COMPENDIO DE

MICOLOGÍA
MÉDICA

AUTORES
Dr. C. Rogelio de Jesús Treviño Rangel
Dr. C. Mariana Elizondo Zertuche
Dr. C. Carmen Amelia Molina Torres
Dr. C. Olga Carolina Rojas García
Dr. C. Gloria M. González González

Derechos Reservados. Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina.

Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey N.L. México.
 Compendio de

Micología Médica

PRIMERA EDICIÓN
Compendio de Micología Médica

Prólogo

Los hongos son microorganismos muy diversos tanto en morfología como en

metabolismo y virulencia, algunos tienen nichos ecológicos bastante específicos, mientras
que muchos otros se les puede encontrar ampliamente distribuidos en la naturaleza. Sin
embargo, pese a su ubiquidad, son menos estudiados con respecto a otros agentes
patógenos como las bacterias y los virus, lo cual representa un panorama verdaderamente
incongruente, dado que la carga global de las infecciones fúngicas se encuentra en
alarmante incremento, estimándose que aproximadamente más de 300 millones de personas
sufren cada año de una infección fúngica seria, lo cual resulta en cerca de 1, 350, 000
muertes anuales. Es por ello que el estudio aplicado de los hongos, así como de las
diferentes enfermedades asociadas a los mismos en el ser humano resulta crítico durante la
formación del médico.
Este material pretende brindar al estudiante de la carrera de Médico Cirujano y Partero las
herramientas básicas para el estudio de los principales patógenos fúngicos del ser humano
desde un contexto integral, abordando su epidemiología, patogenia, enfermedades clínicas
asociadas, diagnóstico, tratamiento, prevención y estrategias de control.

Dr. C. Rogelio de Jesús Treviño Rangel

Dra. C. Mariana Elizondo Zertuche

Dra. C. Carmen Amelia Molina Torres

Dra. C. Olga Carolina Rojas García

Dra. C. Gloria María González González

Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina, U.A.N.L. i

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Índice

Tema Página
01.- Propiedades generales, clasificación y estructura de los hongos.
Diagnóstico de laboratorio de las micosis…………………………………. 1
02.- Trichophyton spp., Microsporum spp. y Epidermophyton spp.: tiñas o
dermatofitosis……………………………………………………………... 7
03.- Malassezia spp.: pitiriasis versicolor……………………………………… 15
04.- Trichosporon spp.: piedra blanca y tricosporonosis………………………. 19
05.- Sporothrix schenckii: esporotricosis………………………………………. 23
06.- Fonsecaea pedrosoi, Phialophora verrucosa, Cladophialophora carrionii:
cromoblastomicosis…………………………………………….. 27
07.- Madullera mycetomatis, Scedosporium apiospermum: micetoma
eumicótico………………………………………………………………….. 33
08.- Coccidioides immitis y Coccidioides posadasii: coccidioidomicosis……... 37
09.- Histoplasma capsulatum: histoplasmosis………………………………….. 43
10.- Paracoccidioides brasiliensis: paracoccidioidomicosis…………………… 49
11.- Blastomyces dermatitidis: blastomicosis…………………………………... 54
12.- Candida albicans y Candida no-albicans (C. parapsilosis, C. krusei, C.
tropicalis y C. glabrata): candidosis………………………………………. 58
13.- Cryptococcus neoformans: criptococosis………………………………….. 65
14.- Aspergillus spp.: aspergilosis………………………………………………. 70
15.- Fusarium spp.: queratitis, enfermedad sistémica, etc……………………… 76
16.- Pneumocystis jiroveci: pneumocistosis……………………………………. 81
17.- Rhizopus, Lichteimia, Mucor: cigomicosis………………………………… 85
Referencias………………………………………………………………………... 92

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Tema 01.- Micología Médica: generalidades

Introducción e importancia de los hongos

La micología médica es una rama de la microbiología, interrelacionada con todas las

especialidades de la medicina, y tiene por objeto estudiar aquellas enfermedades producidas por
hongos. Originalmente los hongos se consideraban plantas inferiores en la categoría de las
criptógamas y en el filo (Phylum) Tallophites. En 1969, Robert H. Whittaker los colocó en el
reino Fungae y agrupó a los seres vivos en cinco reinos en la escala biológica. En 2002, Bryce
Kendrick, fundamentado en otras técnicas, la inmunología y la biología molecular modifica la
clasificación de los seres vivos que se acepta en la actualidad comprendiendo siete reinos:
Archeabacteria, Eubacteria, Chromista, Protozoa, Fungi, Plantae y Animalia. Los dos primeros
tienen células procariotas y se llaman también dominios; los demás son eucariontes.

Los hongos son un complejo y fascinante grupo de organismos eucariontes tan grande, que se
calculan alrededor de 200,000 especies, pero se cree que hay más de 1 millón y medio; viven en
los medios más variados, y solo alrededor de 400 son necesariamente patógenos para mamíferos
Las primeras descripciones morfológicas de los hongos hacen referencia a un material
“fungus”=sponge, “algo con muchos poros”, que es el aspecto que tienen los macromicetos.

De acuerdo con la posibilidad de apreciar las características morfológicas básicas, los hongos
pueden ser macroscópicos o microscópicos. Los hongos macroscópicos, denominados también
setas o champiñones, que alcanzan hasta algunas decenas de centímetros, están constituidos por
agregaciones miceliales formando cuerpos fructíferos o carpóforos en donde se localizan,
además, estructuras de reproducción sexual (basidios con basidiosporas). Los macromicetos están
formados por una fructificación carnosa llamada píleo (“sombreo”), unido por su parte central al
ápice de un estípite (o tallo) bien diferenciado.

Los hongos tienen gran importancia para conservar el equilibrio en la naturaleza, puesto que
desintegran, o reciclan casi todos los restos orgánicos; intervienen en la producción de humus del
suelo, muy importante para su fertilidad (biodesintegración); también participan de manera
indeseable en el biodeterioro pudiendo ser una amenaza para los cultivos (fitopatógenos). Por si
mismos, los hongos sirven como alimento o se utilizan en la elaboración de otros: pan, vino,
cerveza, quesos, etc. Se utilizan en procesos industriales, como la elaboración de ácido cítrico.
También sirven para obtener antibióticos como la penicilina, las cefalosporinas, la griseofulvina y
el ácido fusídico, así como hormonas y enzimas.

En seres humanos la micopatología es variada. Al envenenamiento producido por la ingesta de un

hongo macromiceto (setas tóxicas) se llama micetismo. Se conoce como micotoxicosis a las
alteraciones producidas por la ingestión de alimentos que contienen metabolitos o sustancias
precursoras de toxinas de hongos, como las aflatoxinas (Aspergillus); se desarrollan sobre
algunos alimentos como maíz y cacahuates, originan hepatomas en animales y se cree que
producen cáncer de hígado en humanos. Por otro lado, pueden también ocurrir fenómenos
alérgicos de hipersensibilidad en personas normales o atópicas, fundamentalmente asma y rinitis
(Penicillum, Aspergillus).

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Propiedades generales de los hongos

Los hongos tienen las siguientes características fundamentales:

• Todos son heterótrofos (quimioorganótrofos).

• Son eucariontes.
• Contienen ergosterol en su membrana citoplasmática, característico del reino.
• Tienen una pared celular formada por polisacáridos, polipéptidos y quitina; ésta última le
da a la pared su estructura rígida, absorben nutrimentos simples y solubles que obtienen
al desintegrar polímeros mediante enzimas extracelulares llamadas despolimerasas.
• De acuerdo a su forma, los hongos microscópicos pueden encontrarse bajo una modalidad
micelial o filamentosa constituida por elementos multicelulares, o una modalidad
levaduriforme constituida por elementos unicelulares (Figura 1). Los Chytridiomycetes
(citridiomicetos) son una excepción y están formados por células redondas grandes con
rizoides (Figura 1).

Figura1. Estructura de un talo o micelio de mohos y levaduras, y en la parte inferior dos formas poco frecuentes.
Fuente: Arenas Guzmán, R. (2000). Micología médica ilustrada (4a. ed.).

Al conjunto de estructuras que conforman una colonia de hongo se le denomina talo unicelular o
disociado si se refiere a las levaduras, o talo pluricelular si se refiere a los hongos filamentosos.
El talo está constituido por dos partes: 1) talo o micelio vegetativo que asegura el desarrollo, la
nutrición, la fijación y la edificación de la parte reproductora, y 2) talo o micelio reproductor,
donde se forman los órganos de reproducción. Puede estar representado por hifas, levaduras o
pseudohifas (blastosporas que no se separan) (figura 2). Los hongos que tienen una fase
parasitaria levaduriforme (talo disociado) y una saprofítica filamentosa, y que en respuesta a
cambios ambientales pasan de esta última fase a 25 °C a la fase de levadura a 37 °C, o viceversa,
se llaman dimorfos.

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Figura 2. Fase micelial y de levadura con talo reproductor y vegetativo.
Fuente: Arenas Guzmán, R. (2000). Micología médica ilustrada (4a. ed.).

Levaduras. Las estructuras somáticas son células únicas, redondas, ovales, alargadas o
cilíndricas, de pared delgada o gruesa. El diámetro de las diferentes formas oscila entre 2 y 15
μm. Por lo general se reproducen por gemación en posición polar y en ocasiones por fisión.
Algunas veces la gema permanece unida a la célula madre, y este proceso se repite formando
cadenas celulares largas llamadas pseudohifas (Figura 2). Las levaduras dan lugar a colonias de
forma redonda, con bordes en general bien definidos; tienen un aspecto húmedo; tienen una
consistencia suave y en la mayoría su crecimiento es evidente en 24-48 horas. La superficie
puede ser plana, convexa, plegada o embonada; su aspecto puede ser opaco o brillante. Los
colores son variables: blanco, beige, marrón, negro, salmón, rosa, etc. (Figura 3A).

Hifas o filamentos. Al talo pluricelular en su conjunto se le denomina micelio (conjunto de hifas)

y de éste la unidad funcional está representada por la hifa, la cual es un tubo de longitud variable
formado por una pared celular rígida, en el que fluye protoplasma. El diámetro varía de 1 a 30
micrómetros, termina en punta, misma que constituye la zona de extensión y representa la región
de crecimiento. La mayoría de hongos de importancia médica poseen hifas con septos o tabiques
regularmente distribuidos a lo largo de la hifa dándole al filamento un carácter de multicelular.
Este talo se conoce como septado o articulado, y cada segmento celular se encuentra
generalmente comunicado por poros que permiten el paso de citoplasma y a veces de núcleos u
otros organelos de una célula a otra. Los hongos que tienen un micelio continuo o carecen de
septos se denominan cenocíticos (aseptados) (Figura 2). Las hifas pueden ser incoloras o hialinas
en la mayoría de los hongos microscópicos o de color oscuro en los hongos negros o
dematiáceos, esto debido a un pigmento tipo melanina. Las colonias filamentosas adquieren una
forma circular cuando crece en agar. Las colonias presentan un micelio aéreo corto, mediano o
largo, dando un aspecto aterciopelado, algodonoso o lanoso respectivamente; en otros casos el
micelio puede dar un aspecto de costra compacta y glabra o pulverulento (Figura 3B). Estas
colonias pueden aparecer en un tiempo tan breve como 24-48 h, pero en el caso de los hongos
patógenos lo más frecuente es que manifiesten su crecimiento después de varios días o incluso

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semanas. Algunos hongos producen pigmentos que le dan un color característico dependiendo de
la especie.

A B

Figura 3. A. Colonia levaduriforme. B. Crecimiento centrifugo de un hongo filamentoso

Fuente: Mycology.adelaide.edu.au

Reproducción

La reproducción se realiza por medio de esporas o conidios y puede ser sexuada (teleomorfa) o
asexuada (anamorfa). La reproducción sexuada o perfecta se produce por la unión de dos núcleos,
mientras que la asexuada o imperfecta (anamorfa) se da a partir de un micelio aéreo o
reproductor, sin fusión de los núcleos. La reproducción sexuada se relaciona con cambios
evolutivos y adaptativos para sobrevivir a modificaciones ambientales, mientras que la asexuada
asegura una amplia diseminación en la naturaleza. La reproducción anamorfa es la mejor
conocida y, por lo general, sirve para identificar al hongo; suele llevarse a cabo por medio de
esporas generadas por una célula especializada o conidiógena, las cuales son externas y se llaman
conidios (Figura 4), y sólo en las zigomicotas son internas y se llaman esporangiosporas (Figura
4).

Figura 4. Esquema de las esporas externas e internas y sus células productoras.

Fuente: Arenas Guzmán, R. (2000). Micología médica ilustrada (4a. ed.).

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Los conidos son estructuras bien definidas (redonda, oval, alargada, triangular, etc.) uni o
pluricelular (con tabiques transversales, longitudinales o mixtos); su tamaño varía de 2 a decenas
de micrómetros. La disposición de los conidios es variable y característica de la mayoría de los
géneros fúngicos; pueden ser únicos o dispuestos en grupos adquiriendo diversas modalidades,
por ejemplo: si se forman por articulación de las hifas se denominan artroconidios; si se forman a
partir de una fiálide, fialoconidios; si se forman a partir de una anélide, se llaman aneloconidios;
aquellos que al salir de una célula conidiógena dejan en ella un poro se llaman poroconidios, etc.;
en el género Candida, bajo condiciones deficientes de nutrientes se forman estructuras de
resistencia, generalmente redondas y de doble contorno en su pared, llamadas clamidoconidios.

Micosis

Las infecciones causadas por hongos microscópicos se llaman micosis, y toman su nombre de la
parte del organismo que invade (p. ej. onicomicosis) o del hongo que las causa
(coccidioidomicosis). Los agentes de las micosis pueden ser de origen endógeno y exógeno. Los
hongos endógenos se encuentran en mucosas o tegumentos de individuos sanos, y solo en estados
especiales del huésped (inmunodepresión, diabetes, antibioticoterapia) se convierten en
patógenos, por ejemplo, Candida. Los hongos exógenos viven fuera del ser humano o de los
animales; algunos son parásitos obligatorios (dermatofitos), otros son saprobios (Aspergillus,
Mucor) y excepcionalmente se convierten en patógenos. La mayoría de los hongos penetra por
vía cutánea o aérea. Algunos son cosmopolitas y otros están delimitados a zonas endémicas
(Blastomyces, Coccidioides).

La fisiopatología de los hongos es principalmente explicada por las reacciones inmunitarias que
monta el hospedero en el sitio de invasión aunque en algunos hongos se conocen ciertos factores
de virulencia como: termotolerancia, crecimiento sumergido, resistencia a fagocitosis, mimetismo
molecular, excreción de enzimas, utilización de iones como hierro y calcio, y adhesión. En
general, las micosis son de evolución subaguda o crónica, pueden durar años o ser letales. Como
los hongos liberan pocas toxinas, no suele haber fiebre ni modificaciones sanguíneas.

Según su localización las micosis se clasifican en cuatro grandes grupos: superficiales,

subcutáneas, sistémicas y oportunistas. En general, las micosis superficiales se generan por
contacto directo con el hongo o con una persona o animal infectado, y afectan la piel, los anexos
y las mucosas, por ejemplo, tiña y candidiosis. Las micosis subcutáneas se adquieren del
ambiente principalmente por un traumatismo, por ejemplo: esporotricosis, micetoma y
cromoblastomicosis. En las micosis sistémicas, los conidios del hongo penetran por inhalación
(coccidioidomicosis, histoplasmosis, etc.), después ocurre colonización y, en la mayoría de las
personas hay una infección pulmonar asintomática; en un porcentaje pequeño se produce micosis
pulmonar primaria (neumonía aguda) que se acompaña de síntomas generales. En ambos casos,
hay curación o evolución hasta una enfermedad crónica. Las micosis oportunistas son causadas
por hongos saprobios que se transforman en patógenos en diferentes situaciones del huésped,
principalmente en situaciones de inmunodeficiencia.

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Diagnóstico de laboratorio de las micosis

En general la cobertura de pruebas de laboratorio utilizada para el diagnóstico de las diferentes

micosis incluye: examen microscópico, cultivo, histopatología, intradermorreacción, pruebas
serológicas para determinación de anticuerpos e inoculación de animales de laboratorio. El valor
de los diferentes recursos es variable para cada micosis.

Con algunas excepciones el recurso más sencillo útil y rápido es el examen microscópico con
hidróxido de potasio (KOH) al 10%, pero tiene la desventaja de no colorear los elementos
parasitarios. El uso del cromógeno blanco de calcoflúor permite tener aún mayor sensibilidad
que la tinción de Schiff pero se requiere de un microscopio de fluorescencia y un filtro con
longitud de onda óptimo para el cromógeno. El examen para detectar Cryptococcus neoformans
requiere el uso de tinta china comercial.

El cultivo es un recurso importante para el aislamiento de los hongos patógenos primarios. El

medio más adecuado es el agar dextrosa de Sabouraud. Es conveniente incubar a las temperaturas
de 28 y 37°C. La identificación de los cultivos no solo incluye las características morfológicas,
sino también las pruebas bioquímicas y la conversión de hongos dimórficos.

La histopatología, además de revelar los elementos parasitarios de los hongos, aporta información
útil en el diagnóstico diferencial con tuberculosis y otras dermatosis. Las técnicas más utilizadas
son la hematoxilina eosina y las técnicas de Schiff y Grocott con sus diversas variantes, donde los
hongos se tiñen de color rojo y negro respectivamente.

La sensibilidad y especificidad de los recursos inmunológicos depende en gran medida de la

naturaleza y pureza de los antígenos. Las pruebas cutáneas de intradermorreacción resultan útiles
como indicadores de exposición/detección de histoplasmosis, coccidioidomicois, candidiosis,
cromoblastomicosis, esporotricosis y paraccoccidioidomicois.

Las pruebas serológicas son importantes herramientas diagnósticas. Los ensayos detectan
marcadores de infección tales como antígenos fúngicos y metabolitos o anticuerpos a antígenos
fúngicos. La detección de anticuerpos por fijación del complemento e inmunodifusión se utiliza
para el diagnóstico de histoplasmosis, aunque son comunes las reacciones cruzadas. Otras
micosis que son detectadas con aceptable sensibilidad por detección de anticuerpos son la
coccidioidomicosis y paracoccidioidomicois.

La detección de antígenos es útil para el diagnósticos de aspergilosis invasora, criptococosis.

histoplasmosis, blastomicosis y peniciliosis.

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Tema 02.- Trichophyton spp., Microsporum spp. y Epidermophyton spp.: tiñas o

dermatofitosis

Introducción

Los dermatofitos son un grupo de hongos estrechamente relacionados, causantes de

dermatofitosis, comúnmente llamadas tiñas, que tienen la capacidad de invadir tejidos
queratinizados produciendo infección en el hombre y en los animales; ninguno de ellos forma
parte de la flora normal de la piel. Tales micosis son de evolución subaguda o crónica y la
invasión profunda es excepcional.

Estas micosis fueron descritas por los griegos y romanos; éstos últimos la llamaron tinea, que
significa larva o polilla, seguramente por su aspecto en la localización cefálica; éste término fue
introducido por Felix Cassius en el siglo V. Algunas descripciones del tratamiento empírico a
base de resinas datan del siglo XVII. Un jesuita utilizaba dicho procedimiento en México, en
indígenas tarahumaras. Fernando Latapí en 1945 describió en nuestro país los primeros casos de
tiña imbricada en la sierra norte de Puebla y fue pionero en el uso de la griseofulvina en México.

Agente etiológico

Los dermatofitos pertenecen a los géneros anamorfos (asexuales) Trichophyton, Microsporum y

Epidermophyton spp. y se distinguen entre sí por sus conidios, en especial por los macroconidios,
los cuales son específicos para cada género y constituyen un grupo extenso y homogéneo de
hongos con características taxonómicas, fisiológicas, antigénicas y patógenas similares, y solo
presentan leves diferencias nutricionales y enzimáticas. Con base en su distribución ecológica, se
dividen en geofílicos, zoofílicos y antropofílicos (Tabla 1), casi todos viven como saprófitos del
suelo y solo 11 se consideran importantes como patógenos.

Tabla 1. Clasificación ecológica de los dermatofitos más comunes.

Antropofílicos Zoofílicos Geofílicos

E. flocossum M. canis M. gypseum

M. audouinii T. mentagrophytes M. fulvum
T. rubrum var. mentagrophytes M. nanum
T. schoenleinii T. verrucosum M. coockei
T. mentagrophytes T. equinum
var. interdigitale T. simii
T. tonsurans M. equinum
T. violaceum M. gallinae
T. concentricum M. nanum

Género Trichophyton. Produce en los medios de cultivo abundantes microconidios, globosos o

piriformes de 2-4 micrómetros de diámetro (figura 7C) y escasos macroconidios de paredes
delgadas, fusiformes y alargados (elongados) de 4 a 8 por 50 micrómetros. La especie más
frecuente es T. rubrum con morfología microscópica variable, y que con frecuencia genera

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colonias color blanco, algodonosas con un pigmento rojizo o rojo oscuro en el reverso (Figura 1,
A y B).
Género Microsporum. La especie observada más a menudo y más importante es M. canis. Se
caracteriza por generar colonias de crecimiento rápido con abundantes hifas aéreas que dan un
aspecto velloso a la superficie; el centro adopta un color café (marrón) claro y un color amarillo
anaranjado en los bordes y al reverso (figura 2A). Se observan macroconidios fusiformes de 7 a
20 por 30 a 60 micrómetros, con extremos afilados y paredes gruesas con espículas o equinuladas
(figura 2B); presentan 5 a 15 septos.

A B C

Figura 1. A. Colonia de T. rubrum, B. Pigmento rojo característico en el reverso de la colonia de T. rubrum, C.

Morfología microscópica de T. rubrum. Fuente: Mycology.adelaide.edu.au

A B

Figura 2. A. Colonia de M. canis, B. Morfología microscópica de M. canis. Fuente: Mycology.adelaide.edu.au

Género Epidermophyton. Solo tiene una especie patógena para el ser humano, E. flocossum, que
es antropófila y para fines prácticos no afecta los pelos de la cabeza. Se caracteriza por generar
colonias radiadas y finamente pulverulentas de crecimiento rápido, color verdoso (caqui) (Figura
3A). Forma macroconidios de 7 a 12 por 20 a 40 micrómetros de diámetro, de paredes delgadas,
en forma de mazo o clava con un extremo redondeado y con 4 septos (Figura 3B). No hay
microconidios, pero hay numerosas clamidiosporas, sobre todo en colonias viejas.

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A B

Figura 3. A. Colonia de E. flocossum, B. Morfología microscópica de E. flocossum.

Fuente: Mycology.adelaide.edu.au

Epidemiología

Los dermatofitos causan micosis cosmopolitas que predominan en zonas tropicales. Constituyen
70 a 80% de todas las micosis y tienen una frecuencia del 5% de la consulta dermatológica. Se
consideran las enfermedades más frecuentes por hongos. Aparecen en sujetos de cualquier edad,
raza o sexo, así como en cualquier medio socioeconómico u ocupación. Se difunden del suelo al
ser humano, de los animales a éste o de una persona a otra de manera directa o por medio de
fómites. El último estudio realizado en México para analizar la distribución de los dermatofitos
entre 1996 y 2006 reveló que las especies más frecuentemente encontradas fueron Trichophyton
rubrum (71.2%), seguida de T. tonsurans (6.9%), T. mentagrophytes (5.5%), Microsporum canis
(4.5%) y Epidermophyton floccosum (1.3%). Las forma clínica más vista fue tinea unguium
(59.9%), seguida de tinea pedis (24.5%).

Patogenia e inmunidad

Los dermatofitos son hongos queratinofílicos que limitan su presencia a estructuras que contienen
queratina: pelo, uñas y capa córnea. Las estructuras fúngicas que transmiten la enfermedad son
artroconidios o clamidioconidios que se encuentran en los epitelios de descamación o en pelos.
Inician la infección por un fenómeno de adherencia a la capa córnea; después, estos elementos
germinan y empiezan la invasión de los queratinocitos; la infección se confina al estrato córneo y
los anexos; excepcionalmente afecta la capa granulosa. La colonización produce una reacción del
huésped debida a los productos metabólicos del hongo que actúan como factores de virulencia;
las queratinasas o proteasas digieren queratina y liberan antígenos (glucoproteínas) fúngicos;
elastasas relacionadas con enfermedad aguda y lipasas vinculadas con enfermedad crónica. En
algunos pacientes hay reacción inflamatoria intensa, en otros en mínima e incluso puede haber un
comensalismo asintomático entre hongo y huésped.

El grado de respuesta depende de dos factores: 1) la especie causal; las cepas zoofílicas y
geofílicas generan mayor inflamación, y 2) del grado de hipersensibilidad del hospedero. El
desarrollo de inmunidad celular (IC) se correlaciona con hipersensibilidad retardada y muestra
vínculo con curación clínica y eliminación del dermatofito; mientras que la falta o los defectos de
IC predisponen a dermatofitosis crónica o recurrente.

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En la piel cabelluda, el hongo se reproduce en la capa córnea y penetra e invade la vaina del pelo;
se extiende hacia la profundidad sin sobrepasar la zona queratógena (franja de Adamson). Los
artroconidios pueden invadir la vaina del pelo sin destruir la cutícula (endothrix) o perforar y
alterar esta última, produciendo una vaina externa de conidios (ectothrix). En la dermatofitosis de
las uñas, la destrucción de la queratina es por la formación de canales, dentro de los cuales se
presentan hifas.

Enfermedades clínicas

El periodo de incubación dura días o semanas, en promedio 7 a 15 días. Las manifestaciones

clínicas varían según la localización, y dependen del agente causal.

