REPÚBLICA DE CUBA

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

 Dr. José González Valdés
AUTORES Especialista en Pediatría
Dr. Juan Carlos Rodríguez Vázquez Hospital Pediátrico Centro Habana
Especialista en Neumologia
Hospital Hermanos Ameijeiras Lic. Nuria Boris Andino
Licenciada en Cultura Física
Dr. José Negrin Villavicencio Universidad de ciencias del deporte Manuel
Profesor consultante Fajardo
Hospital Hermanos Ameijeiras
Dra. Yolanda Torres Delis
Dra. Mirta Alvarez Castelló Especialista en Neumologia
Especialista en Alergología CNR Hospital Julio Díaz
Hospital Calixto García
Lic. Jesús Fernández González
Dra. Silvia Josefina Venero Fernández Licenciado en Cultura Física
Especialista en epidemiologia Universidad de ciencias del deporte Manuel
INHEM Fajardo

Dra. Dania Enma Fabré Ortiz Gladys Abreu Suárez

Especialista en alergología Especialista en Pediatría
Hospital Juan Manuel Márquez Hospital Pediátrico Centro Habana

Dra. Libertad Carreras Corzo Carlos Dotres Martínez

Especialista en Neumologia Especialista en Pediatría
Hospital Benéfico Jurídico Hospital Juan Manuel Márquez

Dr. Orlando Landrove Rodríguez Dr. Jorge Orosco Manzano

Especialista en Epidemiología y Administración Especialista en Neumologia
de Salud. Departamento Nacional ENT. Minsap Instituto de medicina del Trabajo
Dr. César Dilú Sorzano
Especialista en Medicina Interna Alfredo Hernández Aparicio
Centro Nacional de promoción y Educación Especialista en Neumologia
para la salud Hospital Benéfico Jurídico

Dr. Raúl L. Castro Almarales Dra. Ada del C. Castillo Méndez

Especialista en alergología Especialista en alergología
BioCen Hospital Salvador Allende

Dra. Midsay Bárbara López Leyte Dr. Eberto García Silvera

Especialista en Farmacología Especialista en Neumologia
Centro para el desarrollo farmacoepidemiolog- Hospital Benéfico Jurídico
ía
Dra. Marianela Otaño Díaz Especialista en
Dr. Roberto Osmundo Aguila de la Coba Medicina Interna Policlínico Julián Grimau
Especialista en alergología
Hospital Pedíatrico Cerro

Dra. Doris Sierra Pérez Dra. Esther Pallarols

Especialista en MGI. Especialista en Nefrología
Departamento Nacional Medicina Familiar. Minsap Departamento Nacional ENT. Minsap

Dra. Idalia Cardero Quevedo

Especialista en Nefrología
Departamento Nacional ENT. Minsap

2
INTRODUCCIÓN CUBA, 2013
El Asma Bronquial (AB) sigue siendo considerada un problema de salud a nivel mundial en
atención a la magnitud que alcanza en términos de morbilidad, mortalidad y la discapacidad que
produce en pacientes mal manejados. La repercusión que tiene sobre el enfermo y sus familia-
res, así como los costos sociales que provocan, refuerzan la necesidad de desarrollar acciones
adecuadamente coordinadas (Weiss, 1992; Barnes, 1996).
La creación del Programa Nacional de Asma en Cuba se remonta a los primeros años de la
década de los 70 del siglo pasado (1972) y se justificó y justifica por converger en ella múltiples
disciplinas para el enfoque fisiopatogénico, diagnóstico y terapéutico, con lo que se ha logrado,
desde entonces, una significativa disminución de la mortalidad por esta afección.
A finales de la década de los 90 del siglo pasado, el Ministerio de Salud Pública (MINSAP) se
propuso para el año 2000, dentro de los objetivos, propósitos y directrices para aumentar la sa-
lud pública, la atención de las enfermedades no trasmisibles –dentro de ellas el Asma Bron-
quial- a través de un Programa Nacional, como problema de salud dado su significación y tras-
cendencia; propósitos que fueron reiterados en las Proyecciones de la Salud Pública hasta el
año 2015.
En el momento actual es imprescindible atender el creciente interés de nuestro Sistema de Sa-
lud por mejorar la calidad de la atención médica, los resultados del tratamiento, maximización
de la cantidad y calidad de vida con un óptimo balance entre beneficios y riesgos, reducir los
costos basado en la elevación de la efectividad, y una óptima utilización y ahorro de los recur-
sos disponibles.
Desde el primer momento estas situaciones y demandas determinaron integrar un conjunto de
acciones de salud dirigidas a la prevención y control de esta enfermedad, fundamentalmente las
relacionadas con la educación a la población, el paciente y sus familiares; la capacitación del
personal médico, de enfermería y paramédico y a ajustar la terapéutica a la etapa clínica por la
que transcurre la enfermedad.
En el asma bronquial los principales factores de riesgo, como los predisponentes (atopia), cau-
sales (alérgenos sensibilizantes vinculados a la ocupación), y los contribuyentes (infecciones
respiratorias, dieta, contaminación del aire, tabaquismo) son susceptibles de acciones preventi-
vas capaces de modificar significativamente la incidencia, prevalencia y pronóstico de la enfer-
medad.
Actualmente se ha venido desarrollando un sistemático proceso de actualización del Programa
Nacional de Asma de Cuba, que mantiene la directriz inicial de considerar al Médico y la En-
fermera de la Familia piedras angulares de la promoción, prevención, tratamiento y rehabilita-
ción del paciente asmático, y la adecuación correspondiente con las nuevas estrategias de
nuestro Ministerio de Salud Pública.
El tiempo transcurrido desde la última actualización abarca una década, en la que se han obte-
nido buenos resultados en índices relevantes, que permiten concluir que lo programado ha sido
efectivo. Se han producido significativos avances en la fisiopatogenia. Las nuevas formas clíni-
cas tratan, con éxito, de adecuar las diferentes variantes evolutivas de esta enfermedad a los
nuevos fármacos disponibles para enfrentarla.
Ahora corresponde elevar más aún esos resultados, para lograr una mayor efectividad con una
eficiencia muy superior. El objetivo de esta actualización del Programa Nacional de Prevención
y Control del Asma, es establecer un ordenamiento metodológico en la consecución de estos
postulados.

EPIDEMIOLOGÍA DEL ASMA

MORBILIDAD Y MORTALIDAD

3
A nivel mundial

El asma se subdiagnostica y subtrata, y crea una carga sustancial a individuos y familias, y po-
siblemente restringe las actividades de los individuos por toda la vida. Aproximadamente 300
millones de personas en todo el mundo sufren actualmente de asma; las estimaciones sugieren
que la prevalencia del asma aumenta globalmente 50% cada década, pronosticando incremen-
tos de otros 100 millones de pacientes más antes del 2020.

Actualmente se admite que el asma bronquial es la afección crónica más común en adultos y
niños en el mundo desarrollado, en las que se estima que 5% de la población de esas socieda-
des industrializadas sufren asma bronquial (Braman, SS. 2003).
No es solo un problema de salud pública para los países de altos ingresos ya que ocurre en to-
dos los países con independencia del nivel de desarrollo. Los incrementos más notables se ob-
servan entre los niños, con tasas de prevalencia de > 30% en algunas áreas, aunque la enfer-
medad también está en el aumento de la edad avanzada.
La mayoría de los casos de asma se diagnostican y se gestionan a nivel de atención primaria.
Hay una significativa morbilidad y mortalidad entre los enfermos de asma. Las tendencias indi-
can un aumento del número de hospitalizaciones por asma, lo que es más pronunciada en los
niños pequeños, y que refleja un aumento en el asma grave. (Beasley, R, 202)
En todo el mundo, aproximadamente 250.000 muertes son atribuibles al asma cada año [7], de
conformidad con los estimados de la OMS. En el 2005 fueron 255.000 personas muertas por
asma. Más del 80 % de las muertes por asma se producen en países de ingreso medio bajo y
más bajo. Se considera que si no se realiza una acción urgente las muertes por asma se incre-
mentarán en casi 20% en los próximos 10 años.(WHO, 2004).
En la mayoría de los países, la mortalidad por asma fue aumentando desde mediados de los
años 70 hasta alcanzar en la década de los 90 una meseta y comenzar un progresivo descen-
so.
Carga económica
Los costos económicos asociados con el asma superan a los de la tuberculosis y el VIH/SIDA
combinados. (WHO, 2004). Economías desarrolladas pueden esperar pasar de 1 a 2 % de su
presupuesto de atención de salud en asma. (Masoli, M, et al. Gina, 2004). Investigaciones han
demostrado que la carga financiera sobre los pacientes con asma en diferentes países occiden-
tales oscila entre $ 300 USD y $ 1.300 USD por paciente por año. En Europa, el coste total del
asma en la actualidad oscila en aproximadamente €17.7 millones ($ 21,65 millones USD) por
año. Los costes ambulatorios representan la proporción más alta de aproximadamente €3.8 mi-
llones ($4,65 millones), seguido por los gastos de medicamentos antiasmáticos por €3.6 millo-
nes (4,4 mil millones dólares). (European lung white book. 2003)
La carga económica de asma afecta desproporcionadamente a las personas con la enfermedad
más grave. Tanto en Europa Occidental y los países en desarrollo, los pacientes con asma gra-
ve son responsables de aproximadamente 50% de todos los costos directos e indirectos, a pe-
sar de que esta población de pacientes representa sólo el 10% y 20% de todos los enfermos de
asma.[5,9,10]
En Cuba
El asma es considerada una afección frecuente y en ascenso, como demuestran diferentes es-
tudios nacionales. En la década del 70 en San Antonio de los Baños, se registró una prevalen-
cia de 9,7% (10,4% en el área urbana y 5.8% en la zona rural). (Rodríguez de la Vega A et al,
1973).]
En el año 1981 prevalencia de 8.5% en área urbana y 7.5% en área rural; y se observaron valo-
res superiores a la media nacional en zonas marítimas, e inferiores en zonas montañosas,
(Rodríguez de la Vega A et al, 1983) lo cual mostró la estrecha relación entre las condiciones
4
climáticas/ambientales y el asma. En el año 2001 se realizó la II Encuesta Nacional de Factores
de Riesgo y Enfermedades no Trasmisibles en la población mayor de 15 años de residencia ur-
bana y se registró una prevalencia de 15% (IC 14.5 – 15.6) y 8% de los pacientes dispensariza-
dos por el Médico de la Familia eran asmáticos. (Bonet, M. 2011).
En el 2004 la Encuesta Nacional de asma bronquial y enfermedades alérgicas aportó cifras de
13% (IC 9.3–16.8) de prevalencia nacional y no diferencias entre las zonas rurales y urbanas
del país (Varona P., 2005). En el año 2010 la prevalencia del asma en el país fue de 92.2 X
1000 Habitantes.
En el periodo 2002–2004, se realiza el estudio de prevalencia sobre asma y enfermedades
alérgicas en el centro
Playa – Marianao. Se obtuvo una prevalencia actual sobre asma de 31% en el grupo de 6–7
años y de 17,6% en el grupo de 13 a 14 años. En igual periodo y con igual metodología se rea-
liza la encuesta nacional en adolescentes de 13 a 14 años, con una prevalencia del 13%.(IC
9.3–16.8) sin diferencias entre las zonas rurales y urbanas del país (Varona P., 2005) En el año
2012 la prevalencia del asma en el país fue de 93,8 X 1000 habitantes.

La carga de la morbilidad estudiada durante el decenio 1990 al 2000 mostró tendencia a au-
mentar para todas las edades, en particular para las más jóvenes. (Seuc A H, et al, 2002). El
asma bronquial resulta la tercera causa de atenciones médicas en instituciones de salud y la
tercera causa de egresos hospitalarios. (Anuario estadístico MINSAP 2011). A partir de los re-
sultados de investigaciones realizadas los principales factores de riesgo precisados asociados
al asma bronquial, en orden de frecuencia, fueron: rinoconjuntivitis, rinitis, eccema, APF de as-
ma y enfermedades alérgicas y el tabaquismo en familiares o enfermos, entre otros. (Varona P.,
2005).
En la actualidad la mortalidad no presenta cifras alarmantes reportando al cierre del 2012 tasas
ajustadas por edad de 2.0 X 100 000 habitantes. Un estudio con el análisis de datos de 20 años
(1987-2006), encontró una franca tendencia a la disminución de la mortalidad, y pronosticando
para el año 2012 la persistencia de estas cifras, según las estimaciones basadas en los datos
de mortalidad de 15 a 34 años. (Venero Fernández SJ. 2010). La letalidad hospitalaria por asma
al cierre del año 2012 fue de 0,1% (Informe Anual de Letalidad. MINSAP. 2012).

II. DEFINICIÓN

El Asma es un trastorno crónico inflamatorio de las vías aéreas en el cual muchas células y
elementos celulares tienen un papel significativo. La inflamación crónica está asociada con hi-
perreactividad de las vías aéreas que conduce a episodios recurrentes de sibilancia, falta de ai-
re, opresión torácica, y tos, particularmente en las noches y temprano en las mañanas. Estos
episodios están frecuentemente asociados a una difusa pero variable obstrucción del flujo aéreo
dentro del pulmón, que, en la mayoría de los casos, es reversible tanto espontáneamente o con
tratamiento. (GINA 2010).
Un aspecto que concierne a muchos países, incluido el nuestro, es el alerta de la insistencia
2
con que el asma se relaciona con la obesidad (IMC 30 Kg/m ) en frecuencia y en mayor difi-
cultad para controlarla. El obeso tiene comprometida en algún grado la función pulmonar y sufre
mayores comorbilidades, en ellos el sedentarismo y el empleo de glucocorticoides aumentan
esta situación, y con gran frecuencia la obesidad antecede el desarrollo del asma. (Pakhale,
2010)

III. LÍMITES
Geográfico: Programa Nacional
En Espacio: Será ejecutado en todo el territorio nacional, abordando el total de las Unidades
5
del Sistema Nacional de Salud.
De Tiempo: Permanente, con evaluación periódica y revisión cada 5 años.
Universo de Trabajo: Toda la población asmática del país y en riesgo de enfermar, y las Insti-
tuciones de Salud

IV. OBJETIVOS

General
Disminuir la morbilidad, discapacidad y mortalidad por asma bronquial.

Específicos
1. Promover estilos de vida saludables en toda la población y fomentar aquellas medidas
generales, que con la participación de toda la sociedad, contribuyan a la disminución de la
morbimortalidad por Asma bronquial en Cuba.

2. Incrementar la detección de factores de riesgo y protectores en los niños menores de tres

años.

3. Incrementar la detección de pacientes asmáticos (y dispensarizarlos) para ratificar o mo-

dificar la prevalencia reportada por los estudios realizados.
4. Disminuir en 10% la mortalidad anual por asma (intra y extra hospitalaria) con el objetivo
de disminuirla a menos de 2% globalmente.
5. Incrementar la aplicación de los programas de rehabilitación respiratoria.
6. Establecer vigilancia epidemiológica de la morbilidad y mortalidad por asma bronquial, y
de los servicios de salud vinculados a esta afección.
7. Realizar las investigaciones operacionales y epidemiológicas necesarias para el conoci-
miento de la magnitud del problema asma y pacientes en riesgo. Poner de último
8. Desarrollar nuevas líneas terapéuticas.
9. Actualizar los conocimientos del personal médico y paramédico en el manejo del paciente
asmático según la etapa clínica por la que transcurre la enfermedad.
10. Educar al paciente y familiares, maestros y profesores de instrucción general y de educa-
ción física en el manejo de esta entidad.

