Abortos o parto pretermino previo, incompetencia cervical, cirugías en cuello
uterino, malformaciones uterinas, tumoraciones, multipariedad.
- Enfermedades concomitantes:
- HTA inducida por en embarazo, anemia, nefropatías, endocrinopatías,
infecciones sistémicas— pueden requerir interrumpir el embarazo para
mejorar la condición materna y/o fetal.
- Morbilidad en embarazo actual
- Infecciones, embarazos múltiples, polihidramnios, hemorragia (DPP, placenta
previa), trastornos hipertensivos del embarazo, RPM, incompetencia cervical

Amenaza de parto pretérmino:

Proceso clínico sintomático que puede conducir a un nacimiento pretérmino. Al identificarla
siempre se debe intervenir para evitar el parto pretérmino.

Historia clínica
- Confirmar EG y
- Evaluar factores de riesgo

Especuloscopia:
- Evaluar vagina y cuello, tomar muestras para cultivos
- Descartar RPM

Examen físico:
- Signos vitales
- Altura uterina
- Estática fetal
- Tacto vaginal

US:
 - Número de fetos y biometría fetal

Laboratorios:
- HC
- PCR
- Examen de orina y urocultivo

Diagnóstico:
- Síntomas inespecíficos
- Contracciones uterinas regulares
- Tocodinamómetro— medición de contracciones
- Modificaciones cervicales: borramiento mayor al 80% y dilatación cervical mayor a 2
cm menor a 3 cm
- Cervicometría por US
- US— medir longitud del cuello
- Cuello corto o largo y dilatación.
- El cuello corto tiene mayor riesgo de parir.
- Mayor a 25 mm bajo riesgo
- Mayor a 30 mm no intervención
- Pruebas bioquímicas: fibronectina
- Fibronectina fetal— VPN— si es negativa—- no va a parir. Una prueba
positiva no tiene buena interpretación
- Estriol en saliva— aumenta antes del nacimiento
- Citocinas– aumento de IL en parto pretérmino

Manejo de APP:
Identificar la causa y tratarla de ser posible, evitar contracción uterina y mejorar condición
fetal.

1. Identificar la causa— manejo de APP

- La causa principal es infecciones– hacer urocultivo, evaluar algún otro foco
incessioso probable y tratar la infección

2. Evitar contracciones uterinas:

- Administrar tocolítico o útero
inhibidores para evitar la contracción
- Nifedipina,
- betamiméticos,
- sulfato de magnesio
- Disminuye el riesgo de
parálisis cerebral en el RN,
disminuye hemorragia
intraventricular.
- Se debe dar 4-24 horas antes
del parto en EG mayor a 34 s
- AINES
Contraindicados en:
- óbito fetal
- Infección materna o fetal
- Enfermedad grave materna
- Malformación fetal

3. Mejorar condición fetal: MADURACIÓN PULMONAR

- Uso de corticoesteroides entre la semana 24-34 + 6d
- Máxima efectividad entre los 7 días post colocación
- Favorece la formación de surfactante
- Neuroprotector, disminuye enterocolitis necrotizante

Prevención:
- Evitar drogas y alcohol
- No fumar
- Control prenatal adecuado
- Tratar infecciones a tiempo
- Evitar iatrogenia

Secuelas del parto pretérmino:

- Hemorragias intracraneales
- Enterocolitis necrotizante
- Kernicterus
- Complicaciones del SNC, parálisis cerebral
- Retraso del desarrollo neurológico
- Complicaciones respiratorias como displasia broncopulmonar
- Ceguera y sordera

DATOS +:
- Una paciente con antecedente de PP, aborto o con un cuello de menor de 25mm—
se le puede dar progesterona después del 3er trimestre, buscando prevenir el PP
- Las pacientes deshidratadas pueden producir contracciones uterinas—- liberación
de hormona antidiurética junto con oxitocina— CU
- El sulfato de magnesio en el neonato previene la parálisis cerebral y complicaciones
neurológicas pero en la madre con preeclampsia, previene la convulsión—
eclampsia
EMBARAZO GEMELAR:
Definición: Gestación simultánea de 2 o más fetos in útero
- Gemelar/ múltiple

Etiología—- fecundación de dos óvulos por separado o fecundación de un óvulo que

durante la segmentación se convierte en embarazo múltiple.