1. Tiña de la cabeza o tinea capitis: Es propia de los niños ya que usualmente cura sola en el
momento de la pubertad; las epidemias por M. canis se relacionan con afección de perros o
gatos. Puede ser seca o inflamatoria. La variedad seca se manifiesta por descamación y “pelos
tiñosos”: pelos cortos (2-3 mm) gruesos, quebradizos, deformados y en ocasiones, con una
vaina blanquecina (Fig. 4, A y B). Las tiñas tricofíticas (endothrix) originan alopecia difusa
con placas pequeñas e irregulares intercaladas con los pelos sanos; en ocasiones se observan
solo como puntos negros (granos de pólvora) (Figura 4A). Las tiñas microspóricas (ectothrix)
originan una o pocas placas redondeadas, de mayor tamaño que las anteriores; todos los pelos
cortos se encuentran al mismo nivel y dan la impresión de haber sido cortados con segadora de
césped (Figura 4B). En ambas variedades, el prurito es mínimo. El querión de Celso es una
tiña inflamatoria ocasionada sobre todo por M. canis y T. mentagrophytes. Se manifiesta por
una masa inflamada y esponjosa constituida por pústulas y abscesos múltiples; hay
adenopatías satélite y dolor a la presión, pero no fiebre (Figura 4C); sin tratamiento, puede
dejar alopecia definitiva.

A B C

Figura 4. Tiña de la cabeza. A. Tricofítica, B. Microspórica, C. Querión de Celso

Fuente: atlasdermatologico.com.br

2. Tiña del cuerpo, tinea corporis: Es una tiña de la piel glabra (lampiña); se caracteriza por
placas eritematoescamosas redondeadas, con bordes activos vesiculosos; se extiende en
dirección excéntrica y deja la parte central sana o con poca descamación (Figura 5A). Hay
prurito leve, la evolución es crónica o pueden curar solas. A menudo se observan epidemias
familiares con una fuente común (gato o perro infectado con M. canis).

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3. Tiña de la ingle, tinea cruris: Predomina en varones adultos. Afecta una o ambas regiones
inguinales, puede extenderse al periné, la región púbica, el abdomen y las nalgas. Se
caracteriza por placas eritematoescamosas con bordes vesiculosos; casi nunca hay pústulas
(Figura 5B). La evolución es crónica y pruriginosa. Es frecuente en zonas calurosas y en
quienes permanecen sentados mucho tiempo.

4. Tiña de las manos o tinea manuum: Predomina en varones adultos y es poco frecuente en
niños. Los factores predisponentes son ocupación manual y sudoración. Afecta a una o ambas
palmas; se manifiesta por anhidrosis, hiperqueratosis difusa, y descamación pulverulenta o
placas eritematoescamosas; hay acentuación en los pliegues de flexión (Figura 5C).

A B C

Figura 5. A. Tiña del cuerpo, B. Tiña de la ingle, C. Tiña de las manos

Fuente: atlasdermatologico.com.br

5. Tiña de la barba, tinea barbae: Es exclusiva de varones adultos; afecta la zona de la barba o el
cuello. Se caracteriza por pústulas foliculares aisladas o agrupadas, de evolución crónica y que
dejan alopecia cicatrizal; por lo general este cuadro se relaciona con adenopatías cervicales
retroauriculares (Figura 6B).

6. Tiña de los pies, tinea pedis o pie de atleta: Predomina en varones adultos, pero también se
observa en mujeres y niños. Afecta pliegues interdigitales, plantas y bordes de los pies. Se
manifiesta por escamas, maceración, grietas y fisuras (intertriginosa), o por escamas y áreas de

A B

Figura 6. A. Tiña de los pies, B. Tiña de la barba

Fuente: atlasdermatologico.com.br

hiperqueratosis (en mocasín) (Figura 6A); vesículas y ampollas (vesiculoampollar) o

ulceraciones y costras melicéricas. La evolución es crónica, se acompaña de prurito y olor
fétido; cursa con exacerbaciones en temporadas calurosas y remite en épocas frías.

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7. Tiña de las uñas, tinea unguium u onicomicosis dermatofítica: Son las onicopatías más
frecuentes; predomina en adultos de 30 a 60 años de áreas urbanas. Frecuentemente afecta
uñas de los pies (70%). Predisponen los traumatismos y la causa principal es T. rubrum (87%).
La forma clínica más frecuente es la subungueal distal lateral donde la manifestación más
importante es la hiperqueratosis subungueal. Las uñas son opacas, de color amarillento, café
(marrón) o grisáceo, son friables y están erosionadas, los bordes dan la impresión de
duplicarse (Figura 7A). La evolución es crónica y progresiva. Otras formas menos frecuentes
son la onicomicosis blanca superficial y subungueal blanca proximal caracterizadas por
pequeñas zonas de color blanco porcelana con superficie rugosa (Figura 7, B y C). Estas dos
formas clínicas se asocian a menudo con inmunosupresión.

A B C

Figura 7. Tiña de las uñas. A. Subungueal distal lateral, B. Blanca superficial, C. Subungueal blanca proximal,
Fuente: piel-l.org

Diagnóstico

• Estudio con luz de Wood: permite establecer si los pelos presentan fluorescencia o no y
en la práctica solo hay fluorescencia en pelos microspóricos y en infecciones por T.
schoenleinii (Figura 9 A).

• Examen directo: se lleva a cabo con KOH al 10%; en el caso de pelos, pueden emplearse
colorantes como el azul de lactofenol o negro de clorazol para facilitar la observación de
hifas, esporas o ambas, dentro del pelo o alrededor del mismo.

En escamas se observan filamentos largos o septados y artrosporados (Figura 8, A y B);

los pelos pueden presentar dos tipos de parasitación: endothrix y ectothrix. En la
parasitación ectothrix clásica (M. canis) se observan esporas pequeñas que forman una
manguito alrededor del pelo (Figura 9 B). Del tipo endothrix se distingue la parasitación
tricofítica (T. tonsurans) (Figura 9 C) con gran cantidad de esporas agrupadas en el
interior del pelo.

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A B

Figura 8. A. Examen directo de escamas de piel mostrando hifas hialinas ramificadas, B. Examen directo de
escamas de uñas mostrando hifas artrosporadas. Fuentes: piel-l.org, thunderhouse4-yuri.blogspot.mx

A B C

Figura 9. A. Pelo positivo a fluorescencia con luz de Wood (M. canis), B. Típica parasitación ectothrix en pelo por
esporas de M. canis, C. Típica invasión endothrix con grandes esporas en pelo causada por T. tonsurans
Fuente: Mycology.adelaide.edu.au

• Cultivo: se efectúa en medio agar dextrosa de Sabouraud y/o agar Mycosel. La posterior
identificación del agente etiológico se logra al estudiar las características macroscópicas y
microscópicas de las colonias, velocidad de crecimiento, tamaño, color, aspecto y textura;
tipo de filamentos, septos, clamidiosporas, hifas especiales y características de los
macroconidios (mencionadas anteriormente).

Tratamiento, prevención y control

Las tiñas secas de la cabeza curan solas al llegar a la pubertad; las formas inflamatorias
desaparecen de manera espontánea en semanas o meses; aun así, dada la contagiosidad de las
primeras y la morbilidad en las segundas, siempre deben ser tratadas por el médico. Los fármacos
recomendados son griseofulvina, terbinafina e itraconazol vía oral. Es posible agregar
antimicóticos tópicos, disulfuro de selenio o azoles en champú para eliminar las esporas viables
de la superficie de la piel cabelluda. El tratamiento dura de 2-3 meses. Se deben buscar animales
o parientes infectados y utilizar blanqueadores para desinfectar fómites. En otras ubicaciones,
como el cuerpo, las ingles, las manos y los pies, solo se recomiendan fármacos vía tópica como
toques yodados, imidazoles tópicos como miconazol o clotrimazol aplicados dos veces al día. En
general las uñas son resistentes al tratamiento tópico. La avulsión ungueal incrementa el índice de

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curación de 47 al 82%, al igual que la combinación de un antimicótico sistémico con uno tópico.
Por vía oral es útil la griseofulvina, ketoconazol e itraconazol. Entre los medicamentos locales
más recomendables figura el barniz de tioconazol, la amorofilina, el ciclopirox, etc. Se
recomienda cuando hay pocas uña afectadas, en niños o ancianos, en pacientes con infecciones
mixtas o ante contraindicaciones para antimicóticos sistémicos.

Para la prevención son recomendables las medidas higiénicas generales; evitar el uso de ropa
sintética muy entallada y sudoración excesiva; secado cuidadoso de los pies después del baño;
evitar el abuso de calzado cerrado, de material plástico o de tenis. En uñas, corte y limado
frecuente durante el tratamiento; la aplicación de antimicótico local tras la curación, de
preferencia en barniz, previene recurrencias.

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Tema 03.- Malassezia spp.: pitiriasis versicolor

Introducción

Aunque inicialmente a este género de hongos levaduriformes se le conoció como Pityrosporum y

del cual se reconocieron por mucho tiempo únicamente 3 especies (P. orbiculare, P. ovale y P.
pachydermatis), con el paso del tiempo ha sido ampliamente revisado. En 1874 Louis-Charles
Malassez (1842-1909) asoció estas levaduras a la descamación del cuero cabelludo (caspa) y la
diferenció de los dermatofitos. En su honor, Henri Baillon (1827-1895) en 1889 sugirió el
nombre de Malassezia furfur, adicionando “furfur” para referirse a la fina descamación de la
caspa. Se han aislado y descrito hasta el momento 14 especies a partir del humano y animales de
sangre caliente.

La pitiriasis versicolor representa, a nivel nacional, aproximadamente un 12% general de todas

las micosis superficiales atendidas en consulta dermatológica. Sin embargo, esta incidencia sube
hasta cerca del 30% en los estados de la costa del Pacífico.

Agente etiológico

Levaduras lipodependientes (con excepción de M. pachydermatis) del género Malassezia, las

cuales forman parte de la microbiota normal de la piel humana y animal. Las especies de
Malassezia se reproducen por gemación, dando lugar a blastoconidios que pueden adoptar
diversas formas dependiendo la especie: esféricos, ovales, cilíndricos, etc. La pared celular es
muy gruesa y multiestratificada (~0.12 µm, 26 a 37% del volumen celular); sus principales
componentes son: azúcares (~70%), proteínas (~10%), lípidos (15-20%) y pequeñas cantidades
de nitrógeno y azufre. Las especies más aisladas en la pitiriasis versicolor son, en orden
decreciente, M. globosa, M. sympodialis y M. furfur.

La principal característica fisiológica de estas levaduras es la lipofilia; casi todas las especies
requieren de lípidos para su crecimiento como fuente de carbono. Con excepción de M.
pachydermatis, las especies tienen un absoluto requerimiento in vitro e in vivo de ácidos grasos.

Epidemiología

Estos hongos son de distribución mundial. En el caso particular de la pitiriasis versicolor, ésta
tiene predominio en zonas tropicales. En México es frecuente en los estados de las costas del
Golfo y del Pacífico. Afecta comúnmente a adolescentes y adultos jóvenes, probablemente
relacionado de manera directa con la mayor actividad de las glándulas sebáceas en este grupo de
edad, afectando de manera excepcional a ancianos.

La proporción de especies de Malassezia aisladas de piel varía considerablemente en diferentes

condiciones médicas y en la piel sana. Su prevalencia relativa también varía con la edad, sitio
anatómico y localización geográfica. La presencia de Malassezia como parte de la microbiota se

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encuentra bajo la continua influencia de cambios relacionados con la edad en la actividad de las
glándulas sebáceas, así como con la composición de ácidos grasos del sebo.

Patogenia e inmunidad

Como se comentó con anterioridad, las levaduras del género Malassezia forman parte de la
microbiota normal de la piel, primariamente se les encuentra en el infundíbulo de las glándulas
sebáceas, donde los lípidos, su principal fuente de energía, se encuentran fácilmente disponibles.
El alto contenido de lípidos de la pared celular de Malassezia, la cual provee estabilidad
mecánica y promueve osmorresistencia, puede favorecer su adhesión a las células del hospedero,
proteger a las levaduras de la fagocitosis, así como modular la respuesta inflamatoria en el
hospedero.

El desarrollo de estas levaduras habitualmente se encuentra restringido al estrato córneo de la

piel, volviéndose patogénicas cuando ocurren disturbios en el balance inmunológico del
hospedero. En este sentido, hay toda una serie de interacciones multifactoriales de Malassezia
con la piel humana durante la salud y la enfermedad, estas incluyen: a) comensalismo (piel sana),
b) alteraciones sutiles en la función de los melanocitos de la piel, resultando en placas hipo o
hiperpigmentadas con ausencia clínica característica de inflamación y ligeras alteraciones en la
función de la barrera epidérmica (pitiriasis versicolor), c) inflamación sin generación de
inmunidad mediada por anticuerpos (dermatitis seborreica y caspa), d) inducción de inmunidad
específica (dermatitis atópica) y e) invasión e inflamación del folículo piloso (foliculitis por
Malassezia).

Un factor de virulencia muy importante de estos patógenos fúngicos es su capacidad de

formación de biopelículas tanto en piel como en la superficie de dispositivos médicos de
implantación (tigmotropismo). Las biopelículas representan un serio problema médico debido a
que promueven resistencia a los antifúngicos y actúan como reservorio para la perpetuación de
organismos infectantes en distintos lugares.

Enfermedades clínicas

El período de incubación estimado de la pitiriasis versicolor fluctúa entre 5 y 20 días

aproximadamente. Los principales factores de predisposición para presentar la enfermedad son:
humedad, calor, exposición al sol, uso de productos grasos de aplicación tópica, corticoterapia y
desde luego la falta de higiene.

Las entidades clínicas asociadas con estos hongos son las siguientes:

1. Pitiriasis versicolor: enfermedad fúngica superficial crónica causada por Malassezia y

caracterizada por lesiones descamativas redondeadas u ovales hiper o hipopigmentadas,
comúnmente encontradas en el tronco (espalda y pecho) y regiones proximales de los
brazos. Muchos pacientes son asintomáticos, pero estas lesiones pueden ser pruriginosas.
Esta entidad clínica se ha visto sobretodo en adolescentes y adultos jóvenes en donde la
actividad de las glándulas sebáceas es máxima (Figura 1).

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2. Foliculitis: caracterizada por la presencia de pápulas eritematosas, asintomáticas o

pruriginosas y pústulas en el torso, cuello y brazos. Muy prevalente en pacientes con
VIH/SIDA linfopénicos, claramente se asocia con Malassezia, revelándose en biopsia de
especímenes una gran cantidad de levaduras (no filamentos) dentro de folículos pilosos
francamente dilatados.

3. Caspa y dermatitis seborreica: enfermedades crónicas y reincidentes de la piel muy

comunes que causan descamación y prurito, consideradas por muchos autores como
diferentes manifestaciones de severidad de una causa común. La primera se restringe al
cuero cabelludo, presentando escamas oleosas de baja adherencia, generalmente no
asociadas con proceso inflamatorio. En la segunda condición, la inflamación se observa
con escamas superpuestas grasas y amarillentas, afectando predominantemente el cuero
cabelludo, pliegues naso-labiales, oídos, cejas y el pecho. Esta entidad afecta
primordialmente a adolescentes y adultos jóvenes.

Otras infecciones causadas por Malassezia menos comunes son: onicomicosis, blefaritis y
blefaroconjuntivitis, dacriocistitis, otomicosis e infección sistémica (fungemia).

Figura 1. Lesiones típicas de pitiriasis versicolor en tronco y espalda. Fuente: Mycology.adelaide.edu.au.

Diagnóstico

Las muestras clínicas a tomar para llevar a cabo el diagnóstico de infección superficial por
Malassezia serán escamas de piel recuperadas de las zonas afectadas. Las estrategias diagnósticas
son las siguientes:

• Estudio con luz de Wood: El análisis directo de las placas de pitiriasis versicolor en el
paciente bajo la luz de Wood (UV de baja intensidad) orienta en el diagnóstico preliminar
tras evidenciar fluorescencia amarillo-verdosa característica en las lesiones.

• Examen directo: Para llevar a cabo el diagnóstico de la enfermedad se requiere efectuar

un examen directo al microscopio con solución de hidróxido de potasio (KOH) al 10%.

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Al microscopio se observan cúmulos de blastoconidios y filamentos cortos que semejan

“espagueti con albóndigas” (Figura 2), lo cual se considera patognomónico de la
pitiriasis versicolor.

• Cultivo: El cultivo de Malassezia no resulta indispensable si se cuenta con la imagen

patognomónica de la infección al examen directo, siendo sólo necesario en casos de
sospecha de fungemia. Para el cultivo de estos microorganismos se requiere de medios de
cultivo micológico especiales, entre los que se encuentran: agar dextrosa Sabouraud con
cicloheximida adicionado con aceite de oliva estéril al 5-15%, Leeming-Notman, Dixon
modificado y más recientemente el medio cromogénico CHROMagar Malassezia. Se
incuban a 25 o 37°C durante 8 días, desarrollándose colonias blanco-amarillentas de
apariencia cremosa.

La identificación de las especies de Malassezia incluye una batería de pruebas

bioquímicas básica dentro de las que se encuentra la catalasa (hidrólisis del H2O2),
termotolerancia a diferentes temperaturas, medios con distintas concentraciones de
Tween, así como la utilización del Cremophor EL (aceite de castor PEG-35) para el
crecimiento de la levadura y la actividad de β-glucosidasa sobre la esculina dando una
coloración negra al medio por la liberación de sales férricas solubles. Métodos más
actuales de identificación incluyen la cariotipificación, análisis de patrones de restricción
(RFLP), así como la secuenciación de genes codificantes de las subunidades del ARN
ribosomal (ARNr).

Figura 2. Imagen patognomónica en forma de “espagueti con albóngicas” de Malassezia spp. observada al examen
directo de escamas de piel teñidas con azul de lactofenol. Fuente: Gaitanis G, et al., Clin Dermatol, 2013.

Tratamiento, prevención y control

Dependiendo de la severidad del cuadro clínico, el tratamiento puede ser tópico u oral
(sistémico). Dentro del primero se encuentran lociones, champús, cremas, geles y soluciones con
algún agente antifúngico imidazólico (generalmente ketoconazol). La terapéutica sistémica
incluye principalmente, además del ketoconazol, itraconazol, fluconazol o pramiconazol (un
nuevo agente contra la pitiriasis versicolor). La terbinafina no es efectiva contra la pitiriasis
versicolor. A la par del tratamiento farmacológico se recomienda evitar el uso desmedido de
productos grasos de aplicación tópica, así como tener hábitos higiénicos y limitar visitar lugares
tropicales secos y húmedos para evitar recidivas.

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Tema 04.- Trichosporon spp.: piedra blanca y tricosporonosis

Introducción

El género Trichosporon fue designado por primera vez por Beigel en 1865, quien asoció estos
microorganismos a una infección benigna del cabello. La palabra Trichosporon se deriva del
griego y representa una combinación de Trichos (“pelo”) y sporon (“esporas”), lo cual hace
alusión a la presencia de nódulos irregulares a lo largo del pelo, consistente en una infección
fúngica, la cual posteriormente se caracterizó y nombró como piedra blanca. En 1890, Behrend
describió en detalle el agente causal de piedra blanca en la barba de un paciente y lo nombró
Trichosporon ovoides. Sin embargo, no fue sino hasta 1902 cuando Vullein propuso el nombre de
Trichosporon beigelii y desde entonces se han reportado otras especies del mismo género. No
obstante, gracias a los trabajos llevados a cabo por Guého y colaboradores el término T. beigelii
fue reemplazado por varias especies, llegándose a considerar a T. ovoides como el principal
agente etiológico de la piedra blanca. Hasta el momento se han descrito aproximadamente 36
especies, de las cuales al menos 6-8 tienen relevancia clínica.

Aunque muchas especies de Trichosporon rutinariamente aisladas en el laboratorio se relacionan

con episodios de colonización o infecciones superficiales (piedra blanca), estos hongos se han
reconocido como patógenos emergentes, asociándose también a episodios de infección
diseminada (tricosporonosis), algunos de ellos fatales. En México se han publicado 12 casos de
piedra blanca a partir de 1996 y hasta 2009, de los cuales ocho eran originarios del estado de
Guerrero (67%) y siete residían en Acapulco (58%).

Agente etiológico

El género Trichosporon contempla es un grupo de hongos levaduriformes que se caracterizan

fenotípicamente por su habilidad para formar blastoconidios, hifas verdaderas y artroconidios
(desarticulaciones de las hifas) (Figura 1A).

La piedra blanca es predominantemente causada por T. inkin, T. cutaneum, T. ovoides y T.

loubieri. Por otra parte, T. asahii y T. mucoides son los agentes causales más frecuentes de la
tricosporonosis (infección sistémica).

Epidemiología

Trichosporon spp. se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza, se le ha aislado de

sustratos tales como tierra, materia orgánica en descomposición, aire, ambientes acuáticos, etc. y
se ubica predominantemente en áreas tropicales y de clima templado. En el humano, estas
especies fúngicas ocasionalmente forman parte de la microbiota gastrointestinal y de la cavidad
oral y mucosa vaginal, así como también pueden colonizar transitoriamente el tracto respiratorio
y la piel.

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Figura 1. Crecimiento colonial de Trichosporon asahii (A) y micromorfología en un fresco con azul de lactofenol
de la misma cepa (B). Fuente: Mycology.adelaide.edu.au.

El modo de transmisión de la piedra blanca es el contacto directo con el hongo, el cual puede
darse por ausencia de hábitos higiénicos, bañarse con agua contaminada y excepcionalmente por
transmisión sexual. Los factores de riesgo para presentar la patología son el tener cabellera larga
y frecuentemente expuesta a largos períodos de humedad, hiperhidrosis y falta de aseo. En el caso
de la tricosporonosis, esta puede darse por translocación gastrointestinal o bien por
contaminación percutánea tras la colocación de catéteres endovenosos.

Patogenia e inmunidad

Como todo patógeno oportunista, Trichosporon spp. posee diversos factores de virulencia que le
permiten el establecimiento de la enfermedad y su posterior diseminación dentro del hospedero.
Estos factores se relacionan usualmente con el cambio fenotípico (o morfotipo), la habilidad para
adherirse a superficies bióticas y abióticas, termotolerancia, la expresión de componentes de la
pared celular y desde luego la síntesis y secreción de enzimas líticas.

La habilidad de Trichosporon para adherirse a dispositivos médicos implantables y formar

biopelículas en ellos condiciona el desarrollo de tricosporonosis sistémica, pudiendo evadir el
acceso de los antifúngicos y la debida acción de la respuesta inmune del hospedero. Por otra
parte, la capacidad de estos hongos para producir y secretar enzimas para asimilar nutrientes del
microambiente, tales como proteasas y fosfolipasas pueden incrementar la patogenicidad fúngica
por degradación de proteínas y destrucción de las membranas celulares del hospedero,
dependiendo de sus niveles de expresión y de la respuesta inmune montada por el hospedero.
Adicionalmente, los miembros del género Trichosporon expresan glucuronoxylomanano (GXM)
en sus paredes celulares, de manera similar a Cryptococcus neoformans. Este polisacárido puede
atenuar la capacidad fagocítica de neutrófilos y monocitos in vivo.

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Enfermedades clínicas

Trichosporon spp. puede causar infecciones sistémicas (conocidas como tricosporonosis), así
como también infecciones superficiales (denominadas piedra blanca). Las primeras se
documentan más en pacientes con malignidades hematológicas y algunas otras condiciones
médicas asociadas a inmunosupresión, mientras que las últimas se encuentran
predominantemente en individuos inmunocompetentes con hábitos higiénicos deficientes y
constante humedad en el cabello. No se conocen sus períodos de incubación.

1. Piedra blanca: se trata de una micosis superficial benigna que afecta principalmente el
pelo de la cabeza y se caracteriza por la presencia de nódulos o concreciones irregulares
de 1 a 3 mm de tamaño en el cabello afectado. Estos nódulos se encuentran ligeramente
pegados al pelo y no suelen invadir médula, folículo piloso ni piel adyacente (parasitación
“ectótrix”), son de textura blanda y pueden ser de color blanco o café claro. La mayor
parte de los casos se han reportado en niños y adultos jóvenes, particularmente mujeres
que suelen usar con frecuencia bandas sobre el cabello. Si bien la piedra blanca es
comúnmente encontrada en el pelo de la cabeza, también se le puede encontrar en barba,
bigote, cejas, axilas y vello púbico. Además de la piedra blanca, estos hongos pueden
eventualmente también causar otras infecciones superficiales, como por ejemplo la
onicomicosis.

2. Tricosporonosis: Se le considera una infección micótica emergente de suma importancia

epidemiológica en el contexto clínico, se asocia especialmente con pacientes con
malignidades hematológicas (leucemias), siendo en esta población el segundo agente más
común de infecciones diseminadas por levaduras, sólo después de Candida spp., con una
tasa de mortalidad del 50 al 80% a pesar del tratamiento antifúngico. Se han reportado
además casos de infección de vías urinarias por este patógeno, especialmente en pacientes
con obstrucción urinaria o aquellos con cateterización vesical y antibioticoterapia de
amplio espectro.

Diagnóstico

Las muestras clínicas a tomar para llevar a cabo el diagnóstico de infección por Trichosporon son
pelos parasitados en el caso de piedra blanca, mientras que en casos donde se sospeche
tricosporonosis deberán ser sangre y puntas de catéter. Las estrategias diagnósticas son las
siguientes:

• Examen directo: La piedra blanca se diagnostica fácilmente mediante el examen directo

al microscopio de los pelos parasitados. La presencia de concreciones blandas formadas
por masas de filamentos tabicados y densas zonas de artroconidios/blastoconidios es
suficiente para establecer el diagnóstico de esta micosis superficial (Figura 2).

