RESUMEN
Nuestro objetivo fue elaborar un instrumento para valorar la adaptación al embarazo y
la vinculación prenatal. Se aplicó la escala EVAP a 116 embarazadas en el Hospital La
Fe de Valencia (España), entre los 3 y los 9 meses de gestación. La escala presentó una
estructura de seis factores: aproximación afectiva a través del pensamiento; aceptación
del embarazo y adaptación a la maternidad; aproximación afectiva a través de la
diferenciación del feto; experiencias infantiles y cuidado prenatal; aproximación
afectiva a través de la interacción con el feto; aproximación afectiva a través del
bienestar emocional. El coeficiente de validez fue de 0.671. La fiabilidad fue de 0,8098.
Palabras clave: maternidad; instrumentos de medición psicológica; apego.
ABSTRACT
Our purpose was to develop an instrument to assess the adaptation to pregnancy and the
prenatal bonding. The EVAP scale was administered to 116 pregnant women, at the La
Fe Hospital in Valencia (Spain), between the three and nine gestation months. The scale
presented a six -factor solution: emotional approach through the thinking; acceptance of
pregnancy and adaptation to motherhood; emotional approach through the
differentiation of the foetus; childhood experience and prenatal care; emotional
approach through the interaction with the foetus; emotional approach through the
emotional welbeing. The validity was 0,671. Reliability was 0,8098.
Key-words: motherhood; instruments of psychological measurement; attachment.
Introducción
La maternidad se vive más o menos satisfactoriamente en función de diversos factores
(apoyo social, relación de pareja, estilo afectivo, estresores, etc).1,2 Requiere un proceso
de adaptación para aproximarse afectivamente al hijo, prepararse para la crianza y
compatibilizar los roles a desempeñar.3,4 La adaptación dependerá de los recursos
psicológicos de la gestante, del apoyo que reciba y de la representación mental que
tengan ella y su pareja de la maternidad y de la paternidad, siendo las embarazadas de
grupos de riesgo las menos preparadas para la progenitura.5 La vinculación empieza
cuando los padres se hacen conscientes de que el futuro niño es un individuo con su
propia constitución física, y una personalidad incipiente.6,7 Una buena vinculación
prenatal posibilita después del nacimiento unas relaciones progenitores-hijo más
apropiadas, que serán la base idónea para un apego seguro.8,9
Es primordial evaluar la vinculación-adaptación prenatal, para detectar actitudes y
conductas que revelan rechazo, indiferencia, u otros riesgos, e intervenir para mejorar
ambos procesos. Especialmente, porque hay mujeres que en casos extremos podrían
ocasionar daño al feto, en forma de abuso pasivo (cuidados prenatales escasos, consumo
de alcohol) o de violencia física.10 Son escasos los instrumentos de evaluación
prenatal.11 Para medir la vinculación encontramos la Maternal-Foetal Attachment Scale
(MFAS) de Cranley,12 la Maternal Antenatal Emotional Attachment Scale (MAEAS) de
Condon,13 la Prenatal Maternal Attachment Scale (PMAS) de LoBiondo-Wood y Vito-
O'Rourke,14 y el Prenatal Attachment Inventory (PAI) de Muller.15 Para medir la
adaptación al embarazo: el Prenatal Self-Evaluation Questionnaire (PSEQ) de
Lederman,16 el Cognitive Adaptation to Stressful Events Instrument (CASE) de
Alfonso, Mayberry, Lovett, y Paul,17 y la entrevista de Adaptación Maternal al
Embarazo de Funke-Furber (MAP).18
Nuestro objetivo es elaborar una escala que explore aspectos actitudinales y
comportamentales de los futuros padres para valorar conjuntamente su adaptación y
vinculación prenatal. Las áreas de evaluación parento-fetal-vinculación y
diferenciación-, de Hughes19 y las 7 tareas de Lederman (buscar el bienestar propio y del
feto, aceptar el embarazo, identificar el rol maternal, prepararse para el parto, superar el
miedo, y armonizar las relaciones)20 constituyen nuestro punto de partida.
Participantes y método
La EVAP se aplicó a 116 embarazadas, que asistían a la preparación al parto en el
Hospital La Fe de Valencia (España). El promedio de edad gestacional fue 6,06 con
desviación típica 1,73. La edad cronológica oscilaba entre 19 y 36 años (M= 28,85 y S=
4). Sus parejas tenían una edad promedio de 30,93 con desviación típica 4,05. 61
mujeres eran primíparas, 38 tenían un solo hijo y 7 tenían más de un hijo; 62 mujeres
habían cursado estudios primarios o medios, 35 superiores (BUP/COU/FPII) y 19
universitarios.
