12

3. URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

3.1 PERICORONARITIS

PERICORONARITIS
Inflamación de los tejidos blandos asociados
a la corona de un diente parcialmente erupcionado y que
comúnmente se asocia al
tercer molar mandibular

ASPECTOS GENERALES
Es un proceso inflamatorio que se observa principalmente en pacientes jóvenes, entre la segunda
y tercera década de la vida, por erupción de cualquier diente, fundamentalmente en los terceros
molares. Es la patología más frecuentemente asociada al proceso de erupción dentaria y la
infección polimicrobiana que con más frecuencia se da en la cavidad oral. No presenta
predilección por sexo, raza o condición social (4). Ocurre con mayor frecuencia en relación al
tercer molar inferior (6). Se caracteriza porque el paciente relata dolor y al examen se evidencia
inflamación de los tejidos pericoronarios y frecuentemente presencia de pus. El cuadro puede
agravarse por el trauma producido por el diente antagonista (1, 6, 43, 44).

FISOPATOLOGIA Y PROGRESIÓN
Durante el proceso normal de erupción de una pieza dentaria se produce la aparición de un tejido
que rodea la corona del diente y que comúnmente se denomina capuchón pericoronario. Entre
este tejido y la corona del diente se constituye un espacio virtual por donde circula saliva y
restos de alimentos y que, por su localización, resulta muy difícil de higienizar, generándose las
condiciones ideales para favorecer el crecimiento de bacterias, con la consiguiente inflamación e
infección de los tejidos involucrados.

Los estudios han demostrado que la flora predominante es de cocos Gram positivo anaerobios
facultativos género Streptococcus (68%), bacilos Gram negativo anaerobios estrictos, como
Fusobacterium y Prevotella(30%) y bacilos Gram positivo anaerobios facultativos (2%) (45).

Este cuadro infeccioso debe ser tratado a tiempo, principalmente para evitar la extensión del
proceso infeccioso a espacios vecinos que puede afectar el estado general del paciente e
incluso en algunos casos comprometiendo la vía aérea, espacios profundos del cuello y
mediastino (46, 47).
 13

3.1.1 Confirmación diagnóstica

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

Preguntas clínicas abordadas en la guía
 ¿Cuáles son los signos y síntomas de la pericoronaritis aguda?
 ¿Cuál o cuáles son el o los exámenes o acciones más efectivos para la confirmación
diagnóstica de pericoronaritis aguda?

El diagnóstico de la pericoronaritis aguda es eminentemente clínico y debe realizarse a

través del motivo de consulta, anamnesis próxima y examen físico (1-3).Nivel de Evidencia 3.
Las radiografías complementan el diagnóstico evidenciando la presencia del tercer molar
semi incluido. Si bien, la radiografía periapical retroalveolar evidencia la posición del tercer
molar en la arcada dentaria, la radiografía panorámica es la recomendada ya que muestra
condiciones anormales del maxilar y la mandíbula, además nos entrega la relación del tercer
molar con el seno maxilar y con el nervio alveolar inferior (nervio dentario inferior) (48) .

Síntomas frecuentes:

Dolor punzante localizado en la región ángulo mandibular,

irradiado a región pre - auricular ipsilateral, en el caso de

terceros molares inferiores. En el caso de terceros molares superiores,
localizado en tuberosidad maxilar, irradiado a región geniana ipsilateral.

Dificultad para masticar.

Disminución de apertura bucal.

Disfagia.

Compromiso del estado general: astenia, adinamia y anorexia en el caso de
progresión del proceso infeccioso.

Signos frecuentes:

Edema facial, principalmente en región perimandibular o geniana del lado
afectado.

Edema y eritema del capuchón pericoronario.

La inflamación puede extenderse a tejidos adyacentes.

Exudado purulento

Trismus

Halitosis

Fiebre en el caso de compromiso sistémico.

Linfadenopatía cervical, con mayor frecuencia en la cadena submandibular,
ganglios dolorosos y adheridos a planos profundos. Nivel de Evidencia 3 (Kunkel,
2006).
14

Recomendaciones
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

GRADO
DESCRIPCION
RECOMENDACIÓN
El diagnóstico de pericoronaritis aguda es eminentemente clínico y
debe detectarse a través de la confección de la historia clínica, C
anamnesis, examen clínico y la exploración de la sintomatología.

Se recomienda solicitar radiografía retroalveolar; en el caso que no sea

posible la toma de radiografía retroalveolar por trismus del paciente, se C
debe solicitar una radiografía panorámica.

3.1.2 Tratamiento

Preguntas clínicas abordadas en la guía

 ¿Cuáles son los objetivos de la atención de urgencia de la pericoronaritis aguda?
 ¿Cuál es el tratamiento de urgencia más efectivo para la pericoronaritis aguda en
pacientes adultos?
 ¿Cuál es la efectividad de la irrigación con clorhexidina al 0.12%, comparada con la
irrigación mediante otras soluciones en el tratamiento de la pericoronaritis aguda?
 ¿Cuán efectivo es el tratamiento mecánico comparado con el tratamiento antibiótico
solo en pacientes con pericoronaritis aguda?
 ¿Cuáles son los efectos secundarios y complicaciones del tratamiento de la
pericoronaritis aguda?

Objetivos terapéuticos
El objetivo de tratar la pericoronaritis pasa por restablecer la salud del paciente y evitar la
aparición de secuelas y complicaciones (44).Nivel de Evidencia 3. Grado de recomendación C.
Es necesario evaluar y tratar toda lesión o enfermedad que por la intensidad o gravedad de
sus manifestaciones, requiere de una atención inmediata e impostergable (49).Nivel de
Evidencia 3.

Los principales objetivos son:

Disminuir el dolor
Tratar la infección y evitar su diseminación
Eliminar las causas de la pericoronaritis
 15

Tratamiento de la pericoronaritis del tercer molar

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

La terapia a instaurar puede incluir un tratamiento local con desbridamiento, irrigación y
drenaje de las áreas afectadas, o incluso la extracción del diente, más el empleo de
antibióticos sistémicos para evitar la diseminación de la infección, lo que va a depender de
las condiciones locales y sistémicas que presente el paciente (1, 6). El realizar la acción
inversa, es decir, primero indicar antibioterapia y luego tratar la causa en otro momento no
es una buena práctica clínica (50).Nivel de Evidencia 3.

Frente a un paciente que presenta un diagnóstico de pericoronaritis se debe evaluar:

Compromiso del estado general del paciente

Co- morbilidades
Presencia de linfadenopatías
Compromiso del tejido pericoronario
Compromiso de espacios y tejidos vecinos
Presencia de secreción purulenta
Impacto del tercer molar antagonista sobre el tercer molar con pericoronaritis.

A modo general, el tratamiento de la pericoronaritis del tercer molar consiste en realizar un

desbridamiento del tejido pericoronario, el que busca disminuir la cantidad de bacterias y
favorecer su eliminación con el cepillado, sin embargo, esto no garantiza la eliminación
completa de los patógenos y la recurrencia del proceso, por lo que se recomienda la terapia
coadyuvante de arrastre mecánico producida por irrigación con alguna solución estéril, la
que puede ser:

 Clorhexidina 0.12% .Nivel de Evidencia 1. Grado de Recomendación A (5).

 Solución estéril de suero. Nivel de Evidencia 4. Grado de Recomendación C(44)
 Agua oxigenada. Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendación C (5).
 Anestesia local,si no existen las anteriores.Evidencia 3.Grado recomendación C (6, 44).

Si el paciente presenta compromiso sistémico o alguna co-morbilidad, como por ejemplo

diabetes mellitus mal compensada o alguna patología inmunosupresora, se recomienda la
terapia con antibióticos vía oral o intramuscular / endovenosa. Nivel de Evidencia 2,
Recomendación B. En general, la susceptibilidad antibiótica de las bacterias involucradas en
las pericoronaritis es muy alta para amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulánico, tetraciclina y
clindamicina. A pesar de que estudios han encontrado una modesta resistencia a la
amoxicilina en infecciones de origen apical y pericoronaritis se le sigue considerando el
antibiótico de elección en este tipo de infecciones (51). Nivel de Evidencia 3.
16

Si la presencia del antagonista agrava o genera el cuadro, éste debe ser extraído en el
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

instante del diagnóstico (generalmente corresponde al tercer molar superior erupcionado).

Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendación C (6).

Como la pericoronaritis es esencialmente un proceso inflamatorio, es necesario generar

condiciones que eviten la inflamación, como por ejemplo, la buena higiene oral del paciente
y el tratamiento con analgésicos-antiinflamatorios no esteroidales (AINE) (52).

Se recomienda solicitar radiografía retroalveolar. En el caso de que no sea posible la toma de

radiografía retroalveolar por trismus del paciente, se debe solicitar una radiografía
panorámica (48) y posteriormente derivación al centro especializado para su extracción,
desinclusión o tratamiento(según criterio clínico), donde se debe intencionar la atención
dentro de los 7 días siguientes. Si hay compromiso sistémico y se indica antibioterapia, se
recomienda el control del paciente 48 horas después de instaurado el tratamiento por el
clínico de urgencia, para monitorizar la correcta evolución del proceso, ya que se debe
considerar el riesgo de que la terapia antibiótica empírica no sea la adecuada y que el
cuadro se agrave.

Tabla N º 1. Síntesis de conductas terapéuticas para el tratamiento de pericoronaritis.

Irrigación
Exodoncia
Desbridamiento con Indicación
pieza
del capuchón clorhexidina de colutorio
AINE ATB antagonista
pericoronario o suero Clorhexidina
fisiológico
Pericoronaritis
   x  
localizada
Pericoronaritis
compromiso
     
del estado
general
Pericoronaritis
     
Co- morbilidad
*AINE: Antiinflamatorio no esteroidal, ATB antibiótico.
 17

Figura N º 1. Esquema de las etapas del tratamiento de la pericoronaritis en un tercer molar.

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

DURANTE LA ATENCIÓN DE URGENCIA

2. Desbridamiento 3. Exodoncia
1. Anestésico capuchón antagonista, si
local pericoronario estuviese indicado

INDICACIONES AL PACIENTE

4. AINE 5. Antibióticos, 6. Colutorio

según evaluación. CHX

9. Control en 48
7. Orden Rx horas, en caso de
compromiso
sistémico.

8. Derivación a
atención de
especialidad
18
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

INDICADORES DE EVOLUCIÓN FAVORABLE

 Ausencia de dolor
 Ausencia de inflamación

INDICADORES DE EVOLUCIÓN DESFAVORABLE

 Dolor persistente
 Infección crónica
 Complicaciones sistémicas (agravamiento del compromiso del estado
general)

Generalmente, al seguir el protocolo de atención, la pericoronaritis remite en la mayoría de

los pacientes. Sin embargo, hay algunos casos donde a pesar de seguir las indicaciones
terapéuticas, los pacientes no reflejan una mejoría evidente, sino muy por el contrario,
empeoran. Habitualmente esto puede ocurrir en pacientes que tienen alguna co-morbilidad
como desórdenes metabólicos o alguna enfermedad inmunosupresiva como VIH,
tratamientos prolongados con inmunosupresores o corticoides, desnutrición, alcoholismo
y/o edad avanzada (53).Nivel de Evidencia 3.

En algunos casos, es necesario extremar las medidas y recurrir a la hospitalización, ya sea

para un manejo quirúrgico de la patología, mejorar las condiciones sistémicas del paciente a
través de la hidratación parenteral y/o la administración de medicamentos endovenosos.
 19

Signos clínicos que son indicación de hospitalización en pacientes cursando con

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

pericoronaritis (52):

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN EN PACIENTES CON PERICORONARITIS

 Celulitis rápidamente progresiva.
 Disnea.
 Disfagia.
 Extensión a espacios faciales profundos.
 Fiebre superior a 38 º C.
 Trismus intenso (incapacidad para alimentarse o ingerir medicamentos)
 Paciente no colaborador o incapaz de seguir por sí mismo el tratamiento
ambulatorio prescrito.
 Fracaso del tratamiento inicial.
 Afectación grave del estado general.
 Pacientes inmunocomprometidos que no responden favorablemente al
tratamiento (diabetes, alcoholismo, malnutrición, corticoterapia, VIH+).

Recomendaciones

DESCRIPCIÓN GRADO DE RECOMENDACIÓN

La terapia a instaurar incluye tratamiento local con
desbridamiento, irrigación y drenaje de las áreas afectadas e, C
incluso, la extracción del diente.

Para la irrigación local con fines de arrastre mecánico se

recomienda utilizar, en orden decreciente:
- Clorhexidina 0.12% A
- Suero C
- Agua oxigenada C
- Anestesia local C

En algunos pacientes de riesgo, debe complementarse con

tratamiento antibiótico. C

El control posterior a la atención de urgencia debe ser a las 48

horas, plazo para evaluar la efectividad de la terapia antibiótica. C
20

3.2 PATOLOGÍA PULPAR INFLAMATORIA

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

Definiciones y Aspectos Generales

Se han descrito varios estados de salud y enfermedad pulpar, existiendo variados sistemas de
clasificación, los que habitualmente combinan terminología histológica y clínica.Dado que el
profesional solo tiene acceso a los signos y síntomas clínicos, se prefiere una clasificación que
considere estos aspectos (7, 54-57).

Pulpitis
Inflamación de la pulpa dental, debida usualmente a infección bacteriana por
caries, fractura dentaria u otras condiciones que provocan la exposición de la
pulpa a la invasión bacteriana. Factores como irritantes químicos, físicos,
cambios hiperémicos y otros, también pueden causarla.

La inflamación de la pulpa presenta diferentes etapas dependiendo de su reacción frente a las

injurias, pudiendo ser reversible o irreversible, si esta última no se trata, puede progresar a
necrosis pulpar y periodontitis apical.

Se describen ciertos factores de riesgo de progresión de pulpitis, a nivel local (higiene

deficiente, morfología dentaria que dificulta remoción de placa,etc.) como también a nivel
general(desnutrición, compromiso del estado general, trauma, entre otras) (7, 58).

Durante el año 2010, del total de consultas brutas de urgencia GES, un 24.9% correspondió a
consultas por pulpitis en el nivel primario de atención (DEIS, 2011).

3.2.1 Confirmación diagnóstica

Preguntas clínicas abordadas en la guía

 ¿Cuáles son los signos y síntomas de la patología pulpar inflamatoria, en niños y adultos,
según su grado de progresión?
 ¿Cuál es el examen diagnóstico más efectivo para la confirmación de la patología pulpar
inflamatoria, según su grado de progresión?
 21

Pulpitis -Características Clínicas

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

La Asociación Americana de Endodoncia (11, 59) definió la terminología para realizar una
correlación entre las características clínicas y el estado del tejido pulpar:

 Pulpa normal: diagnóstico clínico en que la pulpa está libre de síntomas y responde
normalmente a las pruebas de sensibilidad.
 Pulpitis reversible: diagnóstico clínico basado en hallazgos subjetivos y objetivos, indican
que la inflamación pulpar puede volver a la normalidad.
 Pulpitis irreversible: diagnóstico clínico, basado en hallazgos subjetivos y objetivos,
indican que la pulpa vital inflamada es incapaz de reparar. Esta puede ser:
◦ asintomática: sin síntomas clínicos, pero con inflamación producida por caries,
trauma.
◦ Sintomática: dolor que persiste a los cambios de temperatura, dolor espontáneo,
dolor referido.
 Necrosis pulpar: diagnóstico clínico indicativo de la muerte de la pulpa dental.
Generalmente sin respuesta a los tests de sensibilidad pulpar.
 Diente Previamente Tratado: diagnóstico clínico indicativo que el diente ha sido tratado
endodónticamente y que el o los canales están obturados con algún tipo de material de
relleno que no sea medicación intracanal.
 Diente con Terapia Previamente Iniciada: diagnóstico clínico indicativo que el diente ha
sido previamente tratado en forma parcial (pulpotomía, pulpectomía).

La pulpitis reversible implica una pulpa inflamada que conserva la vitalidad y que mantiene
la suficiente capacidad reparadora como para restablecer la salud si se elimina el irritante
que la causa (11, 12).