• Cultivo: El cultivo micológico de las muestras resulta confirmatorio en el caso de la

piedra blanca e imprescindible en la tricosporonosis. La muestra se siembra en agar
dextrosa Sabouraud sin antibióticos (la cicloheximida inhibe el crecimiento de este

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hongo). Las colonias de Trichosporon son levaduriformes, de color blanco o crema,

típicamente húmedas, limitadas, cerebriformes y con superficies radiales (Figura 1B).
Una característica importante del género Trichosporon es que todas sus especies son
ureasa positivas, la identificación precisa de las mismas se puede hacer con base en
sistemas bioquímicos relacionados a la asimilación de carbohidratos, los cuales pueden
ser no automatizados (API 20C AUX, ID 32C, RapID Yeast Plus system) o
automatizados (Vitek, Baxter Microscan). Adicionalmente, se puede hacer uso de
métodos moleculares basados en la secuenciación de regiones intergénicas como el ITS,
D1/D2 e IGS.

Figura 2. Examen directo de pelo parasitado con Trichosporon spp. evidenciando concreción. Fuente: Centro
Regional de Control de Enfermedades Infecciosas, Depto. Microbiología, UANL.

Tratamiento, prevención y control

La piedra blanca se trata primordialmente con la remoción del pelo afectado seguido de terapia
antifúngica de aplicación tópica (bifonazol, ketoconazol). En el caso de la tricosporonosis, los
fármacos de elección son los triazoles (fluconazol y voriconazol principalmente). La anfotericina
B posee un actividad limitada contra Trichosporon spp. y las equinocandinas tienen muy poca o
nula actividad fungicida contra este hongo, por lo que no se recomienda su uso para el
tratamiento de la tricosporonosis. Para evitar contraer piedra blanca se recomienda instaurar
hábitos higiénicos. Por otra parte, no existen medidas preventivas específicas, como el uso de
vacunas para prevenir la tricosporonosis.

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Tema 05.- Sporothrix schenckii: esporotricosis

Introducción

La esporotricosis es una micosis subcutánea, granulomatosa, causada por hongos dimorfos

pertenecientes al complejo Sporothrix schenckii. Es una micosis ocupacional que se adquiere por
traumatismo, afecta piel, tejido celular subcutáneo y sistema linfático. La esporotricosis se ha
reportado en todos los continentes, principalmente países tropicales y subtropicales. S. schenkii
fue aislado por primera vez en Estados Unidos en 1896 por Benjamin R. Shenck, estudiante de
medicina del Hospital John Hopkins de Baltimore, U.S.A., de un paciente de 36 años que
presentaba un absceso en la mano derecha y lesiones en el brazo. El aislamiento fue estudiado por
el micólogo Erwin F. Smith quien concluyó que el hongo pertenecía al género Sporothichum. El
segundo caso bien documentado de esporotricosis fue descrito por Hektoen y Perkins en Estados
Unidos en el año 1900 en Chicago. En 1913 Gayón reportó a la Academia Nacional de Medicina
el primer caso de esporotricosis en México. Es la segunda micosis subcutánea después de
micetoma más frecuente en México, sobre todo en el centro y occidente del país.

Agentes etiológico

Son hongos dimorfos hialinos que pertenecen al complejo Sporothrix schenckii. Las cuatro
especies asociadas con esporotricosis en humanos son: Sporothrix schenckii sensu estricto, S.
brasiliensis, S. globosa, y S. luriei. En su forma saprofítica o in vitro a 30°C, el hongo crece en su
forma filamentosa, septada, hialina, conidióforos largos y conidios en su extremo distal. Estos
conidios son de dos tipos, hialinos formando un grupo de célula y marrones de pared delgada
distribuidos perpendicularmente a lo largo de la hifa. Durante la fase de levadura a 37°C se
observan células alargadas con forma semejante a cigarrillos. Este dimorfismo es esencial para la
virulencia.

Epidemiología

La esporotricosis está asociada con actividades en áreas rurales, principalmente se observa en

agricultores, floristas, jardineros y cazadores. Es cosmopolita en América los países con mayor
número de casos publicados son: Brasil, México, Colombia, Perú, Uruguay, Venezuela, Costa
Rica, Guatemala y Los Estados Unidos de Norteamérica; Australia en Oceanía; En Asia, Japón,
India, China Oriental y Corea del Sur. En áfrica sólo en áfrica del Sur. En Europa se conocen
focos endémicos pequeños en Italia del Sur, España y las Islas Británicas.
En México, los estados con mayor incidencia son Guanajuato, Jalisco, Puebla, Michoacán,
Oaxaca, Nuevo León, Hidalgo, Veracruz y Distrito Federal. Se han registrado brotes esporádicos
en Chihuahua, Ciudad Juárez y Monterrey, originados por la importación de cerámica envuelta en
zacate seco de Jalisco. → Se
asocia a
gatos .

En las última dos décadas se han reportado brotes en gatos, en Brasil, causados por S.
brasiliensis.

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Figura 1. Endemia de la esporotricosis en México. Fuente: Rev Latinoamer Patol Clin, Vol. 59, Núm. 3, pp 147-171
• Julio - Septiembre, 2012.

Patogenia e inmunidad

El mecanismo de infección es por traumatismo de la forma saprofítica del hongo en la piel,

generalmente en los dedos o manos. La lesión se caracteriza por una úlcera “chancro
esporotricósico” en dedos, nudillos o mano. Aproximadamente en 2 semanas hay una
diseminación linfática ascendente. Los mecanismos de virulencia más estudiados son la
termotolerancia, aislamientos que crecen a 35°C pero no a 37°C son incapaces de producir
esporotricosis, el dimorfismo es esencial para la permanencia de la levadura en los tejidos.
Ambas fases de S. schenckii micelial y levaduriforme tienen la capacidad de sintetizar melanina.
Ha sido demostrado que la melanina hace resistente al hongo de la fagocitosis por parte de los
macrófagos. Se ha comprobado que los aislamientos pigmentados tienen la propiedad de ser más
invasivos. Otro factor de virulencia es la adhesión, ambos conidios o levaduras se adhieren a tres
componentes de la matriz extracelular como son: fibronectina, laminina, y colágeno tipo II.
También se ha reportado la capacidad de hongo para producir biofilm, los mecanismos para
adquirir hierro y la capacidad de producir enzimas proteolíticas.

Enfermedades clínicas

1. Esporotricosis linfangítica: se presenta hasta en el 75% de los casos. Se presenta 2

semanas después de la inoculación del hongo en piel por traumatismo. Ocurre con mayor
frecuencia en miembros superiores, seguido de miembros inferiores y cara. En el sitio del
traumatismo se desarrolla un chancro de inoculación, llamado chancro esporotricósico, las
lesiones se limitan a piel, tejido celular subcutáneo y linfáticos adyacentes.

Inicia como un nódulo que se ulcera, generalmente en dedos o mano, que evoluciona a un
chancro en una o dos semanas, posteriormente a parecen nódulos en forma ascendente
que siguen el trayecto linfático regional, estos nódulos se ulceran si en paciente no es

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tratado. Estas úlceras se hacen crónicas, sus bordes son eritemato-violáceos indurados. En
México se describe esporotricosis en cara en niños de áreas rurales, principalmente
linfangítica.

2. Esporotricosis cutánea fija: se presenta hasta en el 24% de los casos. La forma fija es
crónica y localizada. Donde ocurre el traumatismo la lesión permanece localizada, se
forma el chancro esporotricósico de forma única, que puede ser verrugosa de bordes
definidos. → No duele

3. Formas atípicas: son muy pocos frecuentes (1%). Un pequeño porcentaje puede presentar
manifestaciones atípicas cutáneas, casos de dacriocistitis, infecciones en hueso y
diseminación sistémicas en pacientes con VIH. Otras formas inusuales de esporotriosis,
pueden ser las formas diseminadas en pacientes con alguna inmunosupresión. Se han
reportado pocos casos de esporotricosis pulmonar.

A B

Figura 2. A. Esporotricosis linfangítica (forma clásica), B. Esporotricosis cutánea fija. Fuente: Dermatología Rev
Mex Volumen 55, Núm. 4, julio-agosto, 2011.

Diagnóstico

• Examen directo: es poco útil, a la toma de muestra del chancro esporotricósico (pus,
secreción, tejido) se le realizan coloraciones especiales como PAS y Grocott
(mentenamina de plata) pero es difícil poner en evidencia la levadura, reportada como en
forma de puros o cigarrillos.

• Cultivo: es la forma de hacer el diagnóstico ya que es difícil observar la levadura en el

examen directo. Se obtiene el material que puede ser el exudado de las lesiones y se
cultiva en medio de agar dextrosa de Sabouraud o agar papa dextrosa y se incuba 30°C,
aproximadamente a los 5 a 8 días podemos observar el crecimiento de colonias de
diversas formas y colores, de micelio aéreo corto, membranosas, radiadas, planas o
ligeramente elevadas. Los colores van desde blanquecinos beige, algunas con el tiempo se
pigmentan. Microscópicamente se observa, hifas septadas hialinas delgadas con
conidióforos en ángulos de 90° y en el ápice microconidios sésiles.

• Biopsias: las biopsias se toman del chancro o nódulo, deben enviarse en solución
fisiológica al laboratorio para poder cultivarlas y en formol para hacer las inclusiones en

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parafina, la histopatología y las coloraciones especiales. Puede utilizarse para la tinción

H&E, PAS, Grocott, Giemsa, puede observarse en esta zona el llamado cuerpo asteroide
que no es más que la levadura con una reacción de cuerpo extraño en forma radiada teñida
de un material eosinófilo que le da ese aspecto de cuerpo asteroide.

• Prueba inmunológica: se emplea la esporotricina o intradermorreacción. Sólo como

orientación del diagnóstico. Sirve para estudios epidemiológicos.

• Pruebas serológicas: carecen de valor.

• Sondas de ácidos nucleicos: puede utilizarse la reacción en cadena de la polimerasa

(PCR), amplificación de fragmentos de ADN, genes ITS y secuencias parciales del gen de
la calmodulina.

A B

Figura 3. A. Cultivo de Sporothrix schenckii, B. Microfotografía, microconidios sésiles (60X). Fuente:

Dermatología Rev Mex Volumen 55, Núm. 4, julio-agosto, 2011.

Tratamiento, prevención y control

El tratamiento de elección es el itraconazol. Sin embargo, también se puede emplear terbinafina,

yoduro de potasio (bajo costo y mínimos efectos secuendarios) y anfotericina B.

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Tema 06.- Fonsecaea pedrosoi, Cladophialophora carrionii, Phialophora

verrucosa, Rhinocladiella aquaspersa: cromoblastomicosis

Introducción

La cromoblastomicosis es una micosis subcutánea, crónica causada por hongos dematiáceos. Los
agentes etiológicos más aislados son F. pedrosoi y C. carrionii. En menor frecuencia se aíslan P.
verrucosa y R. aquaspersa y raramente especies del género Exophiala. Los agentes causales son
hongos filamentosos pigmentados saprofitos que se han encontrado en el suelo, maderas, materia
orgánica en descomposición. La cromoblastomicosis es una micosis endémica que se presenta en
países tropicales y subtropicales. Su mecanismo de infección es por inoculación traumática del
hongo en la piel. Se caracteriza por lesiones nodulares, verrugosas, exofíticas, ulceradas,
localizadas generalmente en miembros inferiores, también pueden encontrarse en tórax, brazos,
manos y cara.

El primer caso fue descrito en Brasil en 1911 por Alexandrino Pedroso, quien reportó la
presencia de cuerpos esféricos marrones oscuros localizados en células gigantes, de una biopsia
de lesiones nodulares y ulceradas en pierna y pie de un paciente diagnosticado con dermatitis
verrugosa. La primera publicación data de 1920 por Pedroso & Gómes de 4 casos de dermatitis
verrugosa en Brasil incluyendo el primer caso reportado por Pedroso. En México el primer caso
diagnosticado y publicado fue en 1940, por el Dr. Manuel Martínez Báez. El año siguiente el Dr.
Antonio González Ochoa identificó al hongo F. pedrosoi.

Agente etiológico

Los hongos causantes de la cromoblastomicosis son dimórficos, melanizados que se desarrollan a

temperatura ambiente en forma filamentosa, in vitro son de crecimiento lento a temperaturas
entre 25-30°C, produciendo un micelio aéreo corto de color pardo oscuro, verde oliva o negro,
aterciopelado. La especie más aislada en el mundo es F. pedrosoi seguida en orden de frecuencia
por C. carrionii. Morfológicamente son hongos filamentosos septados, pigmentados, que se
desarrollan en su forma asexual, produciendo varios tipos de esporulación o formación de
conidios, dependiendo del agente etiológico, los tipos de esporulación son Cladosporium,
Phialophora y Rhinocladiella. Las hifas dan origen a conidióforos erectos de longitud variable y
en su extremo distal brotan conidios unicelulares esféricos, ovoides o elípticos que se disponen
en cadenas cortas o largas, ramificadas según la especie. Por poseer un dimorfismo térmico, en
los tejidos los podemos encontrar en la capa subcutánea dentro de células de Langhans, como
células muriformes, llamadas también cuerpos escleróticos, de color marrón por la melanina de
su pared, éstas también pueden hallarse libremente en los tejidos o dentro de los macrófagos. Son
células esféricas con un tabique a la mitad, pueden estar en conglomerados o aisladas con un
diámetro de 6 a 8 µm. También pueden encontrarse hifas septadas en el estrato córneo, más
comúnmente se encuentras los cuerpos escleroticos.

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Figura 1. Tipos de conidiación de los agentes de la cromoblastomicosis: A. Cladosporium, B. Phialophora, C.

Rhinocladiella. Fuente: Rippon J W. Medical Mycology. The pathogenic fungi and the pathogenic actinomycetes.
W.B. Saunders Co., Philadelphia, USA, 1988.

A B

Figura 2. A. Escamas de piel con KOH al 10% mostrando los cuerpos escleróticos, B. Cultivo en agar dextrosa de
Sabouraud, colonia verde-oliva aterciopelada. Fuente: The University of Adelaide. National Mycology Reference
Center.

Epidemiología

El grupo de riesgo de padecer esta enfermedad son los campesinos, personas de zonas rurales que
trabajan en el campo o individuos en constante exposición con el agente etiológico en las zonas
endémicas. Los hongos tienen su hábitat en el suelo, plantas, astillas de madera, materia orgánica
en descomposición. La enfermedad es prevalente en el mundo sin embargo la mayoría de los
casos reportados son de climas húmedos de regiones tropicales y subtropicales de América, Asia
y África, en Europa es poco frecuente. F. pedrosoi representa el principal microorganismo
aislado encontrado en áreas húmedas y C. carrionii en climas semiáridos. Existe una alta
prevalencia de la enfermedad entre las zonas comprendidas 30° latitud norte y 30° latitud sur,
zona tropical y subtropical. La mayoría de los casos reportados ocurren en Latinoamérica, Asia,

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África y Australia. Los países con mayor número de casos son: Madagascar, Brasil, México,
República Dominicana, Venezuela y el sur de China.
La cromoblastomicosis es una enfermedad ocupacional, de áreas rurales, que afecta a agricultores
o granjeros, personas mal nutridas y con poca higiene. El rango de edad afectado está entre los 40
a 50 años, se presenta con mayor frecuencia en hombres que en mujeres. Las localizaciones de
las lesiones son en las extremidades con predominio de miembros inferiores.

Figura 3. Distribución geográfica de cromoblastomicosis según los casos reportados. Fuente: Queiroz-Telles, F.
Chromoblastomycosis: a neglected disease. 2015. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo, 57(19):46-50.

Patogenia e inmunidad

La cromoblastomicosis se inicia con un traumatismo en piel, los conidios del hongo penetran
hasta tejido celular subcutáneo, la enfermedad generalmente permanece localizada y la
diseminación se ha reportado en pocos casos. Los conidios en el tejido se transforman a las
llamadas células muriformes o cuerpos escleróticos. La evolución de la enfermedad es crónica, la
primera lesión se desarrolla en el sitio de inoculación, suele presentarse como una pápula que se
extiende lentamente hasta formar lesiones extensas, que pueden ser placas, úlceras o verrugas.
Histopatológicamente se evidencia una acantosis, hiperplasia pseudoepiteliomatosa, que aparece
como una primera respuesta celular, en la dermis puede encontrarse una reacción granulomatosa
con microabscesos, células plasmáticas, linfocitos, macrófagos, células gigantes y en su interior
los cuerpos es creróticos o “copper pennies”. Las severidades de las manifestaciones clínicas se
han correlacionado con la respuesta inmune Th1 y Th2, y la eficiente respuesta inmune celular,
depende de la interacción entre las células del sistema inmunitario y la pared del hongo, el cual es
probable que promueva esta activación. Los factores relacionados con la virulencia de estos
hongos están poco estudiados, se ha reportado el dimorfismo, la composición de la pared celular,
la melanina, la secreción de exoenzimas, como fosfolipasas, esterasas, DNasas, ureasas, se cree
que puedan actuar en la invasión y degradación de los tejidos.

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Enfermedades clínicas

La localización de las lesiones, generalmente son las extremidades, que son las áreas expuestas
no protegidas. Se reporta miembros inferiores como los más afectados, pero puede presentarse en
cualquier área anatómica.

Clasificación de las lesiones:

1. Tipo nodular: se caracteriza por una lesión tipo pápula que se eleva en forma progresiva,
descamativa eritematio violácea.

2. Tipo placa o psoriasiforea: se caracterizan inicialmente como una pápula que avanza de
forma lenta, descamativa, pruriginosa o no, que se extiende superficialmente, sangran con
facilidad, observándose puntos de hemorragia. Pueden progresar a grandes placas con
bordes eritematosos y escamas perladas.

3. Tipo verrugosa: las lesiones tienen un crecimiento exofítico (crecimiento hacia afuera),
pueden evolucionar con aspecto de coliflor, en ocasiones péndulas, descamativas.

4. Tipo úlcera: las lesiones se caracterizan por poseer un borde indurado, violáceo,
descamativo y un fondo granulomatoso.

5. Tipo cicatrizal: la lesión granulomatosa se extiende, dejando una cicatriz acrómica.

Con el tiempo de evolución, las lesiones pueden ocasionar compromiso linfático y edema del
miembro afectado esto es debido a la cicatrización excesiva.
Se han reportado pocos casos de diseminación linfática o hemática.

A
B

Figura 4. A. Lesión ulcerada con borde eritematovioláceo, B. Lesión ulcerada y cicatriz acrómica. Fuente: Dra.
Rojas OC, Decanato de Ciencias de la Salud, UCLA, Venezuela.

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Diagnóstico

El diagnóstico, de cromoblastomicosis es relativamente sencillo, la toma de muestra es muy

importante, esta pude ser escamas, costras, tejido, o biopsia.

• Examen directo: al microscopio se debe buscar la forma parasitaria del hongo, que son
las células fumagoides o cuerpos escleróticos. Esto es patognomónico de la enfermedad.
Las células fumagoides son estructuras esféricas de 6 a 8 µm de diámetro color café de
paredes gruesas con un tabique central, podemos verlos aislados o agrupados. Su forma
de reproducción es por fisión binaria. En ocasiones en las escamas más superficiales,
podemos ver emerger de las células fumagoides, hifas septadas.

• Cultivo: las muestras tomadas de las lesiones se siembran en medios micológicos con
todas las condiciones de asepsia. El medio clásico es agar dextrosa de Sabouraud, puede
utilizarse el agar papa dextrosa e incubarse a 30°C. Todos los agentes etiológicos de
cromoblastomicosis son de crecimiento lento, en 1 semana podemos observar un
crecimiento incipiente de la colonia, puede tardar hasta 4 semanas para poder visualizar
las características macroscópicas. Todas las colonias son de color oscuro.
Macroscópicamente no se pueden diferenciar las especies. Para la identificación
morfológica se debe identificar el tipo de esporulación.

• Biopsias: éstas deben de recibirse en solución fisiológica para poder hacer el examen
directo con KOH y cultivar en medio agar dextrosa de Sabouraud. La histopatología con
hematoxilina eosina (H&E), revela las células fumagoides dentro de macrófagos o células
de Langhans o afuera en el tejido. En la dermis puede observarse una reacción
granulomatosa y células propias de una respuesta inflamatoria.

• Pruebas inmunológicas: tienen poca importancia.

• Sondas de ácidos nucleicos: el diagnóstico de especie puede hacerse a través de biopsias,

muestras de los pacientes o cultivos por técnicas de biología molecular como reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) con primers específicos o secuenciando la región de ADN
ribosomal (ITS) comparando la secuencia con la base de datos del GenBank.

Tratamiento, prevención y control

La eficacia del tratamiento en la cromoblastomicosis va a depender del agente etiológico,

severidad de las lesiones y tiempo de evolución. El tratamiento más utilizado es el itraconazol y
la terbinafina. F. pedrosoi es refractario al tratamiento, debe usarse combinación de estas drogas
o en casos avanzados puede utilizarse cirugía. La duración del tratamiento va a depender de la
severidad del cuadro, de la evolución clínica y de la negativización de los cultivos o criterios
histopatológicos.

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La cromoblastomicosis es una enfermedad ocupacional, las medidas de prevención son el uso

adecuado de calzado o guantes que impidan que a través de traumatismos ingrese el hongo. Es
difícil el control de la endemia.

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Tema 07.- Madurella spp., Scedosporium apiospermum: micetoma eumicótico

Introducción

El micetoma es una micosis subcutánea crónica, que se caracteriza por tumoración, fistulización
y emisión de “granos”. Los agentes etiológicos pueden ser hongos o bacterias. Los micetomas
producidos por hongos se denominan, micetomas eumicóticos o eumicetomas.

El eumicetoma es un síndrome clínico, ocupacional que se adquiere por traumatismo,

generalmente donde ocurrió el trauma se desarrolla un aumento de volumen y deformidad del
miembro afectado, se producen fístulas en tejido que drenan granos que pueden ser negros o
blancos, estos últimos principalmente. Puede diseminarse hasta tejidos más profundos llegando
en ocasiones a destrucción ósea. Esta entidad clínica se describe por primera vez en la India, por
el Dr. John Gill, quien reporta el primer caso en un dispensario de la Armada Británica en 1842,
de la amputación de la pierna de un paciente que poseía una masa en el pie con destrucción de
cartílagos, cubierta por una masa fungoide con descarga de fluido. La existencia de la
enfermedad fue confirmada por Colebrook en 1846 y el término de “mycetoma” fue introducido
por H. Vandike Carter’s quien publica el libro “Micetoma o el hongo, la enfermedad de la India”
en 1874. En México la primera publicación fue realizada por Cicero en 1911, describe 9 casos de
micetoma. En la década de 1950, González-Ochoa y colaboradores realizaron diferentes
aportaciones incluyendo aspectos inmunológicos, evolución clínica y tratamiento. Actualmente
investigadores como López-Martinez R, Arenas R, Bonifaz A, Welsh O, Salinas-Carmona M,
González GM, Méndez-Tovar LJ, Padilla Desgarennes MC, Hernández-Hernández F entre otros
continúan generando conocimiento sobre diferentes aspectos del eumicetoma.

Agente etiológico

Los agentes de eumicetomas son clasificados de acuerdo a la producción de granos, los más
frecuentes son los granos negros y en menor proporción encontramos los granos blancos o
grisáceos. Cuatro agentes etiológicos causan 90% de eumicetomas en el mundo: Madurella
mycetomatis, M. grisea, productores de granos negros y Scedosporium apiospermum y
Leptosphaeria senegalensis, productores de granos blancos.

Los eumicetomas son causados por hongos filamentosos septados, negros o hialinos. Las especies
del género Madurella, en su forma saprofítica, filamentosa, se encuentran en el suelo o
vegetación contaminada de zonas tropicales y subtropicales. En su forma tisular a 37°C, podemos
observar granos negros con un diámetro de 0.5-1mm, redondeados o lobulados, pueden agregarse
en forma de masas alcanzando 4 mm, son duros, esta masa compacta suele contener hifas unidas
por una sustancia de “cemento”. Pueden observarse las hifas en la periferia del grano, hacia el
centro del grano pueden verse vesículas y un color más pálido. En condiciones de cultivo in vitro
a 30°C van a desarrollar colonias oscuras parduzcas de crecimiento lento, micelio aéreo corto con
pigmento difusible. La identificación se realizará de acuerdo a el tipo de conidiación.

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Scedosporium apiospermum, en su forma saprofítica, filamentosa, se encuentra en el suelo y en

aguas de zonas tropicales y subtropicales. En su forma parasitaria sus granos blancos son suaves,
con un tamaño menor a 2 mm, en condiciones de cultivo in vitro a 30°C, producen colonias de
crecimiento rápido, micelio aéreo corto de blancas a grises. La identificación se realizará
mediante la descripción de los tipos de conidiación.

A B

Figura 1. A. Grano negro de eumicetoma, B. Cultivo en agar papa dextrosa a 30°C. Fuente: Centro Regional de
Control de Enfermedades Infecciosas, Depto. Microbiología, UANL.

Epidemiología.

Los micetomas se presentan en zonas geográficas bien definidas, esta región está localizada
alrededor del Trópico de Cáncer, entre 15°C latitud Sur y 30°C latitud Norte definido como
“mycetoma belt”. Afecta a las poblaciones más pobres, áreas rurales de África, Latinoamérica y
Asia. Los países con más alta incidencia son Sudán, Somalia, Senegal, India, Yemen, México y
Venezuela. El clima predominante de estas regiones tropicales y subtropicales es un clima seco
con precipitaciones de 500-1000 mm y temperaturas que varían de 10-20°C a 20-40°C. Esta
región se caracteriza por una baja humedad y alternancia de lluvias y estaciones secas.

Estudios epidemiológicos demuestran que los hombres se afectan más que las mujeres (4:1) en la
segunda a cuarta década de la vida (20-40 años). Se considera una enfermedad ocupacional de
personas que trabajan en el campo de zonas rurales, mal calzados o sus extremidades
desprotegidas. La mayoría de los casos se presenta en miembros inferiores un (75%)
especialmente los pies. En un reciente estudio realizado en México, la mayoría de los casos
fueron actinomicetomas, los agentes etiológicos más aislados en los casos de eumicetomas fueron
M. mycetomatis y Scedosporium apiospermum la mayoría de los pacientes fueron agricultores del
sexo masculino.

