HIGADO Y VIAS BILIARES
Reseña anatomica
El higado se ubica en hipocondrio derecho y epigastrio y se relaciona principalmente con el
diafragma, estomago, colon, riñon y glandula suprarrenal izquierda
Examenes complementarios de imagen
Higadoà se encarga de sintetizar proteinas como la albumina, factores de la coagulacion,
conjugacion, farmacos y conjigacion de la bilirruibina
Y excreta las bilirrubina a partir de las vias biliare
Vesicula biliarà es un reservorio de bilis
Circulación funcional:
1. Un 80% de la vena porta
2. Un 20% de la arteria hepatica, rama del tronco cefalico
La circulacion sistemica drena por venas hepaticas (suorahepaticas)
Anatomia:
Clasicamente el higado esta formado por el lobulo derecho y el lobulo izquierdo
Desde el punto de vista funcional, teniendo en cuenta la vasculariazion el higado se divide
en 8 segmentos
Clasificacionde Couinaud
Vesicula biliar
Localiza: Hipocondrio derecho y puede ser pendula (ceulga) y llegar a FID
Coledoco:
Dilatado >6mm
Personas No operadas>10 mm en colecistectomizado (no tienen vesicula)
Via biliar intrahepatica dilatada: siempre es patologica. Normalmente no se la visualiza
Metodos de imagenes
ECOGRAFIA
Primer examen a indicar para evaluar higado y vias biliares
Litiasis vesiculares: mejor metodo para su identificacion
Limitaciones: porcion inferior del coledoco, puede ocultarse por gas duodenal o intestinal o
via biliar
Metodo de eleccion para evaluar circulacion hepatica
Modo: Doppler. Vena porta, venas hepaticas
Asociado a la tecnica de elastografia po Eco se puede evaluar el grado de fibrosis hepatica
Higado normal mas elastico
Mc: biopsia- hematoma hepatico
(HP)
TC SIN Y CON CONTRASTE
Según metodo de eleccion
Metodo mas utilizado por oncologos en busqueda de tumores y metastasis
El estudio con contraste iodado endovenoso con tecnica dinamica (fases): se utiliza para
caraccterizar lesiones tumorales y pseudotumorales
Pre-contraste: sirve de referencia y permite visualizacion de calcificaciones
àFase arterial
àFase porta
àFase tardia o excrecion renal
RESONANCIA MAGNETICA
Tecnica DWI: ayuda a distinguir lesiones maligna de benignas hiperintensas tumor
Lesiones malignas: restriccion de la difusion y son hiperintensas en DWI e hipointensas en
ADC
Tecnica en fase y fuera de fase: se puede suprimir u oscurecer la grasa microscopica.
ESTEATOSIS HEPATICA
Tecnica de supresion de grasa: STIR
Tejido graso macroscopico se oscurece, identificacion de tumores grasos con alto
contenido lipidico. LIPOMAS
àGadoxetate: gadolinio hepatoespeficico
àDistingue parenquima sano y rellena la via biliar (colangio RM con contraste)
àEs mas costoso
tumor maligno (
5-12 y 20 min gadoxxetate
La masa no tiene hepatocitos, no capta gadoxetate
CPRM, COLANGIO RM
Visualizacion de vias biliares intra y extrahepaticas de manera simultanea
Sin contraste, NO USO CONTRASTE
Visualizacion del coducto de Wirsung y tercio distal del coledoco
SOLO VER VIA BILIAR, NO TTO SOLO DG
COLANGIOGRAFIA PANCREATICA RETROGRADAENDOSCOPICA
Colangiografia: dibujo de las vias biliares
Retrograda: dibujo de VB de atrás para adelante
Endoscopica: endoscopio
Mediante fibroendoscopia digestiva alta, se canaliza el coledoco bajo control radioscopico
Se inyecta contraste que rellena el coledoco, ramas biliares intrahepaticas y conducto
pancreatico
Utilidad: fines diagnosticos y teraputicos
1. Extraccion de litos
2. Colocacion de stent en via biliar
à Excelente metodo diagnostico
à Invasivo, no exento de complicaciones: colangitis(INFECCION DEL COLEDOCO),
pancreatitis
àPara diagnostico reemplazada por colangio RM
PANCR
COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA
• Cirugia de litiasia biliares