Los instrumentos utilizados fueron los siguientes:
-Escala para la Evaluación de la Vinculación Afectiva y la Adaptación
Prenatal (EVAP): 30 ítems y 5 opciones de respuesta.
-Entrevista MAP, utilizada para la validación criterial de la escala EVAP. Con cinco
cuestiones (cuándo fue al obstetra por primera vez, clima afectivo familiar infantil,
cambios a afrontar, previsiones para la vuelta a casa, y fantaseo sobre el bebé) y cinco
opciones de respuesta
-Escala MFAS, utilizada también para la validación criterial. Tiene 24 items con escala
Likert de cinco puntos y cinco subescalas: diferenciación del feto, interacción con el
feto, atribución de características al feto, darse a sí misma y asunción del rol maternal.
-Cuestionario de conductas parentales (CCP) de Serra, Lafuente, Millán, Abengozar,
Pérez y Zacarés,21 utilizado para comprobar si la EVAP era un buen predictor de las
conductas parentales postnatales. Tiene 28 items con escala Likert de siete puntos y
cuatro subescalas: sensibilidad, disponibilidad, rechazo pasivo y rechazo activo.
Se construyó la Escala EVAP22 basándonos en las variables aportadas por Hughes19 y
Lederman.20 Se realizó un análisis exploratorio de componentes principales con rotación
varimax. Se analizaron las propiedades psicométricas de la escala y se comprobó su
capacidad predictora respecto a las conductas parentales después del nacimiento.
Resultados
Descriptivos. La tabla 1 muestra el progresivo aumento de los promedios de puntuación
y de la homogeneidad de las puntuaciones en la EVAP a medida que avanza la
gestación. Debido al reducido tamaño de las submuestras, estos valores son sólo
orientativos. La tabla 2 muestra que el promedio más elevado corresponde al intervalo
intermedio de edad cronológica, siendo también el más homogéneo.
Los valores promedio de cada item tendieron a ser elevados, con medias que oscilaron
entre 3,22 y 4,84 y desviaciones típicas entre 0,55 y 1,53. Los porcentajes de respuesta
fueron más elevados en general en las alternativas más positivas de cada uno de los
items. En algunos (3-4-9-24-27-28), la alternativa más negativa, no fue elegida por
nadie.
Validez de constructo. Análisis factorial exploratorio. La solución más coherente desde
una perspectiva teórica, justificada además por la pendiente del "Scree Test" fue la de
seis factores (tabla 3). Explicó un 50,36% de varianza.
Fiabilidad. La consistencia interna de la EVAP medida con el coeficiente Alfa de
Crombach fue de 0,8098. Mostraron fiabilidad baja los items 4, 7, 13, 16, 18, 23 y 28.
La fiabilidad de los restantes items fue aceptable, ya que los valores se aproximaron
mucho a 0,30 o superaron ese valor, algunos de ellos ampliamente. Por lo que se refiere
a la fiabilidad de cada factor de la escala, puede comprobarse en la tabla 3 que el más
bajo (F6), alcanza un valor aceptable, próximo a 0,40.
Validez criterial. La validez criterial de la EVAP, utilizando como criterio externo la
MAP de Funke-Furber, fué 0,589 y utilizando la MFAS de Cranley, fue 0.671. La
capacidad predictiva de la escala EVAP respecto a la actuación maternal, medida con el
CCP, cuando los niños tenían un año, arrojó un coeficiente de Pearson de 0,244 (p=
0,053).
Validez diferencial. Para la validez diferencial se aplicó la EVAP adaptada para
varones, a las parejas de las mujeres de la muestra. Diversos estudios comprueban que
al avanzar la gestación va aumentando el apego prenatal.7,15,23 Además, la tasa de
aumento es mayor en las madres que en los padres.24 Nuestros resultados muestran un
promedio más elevado para las mujeres (M=123,19; S=11,21) que para los hombres
(M=118,82; S=11,97), siendo significativa la diferencia (t=2,87; p ≤ 0,004), la
puntuación promedio va creciendo a lo largo de la gestación en ambos grupos, pero más
en las mujeres, y de forma más continuada, ya que en los hombres el incremento no se
nota casi hasta el final. Las mujeres con 3 meses de gestación presentan una puntuación
promedio de 119,9, con 7 meses de 125,43 y con 9 meses de 128,33. En la muestra de
varones la puntuación promedio para 3 meses de gestación es de 117,25, la de 7 meses
es de 118,09 y la de 9 meses de 123,67.