Patogenia e inmunidad

El eumicetoma es una enfermedad granulomatosa crónica, progresiva y destructiva de tejido. El

hongo que vive en el medio ambiente penetra por traumatismo hasta tejido celular subcutáneo,
estos fragmentos de hongo forman masas de micelio compactas denominadas granos, estas masas
se unen con una sustancia producida por el huésped, son mucopolisacáridos-ácidos-sulfatados,
cuando el proceso está bien establecido, se forman fístulas que se conectan y drenan los granos

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con un material filante. La lesión crónica puede destruir cartílago y hueso. Se han determinado
los niveles de citosinas involucrados en estos procesos, estudios sugieren que la inmunidad
mediada por células juega un importante rol en la patogenia del eumicetoma. Es limitado el
conocimiento que existe sobre la respuesta inmune en los eumicetoma. En un estudio reciente de
eumicetoma por M. mycetomatis, encontraron niveles elevados de Th1 (IFN-γ, TNF.α, IL-1β y
IL-2) en pacientes a quien los habían tratado con cirugía y Th-2 (IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10)
fueron significativamente bajos. Se ha demostrado una significante asociación entre el
incremento de IFN-γ y ausencia clínica de micetoma y niveles bajos de IL-10 con la cura.

Enfermedades clínicas

Las lesiones se desarrollan en forma progresiva y crónica, un 75% ocurre en miembros inferiores,
en pies principalmente, también pueden presentarse en espalda, extremidades superiores y cabeza
en ese orden de frecuencia. Su período de incubación es desconocido, las lesiones inician con
aumento de volumen y deformidad en el lugar del traumatismo, lesiones de aspecto nodular que
se abren al exterior y drenan los granos. Múltiples trayectos fistulosos en el tejido abren y drenan,
después de la descarga cierran, cicatrizan y producen fibrosis. Estas fístulas están conectadas
unas con otras, posteriormente abren en otra zona. Con frecuencia ocurre en el dorso del pie y en
la planta. La descarga es usualmente serosa, serosanguinolenta o purulenta. La afectación de
hueso depende de la cronicidad y del agente etiológico, así como del estado inmune del huésped.
Las alteraciones más frecuentes son periostitis, osteofibrosis y osteólisis con formación de
geodos o cavidades.

Al inicio el micetoma no es doloroso a medida que progresa y dependiendo de la severidad de la

lesión y el agente etiológico puede ser doloroso. El pronóstico va a depender de lo avanzado de la
enfermedad y la localización.

Figura 2. A. Eumicetoma en pie derecho, B. Micetoma en pierna izquierda. Fuente: Dra. Rojas OC, Facultad de
Medicina. Departamento de Microbiología, UANL. Dr. Mendez-Tovar C.M.N Siglo XXI.

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Diagnóstico

La toma de muestra se realiza de una fístula activa o una zona fluctuante (zona de contenido
líquido). El material obtenido que puede ser secreción con granos debe dividirse en dos una para
observación directa y otra para cultivo. Si no está drenando ninguna fístula, puede hacerse una
biopsia

• Examen directo: se realiza colocando sobre un portaobjeto el material obtenido

adicionando una gota de KOH al 10% y cubrir con una lámina cubre objeto. Se realiza la
observación del grano, su color, tamaño y consistencia.

• Cultivo: se realiza a partir del material obtenido en medios de agar dextrosa de

Sabouraud, o agar papa dextrosa. Las colonias fúngicas son de crecimiento lento,
aproximadamente de dos a tres semanas.

• Biopsias: éstas deben de colocarse en solución fisiológica para cultivarse o para enviarla a
histopatología, debe ir en formol. Puede colorearse con H&E, se observa una reacción
granulomatosa con microabscesos acompañado de polimorfonucleares, macrófagos,
plasmocitos y linfocitos. Los granos los podemos observar en el centro de la reacción. Se
describe la forma del grano y sus características pueden orientar al diagnóstico.

• Pruebas inmunológicas: no son de utilidad.

• Sondas de ácidos nucleicos: la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), es la prueba

definitiva para llegar a nivel de especie, puede hacerse con primers específicos o
espaciadores internos transcritos (ITS) que son primers universales para hongos.
Las radiografías, tomografías o resonancia magnética nos ayudan a saber el alcance de
afección ósea.

Tratamiento, prevención y control

En casos avanzados el tratamiento es la anfotericina B, en casos menos severos con menos

tiempo de evolución se utiliza itraconazol o terbinafina. Para M. mycetomatis y S. apiospermum,
se han obtenido buenos resultados con voriconazol o pozaconazol.
No se recomienda la amputación.
La prevención es con el uso de calzado adecuado.
El control de la endemia es poco probable.

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Tema 08.- Coccidioides immitis y C. posadasii: coccidioidomicosis

Introducción

La coccidioidomicosis es una enfermedad sistémica causada por especies del género

Coccidioides, caracterizada por un amplio rango de presentaciones clínicas que va desde una
infección inaparente, benigna hasta una enfermedad severa o fatal. Las formas benignas de la
enfermedad se limitan a daño en pulmones y las formas diseminadas se extienden a vísceras,
huesos, articulaciones, piel, tejido celular subcutáneo, ganglios linfáticos, sistema nervioso
central, etc.

El primer caso registrado de coccidioidomicosis fue estudiado por Posadas y Wernicke en 1892.
El paciente era un soldado residente del norte de Argentina que presentaba lesiones tumorales y
úlceras de piel de varios años de evolución. El agente etiológico fue considerado al inicio como
coccidia. En 1900, Ophuls y Moffitt descubrieron la naturaleza fúngica de la enfermedad y
además describieron el ciclo biológico de Coccidioides immitis. En México, los primeros reportes
de coccidioidomicosis los publicaron Cicero en 1932 y Madrid en 1948. Los exhaustivos trabajos
de González Ochoa lograron la delimitación de las zonas endémicas en este país. Fisher y
colaboradores en 2002, describieron a C. posadasii como una nueva especie que representa a los
aislamientos clínicos obtenidos de Arizona, Texas, México y Argentina (especie no-californiana)
mientras que C. immitis representa a las aislamientos californianos (especie centrada en
California).

Agente etiológico

C. immitis y C. posadasii son hongos dimórficos. La fase filamentosa se obtiene en los medios
convencionales de laboratorio como agar dextrosa de Sabouraud o agar micosel a temperatura
entre 25 y 30 °C produciendo en 3 a 5 días colonias vellosas, blancas (Figura 1).
Microscópicamente se observan hifas hialinas septadas con artroconidios en forma de barril (3 ×
5µm) separados entre sí por un espacio denominado artículo o célula disyuntora. La fase de
levadura o tisular es muy difícil de obtener in vitro a 37 °C. Sin embargo, en las muestras
clínicas se observa esta fase, la cual está caracterizada por esférulas de doble pared que pueden
llegar a medir hasta 120 µm de diámetro con endosporas de 2 a 5 µm de diámetro (Figura 2). A
pesar que C. immitis y C. posadasii difieren genéticamente y de distribución geográfica, no es
posible distinguirlas fenotípicamente y las diferencias genéticas no tienen significancia clínica o
terapéutica.

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Compendio de Micología Médica

Figura 1. Cultivo de Coccidioides spp. en agar dextrosa de Sabouraud a temperatura ambiente. Fuente: Centro
Regional de Control de Enfermedades Infecciosas, Depto. Microbiología, UANL.

Figura 2. Coccidioides spp. Fase filamentosa evidenciando artroconidios a partir de un cultivo a temperatura
ambiente (A) y fase tisular o levadura con presencia de esférulas en muestra clínica (B). Fuente:
Mycology.adelaide.edu.au.

Epidemiología

Coccidioides spp. se distribuye en forma variable en los suelos de las zonas endémicas. El hongo
tiene como hábitat principal el suelo alcalino de áreas semidesérticas. En Estados Unidos la zona
endémica más importante comprende a: Arizona, California, Nevada, Nuevo México, Utah y
Texas. En México la zona endémica comprende a: Baja California, Sonora, Chihuahua,
Coahuila, Nuevo León, Tamaulipas, Durango, Zacatecas, Guanajuato, San Luis Potosí, Jalisco,
Sinaloa y Nayarit (Figura 3). Otras regiones de menor importancia en el continente americano

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son: Guatemala, Honduras, El Salvador, Venezuela, Paraguay, Colombia, Argentina y Brasil. C.

immitis crece en la zona sur de California, EUA (Valle de San Joaquín) y C. posadasii se
presenta en la tierra del resto de EUA, México, Centro y Sudamérica.

La vía de infección más frecuente es la aérea a través de la inhalación de los artroconidios por el
hospedero, el riesgo de adquirir la infección es más frecuente en aquellas personas que visitan o
son residentes en las áreas endémicas y principalmente las relacionadas con actividades que
impliquen erosión de suelo como soldados, agricultores, arqueólogos, albañiles y deportistas. Es
raro que se presenten casos de coccidioidomicosis cutánea primaria por la introducción del
microorganismo mediante un traumatismo. La coccidioidomicosis no se transmite de persona a
persona o de animal a persona. El período de incubación de la enfermedad es alrededor de 4
semanas. La enfermedad puede afectar a individuos de cualquier edad. Los varones se infectan
con mayor frecuencia, probablemente por la relación con la exposición ocupacional al polvo
contaminado. El embarazo es un factor de riesgo para el desarrollo de coccidioidomicosis severa
o diseminada presumiblemente por la depresión inmunológica o por los niveles elevados de
estrógenos que favorecen la reproducción del hongo. La incidencia de esta micosis varía con la
estación del año, siendo más alta en verano. En Estados Unidos se calculan 45, 000 a 80, 000
casos por año. La situación epidemiológica actual en México se desconoce ya que desde 1995,
no se cuenta con registros de la incidencia de esta enfermedad debido a que fue excluida del
informe para el registro epidemiológico nacional.

Figura 3. Región endémica más importante de coccidioidomicosis. Fuente: modificada de www.cdc.gov.

Patogenia e inmunidad

Coccidioides spp. se encuentra en el suelo en la fase filamentosa. El arreglo alterno de los

artroconidios permite la fragmentación de la hifa con la liberación de artroconidios individuales
que se dispersan por el aire y pueden alcanzar los alvéolos después de la inhalación por un
hospedero. Dentro del hospedero, el hongo sufre cambios morfológicos y el artoconidio empieza
a redondearse. Los cambios de temperatura, la elevación de la concentración de CO2 y la
disminución de pH facilitan esta metamorfosis. La estructura resultante llamada esférula está

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llena de endosporas, éstas están rodeadas de una sustancia mucilaginosa que van a conservar al
liberarse hacia los tejidos circundantes cuando la pared de la esférula sufre rupturas. Cada
endospora tiene capacidad para convertirse en esférula, repitiendo este ciclo dentro del
hospedero.

La presencia de artoconidios a nivel pulmonar producen un exudado rico en polimorfonucleares;

en la mayor parte de los casos éstos son destruidos o fagocitados, pero cuando ello no sucede,
proliferan, induciendo una respuesta inflamatoria que origina la primoinfección, y del 60-75% de
los casos no produce síntomas y el resto 25 a 40% cursa con signos y síntomas que son fáciles de
confundir con resfriados. Solo en 0.5 a 2% de los casos se produce sintomatología pulmonar
grave. La diseminación extrapulmonar se presenta en aproximadamente 2/1000 casos y la
diseminación se da por vía linfática o hematógena hacia otros órganos, como piel, tejido
subcutáneo, huesos y vísceras originando la coccidioidomicosis generalizada, que tiene mal
pronóstico.
La respuesta inmune celular es crítica para controlar la infección por Coccidioides spp.
Individuos con defectos en la inmunidad celular, tales como aquellos con SIDA, transplantados
de órganos, o aquellos que reciben terapia con corticoesteroides durante tiempo prolongado, están
en gran riesgo de desarrollar formas severas de coccidioidomicosis.

En las especies de Coccidioides sobresalen los siguientes factores de virulencia:

• Dimorfismo: capacidad de transformación morfológica.

• Potencial biótico: la capacidad de cada esférula de producir hasta 800 endosporas y
cada endospora tiene capacidad de formar una nueva esférula.
• Proteinasas: con actividad contra IgG, IgA, elastina y colágeno.
• Sideróforos: captación de hierro para su crecimiento.
• Ureasa: producción de hidróxido de amonio, alcaliniza el medio.
• Envoltura hidrofóbica de artroconidio: adaptada para la dispersión aérea a partir del suelo
y protección contra la destrucción de enzimas y productos oxidativos de la fagocitosis.
• Cubierta mucilaginosa en las endosporas: con propiedad antifagocítica.
• Proteínas fijadoras de estógenos: estimulan crecimiento y maduración de esférulas y la
consecuente liberación de endosporas.

Enfermedades clínicas

Las formas clínicas usuales de la coccidioidomicosis son:

1. Coccidioidomicosis pulmonar primaria: Los pulmones son casi siempre el foco primario
de infección. Usualmente se presenta el primocontacto de forma asintomática. El único
parámetro de infección es una intradermorreacción coccidioidal positiva. La forma
sintomática que semeja un cuadro gripal se manifiesta por una variedad de signos y
síntomas; los más comunes son tos, usualmente seca, fiebre moderada, sudoraciones
nocturnas, dolor torácico, artralgias, cefalea y fatiga. En 0.5-2% de los casos, los síntomas
pueden ser más severos, con fiebre constante, tos con expectoración mucopurulenta y
hemoptisis; tomando el cuadro clínico el aspecto de una neumonía que cursa con

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compromiso del estado general, anorexia, dolor pleural intenso e incluso derrame pleural.
Puede acompañarse de artralgias y de adenopatías axilares, cervicales e inguinales.

2. Coccidioidomicosis cutánea primaria: Es muy poco frecuente, la infección se inicia por la

penetración de artroconidios a través de traumatismos cutáneos y se presentan
habitualmente en los brazos y las piernas. Se forma un complejo primario conformado por
un chancro con linfangitis y adenitis; éste puede involucionar por completo o formar una
lesión granulomatosa casi siempre verrugosa cubierta de costra sanguinolenta.

3. Coccidioidomicosis residual: Se caracteriza por ser precedida de la coccidioidomicosis

primaria pulmonar, en esta etapa el paciente no presenta sintomatología o presenta pocos
datos clínicos. Pueden permanecer algunas anormalidades radiográficas en los pacientes
donde se observan lesiones cavitarias o tumorales encapsuladas. Las cavidades
usualmente son asintomáticas, miden entre 2 y 4 cm de diámetro y su historia natural es
cerrarse lentamente con el tiempo.

4. Coccidioidomicosis progresiva: Esta variedad clínica es secundaria a un foco primario

pulmonar, es poco frecuente, pero altamente fatal a corto plazo, depende de la exposición
repetida al agente etiológico, al estado inmunológico del hospedero y a la rapidez con que
se administra el tratamiento. Los tipos de coccidioidomicosis progresiva son: a) pulmonar
persistente, b) meníngea y c) cutánea progresiva

5. Coccidioidomicosis generalizada o diseminada: Se estima sucede en poco menos del 1%

de todos los infectados. Se presenta generalmente a partir de un foco miliar y puede
ocurrir meses o años después de una infección primaria tanto sintomática como
asintomática; esta manifestación clínica depende del estado inmunológico del hospedero.
La población con mayor riesgo son pacientes con su inmunidad suprimida, tales como los
transplantados, pacientes con SIDA, mujeres embarazadas, pacientes con cáncer, etc. La
enfermedad se disemina vía linfática o hematógena, los sitios más comunes de
enfermedad diseminada son la piel, meninges, huesos. Las lesiones en piel pueden tomar
una variedad de formas, incluyendo pápulas, placas, úlceras y abscesos subcutáneos. Los
huesos son también sitios frecuentes de diseminación coccidioidal. Las vértebras y
rodillas usualmente se ven afectadas. La meningitis usualmente se manifiesta con cefalea
severa y progresiva y con disminución de agudeza mental.

Diagnóstico

• Examen directo: Muestras de esputo, aspirados bronquiales, exudados, secreciones,

escamas, LCR o pus se colocan entre portaobjetos y cubreobjetos con una gota de KOH
al 10% para búsqueda de esférulas con endosporas.

• Cultivo: Coccidioides spp. crece entre 3 y 7 días a 25-30 °C como un hongo filamentoso
usualmente sobre una amplia variedad de medios de cultivo microbiológicos (Figura 1).
Deben sembrarse siempre en tubos tapón de rosca y nunca en placas petri. Debido a la
naturaleza infectante del hongo, los cultivos deben realizarse en laboratorios

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especializados bajo estrictas medidas de bioseguridad. Al microscopio se observan las

hifas septadas con artroconidios (Figura 2A).

• Histopatología: Para biopsias, se recomienda las coloraciones rutinarias de hematoxilina

y eosina, PAS y Grocott, las últimas dos permiten la observación más rápidamente de las
esférulas (Figura 2B).

• Pruebas serológicas: Se han desarrollado pruebas serológicas como inmunodifusión,

fijación de complemento y ELISA para determinación de anticuerpos. La detección y
cuantificación de anticuerpos anticoccidioidales (IgM o IgG) se utilizan para diagnóstico
y pronóstico. Los anticuerpos IgM se producen muy pronto después de la infección
primaria o recaída de la enfermedad y después declinan. Los anticuerpos IgG se detectan
después de la producción de IgM pero persisten en los pacientes con la enfermedad activa.
La cuantificación de IgG tiene valor pronóstico. Los pacientes con títulos ≥1:16 tienen
mayor riesgo a la diseminación.

• Pruebas inmunológicas: Existen dos tipos de intradermorreacción, la más utilizada por

su costo y forma de obtenerla es la coccidioidina (extraída de la fase filamentosa), la
segunda es la esferulina (fase tisular o levadura). El valor de estas pruebas es únicamente
para establecer primocontacto. Su aplicación es intradérmica, las lecturas se establecen a
las 48 a 72 horas, la presencia de eritema e induración igual o mayor a 5 mm se considera
positivo. Pacientes con coccidioidomicosis diseminada con frecuencia son anérgicos.

Tratamiento, prevención y control

La terapia se selecciona de acuerdo a la variedad clínica de la enfermedad, así como al estado

general que tiene el paciente. Los antifúngicos utilizados usualmente son: anfotericina B,
ketoconazol, itraconazol, fluconazol, voriconazol, posaconazol y caspofungina. Debido a que la
coccidioidomicosis es adquirida en el medio ambiente, no hay métodos establecidos para prevenir
la infección dentro de las áreas endémicas. Las medidas que reducen la producción del polvo son
de ayuda, tales como pavimentación de carreteras y caminos o humedecer el suelo en los sitios de
construcción.

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Tema 09.- Histoplasma capsulatum: histoplasmosis

Introducción

La histoplasmosis es una enfermedad sistémica causada por el hongo denominado Histoplasma

capsulatum que afecta al sistema reticuloendotelial, tejido linfático, pulmones, bazo, hígado,
adrenales, riñones, piel, sistema nervioso central, etc. La infección puede ser asintomática, la
enfermedad pulmonar benigna puede ser aguda o crónica y diseminarse ampliamente y
desarrollar un curso severo o fatal.

El primer caso de histoplasmosis fue reportado en 1905 por Darling en la autopsia de un paciente
en Panamá. Como no se obtuvieron cultivos microbiológicos, el agente etiológico fue
considerado un protozoario y se le denominó H. capsulatum. En 1913, Rocha-Lima relacionó al
microorganismo con la linfangitis epizoótica de los equinos, la cual es producida por H.
capsulatum variedad farciminosum y dilucidó su origen fúngico. En nuestro país los primeros
casos se reportaron por Perrín y Martínez-Baez en 1949. Sin embargo, los trabajos clínicos y
epidemiológicos de González Ochoa y Aguirre Pequeño dieron la mayor información de esta
enfermedad en México.

Agente etiológico

H. capsulatum es un hongo dimórfico. La fase filamentosa se obtiene en cultivos en agar dextrosa

de Sabouraud o agar Mycosel a 25 a 30 °C, el crecimiento es muy lento, obteniéndose colonias
blancas o beige vellosas (Figura 1). Al microscopio se observan hifas hialinas septadas que
presentan microconidios piriformes de aproximadamente de 2 µm de diámetro y los
macroconidios de pared gruesa y espiculadas (prolongaciones digitiformes) de aproximadamente
8 a 15 µm de diámetro (Figura 2B). La fase de levadura se obtiene en cultivos en agar sangre o
infusión cerebro corazón incubados a 37 °C y en 3 a 5 días se tiene crecimiento de colonias
húmedas limitadas de color blanco (Figura 1), microscópicamente se observan blastoconidios
ovales de 2 a 4 µ de diámetro (Figura 2A).

Epidemiología

La histoplasmosis es una micosis cosmopolita, pero se reportan casos más comúnmente en el

continente americano. Por lo que respecta a México, la zona endémica más importante está en el
sureste: Campeche, Tabasco y Chiapas. Sin embargo, estados como Veracruz, Guerrero, Morelos,
San Luis Potosí, Nuevo León y Tamaulipas también son focos importantes de esta enfermedad.
En el medio ambiente H. capsulatum tiene requerimientos de crecimiento muy precisos como la
humedad, acidez, temperatura y contenido de nitrógeno y fósforo, el suelo que contiene grandes
cantidades de excretas de aves o murciélagos favorece el crecimiento micelial del hongo. Las
aves no están infectadas por el hongo, pero pueden llevarlo transitoriamente sobre picos y patas
y de esta manera contribuyen a su diseminación. Los murciélagos, aparentermente sanos (vector
indirecto),

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Figura 1. Cultivos de las fases de levadura (A) y filamentosa (B) de H. capsulatum. Fuente: Centro Regional de
Control de Enfermedades Infecciosas, Depto. Microbiología, UANL.

Figura 2. Morfologías microscópicas de la fase de levadura (A) y filamentosa (B) de H. capsulatum. Fuente: Centro
Regional de Control de Enfermedades Infecciosas, Depto. Microbiología, UANL y Mycology.adelaide.edu.au.

si están infectados con H. capsulatum y excretan al hongo en sus heces. Por esta razón, la
enfermedad se puede adquirir con facilidad en minas, casas abandonadas, cavernas y cuevas.

La infección con H. capsulatum puede suceder de una exposición pasiva que ocurre durante las
actividades típicas del día a día o de una exposición activa relacionada a actividades

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ocupacionales y recreativas. Esta enfermedad se considera ocupacional; los grupos de más alto
riesgo son mineros, espeleólogos, topógrafos, albañiles y trabajadores en la demolición de
edificios, guaneros, agricultores, avicultores, arqueólogos y viajeros de ecoturismo. La
enfermedad se presenta en cualquier edad, aunque la mayor frecuencia está en tercera o cuarta
décadas de la vida.

La vía de entrada del microorganismo es a través del aparato respiratorio, por la inhalación de los
conidios y la enfermedad no es contagiosa. El período de incubación es en promedio de 7 a 10
días.

La incidencia y prevalencia de este padecimiento son difíciles de determinar, debido a que en

muchos de los países donde se presenta no es obligatorio su reporte. En Estados Unidos se han
calculado alrededor de 200 000 infectados por año. En México, esta enfermedad no se reporta,
sin embargo se han presentado brotes epidémicos, el más importante fue el que se presentó en el
2001 en Acapulco, donde resultaron afectados alrededor de 1000 individuos, el hongo se
encontró en el abono que se colocó en las plantas ornamentales de un hotel de esa ciudad.
Actualmente, hay algunos reportes de pequeñas epidemias de hasta 15 a 20 individuos, en viajes
de ecoturismo.

Patogenia e inmunidad

Los microconidios de la fase filamentosa son de 2 a 4 µm de diámetro, un tamaño que permite

que lleguen a los alvéolos después de inhalarse por un hospedero. A 37 °C, el hongo sufre
transformación a la fase de levadura. La levadura de H. capsulatum es la única capaz de
sobrevivir dentro de los fagolisosomas del macrófago a través de varios mecanismos, incluyendo
la habilidad de resistir la muerte por radicales tóxicos de oxígeno y la modulación del pH
intrafagosomal. La adquisición de hierro y calcio por parte de la levadura son también medios
importantes de supervivencia que le permiten la permanencia dentro del macrófago y
posteriormente ser transportado a los nódulos linfáticos hiliares y mediastinales y diseminarse por
vía sanguínea a todo el sistema retículoendotelial.

Después de varias semanas del primocontacto, se desarrolla la inmunidad de células T, los

macrófagos se activan y hasta entonces sucede la muerte del microorganismo. En ese momento,
se tiene inmunidad de larga duración contra H. capsulatum. El grado de la enfermedad está dado
por la respuesta inmune del hospedero y el número de conidios inhalados. Un individuo sano
puede desarrollar enfermedad pulmonar severa si inhaló una gran cantidad de conidios. Esta
situación puede presentarse durante la demolición o renovación de edificios viejos o como
resultado de exploración de cuevas. Contrariamente, un pequeño inóculo puede causar
enfermedad pulmonar severa en un hospedero con un sistema inmune celular incapaz de detener
al microorganismo.

La mayoría de las persona que han sido infectadas con H. capsulatum tienen diseminación
asintomática; muy raramente esto puede llevar a histoplasmosis diseminada aguda o crónica. Sin
embargo, debido a que la diseminación es la regla, la infección latente posiblemente persiste por
toda la vida y la reactivación podría presentarse si el hospedero se encuentra inmunosuprimido.

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Los factores de virulencia más estudiados de H. capsulatum son:

• Dimorfismo: su capacidad de cambio morfológico.