Definiciones:
- Embarazo triple: 3 fetos
- Amnionicidad: número de sacos amnióticos.
- Monoamniótico: 1 sola bolsa amniótica
- Biamniótico: 2 sacos amnióticos
- Corionicidad: número de placentas que posee un embarazo.
- Monocorial: una placenta
- Bicorial: dos placentas
- Cigosidad: Característica que refleja la procedencia de una pareja de gemelos, tanto
de un mismo cigoto (monocigóticos) como de dos (dicigóticos).
- Monocigótico: fecundación de un solo óvulo que se segmenta posteriormente
y da origen a dos fetos— idénticos
- Dicigótico: 2 óvulos fecundados— 2 fetos
- Policigóticos: embarazos de alto orden, más de 2 óvulo

Epidemiología:
- 1/80 NV
- Triple:1/8000 NV
- Incidencia en aumento
- Debido a fertilización in vitro— técnicas de reproducción asistida
- Retraso de la maternidad
- Mayor producción de FSH en mujeres de mayor edad
- Gestación de mayor edad

Factores de riesgo:
- Edad materna
- Técnicas de reproducción asistida
- Herencia
- Paridad: multiparidad
- Obesidad: mayor producción de FSH
- Raza negra

Riesgos asociados:
- Aborto
- THE
- PP
- Prematuridad
- Prematuridad extrema
- Mortalidad materna 2,5 veces mayor
- Hemorragia post parto
- Muerte fetal
 - RN bajo peso

Clasificación:
Según cigosidad
- Monocigótico 30% son los que más se complican
- Dicigótico 70%

Según amnionicidad
- Monoamniótico
- Biamniótico

Según corionicidad
- Monocorial
- Bicorial

Todos los dicigóticos son bicoriales bi amnióticos

Monocigóticos:
- Bicorial biamniótico 20-25%
- Monocorial biamniótico 70-75%
- Monocorial monoamniótico 1-2%
- Siameses menos 1%

Monocigótico
- División en los primeros 4 días—- mórula—- bicorial biamniótico
- División entre el 4to al 8vo día——- monocorial biamniótico
- División entre el 8-13vo día— monocorial monoamniótico
- División después del 13vo día— siameses

Súper fecundación
Fertilización de dos óvulos en tiempos diferentes durante el mismo ciclo menstrual, con
igual o diferente progenitor

Superfetación:
Fecundación de un óvulo en 2 ciclos diferentes
- Fetos de diferentes edades gestacionales
Clínica
En términos generales el embarazo gemelar se presenta con los mismos síntomas y signos
que un embarazo simple— puede estar aumentada la altura uterina con respecto a la EG
- Antecedente familiar o personal de embarazo gemelar
- Embarazo por técnicas de reproducción asistida
- Altura uterina mayor a la esperado por EG
- Auscultación de 2 o más FC
- Palpación de más de un polo fetal

Dx— ecografía
- 1er trimestre
- Se determina corionicidad y amnionicidad
- En los demás eco se hace mucho más complicado/ imposible determinar
corionicidad y amnionicidad– es importante para determinar riesgo
- 11-13 semanas + 6 d

Recomendaciones:
- Determinar número de fetos
- Determinar EG
- Corionicidad y amnionicidad
- Identificar a cada feto
- Diagnóstico de aneuploidías
- Evaluación Doppler de A. Uterinas

Complicaciones
Maternas:
- THE
- Edema agudo de pulmón
- DPP
- Anemia
- Hiperemesis gravídica
- Tromboembolismo
- PP

Asociadas al parto:
- Hemorragia

Fetales:
- Asociadas a la prematuridad
- Asociadas a la corionicidad
- Síndrome de transfusión feto fetal
- Crecimiento intrauterino restringido
- Secuencia de perfusión arterial
- Muerte de alguno de los gemelos

COMUNICACIONES VASCULARES—- monocorial

 - Crecimiento intrauterino restringido selectivo
- Ocurre en uno de los dos fetos
- Menor proporción de la placenta nutre al feto desfavorecido

Síndrome de transfusión feto fetal

- Un feto recibe mayor irrigación de la placenta que el otro
- Un feto le Dona la sangre al otro
- El que recibe la sangre también está en riesgo de morir:
- Hipervolemia, policitemia, polihidramnios, insuficiencia cardíaca
- Secuencia perfusión arterial retrógrada
- Feto bomba— mantiene vivo a un feto que no tiene viabilidad