• Control de calculo remanente en via biliar luego del procedimiento
• Bajo control radioscopico y contraste iodado
• Si se dejan drenajes externos (tubo khert) se puede realizar a traves del cateter
• Preacaucion de no inyectar pequeñas burbujas de aire(kher) simulan “defectos de
relleno”
PET
Examen con mejor S y E para demostrat metastasis hepaticas y extrahepaticas de tumores
avidos por glucossa marcada
Utilidad: estadificacion, dg de recurrencia, control de tratamiento
Oncologicas , reidivas, glucosa f18
RX DE ABDOMEN- no se pida
FUNCIONES DE HIGADO Y PATOLOGIAS
Introduccion
Noxas: cytomegalovirus, epstein barr, herpes simple
Se puede lesionar a partir de sustancias toxica
4g normal paracetamol
>7gramis paracetaamol
Farmacos
Neolasias, tumores primarias
Conductos intrahepattica y extrahepatica
No existe un solo parametro que nos permita la funcionalidad hepatica en su totalidad
El uso combinado de los examenes
1. Aumenta la posibilidad de detectar anomalias hepatobiliares
2. Ayuda a diferenciar las patologias sospechosas
3. Permite determinar la gravedad de la enfermedad hepatica
FUNCIONES:
Transfroma amonio en urea
Meteboliza hidratos de carbono
Sintetiza factores de coagulacion (Fibrinogeno, protrombina, globulina)(tiempos de
coagulacion alterados si estan mal)
Desintoxica sangrre
Deposito de sustancias( glucogen
Produce bilis(conjiga bilis) no conjugada- conjugada
Sintetiza proteinas (albumina, lipoproteinas)
Metaboliza lipidos
PARAMETROS
• Alanina aminotransferasa (ALT)
• Aspartato aminotrasnferasa (AST)
• Intracelulares en varios organos y tejidos y en el interior del hepatocito
• Fosfatasa alcalina
Marcadores de injuria hepatica
• Albumina
• Bilirubina
• Tiempo de protrombina
Funcion hepatocelular
Colestasis= lito
Lito o tumor que tapa o comprime el coledoco si afecta circulacion de la bilis= patron
colestacico
Aumenta la bilirrubina total y la conjugada
Coducto cistico: el lito esta el conducto cistico puede o no haber el patron colestacico
ENZIMAS HEPATICAS
• Aminotransferasas: ALT (GPT) AST (GOT)
• Fosfatasa alcalina (FAL)
• Gamma glutamil-transpeptidasa
• 5” nucleotidasa
• Lactato deshidrogenasa (LDH)
Infarto agudo miocardio, infarto cerebal, injuria renal ,raptomiolisis eleva AST sin origen
hepatico
ALT: LIVER HEPATOESPECIFICA
Px ast 400 alt 40 pensar otras causas de elevacion ast
FOSFATASA ALCALINA
Elevada la via biliar este obstrida por un lito o por un tumor comprimiendo o fracturas
POBLACIONES CON ELEVACION DE FAL SIN TENER COLESTASIS
1. Niños y adolescentes: actividad osteoblastica FS superiores a los del adulto SIN
TENER COLIESTASIS
2. Embarazadas en el tecer trimestre: origen placentario
3. Mayores de 65 años, principalmente mujures (osteoporosis- destruyendo huesos)
Fosfatasa alcalina y bilirrubina alterada malo en embarazadas
GAMMA GT (GGT)
Presentes en
1. Hepatocitos y epitelio biliar mas concentrada va a estar
2. Rinones
3. Vesiculas seminales
4. Pancreas
5. Bazo
6. Corazon
7. Cerebro
Amplia variedad de otras condiciones clinicas : enfermead pancreatica, infarto de
miocardio, falla renal, EPOC, alcoholismo, DBt
Medicacion: fenitoina y barbituricos
Sensible para detectar enfermedad hepatobiliar
Su utilidad es limitada por su falta de especificidad
5” nuclotidasa
Presente en
1. Higado
2. Intestino
3. Cerebro
4. Vascular
5. Pancreas endocrino
El unico que puede liberarla al torrente sanguineo es el hepatobiliar
LACTATO DESHIDROGENASA (LDH)
Enzima citoplasmatica presente en gran numero de tejidos
Existen 5 isoenzimas: diferenciacion mediante electroforesis
La banda mas lenta, es la que prodomina en higado
Sin embargo esta determinacion no es tan sensible como la elevacion de aminotrasnferasas