V. ESTRATEGIAS DEL PROGRAMA

Atención Primaria
La necesidad de una atención integral y continuada, hacen de la atención primaria el ámbito
adecuado para el diagnóstico precoz, tratamiento y seguimiento de la mayoría de los pacientes
asmáticos. Las acciones fundamentales se relacionan con promover estilos de vida saludables
en la población, impulsar la prevención primaria del asma, e incrementar la dispensarización y
mejorar la calidad de la atención médica. Por tanto:
1. Brindar información actualizada a la población sobre los factores protectores y de riesgo
del Asma bronquial y movilizar a la comunidad y sus líderes en función de resolver este pro-
blema de salud.
2. Considerar a todo niño con antecedentes alérgicos (rinitis, eczema, conjuntivitis, asma)
familiares (padre, madre, hermanos), y personal de rinitis eccema y conjuntivitis, otras enferme-
dades alérgicas) como caso en riesgo de padecer asma y aplicar las medidas preventivas.
3. Garantizar la dispensarización en la atención primaria a la población asmática e incluir a
niños y adolescentes.
4. Identificar los factores de riesgo de la localidad, hogar, escuela y centro laboral, para
6
promover las acciones de intervención correspondientes.
5. Brindar educación para la salud a pacientes y sus familiares, desarrollando en los mis-
mos, habilidades en el manejo de la enfermedad. Se utilizarán programas, mensajes, artículos y
otros géneros por la televisión, radio y prensa escrita, materiales impresos y otros.
6. Capacitar a médicos y enfermeras de la familia en la comunidad, círculos infantiles, es-
cuelas y centros de trabajo, potenciando una eficiente comunicación médico-enfermera-
paciente-familiares, de los diferentes niveles y en el adecuado manejo del paciente asmático.
7. Utilizar los procederes terapéuticos intercrisis acorde al estado en que se encuentra el
paciente, incluyendo la rehabilitación respiratoria, atención psicológica y medicina tradicional y
natural; este aspecto debe ser realizado y/o asesorado por personal calificado.
8. Garantizar la calidad de la atención médica en los Servicios de Urgencia, por parte de
médicos, enfermeras y personal técnico (con capacitación en cursos de sostén vital y reanima-
ción) y la máxima jerarquización por el jefe de la guardia del servicio de urgencia para:
 Evaluar la severidad de las crisis.
 Atención de toda asmática embarazada.
 Evaluación y atención a pacientes con alto riesgo de muerte por asma (pacientes que
presentan alguna(s) de las característica(s) que se exponen):
 Uso corriente o eliminación reciente de esteroides sistémicos
 Ingreso hospitalario por asma del año anterior
 Admisión en servicios de atención al grave por episodio severo de asma
 Intubaciones previa por asma
 Paciente con más de 24 horas con crisis de asma
 Asma asociada a enfermedades psiquiátricas o problemas sociales
 No cooperación del paciente con las indicaciones médicas
 Pacientes con episodios de asma con peligro de muerte
9. Interconsultar con profesores de los grupos básicos de trabajo (GBT) y servicios especia-
lizados:
 Presencia de complicaciones u otra enfermedad asociada.
 Traslado de la asmática embarazada (a un hospital provincial) que no esté evolucionando
favorablemente, y se considera que no debe permanecer en el área de salud.
 Criterios de consulta con otros especialistas: medicina interna, alergólogo, neumólogo,
pediatra, otorrinolaringólogo, inmunólogo.
 Realización de pruebas diagnósticas no disponibles en el centro
 Dudas diagnósticas
 Estudio de asma ocupacional
 Respuesta inadecuada a tratamiento correcto (si hubo buen cumplimiento)
 Asma persistente severa.
10. Revitalización de los gimnasios y áreas terapéuticas. De no existir en el área se harán las
coordinaciones necesarias con el INDER y otras áreas.
11. Analizar por los profesores de los GBT periódicamente los egresos hospitalarios por área
del municipio, las causas de los mismos, y los factores de riesgo asociados. Analizar y discutir
en los Consejos de Urgencia Municipal el manejo del paciente asmático.
12. Discutir el 100% de los fallecidos por asma bronquial a nivel del área de salud, jerarqui-
zado por los profesores de los GBT . Enviar las conclusiones a las comisiones provinciales en
un término no mayor de 15 días para su discusión y análisis.
13. Discutir la morbilidad crítica en los niños y adolescentes.
Atención Secundaria
1. Garantizar la calidad de la atención médica, equipos y medicamentos necesarios en los
servicios de urgencia por parte de médicos, enfermeras y personal técnico, y con la máxima je-
rarquización por el Jefe de la Guardia para evaluar la severidad de la crisis y aplicación de los
procederes terapéuticos establecidos.
7
2. Ingresar precozmente a los pacientes que presenten:
 Crisis moderada de asma bronquial con enfermedades agravantes (hipertensión arterial,
diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, hipertiroidismo).
 En los niños y adolescentes se tendrá en cuenta el antecedente ingresos en UTI, de paro
respiratorio, asma letal, y otros factores de riesgo.
 Crisis sub intrantes a repetición
 Criterios que sustente el médico de asistencia
3. Ingresar o remitir al paciente asmático con:
 Parada respiratoria después de la reanimación (será un traslado de emergencia con Apo-
yo Vital Avanzado) o en estado de mal asmático
 Paciente con más de 6 horas de evolución no satisfactoria en el Cuerpo de Guardia
 INFECCIÓN respiratoria o una sepsis asociada
 Niños y adolescentes, que presenten infecciones respiratorias bajas y una estancia ma-
yor a dos horas en el cuerpo de guardia.
 Paciente con flujo pico menor de 60% del valor predicho
 Según criterios del especialista de atención.
4. Trasladar el paciente con crisis de asma con peligro de muerte ya controlada a la sala de
hospitalización para su rehabilitación posterior y seguimiento en la atención primaria.
5. Evitar el alta precoz basada en el testimonio subjetivo del paciente o de sus familiares
sobre su estado, sino en el momento en el que su función ventilatoria, estimada clínicamente o
por métodos complementarios, muestre estabilidad y cercanía a la normalidad.
6. Enviar a todo asmático egresado del hospital a consulta especializada y remitir informe al
Médico de la Familia con el pensamiento médico traducido en acciones de salud.
7. Realizar 100% de necropsias y discusión de todos los fallecidos por asma y llevar este
análisis al área de salud. Enviar reporte de la discusión a la Dirección Municipal de Salud y a la
Comisión Provincial de Salud, en un término no mayor de 15 días. El departamento de Estadís-
ticas del hospital informará a la Dirección Municipal de Salud los fallecidos por asma en plazo
7 días.

VI. ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES

Ministerio de Salud Pública

El MINSAP es el responsable de elaborar, normar, planificar, evaluar y controlar el desarrollo de
este Programa. Los viceministros a cargo de la Higiene Epidemiología y Microbiología, la Asis-
tencia Médica y Social y la Docencia Médica, junto a la Comisión Nacional de Asma, estable-
cerán el control del Programa y las coordinaciones con otras áreas afines (Economía, IMEFA,
Estadísticas, y Centro Nacional de Promoción y Educación para la Salud; así como con los
Grupos Nacionales de las diferentes especialidades que de una forma u otra intervienen en este
Programa. Además, establecerá las relaciones necesarias con otros organismos y organizacio-
nes que participan y colaboran en el Programa.
1. Garantizará, asesorará, y velará por la superación de todo el equipo de trabajo implica-
do en el Programa Nacional de Asma en un trabajo conjunto con las áreas de Docencia, In-
vestigaciones y las Sociedades Científicas.
2. Atenderá las recomendaciones de la Comisión Nacional de Asma y de otras áreas y de
los Grupos Nacionales afines a este Programa, en particular Alergología, Pediatría, Medicina In-
terna, Neumología y Obstetricia en cuanto a posibles cambios en los campos de la investiga-
ción, docencia, terapéutica y educación para la salud que conlleven mejorías en la atención al
asmático.

8
 Dirección Provincial de Salud
1. El Director Provincial de Salud es el responsable de adecuar, ejecutar y desarrollar el
programa en su territorio. Los vicedirectores de Higiene y Epidemiología y de Asistencia Médi-
ca, con el presidente de la Comisión Provincial de Asma adaptarán el Programa Nacional a las
condiciones locales.
2. La Comisión Provincial evaluará y controlará mensualmente el programa e informará pe-
riódicamente los resultados al Consejo de Dirección Provincial.
3. La Comisión Provincial garantizará las actividades técnicas de control con supervisiones
al Programa y otras necesarias para el desarrollo del mismo en coordinación con el CPHEM,
grupos provinciales de especialidades afines.
4. Remitirá con carácter obligatorio a la Comisión Nacional los resultados de las discusiones
de fallecidos en un período no mayor de 30 días
5. Garantizará la superación de todo el equipo de trabajo implicado en el Programa.
La Dirección de Hospitales garantizará el cumplimiento del Programa y creará o revitalizará los
Grupos Multidisciplinarios de asma bronquial de los hospitales y velará por el cumplimiento de
lo concerniente a:
1. Una óptima atención en los Servicios de Urgencia, salas de hospitalización, salas de cui-
dados especiales, Unidades de Cuidados Intermedios (UCIM), Unidades de Cuidados Intensi-
vos Emergentes (UCIE) y Consulta Externa; así como otros servicios que demanda el paciente
asmático.
2. Ingresar a todo paciente asmático adulto con crisis moderada o severa en las UCIE de
los servicios de urgencia y de ser necesario en las Unidades de Atención al Grave: Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI) y UCIM.
3. Ingresar a todo niño con crisis moderada en salas de hospitalización que garanticen la
oxigenoterapia y los pacientes con crisis severa en UCI.
4. Que todo egresado de los UCI o UCIM sea remitido y atendido por el Grupo Multidiscipli-
nario de Asma Bronquial del hospital.
5. Discusión de todo paciente fallecido por asma bronquial en el hospital, tanto en cuerpo de
guardia como en salas de hospitalización
6. Realización de necropsia a todo fallecido por asma bronquial, con independencia del sitio
de defunción.
7. Envío al Consultorio del Médico de la Familia del Resumen Médico (hoja de egreso) con
los aspectos más sobresalientes durante el ingreso.
8. Información a la Dirección Municipal de Salud por el Departamento. de Estadísticas hos-
pitalaria sobre fallecidos por asma bronquial, en un período no mayor de siete días.

Dirección Municipal de Salud

1. El Director Municipal de Salud mediante su consejo de dirección es el responsable del cum-
plimiento del programa en su territorio. Los vicedirectores de Higiene y Epidemiología y de
Asistencia Médica implementarán las acciones previstas en el mismo en su territorio.

Áreas de Salud
1. El Director del área de salud, mediante su consejo de dirección es el responsable del
cumplimiento del programa en su territorio. Los vicedirectores de Higiene y Epidemiología y de
Asistencia Médica implementarán las acciones previstas en el mismo en su territorio, teniendo
en cuenta el papel preponderante que desempeñen en esta nueva estrategia los médicos y en-
fermeras de la familia.
2. Garantizar en el consultorio del médico de la familia los medicamentos y equipamientos nece-
9
sarios para tratar la urgencia según lo establecido.
3. Discutir el 100% de los fallecidos por asma bronquial residentes en el área que atiende el
GBT, debiendo recibir información a través del municipio de los fallecidos que ocurran en el hospi-
tal. Las conclusiones se enviarán en un plazo de 15 días a la Comisión Provincial para su análisis.
4. Los GBT garantizan todos los aspectos normados dentro del Programa para la Atención Pri-
maria y el cumplimiento estricto de todas las acciones de salud emanadas del mismo.

Funciones del médico y enfermera de la familia

1. Coordinar y realizar acciones de Información, educación y comunicación dirigidas a pro-
mover estilos de vida sanos y a fomentar la participación de la comunidad y sus líderes en el
control y disminución del Asma Bronquial.
2. Mantener una dispensarización activa y sistemática de todo paciente asmático, adecuán-
dola a las necesidades de salud del mismo, con especial énfasis en el menor de 15 años y el
paciente de alto riesgo.
3. Garantizar la educación al paciente asmático y familiares.
4. Reflejar y controlar en la historia clínica (HC) individual el comportamiento de la enferme-
dad con énfasis en la desalergización del medio, cumplimiento del tratamiento intercrisis inclui-
da la rehabilitación respiratoria, atención psicológica. Reflejar en la H.C familiar los aspectos re-
ferentes al control ambiental y las modificaciones que se hacen al mismo.
5. Indicar tratamiento y realizar seguimiento de los pacientes en riesgo de enfermedades
alérgicas y pacientes asmáticos, valorando con los profesores de GBT la interconsulta de aler-
gología y/o comisiones municipales u otro servicio especializado a aquellos pacientes con pre-
sencia de complicaciones u otra enfermedad asociada. Cumplir lo orientado de ingresar a la
asmática embarazada y aquellos pacientes, que muestren una evolución desfavorable.
6. Conocer a través de la familia o su trabajo diario el ingreso hospitalario de alguno de sus
pacientes asmáticos. Brindarle al egreso, y a sus familiares, en unión de la enfermera, orienta-
ciones en la prevención de las crisis, recalcando la importancia del seguimiento en consulta del
tratamiento orientado.
7. Estar capacitados para brindar atención de urgencias a pacientes asmáticos en crisis
aguda de asma bronquial en dichos servicios y en los PPU.

VII. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Asegurar en cada nivel del sistema la recepción, procesamiento y análisis periódico de la infor-
mación necesaria para la identificación del comportamiento de la enfermedad, las complicacio-
nes y los principales factores de riesgos asociados a la aparición y distribución de este proble-
ma en la población. En este sentido resulta de gran valor determinar la influencia de los factores
ambientales, individuales o aquellos relacionados con la atención médica de esta afección.
Las funciones a cumplir en la vigilancia:
Médico de Familia
1. El médico consultante anotará en su Hoja de Cargo y en la historia clínica del paciente la
condición de reconsulta o de caso nuevo que padece de asma bronquial
2. Identificar y notificar cualquier situación relevante relacionada con la morbilidad y mortali-
dad de los pacientes asmáticos en su comunidad.
Área de Salud
1. Realizar el análisis periódico del comportamiento de la morbilidad y mortalidad.
2. Reportar a través de las estructuras de vigilancia previstas los casos de mortalidad extra
hospitalaria y fallecidos menores de 35 años.
Municipio
1. Reportar a través de las estructuras de vigilancia previstas previstas los casos de mortalidad
extra hospitalaria y fallecidos menores de 35 años
10
2. Realizar análisis periódico del comportamiento de la enfermedad en su territorio.
Hospital
1. Registrar y procesar la información relacionada con los egresos hospitalarios por esta en-
tidad.
2. Comunicar a las áreas de salud la mortalidad correspondiente a sus respectivos territo-
rios.
3. Registrar y notificar la morbilidad por Crisis de Asma Bronquial atendidos en los Cuerpos
de Guardia y Servicios de Urgencias.
Provincia y Nacional
1. Registrar y comunicar a través del Sistema de Atención Primaria la información corres-
pondiente sobre la morbilidad y mortalidad por asma bronquial.
2. Analizar periódicamente el comportamiento y distribución de la enfermedad y diseminar
los resultados a los niveles y entidades correspondientes.
3. Identificar los factores de riesgo que influyen en el comportamiento de la enfermedad.
4. Estimular las investigaciones para profundizar en el conocimiento de este problema de
salud.
5. Realizar investigaciones epidemiológicas en correspondencia con los problemas detecta-
dos.

VIII. DIAGNÓSTICO

La presencia de síntomas y signos característicos, una anamnesis, personal y familiar, adecua-

da, y la exploración física, son los elementos básicos para el diagnóstico de la enfermedad.
1. Historia clínica: es la clave del diagnóstico. En ella deben reflejarse:
 Anamnesis personal y familiar
 Historia de la enfermedad: si sospecha asma bronquial preguntar:
 ¿Ha presentado alguna vez ruidos, jipidos o pitidos en el pecho?: La sibilancia es el sig-
no que más obliga a sospechar la enfermedad, aunque haya otras enfermedades que lo pueden
provocar. No siempre guarda correlación con la intensidad y/o gravedad de la enfermedad: en
las exacerbaciones la auscultación puede variar desde notable presencia de sibilancias hasta el
silencio auscultatorio, que es un signo de gravedad.
 ¿Tiene accesos de tos seca sin catarro? ¿en qué momento del día?. ¿Despierta en la
noche Ud. a consecuencia de tos seca o molestias en el pecho?.: El acceso de tos es de
carácter seco e irritativo, es típico del inicio de las crisis. No guarda relación con la gravedad de
la obstrucción. Puede ser el único síntoma de la enfermedad.
 ¿Sufre de falta de aire estando en reposo?: La disnea guarda relación con el grado de
obstrucción de las vías aéreas, aunque no es un síntoma específico del asma. Su presencia de
forma episódica y variable en cortos períodos de tiempo hace sospechar la enfermedad.
 ¿Tiene Ud. opresión en el pecho en determinadas situaciones? (de forma intermitente; en
alguna época del año; en su trabajo; en contacto con animales o plantas, etc): La opresión
torácica es poco específica, subjetiva, y a veces difícil de percibir y explicar por el paciente, que
lo describe como presión.
 ¿Tiene tos seca, ruidos, jipidos o silbidos después del ejercicio intenso?.
 ¿Desaparecen las molestias espontáneamente o con medicación?
 Si tiene diagnóstico previo de asma
 Edad de inicio de los síntomas y diagnóstico previo de asma.
Patrón: Perennes, episódicos, estacionales, nocturnos
Frecuencia: Diarios, semanales, mensuales.
Gravedad de los síntomas: Número de crisis al año. Ingresos.
 Tratamientos previos y respuesta a dichos tratamientos.
11
 Limitaciones en la actividad social, escolar y laboral.
 Impacto de la enfermedad en el paciente y su familia.
 Historia de infecciones respiratorias virales
 Historia de bajo peso al nacer
 Exposición a humo de tabaco (importante en niños pequeños)
 Alergia a la aspirina y otros AINEs
 Patologías asociadas: rinitis, conjuntivitis, sinusitis, pólipos nasales, dermatitis,reflujo,
etc.
 Condiciones de la vivienda
 Años de fabricación y estado constructivo, localización, ventilación, hacinamiento, hume-
dad, presencia de aire acondicionado, tipo de cocina, etc.
 Existencia de alfombras, cortinas (contaminantes específicos intradomiciliarios)
 Descripción de la habitación del paciente, con especial atención a la almohada, colchón,
y objetos donde se acumula polvo, etc.
 Animales domésticos y vectores.
 Plantas ornamentales.
 Exposición al humo de tabaco (activa o pasiva) y otros irritantes, aire frío, olores fuertes,
cambios climáticos.
 Historia familiar de asma y alergia.

