X.

Cirugía plástica mamaria

CIRUGÍA PLÁSTICA MAMARIA

Dr. Patricio Andrades, Dr. Arturo Prado, Dr. Sergio Sepúlveda y
Dra. Susana Benítez

I. Generalidades ......................................................................................................... 176

II. Ginecomastía .......................................................................................................... 179
III. Mamoplastia reductiva ........................................................................................... 181
IV. Mamoplastia de aumento ....................................................................................... 185
V. Mastopexia .............................................................................................................. 188
VI. Reconstrucción mamaria ........................................................................................ 191
VII. Lecturas recomendadas ........................................................................................... 199

175
Cirugía Plástica Esencial

I. G ENERALIDADES
1. Consideraciones embriológicas
- La mama es una glándula sudorípara modificada. Se origina en la región
ventral del feto a cada lado de la línea media donde aparece un engrosa-
miento que va de la axila a la ingle y que se denomina línea o cresta
mamaria (figura 1A).
- Entre la 5° y 7° semana de gestación, la región pectoral de este engrosamien-
to se hiperplasia, formando el primordio mamario mientras el resto se atro-
fia (figura 1B).
- Durante la 7º semana, el epitelio penetra en el mesénquima subyacente,
dando origen entre 15 a 25 cordones que se van ramificando en profun-
didad (figura 1B).
- Al 5º mes, estos brotes adquieren lumen formando los conductos mamarios
primitivos (figura 3). Los ductos terminales maduros van a elevar el pezón en
la areola, que ya están formados a las 20 semanas de desarrollo embriona-
rio (figura 1B).
- Así entonces, se forma la mama normal debajo de la piel y celular, constitui-
da por 15 a 20 lóbulos entre la 2º y 6º costilla, por delante de la fascia
pectoral. En el recién nacido las hormonas desaparecen y la glándula sufre
una regresión y se mantiene en quietud durante la infancia (figura 1C).

Figura 1. Aspectos importantes en el desarrollo mamario.

176
 X. Cirugía plástica mamaria

2. Consideraciones anatómicas
- Irrigación (figura 2):
a. Ramos perforantes de la arteria mamaria interna.
b. Ramas de la arteria axilar: arteria torácica lateral y ramos pectorales.
c. Ramos perforantes intercostales laterales y mediales.
- Inervación (figura 3):
a. Plexo cervical: 3 y 4 rama de nervios supraclaviculares.
b. Nervios intercostales anteromedial y anterolateral (T4 es la inervación
del pezón).
3. Clasificación de las patología mamaria
- Congénita:
a. Ausencia de estructuras
- Atelia: ausencia de complejo areola-pezón o CAP.
- Amastía: ausencia de glándula mamaria.
- Síndrome Polland: grados variables de agenesia del músculo
pectoral, mama, defectos costales y claviculares, hipoplasia del
tejido subcutáneo de la pared torácica y braquisindactilia.
- Pezón umbilicado: falta del desarrollo de los conductos.

Figura 2. Irrigación de la mama. (Modificados de Bostwick J (ed). Plastic and Reconstructive

Breast Surgery. 2nd Edition. Missouri: Quality Medical Publishing Inc., 2000)

177
Cirugía Plástica Esencial

b. Exceso de estructuras
- Politelia: pezones supernumerarios.
- Polimastía: mamas supernumerarias.
- Mamas ectópicas
- Ginecomastía (ver más adelante)
c. Variaciones en tamaño, localización y forma
- Hipomastía o hipoplasia mamaria
- Hipertrofia mamaria o macromastía
- Hipertrofia del pezón
- Symastía: fusión de las mamas en línea media
- Asimetrías mamarias
- Mama tuberosa: mama hipoplásica, de base estrecha y con prominen-
cia de la areola, por falta de desarrollo del polo inferior de la mama y
pseudoherniación del CAP a través de un anillo constrictivo.
- Adquirida:
a. Evolutivas: todos los cambios que tiene una mama en el tiempo.
b. Traumáticas: heridas directas y quemaduras.
c. Infecciosas
d. Neoplásicas: benignas y malignas.