Otra forma de comprobar la validez diferencial de la EVAP es ver si hay diferencias
significativas a favor de las mujeres de edad gestacional más avanzada en determinados
items. Estableciendo una comparación item a item en los promedios de puntuación entre
las gestantes que estaban en su tercer y cuarto mes de gestación y aquellas que se
encontraban en su quinto a noveno mes, se encontraron diferencias significativas en los
items 3 (t= 2,721; p ≤ 0,008), 6 (t= 2,117; p ≤ 0,041), 7 (t= 2,262; p ≤ 0,026 ), 10
(2,063; p ≤ 0,041) y 20 (t= 4,766; p ≤ 0,000) y muy próximas al nivel de significación
en los items 4 (t= 2,309; p ≤ 0,091), 17 (t= 1,928; p ≤ 0,056) y 24 (t= 1,883; p ≤ 0,068).
Dichos items se refieren a los movimientos fetales, que empiezan a notarse a partir de
los cuatro meses de gestación, y a preparativos y elecciones que son más frecuentes en
el último trimestre gestacional.
Asociaciones entre subescalas y Escala total. Las correlaciones entre la puntuación total
de cada subescala y la puntuación total de la EVAP, oscilaban desde 0,35 a 0,74, siendo
todas significativas. También se calcularon los coeficientes de regresión múltiple de
cada subescala respecto al total, y la correlación de las puntuaciones factoriales con el
total de la escala. (Tabla 4)
Discusión
Estructura factorial. Se ha sintetizado la estructura factorial en un modelo.(Fig. 1)
F1. APROXIMACIÓN AFECTIVA AL FETO Y AL BEBÉ A TRAVÉS DEL
PENSAMIENTO.
8. Imagino cómo es ahora mi hijo
12. Imagino cómo será mi bebé
19. Puedo hacerme una cierta idea del carácter de mi hijo
22. He recogido información sobre el feto, sobre el bebé o sobre ambos
27. Mi pareja y yo hablamos del futuro bebé
28. He pensado en la alimentación de mi futuro bebé
F1 alude a la preparación progresiva que ayuda a que el bebé imaginario vaya dejando
su lugar al bebé real25,26 y a la retroalimentación entre fantaseo-realidad (la información
sugiere imágenes y el fantaseo conduce a buscar información). Condon27 subraya esta
mezcla de fantasía y realidad en la representación mental que ambos padres elaboran a
lo largo del embarazo. El fantaseo, que nace de actitudes positivas hacia el feto y futuro
bebé, acrecienta la aproximación afectiva y ayuda a adaptarse a la maternidad, yendo
desde el bebé fantaseado hasta el bebé real. La ausencia de fantaseo supone riesgos de
rechazo o negligencia.
F2. ACEPTACIÓN DEL EMBARAZO Y ADAPTACIÓN A LA MATERNIDAD.
1. Cuando tuve mi primera falta (se me cayó el mundo encima... me llevé una gran
alegría...)
5. Cuando pienso en mi vida con el bebé (me siento mal... tengo dudas... creo que le
gustaré y lo haré bien...)
21. Cuando se confirmó mi embarazo (no lo deseaba... lo acepté bien...)
25. Creo que el embarazo (es un auténtico fastidio... es algo muy especial)
26. Me resulta fácil imaginarme a mí misma dando de comer al bebé, cuidándolo...
29. Siempre me han gustado los niños.
Desear, planificar y aceptar el embarazo es la mejor forma de realizar la transición
desde el estatus de recibir cuidados al estatus de proporcionarlos, con el convencimiento
de poseer las capacidades necesarias para afrontar ese nuevo reto. Aceptar el nuevo
estado conduce a la aproximación afectiva y favorece la adaptación para el rol maternal.
F3: APROXIMACIÓN AFECTIVA A TRAVÉS DE LA DIFERENCIACIÓN
DEL FETO.