Examen físico
Si las respuestas a estas interrogantes apoyan la sospecha de asma, se debe pasar a la ex-
ploración en busca de los hallazgos clínicos más frecuentes.
 En los períodos asintomáticos no existen anormalidades al examen del aparato respirato-
rio atribuibles al asma bronquial. Es conveniente descartar anomalías congénitas o adquiridas
del tórax, de columna, mamas, abdomen que pueden tener repercusión sobre la función respira-
toria.

Pruebas de función respiratoria para confirmar el diagnóstico

Características
PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS
funcionales
• Determinar espirometría forzada
De obstrucción
• Medir flujo espiratorio máximo (FEM) con medidor del flujo pico
Reversibilidad • Prueba broncodilatadora (PBD)
• Test de carrera libre
• Pruebas inespecíficas
• Prueba de provocación bronquial
Hiperreactividad
• Prueba de provocación bronquial
• Pruebas específicas
con alergenos específicos
Variabilidad • Registro domiciliario del FEM

Medición del pico- flujo espiratorio (peak-flow –PEF)

El medidor de pico-flujo es un dispositivo práctico y fiable que se utiliza para detectar la presen-
cia de limitaciones al flujo aéreo.
1. Valores de normalidad del PEF: cuando la determinación inicial se halla dentro del ran-
go esperado para personas de similares características (edad, sexo, talla); el valor de referencia
será la mejor marca obtenida por el paciente en fase no crítica (mejor marca personal).

12
2. Utilidad del PEF: el hallazgo más característico en el asma es la variación de la limita-
ción al flujo aéreo de un día a otro y bajo diferentes circunstancias (antes y después de la me-
dicación durante los períodos sintomáticos; cada mañana antes de tomar los medicamentos).
Se deben repetir las mediciones durante varios días, tanto en el transcurso de las crisis como
tras la administración de la medicación (4, 5) .

Otras pruebas
1. Radiografía del tórax: útil para establecer diagnóstico diferencial en algunos casos.
2. Las pruebas cutáneas: pruebas alérgicas inmediatas para identificar los alérgenos, cuya
interpretación se hará siempre en base a una historia clínica. Además pueden ser útiles para re-
forzar las medidas de evitación de alergenos en la educación sanitaria (Por Indicación del
alergólogo y para valoración de tratamiento con inmunoterapia).
3. La respuesta cutánea en neonatos y lactantes está disminuida. Se acerca a la del adulto
alrededor de los 2 años y a aeroalergenos es pobre antes de esta edad.

CRITERIOS DIAGNÓSTICO DE ASMA

Diagnóstico clínico de asma
Edad de comienzo y evolución
Cuadro clínico clásico:
 Los síntomas aparecen por la noche, interrumpiendo el sueño del paciente, especialmente
de madrugada, o aparecen en ataques o exacerbaciones; y desaparecen espontáneamente o
con el uso de medicación antiasmática.
 El paciente es alérgico o presenta antecedentes familiares de alergia.
 Los síntomas son desencadenados por diversos estímulos (exposición al polvo, aire frío,
olores fuertes, cambio de tiempo, ejercicios, pólenes, etc.).
 El paciente presenta síntomas a lo largo de determinados períodos de tiempo.
3. Correlación etiológica positiva (APF, pruebas cutáneas, etc.)
4. Respuesta a medicamentos habituales
Según alteraciones de la función respiratoria
1. Presencia de obstrucción bronquial
2. Criterio de reversibilidad de la obstrucción bronquial
3. Criterio de variabilidad y labilidad
4. Existencia de hipereactividad bronquial

Diagnóstico diferencial con las siguientes entidades

-Bronquiolitis aguda (infecciosa, química, ga- -Alteraciones filiares

ses)
-HRB post viral -Parasitosis intestinal (en niños)
-Broncoaspiración (cuerpo extraño, etc) -Neumonía eosinofílica
-Estenosis bronquial -Dificultad respiratoria del adulto
-Aducción paradójica de cuerdas vocales -Obstrucción vías aéreas por tumo-
res
-Constricción laríngea funcional - Enf. Psicosomática (disnea psicó-
gena)
-Motilidad anormal del aritenoides - Vasculitis sistémica o pulmonar
-Insuficiencia cardiaca izqda paroxística - SIDA, TEP, mastocitosis, síndrome
-Pseudoasma cardiaco carcinoide, sarcoide endobronquial

13
 -Bronquitis aguda/crónica (EPOC, etc) -Broncoespasmo x aire frío, aler-
-Fibrosis quística pulmonar geno inhalado, contaminantes,
irritógenos

DIAGNOSTICO DEL ASMA EN EL MENOR DE 5 AÑOS

La obstrucción bronquial es un cuadro frecuente en los primeros años de la vida y se manifiesta
por tos, taquipnea, retracción costal, hiperinsuflación del tórax y sibilancias.
Al menos el 40% de los niños tienen cuadros de sibilancias en algún momento en los primeros
tres años de la vida y una gran parte de ellos (el 60%) presentan “sibilancias transitorias” y no
son asmáticos.
Es importante realizar su diagnóstico temprano para un manejo adecuado y precoz de estos
pacientes, sin embargo se cometen muchos errores en la valoración y el tratamiento de los ni-
ños en estas edades.
Aunque su diagnóstico es difícil y solo puede ser clínico, la mayor posibilidad de efectuar el
mismo está dado por el uso de 5 criterios:
I. Tos y Sibilancias recurrentes.
II. Confirmación al examen físico.
III. Identificación de factores de riesgo.
IV. Exclusión de otras causas.
V. Mejoría con terapéutica antiasmática.

I. Tos y Sibilancias recurrentes

– Presencia de tres cuadros de sibilancias en los tres primeros años de la vida sobre todo si
no son precedidos de infección respiratoria.
– O la presencia de tos nocturna, en la madrugada, sin estar acompañada de infección respi-
ratoria, son las manifestaciones mas típicas.
–
II. Confirmación al examen Físico.
– FR aumentada, distress respiratorio, tórax hiperinsuflado, estertores sibilantes y roncos.
– Ausencia de otros signos (hepato o esplenomegalia, linfadenopatías, soplo cardiaco, de-
formidad torácica, clubbing, estertores húmedos, fallo en el crecimiento, síntomas digestivos
relacionados con alimentación y vómitos, entre otros). La presencia de estos hallazgos asocia-
dos hace plantear más el diagnóstico de otras afecciones, sobre todo crónicas.
– Siempre se deben descartar otras causas si hay inicio del cuadro en el periodo neonatal, o
cuando hay sibilancias localizadas o persistentes continuas.
– Es frecuente que el examen físico sea normal en periodos intercrsis
III. Presencia de factores de Riesgo.
En el Índice predictivo de asma (IPA) están contenidos los principales factores de riesgo de un
niño para presentar asma. Este Índice se aplica a aquellos pacientes que presenten sibilancias
recurrentes (al menos tres episodios en los tres primeros años de la vida).
Tiene utilidad para pronosticar cuales niños con sibilancias recurrentes van a presentar asma
después de los seis años de edad.

Índice predictivo de asma. (IPA)

– Criterios Mayores
– Diagnóstico médico de asma en padres.
– Diagnóstico médico de Dermatitis atópica en el niño.
– Sensibilización por alergenos inhalantes
– Criterios Menores
– Diagnóstico médico de rinitis alérgica .
– Sibilancias no relacionadas con IRA.
– Eosinofilia de 4% o más.
– Sensibilización por alergenos alimentarios
14
Se considera que el Índice es Positivo (IPA positivo) cuando el paciente presenta conjuntamente
con los tres cuadros de sibilancias, un criterio mayor o dos criterios menores.
Los niños con sibilancias recurrentes en el año anterior, con un criterio mayor o dos menores,
tienen un incremento del riesgo de ser asmáticos en la edad escolar. Alrededor del 80% de los
niños con sibilancias recurrentes y un IPA positivo presentarán asma en la edad escolar.
El 90% de los niños con un IPA negativo no presentarán asma en la edad escolar.

IV. Exclusión de otras causas.

Frente a un cuadro de sibilancias recurrentes en un preescolar, hay que diferenciar si el niño
tiene fenotipo atópico (40%), sibilancia precoz transitoria u otras causas.
SIBILANCIA PRECOZ TRANSITORIA
Comienzan en el 1er año, desaparecen antes de los 3.
Bajo peso al nacer.
Función pulmonar disminuida al nacer.
Madre fumadora en el embarazo.
Ausencia de lactancia materna.
Desencadenadas solo por infección viral.
Mayor frecuencia en varones.
Presencia de hermanos mayores y asistencia a guarderías.
IPA negativo.
IgE. normal.
Pobre respuesta a broncodilatadores y esteroides
SIBILANCIAS ATÓPICAS
IPA positivo.
IgE elevada.
Función Pulmonar normal al nacer.
Predominio en varones.
Desencadenadas por infecciones virales, factores ambientales u otras causas.
Hay hiperreactividad bronquial.
Persisten a los 13 años.
Buena respuesta a broncodilatadores y esteroides
OTRAS CAUSAS.
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Displasia broncopulmonar.
Fibrosis quística.
Disquinesia ciliar primaria
Anomalías estructurales de laringe, tráquea y bronquios (laringotraqueomalacia, estenosis,
fístula traqueoesofágica, otras)
Bronquiolitis obliterante.
Anomalías congénitas del pulmón
Anomalías cardiovasculares (Cardiopatías congénitas y anillos vasculares)
Cuerpo extraño en vías aéreas
Infecciones respiratorias.
Frente a un paciente con Índice Predictivo de asma negativo, deben de valorarse las posibilida-
des de estos diagnósticos y realizar las investigaciones necesarias de acuerdo a la sospecha
clínica como pueden ser Electrolitos en el sudor, estudios inmunológicos, biopsia nasal, phmetr-
ía esofágica, Broncoscopía de fibra óptica, TAC de alta resolución u otras según los posibles
planteamientos.

V. Respuesta al tratamiento. Ayudan a confirmar el diagnóstico:

Niños que presentan síntomas agudos y el tratamiento con broncodilatadores y cursos cor-
tos de esteroides lo mejoran.

15
 Niños que no presentan un cuadro agudo pero que tienen una importante mejoría con un
curso de esteroides inhalados por dos o tres meses.

MANEJO DE LOS PACIENTES.

Pacientes que presentan al menos 3 cuadros de sibilancias, sobre todo moderados o severos,
con un IPA positivo, se deben considerar como asmáticos y deben ser tratados con esteroides
inhalados por un periodo de dos años como mínimo, sobre todo aquellos que tienen síntomas
entre las crisis, debiendo ser controlados periódicamente, cada 3-6 meses en una consulta es-
pecializada.
Pacientes con sibilancias, con un IPA negativo, deben ser considerados como “No asmáticos“,
pueden presentar “sibilancias transitorias” u otras causas que requieran estudio. No deben tra-
tarse con Esteroides inhalados.
Algunos pacientes pueden ofrecer dudas en el diagnóstico y después de estudiados deben re-
evaluarse, sobre todo si tienen síntomas frecuentes. En estos se puede realizar una prueba te-
rapéutica con Esteroides inhalados por tres meses y al evaluarlos, si hay mejoría evidente, con-
tinuar el tratamiento.
----------------------------
X. CLASIFICACIÓN DEL ASMA
Teniendo en cuenta la intensidad de los síntomas clínicos (intermitentes o persistentes), la fre-
cuencia de las exacerbaciones (continuas, mensuales, semanales, diarias), presencia o no de
síntomas nocturnos y el comportamiento funcional respiratorio (medición del pico de flujo espira-
torio siempre que sea posible) la comunidad internacional ha clasificado el asma en:
Asma intermitente: Síntomas: menos de dos veces en una semana. Sin síntomas intercrisis,
con PEF normal. Crisis que duran pocas horas o días. Sí tomas nocturnos: menos de dos veces
en un mes. Función respiratoria: PEF mayor o igual del 80% predicho. Variación menor del 20%
del PEF. No necesita medicación diaria.
Asma persistente leve: Síntomas: más de dos veces en una semana, pero no diarios. Exa-
cerbaciones que pueden afectar la actividad normal. Síntomas nocturnos más de dos veces al
mes. Función respiratoria: valor del PEF 80% predicho. Variación entre 20-30% del PEF.
Asma persistente moderada: Síntomas: diarios, necesidad diaria de beta-2 adrenérgicos in-
halados (acción corta). Exacerbaciones que afectan la actividad normal (más de dos veces por
semana). Síntomas nocturnos más de una vez por semana. Función respiratoria: valor del PEF
entre 60-80% predicho. Variación del PEF mayor del 30%.
Asma persistente severa: Síntomas continuos. Actividad física limitada. Exacerbaciones fre-
cuentes. Síntomas nocturnos frecuentes. Función respiratoria: valor del PEF menor del 60%
predicho. Variación del PEF mayor del 30%.

RESUMEN DE LA CLASIFICACIÓN DEL ASMA SEGÚN La SEVERIDAD

Persistente
Variables Intermitente
Leve Moderada Severa
2
Síntomas diurnos 2 v/sem. o no Diarios Continuos
v/semana
Síntomas noctur- 3/semana o
No o 2 v/mes 2 v/mes 1/semana
nos más
Compromiso sueño No No Leve Importante
Limitación ejerci- No o lige- Leve (
No Importante
cios ro 2/v/semana)
Duración de la cri- Pocas horas o
Corta Moderada Prolongada
sis días
Variación PEF pre- 20 – 30
30 % 30 % 30 %
dicho %
16
 Valor del PEF 80 % 80 % 60 – 80 % 60 %

El objetivo principal del manejo del asma es su control.

La clasificación basada en el control se emplea en la actualidad para el seguimiento y modifica-

ciones del tratamiento.

Niveles de control del Asma

PARCIALMENTE
CARACTERISTICA CONTROLADO CONTROLADO NO
(Todas las siguien- (Cualquiera/semana) CONTROLADO
tes)
Síntomas diurnos No (2 o me- Más de 2 ve- Tres o más carac-
nos/semana) ces/semana terísticas del asma
Limitación activida- No Cualquiera parcialmente con-
des trolada presentes
Síntomas noctur- No Cualquiera en cualquier se-
nos / despiertan mana
paciente
Necesidad No (2 o me- Más de 2 ve-
Medicamento nos/semana) ces/semana
rescate
Función Pulmonar Normal <80% valor predicti-
(PEF / FEV1) ǂ vo o mejor valor per-
sonal
Exacerbaciones No Una o más / año * Una vez / semana
ɫ
ǂ La función pulmonar no es evaluable en niños menores de 7 años.
* Cualquier exacerbación, debe revisarse el tratamiento de mantenimiento para estar seguro
que es adecuado.
ɫ Por definición una exacerbación en cualquier semana significa una semana de asma no con-
trolado.

XI. TRATAMIENTO SEGÚN LA SEVERIDAD DEL ASMA.

Se aplicará un tratamiento farmacológico escalonado según grado de severidad del asma,
basado en combinar el empleo de fármacos para el alivio de los síntomas (broncodilatadores) y
fármacos para prevenir las exacerbaciones (antinflamatorios).
Objetivos
1. Prevenir los síntomas.
2. Mantener la función respiratoria lo más cercana posible a la normalidad.
3. Mantener una actividad física normal.
4. Prevenir las exacerbaciones y minimizar el número de veces de asistencia al servicio de
urgencia y la frecuencia de ingresos.
5. Uso óptimo de los fármacos con un mínimo riesgo de efectos indeseables.
6. Evitar la mortalidad por asma.
Criterios generales
1. La vía inhalatoria es de elección para la mayoría de los fármacos antiasmáticos. Se debe
entrenar al paciente en el uso de esta técnica y evaluar periódicamente el dominio alcanzado
2. Iniciar el tratamiento según severidad evaluada y modificarlo de forma escalonada y en
función de la severidad, para conseguir el control óptimo con la menor medicación posible.