Figura 3. Inervación de la mama. (Modificados de Bostwick J (ed). Plastic and Reconstructive

Breast Surgery. 2nd Edition. Missouri: Quality Medical Publishing Inc., 2000)

178
 X. Cirugía plástica mamaria

II. GINECOMASTÍA
1. Definición
Condición benigna caracterizada por el desarrollo de glándula mamaria
(proliferación ductal y estromal) en el hombre. Ocurre en el 60% de los
recién nacidos, en el 65% de los adolescente, en el 30% de los adultos y
nuevamente, aumenta al 40% en el adulto mayor.
2. Fisiopatología
- Se producen por un desbalance en la relación andrógenos: estrógenos
(normal 100:1) en favor de los estrógenos.
- Ginecomastías fisiológicas (por lo general autolimitadas)
a. Recién nacido: “leche de brujas” por traspaso de hormonas
placentarias.
b. Puberal: los estrógenos alcanzan niveles normales antes que los
andrógenos.
c. Senescente: disminución de la testosterona, obesidad, alteraciones
hepáticas.
- Ginecomastías patológicas
a. Medicamentos: estrógenos, cimetidina, marihuana, espironolactona,
teofilina, digoxina.
b. Enfermedades no gonadales: hepáticas, renales, desnutrición, enfer-
medad tiroídea, enfermedades pulmonares.
c. Enfermedades gonadales: tumores testiculares, daño testicular
traumático o inf lamatorio, síndrome Klinefelter, anorquia,
hermafroditismo.
d. Traumatismos: traumas violentos o pequeños y repetidos.
e. Idiomática: es la más frecuente, >50% de las ginecomastías en adul-
tos.
- Pseudoginecomastía: aumento en el volumen de la mama masculina que
ocurre debido a depósito de grasa, sin hiperplasia del tejido mamario y X
por lo general, bilateral.
3. Evaluación clínica
- Preguntar por duración del crecimiento, sintomatología (dolor), medi-
camentos, variaciones del peso y enfermedades hepáticas y tiroídeas.
- Examinar la mama, los testículos, hígado y tiroides.

179
Cirugía Plástica Esencial

- Laboratorio debe incluir:

a. Mamografía: ayuda a certificar el desarrollo mamario y descarta una
pseudoginecomastía (aumento mamario masculino por depósitos
grasos solamente).
b. Testosterona, LH/FSH (testosterona baja y LH/FSH altas en síndrome
Klinefelter).
c. HCG para búsqueda de tumores testiculares.
d. Estradiol y TAC suprarrenal para descartar tumor feminizante.
e. Pruebas tiroídeas, hepáticas, renales y pulmonares.
4. Clasificación (Simon)
- Grado I: crecimiento mamario pequeño, visible, sin redundancia de piel.
- Grado IIa: crecimiento mamario moderado, sin redundancia de piel.
- Grado IIb: crecimiento mamario moderado, con redundancia de piel.
- Grado III: crecimiento mamario severo y notable redundancia de piel.
5. Tratamiento
- El tratamiento médico con testosterona, tamoxifeno o danazol tiene re-
sultados limitados y con complicaciones.
- Indicaciones de cirugía:
a. Ginecomastía puberal con más de 2 años de evolución.
b. Paciente sintomático o con problema estético.
c. Ginecomastía idiomática
d. Riesgo de carcinoma: es de muy baja probabilidad, excepto en pa-
cientes con síndrome de Klinefelter.
- Técnicas quirúrgicas:
a. Grado I y IIa: escisión por vía periareolar.
b. Grados IIa y III: resección de exceso cutáneo y transposición del pe-
zón.
c. La lipoaspiración tradicional se reserva para el tratamiento de la
pseudoginecomastía pura. También se utiliza para suavizar el contor-
no tras resecar una ginecomastía verdadera. Por lo general, no es ca-
paz de aspirar el tejido mamario.
d. La lipoaspiración ultrasónica tiene la capacidad de destruir la grasa y el
tejido mamario, lo que sumado a su capacidad de producir mayor retrac-
ción de la piel, puede ser utilizado en ginecomastías con mayor excedente
cutáneo (IIb) (ver Lipoaspiración en capítulo de Cirugía Estética).