4. Cuando hablo de mi futuro hijo suelo llamarle (esa cosa... el feto... mi hijo, mi niño)
6. He elegido un nombre para mi hijo
14. Cuando mi hijo se mueve (me molesta... me resulta indiferente... me gusta)
20. He empezado a preparar algunas cosas para el nacimiento del bebé.
24. He pensado en la vuelta a casa desde el hospital
30. El embarazo me ha producido (muchas molestias... algunas... ha sido excelente)
F3 muestra que es necesario diferenciar al feto como un sujeto con necesidades, que los
sentimientos evocados por la diferenciación sean positivos y que la gestante goce de
bienestar físico y psicológico, para que se inicien conductas de preparativo. Condon
indica que la madre con vínculo preocupado percibe al feto como una especie de "alien"
controlador, y que la madre desinteresada desarrolla un concepto mínimo del feto, por
lo que no invierten esfuerzos en preparativos para el nacimiento de su hijo.27 El modelo
de adaptación al embarazo de Gloger-Tippelt28 destaca que es necesario que la gestante
supere el malestar o desorientación inicial, antes de descentrarse de sí misma, para
focalizar su atención hacia el feto e iniciar la etapa de preparativos.
F4. EXPERIENCIAS INFANTILES Y CUIDADO PRENATAL.
13. Evito realizar actividades que puedan resultar peligrosas para mi hijo
15. Cuando pienso en mi infancia (la aparto de mi pensamiento... creo que fue
estupenda)
18. Cuando era pequeña (nadie se mostraba cariñoso... mis padres me querían)
23. Procuro llevar una alimentación equilibrada
F4 revela que las experiencias infantiles con nuestras figuras de apego nos llevan a
construir modelos mentales, que contienen valoraciones cognitivas sobre la
maternidad/paternidad con repercusiones sobre el ejercicio del rol como progenitor
prenatal y postnatal, y por lo tanto, sobre la calidad del cuidado.29,30
Experiencias positivas en la infancia proporcionan la representación mental idónea para
un cuidado sensible y para forjar una buena base de seguridad,31,32 porque transmiten
modelos de cuidado adecuados y ayudan a afrontar un presente evocador de relaciones
pasadas agradables, mientras que experiencias infantiles negligentes, de rechazo, etc,
llevan a revivir sucesos no gratos y a asimilar modelos de cuidado inapropiados, que
van en detrimento de la vinculación prenatal.33
F5. APROXIMACIÓN AFECTIVA A TRAVÉS DE LA INTERACCIÓN CON EL
FETO.
3. Toco mi vientre para sentir los movimientos de mi hijo
7. He comentado con mi pareja los cambios que el bebé producirá en nuestras vidas
10. Acaricio mi abdomen para que mi hijo sienta el cariño que le tengo o para calmarlo
16. Voy a clases de preparación al parto
17. Le hablo a mi hijo, le pongo música, le leo cosas en voz alta.
F5 muestra que el apoyo de la pareja y de la matrona favorecen la interacción con el no
nacido. Hallazgos empíricos proporcionan pruebas consistentes: la embarazada ansiosa,
carente de apoyo, es menos expresiva en las interacciones con su hijo, la percepción de
apoyo contribuye significativamente a la satisfacción con la transición a la maternidad,
a disminuir el malestar, a tener percepciones más positivas del bebé, a adquirir
sensación de seguridad y a mejorar el desempeño de la
maternidad/paternidad34,35,36 mientras que la carencia de apoyo hace más difícil esta
transición y conduce a mostrar niveles de vinculación más bajos.37,38
F6. APROXIMACIÓN AFECTIVA A TRAVÉS DEL BIENESTAR
EMOCIONAL.
2. Me considero (poco agradable a los demás... del montón... alguien que se hace
querer)
9. Las relaciones con mi pareja (no existen... son malas... son excelentes)
11. Encuentro que mi cuerpo actualmente (es horrible... tiene gracia... me favorece)
F6 conecta autoestima, autoimagen y relación de pareja. Las personas con buena
autoestima suelen tener mejores relaciones interpersonales. Por otro lado, tanto la
percepción positiva de la imagen corporal, como una relación de apoyo mutuo,
contribuirán a fortalecer la autoestima, mientras que una autoimagen negativa y unas
relaciones de pareja conflictivas irán en detrimento de la misma. Por último, una pareja
que valora a su mujer embarazada, tendrá una percepción más positiva de sus cambios
corporales y fortalecerá también su autoestima.