17
3. Lograr una precoz mejoría y luego iniciar una reducción controlada. Esto puede determi-
nar un comienzo, una pauta, en ocasiones agresiva, que permita alcanzar un buen control de la
enfermedad lo más rápido posible y disminuirla gradualmente hasta establecer la definitiva.
4. Introducir los esteroides en cualquier momento oportuno. Los corticoides inhalados son
los fármacos de elección en el tratamiento del asma persistente, y aunque pueden producir
efectos adversos sistémicos relacionados con la dosis, el riesgo es mucho menor que por vía
oral.
5. Medir la PEF para evaluar la respuesta, si está disponible
ETAPA CLÍNICA ADULTOS
1. 2-agonistas de corta duración: Salbutamol o Terbutalina :
ASMA 1-2 inhalaciones del aerosol dosificado (spray), a demanda, para el
INTERMITENTE alivio de los síntomas. Si más de una aplicación/día pasar a la si-
guiente etapa
1. Salbutamol o Terbutalina: 1-2 inhalaciones a requerimiento,
no más de 2 horas, dosis máxima 6-8 inhalaciones al día.
Se asocia además:
ASMA
2. Cromoglicato disódico: 1 cápsula inhalada cada 6-8 h, o 1-2
PERSISTENTE
inhalaciones cada 6-8 h. Si no se consigue control de los síntomas a
LEVE
los 3 meses: suspenderlo y acudir a corticoides inhalados.
3. Si dispone de corticoides inhalados: Beclometasona: 100
a 400 g c/12 h
1. Salbutamol o terbutalina: 1-2 inhalaciones a requerimiento,
no más de 2 horas, dosis máxima 6-8 inhalaciones al día.
Se asocia además:
2. Cromoglicato disódico: 1 cápsula inhalada c/6-8 h, o 1-2 i-
nh/IDM*c/6-8 h.
Si se dispone de corticoides inhalados
3. Beclometasona a dosis alta: 800 g a 1500 g / día.
4. Broncodilatadores de acción prolongada asociado a glucocorti-
coides inhalados (GCI) a bajas dosis es una alternativa para no em-
plear altas dosis de GCI; Beclometasona: 200 g a 800 g + Salme-
terol 50 g, 1-2 v/día
ASMA 5. Teofilina/Aminofilina de acción prolongada: 200 mg a 400 mg
PERSISTENTE al día.
MODERADA Los pacientes que tomen preparados de liberación sostenida de
teofilina / aminofilina deberán ser advertidos de que, en caso de crisis
aguda de asma bronquial, deben informar de su tratamiento, pues
no deben recibir dosis de ataque de aminofilina por vía intravenosa.
Valorar el empleo de antileucotrienos sobre la base de que, si
bien tienen una baja eficacia esta es muy similar en efectividad a los
corticoides inhalados (Ducharme, FM)
6. Zafirlukast (competidor selectivo o inhibidor de los receptores
de LTD4 y LTE4): Tabl. 20 mg: 40 mg/día.
7. Zileuton (Inhibidor de 5-lipoxygenasa). Tabl.300 y 600 mg:
2400 mg/día
El empleo de antileucotrienos demanda monitoreo hepático y renal

18
 1. Salbutamol o terbutalina: 1-2 inhalaciones a requerimiento,
no más de 2/h, dosis máxima 6-8 inhalaciones al día.
Se asocia además:
2. Beclometasona Inhalada: 800-1500 g/día, cada 12 h.
Puede asociar tratamiento secuencial con uno o más de es-
tos fármacos:
3. Teofilina/Aminofilina de ¨acción rápida´: administrada por
vía oral es eficaz para suprimir los síntomas de asma crítica si la do-
sis da lugar a una concentración sérica terapéutica de 10 a 15
g/mL. No obstante, son comunes su falta de eficacia y su toxicidad
a causa de su estrecho margen terapéutico y de la variabilidad inter-
individual en su velocidad de metabolización. Tabletas de 170 mg, en
asmáticos fumadores: 3 mg/ kg cada 6-8 horas; adultos no fumado-
res: 3 mg/kg cada 8 h; ancianos o asmáticos con cor pulmonale, 2
mg/ kg, cada 6-8 h, pacientes asmáticos con insuficiencia cardíaca o
enfermedad hepática, 1-2 mg/kg, cada 8-12 h. Cuando sea posible,
es recomendable determinar la concentración sérica del fármaco en
las primeras semanas de tratamiento; si no es posible se debe su-
pervisar estrechamente al paciente.
4. Teofilina/Aminofilina de acción prolongada: a las dosis an-
tes señaladas.
5. Cromoglicato disódico: a las dosis antes señaladas.
Corticoides por vía oral: Pueden ser necesarios como tratamiento
de rescate en cualquier nivel de severidad de la enfermedad; por
ASMA ejemplo: inicio del deterioro gradual clínico, signos de refractariedad
PERSISTENTE a los 2-agonistas y/o manifiesta toxicidad a los 2 por sobredosis,
SEVERA con PEF peores cada día o cuadros de sueño interrumpido por la fal-
ta de aire: Prednisona: 20-60 mg (oral) en una dosis diaria por la
mañana o media tarde, por ciclos cortos de 5 a 21 días (promedio 5-
12 días) según el compromiso ventilatorio. La administración de cor-
ticoides por vía oral puede ser necesaria como tratamiento de resca-
te en cualquier nivel de severidad de la enfermedad

19
Como parte del tratamiento escalonado, se recomienda evaluar los resultados del mismo,
cada 3 a 6 meses. Si el control de los síntomas se logra, se puede valorar el paso del pa-
ciente a una etapa inferior del tratamiento.

Medicación Recomendada Según Severidad del Asma. Pediatría

Nivel de Severidad Medicación de Control Diario Otras Opciones de Tra-

tamiento.
Intermitente
Beta 2 agonista a demanda
(Salbutamol inhalado)
Leve Persisten- Glucocorticoides inhalados. teofilina de acción re-
te(parcialmente controlado) 100-200 μg de Beclometa- tarda
sona o Budesonida o cromonas
o antileucotrienos.
Moderada Persistente. Glucocorticoides inhalados -glucocorticoides Inha-
200-400 μg Beclometasona lados (< 400 μg Beclo-
o Budesonida. metasona o Budesoni-
da) más teofilina de ac-
ción prolongada, o

-glucocorticoides inha-
lados (< 400μg Beclo-
metasona o Budesoni-
da) mas β2 agonistas
acción prolongada. o

-glucocorticoides inha-
lados a altas dosis
(>400 μg Beclometaso-
na o Budesonida) o

-glucorticoides inhala-
dos(< 400 μg Beclome-
tasona o Budesonida)
más antileucotrienos
Severa Persistente (mal Glucocorticoides (>400 μg
controlado) Beclometasona o Budesoni-
da) uno o más de los si-
. guientes, si es necesario:
 Teofilina de acción pro-
longada
 β2 de acción prolonga-
da
 Antileucotrienos
 glucocorticoides orales.

MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA EN ADULTOS

FÁRMACOS PRESENTACIÓN ADULTOS
ANTI INFLAMATORIOS
Beclometasona IDM* 50-250 g 100-1000 g/día
DP
20
Budesonida 200-600 g/día
IDM*50-100-200-400 g
Fluticasona IDM*44-50-110-220-250-500 50-1000 g/día
g
IDM* 100 400-2000 g/día
Triancinolona Tabl. orales 4 mg 8-16 mg/día
Acetónido Bbo. 40 mg/mL 40 mg/mes, IM

100-500 mg, IM o IV 2-3 v/día

Hidrocortisona Bbo. 100-500-1000 mg
30 mg/kg, IM o IV, 4-6 v/día
Metilprednisolona Bbo. 40-60-125-500 mg
40-60 mg/día por 5-14 días
Prednisona Tabl v/o 5-10-20 mg
Cáps. Inhalable 20 1 caps 4 v/día inh
Cromoglicato
mg/inh 2-4 inh 4 v/día
disódico
IDM* 800 g/Inh
Nedocromil sódi- 2 inh 4 v/día
IDM* 2 mg/inh
co
BRONCODILATADORES *
1,5-3,5 mg 3-4 v/día
Comprimidos 2,5 mg
Fenoterol 2-3 inh 2-4 v/día
Caps. Inh. 370 g/Inh
1-2 inh 1-2 v/día
Formoterol IDM* 12.5 g/Inh
2,5 mg 3-4 v/día
Sol. Nebulizadora 0,5 %
1-2 Inh 2-4 v/día
(5 mg/mL)
1-2 inh. c/4-6 h
IDM* 90 g/Inh
2-4 mg 3-4 v/día
Salbutamol Tabletas orales 4 mg
-
Jarabe 4 mg /5 mL
4-8 mg c/12 h
Tabletas retard 4 8 mg
8 g/Kg
Ampollas 5 mg
2 inh 4-6 v/día
Terbutalina IDM* 200 g/Inh
Tabletas 170-200 mg 300-400 mg/día
Teofilina Cáps. O Tabl. Retard Dosis máxima/día: 600 mg
200-300-400-600 mg
Anti Leucotrienos
40 mg/dia
Zafirlukast Tabletas 20 mg
2400 mg/dia
Zileuton Tabletas 300-600 mg
10 mg/dia
Montelukast Tabletas 5 mg
Anticolinérgicos
250-500 g/Inh c/6-8 h
Ipratropium IDM* 200-250 g/Inh
250-500 g c/6-8 h
bromuro Jarabe (1 mL = 250 mg)
(*) IDM = Inhalador dosis metrada (presurizado)

Glucocorticoides Inhalados. Equivalencia de las Dosis. Pediatría

21
 Medicamentos Dosis Baja Dosis Media Dosis Al-
ta

Dipropionato de Beclometa- 100–200 μg > 200–400 μg > 400 μg

sona

Dipropionato de Budesonida 100–200 μg > 200–400 μg > 400 μg

Flunisolida 500–750 μg > 750–1250 μg > 1250 μg
Fluticasona 100–200 μg > 200–500 μg > 500 μg
Triamcinolona Acetónido 400–800 μg > 800–1200 μg > 1200 μg

Antileucotrienos.
Montelukast, Zafirlukast, Se usan por vía oral. Montelukast aprobado para mayores de 2 años.
Dosis. Administrar una vez al día, según la edad:
De 6 a 10 años. 5 mg.
10 años o más 10 mg.

Ketotifeno. Se usa en niños pequeños, de 0.5 a 1 mg cada 12 horas por vía oral y dosis de 2
mgs diario por encima de 2 años. Su efectividad aparece a las 4 ó 6 semanas. Se puede utilizar
en asma persistente leve.

Medicamentos en las Exacerbaciones del Asma en Pediatría

Medicamento y Vía Dosis (d) Continuación

Salbutamol (albuterol)
=bucal (jarabe2mg/5ml) 0,1 mg/Kg./d cada 6 – 8 h

0,1-0,3 mg/kg/d.
=nebulizaciones
(sol. 0,5% = 5mg/mL)
o2 previo 10-20 min.
(episodio m o s).
cada 20 – 30 min. x 3d
0,075 mg/kg/d después c/1h, c/4 o c/6 h
(Según evol. y severidad).
1 “puff”
=idm. (100 mcg / ”puff” )
con espaciador
Cada 1-5 min. x 2-4 d
después c/ 1, c/4 o c/6 h
-terbutalina
=bucal
cada 6-8 h
idm. (200 mcg / “puff”)
con “ terbuhaler”
Cada 1-5 min. x 2d
-epinefrina 0,01 ml/kg /d Cada 20-30 min. x 3d; des-
sol. Acuosa al 1 x 1000 SC. (máx. 0,3 ml/d) pués cada 6-8 h o pasar a
otro bronco.
-bromuro de ipratropio cada hora x 3 d ó cada
= nebulizaciones 250-500 mg 20-30 min x 3 (con

22
 (250-500 mg/ml) salbutamol)
=idm. (40 mcg/ “puff”) 1 “puff” cada 1 a 5min x 2d

-xantinas
bucal (teofilina) 4 – 5 mg/kg/d cada 6 – 8 h

iv (aminofilina) 3 -- 5 mg/kg/d cada 6 a 8 h (b) contínua: 0,6

– 0,9 mg/kg x hora
(b)=bolo lento (20-30
minutos)
-esteroides
prednisona oral o 1 mg/kg/d no más cada 6 h(24 h);
prednisolona oral, im, iv de 40 mg por dosis después: 7am y 3pm

hidrocortisona iv, im c/6h. im o iv (pasar a un este-

5 mg/kg/d roide bucal lo más
(max. 100 a 200 pronto posible)
mg x d)

XII. EDUACION AL PACIENTE ASMATICO

Objetivos
El adecuado manejo del Asma y el control de la enfermedad necesitan de la participación del
médico, la enfermera, el paciente, la familia, la comunidad y de otros sectores en pos de mejo-
rar la calidad de vida del asmático.
Este programa educativo está dirigido fundamentalmente al paciente asmático y a la familia,
por lo que las acciones a realizar son puramente de educación para la salud, enfocada a tres
aspectos:
1. Conocimientos sobre la enfermedad
2. Tratamiento
3. Ejercicios Físicos.
También estará dirigido a las personas que, por sus antecedentes personales y familiares, han
sido identificadas como de alto riesgo para desarrollar asma y que aún no han desencadena-
do la primera crisis, a los cuales se les da a conocer las medidas de prevención de la enferme-
dad.
Implementación
Comprende los siguientes aspectos básicos:
Informativo
1. Para el personal de salud encargado de la atención del paciente asmático en sus diferen-
tes procesos evolutivos se podrá elevar el caudal de información en las reuniones científicas
programadas y de superación. Se brindará información actualizada sobre los aspectos epide-
miológicos, etiológicos, preventivos, tratamiento y rehabilitación del asma bronquial en:
 Entregas de Guardia
 Reunión del Grupo Básico de Trabajo.
 Otras actividades docentes
 Jornadas científicas
2. Se le brindará información oportuna y clara a los pacientes, sus familiares y la población
en general, aprovechando todos los escenarios posibles; por ejemplo: escuelas, centros de tra-
bajo, audiencias en los CDR y otros. Las audiencias deben ser impartidas por personal de la
atención primaria de salud previamente capacitado y entrenado, haciendo amena su conduc-
ción con la utilización de materiales educativos.

23
Educacional
Si bien la información resulta un componente valioso para incrementar los conocimientos acerca
de cualquier evento, esta por sí sola, generalmente no logra modificaciones sostenidas de la
conducta, ni es efectiva si no se integran actividades individuales y grupales con objetivos pre-
viamente establecidos, denominados programas educativos.
Estos programas abarcan diversas temáticas en dependencia de la experiencia de los presta-
dores, de las características de los cursistas y de sus necesidades educativas, pero por las ca-
racterísticas particulares de esta afección enfatizaremos en los factores de riesgo que están in-
volucrados con la aparición de las crisis, manejo de la enfermedad y tratamiento.
Los programas educativos o escuelas para pacientes asmáticos y sus familiares pueden organi-
zarse a cualquier nivel del Sistema Nacional de Salud o en la comunidad y siempre tienen que
tener un carácter multidisciplinario e intersectorial.
Los pasos a dar serán:

1. Promover la implementación de Escuelas de Asmático en todo el territorio nacional,

para viabilizar la educación de pacientes asmáticos y de los familiares más allegados. Se enfa-
tizará en los siguientes aspectos:
 Manejo del paciente asmático
 Principales alergenos que inciden en las intercrisis y crisis. Cuidados en el hogar
 Uso y abuso de los medicamentos anti asmáticos
 Ejercicios respiratorios
 Apoyo psicológico y social al paciente asmático.
2. Capacitar al personal de salud en los tres niveles de atención, brindándole técnicas par-
ticipativas, las cuales serán utilizadas por los facilitadores de las escuelas de asmáticos.
3. Promover la práctica de ejercicios físicos, previamente coordinados por los facultativos
con los profesores de cultura física, de forma tal que estos sean prescritos y dirigidos, dándole
una correcta utilización a los servicios de rehabilitación y áreas terapéuticas.
4. Trabajar en coordinación con las direcciones del INDER de cada localidad, para permitir
que los asmáticos que puedan practicar deportes como natación u otro lo puedan realizar ava-
lado por el médico.
5. Educar a la población, enfatizando en el paciente asmático, la no convivencia con anima-
les domésticos como los gatos, ya que la orina y el contacto con los mismos pueden desenca-
denar las crisis.
6. Educar a las personas expuestas a riesgo de padecer asma, a los enfermos y a los fami-
liares en la importancia de limpiar sistemáticamente el polvo de los muebles, camas, entre otros
con un paño húmedo, y hervir la ropa de cama ya que el polvo constituye uno de los alergenos
que con más frecuencia causa crisis de alergias y asma.
7. Trabajar en coordinación con la Federación de Mujeres Cubanas, en estimular la autoes-
tima de la mujer asmática, sobre los aspectos de acudir de inmediato a su consultorio, PPU,
cuerpo de guardia de hospitales, al iniciarse la crisis de la enfermedad.
Comunicacional
1. Trabajar de conjunto con los medios de comunicación masiva para la realización de
guiones sobre este tema y la puesta en programas televisivos, radiales y artículos periodísticos,
enfatizando en mensajes educativos sobre tabaquismo, ejercicios físicos, polen de las flores,
tenencia de animales domésticos, entre otros.
2. Establecer el equipo de salud buenas relaciones con los pacientes y familiares, de forma
tal que se haga efectiva la comunicación interpersonal y la consejería.
3. Realizar el equipo de salud actividades grupales con pacientes asmáticos, dando a cono-
cer los efectos indeseables de algunas sustancias para el asmático como son los aerosoles
odorizantes, las lociones, los cosméticos, perfumes. Diseñar materiales educativos como afi-
ches, plegables, que contengan lo antes expuesto.