La pulpa con inflamación aguda es sintomática, mientras que la pulpa con inflamación
crónica es asintomática, en la mayoría de casos(11, 12).

La intensidad de los síntomas clínicos varía según va aumentando la respuesta inflamatoria,

dependerá del grado de presión intrapulpar y de la viabilidad de las fibras nerviosas. La
pulpitis irreversible puede ocasionar un dolor agudo con la aplicación de estímulos térmicos,
que persiste después de eliminar el estímulo (afectación inflamatoria de las fibras nerviosas
A-delta). Cuando cede el dolor exagerado puede persistir una molestia sorda de carácter
pulsátil (afectación inflamatoria de las fibras nerviosas C nociceptivas). El dolor espontáneo
(no provocado) es también característico de la pulpitis irreversible. Si el dolor de la pulpa es
prolongado e intenso, los efectos excitadores centrales pueden producir dolor referido.
Cuando el dolor de las fibras C predomina sobre el de las fibras A-delta, el dolor es más
difuso y disminuye la posibilidad de identificar el diente causal mediante pruebas de
vitalidad.
22

En un diente con pulpitis irreversible, a veces, el frío proporciona alivio al dolor intenso (por
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

la vasoconstricción y disminución de la presión tisular). En ocasiones, los cambios de postura

(tenderse o inclinarse hacia delante) provocan dolor (por aumento de la presión), lo que
puede llegar a causar interrupciones del sueño. Cuando se acompaña de dolor a la
masticación, dicho síntoma evidencia que la inflamación se ha extendido al ligamento
periodontal apical (11, 12).

En términos generales, el diagnóstico de la patología pulpar se basa en la anamnesis,

observación y exploración que permiten recoger síntomas y signos (7).Nivel de Evidencia 3.
Si es factible, el apoyo radiográfico permite visualizar el diente, la zona de la furca, el área
periapical , el tejido óseo circundante y la presencia del germen permanente, en el caso de
dentición decidua (8-10). Nivel de Evidencia 2.

Se presentan las características clínicas de los motivos de consulta de urgencia más

frecuente por patología pulpar:

Características clínicas de pulpitis reversible (12, 60)

Pulpitis Reversible

Síntomas frecuentes:
 Dolor de corta duración frente a estímulos que puede ir de leve a
severo.
 Puede acompañarse de dolor a la masticación en dientes con
 fisuras
 Respuestas normales a la palpación y percusión
 Respuesta aumentada y de corta duración a la prueba de sensibilidad del
frío y eléctrico.

Signos:
 Caries dental, restauración defectuosa, tratamiento restaurador reciente o
trauma.
 Ausencia de movilidad dentaria.
 Sin cambios al examen radiológico.
 23

Características clínicas de pulpitis irreversible asintomática

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

Pulpitis Irreversible Asintomática

Síntomas frecuentes:
 Ausencia de síntomas clínicos o dolor.
 Respuesta aumentada a las pruebas de sensibilidad pulpar.

Signos:
 Caries profunda, restauraciones profundas, exposición pulpar, fisuras.
 Examen radiológico puede evidenciar agente etiológico. Puede presentar línea
periodontal
Características apicalde
clínicas engrosada
p u l p i t is ui rr
osteítis
e v e rsicondensante.
b l e si n t o m á t i c a (11, 12, 59)

Características clínicas de pulpitis irreversible sintomática

Signos:
- Evidencia de caries dental, restauración fracturada, tratamiento restaurador
reciente o cúspides fisuradas.
- Reacciona más al frío conPulpitis Irreversible
pruebas Sintomática
de vitalidad la pulpa que los dientes normales, y
con mayor rapidez que al calor.
Síntomas frecuentes:
- Ausencia de movilidad dentaria.
 Dolor espontáneo intermitente o continuo, moderado a severo, localizado o irradiado,
- Sin cambios al examen radiológico.
pulsátil o constante, agudo o sordo.
 Dolor a estímulos térmicos que se prolonga más allá de la aplicación del estímulo.
 Dolor espontáneo en posición decúbito.
 Respuesta aumentada a las pruebas de sensibilidad pulpar.
 Puede presentar dolor a la percusión y/o masticación.

Signos:
 Caries profunda, restauraciones profundas, exposición pulpar, fisuras.
 Examen radiológico puede evidenciar agente etiológico. Puede presentar línea
En el caso de dentición
periodontal temporal,
apical se presenta
engrosada unacondensante.
u osteítis tabla con una guía para orientar el diagnóstico:

Signos:
- Evidencia de caries dental, restauración fracturada, tratamiento restaurador reciente o
cúspides fisuradas.
- Reacciona más al frío con pruebas de vitalidad la pulpa que los dientes normales, y con
mayor rapidez que al calor.
- Ausencia de movilidad dentaria.
- Sin cambios al examen radiológico.
24

Tabla N º 2. Factores diagnósticos para el estado pulpar en dentición decidua (9).

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

Condición pulpar
Factores diagnósticos Pulpitis reversible Pulpitis Necrosis
irreversible pulpar
Movilidad aumentada No Sí Sí
Sensibilidad a la percusión No Sí A veces
Cambios patológicos radiográficos No A veces Sí
Sangrado excesivo de muñones pulpares No A veces No
Dolor dentario A veces con Sí A veces
estímulos
Fístula No No Posible
Tumefacción No Posible Posible

Factores de riesgo de progresión

 Malas condiciones orales (caries, enfermedad periodontal, mala higiene bucal,

etc).
 Anomalías morfológicas dentales (diente invaginado, dens in dente).
 Compromiso del estado general.
 Pacientes inmunocomprometidos.
 Trauma máxilofacial o politraumatismo.

En niños:
 Edad
 Enfermedad sistémica
 Desnutrición
 25

Recomendaciones

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

Grado de
Confirmación diagnóstica Descripción
Recomendación

1. Historia médica y dental, descripción de la

dolencia
2. Examen clínico. C
Pulpitis en dientes
3. Examen radiográfico, ocasionalmente
permanentes
radiografías con distinta angulación.
4. Pruebas de sensibilidad pulpar (térmicas y
eléctricas), percusión, palpación y movilidad.

1. Historia médica del paciente

2.Examen clínico de cada diente, evaluar
respuesta a la palpación, percusión,
movilidad y estructuras dentarias en
Pulpitis en dientes
relación al crecimiento y desarrollo del niño. C
temporales
3.Si es factible, evaluar la radiografía
periapical para observar tejidos
circundantes, estado del diente y presencia
de sucesor permanente.

3.2.2 Tratamiento

Preguntas clínicas abordadas en la guía

 ¿Cuál es el mejor tratamiento de las pulpitis, en niños y adultos, según su grado de
progresión?
 ¿Es necesario indicar antibioterapia en las pulpitis irreversibles?
 ¿Cuáles son las indicaciones post -operatorias más frecuentes después del tratamiento
de las pulpitis?

Síntesis de Evidencia

Pulpitis Reversible

A. D e n t i c i ón Te m pora l
 La colocación de un protector delgado como hidróxido de calcio o cemento de vidrio
ionómero, está indicado en un diente con una pulpa normal. Se utiliza también en un
26

área profunda para promover la recuperación del tejido pulpar y/o para reducir al
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

mínimo la sensibilidad postoperatoria (8, 10). Realizar la obturación del diente

afectado.
 En aquellos casos donde la caries es muy profunda y no existe evidencia de
patología radicular, el tratamiento de elección corresponde a un recubrimiento
pulpar indirecto (61), nivel de evidencia 3; o pulpotomía. La pulpotomía, es un
procedimiento en el cual se amputa la pulpa cameral y se desvitaliza la pulpa
radicular, con el propósito de eliminar todo el tejido infectado o inflamado,
manteniendo la pulpa radicular. Para esto puede utilizarse formocresol, MTA, sulfato
férrico o una capa de hidróxido de calcio puro (8-10, 62). Nivel de Evidencia 1. No
existe suficiente evidencia científica para recomendar una técnica en particular (56).
Nivel de Evidencia 1.Reciente evidencia indica que el recubrimiento indirecto tiene
similares o mayores tasas de éxito que la pulpotomía en dientes primarios,
considerándose actualmente una alternativa viable (8, 63).Nivel de Evidencia 3.
Grado de Recomendación C.
 En caso de que el diente presente una obturación defectuosa, es necesario
repetirla.
 La terapia con antibióticos por lo general no se indica si la infección dental se
encuentra dentro del tejido pulpar o el tejido circundante inmediato. En este caso, el
niño no presenta signos de una infección sistémica (ausencia de fiebre, aumento de
volumen facial) (58).