180
 X. Cirugía plástica mamaria

III. M AMOPLASTIA REDUCTIVA

1. Los objetivos de las técnicas de reducción mamaria son reducir el volumen con
una forma estéticamente adecuada y manteniendo la función de la mama. Para
lograr estos objetivos, los diferentes procedimientos quirúrgicos deben asegurar
la irrigación del complejo areola-pezón, del remanente glandular y cutáneo y
además conservar la sensibilidad y el potencial de capacidad de lactancia.
2. Evaluación clínica
- Motivos de consulta
a. Molestias físicas: dolor de cuello, espalda y hombros, marcas del ti-
rante del sostén en los hombros, mastodinia, maceración e infección
de surcos submamarios, secuelas neurológicas secundarias
(atrapamiento del nervio cubital), secuelas objetivables (por trau-
matólogo) a nivel de columna.
b. Molestias psíquicas: sentimiento de falta de atractivo físico, vergüen-
za, timidez, renuencia al ejercicio, pérdida del atractivo sexual y
femeneidad.
- Evaluación mamaria preoperatorio con orientación terapéutica:
a. Grado de macromastía: se mide estimando el volumen que será rese-
cado durante la cirugía. Se considera una macromastía leve cuando
la resección proyectada es menor a 500 grs.; macromastía moderada
cuando es entre 500 y 1000 grs; y severa, cuando es mayor a 1000 grs.
A modo de regla general, a mayor resección más extensas van a ser las
cicatrices.
b. Grado de ptosis: en reducción mamaria es importante la distancia de
la orquilla esternal al pezón. Esta distancia permite evaluar la magni-
tud del ascenso del complejo areola pezón que se requerirá realizar.
Distancias mayores van a requerir cicatrices más extensas.
c. Calidad del parénquima y piel: piel más laxa y parénquima más adi-
poso requiere de técnicas que permitan un mayor ascenso y resección
para lograr resultados duraderos. X
d. Requerimientos del paciente: considerar las opciones del paciente
en cuanto a extensión de las cicatrices y tamaño mamario final.
e. Experiencia del cirujano: no todos los cirujanos manejan todas las técni-
cas. Se pueden obtener resultados adecuados con 2 a 3 técnicas.

181
Cirugía Plástica Esencial

3. Técnica quirúrgica
- Los principios básicos de toda técnica quirúrgica son la resección cutá-
nea, la resección glandular y la transposición del complejo areola-pezón.
Cada paciente tiene su técnica y se debe evitar usar patrones rígidos.
- Las alternativas quirúrgicas de mamoplastia reductiva se diferencian se-
gún el pedículo vascular y la cicatriz resultante, teniendo presente que
cualquier pedículo se puede combinar con cualquier diseño en la piel.
- Los pedículos vasculares hacen referencia a la glándula que queda, irri-
gando al complejo areola-pezón. Todos los pedículos son seguros si se
conoce su anatomía. Cada uno tiene sus ventajas y desventajas y es la
remodelación del pedículo glandular la que le dará forma final a la
mama.
a. Bipediculado: horizontal, vertical y combinados (ejemplo: superior
e inferior).
b. Monopediculado: inferior, superior, central, lateral, medial.
- La cicatriz resultante de la resección cutánea refleja la calidad y exceso
de piel preoperatorios, mientras más grande la glándula, mayor serán las
cicatrices y no debemos depender de la piel para dar forma final a la
mama.
a. Técnica clásica: “T” invertida

Figura 4. Ejemplo de cómo diferentes pedículos pueden mezclarse con una misma incisión. Podemos
ver una técnica que dejará una cicatriz vertical con un pedículo superior (A), lateral (B), Medial
(C) e Inferior (D). (Modificado de Hammond D. Reduced scar mastopexy and reduction. Clin
Plastic Surg 29: 337-447, 2002)

182
 Tabla 1. Clasificación de las técnicas de mamoplastia reductiva
Cicatriz Monopediculado Bipediculado
Inferior Lateral Superior Medial Central Horizontal Vertical Combinados
T invertida Wise, Skoog Pitanguy Bostwick Bach Strombeck McKissock Ribeiro,
clásica Robins, Planas
Courtis,
Goldwyn
T Acortada Marchac Bostwick
LoJ Regnault, Doufourmentel
Bozzola, Mouly
Chiari
Vertical Hammond Strauch Lassus Hall-Findlay Peixoto, Ribeiro,
Lejour Hagerty Graf, Biggs
Horizontal Passot, Lalonde
Ribeiro
Periareolar Benelli Goes Ribeiro
Los espacios vacíos solo reflejan el hecho de que dicha técnica no es conocida por los autores. Se completan las asociaciones más frecuentes.