• Intracelularidad estricta: capacidad de invasión y evasión de la respuesta inmune. La fase
inicial del parasitismo intracelular tanto de levaduras como de conidios de H. capsulatum
empieza con la unión vía CD 18 de monocitos-macrófagos y polimorfonucleares.
• Termotolerancia: resistencia a la desecación.
• Enzimas líticas: proteasas, peptidasas, ureasa.
• Sideróforos: captación de hierro es esencial para la sobrevivencia intracelular.
• Melanina: dificulta la degradación.

Enfermedades clínicas

Las formas clínicas usuales de la histoplasmosis son:

1. Histoplasmosis pulmonar primaria: La exposición de H. capsulatum es muy común en las

personas que viven en áreas de endemicidad, pero la infección sintomática es poco
común. Del 60 a 95 % de las personas infectadas serán asintomáticas; la respuesta a la
prueba de intradermorreacción denominada histoplasmina determina este grupo de
individuos. El resto (5-40%) puede presentar sintomatología variable (leve, moderada o
grave). Una sintomatología leve simula un cuadro gripal, con fiebre irregular, cefalea,
mialgias, astenia y adinamia. La intradermorreacción es casi siempre positiva débil y la
serología negativa. Por lo incipiente del cuadro, suele pasar inadvertido. En un curso
moderado, la sintomatología aumenta, el cuadro respiratorio es más florido: tos,
estertores, disnea, ataque al estado general, fiebre constante y mialgias. A los rayos X se
observa aumento de volumen de los ganglios hiliares. La intradermorreacción y la
serología comúnmente son positivas. Con respecto a la sintomatología grave, usualmente
se presenta cuando una persona se expone a un gran inóculo de H. capsulatum y el inicio
es abrupto. Se presenta muy parecida a los casos de tuberculosis, un cuadro agudo
caracterizado por tos con expectoración mucoide y hemoptisis, marcada disnea, estertores
crepitantes, sibilancias, cefalea intensa, fiebre y diaforesis.

2. Histoplasmosis cutánea primaria: Es muy poco frecuente (0.5%), la infección se inicia por
la penetración del hongo a través de traumatismos cutáneos y suele presentarse en
recolectores de guano, limpiadores de gallineros, etc. Se forma un complejo primario
conformado por un chancro con linfangitis y adenitis. Generalmente tiende a desaparecer
debido a que el hongo no tiene afinidad hacia el tegumento. En pacientes
inmunosuprimidos las lesiones pueden no involucionar y se observan lesiones gomosas-
ulceradas, nodulares o vegetantes.

3. Histoplasmosis residual o histoplasmoma: Es una fase posterior al cuadro respiratorio

primario que se detecta con poca frecuencia; más bien el hallazgo es casual, sobre todo
por investigación radiológica. Se observan algunas lesiones cavitarias, encapsuladas o
calcificadas; las lesiones de aspecto tumoral se les conoce como histoplasmomas y están

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constituidas por un foco central de necrosis, el cual se encapsula dando una masa rígida y
fibrosa; la calcificación se lleva a cabo en años. En pacientes inmunosuprimidos éstas
lesiones encapsuladas pueden diseminar la enfermedad hacia otros órganos, aún después
de varios años (5-10 años). En estos pacientes la histoplasmina es positiva y la serología
es negativa o positiva débil.

4. Histoplasmosis progresiva o secundaria: Se presenta frecuentemente en pacientes

inmunosuprimidos o en niños menores de 10 años. El curso es casi siempre mortal a
corto plazo (agudo). La fase clínica está conformada por un cuadro respiratorio febril, tos
constante y poca expectoración, con adenopatías múltiples, hepatomegalia,
esplenomegalia, diarrea, pérdida de peso, anemia y leucopenia. Por lo regular los
pacientes son negativos a la histoplasmina, la serología es positiva (altos títulos de
anticuerpos). Esta correlación es de mal pronóstico. La histoplasmosis progresiva de
curso crónico se observa más frecuentemente en adultos de 40 a 60 años, los datos
clínicos son vagos, hay astenia, pérdida de peso, cuadro respiratorio crónico con tos,
escasa expectoración, no hemoptisis. La fibrosis y la cavitación son los hallazgos
radiológicos más frecuentes. En casos graves se observan adenopatías, hepatomegalia y
esplenomegalia y pueden presentarse granulomas, involucrando piel, mucosas y ganglios
linfáticos.

5. Histoplasmosis diseminada: Esta variedad se presenta especialmente en individuos con

SIDA, los pacientes empiezan con pérdida de peso, hepatomegalia, esplenomegalia y
pancitopenia, afección pulmonar. Es en esta fase donde se observa la mayor diseminación
a piel, las lesiones se presentan generalmente en cara y cuello, pero también en cualquier
otra topografía incluso palmas y plantas, así como en mucosas (oral, anal y genital). Las
lesiones se presentan frecuentemente como pápulas, nódulos, que al converger dan
lesiones verrugosas.

Diagnóstico

• Examen directo: Debido al pequeño tamaño de las levaduras de H. capsulatum, este

estudio es de poca utilidad.

• Cultivo: Especímenes como esputo, lavado bronquial, sangre, exudados, médula ósea se
siembran en agar dextrosa de Sabouraud y agar Mycosel. Se incuban a 28 °C y
aproximadamente a las 2 semanas (aunque puede tomar hasta 6 semanas) se obtienen
colonias, que pueden ser de dos tipos: colonias blancas o colonias café-pardo; ambas son
vellosas y limitadas (Figura 1B). Deben sembrarse siempre en tubos tapón de rosca y
nunca en placas petri. Debido a la naturaleza infectante del hongo, los cultivos deben
realizarse en laboratorios especializados bajo estrictas medidas de bioseguridad. Al
microscopio se observan hifas septadas con macroconidios espiculados y microconidios
(Figura 2B). H. capsulatum es un hongo dimórfico dependiente de temperatura y
nutrientes; por lo tanto la fase de levadura (Figura 2 A) se obtiene a 37 °C en medios
como agar sangre, infusión cerebro-corazón, se generan colonias pequeñas blanco-
amarillentas similares a las de Staphylococcus epidermidis (Figura 1A).

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• Histopatología: Para biopsias o a partir de muestras como esputo, exudados, LCR, etc. se
recomiendan las coloraciones de PAS, Giemsa, Grocott, Gomori. Al microscopio se
observan levaduras intracelulares en general dentro de polimorfonucleares y macrófagos.

• Pruebas serológicas: las dos pruebas más utilizadas para cuantificar anticuerpos son la
inmunodifusión y la fijación de complemento. Ambas pruebas son útiles para el
diagnóstico y la última indica además el pronóstico. Por otro lado, se ha desarrollado una
prueba inmunoenzimática para cuantificar antígeno circulante en suero y orina. La
detección de antígeno se utiliza también para seguimiento de la respuesta a la terapia
antifúngica. Cuando los niveles caen a nivel basal se considera éxito en la terapia, la
persistencia en los títulos de antígeno significa que la infección activa continua y una
elevación en los niveles de antígeno se interpreta como una recaída.

• Pruebas inmunológicas: Se tienen 2 antígenos, ambos polisacáridos. Uno se obtiene de

la fase filamentosa del hongo (M) y otro de la fase de levadura (L). Los dos se utilizan de
manera rutinaria. Solo tienen valor de primocontacto. Se aplican intradérmicamente y se
leen a las 48 horas; es positiva cuando hay más de 5 mm de induración y eritema.
Pacientes con histoplasmosis severa con frecuencia son anérgicos.

Tratamiento, prevención y control

La terapia se selecciona de acuerdo a la variedad clínica de la enfermedad, así como al estado

general que tiene el paciente. Los antifúngicos utilizados usualmente son: anfotericina B,
ketoconazol, itraconazol, fluconazol, voriconazol, posaconazol, caspofungina,
sulfametoxipiridazina, sulfametoxidiazina y sulfametoxazol-trimetoprim. Las medidas
profilácticas de esta enfermedad están encaminadas sobre todo a evitar las microepidemias, que
se presentan en los grupos más expuestos por su ocupación; dentro de estas medidas se menciona
el uso de mascarillas protectoras para antropólogos, espeleólogos, guaneros, mineros,
trabajadores de la construcción, etc., en caso de demolición de edificios en zonas endémicas es
importante esparcir agua para evitar la dispersión del polvo.

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Tema 10.- Paracoccidioides brasiliensis y P. lutzii: paracoccidioidomicosis

Introducción

La paracoccidioidomicosis es una enfermedad sistémica ocasionada por especies del género

Paracoccidioides, está caracterizada por un curso crónico y usualmente fatal, con lesiones
pulmonares primarias frecuentemente asintomáticas y diseminación a mucosa orofaríngea,
ganglios linfáticos piel, vísceras, etc.

En 1908 Lutz observó al microscopio una levadura multigemante a partir de muestras faríngeas
de un paciente con severas lesiones orales, además obtuvo el crecimiento de un hongo en su fase
filamentosa y demostró el dimorfismo fúngico. Veinte años después, Almeida denominó al hongo
como Paracoccidioides brasiliensis. En 2009, Teixeira y colaboradores describieron una nueva
especie a la que denominaron como P. lutzii. En México, el primer reporte de
paracoccidioidomicosis fue realizado por González Ochoa en 1950.

Agente etiológico

P. brasiliensis y P lutzii son hongos dimórficos. La fase filamentosa se obtiene en agar dextrosa
de Sabouraud o agar Mycosel incubados entre 25 y 30 °C. El crecimiento es lento y después 3 a 4
semanas se desarrollan colonias de aspecto algodonoso de color blanco-amarillento. Al
microscopio se observan hifas septadas, hialinas que presentan clamidosporas intercalares o
terminales y conidios piriformes de pared lisa que miden de 3 a 8 µm (Figura 1A). La fase de
levadura se obtiene en agar dextrosa de Sabouraud con extracto de levadura con incubación a 37
°C, se desarrollan en 1 a 2 semanas colonias cremosas, rugosas de color blanco-amarillento. Al
microscopio se observan levaduras esféricas de pared delgada de aproximadamente 5 a 30 µm
con múltiples blastoconidios de 2 a 6 µm de diámetro (imagen característica de rueda de timón)
(Figura 1B).

Epidemiología

La paracoccidioidomicosis está limitada a América Latina. Se han presentado casos desde

Argentina hasta México. Brasil es el país donde se reportan la mayor parte de los casos (80%),
seguido por Venezuela, Colombia, Ecuador y Argentina. La incidencia y prevalencia del
padecimiento son difíciles de determinar; debido a que su reporte no es obligatorio en los países
donde se presenta. Se calcula que en Brasil se tiene una incidencia aproximada de 5 pacientes
por 1000 000 de habitantes. En Colombia la incidencia es de 5 a 7 pacientes por 100 000
habitantes. En algunos países de Centroamérica y las Antillas incluyendo México se han descrito
poco más de 117 casos, observándose la mayor frecuencia en los estados de Veracruz, seguido
por Guerrero, Chiapas, Michoacán y San Luis Potosí.

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Figura 1. Fase filamentosa (A) y fase de levadura (B) de P. brasiliensis. Fuente: botit.botany.wisc.edu/ y
www.microbeswithmorgan.com/.

El suelo ácido es importante para el desarrollo del hongo; la mayoría de los casos se presentan en
las zonas donde se siembra café, algodón y tabaco. Las zonas endémicas corresponden a regiones
tropicales y subtropicales; son tierras de abundantes bosques y ríos, con inviernos cortos y
veranos lluviosos.

En áreas endémicas, la enfermedad se presenta con mayor frecuencia en hombres (relación 13:1).
Está comprobado que la hormona β-estradiol protege a las mujeres adultas del desarrollo de la
enfermedad, pero no de la infección; se inhibe la conversión de la fase filamentosa a la de
levadura de P. brasiliensis. La paracoccidioidomicosis es propia de agricultores, campesinos,
personas que viven en áreas rurales, en especial los que trabajan en zonas cafetaleras,
algodoneras y tabacaleras.

Patogenia e inmunidad

Usualmente la paracoccidioidomicosis empieza con la inhalación de conidios, lo que genera el

primocontacto pulmonar, caracterizado por una reacción inflamatoria aguda; después se infectan
los ganglios linfáticos hiliares. La primoinfección se presenta de forma asintomática,
dependiendo del estado inmune del hospedero, se disemina a piel, mucosas, ganglios linfáticos,
estómago, bazo, suprarrenales, etc. La transformación del hongo de su fase filamentosa a fase de
levadura requiere aporte de oxígeno e iones hierro.

La puerta de entrada a través de piel y mucosas también es viable. La inoculación directa por
traumatismos en piel y mucosas, en especial mucosas oral y anal, esto se explica porque la
mayoría de los enfermos son trabajadores rurales que tienen la costumbre de masticar hojas de
coca, limpiarse los dientes con fragmentos vegetales, así como la zona ano-rectal con ramas u
hojas. No se ha demostrado la transmisión directa de persona a persona.

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Los factores de virulencia más estudiados de Paracoccidioides spp. son:

• Dimorfismo: capacidad de transformación morfológica.

• Enzimas líticas: proteasas, fosfatasas.
• Termotolerancia: resistencia a la desecación.
• Melanina: dificulta la degradación.
• Proteínas de unión estrogénica: el 17β-estradiol (E2) inhibe la transición de la fase
filamentosa a levadura.
• Antígeno extracelular gp43: se encuentra en la superficie celular y extracelularmente y
participa en la adhesión, invasión y diseminación del hongo.
• Sideróforos: captación de hierro.

Enfermedades clínicas

Las formas clínicas usuales de paracoccidioidomicosis son:

1. Paracoccidioidomicosis pulmonar primaria: La mayoría de los individuos que adquieren

la primoinfección cursan de manera asintomática o subclínica, y solo se puede comprobar
mediante la respuesta a la intradermorreacción de paracoccidioidina y la imagen
radiológica, que demuestra el hallazgo de infiltrados pulmonares. Los casos sintomáticos
se presentan de dos maneras: aguda o crónica. La presentación aguda cursa como una
neumonía, con tos, expectoración mucopurulenta, hemoptisis, astenia y adinamia; puede
haber hepatomegalia y esplenomegalia. Este cuadro es de mal pronóstico y puede
confundirse con otras micosis sistémicas. La presentación crónica, es la más frecuente;
cursa con tos, expectoración mucopurulenta y fiebre moderada; este proceso se confunde
por lo regular con tuberculosis, aunque en ocasiones coexisten ambas. Las
manifestaciones radiológicas muestran infiltrado nodular, fibrosis y cavitaciones; con
afección bilateral, esencialmente en los campos hiliares y basales. A partir del foco
primario y según el estado inmunológico del paciente, la infección llega a diseminarse
hacia otros órganos, como piel, mucosas, ganglios linfáticos y glándulas suprarrenales.

2. Paracoccidioidomicosis cutánea: La forma primaria, adquirida por un traumatismo

cutáneo es rara, se caracteriza por la producción de nódulos eritematosos y violáceos que
se ulceran con facilidad (gomas). La forma secundaria puede detectarse hasta en un tercio
de los pacientes, las lesiones son muy diversas (ulcerativas-vegetativas aunque también
pueden presentarse lesiones nodulares) y pueden ser únicas o múltiples. Se presentan más
frecuentemente en cara y especialmente en la región perioral.

3. Paracoccidioidomicosis de mucosas: En esta forma clínica por lo general se afecta la

mucosa buco-faríngea (80%) (Figura 2), la nariz y ano-recto. Las lesiones son
progresivas, destructivas, dolorosas y con puntilleo hemorrágico dando la apariencia
característica de una mora. Los síntomas más importantes son ronquera, disfagia,
disfonía, sialorrea, inflamación gingival, aflojamiento de dientes que se pueden perder
con facilidad.

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4. Paracoccidioidomicosis visceral: A partir de un foco pulmonar, la enfermedad se puede

diseminar a cualquier órgano, en un inicio invade esófago, estómago e intestino donde se
presentan úlceras y el paciente presenta dolor abdominal difuso, anorexia, vómito y
fiebre, conforme la enfermedad avanza se afectan hígado, bazo, páncreas, etc. La
diseminación a glándulas suprarrenales reviste una importancia particular, ya que en el 50
% de las autopsias presentan afectación; la manifestación clínica es de insuficiencia
suprarrenal.

Figura 2. Lesión granulomatosa en cavidad oral de paciente con paracoccidioidomicosis. Fuente:

www.actaodontologica.com/ediciones/2005/2/aislamiento_identificacion_micologica_paraccocidioides_brasiliensis.
asp.

Diagnóstico

• Examen directo: El material biológico se coloca entre porta y cubreobjetos con una gota
de KOH al 10%. Al microscopio se observan levaduras multigemantes, compuestas por
una célula madre (10 a 40 µm de diámetro) con un patrón múltiple de gemación típico (2
a 6 µm) dispuestas a su alrededor (simula una rueda de timón).

• Cultivo: Para obtener la fase filamentosa se siembra el material biológico en agar

dextrosa de Sabouraud y agar Mycosel entre 25- 30 °C, se observan las colonias después
de 3 a 4 semanas. Deben sembrarse siempre en tubos tapón de rosca y nunca en placas
petri. Debido a la naturaleza infectante del hongo, los cultivos deben realizarse en
laboratorios especializados bajo estrictas medidas de bioseguridad. Microscópicamente, el
hongo muestra hifas septadas delgadas y clamidosporas intercalares y conidios pequeños
(Figura 1A). Esta fase micelial no es distintiva y el dimorfismo tiene que comprobarse.
Para obtener la fase de levadura aparte del cultivo en los medios ya mencionados añadir
agar sangre con extracto de levadura e incubar a 37 °C, en 8 a 10 días se observa al
microscopio una levadura grande y múltiples gemas (Figura 1B).

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• Histopatología: Las biopsias son de gran utilidad para el diagnóstico, porque resalta las
células multigemantes, especialmente con las coloraciones de Grocott, hematoxilina
eosina y PAS.

• Pruebas serológicas: Se han desarrollado varias pruebas serológicas útiles para fines de
diagnóstico y seguimiento de pacientes y altamente sensibles: inmunodifusión, fijación de
complemento, contrainmunoelectroforesis y ELISA para detección de anticuerpos.

• Pruebas inmunológicas: La intradermorreacción a la paracoccidioidina (extracto

polisacárido) es útil para la detección de primocontactos. Durante la terapia, la conversión
de la intradermorreacción a un valor negativo se considera de buen pronóstico.

Tratamiento, prevención y control

La terapia se selecciona de acuerdo a la variedad clínica de la enfermedad, así como al estado
general que tiene el paciente. Los antifúngicos utilizados usualmente son: anfotericina B,
ketoconazol, itraconazol, fluconazol, voriconazol, posaconazol, caspofungina, sulfametoxazol-
trimetroprim y sulfametoxipiridazina. Debido a que el nicho ecológico de Paracoccidioides spp.
no se ha establecido en su totalidad y ya que muchos individuos no desarrollan enfermedad
clínica hasta muchos años después de exposición en un área endémica, no hay estrategias
preventivas propuestas tanto ocupacionales como ambientales.

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Tema 11.- Blastomyces dermatitidis: blastomicosis

Introducción

La blastomicosis es una enfermedad sistémica ocasionada por Blastomyces dermatitidis. La

infección puede ser subclínica o asintomática o bien presentar una cuadro pulmonar agudo o
crónico que subsecuentemente puede diseminar a piel, huesos, próstata, sistema nervioso central,
etc.

Gilchrist describió y reportó el primer caso de blastomicosis en 1894 en Estados Unidos, sin
embargo pensó que se trataba de un protozoario. Años más tarde caracterizó al agente etiológico,
al cual denominó como Blastomyces dermatitidis. Durante mucho tiempo se creyó que la
blastomicosis era una micosis exclusiva del continente americano, limitada principalmente a
Estados Unidos, Canadá, México y América central; hasta que Broc y Haddad en 1952 reportaron
el primer caso de blastomicosis en Tunisia. Actualmente hay reportes de esta micosis en otros
países del continente africano como: Congo, Sudáfrica, Uganda, Marruecos y Mozambique. En
nuestro país, el primer reporte fue realizado por Martínez-Baáez y González-Ochoa en 1954.

Agente etiológico

Blastomyces dermatitidis es un hongo dimórfico. La fase filamentosa se obtiene en agar dextrosa

de Sabouraud o agar Mycosel con incubación entre 25 y 30 °C. Después de 1 a 4 semanas se
producen colonias blancas vellosas. Al microscopio se observan hifas septadas, hialinas con
abundantes conidios lisos piriformes de 4 a 6 µm dispuestos directamente de la hifa (Figura 1A).
La fase de levadura se obtiene en agar dextrosa de Sabouraud enriquecido con extracto de
levadura a 37 °C, se desarrollan colonias cremosas de color blanco-amarillento. Al microscopio
de observan blastoconidios o células monogemantes de paredes gruesas, que miden de 8 a 12 µm
con una base rígida y ancha que las separa (Figura 1B).

Epidemiología

La zona endémica más importante se encuentra en Estados Unidos, e incluye los estados
comprendidos entre los Ríos Mississippi y Ohio (Illinois, Wisconsin, Arkansas, Kentucky y
Mississippi). En Canadá en las provincias que rodean los Grandes Lagos. En la región central de
África, se han reportado casos en autóctonos en Uganda, Nigeria, Túnez, Sudáfrica y Zimbabue.

B. dermatitidis se ha aislado del suelo en zonas ribereñas de ríos y lagos; el hongo requiere alta
humedad y un pH ácido (6.0 a 6.5), lo que le permite mantenerse latente durante los períodos
invernales.

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Figura 1. Fase filamentosa (A) y fase de levadura (B) de B. dermatitidis. Fuente: thunderhouse4-yuri.blogspot.mx/ y
www.cdc.gov/fungal/diseases.

La blastomicosis resulta de la inhalación de conidios del suelo. No es una enfermedad contagiosa.

Se han reportado muy pocos casos cutáneos primarios (por traumatismos). La blastomicosis se
observa con mayor incidencia en el sexo masculino (4:1), lo cual es un reflejo de la ocupación
(caza, pesca, campismo). Se ha reportado en todas las edades, siendo más frecuente entre la
tercera y sexta décadas. El período de incubación de la enfermedad es aproximadamente 45 días
pero en muchos casos es indeterminado. B. dermatitidis se ha aislado del suelo y detritus vegetal;
crece en zonas ribereñas de ríos y lagos, el hongo requiere alta humedad y un pH ácido, lo que le
permite mantenerse latente durante los períodos invernales.

Patogenia e inmunidad

La infección con B. dermatitidis empieza con la inhalación de conidios que alcanzan los alvéolos
y la subsecuente eliminación del microorganismo por fagocitosis broncopulmonar. Los
macrófagos alveolares destruyen a los conidios. El hongo sufre la transición hacia la fase de
levadura, el crecimiento sucede en el pulmón y los organismos pueden diseminarse a otros
órganos mediante la sangre. Se induce inmunidad y se presentan reacciones inflamatorias,
inicialmente es una respuesta supurativa con fagocitos polimorfonucleares y el subsecuente
influjo de monocitos-macrófagos. Esta respuesta piogranulomatosa es distintiva de la
blastomicosis, aunque pueden encontrarse necrosis o fibrosis. Típicamente, el granuloma de
blastomicosis no se caseifica.

Los factores de virulencia más conocidos de B. dermatitidis son:

• Dimorfismo: capacidad de transformación morfológica.

• Adhesinas: WI-1, responsable de la unión a monocitos-macrófagos a través del receptor
de C3.
• Termotolerancia: resistencia a la desecación.
• Enzimas líticas: proteasas, ureasa.

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• Melanina: dificulta la degradación.

Enfermedades clínicas

Las formas clínicas usuales de blastomicosis son:

1. Blastomicosis pulmonar primaria: La mayoría de los casos son subclínicos o

asintomáticos; solo del 1 al 5 % presenta manifestaciones clínicas, que pueden ser desde
banales hasta graves, según el estado inmunitario del paciente; por lo general se presenta
de dos formas: aguda y crónica. En cuanto a la forma aguda, se presenta como una
neumonía semejante a la ocasionada por Streptococcus pneumoniae, con fiebre,
escalofríos y tos purulenta productiva con o sin hemoptisis. Es poco común que la
afección pulmonar ocurra en forma aislada; en general es parte de la infección sistémica.
La radiografía de tórax muestra opacidades bronconeumónicas, crecimiento de ganglios
hiliares y en ocasiones un infiltrado hiliar. En la blastomicosis pulmonar crónica los
pacientes presentan pérdida de peso, sudoraciones nocturnas, fiebre, tos con producción
de esputo, dolor torácico, sugiriendo diagnóstico de tuberculosis o cáncer pulmonar.

2. Blastomicosis cutánea: En el caso de la forma cutánea primaria, es una infección poco

frecuente que se inicia por inoculación del hongo en la piel mediante traumatismos. En
unos 15 a 20 días se forma un chancro con linfangitis y adenitis. Esto puede involucionar
o dar lugar a lesiones nódulo-gomosas que afectan los ganglios linfáticos regionales
(similar a la esporoticosis).

3. Blastomicosis diseminada: Es una entidad rara y de mal pronóstico, se produce por

diseminación hematógena del hongo a partir del foco pulmonar y provoca infección en
muchos órganos; más comúnmente piel, huesos, sistema nervioso central, bazo, hígado,
estómago, tracto urogenital y ganglios linfáticos.

La blastomicosis cutánea secundaria no tiene una topografía clínica preferente, sin

embargo la localización en cara es muy característica, en especial en nariz. Inicialmente
se tienen lesiones papulares que dan paso a lesiones nodulares, éstas se reblandecen hasta
formar gomas, abscesos, úlceras y lesiones verrugosas.

