Ficha de Notificación e Investigación Código
A ser llenado por el PAI Departamental
HEPATITIS B
____/____/____/______
Estado Plurinacional de Bolivia
Ministerio de Salud Programa Ampliado de Inmunización (CIE 10 – B16)
Caso sospechoso: Toda persona que presente fiebre, malestar general, anorexia, y molestias abdominales, seguida en pocos días de ictericia,
dependiendo de la edad del paciente
I IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN QUE NOTIFICA (UTILIZAR LA CODIFICACIÓN PARA COMPLETAR TODOS LOS RECUADROS)
País: Bolivia, Departamento _______________________ Establecimiento de salud que notifica ____________________________________
Municipio: ________________________________________ Teléfono del establecimiento que notifica ___________________________
Red/Gerencia de Salud ______________________________ Notificado por: _________________________________ No. Tel ____________
Fecha de: Consulta ____/____/____ Notificación Local ____/____/____ Visita Domiciliaria ____/____/___ Notificación Nacional
____/____/___
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes
Año
Localidad/Barrio/Ciudad
_____________________________________
1=Consulta
2=Laboratori
o 5=Investigación de contactos Tipo de Sector 1=Público
Detectado por: 3=Búsqueda 6=Casos reportados en la comunidad 2=Privado
de Institución [__]
[__] institucional 88=Otros
4=Búsqueda 99=Desconocido que notifica:
88=Otro (seguro, ONG, convenio)
Especifique _______________________________________
de casos en
la comunidad
II INFORMACIÓN DEL PACIENTE (UTILIZAR LA CODIFICACIÓN PARA COMPLETAR TODOS LOS RECUADROS)
Nombre de la madre
Nombre y apellidos o responsable:
_________________________________________ _______________________________________________
1=Masculino Si no se conoce la fecha
Sexo [__] 2=Femenino Fecha de nacimiento____/____/____ de nacimiento, edad _________ ________
Día Mes Año Años Meses
Dirección actual ____________________________________ Unidad Educativa ___________________________________
Ocupación ________________________________ Asiste a: Escuela [__] Guardería 1=Sí
Curso__________________
2=No
[__]
1=Urbano
Tipo de Ciudad ______________________________ Teléfono:
localidad: [__] 2=Periurbano
3=Rural ________________________
Lugar del trabajo del padre madre o tutor
No de hermanos _________ Asisten a Escuela [__] Guardería 1=Sí
___________________________________ 2=No
[__]
Referencias para localizar la vivienda: Croquis de la vivienda
III HISTORIA VACUNAL (ES IMPORTANTE HACER TODO LO NECESARIO PARA OBTENER ESTA INFORMACIÓN) (UTILIZAR LA CODIFICACIÓN PARA
COMPLETAR TODOS LOS RECUADROS)
Número Fecha de última dosis Lugar de vacunación última Fuente de información sobre la
Tipo de Vacuna*
de dosis ** dosis vacunación
___________________________ 1=Tarjeta de
0=Cero dosis
[__] [__] 1=Una dosis _____/_____/_____ [__] vacunación,
2=Registro,
2=Dos, Día Mes Año
1=Pentavalente cuaderno de
3=Tres
2=Antihepatits B
4=Cuatro
___________________________ vacunación del
[__] [__] 5=Cinco
_____/_____/_____ [__] establecimiento de
Día Mes Año salud
99=Desconocido
3=Verbal
IV DATOS CLÍNICOS DEL PACIENTE (UTILIZAR LA CODIFICACIÓN PARA COMPLETAR TODOS LOS RECUADROS)
1=Sí 2=No 99=Desconocido
____/____/
Hospitalizado [__] Fecha de inicio de los ____/____/____ Fecha de
____ Días de hospitalización ________
síntomas Día Mes Año internación Día Mes Año
Uso previo de antibióticos [__] Especificar ___________________________ No de días de Tto _______ Tratamiento completo [__]
Recibió transfusión
Diagnóstico de ingreso ___________________________________
sanguínea? [__]
Signos / Síntomas 1=Sí 2=No Estado Actual del paciente 1=Sí 2=No
Fiebre [__] Restablecido [__]
Malestar general [__] Enfermo [__]
Inapetencia [__] Fallecido [__]
Ictericia [__] Ocular [__] Facial[__] General [__] Fecha de fallecimiento _____/_____/_____
Dia Mes Año
Vómitos [__] Bilioso [__] [__] Salival [__]
Alimenticio
Características de la orina: Normal [__] Oscura [__] Clara [__]
Características de las heces: Normal [__] Diarréica [__] Claras [__]
Comentarios
V. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS (UTILIZAR LA CODIFICACIÓN PARA COMPLETAR TODOS LOS RECUADROS)
.
Fecha Lugar
¿Tuvo contacto con otro caso sospechoso en los últimos 15 a 30 días? [__] ____/____/____ __________________________
Día Mes Año
1=Sí
¿Ingirió alimentos sospechosos en los últimos 15 días? [__] 2=No ____/____/____ __________________________
99=Desconocido Día Mes Año
¿Viajó dentro de los últimos 15 días? [__] ____/____/____ __________________________
Día Mes Año
VI DATOS DE LABORATORIO (UTILIZAR LA CODIFICACIÓN PARA COMPLETAR TODOS LOS RECUADROS)
Fecha de
Tipo de Muestra Fecha de recolección Fecha de envío a Fecha de envío
recepción en Resultado
1=Sí 2=No de la muestra laboratorio de resultado
laboratorio
Sangre [__] ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
Orina [__] ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
Investigador:
Nombre: _____________________________________ Cargo: _______________________________ Firma: _________________________
Correo electrónico. _______________________________________ Teléfono / Celular _______________________________________________
Fecha de Investigación: ____/____/____
Día Mes Año
Comentarios:
IMPORTANTE
1. La ficha debe ser llenada completamente, con letra legible en imprenta, sin abreviaciones, tachaduras y borrones.
2. Los recuadros deben ser completados de acuerdo a la indicación de los asteriscos.
3. Tomar la muestra en el primer contacto y cantidad suficiente
4. Realizar una adecuada investigación con entrevista a contactos, visita a la escuela, guardería, comunidad, búsqueda activa
institucional y comunitaria, monitoreo rápido de coberturas.
5. No olvidar que la ficha y la muestra deben ser enviadas de manera inmediata; y que se tiene un tiempo máximo de una
semana para el envío de informes con respaldos desde el momento de la notificación.
6. Se debe enviar adjunto a la ficha la fotocopia legible del esquema vacunal del caso, copia de la historia clínica con
resultado de exámenes complementarios (si corresponde), boleta de referencia (si corresponde).
Nota: Esta ficha de investigación se encuentra disponible en el siguiente enlace www.snis.gob.bo/PAI
Imprima tres copias:
Una para el establecimiento de salud,
Una adjunta a la muestra,
Una para envío a la coordinación/gerencia de red.