24
4. Las consultas de consejería al asmático deben estar dirigidas a los principales problemas
que están incidiendo en la morbilidad y mortalidad por asma como son el no asistir inmediata-
mente al facultativo una vez instalado el cuadro clínico de crisis asmática y/o no la resuelva con
la terapéutica habitual, uso correcto de los medicamentos, etc.
Educación sanitaria
La Educación en los pacientes asmáticos no solamente está dirigida a ellos mismos, sino que
incluye a todos los relacionados con el paciente, incluyendo los padres, trabajadores de la sa-
lud, maestros y tiene como objetivos:
1. Que la enfermedad se comprenda.
2. Observar el comportamiento de los síntomas
3. Lograr las habilidades que le permitan al paciente determinar el flujo pico
4. Empleo correcto de los medicamentos
5. Establecer un Plan de Acción para cada etapa evolutiva de la enfermedad según una
guía escrita al respecto que deberá poseer
Patrones
1. La educación del paciente es una estrategia para conseguir la participación activa del pa-
ciente en el cuidado de su enfermedad y en el cuidado terapéutico. Supone un proceso interac-
tivo, individualizado y adaptado a las capacidades de cada paciente.
2. La educación debe comenzar en el momento del diagnóstico y debe estar integrada en
una asistencia médica continuada.
3. Una comunicación abierta y con instrucciones claras y por escrito, pueden mejorar la ad-
hesión al plan terapéutico.
4. Cada visita a la consulta es una oportunidad para la educación del paciente y de la fami-
lia.
5- La educación sanitaria es una parte muy importante del trabajo del equipo básico de salud y
su práctica debe ser sistemática.
Fases de la educación sanitaria

Fase Objetivo Contenido

Contenidos Concepto de asma, técnica de inhalación, medidas ge-
1
Imprescindible nerales de prevención, y reconocimiento de una crisis
Ampliar información acerca del asma, informar sobre el
Contenidos tratamiento farmacológico, utilización del medidor de pi-
2
básicos co flujo y registro del FEM, conocimiento y prevención
de los factores desencadenantes
Autocontrol, sistema de zonas, adecuación del trata-
Aprendizaje
3 miento farmacológico y evitar el uso de fármacos y ali-
óptimo
mentos que puedan producir asma

Plan de actividades
ACTIVIDADES INICIALES ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO

25
 - Plan de tratamiento individualizado - Valoración de los síntomas
(fármaco y sistema de inhalación) - Exploración física
- Educación sanitaria (fase de contenidos - Educación sanitaria (fase de contenidos
imprescindibles) básicos y aprendizaje óptimo)
- Consejo antitabaco - Observar el correcto cumplimiento del
- Planificación del seguimiento plan terapéutico, detectar los efectos se-
- Registro en la historia clínica del dia- cundarios fármacos y evitar agentes de-
gnóstico de asma y clasificación según sencadenantes
gravedad - Consejo antitabaco
- Inclusión del paciente en el registro ge-
neral de asmáticos del centro

Programa de las Escuelas para niños y adolescentes asmáticos, familiares y maestros

Objetivo General.
Elevar la calidad de vida de pacientes y familiares.

Específicos:

1-Proporcionar la información necesaria, para alcanzar la prevención, reconocimiento de los

síntomas y el control de la enfermedad.
2-Desarrollar habilidades y hábitos que permitan:
a-Fortalecer los músculos respiratorios para mejorar la función pulmonar.
b-Usar correctamente los inhaladores para hacer óptimo el uso de los fármacos.
c-Medir e interpretar adecuadamente los valores del flujo pico.
d-Utilizar técnicas de relajación para disminuir el estrés.
e-Desarrollar actividades y prácticas que favorezcan el buen manejo de la dolencia.
(Las tareas, para conseguir este último inciso, son los programas para los
Profesores de Instrucción General y Profesores de Educación Física)

Salidas de los Objetivos.

Objetivo 1.
Temas.
-Qué es el asma, qué la causa y desencadena
-Qué sucede normalmente en el pulmón, durante la respiración y durante las exacerbaciones.
-Acción de los medicamentos utilizados en el asma
-Tratamiento ínter exacerbación del asma.
-Tratamiento y reconocimiento de las exacerbaciones.
-Factores emocionales que inciden en el asma.

Objetivo 2.
Temas.
-Enseñar las técnicas de ejercicios respiratorios.
-Enseñar el uso de los inhaladores
-Enseñar a medir el flujo espiratorio máximo
-Enseñar las técnicas de ejercicios de relajación.
-Puntos de acupuntura para yugular las crisis leves
-Técnicas de masaje
-Implementar en las escuelas, las actividades de educación física y por los demás educadores.
Equipo de profesores: alergólogo, pediatra, MGI, psicólogo, fisiatra, MNT, enfermería y técnicos
afines.

26
Control ambiental

Medidas generales de prevención que se deben aconsejar a los pacientes asmáticos:

1. No fumar y no exponerse al humo del tabaco.
2. Evitar la exposición al polvo doméstico y a otros irritantes como perfumes, insecticidas,
combustibles para cocinar (kerosene y otros).
3. Eliminar animales domésticos en el hogar, particularmente el gato.
4. Evitar el uso de fármacos y alimentos que puedan producir asma.
Manejo de los aspectos psicosociales
Deben ser abordados en primera línea por el Equipo Básico de Trabajo en atención primaria de
salud y en casos necesarios solicitar el apoyo de personal especializado (psicólogos, psiquia-
tras, trabajador social).
Entrenamiento físico
Incluye ejercicios respiratorios, de relajación, de corrección de deformidades torácicas y post-
urales, práctica de deportes y cultura física. Estas actividades deben ser desarrolladas funda-
mentalmente en la atención primaria, coordinando con fisiatras, áreas terapéuticas, y en los
gimnasios fisioterapéuticos.

ASMA Y REHABILITACIÓN
Introducción
El aspecto Rehabilitación Respiratoria es muy amplio e incluye muchos factores que no siempre
pueden abordarse de forma simultánea, así la educación de hábitos higiénicos y alimentarios, el
aprendizaje en la administración de inhaladores, la terapia psicosocial, el abandono del habito
tabáquico, las técnicas de fisioterapia y los ejercicios generales, que está dirigida fundamental-
mente a los pacientes que padecen asma moderada y severa en estado de intercrisis, no
siempre es utilizada, para evitar las consecuencias ocasionadas por la hiperrespuesta y la obs-
trucción bronquial.
Concepto
La rehabilitación es una intervención multidisciplinaria y global, que ha demostrado ser eficaz
desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia en los pacientes con enfermedades
respiratorias crónicas, que a menudo tienen disminuida las actividades de la vida diaria. La RR
debe formar parte de un tratamiento individualizado del paciente, dirigido a reducir los síntomas,
optimizar la capacidad funcional, incrementar la participación y reducir los costes sanitarios a
través de la estabilización o reversión de las manifestaciones sistémicas de la enfermedad
Objetivos
1. Controlar los síntomas y prevenir las crisis
2. Mantener la función pulmonar lo más cerca de lo normal
3. Lograr máxima capacidad para las AVD y los ejercicios
4. Mejorar la calidad de vida con relación a la salud
5. Evitar complicaciones
Criterios de inclusión
1. Pacientes de cualquier sexo y edad con diagnóstico de asma moderada y severa en pe-
riodo de intercrisis
2. Pacientes motivado, colaborador y con adherencia al tratamiento
3. Paciente con comorbilidad compensada
Criterios de exclusión
1. Paciente con diagnóstico de otra enfermedad respiratoria obstructiva crónica no asma
2. Paciente con diagnóstico de asma intermitente, ligera persistente
3. Paciente en fase de agudización

27
Criterios de exclusión relativos
1. Paciente asmático con menos de 4 semanas de egresado
2. Paciente con asma leve pero muy perceptores
3. Pacientes con enfermedad osteomioarticular, pero que no limiten el ejercicio.
Componente del equipo de rehabilitación
 Neumólogo: Selecciona y valora el paciente, aplica el cuestionario de CV (antes - des-
pués), optimiza el tratamiento convencional y coordina la consulta con las diferentes especiali-
dades, controla y aplica el seguimiento
 Fisiatra: Indica el programa de rehabilitación, aplica la encuesta (antes – después), su-
pervisar durante el programa de ejercicio, valorar la capacidad funcional
 Psicólogo: Brinda apoyo psicosocial
 Fisioterapeuta: Adiestra al paciente en distintas técnicas de fisioterapia, aplica el entre-
namiento general global y lo supervisa cuando realiza ejercicios de rehabilitación
 Enfermera: Enseña la correcta técnica de aplicación de los aerosoles (spray) presuriza-
dos y coordina aspectos de educación, autocuidado y adherencia a las terapias, realiza la valo-
ración funcional (espirometría con prueba broncodilatadora, evaluación de la fuerza de los
músculos, test de 6 minutos marchas).
Evaluación pre- post rehabilitación
Antes de su incorporación al programa todos los pacientes son evaluados por cada uno de los
integrante del equipo quienes registran en la historia clínica todo lo concerniente al paciente.
Estas evaluaciones se repiten una vez finalizada las 6 semanas de tratamiento e incluye dos
parámetros:
1. Evaluación de la calidad de vida: Se realiza mediante la aplicación del Cuestionario de
calidad de vida en Paciente con Asma, de 32 ítems, por un entrevistador o autoadministrado.
Las preguntas corresponden a cuatro dimensiones de la salud: limitación de actividades habi-
tuales, síntomas, función emocional y estímulos ambientales. Las opciones de respuesta para
cada ítem se sitúan en una escala equidistante de 7 puntos, donde 1 corresponde a la máxima
discapacidad y 7 a la ausencia de discapacidad.
2. Prueba de esfuerzo : Test de 6 minutos de marcha (PM6M) que se realiza en dos oca-
siones, con un promedio de descanso de media hora, tomándose la de mayor distancia recorri-
da; es una prueba de ejercicio submáxino que se correlaciona estrechamente con el consumo
máximo de O2 y posee las ventajas de no requerir equipos especiales, tener un bajo costo, bue-
na reproducibilidad, ser de fácil aplicación, carecer de pocos riesgos y ser predictiva de sobre-
vida, además tiene capacidad para objetivar la respuesta al tratamiento rehabilitador
Tratamiento rehabilitador
Los programas de rehabilitación respiratoria, realizados en sus múltiples facetas: educativas, de
instrucción, consejos dietéticos, pautas de deshabituación tabáquica, ejercicios físicos en gene-
ral y programas específicos de fisioterapia, participan también del éxito alcanzado en la mejoría
actual del asma.
Componentes de un Programa de Rehabilitación Respiratoria
1. Educación
2. Fisioterapia respiratoria:
3. Técnicas de permeabilización de la vía aérea
4. Técnicas de reeducación respiratoria
5. Entrenamiento muscular:
- Extremidades inferiores
- Extremidades superiores
- Músculos respiratorios
6. Apoyo psicoemocional
Educación

28
Antes de iniciar la educación del paciente se hará una valoración del paciente (estado físico y
emocional, gravedad de la enfermedad, nivel educativo y socioeconómico, capacidad de apren-
dizaje, si está o no en condiciones de aprender) e investigará las creencias, preocupaciones y
expectativas del paciente y su familia. Posteriormente trasmitirá la información básica y escueta
sobre el asma a partir de los puntos anteriores y de las características tanto clínicas como te-
rapéuticas de cada paciente.
El programa educativo para el paciente con asma ofrece:
1. Información general sobre el asma y su tratamiento: Se ofrece información sobre:
¿qué es el asma?, ¿cuáles son los síntomas del asma?, ¿qué ocurre durante la crisis de as-
ma?, ¿qué favorece la aparición de una crisis de asma?
2. Medidas de control ambiental: Se comunica a los pacientes sobre los desencadenan-
tes, inespecíficos y específicos, que el paciente debería evitar para disminuir el riesgo de pre-
sentar una crisis de asma. Estas medidas serán las siguientes:
 Consejo antitabaco.
 Evitar compuestos químicos: Beta bloqueadores, aspirina y otros antiinflamatorios no es-
teroideos, en pacientes con intolerancia a analgésicos, etc.
 Consejos para pacientes con determinado tipo de alergias. Se incluirán, según el desen-
cadenante alérgico que presente el paciente: polinosis, los ácaros del polvo, la proliferación de
hongos y/o la exposición a epitelios de animales domésticos.
3. Uso correcto de inhaladores y enseñanza de técnica inhaladora: Se le informará que
el medidor de flujo espiratorio máximo es un aparato que refleja el grado de obstrucción existen-
te a la salida de aire de los pulmones, muy utilizado para monitorizar el asma en el domicilio del
paciente como medida de autocontrol. Se instruye con la práctica diaria, ejecutando antes de la
sesión de fisioterapia la medición del flujo pico espiratorio. Se enseña como monitorear el flujo
pico y relacionarlo con la clínica del paciente y los medicamentos a utilizar según su valor. In-
formación sobre cómo controlar las descompensaciones de asma en el domicilio. En los últimos
años las guías de práctica clínica han defendido que los pacientes con asma deben ser entre-
nados a modificar su terapia en caso de descompensación de su enfermedad
4. Información sobre uso y utilidad de medicamentos antiasmáticos: El paciente debe
aprender a diferenciar entre el fármaco rescatador de síntomas y el fármaco antiinflamatorio o
controlador de la enfermedad a largo plazo. Las enfermeras comunicarán a los pacientes sobre
el uso y utilidad de los fármacos que su médico le haya prescrito y los efectos adversos que
pueden ocasionar. Adiestrar al paciente en la utilización correcta de los dispositivos inhalados,
realizando la maniobra y aplicación del medicamento antes de comenzar cada sesión diaria de
fisioterapia.
Técnica de reeducación respiratoria
1. Respiración a labios fruncidos (RLF): Se realiza una inspiración lenta nasal con con-
tracción diafragmática, seguida de una espiración bucal con los labios fruncidos y contracción
suave de los músculos abdominales.
2. Movilizaciones torácica: Son expansiones torácica que se utilizan para estimular y venti-
lar selectivamente zonas pulmonares, lográndose un trabajo especifico sobre el punto que se
quiere reeducar por lo que se acentúa el tiempo inspiratorio a volumen pulmonar alto lo que
disminuye la resistencia al flujo de aire Esta técnica aumenta la movilidad de la caja torácica y el
volumen pulmonar
Técnica de control respiratorio en las actividades de la vida diaria (AVD)
1. Una vez aprendida las técnicas de control ventilatorio se enseña a utilizar este nuevo
patrón respiratorios en las AVD: marcha en terreno llano, y cuestas ,subida y bajada de escale-
ras, bañarse, vestirse, realizar actividades domestica con un ritmo respiratorio más adecuado
coordinando la inspiración con el inicio de esfuerzo con la espiración mientras lo está realizan-
do con una relación Inspiración /Espiración (1:3)
Técnica para la permeabilización de las vías aéreas
29
Si es necesario para mantener las vías aéreas libres de secreciones, modificar las alteraciones
reo- lógicas del mucus y las alteraciones en el mecanismo de la tos:
1. Espiración Lenta total a glotis abierta en lateralización (ELTGOL): La técnica consis-
te en una espiración lenta total a glotis abierta en lateralización iniciada a la capacidad funcional
y seguida hasta volumen residual; aumento del Flujo Espiratorio.
2. Aumento del Flujo Espiratorio (AEF): Consiste en producir un aumento activo, activo-
asistido o pasivo de la corriente aérea espiratoria, en donde podemos variar el volumen pulmo-
nar, la rapidez del flujo espiratorio o la duración de la espiración.

Programa de ejercicio para lograr una mayor adaptación cardiopulmonar y conseguir un

aumento de la resistencia de los músculos en general y los respiratorios en particular.
1. Previo al ejercicio deben realizarse ejercicios de calentamiento y estiramiento y una vez
terminado el entrenamiento se vuelve a realizar el estiramiento-calentamiento: movimiento de
todas las articulaciones con pocas repeticiones y una duración de 10 min.
Estiramiento
Programa de entrenamiento físico general dividido en tres fases: calentamiento, entrenamiento
a resistencia y/o a fuerza y estiramientos
1. Calentamiento: Durante 10 minutos, ejercicios de calisténicos de baja intensidad, ejerci-
cios de estiramientos, con el objetivo de facilitar la adaptación del sistema cardiovascular y
muscular a un nivel mayor de ejercicio, se inicia en sentido céfalo caudal, seguido de ejercicios
de estiramiento.
2. Entrenamiento físico tipo aeróbico y de fuerza de miembros superiores (MMSS). in-
crementa la capacidad de trabajo de los brazos, disminuye el consumo de oxígeno y la deman-
da ventilatoria para un determinado nivel de trabajo.
3. Ejercicios generales: a fuerza y a resistencia, caminata, natación, bicicleta, paseos, etc.
Programa continuo o a intervalo
Tiempo: 6 semanas. Frecuencia: de 3 a 5 veces por semana. Duración: 45 minutos.
1. Ejercicios de Resistencia: Marcha o caminatas MMII: previo se toman mediciones de
frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y tensión arterial en condiciones basales a los 5 mi-
nutos y a los 10 minutos.
2. Ejercicio de fuerza con carga incremental para miembros inferiores (MIs): bicicleta,
se inicia con 50% de la potencia alcanzada en la prueba a esfuerzo máxima. A medida que el
paciente va tolerando se va aumentando de 10 en 10 Watios cada tres sesiones hasta alcanzar
75 a 80% del consumo máximo. Durante el ejercicio se controla la frecuencia cardiaca, la ten-
sión arterial y la saturación de oxigeno.
3. Ejercicio de fuerza para miembros superiores (MSs): se realiza previamente el méto-
do Delorme 10RM iniciando con 50% de carga máxima, incrementando semanalmente hasta
75% de la carga máxima con la participación de todos los músculos del cinturón escapular.
(flexión-extensión-abducción-aducción-rotación interna-rotación externa) mediante pesas, man-
cuerna y banda elástica.
4. Natación se considera por los expertos uno de los ejercicios más completos ya que invo-
lucra grandes grupos musculares y están incluidas las dos modalidades: resistencia y fuerza.