Compro prenatal:
- Gestación BC no complicada: cada 4 s tras ecografía del 1er trimestre hasta la
semana 32, cada 2 semanas desde la semana 32 a la 36, posterior a la semana 36,
semanal
- Gestación MC no complicada: cada 2 semanas tras ecografía del 1er trimestre
hasta la 34, posterior a la 34, semanal
- Gestación triple no complicada: cada semana tras ecografía del 1er trimestre
hasta la semana 24, posteriormente cada 2 semanas hasta la semana 32, luego
semanal

Finalización del embarazo:

- Gemelar bicorial— 37 semanas
- Gemelar monocorial biamniótico— 36 a 37 semanas
- Gemelar monocorial monoamniótico— 32 a 32,6 semans
EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL:
- Estudios destinados a pacientes de alto riesgo obstétrico y médico.
- Disminuir morbimortalidad perinatal

Indicaciones para evaluación de bienestar fetal:

- Bajo riesgo: solo cuando alcanza las 40 semanas— riesgo fetal, disminución de la
reserva placentaria
- Alto riesgo: tasa de mortalidad 10 veces mayor
- Inicio precoz: 26-28 s
- Vigilancia semanal: 32-24 s
- Riesgo elevado: 48-72 h

Buscan:
- Establecer estrategias que eviten daño o muerte fetal.
- En pacientes de alto riesgo, evalúan el pronóstico para decidir el parto → Permite
estimar cuánto se prolonga la prematuridad o no, independientemente que sea
prematuro ya que la condición fetal nos determinará si se puede prolongar el
embarazo o si debe parir.

La frecuencia cardíaca fetal la principal herramienta

MONITOREO DE MOVIMIENTOS FETALES:

- Indicador de bienestar fetal
- Integridad y funcionamiento del SNC
- Hipomotilidad— adaptación para disminuir consumo de O2
- Ante hipoxia, disminución de la reserva placentaria o hipoglicemia
materna—- hipomotilidad
- Se pueden evaluar por:
- US: 7-8 semanas
- Referidos por la madre– 16-18 s
- Principalmente son nocturnos

Para evaluarlos por la madre: se le indica comer y 30 min después acostarse de su lado
izquierdo y cuantificar cuántos movimientos percibe en una hora.
Es controversial la cantidad de movimientos que ocurren por horas
- 10 movimientos en un lapso de 12h
- Tres movimientos en una hora.
- Cinco movimientos en dos horas.
- 12 movimientos en 12h.

MONITOREO DE FCF:
- 120-160 lpm en un minuto
- Menos de 110 bradicardia y más de 160 taquicardia, ambas son peligrosas
- por debajo o por encima bradicardia o taquicardia
- US: a partir de las 6 semanas
- Doppler portátil: a partir de las 12 semanas
- Pinar: 20 semanas
- se deben colocar en el dorso fetal, hombro anterior
MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO:
- Consiste en el registro de la frecuencia cardíaca fetal en relación con los
movimientos fetales, en ausencia de actividad uterina.
- Cuando es intraparto se valora la frecuencia cardíaca fetal en relación con las
contracciones.
- Evalúa la reserva respiratoria fetal.
- Es un indicador muy sensible de buena condición fetal. Es poco específico para
detectar fetos comprometidos.
- Se requiere de un monitor fetal electrónico, un espacio cómodo, una camilla y que la
paciente se coloque del lado izquierdo y haya comido, ya que la hipoglicemia puede
modificar los resultados en relación del bienestar fetal.
- Se colocan dos correas, una que coincide con el fondo uterino materno y tiene un
tocómetro que medirá los movimientos fetales, y otra correa que contiene un
Doppler que se debe colocar en el dorso fetal para escuchar la FCF.
- Indicado en pacientes de alto riesgo de más de 32 semanas
- El monitor fetal utiliza un papel semilogarítmico, donde tenemos una línea superior
que es la FCF y una línea inferior que son los movimientos fetales. Además, hay un
botón que se le da a la madre para que lo oprima cuando perciba que el feto se
mueva (Indicado por las flechas).
- Se debe realizar semanal porque el valor pronóstico es solo por 7 días

Los estudios de bienestar fetal requieren de 20 a 30 min para obtener resultados

Movimientos fetales acompañados de aumento de la FCF— se denomina aceleración.
- Aumento de FCF mayor a 15 lpm
- 2 o más aceleraciones en el lapso de tiempo evaluado— adecuado

Feto reactivo— cada vez que se mueve aumenta la FCF— aceleración

Si la reserva placentaria es mala, no se incrementa la FCF porque no hay forma de

recuperarla, se mueve pero no se modifica. Este resultado se califica como un feto no
reactivo, se queda estable durante toda la evaluación sin una mayor variabilidad en el latido
cardíaco.