X. Cirugía plástica mamaria

183

X
Cirugía Plástica Esencial

b. Técnicas con cicatrices reducidas: T acortadas, L o J, vertical, hori-

zontal, periareolar. (tabla 1)
- La técnica clásica de pedículo inferior con cicatriz en “T” invertida ha sido
la más utilizada (gold standard), debido a la seguridad en cuanto a la irriga-
ción del complejo areola-pezón y facilidad técnica que la hace altamente
reproducible. Sin embargo, tiene desventajas como problemas de cicatri-
zación, dehiscencia en la unión de la “T”, cicatrices extendidas, una forma
que tiende a ser cuadrada, con una pseudoptosis (bottoming out), pérdida
del polo superior y pezones mirando hacia arriba.
- Es por esto que en los últimos años ha habido gran controversia en cuan-
to a la técnica de mamoplastia reductiva de elección. Existe una clara
tendencia a utilizar técnicas con cicatrices reducidas (T acortada, L o J,
vertical, horizontal y periareolar) y pedículos variables que permitan
optimizar los resultados estéticos mejorando la proyección y relleno del
polo superior con el mínimo de complicaciones. Estas técnicas han de-
mostrado morbilidad, calidad y longevidad de los resultados compara-
bles con las técnicas clásicas.
- La lipoaspiración en mamoplastia reductiva puede ser utilizada en forma:
a. Primaria: cuando constituye el único procedimiento de reducción.
Descrita por Courtiss y Matarasso en 1991 para casos muy selecciona-
dos (macromastía moderada con ptosis leve en paciente con buena
calidad de piel).
b. Secundaria: cuando es adyuvante de las técnicas clásicas. Se puede
dividir en:
- Reductiva: lipoaspiración de la glándula mamaria con fines de dis-
minuir su volumen. Tiene más complicaciones ya que estaría
lipoaspirando los pedículos mamarios usados en las técnicas abiertas.
- Remodelación: lipoaspiración de las zonas perimamarias, excluyen-
do la glándula, para reducir complicaciones y mejorar resultado esté-
tico.
4. Complicaciones
- La reducción mamaria tiene alto grado de satisfacción en las pacientes
(90-95%).
- Las complicaciones están relacionadas generalmente con una indicación y
planeamiento preoperatorio inadecuado, así como con la magnitud de
la resección y el pedículo utilizado.

184
 X. Cirugía plástica mamaria

- Complicaciones inmediatas: hematoma, infección, dehiscencia de

suturas, necrosis del complejo areola-pezón, necrosis cutánea, necrosis
grasa.
- Complicaciones tardías: asimetrías (mamarias y en la ubicación de los
complejos), pérdidas de la sensibilidad y capacidad eréctil del pezón,
cicatrización patológica, extirpación insuficiente o exagerada de tejido,
alteraciones de la lactancia.

IV. MAMOPLASTIA DE AUMENTO

1. El aumento del volumen mamario mediante la utilización de un implante ha

sido uno de los procedimientos en cirugía plástica más controversiales, tanto
desde el punto de vista científico, como político. Sin embargo, en la actualidad,
los avances en la búsqueda del mejor implante y la más apropiada técnica qui-
rúrgica, han hecho de esta intervención una cirugía muy frecuente y segura.
2. Indicaciones:
La indicación primaria es la falta de volumen mamario o hipoplasia mamaria,
que puede deberse al desarrollo o involución. También puede realizarse por
motivos reconstructivos (asimetrías mamarias, síndrome de Polland), por
razones psicológicas (mejorar autoestima, sentimientos de inferioridad o inhibi-
ción sexual) o simplemente con el fin de mejorar la apariencia física (motivos
estéticos).
3. Evaluación clínica
- Determinar deseos y expectativas de resultados de la paciente.
- Evaluación de la calidad del envoltorio (piel).
- Evaluación de la calidad y cantidad del contenido (glándula): pinch test en
polo superior sobre 2 cm. indica buena cantidad de glándula. También
observar asimetrías.
- Evaluación del CAP (su tamaño es importante en el caso de usar la vía
periareolar).
- Determinar grado de ptosis mamaria (recordar que una prótesis puede X
corregir ptosis leves solamente).
- Análisis antropométrico: ancho, alto y proyección mamaria.
- Mamografía y ecografía mamaria de control.
- Todo lo anterior permitirá tomar decisiones en cuanto a tipo de implan-
te, vía de abordaje y bolsillo en que se alojará, cotejando siempre los
deseos de la paciente.

185
Cirugía Plástica Esencial

4. Técnica quirúrgica
- Selección del implante según:
a. Composición: silicona o salino
b. Forma: redondo o anatómico.
c. Tamaño: determinado por el paciente y el cirujano.
d. Textura: liso, texturizado o poliuretano. Las dos últimas tendrían me-
nor incidencia de contractura capsular.
- Ubicación de la incisión o vía de abordaje (figura 5):
a. Periareolar superior o inferior: buena cicatrización, visualización ade-
cuada.
b. Inframamaria: la mejor visualización, pero puede tener problemas
cicatrizales.
c. Axilar: no deja cicatrices en la zona mamaria, pero tiene una visuali-
zación baja.
d. Transumbilical: sólo en caso de implantes salinos.
- Plano o bolsillo donde se alojará la prótesis (figura 6):

Figura 5. Vías de abordaje para aumento mamario (Modificado de Sluvin S. Augmentation

Mammaplasty. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva
York: Lippincott-Raven, 1997; capítulo 58.)