B. D e n t i c i ón Perm an e n t e
La eliminación de la causa de irritación debe hacer que ceda la inflamación de la pulpa y,
por consiguiente, los síntomas (12). Es así como en:

 Caries: se realiza la eliminación de la caries y posterior restauración del diente. Las

restauraciones pueden realizarse con o sin protección pulpar dependiendo de la
profundidad de la lesión, puede utilizarse como base hidróxido de calcio o cemento
de vidrio ionómero (8, 64).Nivel de Evidencia 3.
 Tratamiento restaurador reciente: se debe ajustar la oclusión para eliminar el
traumatismo oclusal como causa de molestias.Se debe permitir que el diente se
recupere durante varias semanas antes de considerar la necesidad de un tratamiento
endodóntico.
 Microfiltración o fractura de la restauración: se debe eliminar la antigua restauración
y realizar una nueva (12).
 Realizar controles (1ª semana- 1er mes – 3 meses- 6 meses).Nivel de Evidencia 4.
 27

Pulpitis Irreversible

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

1 Sintomática

En algunos casos de pulpitis irreversible, el dolor es irradiado, por lo que el diagnóstico

puede ser difícil. Sin embargo, las pruebas de sensibilidad pulpar y otras, como la prueba
de la anestesia por ejemplo, contribuyen a dilucidar esta situación sin postergar la
atención de urgencia.Nivel de Evidencia 4(40).

A. D e n t i c i ón t e m pora l
 En la dentición temporal el tratamiento a realizar consiste en una
biopulpectomía (10), siendo la acción de urgencia la trepanación. Debe
informarse al paciente que este no es un procedimiento definitivo y se debe
destacar la importancia de realizar la endodoncia a la brevedad.Nivel de
Evidencia 2 (8, 10).
 Exodoncia si el estado dentario no amerita la restauración posterior o está
próximo a exfoliarse (9). Nivel de Evidencia 3.

El uso de antibióticos para la resolución del dolor en la pulpitis no es efectivo si no

es acompañado del tratamiento odontológico indicado y de analgésicos (58, 65)
Nivel de Evidencia 2.Grado de Recomendación B.

B. D e n t i c i ón p erm an e n t e
 Trepanación de urgencia. Debe informarse al paciente que este no es un
procedimiento definitivo y la importancia de realizar la endodoncia a la
brevedad.
 Biopulpectomía. Debe informarse al paciente que este procedimiento debe ir
seguido de un tratamiento restaurador.
 Exodoncia si el estado dentario no amerita la restauración posterior.

2 Pulpitis Irreversible Asintomática

A. D e n t i c i ón t e m pora l
 El tratamiento a realizar consiste en una pulpectomía (8, 56).
 Exodoncia, si el estado dentario no amerita la restauración posterior o está
próximo a exfoliarse (9, 10).Nivel de Evidencia 3.
28

B. Dentición permanente
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

 Biopulpectomía. Informar al paciente que este procedimiento debe ir seguido

de un tratamiento restaurador.
 Pulpotomía parcial en dientes permanentes inmaduros (54, 66, 67). Nivel de
Evidencia 3. Se ha observado superioridad con el uso de MTA por sobre el
hidróxido de calcio al comparar el sellado en el largo plazo. El MTA genera
mayor estimulación de la capacidad reparadora dentinaria, por formar puente
dentinario con mayor rapidez.
 Exodoncia si el estado dentario no amerita la restauración posterior.

Indicaciones post -operatorias

Informar que la trepanación es la acción de urgencia y que requiere realizar

la endodoncia a la brevedad posible.

En pulpotomías parciales en dientes permanentes jóvenes debe derivarse al

especialista para tratamiento y control postoperatorio clínico - radiográfico
a los 7 días y a los 6 meses posteriores.

Si el tratamiento fuese la exodoncia, se debe entregar al paciente las

indicaciones post - exodoncia:
 Comprimir algodón o gasa por 20 minutos.
 No enjuagarse.
 No escupir.
 No hacer esfuerzos físicos importantes.
 Comer por el lado opuesto.
 Lavarse los dientes con precaución de no tocar la herida.

Complicaciones:
 El dolor post operatorio (DPO) es un problema común y bien conocido. Engloba el
dolor que ocurre entre visitas y el dolor posterior a la obturación, conocido como
dolor post-obturación (68).
 En los casos donde el tratamiento de elección es una pulpotomía parcial puede
producirse una necrosis de la pulpa, caso en el cual el tratamiento de elección es la
endodoncia o bien la exodoncia.
 En caso que el tratamiento de elección sea la exodoncia las posibles complicaciones
incluyen las hemorragias post -exodoncias y las alveolitis.
 Agravamiento del cuadro, por extensión del proceso a otros espacios anatómicos.
 29

Indicaciones de Alta.

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

 Resolución del dolor

Indicadores de resultados desfavorables.

 Mantención de la sintomatología dolorosa en el tiempo.
 Evolución de la infección a otros espacios del territorio buco-máxilo-facial

Recomendaciones

Grado de
Tratamiento Descripción
Recomendación
 Recubrimiento indirecto en lesiones
Dentición de caries profundas sin signos ni C
Temporal síntomas de patología pulpar (10).
 Pulpotomía con formocresol o MTA o
sulfato férrico.
A

Pulpitis  Eliminación de la caries y

reversible restauración del diente, usando
protección pulpodentinaria y/o
recubrimiento pulpar indirecto o
Dentición directo en dientes permanentes D
Permanente jóvenes (8).
 Repetir restauración en caso de
microfiltración o fractura de la
restauración antigua.
 Pulpectomía B

Dentición
 Exodoncia si el estado dentario no
Temporal
permite la restauración posterior o C
Pulpitis
está próximo a exfoliarse, en
irreversible
pacientes imunocomprometidos.
sintomática
 Trepanación de urgencia y
Dentición biopulpectomía. C
Permanente  Exodoncia

Dentición  Pulpectomía
Pulpitis Temporal  Exodoncia si el estado dentario no
irreversible permite la restauración posterior o C
asintomática está próximo a exfoliarse, paciente
imunocomprometido
30

 Biopulpectomía C
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

 Pulpotomía parcial en dientes

permanentes inmaduros, utilizando C
Dentición MTA o hidróxido de calcio.
Permanente  Exodoncia C

3.3. INFECCIONES ODONTOGÉNICAS

Definición

Infecciones Odontogénicas
Procesos de la cavidad bucal y sus alrededores, de origen infeccioso
inespecífico y cuya primera causa se localiza en un diente.

A partir de la necrosis pulpar secundaria a caries, existe una serie de procesos infecciosos que
pueden desarrollarse, los que se detallan más adelante.

Aspectos Generales

La alta prevalencia de estas patologías, se debe principalmente a las malas condiciones orales de
la población (piezas dentarias cariadas, con compromiso pulpar, restauraciones en mal estado,
lesiones periapicales, enfermedad periodontal), lo que en algunos casos se ve agravado por
factores de orden sistémico (diabetes, inmunosupresión, alcoholismo, drogadicción, insuficiencia
renal, etc.) (16, 69).

En los niños la deshidratación es más rápida y en los adultos mayores el tejido óseo es menos
denso, los espacios medulares más anchos, por lo que la infección se propaga con mayor facilidad
a los espacios vecinos y además, la existencia de co-morbilidad hace que estos procesos
infecciosos sean más complejos (28, 70).

La mortalidad es muy poco frecuente. Puede darse en pacientes con defensas muy disminuidas,
en general por compromiso de la vía aérea (16) y por trombosis del seno cavernoso (71).