5- CRISIS AGUDA DE ASMA

Criterios diagnósticos de la crisis aguda de asma
Deterioro del cuadro asmático, a veces progresivo (horas a días) y en ocasiones en pocos mi-
nutos, por tratamiento habitual insuficiente o por exposición previa, evidente o no, a agentes de-
sencadenantes y que hace innegable la insuficiencia del tratamiento habitual.
30
1. Clínicamente: tos, con o sin esputo espeso, jadeo, opresión torácica, palidez, respiración
sibilante o combinación de ellos, síntomas que pueden ser continuos o paroxísticos
2. Compromiso de la función respiratoria con FEV1 1000 mL o FEM 150 mL
3. Evolutivamente su intensidad va desde ligera hasta acercarse a un estado de real grave-
dad (amenaza de vida no siempre bien evaluada por el paciente o el médico) si el tratamiento
no es adecuado o no hay respuesta al intensificarlo, aunque potencialmente es reversible es-
pontáneamente.
Tratamiento
Al llegar el paciente al servicio de urgencias es necesario realizar numerosas acciones al uníso-
no:
1. Identificar diagnóstico e intensidad de la crisis, priorizando la detección de los
síntomas y signos de extrema gravedad, para determinar la gravedad
Iniciar las medidas terapéuticas que procedan (O2, canalización de vena, etc.)
2. Identificar si se trata de un paciente de alto riesgo en crisis asmática
Medidas medicamentosas (broncodilatadores y esteroides s/prioridad y gravedad)
3. Solucionar las complicaciones y otros procesos, presentes o asociados
4. Evaluaciones clínicas periódicas a los 30 y 60 min (luego de la 1ª dosis de 2-
agonista, y a los 120 y 180 min (luego de la 3ª dosis de 2)
 Determinar grado de mejoría, empeoramiento o no mejoría
 Definir conductas posibles:
 Continuar el tratamiento en el Cuerpo de Guardia y según espacio/facilidades
 Ingreso hospitalario (UCI, UCIM, Sala)
 Tratamiento para la casa

Identificar el diagnóstico y la intensidad de la crisis y su grado de severidad

Premisa 1
1. Considerar las agudizaciones como potencialmente graves hasta su correcto control, que
las muertes por asma son evitables, y la demora en la valoración y el tratamiento puede ser fa-
tal.
2. Indagar por el diagnóstico previo de asma bronquial o episodios de sibilancia, tos, opre-
sión torácica, historia de atopia (rinitis, dermatitis, etc.), APF de asma, alergia, rinitis, etc. y rela-
ción con alergenos, irritantes, etc. para ratificar su sospecha de que está en presencia de una
crisis aguda de asma.
3. Conocer los altos riesgos que posea el paciente en crisis aguda de asma:
Paciente de alto riesgo en una crisis de asma si tiene antecedentes de:
 Asma inestable
 Uso habitual de esteroides orales
 Ingresos previos o visitas frecuentes al C. Guardia el año anterior por asma
 Ingresos en UCI/UCIM con/sin intubación y ventilación previa por crisis de asma
 Trastornos psicosociales y/o poca capacidad intelectual del paciente para valorar
gravedad de la crisis
 Manejo médico previo potencialmente inadecuado
 Paciente no cumplidor de las indicaciones médicas

4. Ir de inmediato a la búsqueda de signos de extrema gravedad y precisar inequívocamen-

31
te la presencia de cualquiera de ellos, lo cual calificaría la situación de extrema urgencia y de-
mandaría el mayor esfuerzo posible:

Signos de extrema gravedad durante la evolución de la crisis asmática

 Riesgo de paro respiratorio
 Bradicardia
 Hipotensión
 Cianosis
 Sudoración estando sentado
 Dificultad para pronunciar palabras
 Deterioro del nivel de conciencia
 Silencio auscultatorio o disminución de la intensidad de los ruidos pulmonares
 Signos evidentes de fracaso muscular: movimiento tóracoabdominal paradójico

5. El próximo paso es aplicar los criterios de evaluación de la gravedad de la crisis de asma:

Aspecto Leve Moderada Severa Paro Inmi-

nente
Inspección Caminando Hablando Descansando En reposo
Decúbito Recostado Sentado Encorvado Acostado
Hablar Oraciones Frases Palabras No puede hablar
Estado Siempre agita- Sueño o confu-
± Agitado Agitado
alerta do so
FREC. o
Aumentada Aumentada 30/min.
Respirat 30/min.
Tiraje Respiración. pa-
No usual Usual Usual
muscul. radójica
Sibilancia Moderada Fuerte Muy fuerte Ausente
Frec. card-
100/min. 100-120/min. 120/min 60 /min.
íaca
PEF pos Imposible
70 % 50-70 % 50 %
Tto.* medir
(*) Cuantificar el PEF a la llegada del paciente y 10-15 minutos pos administrar salbutal-
mol´

En niños y adolescentes al evaluar la severidad de la crisis es indispensable tener en

cuenta la frecuencia respiratoria:
Frecuencia respira- Crisis Ligera Crisis Moderada Crisis Severa
toria
normal según edad No Aumentada ó Aumentada, entre Aumentada,
= Aumentada de me- el más del 50% de lo
< 2 m: <60/m nos del 25% de lo 25% y 50% de lo normal
2-12 m: <50/m normal normal
1-4 años: <40/m
5-9 años: <30/m
adolescencia:<20/m

Concretar el Examen Físico del paciente en crisis aguda de asma bronquial

32
6. Durante las exacerbaciones agudas el examen físico del Aparato Respiratorio muestra a
la:
Inspección
 Ortopnea, espiración e inspiración prolongada
 Tórax hiperinsuflado en inspiración forzada
 Retracción supraesternal, intercostal y subcostal, uso de músculos accesorios respirato-
rios, particularmente el músculo esternocleidomastoideo. Este tiraje, bajo o generalizado, es
moderado y a veces marcado.
 Taquipnea Inspiratoria en lactantes y preescolares o bradipnea espiratoria en niños ma-
yores. En adultos FR de 25 a 40/min.
 Obstrucción nasal y secreciones nasales
 Respiración bucal
Palpación
 Disminución de la amplitud del tórax, ronquidos palpables.
 Vibraciones vocales disminuidas por atrapamiento aéreo severo
 En regiones supraclavicular y supraesternal: Buscar signos de enfisema subcutáneo
(crepitación) por neumomediastino
 Hallazgos propios de complicaciones asociadas: neumotórax, bloque neumónico con o
sin derrame, atelectasias, etc.
Percusión
 Resonancia normal si no hay complicaciones y a veces hipersonoridad generalizada
Ocasionalmente disminución o borramiento de la matidez cardíaca. Borde superior hepático
descendido.
 Variación anormal de la resonancia por movimientos diafragmáticos exagerados o ate-
nuados
Auscultación
 Espiración prolongada.
 Estertores sibilantes en ambos campos, en inspiración y más en espiración, en fase pro-
longada de la espiración forzada y polifónicos (a veces con tono más alto). Estertores roncos
(sugiere secreciones libres) y ocasionalmente estertores subcrepitantes, finos o medianos, o
húmedos (expresión de comorbilidades: infección, IC, etc.). La ausencia o pérdida de intensidad
de los ruidos alveolares sugiere broncoespasmo severo.
 Tener en cuenta que en ocasiones en el lactante no se auscultan estertores sibilantes y la
espiración prolongada es el único signo estetoacústico.

Según lo expuesto anteriormente, para el diagnóstico de asma en el niño, se debe valorar la

recurrencia y la edad de los episodios. En los menores de 1 año se torna muy difícil, como se
recoge en los fenotipos ya descritos. En esta edad es habitual que los episodios se presenten
con respiración ruidosa, espiración prolongada y sin sibilancia, con predominio a la auscultación
de los estertores húmedos y bronquiales. También es importante considerar que a cualquier
edad no siempre los episodios agudos se acompañan de sibilancias y en un número considera-
ble de niños la tos es el síntoma predominante.

Otros posibles hallazgos

 Taquicardia, aleteo nasal, hepatoesplenoptosis.
 En el examen de ORL posible foco séptico desencadenante.
 Alteraciones del equilibrio ácido-básico y/o hidromineral.

33
 Agotamiento
 Fiebre (tomada al tacto)
 TA normal alta o ligeramente alta
 Presencia o no de pulso paradójico
 Dermatitis atópica u otros signos de alergia

Premisa 2 si la atención es extra hospitalaria

Si el paciente en crisis aguda de asma bronquial previamente es detectado en su casa, en la
calle o en el Consultorio del Médico de la Familia, se impone un esquema práctico:
1. Aplicar los pasos de la Premisa 1 en la mayor cantidad de acápites posibles.
2. Evaluar si está presente algún criterio de remisión urgente al Policlínico Principal de Ur-
gencia (PPU) u hospital del paciente:
Criterios de remisión urgente al Policlínico u hospital del paciente en una crisis
de ser posible por el SIUM.
 Crisis graves o presencia de signos y síntomas de extrema gravedad
 Instauración o empeoramiento rápido de la crisis
 Empeoramiento clínico o del FEM durante el tratamiento, o no mejoría de estos
parámetros a pesar del tratamiento
 Sospecha de complicaciones
 Imposibilidad de seguimiento adecuado de la crisis

3. Iniciar el tratamiento ajustado a los hallazgos anteriores y según recursos disponi-

bles. Aquí es determinante del pronóstico el que disponga de aerosol presurizado broncodilata-
dor y/o glucocorticoides para empleo por vía oral. Del primero 4 a 6 inhalaciones y del segundo
60 mg.

Premisa 3: Iniciar lo antes posible el tratamiento

Objetivos
 Evitar la muerte
 Restituir al paciente al mejor nivel de actividad posible
 Mantener un función respiratoria óptima
 Prevenir la recaída mediante el tratamiento antiinflamatorio

Datos previos para guiar el tratamiento

Datos que guían el tratamiento
 Tratamiento reciente con aminofilina de acción retardada o no, vía, dosis, hora,
etc.
 Otros tratamientos previos recientes, incluidos corticoides por vía oral o IV: do-
sis, etc
 Fecha/hora de inicio de los síntomas y tiempo de desarrollo de la crisis acumu-
lado
 Grado de disnea, sibilancia, cansancio, agotamiento y sueño que refiere el pa-
ciente y/o el familiar
 Evolución del cuadro clínico que considera el paciente (siempre tomarlo con re-
servas)

34
  Otras: Si es fumador activo.

Tratamiento escalonado de la crisis de asma en el adulto

PARO
INMINENTE

PEF 30-70 %
GRAVE
Gasometría arterial
Oxigenoterapia a 6
PEF 30-70 % L/min
Gasometría arterial Prednisona: 60
MODERADA Oxigenoterapia a 6 mg v/o o Hidrocor-
PEF 70 % L/min tisona: 4-6 mg/Kg
Gasometría arterial Prednisona: 60 -Avisar a UCI/UCIM
Oxigenoterapia a 3 mg v/o Hidrocorti- -Buscar complicaciones
L/min sona: 4-6 mg/Kg y otras causas de per-
Prednisona: 40 -Interconsulta con petuación
mg v/o UCI/UCIM -Valorar intubación y
Solo usar paren- -Buscar complicaciones apoyo ventilatorio en
LEVE
teral si hay con- y otras causas de per- espera del traslado a la
traindicación a la petuación UCI/UCIM
vía oral.
Salbutamol in- Salbutamol in-
Salbutamol in- Salbutamol in-
halado (4-6 in- halado (4-6 in-
halado (4-6 in- halado (4-6 in-
halaciones) o halaciones) y Sal-
halaciones) o halaciones) y Sal-
Salbutamol nebuli- butamol nebulizado
Salbutamol nebuli- butamol nebulizado
zado 1 c/ 20 min en 1ª
zado 1 c/ 20 min en 1ª
1 c/ 20 min en 1ª hora (3 veces en la
1 c/ 20 min en 1ª hora (3 veces en la
hora (3 veces en la 1ª hora)
hora (3 veces en la 1ª hora)
1ª hora) Seguir con: 1 vez ca-
1ª hora) Seguir con: 1 vez ca-
Seguir con: 1 da 4 h
da 4 h
vez/hora
Si no mejoría a Si no mejoría a Si no mejoría a
Si no mejoría a
80 min 80 min 80 min
80 min
Aminofilina en infu- Aminofilina en infu- Aminofilina en infu-
Aminofilina: 250
sión sión sión
mg en 10 mL Dex-
Ataque: 5,6 mg/Kg Ataque: 5,6 mg/Kg Ataque: 5,6 mg/Kg
trosa 5%, IV,1
/30min. Mantener: /30min. Mantener: /30min. Mantener:
mL/min.
0,8 mg/Kg/h 0,8 mg/Kg/h 0,8 mg/Kg/h
El médico no debe abandonar al paciente durante los primeros 15 minutos y deberá reevaluar al
enfermo cada 30 minutos durante la primera hora y posteriormente cada una hora para deter-
minar la respuesta al tratamiento y definir entonces, la conducta a seguir:
 Ingreso hospitalario
 Continuar el tratamiento en el Cuerpo de Guardia
35
 Enviarlo con tratamiento para su casa
Posibles respuestas al tratamiento
Tipo de respuesta Signos clínicos Valores de la PEF
Desaparición de los síntomas >70 % de lo predi-
Completa
clínicos cho.
Incompleta Mejoría de los síntomas clínicos Aún por debajo 70
%
No respuesta o deterioro Ausencia de mejoría o empeora-
Por debajo de 50 %
miento
Complicaciones potenciales durante el desarrollo y tratamiento de la crisis aguda de as-
ma
1. Alteraciones gasométri-
cas/electrolíticas
2. Agotamiento muscular, paro respirato-
rio
3. Disfunción corazón (arritmia, mal lle-
nado)
4. Pérdida integridad pleural: neumotó-
rax, etc

Criterios para valorar ingreso en UCIM-P

 Síntomas prolongados antes del Cuerpo de Guardia

 Respuesta inadecuada a las 2-3 h de tratamiento
 Paciente con alto riesgo vital
 Persistencia de PEF menor de 40 % (Si está disponible)
 Empleo de esteroides por vía parenteral o dosis altas por IDM*
 Ingresos previos por crisis agudas de asma bronquial
 Visitas al Cuerpo de Guardia por recurrencia
 Ventilación artificial o ingresos en UCI/UCIM en el último año
(*) Inhaladores dosis metrada
Criterios para valorar ingreso en UCI-P

 No respuesta a tratamiento Inicial enérgico

 Evolución no satisfactoria en el Cuerpo de Guardia a 2 h del inicio del
tratamiento
 Crisis grave o condiciones de riesgo vital muy determinantes
 Paro respiratorio inicialmente controlado (intubado, ventilado, etc)
 Complicación pulmonar (barotrauma, etc.) con compromiso vital
 Estados o complicaciones extra pulmonares (Embarazo, ICC, etc.)

Alta desde el cuerpo de guardia o desde la sala del hospital

 Tomar la decisión luego de sopesar meticulosamente, sin apresuramien-

to y con criterios sólidos, lo más objetivos posible
 Cuadro clínico respiratorio estable, con pocos síntomas ligeros o ninguno
durante un período de observación no menor de 60 min luego de la última dosis
de broncodilatadores.
 PEF 70% de lo predicho (importante) si está disponible
 No complicaciones pendientes de resolver

36
  Facilidades para cumplir un tratamiento prácticamente igual al recibido en
la última hora
 Recordarle aspectos básicos educativos: signos de recaída, consulta
precoz con el MGI, empleo de los IDM, etc.

Tratamiento de las exacerbaciones del asma en niños

Cuidados y manejos inmediatos.
Debe ser tratada con rapidez y de acuerdo con la severidad del cuadro en cualquiera de los es-
tablecimientos de la APS donde exista PPU (Policlínico principal de urgencias) o en los Cuerpos
de Guardia de un Hospital (CGH) a donde podrán llegar remitidos de la APS o espontáneamen-
te. En el CG una vez tratados y de acuerdo con la respuesta se ingresarán o se remitirán de
nuevo a la APS para su seguimiento, dentro de las 12 o 24 horas que siguen, con un tratamien-
to escrito.
En el tratamiento, se seguirán los siguientes pasos:
1) Por el episodio actual, se preguntará desde cuándo comenzaron las manifestaciones clínicas,
asistencias previas al médico, el tratamiento utilizado y posibles factores desencadenantes y/o
de riesgos.
2) Se procederá a clasificar la intensidad en ligero, moderado o severo.