La infección en huesos por B. dermatitidis se presenta en un cuarto de los casos de

blastomicosis extrapulmonar y puede ser la causa por la que el individuo busca asistencia
médica. Los sitios más afectados son las vértebras, pelvis, sacro, cráneo, costillas y los
huesos largos.

A nivel de tracto genitourinario masculino (10 a 30%), se presenta afectación de próstata,

testículos y epidídimo. Los pacientes presentan disuria, dolor y síntomas de obstrucción
urinaria.

En sistema nervioso central, se reporta en 5 a 10 % de los casos de infección diseminada.

Se presenta como una meningitis, abscesos cerebrales o blastomicomas (masas

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granulomatosas). Cualquiera que sea la forma de la enfermedad, es difícil la identificación

del microorganismo.

Diagnóstico

• Examen directo: El material biológico se coloca entre porta y cubreobjetos con una gota
de KOH al 10%. Al microscopio se observan los blastoconidios monogemantes, de pared
gruesa y refringente de 8 a 15 µm de diámetro (Figura 1B). La característica de esta
levadura radica en que la célula hija es casi del mismo tamaño que la madre y las divide
un septo grueso de base ancha.

• Cultivo: B. dermatitidis crece formando colonias vellosas blancas, que se desarrollan

entre 2 y 6 semanas cuando se siembran en agar dextrosa de Sabouraud y agar Mycosel
incubados a 28 °C. Deben sembrarse siempre en tubos con tapón de rosca y nunca en
placas petri. Debido a la naturaleza infectante del hongo, los cultivos deben realizarse en
laboratorios especializados bajo estrictas medidas de bioseguridad. Al microscopio se
observan hifas septadas que producen conidios lisos (Figura 1A). B. dermatitidis es un
hongo dimórfico-térmico y no se requiere sembrar en medios de cultivo enriquecidos. La
fase de levadura se obtiene en los medios ya mencionados solo incubando a 37 °C por 2 a
4 semanas.

• Histopatología: Para las biopsias de rutina, se recomiendan las tinciones de hematoxilina

eosina, PAS y Grocott.

• Pruebas serológicas: La serología es útil para el diagnóstico y pronóstico de la

enfermedad cuando se correlacionan con datos clínicos y micológicos. Las pruebas más
utilizadas son la fijación de complemento y la inmunodifusión. No hay ensayos
comercialmente disponibles para detección de antígenos de B. dermatitidis.

• Pruebas inmunológicas: La prueba intradérmica de blastomicina se utiliza para

establecer el primocontacto. Una blastomicina negativa podría deberse a un estado de
anergia por parte del paciente. No existe en forma comercial.

Tratamiento, prevención y control

La terapia se selecciona de acuerdo a la variedad clínica de la enfermedad, así como al estado

general que tiene el paciente. Los antifúngicos utilizados usualmente son: anfotericina B,
ketoconazol, itraconazol, fluconazol, voriconazol, posaconazol y caspofungina. Personal que
trabaje en laboratorios clínicos, veterinarios, trabajadores de la madera, etc son grupos de
población en riesgo de adquirir esta enfermedad.

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Tema 12.- Candida albicans y Candida no-albicans (C. parapsilosis, C. krusei,

C. tropicalis y C. glabrata): candidosis

Introducción

El género Candida se encuentra integrado por un grupo de levaduras de origen polifilético y

anamórfico. Se han descrito aproximadamente 200 especies dentro de este género, pero sólo una
docena de éstas son de interés clínico. Es el grupo más importante de hongos patógenos
oportunistas. Las especies incluidas en este género constituyen la tercera causa más frecuente de
infecciones sistémicas asociadas a catéteres y superan a cualquier patógeno Gram-negativo
individual.

Agente etiológico

Candida spp. son organismos levaduriformes que pueden adoptar una forma redondeada, oval o
cilíndrica (dependiendo la especie y las condiciones de crecimiento) y tienen un tamaño
aproximado de 2-5 µm de diámetro. Recientemente se han descrito cambios importantes en la
epidemiología de las infecciones causadas por levaduras oportunistas de Candida, con un
aumento progresivo de especies de Candida no-albicans (NAC), destacando particularmente
Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida glabrata y Candida krusei.

Epidemiología

Candida albicans es la especie de mayor frecuencia de aislamiento en la patología humana, se ha

aislado en al menos 58 especies de animales, incluyendo primates, mamíferos domésticos y
silvestres, pájaros, etc. El tubo digestivo es la principal fuente de aislamiento y en los seres
humanos Candida spp. forma parte de la microbiota de las membranas mucosas (boca, faringe,
laringe, tracto gastrointestinal, vagina, etc.). La colonización se presenta a partir de los primeros
días del nacimiento.

Como toda enfermedad oportunista, se requiere de ciertos factores de inmunosupresión en el

hospedero que condicionen el desarrollo de la candidosis. Como se verá más adelante, el espectro
clínico de esta micosis es muy amplio y, aunque hay factores de riesgo generales, como el
embarazo, diabetes mellitus no controlada, malnutrición, inmunodeficiencias primarias o
adquiridas, hay algunos otros particulares específicos para una determinada patología. Debido a
su creciente frecuencia y elevada tasa de morbi-mortalidad, la infección sistémica o también
conocida como candidemia representa una infección seria y muy importante en el ambiente
hospitalario. Ésta se posiciona como la tercera o cuarta causa más común de infecciones del
torrente sanguíneo asociadas al cuidado de la salud y es la principal causa de infección sanguínea
en las unidades de cuidados intensivos (UCI). La mortalidad atribuible asociada con la
candidemia se encuentra en alrededor del 5% al 71% y la tasa cruda de mortalidad puede llegar a
ser tan alta como del 76%. Cada episodio contribuye a una prolongación en la estancia
hospitalaria (3 a 30 días) y gastos médicos adicionales. Los individuos en los extremos de la vida

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se encuentran en riesgo extraordinariamente elevado de presentar esta enfermedad. Los factores

de riesgo más comunes son: presencia de un catéter venoso central (CVC), exposición a
antibioticoterapia de amplio espectro, prolongada estancia hospitalaria con o sin asistencia
ventilatoria, cirugías/traumatismos mayores, hemodiálisis e inmunosupresión profunda y
sostenida.

La distribución de las especies patógenas de Candida, así como sus perfiles de susceptibilidad
antifúngica son sumamente importantes en la toma de decisiones terapéuticas, sobretodo en el
caso de las infecciones profundas, como la candidemia. Esta distribución varía por región
geográfica, de un centro a otro y de una unidad a otra. En América Latina se cuenta con muy
pocos estudios epidemiológicos de esta naturaleza y, aunque C. albicans se considera el principal
patógeno asociado con candidemia, recientemente se ha descrito un incremento en infecciones
debidas a especies de Candida no-albicans (NAC). En términos generales C. parapsilosis es más
frecuente en población pediátrica, mientras que C. glabrata lo es en el extremo contrario de la
vida, por su parte C. tropicalis afecta principalmente pacientes oncológicos con malignidades
hematológicas. Particularmente en Monterrey, Nuevo León se sabe que el agente etiológico más
frecuente de candidemia es C. parapsilosis (37.9%), encontrándose precedido por C. albicans
(31.9%) y C. tropicalis (14.8%).

Patogenia e inmunidad

Las especies de Candida son parte de la microbiota normal humana y se encuentran típicamente
en el tracto gastrointestinal como colonizadores comunes del aparato genitourinario y piel. La
patogénesis de la candidosis sistémica generalmente resulta de la combinación de una carga
fúngica incrementada con alguna alteración en piel y membranas mucosas. En particular,
Candida es experta en adherencia a superficies y formación de biopelículas tanto en sustratos
corporales como en dispositivos prostéticos, incluyendo catéteres urinarios y endovenosos. Estos
hongos son capaces de convertirse de fase levaduriforme a la fase hifal (morfogénesis) en el
proceso de adhesión a una superficie. Adicionalmente, la formación de biopelículas puede
conducir a la resistencia a la terapéutica tanto por impedimento mecánico como por expresión
génica de mecanismos de resistencia antifúngica. Otros factores de virulencia presentes en
Candida spp. son: expresión de adhesinas, secreción de enzimas líticas extracelulares (proteasas
aspárticas, fosfolipasas, esterasas, hemolisinas, etc.) y el cambio fenotípico, entre otros.

Dentro de los factores de virulencia ya descritos y extensamente estudiados en Candida spp. se

pueden citar los siguientes:

• Enzimas extracelulares: Candida spp. es capaz de producir un paquete enzimático

bastante completo y complejo, dentro del cual podemos mencionar enzimas como las
aspartil proteasas (Saps), fosfolipasas, esterasas, hemolisinas, coagulasas, DNasas, por
mencionar algunas. En conjunto, estas enzimas degradan diversos sustratos biológicos,
facilitando la diseminación del hongo a otros sitios anatómicos en el hospedero.
• Transición morfológica: La transición morfológica hace referencia a la capacidad de
ciertas especies de cambiar su morfotipo de células levaduriformes a hifas o pseudohifas
(fase infectante) en respuesta a estímulos de su microambiente.

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• Adhesinas y biopelículas: Las adhesinas son una serie de proteínas y polisacáridos que
permiten la adherencia del microorganismo a diversas superficies, como por ejemplo,
materiales prostéticos. Una vez adherido el hongo a una superficie, puede propiciarse el
desarrollo de toda una comunidad microbiana altamente organizada, conocida como
biopelícula o biofilm, la cual brinda capacidad defensiva, persistencia de la infección, así
como mayor resistencia a las agresiones de la respuesta inmune y la terapia antifúngica.

Enfermedades clínicas

La candidosis es una de las infecciones fúngicas más frecuentes y polimórficas que aquejan al ser
humano, asociándosele un amplio abanico de entidades clínicas (espectro clínico), las cuales,
para fines prácticos, clasificaremos de la siguiente manera:

1. Candidosis mucocutánea:

1.1 Candidosis oral: A esta entidad se le conoce también como algodoncillo o “muguet”.
Es común en recién nacidos debido a la desregulación del pH, pero también se
presenta en adultos especialmente después de antibioticoterapia prolongada o
inmunosupresión crónica. La enfermedad se caracteriza por la presencia de placas
pseudomembranosas, cremosas y blanquecinas con fondo eritematoso, las cuales se
acompañan de ardor y dolor.

1.2 Candidosis genital: La candidosis vulvovaginal es una de las infecciones más

frecuentes y recurrentes en la mujer, comúnmente ocurre en edad reproductiva y se le
asocia a un componente hormonal que favorece el establecimiento de la infección. El
embarazo y consumo de anticonceptivos orales condicionan la enfermedad. El cuadro
clínico clásico cursa con abundante exudado vaginal blanquecino (leucorrea)
acompañado de mucositis e intenso prurito, ardor vulvar y dispareunia. Por otro lado,
la candidosis genital del hombre se adquiere principalmente por transmisión sexual y
el cuadro clínico consiste en una balanitis o balanopostitis superficial con presencia
de placas eritematosas, micropústulas, erosiones y fístulas acompañadas de prurito y
ardor.

1.3 Candidosis gastrointestinal: Ésta puede afectar tanto esófago, como estómago,
peritoneo e intestino. Los principales factores de predisposición para presentar esta
variedad clínica son neoplasias (frecuentemente leucemia), así como cirugías
abdominales/gastrointestinales mayores y cateterismo (diálisis peritoneal).
Clínicamente es posible apreciar placas blanquecinas sobre un fondo eritematoso,
acompañando el cuadro se encuentra disfagia en esofagitis y episodios diarréicos en
la candidosis entérica.

2. Candidosis cutánea:

2.1 Candidosis intertriginosa: Se presenta como placas eritemato-escamosas con fístulas

o erosiones, vesículas y pústulas acompañadas de prurito y, en ocasiones, ardor. Se
puede presentar en la zona interdigital de los dedos, pliegues submamarios, ingles,

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etc. La humedad local recurrente, oclusión y uso de fibras sintéticas condicionan la

enfermedad.

2.2 Onicomicosis: La diabetes mellitus no controlada, traumatismos y exceso de humedad

en las manos condicionan la infección de la uña, la cual cursa con paroniquia,
onicólisis u onixis.

2.3 Candidosis del área del pañal: Caracterizada por la presencia de placas eritemato-
escamosas altamente pruriginosas en toda el área cutánea en contacto directo con el
pañal, éstas se puede acompañar de vesículas y pústulas. La humedad de toda esa
zona condiciona la presentación de la enfermedad.

3. Candidosis profunda:

3.1 Candidosis del tracto urinario: La candiduria asintomática transitoria puede ocurrir
durante el tratamiento antibiótico o corticosteroide, lo cual promueve el crecimiento
de Candida a través de los tractos gastrointestinal y genital. La mayoría de las
infecciones del tracto urinario inferior resultan de la diseminación local de las
levaduras de los sitios antes mencionados. Esta variedad clínica es mucho más común
en mujeres (4:1) y los síntomas frecuentemente referidos son disuria y tenesmo
vesical. El cateterismo vesical y la cirugía urológica son importantes factores de
predisposición.

3.2 Candidemia: La candidemia se define como la presencia de levaduras en la sangre con

o sin implicación visceral. La diseminación sanguínea puede entonces ocurrir a uno o
más sistemas de órganos con la consiguiente formación de numerosos microabscesos.
Una presentación característica consiste en fiebres refractarias a los antibióticos en el
paciente neutropénico, acompañadas de taquicardia, disnea e hipotensión; también se
puede producir lesiones en la piel. Algunos de los factores de predisposición
incluyen: catéteres intravenosos y urinarios, antibioticoterapia, procedimientos
quirúrgicos, corticoterapia, neutropenia, etc.

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Figura 1. Espectro clínico de la candidosis. Candidosis interdigital (A), onicomicosis por Candida (B), endoftalmitis
(C), algodoncillo o “muguet” (D), candidosis oral (E), candidosis gastrointestinal (F), vulvovaginitis por Candida
(G), balanitis por Candida (H), candidosis del área del pañal (I). Fuente: Micología médica básica, Bonifaz A. 2015
y Mycology.adelaide.edu.au.

Diagnóstico

Las muestras clínicas a analizar para llevar a cabo el diagnóstico de candidosis son variadas e
incluyen: escamas de uña y piel, orina, esputo, lavados bronquiales, líquido cefalorraquídeo,
pleural y peritoneal, sangre, así como biopsias tisulares y puntas de catéter.
Las herramientas diagnósticas se detallan a continuación:

• Examen directo: El examen directo al microscopio del material obtenido permite

evidenciar la presencia de estructuras levaduriformes y, en algunas ocasiones,
hifas/pseudohifas. El examen directo de toda muestra de raspado de piel y uñas deberá
realizarse con KOH al 10%, mientras que los demás tipos de muestras clínicas sólo
requerirán una preparación en fresco para su examen al microscopio.

• Cultivo: El estándar de oro para el diagnóstico de toda infección profunda es

invariablemente el cultivo, en particular de cavidades/sitios estériles como sangre, líquido

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peritoneal, líquido pleural, etc. Para el cultivo se emplean medios estándar como lo son el
agar dextrosa Sabouraud con o sin adición de sangre o agar BHI (infusión cerebro
corazón). Algunas especies no crecen en presencia de cicloheximida, lo cual deberá
tomarse particularmente en cuenta al momento de realizar el cultivo. Candida spp. es un
hongo de crecimiento rápido (24-48 h), que da lugar a colonias blanquecinas, lisas (en
ocasiones rugosas), húmedas, limitadas y en algunos casos opacas (Figura 2A). Hay
medios de cultivo selectivos de género, entre estos se encuentran: Biggy-Nickerson y el
medio cromogénico CHROMagar Candida.

Algunas tecnologías rápidas no basadas en cultivo y altamente sensibles y específicas son

PNA-FISH y T2 Candida. Sin embargo son costosas y no se encuentran disponibles en
muchos laboratorios.

La identificación de especie se puede efectuar de manera preliminar mediante sencillas

pruebas como la filamentación en suero (Figura 2B) y la formación de clamidoconidios en
placa Dalmau (agar harina de maíz adicionado con Tween 80) (Figura 2C) y
posteriormente confirmarse con auxonogramas o zimogramas, consistentes en perfiles de
asimilación o fermentación de carbohidratos específicos, respectivamente. Debido a que
algunas especies son en realidad un complejo de microorganismos filogenéticamente muy
relacionados entre sí (por ejemplo C. parapsilosis y C. glabrata), resulta indispensable la
confirmación de las cepas mediante técnicas de biología molecular, destacando la
secuenciación del fragmento intergénico ITS.

• Serología: Ya se han desarrollado diversos ensayos serológicos con diferentes

sensibilidades y especificidades que permiten detectar la presencia de anticuerpos contra
Candida en el paciente con infección diseminada, dentro de las técnicas más empleadas se
encuentra la inmunodifusión, la contrainmunoelectroforesis, ELISA, así como
radioinmunoensayos (RIA). Sin embargo, estas pruebas a menudo son negativas en el
paciente inmunocomprometido, especialmente al comienzo de una infección. Otro valioso
abordaje para el serodiagnóstico de infecciones profundas y sistémicas por Candida es la
determinación de antígeno circulante mediante ELISA o RIA, siendo la primera la más
empleada para la detección y cuantificación de mananos y β-1,3-D-glucanos (prueba
panfúngica). Resulta importante aclarar que la interpretación de las pruebas serológicas
para Candida, especialmente en el paciente neutropénico, es a menudo difícil y debe
correlacionarse con otros métodos de diagnóstico clínico.

• Pruebas de susceptibilidad antifúngica: Una vez que el organismo ha sido aislado y

debidamente identificado, un paso muy importante en su caracterización es su perfil de
susceptibilidad a los agentes antifúngicos, ya que finalmente con base en estos resultados
el clínico instaurá el tratamiento más apropiado para cada caso. Estos ensayos aparte de
tener un fuerte impacto epidemiológico, son muy importantes dada la elevada tasa de
resistencia antifúngica actual.

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Figura 2. Candida sp. Cultivo en medio sólido (A), prueba de filamentación o generación de tubo germinal (B) y
producción de clamidoconidios (C). Fuente: Mycology.adelaide.edu.au.

Tratamiento, prevención y control

Para los casos de infección superficial cutánea se recomienda el uso de imidazoles de aplicación
tópica (cremas, geles, óvulos), los más empleados son: bifonazol, clotrimazol, ketoconazol y
miconazol. Por otra parte, la terbinafina, ciclopiroxolamina y amorolfina son muy utilizadas para
el manejo de las onicomicosis. El tratamiento de primera elección en candidemia son las
equinocandinas (caspofungina, micafungina o anidulafungina) y fluconazol/anfotericina B como
tratamientos alternativos.

Es importante basar la terapia en una adecuada identificación del aislamiento clínico recuperado
del paciente y un posterior estudio de susceptibilidad antifúngica. Algunas especies poseen
resistencias intrínsecas a ciertos fármacos. Si la infección tuvo un foco infeccioso, este debe
removerse obligatoriamente. Una medida de control sumamente importante para prevenir estas
infecciones a nivel hospitalario es la adherencia de todo el personal del cuidado de la salud,
especialmente médicos y enfermeras, a los protocolos de lavado adecuado de manos, sobretodo
en áreas tan críticas como UCI y UCIN.

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Tema 13.- Cryptococcus neoformans: criptococosis

Introducción

Cryptococcus neoformans fue aislado por primera vez del jugo del durazno por Sanfelice en 1894
en Italia y nombrado originalmente Saccharomyces neoformans. En el mismo año, Busse efectuó
la primer descripción de un caso de criptococosis y aisló un cultivo levaduriforme de una lesión
tipo sarcoma de la tibia infectada de una joven mujer. Debido a que ambos aislamientos no eran
capaces de fermentar azúcares ni de formar ascosporas, lo cual es un criterio del género
Saccharomyces, en 1901 Vuillemin reclasificó estas levaduras dentro del género Cryptococcus.
El neurotropismo característico de C. neoformans se reconoció originalmente en 1914 por Versé.
Más adelante, la heterogeneidad antigénica de este hongo se confirmó en 1950 por Evans, quién
identificó tres serotipos: A, B y C. Un cuarto serotipo, D, se descubriría más tarde, en 1968.

La fuente ambiental de C. neoformans no se conocía hasta que Emmons lo aisló de tierra en

1951, reportando que el hongo era particularmente abundante en los nidos de los pichones y en
sus heces. Para mediados de los 1970s se describió el ciclo de vida completo cuando su estado
sexuado fue descubierto. Todos estos descubrimientos, descripciones y reportes ocurrieron en
tiempo antes de la llegada del VIH/SIDA en los 1980s y que prácticamente se volviera un
marcador importante en esta enfermedad. Hasta el momento se han descrito 39 especies fúngicas,
de las cuales C. neoformans y C. gattii son consideradas patógenas para el humano.

Agente etiológico

El principal agente etiológico de la criptococosis es la levadura capsulada Cryptococcus

neoformans. Morfológicamente las levaduras adoptan formas redondeadas o esféricas. El tamaño
de la cápsula varía de acuerdo con la cepa y las condiciones de cultivo, con un tamaño promedio
de aproximadamente 20 µm de diámetro.

Con base en la cápsula, la nomenclatura convencional clasificó a C. neoformans en cuatro

serotipos (A, B, C, D) y en dos variedades: C. neoformans variedad grubii y C. neoformans
variedad neoformans, siendo la primera el agente etiológico predominante de la criptococosis en
todo el mundo (~ 69%).

Epidemiología

C. neoformans es un patógeno fúngico oportunista cosmopolita. Aunque originalmente fue

aislado del jugo del durazno, las fuentes saprofíticas más importantes a nivel global son las heces
secas de las palomas (Columba livia) y la tierra en donde éstas se encuentran presentes.
Eventualmente el hongo se ha recuperado también del guano de diversas especies de aves
incluyendo canarios y pericos. Las palomas raramente desarrollan la enfermedad debido a que su
elevada temperatura corporal (41-42°C) excede el rango de temperaturas de crecimiento de C.
neoformans.

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La gran mayoría de los pacientes con criptococosis sintomática diseminada tienen una condición
de inmunocompromiso que predispone a la infección, la más común a nivel global en la
meningoencefalitis criptococósica es la infección con VIH. La carga global de la enfermedad se
estima en cerca de 1 millón de casos con 700,000 muertes anuales. Otras condiciones de
predisposición importantes son: corticoterapia prolongada, transplantes, neoplasias, sarcoidosis,
etc.

En México hay muy poca estadística referente a esta micosis. Sin embargo, en 2005, Barriga y
colaboradores llevaron a cabo un análisis retrospectivo (1980-2004) de 2, 940 casos de
meningoencefalitis en un hospital de referencia nacional, aislándose Cryptococcus sp. con una
incidencia del 9.8%. Por otra parte, Castañón Olivares y su grupo de trabajo reportaron en 2009,
por primera vez, la distribución de los genotipos circulantes de Cryptococcus spp. en nuestro
país.

Patogenia e inmunidad

La criptococosis comienza con la inhalación de conidios aerosolizados dentro de los pulmones

del hospedero. Debido a que éstos son pequeños (1.5-3.5 µm) llegan a las vías respiratorias
inferiores y entran en contacto con los macrófagos alveolares. Hay evidencia serológica que
indica que la infección criptococósica en los humanos es prevalente, pero la enfermedad es rara.
En un hospedero normal, una respuesta inmune efectiva elimina muchos de los criptococos
inhalados. Por el contrario, en un individuo inmunocomprimido, el hongo prolifera, se disemina
por vía sanguínea, atraviesa la barrera hemato-encefálica y finalmente llega al cerebro y se adapta
a los niveles subóptimos de oxígeno y condiciones nutricionales propias del mismo para
multiplicarse y causar meningoencefalitis. Aunque virtualmente todos los órganos del cuerpo
pueden verse involucrados, la infección del sistema nervioso central (SNC) es la manifestación
clínica más común de criptococosis y la causa más común de muerte en población
inmunodeprimida.

Dentro de los factores de virulencia propios de C. neoformans se pueden citar los siguientes:

• Cápsula: Compuesta principalmente de glucuronoxylomanano (GXM) y

glucuronoxylomanogalactano (GXMGal), confiere propiedades antifagocíticas e
inmunomoduladoras.
• Melanina: Induce resistencia del hongo contra los mecanismos de ataque del hospedero
evitando el estrés oxidativo y la fagocitosis.
• Lacasa: Enzima indispensable para la degradación de la lignina y la consiguiente
formación de la melanina. Interfiere con el estallido oxidativo, confiere resistencia a la
muerte oxidativa, es antifagocítica e inmunomoduladora.
• Proteasas y fosfolipasas: Favorece la diseminación del hongo y ocasiona daño tisular.
• Ureasa: Permite el paso a través de la barrera hemato-encefálica (crecimiento
intracelular).

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Enfermedades clínicas

El período de incubación de la criptococosis es indeterminado y, como ya se comentó con

anterioridad, para que se presente la enfermedad se requiere una severa inmunosupresión en el
individuo, siendo la infección por VIH/SIDA el factor predisponente más importante a nivel
mundial. C. neoformans tiene una mayor predilección por establecer procesos patológicos en los
pulmones, así como en el sistema nervioso central (SNC). Las principales manifestaciones
clínicas se describen a continuación:

1. Infección pulmonar: Las manifestaciones clínicas abarcan desde colonización

asintomática de las vías respiratorias o nódulos pulmonares simples en una radiografía de
tórax, hasta procesos neumónicos severos que pueden poner en riesgo la vida. El
involucro pulmonar se ve en hasta el 10% al 55% de los pacientes con meningoencefalitis
criptococósica asociada a VIH (Figura 1A).