La microbiología de estos cuadros es polimicrobiana, con gran predominio de bacterias

anaerobias (15-28), por tanto el tratamiento antibiótico, en caso de estar indicado, se basa en
amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulánico, metronidazol o clindamicina (29, 30).Nivel de
Evidencia 3.
 31

Fisiopatología y progresión.

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

El origen de la infección odontogénica suele estar en una caries profunda que afecta a la pulpa
dental, provocando su muerte y facilitando la llegada de patógenos al ápice dental. Una vez allí y
de no mediar intervención alguna, el foco infeccioso puede adoptar distintas vías de
diseminación, progresión y conductas clínicas y fisiopatológicas (52, 72).

Figura N º 2. Esquema de la historia natural de las infecciones odontogénicas.

ADAA GRANULOMA

OSTEOMIELITIS A. SUBPERIOSTICO QUISTE RADICULAR

A. SUBMUCOSO CELULITIS

AGUDA CRÓNIC
A
LOCALIZAD DIFUS
A A
SECUESTRANTE CONDENSANTE*

A. FLEGMÓ
SUBCUTÁNEO N

ADENITIS
PERIADENITIS
ADENOFLEGMÓN

* Lesiones incluidas por su valor contextual.

Fuente: Adaptado de Infecciones Buco-Máxilo-Faciales.Diagnóstico y pautas de tratamiento.
Rojas R, Biggini M,Blanco J. Universidad de Chile.Facultad de Odontología,2003

La necrosis pulpar es producto generalmente de la progresión de un proceso carioso, aunque

también puede tener un origen traumático o iatrogénico. La infección se instala en el periápice y
desde ahí puede evolucionar pudiendo convertirse en un proceso crónico como el granuloma o
quiste periapical, o en un proceso agudo, como el Absceso Dento Alveolar Agudo (ADAA). Este
absceso se caracteriza por la formación de pus en el periápice que afecta los tejidos que rodean
la región apical. Su evolución es rápida y cursa con dolor intenso (73). Cuando no se realiza el
tratamiento adecuado y oportuno, la infección puede extenderse más allá del ápice dentario; se
labra un trayecto a través de los espacios medulares del hueso maxilar, acumulándose bajo el
periostio y constituyendo el Absceso Subperióstico. Al ser el periostio un tejido inextensible y
32

ricamente inervado, la sintomatología es bastante alarmante, siendo en ocasiones mayor que la

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

de un absceso dentoalveolar agudo (74, 75). La tendencia biológica natural de esta colección
infecciosa es la búsqueda de una vía de drenaje a través del hueso(52), por lo tanto, en esta etapa
el pus puede adoptar dos trayectos diferentes dependiendo de la resistencia que encuentre en
los tejidos circundantes, lo que va a depender principalmente de la zona anatómica en la que se
encuentre, determinada por las distintas inserciones musculares. Uno de estos caminos es drenar
hacia la mucosa oral constituyendo el Absceso Submucoso, mientras que otro es sobrepasar la
inserción muscular y alojarse en el tejido celular subcutáneo constituyendo lo que se conoce
como Celulitis. Dependiendo de la región donde se encuentre, por cercanía, el pus puede difundir
a otros espacios anatómicos, como el espacio pterigomandibular, maseterino, submandibular e
incluso hacia la región temporal a través del cuerpo adiposo de la mandíbula. Son de especial
importancia clínica aquellos procesos infecciosos que se alojan en espacios más profundos y que
pueden comprometer la vía aérea afectando la vida del paciente.

El Flegmón representa un cuadro infeccioso que se localiza en el tejido celular subcutáneo, que
compromete, además, al tejido sub-aponeurótico y que, prácticamente en todos los casos, cursa
con un mayor o menor grado de compromiso sistémico. Tiene diversas formas clínicas de
presentación, pero la más frecuente de observar es el osteoflegmón, que tienen como punto de
partida el tejido óseo secundario a infecciones odontogénicas.

Si las condiciones generales del paciente no son las adecuadas (co-morbilidad, desnutrición,
alcoholismo) o si la virulencia de los patógenos es alta o si los tratamientos efectuados no son los
adecuados, la infección puede progresar por los tejidos vecinos agravándose el cuadro y
comprometiendo así la vida del paciente.

Por lo anterior, según la etapa clínica que presente el consultante, debe considerarse la
intervención desde tres puntos de vista:
1. El odontológico (sobre el diente causal).
2. El farmacológico (mediante la administración de antimicrobianos y otros fármacos de
soporte).
3. El quirúrgico (acción directa sobre el tejido peridentario infectado)(13, 52, 76).

3.3.1 Confirmación diagnóstica

Preguntas clínicas abordadas en la guía

 ¿Cuáles son los signos y síntomas de las infecciones buco-máxilo-faciales de origen
dentario, en niños y adultos, según su grado de progresión?
 ¿Cuál es el examen diagnóstico más efectivo para la confirmación de las infecciones
buco- máxilo-faciales en sus diferentes etapas según su grado de progresión?
 33

Síntesis de evidencia

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

En términos generales, el diagnóstico de la infección odontogénica se basa en la anamnesis y
en el examen físico. Es indispensable recabar datos de los antecedentes como:
enfermedades actuales y previas del paciente(endocarditis, prótesis, diabetes,
inmunodepresión, trastornos renales etc.), consumo de alcohol , tabaco, drogas;
hipersensibilidad a fármacos y la edad del paciente, los que necesariamente modifican la
conducta terapéutica y profiláctica (13, 14). Nivel de Evidencia 3.

EVALUACIÓN DE UN PACIENTE CON INFECCIÓN ODONTOGÉNICA

 Compromiso sistémico (fiebre, astenia, adinamia, anorexia, otros).

 Co- morbilidades del paciente (Diabetes, inmunosupresión, etc.) que
pueden agravar el pronóstico.
 Presencia de linfoadenopatías.
 Malas condiciones orales.
 Drogadicción y alcoholismo.
 Desnutrición.
 Trismus.
 Capacidad de seguir indicaciones.

Con respecto al diagnóstico por imágenes, en casos donde existan múltiples dientes
sospechosos de ser el origen del proceso infeccioso y, además, los signos y los síntomas no
sean determinantes, resulta importante contar con una radiografía retroalveolar para
observar el compromiso periapical, especialmente si está indicada la exodoncia.

En infecciones donde exista compromiso de espacios más profundos o donde sea

fundamental determinar la localización, extensión y posibles complicaciones, es necesario
contar con los siguientes exámenes imagenológicos complementarios:

 Radiografía panorámica para identificar causa del cuadro. Nivel de Evidencia 3. Grado de
Recomendación C (14).
 Tomografía axial computarizada (TAC), para conocer la extensión del proceso
infeccioso y su relación con estructuras vecinas. (14, 77-79). Nivel de Evidencia 3. Grado
de Recomendación C.
34

Exámenes de laboratorio útiles para determinar conducta terapéutica son los siguientes:
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

 Hemograma, el índice leucocitario es una forma para evaluar la evolución del cuadro a
través de su magnitud y de la desviación a la izquierda(70) Evidencia 2. Grado de
Recomendación B.
 Exámenes de laboratorio: Glicemia, Nitrógeno Ureico, Protrombina, Proteína C
reactiva, para evaluar condición general del enfermo y evolución frente al cuadro
infeccioso y tratamiento. Evidencia 3. Grado de Recomendación C.
 Cultivo y antibiograma de las secreciones tomadas de los sitios infectados, para
conocer el tipo de germen y su sensibilidad para adecuar la terapia antibiótica(80).

En general, pueden describirse ciertas características clínicas para cada grado de progresión
de la infección odontogénica (Tabla Nº 3).

Tabla N º 3. Síntesis de principales características clínicas de las infecciones

odontogénicas (7).