Episodios ligeros
1- Comenzar con broncodilatadores (Ver cuadro de dosis pediátricas)
-Estimulantes beta-2 adrenérgicos, preferentemente salbutamol (albuterol) por vía inhalada
ya sea: por nebulizaciones o por aparatos con IDM y espaciadores. Se utilizará una dosis cada
20 a 30 minutos hasta 3 dosis, según sea necesario. En su lugar se puede utilizar terbutalina.

- En ausencia de de esos broncodilatadores beta-2 agonistas, se utilizará epinefrina en solu-

ción acuosa al 1x 1 000 por vía SC, una dosis cada 20 a 30 minutos hasta 3 dosis, sin pasar de
3 décima por dosis..
-Excepcionalmente se utilizará la teofilina, por vía oral cuando no hay tolerancia al beta ago-
nista de acción corta.
-El bromuro de ipratropio por nebulizaciones, puede asociarse al beta dos adrenérgico por su
acción sinérgica y cuando el paciente es intolerante o con una respuesta paradójica al salbuta-
mol.
2- Hidratación oral.
3- Se recomienda cambio de medio ambiente,
4- Antitérmicos si fiebre, evitando el ácido acetilsalicílico, si hay sospecha de intolerancia o
alergia a éste.
5-Uso de antibacterianos, frente a infecciones con alta sospecha clínica y o demostrada por
microbiología.

37
6- No utilizar sedantes, antitusígenos, expectorante, fluidificantes, atropina, sulfato de magne-
sio u otros medicamentos de eficacia no comprobada.
7- Se ingresarán, si existen factores de riesgo importantes.
8- Después de verificar que el cuadro ha mejorado se enviará a su domicilio con el tratamiento
establecido, utilizando salbutamol por vía oral durante 3-5 días o por IDM con espaciador o por
nebulizadores.

10- Ser seguido por su médico de familia en las 12 ó 24 horas siguientes.

Episodios moderados
1-Cuando se recibe al niño en la atención primaria o en el cuerpo de guardia del hospital, con
dificultad respiratoria manifiesta se procede a administrarle oxígeno lavado en agua destilada
estéril por careta a un flujo promedio de 4 a 6 litros por minuto, durante 10 minutos. Lo ideal
sería determinar la SO2 por medio de un oxímetro digital.

2-Broncodilatadores:
Salbutamol (albuterol) en nebulizaciones (sol. al 0,5%), la dosis requerida diluida en 3 ml de
solución salina al 0,9% o por aparatos de IDM con espaciador o nebulizador con flujo de oxíge-
no, de 4-6 litros por minuto hasta tres dosis, con intervalo de 20 a 30 minutos y examinando al
paciente antes y 20 minutos después de cada administración. Después de la tercera dosis, si
no hay completa mejoría, a la hora se repetirá una dosis.
Si continúa igual, empeora o existen factores de riesgos, se ingresará al paciente en un servicio
donde pueda tener observación frecuente y disponibilidad de oxigeno.
Si se mantiene la mejoría, a las 4 horas de comenzado el tratamiento, se continuará éste cada
6 horas en la casa o en cualquier establecimiento de la atención primaria de la salud, por vía
oral o inhalada.
-El bromuro de ipratropio se utilizará según las indicaciones ya citadas en los episodios lige-
ros.
3- Corticosteroides por vía oral. Comenzar con: Prednisolona, Prednisona o Dexametasona Si
el niño se niega a ingerir el medicamento o presenta vómitos, se usará por vía parenteral. La
dosis se repetirá cada 6 u 8 horas si es necesario durante las primeras 24 horas y después 2
veces al día (a las 07:00 y a las 16:00 horas) por 3 a 5 días.
4-Se considerarán los acápites: 2 a 6 como en los episodios ligeros.
5- Si ingresa se administrará oxígeno continuo, por varias horas según la evolución clínica y sa-
turación de oxígeno, a un flujo en dependencia de la edad, si se utiliza catéter nasal:
< De 1 año: 0.5 L. a 1 L. Por minuto.
De 1 a 3 años: 2 L. a 3 L. Por minuto.
De 4 o más años: 4 o más L. Por minuto.

6-Al enviarlo a su domicilio desde el servicio de urgencia se seguirán las mismas reco-
mendaciones que en el epígrafe 9 del episodios ligero.
Episodios severos
En Atención Primaria de Salud
1-El paciente debe ser enviado rápidamente para su ingreso hospitalario. Comenzar con oxíge-
38
no lavado en agua destilada estéril por careta, a un flujo de 6 litros o más, por minuto.en espe-
ra de su traslado.
2-Administrar la primera dosis de cortico esteroides: Prednisona, Prednisolona o Dexameta-
sona por vía bucal o Hidrocortisona por vía IM, si tuviera vómitos el paciente.
3-Administrar la primera dosis de Salbutamol en nebulización y repetir cada 20 ó 30 minutos
hasta aplicar 3 dosis.
4-En la la ambulancia se enviará al paciente en la posición por él preferida y cuidando no se
flexione el cuello con administración de oxigeno continuo
En el hospital y primeras horas en UTI
Mientras se envía al Servicio de UTI, se mantendrá el oxígeno contínuo.
Tratamiento en UTI
1-Oxígeno por careta, catéter nasal o tenedor (“prong”) constante Después de 10 minutos, se
realizará gasometría e investigaciones de acuerdo a las condiciones del paciente.
2- Broncodilatadores
-Salbutamol igual que en los episodios moderados. Después de la tercera dosis, cada una hora
hasta tres dosis, vigilando efectos adversos cardiovasculares. Si mejoría, se continuará cada 4-
6 horas, según signos de obstrucción bronquial..
-Bromuro de ipratropio, como ha sido descrito anteriormente.
-Aminofilina Cuando no hay mejoría, a las 3 o 4 horas de comenzado el tratamiento de oxíge-
no, bronco dilatadores y esteroides se iniciará Aminofilina EV por bomba de infusión continua,
que se suspenderá cuando mejoren los síntomas..
3-Corticoesteroides: Se puede comenzar con Prednisona o Prednisolona, o Hidrocortisona o
Metilprednisolona endovenoso.
4- Hidratación oral según condiciones del paciente. Si es necesario se indicará hidratación in-
travenosa según necesidades.
Vigilar manifestaciones de edema pulmonar no cardiogénico.
Si se presenta utilizar Furosemida endovenosa (1 mg/Kg/dosis cada 4 a 6 horas) y suspender
la hidratación intravenosa.

5- Considerar los acápites: 3, 4, 5,6 y 7 igual que en los episodios ligeros y moderados.
7- Posición semi-sentada puede usarse en niños mayores, en niños menores, cuidar que el
cuello no se incline, sobre todo en flexión .
8-Traslado al Servicio de Respiratorio cuando la crisis sea ligera o moderada o en un servicio
con las condiciones para tratar ésta.
9- Egreso del paciente:
Generalmente el alta es dada alrededor de los 4 a 6 días con pocas manifestaciones esteto-
acústicas. Se entregará al familiar un resumen de su estancia hospitalaria y el método del tra-
tamiento a seguir en el hogar que debe mostrar al médico de la familia para su seguimiento.
En pacientes egresados de UTI o que hayan presentado complicaciones debe dársele un se-
guimiento también por la consulta especializada del hospital.

Medicamentos en las Exacerbaciones del Asma en Niños

Medicamento y Vía Dosis (d) Continuación

Salbutamol(albuterol)
=bucal(jarabe2mg/5ml) 0,1 mg/Kg./d cada 6 h

39
 =nebulizaciones 0,1-0,3 mg/kg/d. O2 previo 10-20 min.
(sol. 0,5% = 5mg/mL) (episodio m o s).
cada 20 – 30 min. x 3d
después c/1h, c/4 o c/6 h
(Según evol. y severidad).

=IDM. (100 mcg / ”puff” ) 2-4 “puff”(0,3/kg/d) Cada 1-5 min. x 2-4 d
con espaciador después c/ 1, c/4 o c/6 h

Terbutalina
=bucal 0,075 mg/kg/d cada 6-8 h

IDM. (200 mcg / “puff”) 1 “puff” Cada 1-5 min. x 2d

con “ terbuhaler”
Epinefrina 0,01 ml/kg /d Cada 20-30 min. X 3 d Max.3
Sol. Acuosa al 1 x 1000 SC. (máx. 0,3 ml/d) décimas.
Bromuro de ipratropio
= nebulizaciones 250-500 mg cada hora x 3 d ó cada
(250-500 mg/ml) 20-30 min x 3 (con
=IDM (40 mcg/ “puff”) 1 “puff” salbutamol)
cada 1 a 5min x 2d
Xantinas
bucal (teofilina) 4 – 5 mg/kg/d Cada 6 – 8 h

iv (aminofilina) 3 -- 5 mg/kg/d Cada 6 a 8 h (b) contínua:

0,6 – 0,9 mg/kg x hora
(b)=bolo lento (20-30
minutos)
Esteroides
Prednisona oral o 1-2 mg/kg/d no más cada 6-8 h(24 h);
Prednisolona oral, im, iv de 40 mg por dosis después: 7am y 3pm
Metilprednisolona
c/6h. im o iv (pasar a un este-
Hidrocortisona iv, im 5-10 mg/kg/d roide bucal lo más
(max. 100 a 200 pronto posible)
mg x d)

1. El tratamiento de la crisis aguda puede ser escalonado de acuerdo a la intensidad de la

misma en casos de crisis ligera, el tratamiento debe realizarse bajo el control del médico y de la
enfermera de la familia, ya sea a nivel del consultorio o a nivel del domicilio, siempre que los
familiares tengan en suficientemente entrenamiento.
2. En caso de no respuesta o crisis más intensa, los pacientes deben ser o remitidos a los
servicios de urgencias de los PPU y de no resolver en este ser remitidos a los servicios de ur-
gencias de los hospitales, decidiendo el médico el ingreso hospitalario de acuerdo a su evalua-
ción y respuesta terapéutica, las primeras medidas pueden consistir en broncodilatadores, parti-
cularmente los 2 inhalatorios, aunque puede utilizarse la aminofilina preferiblemente por vía
oral. Puede utilizarse también en el cuerpo de guardia la epinefrina (solución acuosa al 1x1000)
en la dosis de 0,01ml/kg vía subcutánea cada ｽ hora, no excederse de 0,3 ml.
3. En las crisis moderadas a severas, el tratamiento inicial debe ser con 2 -adrenérgicos
por nebulización con oxigeno cada 20 min durante la primera hora, con evaluación sistemática
del paciente por el médico. Si el paciente mejora puede administrarse nuevamente un aerosol a
las 2 horas y después de 1 hora de observación, si el paciente está estable puede ser remitido a
su médico de familia con las indicaciones de broncodilatores de mantenimiento (no menos de

40
10 días), y otras medidas de control.
4. En caso de que el paciente no mejore en la primera hora, puede continuarse el tratamien-
to en el Departamento de Urgencias, aunque es preferible ingresarlo. En estos casos se debe
indicar tratamiento con corticosteroides y continuar con el tratamiento de 2-agonistas cada 20
minutos durante una hora más, manteniendo la observación estrecha por el médico.
5. De acuerdo a su evolución posterior puede espaciarse el uso de los 2- agonistas (c/ 2-4-
6 h).
6. La aminofilina puede indicarse, vía oral o IV de acuerdo con estado y evolución del pa-
ciente.
7. Si mejora en las próximas 24-48 horas, puede ser egresado con indicaciones y resumen
de la historia clínica para el médico de familia.
8. Si las condiciones empeoran o se deterioran, el paciente debe ser trasladado a UCI.
9. Valorar agregar al tratamiento el Bromuro de Ipratropium en algunos casos selecciona-
dos.
10. El monitoreo gasométrico y particularmente la saturación de oxígeno es importante en
aquellos pacientes que no evolucionen satisfactoriamente.
Tratamiento con Salbutamol inhalado (esquema).
11. Salbutamol inhalado: (con cámara espaciadora y con mascarilla en niños muy pequeños
y en lactantes) 2-4 inh /20 min, durante la 1ª hora de la crisis leve 4-8 inh /20 min, durante la
primera hora en crisis moderadas y graves, Salbutamol en nebulización: 0,01 mg/kg (máximo 5
mg) solución nebulizadora al 0,5%.
12. Se debe tener presente la oxigenación de 5 a 6 litros/min.
13. Si se obtiene buena respuesta (frecuencia respiratoria normal, no disnea, PEF >80%):
continuar con tratamiento ambulatorio: salbutamol por 3 a 4 horas y reiniciar el tratamiento pro-
filáctico intercrisis habitual que utiliza el paciente. Debe asistir al consultorio del médico de fami-
lia, a las 24 horas de la crisis aguda, para seguir su evolución.
14. Si se obtiene respuesta incompleta (FR normal o aumentada, disnea moderada, tiraje
intercostal leve, PEF 50-80%: Aplicar nuevo ciclo con salbutamol y administrar precozmente
corticoides: prednisona oral, 1-2 mg /kg /día (máx. 40 mg) de 3-7 días. Valorar su traslado a ur-
gencias del hospital.
15. Si se obtiene una mala respuesta (frecuencia respiratoria aumentada (>60 /min), disnea
importante, tiraje intercostal y supraesternal, aleteo nasal, cianosis, PEF<50 %).
16. Si se encuentra en el área de salud (consultorio del médico de la familia o en el cuerpo de
guardia del policlínico), se debe valorar su traslado inmediato a urgencias de un hospital pediá-
trico.
6- ASMA Y EMBARAZO

La evolución del asma durante el embarazo es variable: aproximadamente 1/3 de las gestantes
empeoran, otro 1/3 mejoran y el resto permanece igual (27).

1. El asma mal controlada durante la gestación, sobre todo el asma grave, se asocia a parto
pretérmino, bajo peso al nacer y aumento de la morbilidad y mortalidad neonatal y perinatal.
2. El tratamiento del asma en la mujer gestante es similar al de cualquier asmático. No hay
evidencias que sugieran riesgo fetal para la mayoría de fármacos utilizados en el asma. Es fun-
damental insistir en las medidas de higiene ambiental, especialmente las relacionadas con el
tabaquismo activo o pasivo.
3. El objetivo más importante es evitar la hipoxia fetal.
4. Los medicamentos utilizados se incluyen en los grupos B y C de la FDA (Food and Drug
41
Administration) según categoría de riesgo. La categoría B indica que no se observa riesgo en
humanos y la categoría C, señala que no puede descartarse el riesgo.
5. Los 2-agonistas por vía inhalada pueden ser utilizados durante la gestación. La terbuta-
lina (grupo B) ha sido la más experimentada. Utilizados por vía sistémica pueden producir rela-
jación de la musculatura uterina, por lo que hay que evitar su uso en la semana antes del parto.
Los neonatos expuestos prenatalmente pueden manifestar taquicardias, temblor e hipoglicemia.
6. Los corticoides inhalados se pueden administrar, ya que no han demostrado ninguna te-
ratogenicidad. Por vía sistémica (prednisona y metilprednisolona; grupo B) se pueden utilizar
cuando estén indicados, ya que el riesgo de hipoxia fetal es más importante que los potenciales
efectos secundarios (bajo peso al nacer, prematuridad, insuficiencia renal aguda). U
7. El cromoglicato disódico está incluido en la categoría B de la FDA. No hay estudios en
gestantes con el nedocromil, pero los estudios previos en animales no han demostrado terato-
genicidad (grupo C FDA).
8. La teofilina puede provocar complicaciones en neonatos (vómitos, taquicardia, irritabili-
dad, etc.) si no se controla la dosis durante debido a dificultad en controlar la dosis óptima du-
rante el embarazo (grupo C de la FDA)
9. La mayoría de los medicamentos, tanto por vía inhalada como por vía oral se excretan
en la leche materna, pero en concentraciones tan bajas que no representan problemas para los
lactantes.
10. No es recomendable iniciar la Inmunoterapia durante el embarazo debido al riesgo de
reacción anafiláctica con hipotensión arterial y sufrimiento fetal por disminución de la circulación
placentaria. Si ya fue iniciada previamente, y está en fase de mantenimiento pudiera continuar
con la misma pero se recomienda visitar a su alergólogo que indicará la conducta a seguir en
cada caso.
7- ASMA Y LACTANCIA

La lactancia materna exclusiva, participa en la formación de IgA y ácidos grasos de cadena lar-
ga, contribuyendo a la prevención de las infecciones e inflamación de las vías aéreas. Su em-
pleo durante 6 o más meses, es un factor protector para el desarrollo de asma. La ablactación
tardía, las dietas hipoalérgicas en la gestante y una lactancia con abundantes antioxidantes con-
tribuyen a la respuesta TH1 en el niño.
La mayoría de los medicamentos tanto por vía inhalada como por vía oral se excretan en la le-
che materna, pero en concentraciones tan bajas que por lo general no representan problemas
para los lactantes.