y tiene una especificidad diagnostica pobre
Es util como marcador de hemolisis
Px: anemia LDH anemia hemolitica GLOBULOS ROJOS
La banda mas lenta
ABORDAJE DEL PACIENTE CON ALTERACION DEL HEPATOGRAMA
Antecedentes personales: busqueda de factores de riesgo
Examen fisico: busqueda de estigmas de hepatopatia
ANTECEDENTES PERSONALES
Exposicion a toxinas hepaticas: OH, farmacos, drogas de abuso
Riesgo de hepatitis viral: via de transmision parenteral (Heo B y C) fecal- oral (Hep A)
Condiciones que se asocian con patologia hepaticca:
Insuficiencia cardiaca- menos perfusion (hepatopatia congestiva, yugules injurgitadas,
incremento presion hidrotatica, higado aumentada de tamaño, dolorosos, lesion de
hepatocito, elevacion de transaminasas ) EII( litiasis e colangitis esclerosante primaria)
embarazo (colestasis- HELPP)
H hemolisis
EL Enzimas hepaticas elevadas
Lp bajos plaquetas
>20 semanas
Mujures embarazada preclamsia
Exposiciones ocupaciones o recreacionales: recoleccion de hongos (amanita phalloides)
• Consumo de alcohol
• Consumo de farmacos
• Acceso al agua potable -Hepatitis A
• Vida sexual b y c parenteral, metodo de proteccion, drogas, comparte jeringas
• Profesion – medicos enfermeros ancidentes ocupacionales
Examen fisico
• Icteria
• Dolor en HPD
• El higado puede estar agrandado y disminuido en la cirrpsis
• Edema no hau albumina baja presion oncotica y sube presion hidrostatica
• Ascitis
• Alteracion en hormonas sexuales, disminucion testiculos- ginecomastia, cambio de
distribucion de vello, por produccion de hormonas
• Alcoholica:Parotidas incrementadas de tamaño,cabeza de medusa, matidez
palpable, esplenomegalia, eritema palmar
• Eritema palmar
• Coliestasies: Coluria-aacolia
Telangiectesia
Eritema palmar
Cambio de disposion del vello
Ginecomastia
Contractura palmar de dupuytren
Encefalopatia:
Grado 0= concencia normal que no tiene hallazgo clinico y ni nwurologico
Grado 1= confusion leve, cambios en el humor,conductas inapropiedas (malas palabras)
deficit de atencion, dificultad para formar ideas irritabilidad (estudiante medicina)
ASTERIXIS- TEMBLOR
Grado 2= letargico: desorientado temporal, dificultad de tareas mentales, cambio marcado
de personalidad
ASTERIXIS MANIFIESTO
Grado 3= Imposibilidad de realizar tareas mentales(ejemplo : sumar), desorientacion
temporo espacial, estuporoso amnesia,habla intangible, agitacion psicomotriz
RIGIDEZ MUSCULAR, CLONUS, HIPERREFLEXIA
Grado 4= Coma
Postura deserebracion
EXAMEN FISICO ABDOMINAL
• Tamaño y consistencia del higado
• Tamaño de bazo
• Presencia de ascitis
• Signo de murphy – enf de vesicula biliar
Hepatitis viral aguda: Higado incrementado de tamaño y palpacion dolorosa
Cirrosis: esplonomegalia, higado disminuida de tamaño
Se pide todos los examenes
PRUEBAS DE LABORATORIO
Tiempo de evolucion
Patrones
Px Icterico
Pedir todo
TIEMPO DE EVOLUCION
• AGUDO: <6 semanas
• SUBAGUDO: 6 SEMANAS A 6 MESES
• CRONICO> 6 MESES
PATRON HEPATOCELULAR:
• Elevación desproporcionada aminotransferasas vs la elevacion del FAL
• Bilurribina INDIRECTA serica puede estar elevada
• Pruebas de funcion de sintesis pueden ser anormales
PATRON COLESTASICO
• Elevacion desproporcional de FAL vs aminotranferasas
• Bilirrubina DIRECTA seria puede estar elevada
• Pruebas de funcion hepatica puedes ser anormales
HIPERBILLIRRUBINEMIA AISLADA
Elevacion de la bilirrubina serica con aminotranferasas y FAL
Factor R
ALT+ALT lsn/FAL +FOL lsn
HEPATOCELULAR: numero grande >5
PATRON MIXTO 2-5
INJURIA COLESTASICA: <2
LA BORATORIO HIGADO Y VIAS BILIARES
ELEVACION DE LAS TRANSAMINASAS: ratio AST/ALT
• La mayoria de las injurias hepatocelulares presentan una elevacion de ALT que es
mayor que la AST
• Excepción!