PROCESO INFECCIOSO* SÍNTOMAS SIGNOS

1. Dolor localizado en fondo de 1. Sensibilidad a la percusión.
vestíbulo, constante, severo, 2. Por lo general, presencia de
mantenido, espontáneo, de tipo caries o restauración
lancinante. defectuosa.
ABSCESO
2. Sensación de diente largo, que 3. Facies dolorosa.
DENTOALVEOLAR
ocluye antes en la arcada 4. Boca entreabierta.
AGUDO (ADAA) (69)
dentaria. 5. Pueden existir adenopatías.
3. Dolor no cede frente a AINE. 6. Radiográficamente, la línea
4. Astenia, adinamia. periapical puede
encontrarse engrosada.
1. Aumento de volumen muy
discreto en fondo de
vestíbulo, frente al ápice del
1. Dolor espontáneo, severo, bien
diente afectado, cubierto por
localizado, pulsátil que
mucosa normal, límites netos,
aumenta con la palpación en
renitente.
fondo de vestíbulo o en
2. Periodontitis apical
ABSCESO palatino o lingual.
exacerbada y en algunos
SUBPERIÓSTICO (75, 78) 2. Dolor no cede frente a AINE.
casos movilidad.
3. Sensación de diente largo.
3. Facies dolorosa.
4. Astenia, adinamia
4. Aumento de volumen facial
cubierto de piel de aspecto
normal.
5. Síndrome febril, en algunos
casos hay compromiso del
 35

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

estado general.
6. Pueden existir adenopatías.
1. Disminución del edema
facial.
2. El vestíbulo en relación al
diente causal, está
1. Franca disminución de la
francamente ocupado.
sintomatología dolorosa de
3. Mucosa que recubre el
manera espontánea y frente a
ABSCESO SUBMUCOSO aumento de volumen
estímulos.
(69, 75) vestibular se aprecia
2. Atenuación o desaparición de
eritematosa y puede dejar
periodontitis.
transparentar el pus,
3. Atenuación o desaparición de la
volviéndose amarillenta.
sensación febril.
4. Aumento de volumen de
consistencia fluctuante y
límites netos que pueden
extenderse más allá del
diente causal.
1. Asimetría facial evidente.
2. Facies febril, palidez,
sudoración.
3. En casos graves hay
disociación pulso-
temperatura.
4. Piel comprometida sobre el
aumento de volumen,
1. Compromiso sistémico. caliente, rojo, adherido y el
CELULITIS 2. Astenia, adinamia. proceso hace cuerpo con el
FLEGMÓN 3. Sensación febril. hueso.
4. El dolor, como síntoma 5. Consistencia firme (leñosa).
principal, es reemplazado por 6. Pérdida de turgor y
el aumento de volumen. elasticidad de la piel.
7. Presencia de trismus severo
cuando se comprometen los
espacios de músculos
masticadores, compromiso
respiratorio, cuando está
comprometido el piso de
boca, o espacio látero-
faríngeo.
*Su diagnóstico puede realizarse en atención primaria, secundaria o terciaria.
36

Recomendaciones
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

Confirmación Grado de
Descripción
diagnóstica Recomendación
El diagnóstico de las infecciones
odontogénicas es eminentemente clínico,
basado en anamnesis, exploración física y
Infecciones
observación (13, 14). C
odontogénicas

De ser posible, complementar con apoyo

radiográfico.

3.3.2 Tratamiento

Preguntas clínicas abordadas en la guía

 ¿Cuál es el mejor tratamiento de las infecciones máxilo-faciales de origen odontogénico,
en niños y adultos, según su grado de progresión?
 ¿Cuándo es necesario indicar antibioterapia en las infecciones buco-máxilo-faciales de
origen odontogénico, en niños y adultos, según su grado de progresión (absceso
submucoso, absceso subperióstico, absceso de espacios fasciales y flegmón)?
 ¿Cuáles son las indicaciones post operatorias más frecuentes después del tratamiento de
las infecciones buco-máxilo-faciales en sus cinco etapas?
 ¿Cuáles son las posibles complicaciones del tratamiento de las infecciones buco-máxilo-
faciales en cada una de sus etapas?
 ¿Cuándo es necesario derivar un paciente con una infección buco-máxilo-facial a un
centro de mayor complejidad, ya sea niño o adulto?

Síntesis de evidencia
El objetivo de tratar las infecciones odontogénicas es restablecer la salud del paciente y
evitar la propagación de estos cuadros, de modo de prevenir secuelas y complicaciones.

Idealmente el tratamiento debe ser etiológico, es decir, debe tratarse el diente que está
provocando la infección. Producto de la necrosis pulpar, hay ausencia de irrigación en el
tejido pulpar, y por la misma razón, en los tejidos que circundan un absceso, dado esto los
antibióticos no son efectivos, considerándoseles como terapia coadyuvante al tratamiento
odontológico y/o quirúrgico (14, 81, 82). Nivel de Evidencia 3.

1. Absceso Dento-Alveolar Agudo (ADAA)

 Identificación de la pieza dentaria causal.
 Evaluación de su valor estratégico en la arcada, preferencias del paciente,
consideraciones económicas, severidad de la infección y riesgo de compromiso
 37

general (71).Según esto se decide si realizar la trepanación o la extracción. Nivel

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

de Evidencia 4 Recomendación C.
 El drenaje de la colección purulenta se realiza por el conducto del diente o por
el alvéolo en caso de extracción. Se indica analgesia y revulsivos locales para el
edema (calor local). Nivel de Evidencia 3. Grado de Recomendación C (2, 83, 84).

En el momento de considerar el o los analgésicos y/o antiiflamatorios no esteroidales

a indicar, la evidencia disponible muestra lo siguiente:
 Una revisión sistemática sobre el uso de una dosis única de acetaminofeno para
el dolor postoperatorio agudo en adultos mostró que, en el caso de cirugías
dentales, el beneficio relativo logrado en comparación con el uso de placebo fue
de 1.9 (IC 95% 1.4 a 2.5) y de 4.1 (IC 95% 3.3 a 5.2) para dosis de 500 mg y 975-
1000mg, respectivamente. Nivel de Evidencia 1.Grado de Recomendación A (38).
 Al comparar la eficacia analgésica y antiinflamatoria de ibuprofeno 400 mg
versus placebo, otra revisión sistemática encontró que ,de 45 estudios con
pacientes odontológicos (n= 5428), el riesgo relativo para lograr ,al menos, un
50% de reducción del dolor fue de 4.63(( IC 95% 4.13 a 5.20) (85). Nivel de
Evidencia 1.Grado de Recomendación A.
 Al comparar la eficacia analgésica del ibuprofeno 400 mg(liquigel) comparado
con acetaminofeno 1000 mg , con ketoprofeno 25 mg y con placebo en un
ensayo clínico aleatorizado de analgesia post operatorio en cirugía de terceros
molares, el ibuprofeno fue significativamente mejor que el acetaminofeno y el
ketoprofeno (86). Nivel de Evidencia 1.Grado de Recomendación A.
 Una revision sistemática de ensayos clínicos con aleatorización para el manejo de
abscesos dentoalveolares agudos (Matthews, 2003) no encontró beneficio
adicional en la indicación de antibióticos para el desenlace ausencia de infección
(OR 0.73, 95% CI 0.32–1.69), nivel de evidencia 1. Grado de Recomendación A.
(74).Por esta razón, los autores solo lo sugieren en caso de pacientes con
complicaciones del estado general, en cuya situación podrían adicionarse al
drenaje.
 Un estudio evaluó la utilidad de indicar analgésicos /antiinflamatorios no
esteroidales posterior a una exodoncia simple en dientes asintomáticos,
mediante el análisis prospectivo de la experiencia dolorosa. La pérdida de
seguimiento fue del 20%, de los 144 pacientes restantes, el 81.8% de los
pacientes manifestó dolor postoperatorio en la tarde del día de la cirugía
(mediana 4 para mujeres, rango de 0-10 versus mediana de 2 para varones, rango
0-10) .Un 7% utilizó analgésicos hasta el séptimo día post -cirugía. El análisis
univariado ANOVA mostró que había un diferencia significativa en la intensidad
media del dolor al considerar el estado del diente antes de la exodoncia (F =3.42,
P= .019).El test de Tukey se usó para determinar cuál de los varios estados
incluidos afectaba la intensidad dolorosa: la mayor intensidad correspondió a
38

dientes crónicamente inflamados ,seguidos de dientes con lesiones severas de

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

caries (87). Nivel de Evidencia 2. Grado de Recomendación B.

