Tipo de evento Cuasi Accidente Laboral CAV – SGI – PL – 02

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INFORME RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

FORMULARIO A UTILIZAR PARA LA ETAPA DE “RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN”

TAREA (ACTIVIDAD QUE REALIZABA LA PERSONA ACCIDENTADA EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE)
1. ¿La tarea que desarrollaba en el momento del accidente era propia de su puesto de trabajo?

Sí No

OBS: Si la respuesta es “si”, pasar a 2, y si es “no” pasar a 3

2. ¿La tarea que desarrollaba era habitual? (si se realiza varias veces durante el desarrollo normal del
trabajo)

Sí No

OBS: Si la respuesta es “si”, pasar a 2.1, y si es “no” pasar a 3

2.1. ¿Se realizaba la tarea habitual 2.2. Desarrollando la tarea de la 2.3. ¿Por qué la persona
de la misma manera con la que se forma habitual ¿era posible que accidentada realizaba la tarea
venía realizando normalmente? ocurriera el accidente? habitual de diferente manera?
(sólo completar si la respuesta
Sí No Sí No en 2.1 es no)

No era posible realizarla de

la forma habitual.

Desconocía la forma
habitual de realizar la tarea.

Había recibido
instrucciones de realizarla de
esta manera.
OBS: Si la respuesta es “no”, pasar a OBS: Pasar a 3 directamente
2.3 Otros (especificar): ________
________________________
________________________

3. ¿Con qué frecuencia el(la) trabajador(a) accidentado(a) había desarrollado durante su vida laboral esta
misma tarea?

Era la primera vez

De manera esporádica

Frecuentemente
4. ¿El(la) trabajador(a) accidentado(a) había recibido en la empresa instrucciones sobre cómo realizar la
tarea?

Sí No

OBS: Si la respuesta es “si”, pasar a 4.1, y si es “no” pasar a 5

4.1. ¿Qué tipo de instrucciones? 4.2. ¿De quién recibió las 4.3. ¿Estaba realizando la
instrucciones? tarea de acuerdo con esas

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Escritas instrucciones?
Instrucciones del empleador
Verbales Sí No
Instrucciones del jefe directo
Ambas
Instrucciones del encargado

Instrucciones de compañeros
5. ¿La tarea se realiza habitualmente con algún tipo de equipo de protección personal (EPP)?:

Sí No

OBS: Si la respuesta es “si”, indicar cuáles y pasar a 5.1, y si es “no” pasar a 6 (ítem “LUGAR”)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

5.1. ¿El equipo de protección 5.2. ¿La persona accidentada 5.3. ¿Hubiera evitado el
personal es el adecuado al riesgo utilizaba estos equipos en el accidente la utilización de
que cubre? momento del accidente? algún otro equipo de
protección personal?
Sí No
Sí No Sí No
LUGAR (ESPACIO FÍSICO EN EL QUE SUCEDIÓ EL ACCIDENTE)
6. ¿La tarea se realizaba en el lugar habitual de trabajo?

Sí No

OBS: Si la respuesta es “si”, pasar a 6.1, y si es “no”, pasar a 6.2

6.1. Desarrollando la tarea en el 6.2. ¿Por qué la persona accidentada no realizaba la tarea en el
lugar habitual ¿era posible que lugar habitual de trabajo? (sólo completar si la respuesta en 6 es
ocurriera el accidente? no)

Sí No No era posible realizarla en el lugar habitual.

Desconocía el lugar habitual.

Había recibido instrucciones de realizarla en otro lugar.

Otros (especificar):
OBS: Pasar a 7 directamente. ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

7. ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguna de las circunstancias siguientes asociadas a las
instalaciones existentes en el lugar en donde sucedió el accidente? (marque todas las que correspondan)

Protección frente a contactos eléctricos directos defectuosa o inexistente.

Protección frente a contactos eléctricos indirectos defectuosa o inexistente.

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Focos de ignición no controlados.

Inexistencia de compartimentación de áreas de riesgo.

Insuficiencia de compartimentación de áreas de riesgo.

Sistemas de detección incendios-transmisión de alarmas incorrectos.

Instalaciones de extinción de incendios incorrectas.

Otros (especificar):__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

TIEMPO (MOMENTO EN EL QUE SUCEDIÓ EL ACCIDENTE)

8. ¿La tarea relacionada con el accidente se estaba realizando en el momento habitual en que solía
realizarse?

Sí No

OBS: Si la respuesta es “si”, pasar a 8.1, y si es “no”, pasar a 8.2

8.1. Desarrollando la tarea en el momento habitual ¿era posible que 8.2. ¿Por qué la persona
ocurriera el accidente? accidentada no realizaba la
tarea en el momento habitual?
Sí No (sólo completar si la respuesta
en 8 es no)

Había surgido algún

imprevisto.

Había recibido
instrucciones.

OBS: Pasar a 9 directamente Otros (especificar): _________

________________________
________________________

9. ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguna de las circunstancias siguientes? (marque todas
las que correspondan)

Realizando horas extra

Doblando un turno

Realizando una jornada superior a la ordinaria

Después de una pausa

Otros (especificar):__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

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EQUIPO DE TRABAJO (TODA MÁQUINA, HERRAMIENTA, ACCESORIO Y/O VEHÍCULO,

QUE SE UTILIZABA CUANDO SUCEDIÓ EL ACCIDENTE)
10. ¿Se estaba utilizando equipo(s) de trabajo durante la realización de la tarea relacionada con el
accidente?