Feto no reactivo— no se incrementa FCF aún cuando hay movimientos

- No siempre un no reactivo es patológico, existen contaminantes:
- Si la mamá no comió
- Si está dormido
- Si consume barbitúricos
- Se aplican estímulos vibro acústicos para despertar al feto y se vuelve
a realizar la evaluación— si pasa a reactivo está sano. Si se mantiene
en no reactivo realizar más estudios
- Estímulo vibroacústico— pito con una bocina sobre el abdomen de la
madre

Feto menor de 32 semanas— no reactivo— ya que la prematuridad hace que todavía no

haya tenido la maduración neurológica que necesita para poder darle la respuesta de
aceleraciones simpático-parasimpático al bebé. Es importante calcular correctamente la
edad gestacional.

Ecografía:
- Líquido amniótico
- Peso estimado fetal
- Perfil biofísico:
- US + monitor de bienestar fetal
- Integridad de la función cerebral, prueba de ausencia de hipoxemia y 5
parámetros de conducta fetal.
- Se realiza a partir de las 32 semanas o antes de las 28 semanas pero sin
tomar en cuenta la reactividad fetal
- Tono– 7-8 s– mano en puño, apertura y cierre de la mano, flexión y
extensión— 8-9 s— presencia de tono fetal
- Movimientos corporales fetales— 20-21 s— extensión y flexión de
miembros
- Movimientos respiratorios fetales— Incursión del diafragma del feto
- Test de reactividad fetal— 28 s— monitoreo fetal
- Volumen de líquido amniótico— se divide al útero en 4 cuadrantes,
se mide cada cuadrante y se compara con percentiles ya
establecidos.

Normal: 8-10 punto—- feto sin riesgo—- control semanal

Dudoso: 6 puntos—- anexo
Anormal: 0-4 puntos— resolución obstétrica— feto en
situación grave

En el eco encontraremos un elemento en escalas de

blancos, grises y negros, que es el feto, alrededor de él
encontraremos puro negro que es el líquido amniótico y
luego las estructuras en matices de grises y blancos
que son la placenta y la pared uterina. El cordón
umbilical de aspecto como “Mickey Mouse”
 - Vol negro— LA— si el bolsillo de LA más grande, entre el útero y el feto mide más
de 2cm— normal
- Para estimar si LA normal— se divide al útero en 4 cuadrantes y se mide la distancia
de cada parte al feto, se suman y se llama a un percentil por EG preestablecido
- p5 a p95– normal
- Si LA está disminuído— repetir exámenes y seguir anexo

Líquido amniótico disminuido:

- Feto a término— el líquido amniótico se produce a expensas de orina fetal
- Se debe a hipovolemia y redistribución a cerebro, corazón y adrenales.
- En pacientes hipertensas, diabéticas, nefrópatas, cardiópatas
- Disminución del flujo sanguíneo— hipoperfusión renal— disminución de la
producción de orina.
- Situación crónica— disminución de LA

Ausencia de movimientos fetales: infecciones

Ausencia de movimientos corporales: hipoglicemia materna

Doppler o perfil hemodinámico materno fetal:

- Estudia la hemodinamia de la circulación feto placentaria
- Evalúa los vasos: útero placentarios, umbilicales y cerebrales fetales, vasos
umbilicales, cerebral media, ductus arterioso, cayado aórtico, pulmonares,
aorta, etc.
- Evalúa la reserva placentaria
- Permite determinar insuficiencia placentaria
- Se evidencia el vaso sanguíneo y los elementos formes que pasan a través de él
que generan diferentes longitudes de onda
- Perfil hemodinámica a partir de las 22 a 24 semanas
- Toda restricción del crecimiento uterino tiene relación con una noxa previa y a través
de estos métodos se puede hacer seguimiento adecuado de los fetos con RCIU.
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD
- Sangrado vaginal a partir de las semana 22 del embarazo hasta el término.
- Placenta previa y DPP– son las causas principales de la hemorragia de la segunda
mitad del embarazo
- Principales causas de morbi mortalidad perinatal