Se recomienda, por tanto, indicar analgésicos/ antiinflamatorios no esteroidales

posterior a los procedimientos quirúrgicos, especialmente en el caso de dientes con
historia dolorosa. Nivel de Evidencia 2. Grado de Recomendación B (87).

2. Absceso Subperióstico
 Identificación de la pieza dentaria causal.
 Evaluación de su valor estratégico en la arcada, preferencias del paciente,
consideraciones económicas, severidad de la infección y riesgo de compromiso
sistémico (71).Según esto se decide si realizar la trepanación o la extracción.
Nivel de Evidencia 4 .Grado de Recomendación C.
 El drenaje de la colección purulenta se realiza por el conducto del diente o por
el alvéolo en caso de extracción. Se indica analgesia para el edema. Nivel de
Evidencia 3. Grado de Recomendación (2, 83).
 Si no existe drenaje por alguna de las vías mencionadas, se procede al drenaje
quirúrgico y desbridamiento a través del mucoperiostio hasta el hueso. Nivel de
Evidencia 3.Grado de Recomendación C. (58, 74, 88-90).
 Lavado con clorhexidina (5). Nivel de Evidencia 1. Grado de Recomendación A. En
caso de no contar con esta solución, usar suero fisiológico. Nivel de Evidencia 4
(40).
 En general, no se requiere de hospitalización, a menos que exista enfermedad de
base (diabetes descompensada, inmunosupresión). Nivel de Evidencia 4 .Grado de
Recomendación C(71).

Indicaciones post operatorias y derivación

 En los casos en que existe compromiso del estado general, se debe indicar
antibióticos, por vía oral, por un mínimo de 6 días. Se recomienda amoxicilina con
ácido clavulánico (76).Ver anexo 3.
 Dieta blanda, reposo relativo (91, 92).
 Analgesia y antiinflamatorios (38).
 Control en 24 - 48 horas.
 Si el drenaje fue vía trepanación dentaria, se debe realizar derivación al
especialista para tratamiento definitivo (atención secundaria), dentro de las 48
horas siguientes, con radiografía de la pieza dentaria causal.
 39

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

Complicaciones de baja frecuencia
 Complicaciones nerviosas: anestesia o hipoestesia del nervio dentario inferior,
nervio mentoniano, nervio lingual, nervio infraorbitario; temporal o permanente.
 Fractura ósea.
 Rotura de instrumentos.
 Comunicación oronasal y/u orosinusal.
 Daño a estructuras vecinas (dientes o restauraciones) (79).

3. Absceso submucoso

Tratamiento (atención 1 º , 2 º ó 3 º)
 En general no requiere de hospitalización, a menos que exista enfermedad de
base (diabetes descompensada) inmunosupresión (71). Nivel de Evidencia 4.
Grado de Recomendación C.
 Identificación de la pieza dentaria causal, trepanación si es posible rehabilitarla,
si no, extracción. En base al examen clínico y a las expectativas del
paciente, el tratante debe determinar las posibilidades de mantener el diente o
extraerlo. Estas consideraciones se basan en el pronóstico del diente, valor
estratégico de la pieza dentaria, preferencias del paciente y consideraciones
económicas. Además, de considerar la severidad del infección y el riesgo de
compromiso sistémico (71). Nivel de Evidencia 4. Grado de Recomendación C.
 Drenaje de la colección purulenta por el conducto del diente, o por el alvéolo en
caso de extracción. Se indica analgesia, y si existe compromiso del estado
general, antibiótico. (13, 58, 71).
 Si no existe drenaje por el conducto del diente o el alvéolo, se procede al drenaje
quirúrgico:

Identificación del aumento de volumen en el fondo vestibular.

Incisión, drenaje y desbridamiento.

Lavado con clorhexidina y/o solución salina (5, 40, 84).Nivel de Evidencia 1,4.
Grado de Recomendación A, C.

Indicaciones
 En casos en que existe compromiso sistémico, se debe indicar antibióticos, por
vía oral, por un mínimo de 7 días. Lo indicado es amoxicilina y ácido clavulánico,
en pacientes alérgicos a beta-lactámicos, se debe indicar metronidazol o
clindamicina (84). Esto incluye a los pacientes pediátricos(93).Nivel de Evidencia
3.Grado de Recomendación C.
 Analgésicos y antiinflamatorios (38).
 Dieta blanda, reposo relativo, calor local.
40

 Control en 24 horas.
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

 Si el drenaje fue vía trepanación dentaria, derivación al especialista para

tratamiento definitivo, dentro de las 48 horas siguientes, con radiografía de la
pieza dentaria causal (71).

Indicadores de resultados desfavorables.

 Cicatrices hipertróficas.
 Dolor persistente.
 Sinusitis cuando la pieza causal es antral.
 Infección crónica (fístula).
 Complicaciones sistémicas.

4. Abscesos de espacios fasciales y flegmón

El tratamiento de estos cuadros incluye:

1. Tratamiento etiológico.
2. Incisión y drenaje de colecciones supuradas, cuidando de seguir la vía más corta,
preservando la integridad de estructuras anatómicas y realizando las incisiones
con criterios y en áreas de mínima repercusión estética.
3. Antibioterapia (ver anexo 3).
4. Cuidados médicos complementarios (hidratación, soporte nutricional, fármacos
analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios) (14, 38).

Aquellas infecciones de los espacios célulo-adiposos cérvico-faciales y odontogénicas

de rápida evolución, con evidencia de extensión de la infección y/o compromiso
sistémico, deben ser tratadas siempre con antibioterapia. La finalidad con la que se
administra el antibiótico puede variar para los distintos cuadros. La duración del
tratamiento antibiótico depende del tipo de infección, de la extensión del proceso y
del antibiótico elegido. A grandes rasgos, la duración oscila entre 5 y 10 días o, dicho
de otra manera, el tratamiento debe prolongarse hasta 3 ó 4 días después de la
desaparición de las manifestaciones clínicas (13, 58).
Entre la gran variedad de antimicrobianos sistémicos utilizados y mencionados en la
literatura para usar en infecciones odontogénicas destacan : amoxicilina,
amoxicilina/ácido clavulánico, cefalosporinas, doxiciclina, metronidazol, clindamicina y
macrólidos como la claritromicina y azitromicina (51, 82).Nivel de Evidencia 3.

Tratamiento (atención terciaria)

 Paciente hospitalizado, en general hospitalización de 4 a 7 días. Nivel de
Evidencia 4. Recomendación C.
 41

Si existe enfermedad de base (diabetes descompensada, inmunosupresión),

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS


puede ser de más días (7-15 días). Nivel de Evidencia 4. Recomendación C.
 Identificación de la pieza dentaria causal, trepanación si es posible
rehabilitarla, de lo contrario, realizar la extracción. Considerar la severidad
de la infección y el riesgo de compromiso sistémico (71). Nivel de
Evidencia 4. Recomendación C.
 Drenaje de la colección purulenta. Revulsivos locales para el edema (calor local).
Nivel de Evidencia 3. Recomendación C (13, 58, 71, 74, 81, 88, 89, 94).
 Existen casos en que la infección a las 24-48 horas no colecta, en estos casos se
pueden realizar incisiones y divulsión de los tejidos en las áreas más
comprometidas. Este gesto quirúrgico, sirve para que aumente el flujo sanguíneo
al sector y la entrada de aire favorece la muerte de bacterias anaeróbicas(69).
Nivel de Evidencia 3. Recomendación C.