Sí No

OBS: Si la respuesta es “si”, indicar cuáles y pasar a 10.1, y si es “no” pasar a 11

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

10.1. ¿El equipo de trabajo utilizado 10.2. Utilizando el equipo de 10.3. ¿Por qué la persona
era el habitual para el desarrollo de trabajo habitual ¿era posible accidentada no utilizaba el
la tarea (el que se utiliza que ocurriera el accidente? equipo de trabajo habitual?
normalmente para esa tarea)? (sólo completar si la respuesta
en 10.1 es no)
Sí No Sí No
Desconocía la existencia de
un equipo habitual.

El equipo habitual lo estaba

utilizando otra persona.

El equipo habitual estaba

estropeado o en mal estado.

OBS: Si la respuesta es “no”, pasar a OBS: Pasar a 11 directamente. Otros (especificar):_________

10.3 ________________________
________________________

11. ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguna de las circunstancias siguientes asociadas a
equipos de trabajo? (marque todas las que correspondan)

Órganos móviles alejados del punto de operación accesible.

Zona de operación desprotegida o parcialmente protegida.

Arranque intempestivo.

Anulación de protectores.

Inexistencia de elementos o dispositivos de control (indicador nivel, limitador de carga, etc.).

Ausencia de alarmas (puesta en marcha máquinas peligrosas, marcha atrás vehículos, etc.).

Paro de emergencia inexistente.

Paro de emergencia no accesible.

Ausencia de medios para la consignación de la máquina.

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Ausencia de protecciones antivuelco (R.O.P.S.) en máquinas automotrices.

Deficiencia de protecciones antivuelco en máquinas automotrices.

Ausencia de pantallas de protección contra caída de materiales.

Deficiencia de cabina de protección contra caída de materiales. Otros (especificar): _____________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

MATERIALES, SUSTANCIAS Y/O PRODUCTOS

12. ¿Estaba involucrado en el accidente alguna sustancia o producto?

Sí No

OBS: Si la respuesta es “si”, pasar a 12.1, y si es “no” pasar a 13

12.1 Indique el tipo de sustancia y/o 12.2. ¿Es habitual la utilización 12.3. ¿Por qué se estaba
producto involucrado (marque todas o presencia de esa sustancia/ utilizando una sustancia/
las que correspondan) producto para el desarrollo de la producto que no era de uso
tarea relacionada con el habitual?
Sustancia/producto explosivo accidente?
Porque la habitual estaba
Sustancia/producto inflamable Sí No agotada.

Sustancia/producto tóxico Normalmente no se utiliza

ninguna sustancia, pero por
Sustancia/producto corrosivo circunstancias excepcionales
se estaba utilizando.
Sustancia/producto irritante

Sustancia/producto sensibilizante
por inhalación o cutánea

Sustancia/producto que reacciona

peligrosamente con el agua

Otros (especificar) ____________ OBS: Si la respuesta es “no”, Otros (especificar): ________

___________________________ pasar a 12.3. De lo contrario ________________________
___________________________ pasar a 13. ________________________

13. ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguna de las circunstancias siguientes asociadas a
Materiales? (marque todas las que correspondan)

Materiales muy pesados en relación con los medios de protección utilizados.

Materiales con aristas, perfiles cortantes.

Inestabilidad en almacenamiento por apilado.

Manipulación manual de cargas

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Otros (especificar):__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

AMBIENTE DE TRABAJO
14. Marque todas las alternativas que tengan relación entre el accidente ocurrido y las siguientes
circunstancias asociadas a condiciones ambientales.
Factores de riesgo asociados a Presencia durante el accidente Presencia Habitual
condiciones ambientales Sí No Sí No
Agresión térmica por frío/calor

Nivel de ruido elevado

Iluminación incorrecta (insuficiente,

deslumbramientos, efecto
estroboscópico, etc.)

Nivel de vibración que provoca

pérdida de tacto o fatiga.

Exposición ambiental a sustancias /

productos tóxicos

Exposición a contaminantes
biológicos.

Agresiones por seres vivos.

Otros (especificar):____________
___________________________
___________________________

FACTORES MÚSCULO ESQUELÉTICOS

15. Marque todas las alternativas que tengan relación entre el accidente ocurrido y las siguientes
circunstancias asociadas a factores músculo esqueléticos.
Factores de riesgo Presencia durante el accidente Presencia Habitual
Sí No Sí No
Exceso de esfuerzo físico

Manipulación de cargas
Posturas forzadas

Movimientos repetitivos

Otros (especificar):____________
___________________________
___________________________

ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO

16. Marque todas las alternativas que tengan relación entre el accidente ocurrido y las siguientes

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circunstancias asociadas a organización del trabajo.

Condiciones Presencia durante el accidente Presencia Habitual
Sí No Sí No
Simultaneidad de tareas por el
mismo trabajador.

Trabajo a velocidad o ritmo elevado

Primas por productividad

Trabajo monótono

Trabajo aislado/solitario

Falta de supervisión

Trabajo a turnos

Trabajo nocturno

Trabajo temporal

Exceso de horas de trabajo

Exceso de esfuerzo mental

Otros (especificar):____________
___________________________
___________________________

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