Etiología:
- DPP 40%
- PP 20%
- Sin clasificar 38%
- Laceración del tracto 5%
- Rotura uterina
- Dehiscencia de cicatriz anterior
- Vasa previa

Parámetros importantes:
- Identificar riesgo: Alto riesgo obstétrico tipo 2
- Requiere del segundo nivel de atención
- Referencia y traslado:
- DPP— estabilizar a la paciente y trasladar de forma inmediata
- PP— referencia, hay que correr menos
- Informar sobre complicaciones

Desprendimiento prematuro de placenta (DPP):

Es la separación parcial o completa de la placenta normalmente inserta antes del tercer
período del parto o del nacimiento del feto
- Incidencia: 1-2% de los embarazos. Vzla 1/50 partos

Clasificación:
- Parcial o completa— según el grado de separación de la pared uterina
- Marginal o central— según la ubicación de la separación

Según grado de separación:

- Grado 0
- Grado I, leve– separación del menos de 30%
- Grado II, Moderado— 30-50%
- Grado 3, severo— 50-100%

Factores predisponentes:
- HTA materna
- DPP previo
- Trauma abdominal
- Madre fumadora
- Multiparidad
- Edad materna avanzada
- Malformación uterina
- Cordón umbilical corto
- Rápida descompresión uterina (RPM, parto del primer gemelo)
 - Trombofilia
- Idiopático

Clínica:
- Dolor abdominal intenso de inicio brusco
- Depende de la ubicación de la placenta
- Sangrado genital— oscuro/ marrón
- Hipertonía uterina
- Útero de consistencia leñosa
- Sensibilidad uterina
- Alteración de FCF– ausencia de FCF
- Presentación: normal
- Alteración del estado hemodinámico
- Coagulopatía de consumo
- CID

Evolución rápida y tórpida

Generalmente mal pronóstico

Laboratorio:
- HC
- Pruebas de coagulación
- Dímero D y antitrombina III
- Química sanguínea
- Examen de orina
- Tipiaje y fijado– banco de sangre

Ecosonografía:
- Se evidencia coágulo retroplacentario y separación de la placenta

Diagnóstico diferencial:
- PP– indolora, sangrado rojo rutilante
- Ruptura uterina— mucho dolor, presentación súbita, alteración hemodinámica,
aparatosa, compromiso fetal
- Corioamnionitis— infección, dolor y sensibilidad uterina

Plan terapéutico: Dependerá del compromiso materno y la viabilidad fetal.

- Embarazo a término con DPP severo: Si no hay contraindicación obstétrica y hay un
trabajo de parto avanzado, se puede atender por vía vaginal. Se debe tener siempre
presente que la resolución puede ser por cesárea ya que la hemorragia anteparto
debe ir encaminada a detener la hemorragia, corregir la anemia y evacuar el útero.
Hemoderivados.
- Corregir la coagulopatía.
- Indicar inmunoglobulina Rh, en caso de pacientes Rh negativos no sensibilizados.
- DPP leve y el embarazo es pretérmino: Expectante, para que transcurra un tiempo
de 12-24 horas de alcanzar la maduración pulmonar colocando los esteroides.
Placenta previa (PP):
- Implantación de la placenta en la parte inferior del útero en relación con el orificio
cervical interno
- Inserción en el segmento uterino
- 0,3-0,4% de los embarazos

Clasificación:
- Total: cubre por completo el OCI
- Parcial: cubre parcialmente el OCI

Placenta de baja inserción:

- Distancia del OCI menor de 30 mm, sin cubrirlo

Factores predisponentes:
- Placenta previa anterior
- Cesárea anterior o cirugía uterina
- Gestación múltiple
- Multiparidad
- Tabaquismo
- Drogas— cocaína
- Aborto inducido

Clínica:
- Sangrado rojo rutilante, súbito, sin dolor
- Útero no sensible, no irritable, suave
- FCF normal
- Coagulopatía poco común
COLOCAR ESPÉCULO NO HACER TACTO

Mejor pronóstico que el DPP

Diagnóstico:
Laboratorios
- HC
- Pruebas de coagulación
- Dímero D y antitrombina III
- Química sanguínea
- Examen de orina
- Tipiaje y fijado– banco de sangre
- Fijar productos sanguíneos: concentrado globular, crioprecipitado, plaquetas
y fibrinógeno.