Indicaciones

1. Terapia antibiótica empírica, para comenzar tratamiento, una hora antes de

realizar el tratamiento quirúrgico:
 Penicilina Sódica (PNC), 4 millones por vía endovenosa (EV) cada 6 horas más
Metronidazol 500 mg (endovenoso) cada 8 horas.
 Alternativa: Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg una hora antes de
llevar a cabo el tratamiento quirúrgico del proceso, seguida de 875/125 mg
cada 8 horas durante 5-7 días. Esta es la opción más adecuada, debido a que
proporciona una mayor cobertura frente a estreptococos orales y bacterias
productoras de betalactamasas que la penicilina.
 En caso de alergia a PNC, usar clindamicina 300 mg cada 6 horas (vía oral),
durante 5-7días (51, 82).
 En pacientes pediátricos se recomienda amoxicilina/ácido clavulánico, o
clindamicina en paciente alérgicos a penicilina (82, 93, 95).Nivel de Evidencia
3.
2. Analgésicos y antiinflamatorios endovenosos.
3. Dieta blanda, reposo relativo, calor local.
4. Hidratación (suero glucosado 5%, 2000 cc c/24 horas)
5. Control de signos vitales (pulso, presión, temperatura cada 6-8 horas).
6. Una vez que el paciente está de alta, derivación si procede al especialista para
tratamiento definitivo, dentro de las 48 horas siguientes, con radiografía de la
pieza dentaria causal (71).
42

Síntesis de las indicaciones de alta para las distintas etapas de una Infección Odontogénica
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

Condición Indicaciones de alta Resultados desfavorables

No existen signos de infección.
Absceso Dento- Restauración de la pieza causal.
Alveolar Agudo Ausencia de dolor. Dolor persistente
(ADAA)

No existen signos de infección.

Absceso
Restauración de la pieza causal.
Subperióstico Dolor persistente
Ausencia de dolor.

No existen signos de infección. Cicatrices hipertróficas.

Restauración de la pieza causal Dolor persistente.
Absceso
cuando ésta no fue extraída. Sinusitis cuando la pieza
submucoso
Ausencia de dolor. causal es antral.
Infección crónica (fístula)
Complicaciones sistémicas.
No existen signos de infección. Cicatrices hipertróficas.
Abscesos de Restauración de la pieza causal Dolor persistente.
espacios fasciales cuando ésta no fue extraída. Infección crónica (fístula)
Ausencia de dolor. Complicaciones sistémicas.

CUÁNDO DERIVAR URGENTEMENTE A CENTRO HOSPITALARIO(13, 14, 40, 70, 96-99)

 Celulitis rápidamente progresiva.

 Disnea por aumento de volumen que compromete la vía aérea, en
especial el piso de boca.
 Disfagia.
 Compromiso de otros espacios anatómicos faciales.
 Fiebre superior a 38 º C.
 Trismus severo (distancia interincisiva inferior a 10 mm).
 Paciente no colaborador o incapaz de seguir por sí mismo el
tratamiento ambulatorio prescrito.
 Fracaso del tratamiento inicial.
 Compromiso sistémico severo.
 Pacientes inmunodeprimidos. Nivel de Evidencia 3. Grado de
Recomendación C.
 Si a las 48 horas el cuadro no cede, pese al drenaje y/o tratamiento del
diente causal. Nivel de Evidencia 4. Recomendación C.
 43

CUÁNDO HOSPITALIZAR PACIENTES PEDIÁTRICOS (23, 28, 100, 101)

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

Cuando existen signos de diseminación de la infección (bacteremia):
 Si el niño está irritable y aletargado.
 Mucosas secas (signos de compromiso por bacteremia).

Signos de deshidratación:
 Temperatura corporal sobre 38.5 º C.
 Pulso rápido, taquicardia o hipotensión.
 Respira por boca, piel seca y tibia.
 Extremidades frías.
 Pérdida de turgor de piel. En caso de infección aguda, con edema
moderado, que progresa rápidamente a celulitis, con dolor
moderado a severo y fiebre.
 Infecciones de cualquier tipo o severidad en niños médicamente
comprometidos.
 Presencia de infección que progresa a espacios faciales. En estos
casos la infección es agresiva. Indica que las defensas no son
capaces de contener la infección. Nivel de Evidencia 3
Recomendación C.

Recomendaciones post atención por infecciones odontogénicas

Estas recomendaciones deberán ser consideradas, ya sea en pacientes hospitalarios o
ambulatorios.
a. Hidratación adecuada.
b. Vigilancia del estado general y alerta ante una falta de mejoría o empeoramiento.
c. Reposo absoluto o relativo, en cama.
d. Dieta equilibrada, generalmente blanda y fría por el trismus del paciente (77,
102).
e. Cumplimiento del tratamiento farmacológico basado en antibióticos y
antiinflamatorios (79).

Complicaciones comunes a los abscesos subperióstico, submucoso y fasciales

a. Agravamiento del cuadro, por extensión del proceso a otros espacios anatómicos.
b. Compromiso de otros órganos por extensión del proceso (senos paranasales,
órbita, encéfalo, mediastino).
c. Compromiso vital.
d. Dolor.
44

Síntesis terapéutica para Infecciones Odontogénicas

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS


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 45

Recomendaciones

URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

Grado de
Tratamiento Descripción
Recomendación
Las infecciones odontogénicas son de
Infecciones tratamiento primariamente quirúrgico,
C
odontogénicas constituyendo el uso de antibióticos un
tratamiento adyuvante (14).
Absceso Drenaje de la colección purulenta a través del
Dentoalveolar conducto del diente o por el alvéolo en caso C
Agudo de extracción. Indicar analgesia.

Drenaje de la colección purulenta a través del

conducto del diente o por el alvéolo en caso
Absceso
de extracción. Si esto no es posible, se debe
Subperióstico y C
realizar drenaje quirúrgico y desbridación.
Submucoso
Lavado con clorhexidina o suero fisiológico. Se
indica analgesia.
Absceso de espacios Los procesos infecciosos de espacios anatómicos
fasciales/Celulitis/ profundos y flegmones deben ser derivados de C
Flegmón manera oportuna para manejo a nivel terciario.

La duración del tratamiento oscila entre 5 y 10

días o, dicho de otra manera, el tratamiento
debe prolongarse hasta 3 ó 4 días después de la
desaparición de las manifestaciones clínicas (13,
58).
Pacientes pediátricos
La antibioterapia de elección es la amoxicilina
Antibioterapia más ácido clavulánico o clindamicina en C
paciente alérgicos a penicilina (93, 95).
Pacientes adultos
Entre la gran variedad de antimicrobianos
sistémicos utilizados en la infección
odontogénica destacan la amoxicilina,
amoxicilina/ácido clavulánico, metronidazol y
clindamicina (51, 82)
 Hidratación adecuada.
 Vigilancia del estado general: reposo
absoluto o relativo, en cama.
 Calor local
Indicaciones  Dieta equilibrada, generalmente blanda y C
fría por el trismus del paciente (77, 102).
 Cumplimiento del tratamiento
farmacológico basado en antibióticos y
antiinflamatorios (79).
46

Niños
URGENCIAS ODONTOLÓGICAS AMBULATORIAS

 En presencia de signos de diseminación de la

infección y de deshidratación.
 En niños médicamente comprometidos.

Adultos
 Celulitis rápidamente progresiva.
Derivación a centro  Trismus
de mayor  Disnea C
complejidad  Disfagia
 Si a las 48 horas de iniciada la terapia, el
cuadro no cede.
 Pacientes inmunodeprimidos
 Imposibilidad de seguir indicaciones,
situación de calle.
 Pacientes con trastornos neurológicos que
impiden adherir a la terapia.

3.4 GINGIVITIS ÚLCERO- NECRÓTICA (GUN)

La Gingivitis Úlcero Necrótica o Gingivitis Ulcerativa Necrozante o

Necrotizante (GUN, GN) es una lesión de carácter inflamatorio y de
etiología infecciosa que afecta a la encía marginal y a
la papila interdentaria que rodean a las piezas dentarias.

Aspectos Generales

La mayoría de los estudios poblacionales indican que la prevalencia de GUN disminuye con el
aumento de la edad (103, 104). Además, se consigna que existe una asociación positiva con el
tabaco, mala higiene y estrés (31, 105). En los países en desarrollo existe una asociación entre
malnutrición, higiene oral deficiente y GN (106).

Holmstrup y Westergaard engloban bajo el término enfermedad periodontal necrosante (EPN) a

tres entidades diferenciables:
 gingivitis necrosante (GN) cuando sólo está afectada la encía,
 periodontitis necrosante (PN) si además hay pérdida de tejido de inserción periodontal ,
 estomatitis necrosante (EN) si se afectan los tejidos que están fuera del límite mucogingival
(107).