• Ratio AST/ALT > 2:1 es sugestivo de enfermedad hepatica alcoholica, sobre todo si
hay elevacion de GGT
ELEVACION DE AMINOTRANFERASAS.
MAGNITUD DE LA ELEVACION
Leve:
Moderada:
Severa: 10 – 15 veces elevadas las aminotransferasas/ transaminasas por el limite
superior normal evolucion de eencefalopatia hepatica y coagulopatia (prolongacion de
tiempo de protrombina)
Hepatitis aguda A
Hematitis autoimmune: edad fertil, mujeres, anti musculo liso, anti microsomales
Hepatitis isquemicas: por hipogflujo en px con shock
¿QUE SOLICITAR CUANDO UN PACIENTE TIENE ELEVACION MARCADA?
1. Niveles de acetominofeno
2. Examen toxicologico (Como parecetamol)
3. Screening serologicos de hepatitis virales (A-B)
4. Otros virus hepatotropos (Epstein Barr)
5. Test serico de embarazo en pacientes en edad fertil (descartar hellp e higado
graso)
6. Marcadores autoinmunes: anticuerpos antiinucleares, antimusculo
liso.Anticuerpos microsomales , abortos a repeticion sin ninguna causa LUPUS
sintomas como eritema malar o fotosensibilidad, Fenomeno de Raynoud
7. US abdominal con Doppler para evidenciar existencia de oclusion vascular (Sme de
Budd-Chiari)
TEST ADICIONALES PARA PEDIR A LA POBLACION
• Ceruloplasmina serica y nivel de cobre en orina, en pacientes con sospecha de Enf
de Wilson
• Anticuerpos anti hepatitis D, en pacientes con infeccion aguda o cronica de
hepatitis B
• Anticuerpos Anti Hepatitis E en pacientes que viven en areas endemicas de
hepatitis E como Asia, Africa, Medio Oriente, America Central o en pacientes que
se encuentran Embarazadas
• Analisis de orina en pacientes embarazadas para buscar proteinuria
• Creatinina seria o aldolasa en pacientes con factores de riesgo para ramdomiolisis
CONDUCTA ANTE TEST NEGATIVOS
Biopsia hepatica ultima opcion por que es px coagulopatico
1. Si la elevacion en sangre no resuelve/ disminuye
2. Si el paciente parece evolucionar hacia una insuficiencia hepatica aguda
SEGUIMIENTO Y CONDUCTA EXPECTANTE
• Elevacion < de 5 veces LSN y paciente clinicamente estable
• Control con laboratorio hepaticos cada 3-6 meses
Examenes:
Serologia=hepatitis
Toxicos
Autoinmunes
Ultima opcion biopsia
Si hay un lito en el coledoco no se elimina bilis, px va a tener acolia- coluria
Pedimos bilirrubina total elevada a expensas de la conjugada- directa
Colecistitis aguada: and de colico biliar o por la familia
Hipatitis : vacunas
Colangitis
Absceso hepatico
Biometria hematica
ALT
AST
Fosfata alcalina
Gamma GT
Bilirrubina total, directa indirecta
Tiempos de coagulacio
ECO
Hematocrito bajo
Glucosa bien
Urea alta
Creatitina alta
AST/ ALT
Bilirrubina total elevada a expensas Directa Colestasis
Pancreatitis
ENFERMEDAD HEPATICA CRONICA:
Anoxa cronica: Alcohol- Toxicos
Primer cambioen el higado esteatosis hepatica: reversible, dejar alcohol, mejora la
alimentacion puede volver a un higado normal
Si se sostiene en el tiempo se vuelve fibrosis y es ligeramente reversible
Luego puede llegar estadio de cirrosis : estadio irreversible