186
 X. Cirugía plástica mamaria

a. Subglandular: tendría un mejor resultado estético, pero con mayor cáp-

sula.
b. Submuscular: es el plano con menor incidencia de cápsula.
c. Subfascial: entre la fascia y músculo pectoral mayor, disminuiría la cáp-
sula.
d. Dual plane o doble plano: utiliza los planos subglandular y submuscular,
maximizando las ventajas de ambos.
5. Complicaciones
- Inmediatas: hematoma (3%), seroma, alteraciones de la sensibilidad del
complejo areola-pezón (10%), infección (2%), otras menos frecuentes
(galactorrea, enfermedad de Mondor o trombosis venosa superficial ante-
rior, neumotórax).
- Tardías: asimetrías (malposición lateral o superior, constricción del polo
inferior, doble pliegue en polo inferior), rippling o visualización del implante
en el polo superior, cicatrización patológica, contractura capsular y ruptura
del implante.
- Contractura capsular: es la complicación local más importante y ocurre en
aproximadamente un 20% con rangos de 8-35%. Se refiere a la contrac-

Figura 6. Planos más utilizados para la colocación de los implantes mamarios. A. Retroglandular, B.
Retromuscular. (Modificado de Sluvin S. Augmentation Mammaplasty. En: Aston S, Beasly R,
Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997;
capítulo 58.)

187
Cirugía Plástica Esencial

ción variable que experimenta la cicatriz peri-protésica conocida como

cápsula y que en promedio aparecería a los 2 años postoperatorios.
a. Clasificación de Baker para la contractura capsular:
Clase I:
mama blanda de aspecto y consistencia normal.
Clase II:
contractura mínima; implante palpable, pero no visible.
Clase III:
contractura moderada; implante palpable y distinguible.
Clase IV:
contractura severa. Mama sintomática, dura y evidente a la
observación.
b. Prevención (nada comprobado): uso de antibióticos para prevenir
infección subclínica o de medicamentos para tratar la cicatriz
hipertrófica que sería la cápsula contracturada (corticoides).
c. El tratamiento de la contractura capsular severa (III-IV) es quirúrgi-
co. Consiste en la capsulectomía y en evaluar la necesidad de cam-
biar de bolsillo y eventualmente de implante.
- Ruptura del implante: la vida media de un implante de silicona (deter-
minada por estudios de explantes y de RNM) es de 10 años, es decir, a los
10 años el 50% de las prótesis están rotas. Sin embargo, esto no necesaria-
mente significa que la paciente esté sintomática. Se recomienda el con-
trol con RNM a los 10 años si la paciente está sintomática. Si en estos
casos se demuestra ruptura, es recomendable su recambio.
- Las prótesis de silicona no producen cáncer ni enfermedades reumáticas.
Se recomienda el control anual de las mamas y la realización de exáme-
nes según protocolo de prevención de patología mamaria para la pobla-
ción general. Se recalca que el uso de implante no dificulta la pesquisa
de enfermedades mamarias o detección precoz de cáncer.
- Las mamoplastia de aumento no interfiere en la lactancia. El amamanta-
miento depende de cada paciente y no debe ser contraindicada en mujeres
con prótesis mamaria.

V. M ASTOPEXIA
1. La mastopexia tiene como objetivo reposicionar el complejo areola-pezón que
ha descendido por disminución de la capacidad elástica de los tejidos y remodelar
la mama remanente, reestructurando el tejido glandular y resecando el exceden-
te cutáneo secundario. Esta ptosis debe corregirse mediante una suspensión
duradera en el tiempo. A diferencia de las técnicas de reducción, la mastopexia
no incluye resección de tejidos, sino una redistribución de éstos (por convención
se acepta una resección de hasta 100 grs. para ser considerada mastopexia; si es
mayor, es una reducción).