Eco— diagnosticar y determinar ubicación de la placenta

- Después de la semana 32 vuelvo a hacer un eco porque pudo haber migración
placentaria, y con esto, una placenta de inversión baja en la semana 26, pasa a ser
normoinserta
Diagnóstico diferencial:
- DPP
- Ruptura uterina— mucho dolor, presentación súbita, alteración hemodinámica,
aparatosa, compromiso fetal
- Corioamnionitis— infección, dolor y sensibilidad uterina

PLACENTA PREVIA + CESÁREA ANTERIOR— acretismo placentario

Plan terapéutico:
- Si se presenta en el control prenatal se debe referir a un nivel II en un hospital 3 o 4
para garantizar un control prenatal de alto riesgo.
- Conducta expectante hasta que el feto alcance madurez pulmonar.
- Sangrado con compromiso hemodinámico tiene resolución quirúrgica inmediata.
- Feto pretérmino: De no tener indicación de parto y en ausencia de sangrado, se
puede dejar hospitalizada durante mucho tiempo a la paciente o si vive cerca del
centro hospitalario, puede retornar a su casa con reposo absoluto y una vigilancia
estrecha.
- Feto maduro: Se planifica una cesárea electiva y se individualiza el trabajo de parto.

Medidas para evitar complicaciones:

- Al término: Interrupción del embarazo previa identificación de la madurez fetal.
- Antes del término:
- No sangrado → Reposo en cama.
- Evitar relación sexual coital y actividad física fuerte.
- Inducción de maduración pulmonar fetal entre 24-34 semanas con
corticoesteroides.
- Actividad uterina presente → Uso de útero inhibidores.
- Semanalmente, US: Descartar retardo del crecimiento uterino (RCIU) y
acretismo placentario.
Complicaciones
- DPP y PP— Histerectomía
- DPP— el miometrio puede estar infiltrado de sangre— pierde la capacidad de
contraerse—- útero de couvelaire
- Atonía uterina
- PP— acretismo placentario

Acretismo placentario:
- Alteración adherencial de la placenta en su sitio de inserción y se distingue por la
invasión anormal de las vellosidades coriales hacia la pared uterina, traspasando la
decidua basal
- Variantes:
- Acreta– decidua basal
- Increta– miometrio
- Percreta— serosa
Las vellosidades coriales penetran más allá de la decidua basal

- El aumento de la cesáreas ha aumentado la incidencia de placenta previa

- PP aumenta el riesgo de acretismo placentario 5%
 - PP + cesárea anterior— mayor probabilidad de acretismo 20%

Ecografía— signos de acretismo

A. Placenta marginal en la semana 19.
B y C. En la semana 26 se identificó un lóbulo posterior que reclasifica a la placenta
como previa. Se observan múltiples lagunas de dimensiones y contorno irregular (Como el
queso gruyere).
D. Adelgazamiento e irregularidad del contorno miometrial.

Manejo de la hemorragia:
- Ayuda
- Oxígeno y estado hemodinámico
- Signos vitales
- O2— evaluar saturación— cánula
- Hidratación:
- Colocar 2 vías periféricas—- hidratación con ringer lactato
- Puedo colocar vía central y calcular PCV
- Colocar sonda de foley con recolector y vigilar diéresis y aspecto.
- Debo tener un balance positivo.
- Evitar IRA pre renal
- Laboratorios: HC, tiempos de coagulación, perfil hepático y renal, dímero D y
antitrombina.
- Dímero D— producto de degradación de la fibrina o trombina
- Disminuyen los factores de coagulación—- coagulopatía de consumo—-
trombosis
- Tipiaje y fijación
- Concentrado globular y plaquetario
- Un concentrado globular aumenta aproximadamente 1 g
- Un concentrado plaquetario aumenta aproximadamente 10 mil plaquetas
- Evaluar tono, actividad uterina, cuello uterino y FCF. Monitoreo materno fetal.
- Otras medidas:
- Elevar las piernas
- Voltear la mujer hacia un lado