Los hallazgos empíricos sugieren que el estado psicológico de la gestante, directamente
relacionado con su autoaceptación y con la calidad de su relación de pareja, tienen
consecuencias en la calidad de la vinculación desarrollada hacia el feto37 y en el
bienestar del mismo.39
Fiabilidad y validez. La fiabilidad de la EVAP (Alpha= 0,81) es buena, similar a la de
medidas como la MFAS (Alpha= 0,85), la MAEAS (Alpha= 0,80), la PMAS (Alpha =
0,83), o el PAI (Alpha = 0,81). Los coeficientes de consistencia interna de las
subescalas son similares a los de otros instrumentos que miden vinculación prenatal. A
excepción del coeficiente de la subescala 6 "Aproximación afectiva a través del
bienestar emocional" (Alpha= 0,39), los restantes oscilan entre 0,55 y 0,75. A título
comparativo, recordamos que en la MFAS los coeficientes de la subescalas oscilan entre
0,52 y 0,73.
En cuanto a la validez criterial, la correlación de la EVAP con la MFAS fue de 0,67 y
con la MAP fue de 0,59, lo que demuestra que está midiendo los dos aspectos que
pretendía: vinculación y adaptación prenatal. Además, la correlación obtenida entre los
dos criterios, aunque baja (ρ = 0,375) muestra la existencia de la correspondencia
hipotetizada vinculación-adaptación. Para que pueda ponderarse mejor la validez
criterial de nuestra escala, informamos de que la correlación entre la MFAS y el PAI fue
de 0,72, valor muy similar al nuestro.
La validez diferencial queda bien demostrada con los criterios descritos en el apartado
de resultados.
Relaciones con la edad gestacional y cronológica. Corroborando los resultados de
estudios anteriores,7,23 la vinculación prenatal, medida con la EVAP, aumenta al avanzar
la gestación. Las gestantes del intervalo central (25-30 años) obtuvieron una puntuación
promedio en la EVAP cinco o seis puntos superior a la de las gestantes más jóvenes (19-
24) y a la de las gestantes más mayores (31-36). Un estudio de Stark40 detectó similitud
en la adaptación al embarazo entre las gestantes más jóvenes y las más mayores, tal y
como sucede en nuestra muestra.
Conclusiones y prospectiva
Los factores de la EVAP, recogen las funciones propuestas por Condon13 en su modelo
de vinculación materno-fetal: la búsqueda de proximidad a través del fantaseo y la
interacción; la base de seguridad para evitar la separación o pérdida, en los cuidados
que la gestante adopta para asegurar su propia salud y la de su hijo. Y, por último, la
transmisión del bienestar emocional, desde su propio bienestar y sus sentimientos
positivos, gracias a una adecuada planificación y a la satisfacción consigo misma y con
su pareja.
De las disposiciones afectivas señaladas por Condon13 algunas quedan recogidas de
forma bastante fiel en nuestros factores: "la disposición a conocer" en F1, la
"disposición a proteger" en F4, y la "disposición a interactuar" en F5. La "disposición a
gratificar las necesidades" en F2 y F3. La "disposición a evitar la separación y la
pérdida" no queda recogida explícitamente, pero consideramos que va estrechamente
unida a la "disposición a proteger", que sí aparece.
Las agrupaciones factoriales confirman nuestra hipótesis sobre la dificultad para separar
los procesos de vinculación y adaptación.
Se observa, como trabajos anteriores hacían prever, que a medida que avanza la
gestación aumentan la adaptación al embarazo y la vinculación hacia el no nacido y
disminuye la variabilidad en las puntuaciones entre las gestantes, siendo especialmente
destacable el incremento experimentado al pasar del primer al segundo trimestre de
gestación.
Nuestra escala tiene un modesto valor predictivo respecto a las conductas maternales
cuando el niño tiene un año de edad (rxy =0,244; p ≤ 0,053), pero mayor que el
encontrado para la asociación de la MFAS de Cranley con el Broussard Neonatal
Perception Inventory (rxy = 0.01; p ≤ 0,435).
La EVAP presenta limitaciones que nos proponemos superar:
-Reformulando items con fiabilidad baja o eliminándolos.
-Reforzando la subescala de menor fiabilidad "aproximación afectiva a través del
bienestar emocional", con nuevos items sobre las relaciones con los padres posteriores a
la infancia y desglosando las relaciones con el padre y con la madre, ya que cada uno de
ellos puede haber tratado al hijo de forma diferente..
-Aplicando la EVAP a una amplia muestra de gestantes, para poder elaborar baremos
percentiles para cada mes de gestación.
-Realizando un seguimiento longitudinal a lo largo de la gestación, ya que por el
momento solo contamos con datos procedentes de diseño transversal.
-Realizando, por último, un sondeo entre obstetras, embarazadas y matronas para
recoger nuevos aspectos importantes para valorar la vinculación o la adaptación.
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