188
 X. Cirugía plástica mamaria

2. Clasificación de ptosis mamaria según Regnault (figura 7)

- Primer grado o ptosis leve: el pezón desciende a nivel del surco
inframamario.
- Segundo grado o ptosis moderada: el pezón se encuentra debajo del
surco inframamario, pero sobre el polo inferior de la mama (a < 2-3 cm.).
- Tercer grado o ptosis severa: el pezón está a nivel del polo inferior de la
mama por debajo del surco inframamario (a > 3 cm.).
- Pseudoptosis: mama laxa cuyo pezón se mantiene sobre el surco
inframamario, pero con un gran polo inferior redundante.
3. Técnica quirúrgica
- La mastopexia, a diferencia de la reducción, tiene una connotación pura-
mente estética lo que hace que el tema de la extensión y calidad de las cicatri-
ces sea primordial.
- Los principios de la técnica son la elevación del cono mamario y del comple-
jo areola-pezón, la corrección de asimetrías (hallazgos frecuentes en estas
pacientes) y el aumento mamario en caso necesario.
- Las técnicas se clasifican según el tipo de resección cutánea-glandular y
según la necesidad de colocar prótesis mamarias.

Figura 7. Clasificación del grado de ptosis mamario

189
Cirugía Plástica Esencial

- Mastopexia sin implantes (figura 8):

a. Cutáneas: mediante resecciones solo de piel y en diferentes extensio-
nes (periareolar, vertical o en T invertida) logra elevar la glándula.
Indicada en cualquier grado de ptosis, pero al basarse en la piel ten-
dría más recurrencia.
b. Cutánea-glandulares: consisten en la realización de plicaturas glan-
dulares o en la utilización de pedículos combinados (ver figura),
asociadas a resecciones cutáneas variables. Indicado en ptosis mode-
radas a severas.
- Mastopexia con implantes:
a. Los implantes mamarios solos pueden corregir una ptosis leve.
b. Mayores grados van a requerir cicatrices más extensas e incluso algún
tipo de maniobra sobre la glándula (plicaturas).
c. Es una de las cirugías mamarias más difíciles. Esto debido a que son
dos procedimientos competitivos realizados en un tiempo: el aumen-
to del volumen mamario (implante) y la reducción cutánea y rees-
tructuración glandular (mastopexia).

Figura 8. Técnicas de mastopexia sin prótesis:

A : Técnicas cutáneas en diferentes extensiones.
B: Plicaturas glandulares en polo inferior.
C : Pedículo combinado superior para el complejo areola-pezón plegado hacia abajo.
D : Pedículo combinado superior para el complejo e inferior para proyección (técnica de Ribeiro)

190
 X. Cirugía plástica mamaria

4. Complicaciones
- De la mastopexia sin prótesis son semejantes a las complicaciones de la
reducción mamaria.
- En la mastopexia con prótesis, las complicaciones inmediatas llegan al
10% y son la suma sinérgica de dos procedimientos competitivos realiza-
dos en un tiempo. Los riesgos de infección, exposición del implante,
malposiciones, necrosis y cicatrización patológica son altísimos, con un alto
porcentaje de pacientes que van a requerir una revisión.

VI. RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

1. Definición
Conjunto de procedimientos destinados a recrear una nueva mama lo más
similar posible a la mama preexistente y a la contralateral, en pacientes con
una mastectomía post cáncer, secuelas postraumáticas o deformidades con-
génitas de la mama.
2. La reconstrucción postmastectomía es la más frecuente y es a la que se hará
referencia. La paciente se enfrenta a una lesión maligna potencialmente
mortal y también a la pérdida de un órgano específico femenino que puede
afectar profundamente su imagen corporal.
3. Aspectos generales del cáncer mamario
- Es la tercera causa de muerte por cáncer en las mujeres chilenas con una
mortalidad anual de 12 a 13 x 100.000 mujeres.
- El riesgo de desarrollarlo aumenta con la edad, con antecedentes fami-
liares, menarquia temprana, menopausia tardía, uso de hormonas (anti-
conceptivos o terapia hormonal de reemplazo), alcohol y el antecedente
de otros tumores (útero, ovarios o colon).
- El estadío del cáncer va a determinar la magnitud del tratamiento y por
supuesto, influenciará en el tipo y momento de la reconstrucción (tabla 2).
- La incidencia en Chile según estadío es: in situ: 4%, I: 12%, II: 48%, III:
27%, IV: 6% X
- Su manejo debe ser multidisciplinario y a grandes rasgos, su tratamiento
es el siguiente:
a. Carcinoma in situ lobulillar: observar y control anual (es más bien un
indicador más que un cáncer propiamente tal).
b. Carcinoma in situ ductal: mastectomía simple sin terapia adyuvante.

