ANTIDIARREICOS:
Clasificación de los fármacos antidiarreicos
Atendiendo a los mecanismos fundamentales de acción, los
fármacos antidiarreicos se clasifican en los siguientes grupos:
fármacos de acción intraluminal; fármacos que inhiben la motilidad
gastrointestinal; fármacos potenciadores de la absorción intestinal;
fármacos inhibidores de la secreción intestinal, y antiinfecciosos
específicos de agentes patógenos.
Fármacos de acción intraluminal
Son fármacos que ejercen su acción de modo localizado sobre el
lumen intestinal. Son fármacos muy experimentados y seguros, al
ser productos biológicamente inertes.
Adsorbentes. Los adsorbentes como el carbón activo o el tanato de
albúmina suelen ser recomendados como productos de primera
elección. Actúan mediante un proceso físico de adsorción,
captando las toxinas bacterianas presentes en el lumen intestinal,
evitando así su acción nociva sobre la mucosa. En general, tienen
poco efecto en la reducción de la cantidad de heces y frecuencia
de las deposiciones, pero sí afectan significativamente a su
consistencia. El carbón activado se utiliza principalmente para
evitar la absorción de productos tóxicos, incluidos algunos
fármacos; se debe instilar en el estómago, 5-10 g en 100 ml de
agua, o administrar hasta un máximo de 50 g por vía oral.
Las resinas de intercambio iónico del tipo de la colestiramina sirven
para fijar sales biliares y evitar su acción irritante en el colon, por
ejemplo, en el síndrome de post vagotomía o tras la resección del
íleon. Otros ejemplos son el caolín (silicato de aluminio hidratado),
el yeso y la pectina.
Subsalicilato de bismuto. El subsalicilato de bismuto tiene una
eficacia antidiarreica inferior a la de los opiáceos, pero es útil en el
tratamiento y la prevención de la diarrea del viajero. Disminuye la
secreción intestinal estimulada por toxinas bacterianas, debido en
parte a su capacidad para inhibir la síntesis de prostaglandinas.
Reduce el número de deposiciones y alivia sintomáticamente las
náuseas y el dolor abdominal. Posiblemente, el salicilato liberado
actúa como antiinflamatorio y el bismuto como bactericida. Deben
vigilarse sus posibles efectos secundarios debidos a la acción
irritante gastrointestinal del salicilato y neurotóxica del bismuto,
además de su capacidad de teñir de negro las heces. Es preferible
no utilizarlo en niños.
Agentes modificadores de la textura de las heces: son fármacos
inespecíficos, que además aumentan la eficacia de absorción
intestinal. Aumentan la velocidad de absorción de agua y
electrolitos en los enterocitos y deprimen el tránsito intestinal, lo
que conlleva un incremento del tiempo de contacto entre el bolo y
la superficie intestinal. Entre ellos se encuentran medicamentos
elaborados a base de semillas de Plantago ovata, que debido a su
contenido en mucílagos actúa ligando las heces en el caso de
heces diarreicas de emisión poco frecuente.
El principio activo son las cutículas de las semillas de una planta llamada Plantago
ovata. Estas cutículas tienen una gran capacidad de retener líquido aumentando el
volumen de la masa fecal y dándole una consistencia adecuada para regular el
tránsito intestinal
Inhibidores de la motilidad gastrointestinal
Estos agentes no se deben utilizar en las diarreas autolimitadas
agudas, sobre todo en niños pequeños, ya que pueden producir
una falsa sensación de seguridad, cuando en realidad están
impidiendo la limpieza de la flora patógena. En la gastroenteritis
neonatal está especialmente contraindicado el empleo de agentes
antiperistálticos. La alteración de la motilidad intestinal no sólo
favorece la persistencia de la colonización del huésped con
enteropatógenos, sino que permite un secuestro importante de
líquidos en el intestino, que pueden enmascarar una deshidratación
grave al reducir el número de deposiciones e impedir una
valoración exacta del peso. Hay situaciones, sin embargo, en las
que su empleo puede resultar beneficioso.
Son, básicamente, opiáceos, fármacos que producen una inhibición
en la liberación de neurotransmisores implicados en la regulación
de la motilidad intestinal. Debido a esto se produce un retraso del
tránsito intestinal, lo que permite la absorción de agua y electrolitos
dando lugar a un incremento en la consistencia de las heces.
La acción antidiarreica de los opiáceos se consigue con dosis que
no llegan a producir analgesia y es más intensa cuando se
administran por vía oral. Los opiáceos constituyen una forma de
tratamiento exclusivamente sintomático de la diarrea; son, por
tanto, meros coadyuvantes que no deben suplantar al tratamiento
de raíz de la enfermedad causal: infecciosa, inflamatoria,
neoplásica, malabsortiva, etc. En los casos de diarrea aguda de
origen infeccioso, el tratamiento debe ir dirigido preferentemente a
reponer las pérdidas hidroelectrolíticas. Los principios activos
antidiarreicos más usados son:
* Loperamida. Se administra en forma de clorhidrato que se
absorbe por vía oral. Atraviesa con dificultad la barrera
hematoencefálica, por lo que es capaz de actuar intensamente a
nivel gastrointestinal, sin producir efectos en el SNC. En niños
pequeños, sin embargo, las dosis terapéuticas pueden provocar
efectos centrales, por lo que es preferible no utilizarla. Muestra un
efecto antisecretor muy intenso junto a la acción anti propulsora,
inhibiendo la liberación de prostaglandinas y la respuesta a la
toxina colérica. Algunos de estos efectos no son antagonizados por
la naloxona, por lo que pueden deberse a acciones extra opiáceas.