XV. ASMA Y CIRUGÍA

El asma predispone a complicaciones intra y postoperatorias. Su probabilidad depende de va-
rios factores como: la gravedad del asma en el momento de la intervención, el tipo de cirugía
(mayor riesgo en la torácica y abdominal) y el tipo de anestesia (mayor riesgo en la anestesia
general con intubación). Es preciso una valoración clínica y funcional previa a la intervención y
si el valor del FEV1 es inferior a 80% del mejor valor, será necesario administrar un ciclo corto
de esteroides orales (28).
XVI. ASMA RELACIONADA CON EL TRABAJO
Dentro de esta variante del asma tenemos dos posibilidades:
1. Asma Ocupacional, que puede ser de 2 tipos:
1.1 Asma con periodo de latencia
1.2 Asma sin periodo de latencia (Asma inducida por irritantes)
2. Asma exacerbada por el trabajo. Es el asma preexistente o concurrente que se
42
exacerba por la exposición al medio de trabajo.
En los últimos tiempos el término asma relacionada con el trabajo ha sido ampliamente acepta-
do para referirse a todo el espectro de condiciones asmáticas relacionadas con exposiciones en
el sitio de trabajo. Este término abarca:
1. asma ocupacional inducida por sensibilizantes o irritantes en el trabajo
2. asma exacerbada por el trabajo, que se refiere al broncoespasmo producido por estímulos
laborales en trabajadores con asma concurrente o preexistente.
Ambas condiciones no son mutuamente excluyentes y pueden coexistir en un mismo individuo.
Un elemento que debe destacarse al pensar en esta entidad es la contribución sustancial del
trabajo en la prevalencia de esta patología que se plantea en la actualidad que sea de un 15%,
de manera que debe sospecharse en todo individuo cuya asma debuta en la época laboral o se
encuentra trabajando con esta afección. Sin embargo la posibilidad de cualquier profesional vin-
culado a la atención médica de separar a una persona de su medio laboral cuando se encuentra
descompensado ó de enviar a un trabajador cuando lo considere pertinente a una comisión de
peritaje puede ser un elemento que contribuya al desconocimiento de la real dimensión que tie-
ne este problema.
Al estudiar a un paciente sospechoso de Asma Relacionada con el Trabajo, en cualquiera de
sus variantes en primer lugar se necesita definir el diagnóstico de Asma y después saber que
el asma depende de exposición ocupacional.
Es esencial hacer una anamnesis cuidadosa y detallada del medio laboral del paciente. Es
necesario una indagación exhaustiva respecto a los materiales con que trabaja la persona y los
que utilizan sus compañeros. En el comienzo del trastorno, la persona por lo común se queja de
síntomas neumológicos después de horas laborales en las tardes y en las noches; pero no du-
rante su sesión de trabajo. En estos casos es más difícil reconocer la relación causal entre el
contacto y los síntomas.
Anamnesis de asma relacionada con el trbajo
1. Ocupación
 Actividad laboral (véase asma ocupacional)
 Tiempo de exposición (meses o años)
 Medidas preventivas adoptadas y su cumplimiento
 Duración actual (horas/días/semanas)
 Afectación de otros compañeros de trabajo
2. Relación síntomas - exposición
 Inmediatos o tardíos
 Fines de semana/vacaciones
 Persistencia de los síntomas a pesar de cambio de ocupación
3. Gravedad de los síntomas
 Clasificación del asma
 Bajas laborales
En nuestro país son muy pocos los centros en que se practican en forma regular estudios por
inhalación para las indagaciones de esta índole, por lo que todos aquellos pacientes en los que
se sospeche el diagnóstico de Asma Relacionada con el trabajo, deberán ser remitidos a la
consulta de enfermedades ocupacionales de su municipio donde el jefe del programa se encar-
gará, luego de valorar con el responsable provincial, de enviar el caso al INSAT, donde debe ser
confirmado o no el diagnóstico.
FACTORES RELACIONADOS CON EL ASMA OCUPACIONAL
Agente causal Tipo de industria/ocupación
Compuestos de alto peso molecular
Proteínas animales Personal de laboratorio, Veterinarios
Manipuladores de animales
Aves Granjeros
Cereales (trigo, cebada, centeno, ave- Panadería, panificadoras, pastelería, molino, trans-
43
na, maíz, girasol, soja, etc.) porte, agricultura.
Insectos Personal de laboratorio, Manipuladores de grano,
Entomólogos
Polvo de grano Manipuladores de grano
Algodón Industria textil
Harinas Pastelería / panadería
Semillas o granos (café, ricino, guisan- Industria de aceites, procesadores de alimentos, pa-
te, algarrobo, soya, sésamo, Hinojo, nadería, embutidos etc.
etc.)
Té Manipuladores alimentarios
Tabaco Industria del tabaco
Lúpulo Cerveceros
Enzimas biológicas (bacillus subtilis, Panadería, industria farmacéutica, detergentes,
tripsina, papaína, pepsina, amilasa plásticos, Personal laboratorio
Flores (girasol, decorativas, etc.) Florería, invernadero, jardinero
Gomas (acacia, tragacanto, gutaper- Imprenta, industria de gomas, higienista dental
cha, guar, arábiga, etc.)
Gambas/cangrejo/ostra Procesado de mariscos
Gusano de seda Sericultura
Hongos (Aspergillus, Cladosporium, Agricultura, labores domésticas, técnicos, aserrado-
Trichoderma, etc.) res,
Compuestos de bajo peso molecular
Diisocianatos (diisocianato de tolueno, Poliuretanos, Plástico, Barniz, Pintura, aislantes, pin-
de metilo y de hexametileno) tura con pistola
Anhídridos ácidos (ácido ftálico, ácido Plásticos, Resinas, papel, adhesivo, industria quími-
trimelítico, hexahidrosftálico, ácido te- ca, retardante de llama
tra-cloroftálico, dianhidropiromelítico)
Polvo de madera (aserrín) Carpintería, Aserradero
Metales (sales de platino, sulfato y sa- Refinería de platino, Cromado, Níquelado, metal duro
les de cromo, sulfato de cobalto, di-
cromático potasico, carburo de tungs-
teno)
Flujos de soldadura Soldadura de aluminio y la electrónica
Fármacos (antibióticos: penicilina, es- Industria Farmacéutica, Química
piramicina, tetraciclina)
Aminas (Dimetiletanolamina, etilen- Pintura, Fotografía, personal sanitario (hospitales),
diamina, formalina, formaldehido, pa- aislante, peletería, lacas, gomas, soldadura, cables
rafenilendiamina, aminoetanolnamina)

Pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata

Método sencillo que detecta la existencia de sensibilización IgE mediada frente a un determina-
do antígeno. El asma ocupacional es más frecuente en pacientes atópicos, estado que puede
definirse con la realización de pruebas cutáneas con aeroalergenos habituales. Un resultado
positivo significa que ha existido una exposición sensibilizante previa, no siendo sinónimo de
enfermedad alérgica ni de AO, ya que los pacientes sensibilizados pueden estar asintomáticos .
Para demostrar anticuerpos IgE a un alérgeno de elevado peso molecular las pruebas inmu-
nológicas pueden ser útiles pero con frecuencia son muy limitadas por la falta de reactivos es-
tandarizados y disponibles. La mayoría no están disponibles en nuestro medio.
Para diagnosticar una enfermedad ocupacional se requieren cinco criterios:
1. Clínico: por los síntomas y signos de la enfermedad.
2. Ocupacional: por la exposición a sustancias que desencadenen la enfermedad presen-
tes en el medioambiente laboral y por el tiempo de exposición.
3. Epidemiológico: que existan varios casos con la misma enfermedad.

44
4. Legal: acorde a la legislación vigente en el país y de
5. Laboratorio, que comprende todas las pruebas que podemos hacer en el ambiente de
trabajo y en el medio biológico del obrero. Por ejemplo: pueden aplicarse mediciones de polvo o
contaminantes químicos en el ambiente, pruebas cutáneas habituales para confirmar la atopia y
en ocasiones con los agentes sospechosos, pruebas de provocación.

XI. CAPACITACIÓN
Para lograr un adecuado conocimiento en todo el equipo de trabajo implicado en el Programa
Nacional de Asma, es requisito obligado identificar las necesidades de aprendizaje en cada te-
rritorio para garantizar una óptima y calificada aplicación del Programa.
1. Cursos y adiestramientos:
 Nacionales: se realizarán con una periodicidad anual, los provinciales tendrán una pe-
riodicidad semestral y los municipales como mínimo 3 veces al año.
 Se coordinarán con el CENAPEM y el CENAPET, Institutos Superiores y Facultades de
Ciencias Médicas, la SOCUMEFA y la participación de la Comisión de Asma a cada nivel
 Abarcarán aspectos epidemiológicos, clínicos, de tratamiento (incluida la rehabilitación
respiratoria).
 Elaborar un Programa de educación permanente para médicos y enfermeras de la fami-
lia a través de la SOCUMEFA.
2. En la docencia los aspectos relacionados con la enseñanza, del Asma Bronquial,
tendrán un papel preponderante en la enseñanza de pre y postgrado
3. En la promoción de salud los aspectos comunicacionales y de participación social ocu-
parán un lugar destacado, teniendo en cuenta el insuficiente reconocimiento de la población y
de los decisores de que el Asma aún constituye un problema de salud, así como la baja percep-
ción de riesgo que posee el paciente asmático y sus familiares.
4. En el análisis e interpretación de los indicadores de evaluación del programa se ele-
vará la calificación del personal encargado (comisiones a sus diferentes niveles).
5. Para la investigación se elevarán los conocimientos metodológicos de todo el personal
implicado en el Programa Nacional de Asma.
Capacitación para el Manejo Integral del Niño y Adolescente Asmático

Sede: Se designarán por territorio.

Dirigido a: Pediatras dedicados a Neumología, Alergistas en función de Pediatría, Especialistas
de Medicina Física y Rehabilitación y Psicólogos.
Objetivos:
General:
Actualizar a estas Comisiones en el manejo integral del niño asmático
Específicos:
1. Unificar criterios diagnósticos, estableciendo niveles de Atención según clasificación.
2. Actualizar el manejo de las crisis de asma y de los períodos intercrisis.
3. Identificar los principales elementos que caracterizan la Educación del niño Asmáti-
co y su familia.
4. Mostrar los elementos más importantes en la Rehabilitación de estos enfermos.
5. Caracterizar el trabajo de las Comisiones Provinciales y las funciones de sus miem-
bros.
Temática:
Asma Bronquial: Concepto, diagnóstico positivo y diferencial.
Particularidades diagnósticas en el niño menor de tres años. Fenotipos de asma.
Función pulmonar en niños asmáticos.
Clasificación según severidad de la enfermedad.
Exacerbación de asma: clasificación de su severidad de acuerdo a criterios clínicos,
flujo espiratorio máximo y gasometría. Manejo integral de las crisis. Criterios de ingreso.

45
 Tratamiento a largo plazo: educación, control ambiental, terapia farmacológica, inmu-
noterapia específica, rehabilitación y terapias alternativas. Clasificación según control.
Factores emocionales y asma
Niveles de atención a niños asmáticos según clasificación. Interrelación entre los dis-
tintos niveles de atención.
Comisiones en los diferentes niveles. Funciones de sus miembros.
Modalidad y duración: Curso de 30 horas a tiempo completo, 8 horas diarias x 3 días más 6
horas de estudio individual.
Plazas máximas: Las que se designen, máximo 40.
Evaluación: al inicio y final, con evaluación sistemática de actividades prácticas.

8- INVESTIGACIONES
1. Morbilidad (estudio de prevalencia e incidencia de Asma Bronquial por sexo, edad y
provincia).
2. Realizar la segunda y tercera etapa el ISAAC
3. Estudio de la mortalidad y su mayor incidencia en el sexo femenino.
4. Estudio sobre mortalidad intra y extra hospitalaria.
5. Estudio de mortalidad multicausal en el asma bronquial (enfoque de causas múltiples
de muerte).
6. Evaluación de la atención al paciente asmático mediante los círculos de calidad y
garantía de la calidad de la atención médica en la atención primaria y secundaria.
7. Evaluar productos y métodos de la medicina tradicional y natural como tratamientos
coadyuvantes del paciente asmático.
8. Prevención primordial del asma infantil.
9. Investigaciones dirigidas a la rehabilitación respiratoria como elemento fundamental del
control al paciente asmático.
10. Estudio de costo y pérdidas económicas por asma bronquial.
11. Investigaciones sobre comportamiento ambiental de sensibilizantes y polución at-
mosférica.

XIII. EVALUACIÓN Y CONTROL

Este Programa será controlado mediante diferentes actividades que llevarán a efecto las direc-
ciones municipales, provinciales y nacional, a través sus estructuras, incluyendo las comisiones
técnicas asesoras en los niveles provicial y nacional. Dejar esto
Comisión Nacional
1. Visita de supervisión de la Comisión Nacional y Grupos Nacionales de MGI, Alergología,
Medicina Interna, Pediatría, Neumología, Rehabilitación, Psicología, Dirección Nacional de Epi-
demiología y Enfermería a las provincias, municipios y áreas de salud. (anual).
2. Evaluar el cumplimiento de la aplicación del Programa Nacional de Asma.
Evaluaciones
El Programa Nacional de Asma se evaluará de forma sistemática por los diferentes niveles del
Sistema Nacional de Salud, teniendo en cuenta los siguientes indicadores:
Indicadores de estructura
% PLAN % REAL CALIFICACIÓN
INDICADORES DE ESTRUCTURA
(ESTÁNDAR) OBTENIDO (BIENONO)
1. Creadas las comisiones provinciales de
Asma en todas las provincias y el municipio es- 100 %
pecial Isla de la Juventud.

46
 2. Funcionando las comisiones provinciales
de Asma en todas las provincias y el municipio 80 %
especial Isla de la Juventud.
3. Nº Grupos Multidisciplinarios de asma en
Hospitales/ Total de Hospitales Clínico- 80 %
Quirúrgicos.
4. Nº Instituciones de Salud incorporados
al Sistema Vigi-lancia Epidemiológica en as- 100 %
ma/Total Instituciones de salud

Indicadores de proceso
% PLAN % REAL CALIFICACIÓN
INDICADORES DE PROCESOS
(ESTÁNDAR) OBTENIDO (BIENONO)
Del proceso administrativo (utilizar los informes sobre la marcha del Programa)
1. % Nº evaluaciones del Programa Nacio-
nal de Asma en Consejos de Dirección Provin-
cial /Nº consejos de Dirección Provincial efec- 100 %
tuados en el periodo.
2. % Nº de supervisiones al Programa Na-
cional de Asma con periodicidad trimestral / 4 75 %
(trimestres del año)
3. % Nº evaluaciones del Programa de As-
ma en municipio/ Total evaluaciones Programa 80 %
Asma en el municipio s/Plan
4. % Nº evaluaciones al Programa presen-
tadas al Consejo de Dirección/Total de Consejos 100 %
de Dirección efectuados
De la pertinencia, suficiencia, eficacia y efi-
ciencia
5. % evaluaciones mensuales municipales
con la participación de los grupos multidiscipli-
100 %
narios de asma bronquial (GMAB) y los
GBT/Total evaluaciones mensuales s/plan
6. % evaluaciones trimestrales de la aten-
ción médica a pacientes asmáticos en los dife-
rentes servicios hospitalarios (Cuerpo Guardia,
75 %
Salas, Cuidados Especiales, UCIM, UCI y Con-
sulta), y APS incluidos los servicios de urgencia
realizadas/4 (Planes trimestrales)
7. % pacientes fallecidos por asma con ne-
cropsia realizada y confirmada/Total pacientes 100 %
fallecidos por asma
8. % pacientes asmáticos fallecidos en hos-
pitales/Total de pacientes asmáticos fallecidos 75 %
9. % hojas de egresos hospitalarios por as-
ma/Total de egresos hospitalarios 5%
10. % pacientes asmáticos incluidos en fisio-
terapia respiratoria/Total de pacientes asmáticos 50 %
atendidos

47
 Del progreso de la calificación del personal
11. % Nº médicos de asistencia directa al
asmático que recibieron cursos de actualización
sobre asma en el último año/Nº total médicos de 25 %
la Institución de Salud.
12. % enfermeras que han recibido cursos
de actualización sobre asma en el último año/Nº 25 %
total enfermeras de la Institución de Salud
13. % cumplimiento de Indicadores de cali-
dad de la atención médica/Total indicadores de 75 %
calidad de la atención s/Plan

Indicadores de Impacto
% PLAN % REAL CALIFICACIÓN
INDICADORES DE RESULTADOS
(ESTÁNDAR) OBTENIDO (BIENONO)
1. Mortalidad intra y extrahospitalaria por
grupos de edad, sexo, provincias y municipios. <2%
(Semanal y Anual).
2. Letalidad hospitalaria (trimestral) 0.1%
3. Disminuir la mortalidad en 10 % tomando
como referencia los resultados de los últimos 5 < 10 %
años.
4. Morbilidad hospitalaria por asma bron-
<5%
quial.
5. Morbilidad crítica en Pediatría
6. Atenciones médicas de urgencia ofreci-
das y en Consulta Externa a pacientes asmáti-
cos
7. % pacientes asmáticos incluidos en fisio-
terapia respiratoria/Total de pacientes asmáticos 50 %
atendidos
8. Tasa de pacientes dispensarizados por
asma bronquial/Total de pacientes dispensari- 80 %
zados

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