2. Infección del SNC: Las manifestaciones clínicas son variadas e incluyen cefalea, fiebre,
neuropatías craneales, alteración del estado mental, letargia, pérdida de la memoria, etc.
En pacientes con VIH severamente inmunosuprimidos y cursando con criptococosis del
SNC la carga fúngica es usualmente elevada y puede alcanzar niveles de más de 1 millón
de levaduras por mililitro de LCR, trayendo consigo además un incremento considerable
de la presión intracraneal. La criptococosis del SNC se puede presentar en tres variedades:
meningitis, meningoencefalitis y criptococomas (granulomas criptococales), siendo la
primera la más frecuente y por lo regular se manifiesta en forma subaguda o crónica y
gradual (Figura 1B).

3. Infección cutánea: Es la tercera manifestación clínica más común de la criptococosis y los

pacientes pueden presentar una amplia variedad de lesiones en piel, estas son
comúnmente indistinguibles de las producidas por otras infecciones. La criptococosis
cutánea primaria es una entidad muy rara y usualmente asociada con daño cutáneo e
inoculación directa de las levaduras (Figura 1C).

Figura 1. Enfermedades clínicas asociadas a Cryptococcus neoformans. Criptococosis pulmonar (A), criptococosis
del SNC (criptococomas) (B) y criptococosis cutánea (C). Fuente: Mycology.adelaide.edu.au.

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Diagnóstico

El material biológico que se puede analizar para efectuar el diagnóstico de criptococosis

comprende regularmente: líquido cefalorraquídeo, biopsia tisular, esputo, lavados bronquiales,
pus, sangre y orina. Las herramientas de utilidad para el diagnóstico son las siguientes:

• Examen directo: El examen directo al microscopio acompañado de la tinción negativa

(tinta china) es el método diagnóstico más rápido y económico (Figura 2B). La
sensibilidad de la técnica depende de la carga fúngica del espécimen biológico, así como
desde luego de la pericia del analista y anda alrededor del 30%-50% en los casos de
meningitis criptococósica no asociada a VIH y hasta del 80% en pacientes con esta
infección viral.

• Cultivo: El cultivo micológico se lleva a cabo en medios estándar: agar dextrosa

Sabouraud con o sin adición de sangre o bien agar BHI (infusión cerebro corazón). La
cicloheximida inhibe el crecimiento del hongo. Cryptococcus genera colonias mucoides,
limitadas, convexas, brillantes y de color blanco-amarillento (Figura 2A). La
identificación de género se hace con el medio de Staib (colonias color café-marrón o
verdosas, producto de la transformación del ácido cafeínico presente en el medio) y la
prueba de la ureasa. La serotipificación de las cepas se efectúa mediante aglutinación en
látex, mientras que la genotipificación de las mismas se puede realizar con diversas
metodologías moleculares, la más robusta es el análisis de secuencias multilocus (MLST)
con 7 genes estructurales del microorganismo.

• Histopatología: El análisis histológico a partir de biopsias de pulmón, piel, médula ósea,

cerebro y otros órganos también es de utilidad en el establecimiento del diagnóstico, se
pueden utilizar tinciones especiales que resalten la cápsula de polisacáridos del
microorganismo (mucicarmín de Meyer, PAS, azul Alciano), o bien aquellas que
identifiquen la melanina en la pared celular de las levaduras (Fontana-Masson).

• Serología: El diagnóstico clínico de la criptococosis ha mejorado significativamente con

el desarrollo de ensayos serológicos para el antígeno capsular polisacarídico de
Cryptococcus. La aglutinación en látex y las técnicas de enzimo-inmunoensayo (ELISA)
han estado ampliamente disponibles, el primero de los cuales es la metodología más
comúnmente utilizada incluso hoy en día, con sensibilidades y especificidades de 93%-
100% y 93%-100%, respectivamente.

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Figura 2. Cryptococcus sp. Cultivo en medio sólido (A) y tinta china evidenciando levaduras capsuladas (B).
Fuente: Mycology.adelaide.edu.au.

Tratamiento, prevención y control

El manejo farmacológico de elección consiste básicamente en anfotericina B como régimen

primario y fluconazol o itraconazol como regímenes alternativos o terapia de
consolidación/mantenimiento. La neuroinfección por C. neoformans es siempre fatal sin
tratamiento.

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Tema 14.- Aspergillus fumigatus, A. niger, A. flavus y A. terrus: aspergilosis

Introducción

La aspergilosis es un grupo de enfermedades, causadas por especies oportunistas del genero

Aspergillus, este término fue utilizado por Micheli en 1729, por la similitud microscópica que
tiene con el aspergillum (latín asperjar, que significa “esparcir” o “rociar”), parecido a los
instrumentos que utilizan en ceremonias religiosas para dar la bendición con agua. El primer caso
reportado en un humano correspondió a una aspergilosis broncopulmonar (Virchow, 1856). En
México el primer caso reportado de aspergilosis pulmonar fue en 1951 por González Ochoa. Se
han descrito una gran variedad de especies de Aspergillus capaces de producir infecciones en el
humano, sin embargo; la mayor parte de las infecciones se deben en primer lugar a Aspergillus
fumigatus, pero también se han aislado a A. niger, A. flavus, A. terrus con menor frecuencia.

Agente etiológico

La familia Aspergillaceae está compuesta por 180 especies aproximadamente; de las cuales cinco
o seis son consideradas patógenas oportunistas. Se considera que el 95% de las aspergilosis son
ocasionadas por tres especies: A. fumigatus, A. flavus y A. niger. A nivel macroscópico, las
colonias de Aspergillus pueden ser negras, marrones, verdes, amarillas o de otro color en función
de la especie y de las condiciones de crecimiento (Figura 1). El aspecto de la colonia puede
orientar la identificación inicial, sin embargo; la identificación definitiva se logra mediante la
morfología microscópica de las hifas y la estructura de la cabeza aspergilar.

Estos microorganismos son hongos filamentosos, hialinos, los cuales forman hifas septadas
ramificadas que producen las clásicas “cabezas aspergilares” en condiciones in vitro y algunas
veces in vivo. Cada cabeza aspergilar se compone de un conidióforo con una vesícula terminal,
que porta una o dos capas de fiálides. A su vez, las fiálides generan columnas de conidios
pequeños esféricos que constituyen la forma infecciosa a partir de los cuales se desarrolla la fase
micelial (filamentosa) del hongo (Figura 2). La disposición o arreglo de cada una de estas
estructuras representa la morfología microscópica característica de cada especie para su
identificación. Hoy en día existen muchos casos donde pueden ser necesarios métodos
moleculares para la identificación de las especies crípticas del complejo de especie.

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Figura 1. Morfología macroscópica de Aspergillus spp. Fuente: Centro Regional de Control de Enfermedades
Infecciosas, Depto. Microbiología, UANL.

Figura 2. Morfología microscópica de Aspergillus spp. Fuente: Facultad de Medicina, UNAM.

Epidemiología

La aspergilosis es una enfermedad cosmopolita, se considera la segunda micosis oportunista a

nivel mundial después de la candidosis.

Los hongos productores de esta enfermedad son ubicuos, ocupan el primer o segundo lugar de los
hongos contaminantes del ambiente; suelen aislarse frecuentemente del aíre, tierra, plantas,
materia orgánica en descomposición y especialmente en los alimentos como pan, dulces,
alimentos para aves, granos, etc. Muchos brotes nosocomiales están asociados a obras de
construcción y a ductos contaminados.

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Algunas especies del genero Aspergillus son parte de la microbiota habitual del cuerpo como la
orofarínge, fosas nasales, piel, saco lagrimal, oído y tubo gastrointestinal. La vía principal de
entrada al organismo es la respiratoria y llega fácilmente hasta los alvéolos ya que los conidios
miden de 2 a 3µm, también puede ser por traumatismos cutáneos, saprofitar piel quemada o
lesionada. No existe predilección de género, por lo que afecta a hombre y mujeres por igual en
todas las edades. Por otra parte, la ocupación juega un papel importante en la adquisición de
algunas variedades de la enfermedad; por ejemplo las personas que manejan granos (maíz, trigo,
centeno, etc.) aspiran grandes cantidades de conidios. Las formas invasivas de la aspergilosis
están ligadas a ciertos factores de riesgo, entre los que se encuentran la desnutrición, tuberculosis,
absceso amebiano primario, alcoholismo crónico, carcinomas pulmonares, pacientes con
neutropenia, leucemia, trasplantes de órganos, corticoterapia y pacientes VIH-SIDA, en estos
últimos es común que se presente la forma diseminada de la enfermedad.

Patogenia e inmunidad

Actualmente se ha reportado una gran variedad de factores de virulencia en el género Aspergillus;

existen diversos estudios que demuestran que la virulencia de estos hongos funciona de manera
multifactorial; poseen una termotolerancia muy amplia (reproducción hasta los 55°C y sobrevive
hasta los 75°C), tienen resistencia al estrés oxidativo, poseen adhesinas o proteínas de superficie
que permiten la interacción celular receptora, como la proteína RodAp que además protege al
hongo frente a la fagocitosis, producen pigmentos de melanina en forma de varilla (rodlets) que
inhiben la fagocitosis, producen una amplia gama de enzimas: proteasas, peptidasas, catalasas,
elastasas (serina y metaloproteasa), fosfolipasas, super-oxido-dismutasas e histidin-kinasa, la cual
le confiere resistencia a los cambios de osmolaridad externos, resistencia a algunos antifúngicos y
está involucrada en el proceso de conidiación. Por otra parte, también producen micotoxinas las
cuales han demostrado un efecto hepatotóxico y cancerígeno (aflatoxinas y acratoxinas). Las
toxinas que producen lisis celular son: la restrictosina ribonucleasa y hemolisina y la recién
estudiada gliotoxina que produce inmunosupresión, inhibiendo la activación de los linfocitos T y
proliferación de macrófagos.

En la aspergilosis alérgica, los conidios se inhalan con frecuencia y saprofitan las mucosas lo cual
provoca la producción anormal de moco y eosinofilia local tisular. En casos severos el epitelio se
destruye y se cubre por fibrina, células inflamatorias, restos celulares y escasas estructuras
fúngicas, las sintomatología se debe a las reacciones de hipersensibilidad. En el desarrollo del
aspergiloma, después de la inhalación, los conidios, llegan a antiguas cavidades pulmonares
producidas por tuberculosis o cáncer, aquí forman una masa micelial amarilla-café o verdosa la
cual está rodeada de fibrosis. El centro del aspergiloma está formado por fibrina, restos celulares
y estructuras fúngicas (hifas, conidios y cabezas aspergilares), lo que provoca una obstrucción
bronquial. La aspergilosis invasiva, una infección pulmonar grave; la cual se presenta con mayor
frecuencia en pacientes con inmunosupresión (leucemia, linfomas, corticoterapia, trasplante de
órgano); los conidios se adhieren a la membrana basal pulmonar y germinan hasta formar hifas
septadas y ramificadas provocando un infarto hemorrágico debido a la invasión micótica lo que
podría afectar una rama de la arteria pulmonar, lo cual provoca trombosis. En los casos crónicos
se observan numerosas hifas septadas, sin conidios; los alvéolos están llenos de material fibroso;
hay poca respuesta tisular a la infección, compuesta por escasos linfocitos y fibroblastos. Esta
presentación clínica se disemina con facilidad por la inmunosupresión del huésped y por la

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invasión del hongo debido a una enzima hidrolítica similar a la tripsina que facilita la extensión
de las lesiones.

Enfermedades clínicas

La aspergilosis engloba un amplio espectro de manifestaciones clínicas; la infección inicia por el

contacto del hongo con el individuo que, dependiendo de sus factores de predisposición, presenta
una forma clínica específica.

1. Aspergilosis alérgica: esta patología conforma un espectro de presentaciones basadas en

la hipersensibilidad a los antígenos de Aspergillus. Los individuos atópicos, pueden
generar reacciones alérgicas, que se manifiestan como rinitis, alveolitis y asma; sin
embargo, este tipo de pacientes no son los únicos que pueden presentar estos procesos;
están por ejemplo, aquellos individuos que inhalan grandes cantidades de conidios
(granjeros, limpiadores de cuero, etc.). Los pacientes que presentan cuadros alérgicos
presentan una elevación de los anticuerpos IgE y signos y síntomas inespecíficos, es
decir, iguales a otros cuadros alérgicos ocasionados por otros hongos, polen, etc.; los
pacientes presentan rinorrea, edema nasal, estornudos, epífora, hiperemia conjuntival,
cefalea, prurito y obstrucción nasal. La hipersensibilidad específica en estos pacientes se
realiza por medio de una intradermorreacción cutánea (IDR) con extracto de Aspergillus
spp. Las especies que producen con mayor frecuencia una aspergilosis alérgica son: A.
fumigatus, A. flavus y A. terrus.

2. Aspergiloma o aspergilosis pulmonar obstructiva: esta patología suele darse en pacientes

con un proceso pulmonar adyacente, como la fibrosis quística, bronquitis, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), o pacientes con cavidades preformadas debido a
procesos como la tuberculosis, abscesos, histoplasmosis, sarcoidosis, bronquiectasias y
carcinomas. Las manifestaciones clínicas de la patología están dadas debido a la
formación de tapones bronquiales formados por hifas compactas, material mucinoso y
rodeado de fibrina; lo que provoca irritación bronquial y obstrucción. Los pacientes
suelen presentar tos discreta, a veces mucopurulenta y con hemoptisis recurrente; solo un
porcentaje bajo de los pacientes presentan fiebre, disnea y ataque al estado general. A
nivel radiológico el aspergiloma se presenta casi siempre localizado en el lóbulo superior,
en un inicio como una opacidad con un halo radiolúcido alrededor en una forma de media
luna (signo de Monod), el cual es un espacio de aire creciente (Figura 3).

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A B
Figura 3. A. Condensación parenquimatosa en lóbulo superior derecho con retracción mediastinal e imagen cavitada
y efecto de masa en su interior (flechas), B. Condensación del lóbulo superior derecho, con cavitación y efecto de
masa en su interior, con signo de "media luna creciente" (flechas), signo de Monod (aspergiloma).

3. Aspergilosis invasiva: es una patología poco frecuente y de muy mal pronóstico; sin
embargo, en los últimos años se han incrementado los casos debido a que es una entidad
subdiagnosticada y el 30% de los casos aprox., no se confirma. Se observa en paciente
con inmunosupresión (leucemias, corticoterapia, trasplantes, linfomas), neutropenia
importante (< 500 neutrófilos/mm3). En esta patología se invade parénquima pulmonar
con infiltrados basales en un principio y después diseminados. La enfermedad inicia con
lesiones pulmonares crónicas, posteriormente se presenta una neumonía necrosante o de
abscesos; cuando se presenta de forma aguda la mortalidad es del 95%. La sintomatología
se presenta con tos constante, expectoración mucopurulenta, hemoptisis, fiebre persistente
de 38°C por 5 a 7 días, dolor pleural, disnea, astenia y adinamia. Cuando el proceso
avance se genera trombosis de los vasos y necrosis localizada; llegando a diseminarse
hacia diversos órganos como: hígado, intestino, riñones, bazo, corazón y sistema nervioso
central (SNC). Con frecuencia el diagnóstico se retrasa debido a la frecuente obtención de
resultados negativos en los cultivos de esputo y hemocultivos. Las especies que generan
aspergilosis invasiva con más frecuencia son: A. fumigatus, A. niger y A. flavus.
Estos microorganismos pueden ser causantes también de patologías como: rinosinusitis,
aspergilosis cutáneas (úlceras necróticas, onicomicosis y micetoma), así como también
infecciones en oído y ojos.

Diagnóstico

Como en el caso de otros hongos del medio ambiente, el diagnóstico de la aspergilosis impone
tener cierta cautela al proceso de la evaluación del aislamiento de las especies de Aspergillus a
partir de la muestra clínica. La recuperación de una cepa a partir de tejido extirpado
quirúrgicamente o de localizaciones estériles y la obtención de resultados anatomopatológicos
positivos (hifas septadas de ramificación dicotómica) deben interpretarse como significativas en
todos los casos; y debe analizarse detalladamente cualquier aislamiento con contaminación
frecuente (ejemplo, respiratorio).

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• Examen directo. Para realizar el diagnóstico de la aspergilosis es necesario realizar

estudio directo con KOH al 10% a partir de muestras de esputo, cutáneas, etc.
Observación de hifas septadas, hialinas.

• Cultivo. En medios micológicos convencionales (agar papa dextrosa, agar dextrosa de

Sabouraud) a partir de la muestras ya mencionadas e incubar a temperatura de 25 a 30°C.
La observación de la disposición o arreglo de cada una de estas estructuras microscópicas
de las colonias con azul de lactofenol es necesaria para llegar a una identificación.

• Biopsia. Son indispensables para los casos en que los exámenes directos y cultivos no
sean contundentes. En los casos pulmonares se presentan zonas de infiltración, necrosis,
trombosis e infarto; el agente etiológico aparece en forma de hifas delgadas septadas,
ramificadas con ángulos de 45° y en ocasiones se observan cabezas aspergilares con la
tinción de Gomori-Grocott.

• Serología. Existen pruebas inmunológicas como la inmunodifusión en gel, fijación de

complemento y recientemente, RIA y ELISA para los casos de aspergilosis pulmonar
invasiva, saprófita y diseminada.

• Molecular. Una de las pruebas con mayor utilidad es una reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) y MALDI-TOF, uno de los métodos de diagnóstico e identificación
más nuevos.

Tratamiento, prevención y control

La aspergilosis alérgica se trata dependiendo de los datos clínicos y los valores de IgE e IgG y
eosinófilos; la terapia utilizada es a base de antihistamínicos y corticoterapia. Para la aspergilosis
pulmonar se puede emplear anfotericina B, sin embargo; el voriconazol es utilizado como
tratamiento de elección en la aspergilosis invasiva y actualmente se ha reportado el empleo del
posaconazol en la aspergilosis pulmonar con buenos resultados.

La prevención más importante consiste en retirar a los pacientes de la fuente de la infección y en

los pacientes inmunosuprimidos o los pacientes con quemaduras extensas deben mantenerse en
áreas estériles o asépticas.

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Tema 15.- Fusarium solani, F. oxysporum y F. verticillioides: fusariosis

Introducción

Es una enfermedad emergente y actualmente Fusarium spp., ocupan uno de los primeros lugares
en queratitis micótica en el mundo. La fusariosis es causada por diversas especies oportunistas de
Fusarium: F. solani, la más virulenta y responsable de hasta el 50% de los casos, F. oxysporum
(20%) y F. verticillioides (10%). Las infecciones causadas por estos hongos, son muy variables;
pueden causar dos tipos de enfermedad, localizada y diseminada. Son los principales agentes
etiológicos de las úlceras corneales o queratitis micótica (pacientes inmunocompetentes); en
ocasiones otomicosis y onicomicosis. Los primero reportes en México fueron en 1963; realizados
por el grupo de trabajo de De Buen, Gómez Leal y colaboradores, quienes han estudiado la
queratitis micótica y otras micosis oculares en nuestro país.

Agente etiológico

El género Fusarium, comprende a hongos de crecimiento rápido (3 a 5 días), en medios

micológicos convencionales como agar dextrosa de Sabouraud o agar papa dextrosa; producen
colonias color blanco de aspecto velloso o algodonoso con diversos pigmentos según la especie
aislada (naranja, violeta, roja, salmón, amarillo) (Figura 1). Microscópicamente son hongos
hialinos con hifas septadas y producen pocos microconidios los cuales se componen de una o dos
células, son de forma ovoide o cilíndrica, los macroconidios más abundantes, son fusiformes que
varían de forma y número, dependiendo de la especie aislada (Figura 2).

Figura 1. Morfología macroscópica de Fusarium spp. Fuente: Centro Regional de Control de Enfermedades
Infecciosas, Depto. Microbiología, UANL.

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Figura 2. Morfología microscópica (macroconidios) de Fusarium spp. Fuente: Mycology.adelaide.edu.au.

Epidemiología

La fusariosis es una enfermedad cosmopolita ocasionada por especies de Fusarium, son hongos
que están en el ambiente (aire, tierra, agua, plantas y vegetales), en madera, paja, granos, etc. Es
importante resaltar que muchas especies de Fusarium son fitopatógenas y están distribuidas en
todo el mundo. Son frecuentes en lugares con climas cálidos y húmedos, donde proliferan los
mohos.

Son capaces de saprofitar lentes de contacto suaves, especialmente los de silicón e

hidroxiacrilatos; en algunos casos se ha corroborado que Fusarium puede penetrar el lente y
permanecer ahí por largos períodos de tiempo. Se han aislado de las soluciones de hidrogel, las
cuales son utilizadas para la limpieza de lentes de contacto, esto es de suma importancia ya que
se presentó una epidemia en Estados Unidos en el 2005-2006 debido a estas soluciones de
limpieza. Por otra parte, algunos pacientes realizan la limpieza de sus lentes de contacto con
soluciones caseras, sin la higiene adecuada, lo que hace más factible estas infecciones. Los
hongos causantes de queratitis entran a este órgano por traumatismos con fragmentos de
vegetales, madera, paja, polvo de trilladora, etc. Muchos pacientes refieren traumatismos en un
50 y 80% de los casos; los grupos más susceptibles son los varones en el 75% de los casos, quizá
por cuestiones ocupacionales (campesinos, trilladores, leñadores, jardineros), en general personas
que viven en el área rural, sin embargo; en países desarrollados el factor predisponente más
importante no son los traumatismos sino el uso de lentes de contacto y terapia antibiótica tópica
de amplio espectro, esteroidea o bien asociada a padecimientos debilitantes. La frecuencia se
encuentra entre el 6 y el 53% de todas las queratitis microbianas, mientras que la incidencia es
desconocida.

Por otra parte la fungemia es una enfermedad que afecta principalmente a pacientes con
inmunosupresión grave, en particular; aquellos aquejados de trastornos hematológicos malignos;
entre éstos sobresalen las leucemias, debido a que es fundamental que exista neutropenia para que
el padecimiento se establezca, en particular cuando ésta es prolongada. Otros factores asociados
son: terapia esteroidea y trasplante de órganos; donde existe una incidencia de 5.97 casos por
1000 trasplantes de órgano sólido. Existen pocos reportes en pacientes con SIDA, debido a que
estos pacientes presentan linfopenia. Este padecimiento se presenta tanto en niños como en
adultos.

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Patogenia e inmunidad

Las especies incluidas en el género Fusarium constituyen una causa cada vez mayor de infección
diseminada en pacientes con inmunosupresión. Estos hongos son frecuentemente aislados de
queratitis micótica sobre todo en personas que llevan lentes de contacto; a pesar de las sustancias
que segregan las glándulas de la conjuntiva palpebral y las lagrimales, así como las estructuras
propias del globo ocular, confieren una barrera protectora contra este tipo de infecciones. La
invasión corneal es consecuencia de alguna erosión, lesión traumática o quirúrgica que permita la
entrada de manera directa a estos hongos, o bien una vez que la úlcera está formada, la parasitan
tiempo después.

De acuerdo a algunos estudios se sabe que estos hongos producen diversas micotoxinas como la
fumonisina B1, que provoca mayor toxicidad celular, además producen proteasas no solo como
factor de virulencia para la adaptación, sino que también están relacionadas con la resistencia a la
anfotericina B.

Enfermedades clínicas

Las manifestaciones clínicas de la fusariosis son muy variadas ya que pueden presentarse
patologías localizadas o sistémicas en función del estado inmunológico del paciente.

1. Neumonía: es uno de los cuadros más frecuentes (50% de los casos) en los pacientes con
neutropenia; el cuadro clínico es similar al de la aspergilosis, es decir, con infiltrados
alveolares o intersticiales no específicos, nódulos y cavidades.

2. Queratitis micótica: ésta ocurre posterior a un traumatismo o laceración y la consiguiente

entrada del hongo, en unos días se observa gran inflamación, eritema conjuntival y raras
veces vascularización. Después se forma una úlcera corneal irregular casi siempre central
(80%), de color blanco, amarillento o grisáceo, de bordes elevados, y con el tiempo
crecen en extensión y profundidad (Figura 3). En los casos crónicos o mal manejados, las
complicaciones más comunes son: hipopión (estéril) o con pus en la cámara anterior del
ojo, lesiones satélites, neurovascularización, opacidad corneal, perforación de ésta y
finalmente endoftalmitis y ceguera. La sintomatología más importante es en general la
fotofobia, pérdida de la agudeza visual, dolor y ardor. Si el cuadro progresa el exudado
inflamatorio y el hongo se propagan a través de la membrana de Descemet y de las fibras
profundas del estroma provocando la endoftalmitis y subsecuentemente la ceguera;
cuando esto pasa, el pronóstico es malo y por lo general se sugiere la enucleación del
globo ocular. Se han reportado algunos casos de diseminación a cerebro a partir de una
queratitis micótica, sobre todo en pacientes diabéticos mal controlados o
inmunosuprimidos.

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Figura 3. Queratitis micótica por Fusarium spp. Fuente: Buitrago Torrado, MF. 2013. Salud UIS.

3. Infección diseminada: se considera una forma clínica frecuente, con afección de diversos
órganos y sistemas. Sin embargo, este tipo de patologías provocadas por Fusarium suelen
ser muy polimorfas, por lo que es necesario el aislamiento del hongo en el laboratorio en
repetidas ocasiones para considerarlo el agente etiológico.

Diagnóstico

Para realizar un diagnóstico adecuado será necesario llevar a cabo una buena toma de muestra; en
el caso de queratitis micótica deberá realizarse un raspado de la base y bordes de la úlcera
corneal, dicha toma deberá ser realizada por personal calificado, por ser un procedimiento
delicado. Para el resto de las patologías pueden ser sangre o esputo la muestra que sea enviada al
laboratorio.

• Examen directo. Con las muestras se realiza una observación directa en KOH al 10%. Al
microscopio pueden observarse hifas anchas septadas, tortuosas e irregulares y poco
ramificadas, sin embargo; estos exámenes directos a pesar de ser rápidos tienen bajos
índices de sensibilidad (40 - 60%) dando falsos negativos.