191
Cirugía Plástica Esencial

TABLA 2: Etapificación del cáncer de mama

T = Tumor T1 < 2 cm
T2 2-5 cm
T3 >5 cm
T4 Compromete pared torácica y/o piel
N = Ganglio N0 Sin adenopatías
N1 Ganglios axilares móviles
N2 Ganglios axilares fijos
N3 Ganglios supraclaviculares o mamarios internos
M = Metástasis M0 Sin metástasis
M1 Con metástasis
Estadío 0: cáncer in situ (ductal o lobulillar).
Estadío I: tumor confinado a la mama y mide <2cm.
T1N0M0
Estadío IIa: tumor <2 cm. con ganglios axilares móviles o de 2-5 cm.
T1N1M0 o T2N0M0 sin ganglios axilares.
Estadío IIb: tumor de 2-5 cm. con ganglios axilares móviles o >5 cm.
T2N1M0 o T3N0M0 sin ganglios axilares.
Estadío IIIa: Tumor >5 cm. con ganglios axilares móviles o fijos.
T3N1M0 o cualquier N2M0
Estadío IIIb: Tumor con invasión a la piel o pared torácica.
Cualquier T4 o N3M0
Estadío IV: Tumor con diseminación más allá de la mama y paredtorácica.
Cualquier M1

c. Estadíos I y II: mastectomía parcial o total, con disección axilar nivel

I y II. RT, QT y terapia hormonal dependiendo de extensión de ciru-
gía, compromiso axilar y de marcadores tumorales.
d. En este grupo de pacientes (I y II) los más importantes avances han sido:
- Las resecciones con conservación de piel: mantiene más cantidad
de piel y los límites naturales de la mama (surco submamario) per-
mitiendo mejores resultados reconstructivos.
- La detección del ganglio centinela: detecta primer ganglio en la
cadena de drenaje linfático del cáncer y reduce el número de
disecciones axilares necesarias.
e. Estadío III o localmente avanzado: si es resecable, mastectomía total
con disección axilar más QT y RT. Si no es resecable, se comienza con
QT y RT para luego evaluar respuesta.
4. Objetivos de la reconstrucción mamaria
- Crear una mama que se vea y sienta como la mama resecada.
- Poder realizarse en forma inmediata o diferida.
- No demorar la QT y/o RT adyuvante.

192
 X. Cirugía plástica mamaria

- No predisponer a una mayor recurrencia local o metástasis a distancia.

- Tener riesgos aceptables.
5. Tiempos de la reconstrucción
- Primer tiempo. Reconstrucción de la mama resecada que puede ser:
a. Reconstrucción inmediata
- Realizada al momento de la exéresis.
- Su seguridad ha sido ampliamente probada por lo que su uso ha
aumentado en los últimos años.
- Indicada en pacientes con cáncer en etapas precoces (I y II) y en
buenas condiciones generales.
- Ventajas: mejor resultado estético, costos reducidos y beneficios
psicológicos.
b. Reconstrucción diferida:
- Realizada cuando ha finalizado el tratamiento del cáncer.
- Indicada en pacientes con cáncer en etapas más avanzadas (III) o
con patología asociada que impide la reconstrucción inmediata.
- Esperar al menos 4 a 6 meses después de la cirugía, QT y RT para
realizar la reconstrucción.
- Segundo tiempo (a realizarse entre 3 a 6 meses después)
a. Reconstrucción del CAP (ver más adelante)
b. Cirugía sobre mama contralateral
- La simetría es uno de los objetivos más importantes en la reconstrucción.
- La mama contralateral puede requerir una reducción, aumento o
mastopexia.
- Siempre teniendo en cuenta los requerimientos de la paciente.
- La monitorización del riesgo oncológico de la mama contralateral
también es un punto importante a considerar en su modificación.
c. Retoques en mama reconstruida. X

6. Técnicas para la reconstrucción mamaria

- Prótesis
a. Es el método más sencillo y con menos etapas quirúrgicas.
b. Consiste en la colocación de un implante retromuscular (ver Au-
mento Mamario).