Y si se sostiene en el tiempo la cirrosis puede llegar a un cancer hapatocelular
Child-pugh
Child estadios finales / trasnplante hepatico cirrosis
A Cirrosis bien compensado 100%
B Compromiso funcional significativo 80%
C Cirrosis descompensada 45%
Higado graso:
ECO
ALT
AST
Albumina
Bilurribunina total
Bilurribunina indirecta
Bilurribunina directa
Gamma GT
FAL
Higado graso - hiperecoico o incremento en la ecogenisidad
Cambio de habitos
Impresión dg definitiva: Esteatosis hepatica
Plan de manejo :
Cambio de habitos
Ajuste de dosis, cambios en la dieta, cambio de farmaco
Cita de 3 meses, nuevo hapatograma
Colestasis:
Positivos acolia, coluria, icteria
Pancreatitis: dolor que irradia a la espalda
Dolor empezo despues de la ingesta
ECO:
Lito- calcificacion
Lesiones Benignas Lesiones malignas
1. Hemangioma cavernosa: Lesion 1. Metastasis. Lesion maligna
solida mas frecuente mas frecuente
2. Hiperplasia nodular focal : Tumores secundarios hepaticos
Segunda lesion solida mas fte son mas frecuentes que los
3. ADENOMA HEPATICO: Poco primarios
frecuente. Relacion con ACHI y Primer causa de lesion maligna
anabolicos hepatica
Tumor benigno, poco frecuente La mitad de las lesiones provienen
Mujeres: anticoncepción de aparato digestivo
hormonal Restantes: mama, pulmon, ovario,
Hombres: anabolicos riños, melanoma, etc
Asintomaticos, hasta sangrado o Geralmente son multiples
tamaño importante Afectan a ambos lobulos
Hallazgo incidental hepaticos, pero mas
4. Nodulos de regeneracion : frecuentemente el derecho por su
cirrosis mayor volumen
5. Hemangiomaendotelioma y Tamañ variable: Los mas grnade:
hamartoma (niños) necrosis central
Anticonceptivos hormonales Rol de imágenes:
HEMANGIOMA HEPATICO 2. Detectar secund
3. Hepatocarcinoma o carcinoma
• Maas frecuente en mujeres de cel hepaticas. El mas
• Pueden crecer en el embarazo y frecuente de los malignos
tto estrogenico primarios, asociado a cirrosis
• Localizacion: lobulo derecho Hepatitis B-C
• Tamaño variable Hepatopatia cronica, ej: Enf de
• Angiografia por cateterismo: wilson
embolizacion de grandes PET-TC : no es el estudio ideal,
hemangiomas sangrates debido a que solo un
porcentaje capta el
HIPERPLASIA NPODULAR FOCAL radiotrazador
Adultos, hombres
Hallazgo incidental 4. Colangiocarcinoma
Origen: malformacion vascular Origen: epitelio biliar
congenita que provoca reaccion Puede ser intra o
hipertrofica y seudotumoral del extrahepatico
parenqima que lo rodea Extrahepatico:
Mas frecuente en mujeres 1. Mas frecuente
2. Localizacion : hiliar.
Bifurcación biliar
3. Tumor de Klatskin o del
carrefour
Ancianos y adultos
Relacion con procesos
inflamatorios cronicos de
las vias biliares
àSegunda causa de
obstruccion de etiologia
maligna de las vias biliares
Hepatico derecho con el
izq ahí se ubica
5. Tumores mesenquimatoso y
sarcomas
6. Hepatoblastoma (niños)
SIGNO LAMPARITA
HEPATOCARCINOMA
COLANGIOCARCINOMA
Fase tardia
70- 90 min o seg
FAL si esta elevado sin alteracion ggt y no esta embaraza ni tiene transtorno osea
Gadoxetate que tiñe si celulas normales o dañadas