• Cultivo. Es la prueba de oro para el diagnóstico llegando alcanzar hasta un 75% de los
cultivos positivos, los cuales dependen de una buena toma de muestra y muy importante
que el paciente no esté bajo tratamiento antimicótico.

• Biopsia. Son procedimientos de apoyo cuando los exámenes directos son negativos,
donde se observa un proceso inflamatorio agudo y supurativo, con zonas de necrosis
coagulativa. Al teñirse con PAS o Gomori-Grocott observándose las hifas septadas,
hialinas.

• Molecular. Por otra parte están las pruebas moleculares como la PCR que tiene una
sensibilidad y especificidad de entre el 70-93% y 89-100% respectivamente.

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Tratamiento, prevención y control

El tratamiento y pronóstico de estas infecciones depende del factor de predisposición asociado y

del tipo de infección. Para los casos graves el tratamiento de elección es la anfotericina B,
también pueden administrarse triazoles sistémicos independientes o asociados con la anfotericina
B. Existen algunas recomendaciones 1) primera línea de tratamiento es con voriconazol; 2) la
anfotericina liposomal es la más útil; 3) utilizar el posaconazol. Las equinocandinas no tienen
acción. Y es importante mencionar que algunas cepas de Fusarium son resistentes a la
anfotericina B y a algunos azoles.

Para la queratitis micótica el tratamiento sigue siendo un problema al menos para México, ya que
sólo contamos con un antimicótico oftálmico (natamicina o pimaricina), donde la respuesta ha
sido variable, pero la mayoría de los casos responden entre los 15 a 30 días con aplicación
constante. El voriconazol se ha aplicado en últimas fechas con buenos resultados.

La profilaxis más adecuada es la protección contra traumatismos en grupos de riesgo ya sea

mediante el uso de lentes o googles, y para los usuarios de lentes de contacto, medidas de higiene
básicas, como lavado de manos, recambio periódico de soluciones limpiadoras y de los estuches
de los lentes de contacto. En los pacientes con inmunosupresión grave, el restablecimiento de su
sistema inmune.

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Tema 16.- Pneumocystis jirovecii: pneumocistosis

Introducción

Es una infección causado por un organismo patógeno oportunista denominado Pneumocystis

jirovecii (antes P. carinii), el cual afecta principalmente pulmones, en forma de neumonía aguda
o crónica. Este microorganismo es un hongo previamente clasificado como protozoario, se le
considera un microorganismo en transición o considerado fúngico-atípico, que mantiene
propiedades tanto de protozoario como de hongo. Los primeros casos reportados fueron a
principios de la década de 1950-1959 en Europa Central en niños lactantes prematuros. Sin
embargo; con el surgimiento del SIDA se incrementó la incidencia de neumonía por este
microorganismo y en la actualidad se le considera una enfermedad característica de este
síndrome.

Agente etiológico

Es un hongo extracelular, ubicuo, unicelular y no cultivable que tiene gran afinidad por su
huésped y se considera que el humano es su reservorio exclusivo. No se ha podido cultivar in
vitro en medios rutinarios, solo en líneas celulares, lo que ha dificultado su estudio. Sin embargo,
las características morfológicas que se han descrito son: carece de ergosterol en su pared celular,
pero poseen una similitud con las ascosporas fúngicas; escasez de organelos, pobre desarrollo
mitocondrial, y carencia de organelos invasivos, posee β-glucanos en su pared.

Mientras no se conozca perfectamente su estructura morfológica seguirán utilizándose

denominaciones parasitológicas para describir sus formas de reproducción que son básicamente:
• Quistes: formas esféricas o semilunares de 5 a 8 µm de diámetro (Figura 1).
• Esporozoítos o cuerpos intraquísticos (estructuras internas del quiste).
• Esporozoíto precoz.
• Esporozoíto intermedio.
• Esporozoíto tardío (antes llamados trofozoítos libres).

Figura 1. Morfología microscópica de Pneumocystis jirovecii (quistes), tinción Gomori-Grocott, lavado

bronquioalveolar. Fuente: Facultad de Medicina, UNAM.

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Epidemiología

La neumocistosis es una enfermedad cosmopolita; se ha reportado en todo el mundo. Aunque P.

jirovecii se encuentra en el medio rural y urbano su hábitat no está claro. Se ha aislado de
charcas, aire, así como de diversos sitios hospitalarios, por otra parte, se ha reportado la
trasmisión a partir de portadores sanos inmunocompetentes, éstos pueden desarrollar una
infección transitoria, que es eliminada por el sistema inmune. Se ha considerado ampliamente que
el humano es el único reservorio de este hongo. Se han manejado que la vía de entrada principal
es la vía respiratoria, algunos que también es factible la vía oral y otros investigadores refieren
que esta enfermedad es endógena y que P. jirovecii es parte de la microbiota alveolar desde
etapas muy tempranas.

P. jirovecii es un hongo que produce infecciones limitadas casi exclusivamente a pacientes

debilitados e inmunodeprimidos, en especial aquellos con VIH-SIDA que tengan bajo recuento
de linfocitos CD4 (< 200/µl). Constituye la infección más frecuente; sin embargo, se ha reducido
considerablemente en los últimos años gracias a la utilización de tratamientos antirretrovirales.
Por otra parte, los pacientes inmunocomprometidos por diversas causas: neoplasias
hematológicas (leucemias, linfomas), otros tipos cáncer, pacientes trasplantados, alcoholismo
crónico, desnutrición severa y pacientes debilitados con estancias hospitalarias prolongadas. En
este grupo de enfermos el porcentaje de neumonía es mayor que los pacientes con VIH-SIDA; se
calcula entre el 40 a 50% y su pronóstico es malo, presentando hasta 50% de mortalidad a corto
plazo. En general se comunican desde 11 hasta 51% de los casos asociados a VIH-SIDA, debido
a que se calcula que entre 20 y 30% de los pacientes desconoce su infección y, por lo tanto no
tienen tratamiento antirretroviral ni profilaxis.

Patogenia e inmunidad

Hasta hoy en día no está clara la forma en la que se desarrolla la enfermedad; sin embargo, se
manejan dos hipótesis al respeto: la primera es que la infección por P. jirovecii inicia en etapas
muy tempranas, lo cual se fundamenta con el hallazgo de anticuerpos específicos en niños de 1 a
2 años de edad y éstos disminuyen conforme aumenta la edad. A partir de esta infección en la
infancia el microorganismo permanece de forma latente en el organismo por varios años, y al
haber un cambio en el estado inmunológico del paciente ocurre una reactivación. La segunda
hipótesis y la más aceptada en la actualidad es la adquisición de una infección reciente, donde son
importantes el inóculo y el estado inmune del hospedero. Se cree en la posibilidad de trasmisión
de persona a persona; esto es muy importante en el medio hospitalario principalmente por los
pacientes VIH-SIDA, ya que por lo general comparten los mismos espacios. Aunque no se
conoce con exactitud el mecanismo de trasmisión, ya que no se ha identificado la forma infectiva,
se ha propuesto que sea de forma muy similar a la tuberculosis, es decir, por vía aérea.
La respuesta inmune es fundamental para la defensa del huésped; algunos estudios indican que
son tres las condiciones que limitan el desarrollo del microorganismo: linfocitos CD4, interferón
gamma (INF-γ) y macrófagos alveolares; estos últimos fagocitan y destruyen a P. jirovecii,
activados por un receptor de manosa. Todo este proceso es facilitado por anticuerpos específicos
y el complemento.

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Enfermedades clínicas

La manifestación clínica más frecuente de las infecciones por P. jirovecii es la neumonía.

1. Neumonía: el periodo de incubación es indeterminado, se presenta como una neumonía

intersticial con un infiltrado mononuclear formado fundamentalmente por células
plasmáticas. El comienzo de la enfermedad es insidioso y se presentan signos y síntomas
tales como disnea, cianosis, taquipnea, tos no productiva y fiebre moderada. La
radiografía de tórax presenta infiltrados intersticiales difusos con aspecto de “vidrio
despulido” que se extiende desde la región hiliar, aunque puede ser normal presentar
nódulos o cavitaciones (Figura 2). La tasa de mortalidad es alta en ausencia de tratamiento
y la muerte se debe a la insuficiencia respiratoria.

Figura 2. Radiografía de tórax evidenciando neumonía intersticial por P. jirovecii (vidrio despulido). Fuente: Dr.
Drewes J. Servicio de Radiología, CDT Hospital Barros Luco Trudeau, Chile.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa casi exclusivamente en el estudio microscópico de material clínico, como

el líquido del lavado bronquioalveolar (LBA), cepillado bronquial, esputo inducido y las
muestras de biopsia transbronquial o de pulmón abierto. El análisis del LBA posee una
sensibilidad del 99-100% y excluye la necesidad de realizar una biopsia. El estudio microscópico
del esputo inducido puede ser útil en pacientes con VIH-SIDA; sin embargo la tasa de falsos
negativo va desde el 20-25%.

• Examen directo. Las tinciones son el método más efectivo y fácil para establecer el
diagnóstico, entre las cuales se encuentran diversas tinciones histológicas y citológicas en
la detección de P. jirovecii, como Gomori-Grocott la cual se considera el estándar de oro,
PAS, entre otras. La inmunofluorescencia se ha empleado tanto en procedimientos
directos o indirectos con excelentes resultados y sensibilidad superior al 90%, la cual
depende de la sensibilidad del anticuerpo monoclonal utilizado; algunos son específicos
para los quistes u otras formas (trofozoítos y esporozoítos).

• Serología. Otras técnicas que se han utilizado para la detección de anticuerpos específicos
son: ELISA y Western blot, con resultados variables.

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• Molecular. La prueba de PCR es muy eficaz, no solo para la identificación rutinaria del
padecimiento; las muestras pueden provenir de LBA, esputo por expectoración inducida,
así como biopsias; además que esta técnica puede ser de gran ayuda para la investigación
de los diferentes tipos de hábitat.

Tratamiento, prevención y control

El tratamiento de elección es el sulfametoxazol-trimetroprim (SMX/TMP); dependiendo del caso,

este medicamente también se sugiere para la profilaxis, no solo por su efectividad, sino por su
bajo costo y mínimos efectos secundarios adversos. Otra opción terapéutica es la pentamidina, la
cual se suele administrar vía intravenosa; sin embargo, este fármaco puede causar daño renal,
hepático y alteraciones hematológicas.

Es importante enfatizar que tanto la anfotericina B, como los principales derivados azólicos
(ketoconazol, itraconazol, fluconazol, voriconazol y posaconazol) no tienen actividad frente a P.
jirovecii; su inactividad se debe a que este microorganismo no forma membranas con ergosterol.
El eje central de la profilaxis es que se administre el SMX/TMX, y el restablecimiento de la
inmunidad del paciente VIH-SIDA, es decir, que su cuenta de linfocitos CD4 sea >200/µl.

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Tema 17.- Rhizopus arrhizus, Lichtheimia corymbifera y Mucor circinelloides:

cigomicosis

Introducción

Es una micosis causada por un grupo de hongos patógenos oportunistas, los cuales se
caracterizan por dar cuadros agudos rinocerebrales y pulmonares que cursan con trombosis;
invasión vascular, isquemia tisular e infartos. Las especies más aisladas de estos hongos son:
Rhizopus arrhizus, Mucor circinelloides y Lichtheimia corymbifera (antes Absidia), entre otros.
La mucormicosis o cigomicosis es una enfermedad que se conoce desde mediados del siglo XIX.
En 1815 se comunicó el primer caso en humanos en un paciente con tuberculosis pulmonar.

Agente etiológico

Desde el punto de vista macroscópico este grupo de hongos crecen en medios convencionales
tales como agar dextrosa de Sabouraud o agar papa dextrosa, crecen con rapidez y producen
colonias lanosas, algodonosas de color gris –marrón en un periodo de 12 -18 horas, tienden a
llenar los tubos y cajas Petri (Figura 1); dichas colonias son indistinguibles entre sí a simple vista.
La identificación a nivel de género y especie se basan en sus características morfológicas
microscópicas, resistencia térmica, así como algunas pruebas bioquímicas. Al examen
microscópico, son hongos filamentosos con hifas cenocíticas (sin septos) hialinas anchas que
pueden presentar algunos septos infrecuentes. Las esporas asexuadas de estos hongos se
encuentran en un esporangio y se denominan esporangiosporas. Los esporangios se encuentran en
el extremo de los esporangióforos un tipo tallo que termina en un ensanchamiento llamado
columnela. La presencia de estructuras radiculares, llamadas rizoides, resulta de utilidad para la
identificación de género específico de algunos de estos hongos (Figura 2).

Figura 1. Morfología macroscópica de un Mucoral. Fuente: Centro Regional de Control de Enfermedades

Infecciosas, Depto. Microbiología, UANL.

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Figura 2. Morfología microscópica de los mucorales A. Rhizopus spp., B. Lichtheimia spp., C. Mucor spp. Fuente:
Centro Regional de Control de Enfermedades Infecciosas, Depto. Microbiología, UANL.

Epidemiología

La cigomicosis o mucormicosis es una enfermedad esporádica de distribución universal. Los

mucorales en su mayoría son hongos ubicuos de climas cálidos y húmedos. Se aíslan con
frecuencia del suelo, materia orgánica en descomposición, frutas, y sobre todo del pan de trigo y
centeno. Los hongos como Mucor o Rhizopus ocupan el tercer o cuarto lugar dentro de los
hongos contaminantes más frecuentes del aíre. La inhalación de las esporas de estos hongos
generan los casos rinocerebrales, sinusales y pulmonares así como algunos casos de
hipersensibilidad alérgica. Como microbiota habitual y transitoria del humano se han aislado de
piel, tracto respiratorio, gastrointestinal y urinario.

La cigomicosis se presenta con la misma frecuencia entre hombres y mujeres, con un discreto
predominio en el género masculino (6:4) y se han reportado en todas las edades, Bonifaz y col.,
han observado una mayor incidencia en adultos jóvenes entre la segunda y cuarta década de la
vida, debido a que han visto que presentan el mayor factor de predisposición, la diabetes mellitus
tipo 1 y 2 descompensada. Por otra parte reportan también casos de niños recién nacidos hasta
ancianos, con un promedio de edad de 35 años.

El periodo de incubación es desconocido para la mayoría de sus formas clínicas, es una entidad
rara; sin embargo, ha tenido un aumento en las últimas décadas. La incidencia mundial se calcula

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entre 430 y 1700 casos por cada 1 000 000 habitantes. En los países latinoamericanos no hay
datos precisos. Los factores de riesgo más importantes para esta enfermedad son: 1) diabetes
mellitus descompensada, 2) enfermedades hematológicas y 3) otros: desnutrición, prematurez,
colitis amebiana, tratamiento con citotóxicos, administración de antibióticos por tiempos
prolongados, pacientes trasplantados.

Patogenia e inmunidad

La patogenia es un proceso complejo e involucra procesos inmunes, metabólicos y celulares. Es

de suma importancia que los mecanismos de defensa del huésped estén alterados, en particular la
actividad o número de neutrófilos y macrófagos; además, es fundamental la presencia de iones de
hierro sérico libres, que en condiciones normales son captados por proteínas séricas, tales como
transferrina, ferritina y lactoferrina y del propio grupo hemo (angioinvasión). Sin embargo, por la
acidez del medio (cetoacidosis diabética), los iones se disocian y son estimulantes importantes
del desarrollo de los mucorales, es decir, el ion fierro pasa de férrico a ferroso, este último libre e
inductor de la infección, y se sabe que su paso es través de la membrana celular fúngica,
favorecido por un sistema enzimático llamado permeasa-reductasa.

Así el daño ocurre de forma coordinada y favorecido por diversos factores: defectos en la
migración de macrófagos, inmunosupresión celular, en especial los macrófagos (neutropenia) o
los defectos de funcionalidad (corticosteroides), aunado a la hiperglucemia y acidosis (diabetes),
todo esto permite el rápido crecimiento fúngico; el proceso termina con daño a las células
endoteliales por el hongo, permitiendo una rápida angioinvasión y trombosis de los vasos,
seguida de una necrosis y diseminación de la infección.

Por otra parte a la par con los anteriores fenómenos en pacientes con diabetes descompensada, se
presenta un proceso alterno; la degradación de grasas y proteínas, péptidos y aminoácidos, los
cuales terminan en cuerpos cetónicos (acetoacetato, β-hidroxibutirato y acetona); estos alteran la
permeabilidad de la barrera hematoencefálica, lo que favorece la diseminación de estos hongos
hacia el sistema nervioso central. Si los cuerpos cetónicos son producidos en exceso pueden ser
degradados por los mucorales, a través del complejo cetona-reductasa que se activa precisamente
en la acidosis.

Los factores de virulencia reportados sobre todo para Rhizopus spp., son su capacidad de
reducción morfológica, secreción de rizoferrina, que es un sideróforo natural y receptor de los
iones de hierro ferroso, posee el complejo cetona-reductasa que se activa en la acidosis y permite
la degradación de cuerpos cetónicos; producción de toxinas como la rizotoxina, capacidad de
angioinvasión y la capacidad de captar el hierro del grupo hemo.

Enfermedades clínicas

La mucormicosis es una enfermedad de rápida progresión donde su curso es fatal en el 95% de

los casos, lo cual depende la prontitud con se llegue al diagnóstico, se corrijan los factores
asociados y se instaure el tratamiento adecuado. Las formas clínicas son:

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1. Rinocerebral (rino-orbito-cerebral): Se presenta principalmente en pacientes diabéticos

descompensados o con cetoacidosis (85%), así como asociada a neutropenia. Es de
evolución aguda, la cual aparece entre 2 y 15 días y alcanza hasta el 85% de mortalidad,
la especie que se aísla con mayor frecuencia en esta presentación clínica es Rhizopus
arrhizus. El hongo entra a través de la mucosa nasal y senos paranasales, invadiendo las
ramas de las arterias carótida y oftálmica. Las manifestaciones clínicas inician con una
sinusitis tórpida, presenta edema unilateral y periorbital; el tabique nasal se observa
eritematoso, con discreta zonas necróticas y descarga sanguinolenta. El 20% de los
pacientes presenta una zona necrótica en paladar. El paciente presenta cefalea intensa, y
disminución de la visión.

En caso de que haya una progresión, el edema se acentúa y aparece una fistula de la que
drena material purulento y fétido, el ojo presenta midriasis (dilatación pupilar) y fijación
pupilar; letargia, y disminución de los reflejos corneales. En el tabique nasal la zona
necrótica se extiende y fácilmente se rompe, el paciente se queja de cefalea intensa y
senos paranasales, hay mayores cambios mentales (letargo y delirio) y fiebre moderada,
desorientados e inconscientes en muchos de los casos. En este punto con un diagnóstico
adecuado y control todavía el paciente puede tener un buen pronóstico y finalmente, en
caso de que la patología persista, los datos clínicos se acentúan, el edema persiste, la
úlcera se transforma en área necrótica de gran extensión, tanto a nivel de párpado como
de tabique nasal y la piel adyacente. En caso de afectación en paladar éste se extiende
hasta formar una úlcera pronunciada; el hongo causa osteolisis (etmoides, esfenoides,
etc.) (Figura 3), en el avance del hongo va causando invasión, trombosis hasta llegar al
sistema nervioso central, el paciente se queja de dolor intenso y pronto surge la perdida
de la consciencia e incluso con convulsiones, estadio que es prácticamente letal.

2. Pulmonar: Es la segunda forma clínica que se observa con mayor frecuencia en pacientes
neutropénicos, leucémicos, linfomatosos o bien tratados con corticosteroides; y en menor
grado en diabéticos descompensados. El pronóstico y la evolución también son graves,
con una mortalidad cercana al 80% en un lapso de 5 a 30 días. Esta enfermedad es
considerada primaria y raras veces se presenta a partir de casos rinocerebrales, inicia por
la inhalación de conidios del ambiente, es por esto que la enfermedad puede ser
nosocomial, el hongo invade las paredes bronquiales y tejido peribronquial, por lo cual el
cuadro inicia como una bronquitis o bronconeumonía, se pueden observar masas o
cavitaciones como en la aspergilosis pulmonar, con espacio aéreo creciente. La
sintomatología más común es la fiebre moderada, tos con expectoración, hemoptisis,
disnea y dolor torácico pleural, este foco pulmonar en raras ocasiones puede diseminarse
vía hematógena a cerebro, intestino y piel. A los rayos X no se observan signos
patognomónicos; la imagen radiológica solo indica neumonía no específica e infarto. Los
agentes etiológicos que se aíslan con mayor frecuencia en esta enfermedad son: Mucor
circinelloides, Rhizopus spp., y Lichtheimia corymbifera.

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A B

D C
Figura 3. Imágenes de mucormicosis rinocerebral. A. Edema unilateral y periorbital, B. Úlcera palatina, C. Extensa
necrosis: nasal, parpado y globo ocular, D. Destrucción de tabique nasal y tejidos adyacentes. Fuente: Romero-
Zamora JL, et al. Rev Med Hosp Gen Mex, 2000.

3. Cutánea: Es una patología poco frecuente, se presenta a nivel cutáneo y subcutáneo;

puede ser secundaria a casos rinocerebrales o diseminados. La forma cutánea primaria es
originada por traumatismos que inoculan al hongo como: piquetes de insecto, inyecciones
intramusculares, aplicación de injertos, uso de bombas para infusión para insulina,
posterior a quemaduras y grandes abrasiones cutáneas; sin embargo dentro de las más
comunes están el uso de cintas adhesivas; por lo tanto se presenta sobre todo en sitios de
catéteres o de venopunción en pacientes con inmunosupresión severa. La morfología de la
mucormicosis cutánea es variable, aunque se observa lesiones de crecimiento rápido,
bien limitadas, de color parduzco o negro y tiene a dejar úlceras de fondo necrótico,
induradas y que drenan exudado fétido negruzco y en ocasiones se presentan fístulas que
son el reflejo de un proceso osteolítico y la mayoría de los pacientes refiere dolor intenso
(Figura 4). En algunos casos estas lesiones pueden dar paso a una cigomicosis diseminada
mediante vía hematógena.

Algunos casos cutáneos primarios también puede presentarse después de accidentes

automovilísticos y de motocicletas, escoriaciones con tierra, o quemaduras extensas y
profundas presentándose un desarrollo subagudo (7 a 25 días).

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Figura 4. Cigomicosis cutánea en un paciente con leucemia linfoblástica aguda. Fuente: Marlis Täger F., et al. Rev
Chil Infectol, 2012.

4. Diseminada: Muy poco frecuente y de muy mal pronóstico, con una tasa de mortalidad
del 95% de los casos; esta entidad se inicia con frecuencia después de una cigomicosis
rinocerebral, pulmonar o cutánea, las cuales generan lesiones trombóticas, e infartos en
indistintos órganos como: bazo, estómago, hígado, riñones, corazón, meninges y cerebro.
Los síntomas dependen del órgano afectado.

Diagnóstico

• Examen directo. En diagnóstico se basa en realizar un examen directo en KOH al 10%, a

partir de exudados y secreciones nasales, esputo, lavados bronquiales, biopsias, etc., Al
microscopio se observan numerosos hifas gruesas no septadas (cenocíticas), hialinas,
dicotómicas, estas imágenes se consideran características de la cigomicosis.

• Cultivo. Se realizan en agar dextrosa de Sabouraud o agar papa dextrosa, éstos son de
menos importancia ya que estos hongos son contaminantes del medio ambiente y son
parte habitual de la microbiota de las vías respiratorias superiores, es importante realizar
el cultivo cuando se trata de corroborar el diagnóstico e investigar el agente etiológico,
estos cultivos deben hacerse en repetidas ocasiones para evitar confusiones.

• Biopsia. Las tinciones de biopsias con PAS o Grocott presentan una imagen de reacción
inflamatoria con la presencia de hifas gruesas cenocíticas, hialinas y dicotómicas, además
de edema, necrosis, acompañadas de abundantes polimorfonucleares y células
plasmáticas, lo más importante es observar la angioinvasión en los tejidos.

• Serología. No hay prendimientos serológicos ni intradermorreacción para diagnosticar a

mucormicosis ya que se presenta reacciones cruzadas.

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• Molecular. En la actualidad se han desarrollado pruebas de identificación molecular

como PCR, RFLP, RAPD, que han sido útiles en el diagnóstico a parir de muestras de
biopsia, permitiendo la diferenciación con los casos de aspergilosis.

A B
Figura 5. Imágenes de diagnóstico de cigomicosis. A. KOH al 10% de exudado de lesión cutánea, B. Biopsia teñida
con PAS de lesión de úlcera cutánea. Fuente: Marlis Täger F., et al. Rev Chil Infectol, 2012.

Tratamiento, prevención y control

El tratamiento sigue actualmente siendo un grave problema, ya que la mayoría de los autores
reportan fracasos terapéuticos, con índices de mortalidad del 40 al 95% de los casos. El éxito de
la terapia consiste en el diagnostico precoz y del control de la enfermedad adyacente
(hiperglucemia), cetoacidosis y la inmunosupresión. Dentro de los antifúngicos más utilizados
son: anfotericina B el tratamiento de elección, azoles (posaconazol y voriconazol) y
equinocandinas (caspofungina). Es importante aunado al tratamiento realizar un desbridamiento
quirúrgico, aplicación de oxígenos hiperbárico que actúa como fungicida frente a estos hongos;
sin embargo no está a la alcance de todos los hospitales.

Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina, U.A.N.L. Página 91

Compendio de Micología Médica

Referencias

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comp.), Actualidades en Micología Médica. 6ª. Edición. ISBN UNAM 9786070232794;
ISBN Sefirot 9786077728337, 2012, México.
3. Lau, A., Chen, S., Sleiman, S., & Sorrell, T. (2009, November). Current status and future
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Compendio de
Micología Médica
Se terminó de elaborar en OCTUBRE del año 2016; en
Monterrey, Nuevo León, México