Incrementa, además, el tono del esfínter anal y mejora la
continencia fecal en pacientes con diarrea.
La loperamida, tras ser absorbida, se concentra especialmente en
el tubo digestivo y en el hígado. Su vida media es de 7-15 horas,
por lo que su acción es bastante prolongada. La eliminación
urinaria es escasa.
Está incluido dentro de la categoría B de la FDA y se considera
compatible con la lactancia. Muchas de las especialidades que la
contienen son publicitarias. Se administra por vía oral en forma de
cápsulas, comprimidos o gotas.
* Difenoxilato. Opiáceo que se absorbe fácilmente tras su
administración oral y se desesterifica dando lugar a la difenoxina,
metabolito activo con una vida media de unas 12 horas. A dosis
bajas (2,5-5 mg) sólo presenta acción periférica antidiarreica,
mientras que a dosis altas (40-60 mg) produce efectos centrales
(euforia, dependencia física, etc.). Como efectos secundarios
pueden aparecer signos atropínicos (en particular en niños) y de
depresión central.
Fármacos potenciadores de la absorción intestinal
Estos fármacos actúan favoreciendo la absorción de sustancias
eliminadas en exceso. En este grupo se incluyen la glucosa, los
aminoácidos y, en general, las soluciones de rehidratación oral. La
combinación de sal y azúcar probablemente potencia la absorción
de líquidos, porque los transportes del sodio y de la glucosa en el
intestino delgado están acoplados; la glucosa favorece la absorción
tanto de iones sodio como de agua.
También en este grupo se incluyen agonistas ß2-adrenérgicos
como la clonidina. En su localización intestinal, estos receptores
están presentes esencialmente en las células epiteliales y su
activación provoca la estimulación de los procesos de absorción y
la inhibición de la secreción intestinal. También parece afectar a la
motilidad. La clonidina suele reservarse en casos de diarreas
secretoras que no han mejorado con otros tratamientos, debido a
sus potentes efectos hipotensores.
Fármacos inhibidores de la secreción intestinal
Los fármacos de este grupo actúan reduciendo la secreción de
agua y electrolitos por el epitelio intestinal. Dentro de este grupo
podemos citar: opiáceos, somatostatina y análogos (octreótido y
lanreótido), inhibidores de la encefalinasa, berberina, inhibidores de
la calmodulina (fenotiazinas) etc.
El octreótido es un análogo de la somatostatina de acción
prolongada y tan potente como ésta pero con una vida media
plasmática mucho más prolongada, alrededor de los 90 min. Las
acciones que provoca sobre la fisiología del tubo digestivo son las
siguientes: inhibición de la secreción de ácido y pepsinógeno en el
estómago, inhibición de la secreción de hormonas
gastrointestinales, inhibición de la secreción intestinal de líquidos y
bicarbonato y disminución de la contractilidad del músculo liso.
A diferencia de la somatostatina, puede administrarse por vía
parenteral, su acción se prolonga durante varias horas y no
provoca hipersecreción de rebote. Por vía subcutánea ha
demostrado su eficacia en el tratamiento de tumores endocrinos del
tubo digestivo (carcinoide, vipoma, glucagonoma, etc.), de la
diarrea refractaria a otras medidas terapéuticas (como la asociada
al sida) y en las fístulas pancreáticas.
Puede producir dolor en el sitio de inyección, calambres
abdominales, náuseas, flatulencia, diarrea y esteatorrea; estos
síntomas ceden con el tiempo. En cuanto a los de carácter
gastrointestinal, pueden mejorar si se evita su administración con
las comidas. Dado que suprime la secreción de insulina y glucagón,
puede aparecer hiperglucemia o hipoglucemia, según los casos.
El racecadotrilo, también denominado acetorphan, es un inhibidor
de las encefalinasas y, por tanto, previene la degradación de
opiáceos endógenos (encefalinas), reduciendo la hipersecreción de
agua y electrolitos a la luz intestinal, sin afectar a la motilidad
intestinal. Se administra por vía oral. Se ha ensayado en el
tratamiento de la diarrea aguda. Ha demostrado una eficacia similar
a la de la loperamida. Reduce el peso de las deposiciones
diarreicas, el número de deposiciones por día y la duración de la
diarrea, presentando un porcentaje de respuesta del 50% en las
primeras 24 horas y del 75 % en las siguientes 48 horas.
Antiinfecciosos específicos de agentes patógenos
En general, no se aconseja la utilización de antiinfecciosos como
tratamiento de primera elección de la diarrea, ya que más del 80%
de los cuadros diarreicos tiene etiología vírica o es causado por
otros elementos de carácter no infeccioso. Además, como ya se ha
comentado, muchos de ellos revierten satisfactoriamente de forma
espontánea.
Salvo en casos contados, como es el caso de algunas
fluoroquinolonas, no hay que utilizar antiinfecciosos por vía
sistémica, puesto que pueden aumentar la duración de la diarrea y
provocar la aparición de portadores crónicos. En cualquier caso,
cuando se trata de diarreas bacterianas, se utilizan algunos con
acción localizada, de muy baja absorción. Siempre se han de
reservar para situaciones clínicas graves, con posible existencia de
infección sistémica.
En estos casos, se recomienda seleccionar el antibiótico a partir de
un antibiograma y de los datos epidemiológicos locales, ya que la
sensibilidad de los patógenos intestinales varía según las
localizaciones y puede cambiar con el tiempo. El quimioterápico se
seleccionará en función del agente infeccioso: cotrimazol
(Escherichia coli, Shigella, Salmonella), ampicilina o amoxicilina
(Salmonella, Shigella), tetraciclinas (Vibrio cholerae), vancomicina
(Clostridium), metroni- dazol (protozoos), etc. *