193
Cirugía Plástica Esencial

c. No puede utilizarse cuando la piel es insuficiente para el cierre pri-

mario, en mastectomías radicales por ausencia del pectoral y cuando
la piel está irradiada, porque aumentan las complicaciones.
d. La principal complicación es la contractura capsular (ver Aumento
Mamario).
e. La candidata ideal para la reconstrucción con prótesis es aquella pacien-
te delgada, con adecuada calidad de piel y músculo, con una mama
pequeña (no más de 400 cc.) y sin ptosis.
- Expansor - Prótesis
a. Cuando no existe adecuada cantidad de piel, se puede colocar un
expansor retromuscular en forma diferida y una vez terminada la ex-
pansión, se coloca el implante definitivo.
b. Los principios de la expansión fueron revisados en el capítulo de
Colgajos.
c. Ventajas: utilización de la misma piel torácica (piel con igual color,
textura y sensación), cicatrices mínimas, sin zonas dadoras problemá-
ticas, técnicamente más fácil de realizar y en un procedimiento más
corto.
d. Desventajas: falta de ptosis natural, mala definición del surco
submamario, requiere de múltiples procedimientos, no útil con piel
irradiada y problemas con el implante (contractura, rippling, ruptura).
e. La candidata ideal para reconstrucción con expansor - prótesis es
aquella paciente con una contextura normal, con adecuada calidad
de piel y músculo, con una mama de tamaño moderado (no mayor a
600 cc), sin ptosis y que se reconstruye en forma diferida.
- Colgajos pediculados
a. Colgajo TRAM (transverse rectus abdominis miocutaneous)
- Colgajo de primera elección en la reconstrucción mamaria con
tejido autólogo.
- Indicado en pacientes de contextura normal a mayor, con mamas
moderadas a grandes y ptósicas, con adecuada cantidad de tejido en
la zona dadora, pudiendo realizarse en forma primaria o diferida.
- Contraindicado en pacientes añosas, obesas, fumadoras, diabéti-
cas, con cicatrices abdominales que puedan alterar su irrigación
(laparotomía de Kocher, subcostal bilateral, abdominoplastia pre-
via), con alteraciones psiquiátricas y otras patologías graves

194
 X. Cirugía plástica mamaria

(pulmonares o cardiovasculares). Todo lo anterior debido a que es

un procedimiento más extenso y complejo que los anteriores.
- Aspectos técnicos (figura 9):
- Isla de piel transversa en región infraumbílica irrigada por
perforantes musculocutáneas provenientes de la arteria epigástrica
superior.
- Isla cutánea con 4 zonas de irrigación: Zona 1 (sobre el pedículo, es
la más segura) Zona 2 (sobre el recto contralateral, es menos segu-
ra), Zona 3 (lateral al pedículo, seguridad semejante a la zona 2)
y Zona 4 (lateral al recto contralateral, es la menos segura y debe
eliminarse).
- Puede ser elevado basado en un pedículo (recto abdominal
ipsilateral o contralateral al sitio de la reconstrucción) o en dos
pedículos (ambos rectos abdominales) para mejorar su irrigación.
- Otras técnicas para mejorar su irrigación son la demora (ligar las
arterias epigástricas inferiores 3 semanas antes de elevar el col-
gajo) o la sobrecarga (anastomosis de los vasos epigástricos infe-
riores a los toracodorsales).

Figura 9. Esquema de TRAM X

monopediculado contralateral y de
las zonas de su irrigación (Modifi-
cado de Maxwell P, Hammond D.
Breast Reconstruction. En:
Aston S, Beasly R, Thorne CH,
(eds). Grabb and Smith Plastic
Surgery. Nueva York: Lippincott-
Raven, 1997; capítulo 62)

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Cirugía Plástica Esencial

- Complicaciones (15%): necrosis parcial o total (7%), hematoma

(4%), infección (2%), hernia y laxitud abdominal (2%),
tromboembolismo pulmonar (0.8%).
b. Colgajo dorsal ancho
- Colgajo de segunda elección.
- Indicado en casos de falla de colgajo TRAM, falla de implantes,
en pacientes no obesas, con mamas de tamaño moderado y ptosis leve.
- Aspectos técnicos (figura 10):
- Puede ser elevado con una isla de piel de tamaño muy variable.
- Se puede llevar todo o parte del músculo dorsal ancho.
- El pedículo toracodorsal puede estar dañado en pacientes con
disección axilar previa.
- Desventajas: no aporta mucho volumen (por lo que con frecuencia
se asocia a una prótesis), complicaciones en zona dadora (seroma,
cicatriz patológica pérdida del pliegue axilar posterior).

Figura 10. Esquema de colgajo dorsal ancho tomado con isla de piel pequeña y la mitad del músculo.
(Modificado de Maxwell P, Hammond D. Breast Reconstruction. En: Aston S, Beasly R, Thorne
CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; capítulo 62)

196
 X. Cirugía plástica mamaria

- Colgajos microquirúrgicos (tabla 3)

a. Indicaciones: imposibilidad de realizar o falla de otras técnicas
reconstructivas, grandes defectos de la pared torácica, preferencia del
cirujano.
b. Ventajas: mejor irrigación de los colgajos, ausencia de bulto en la
zona de transposición del pedículo, mejor definición del surco
submamario, mejor posicionamiento del tejido con una mayor movi-
lidad, menor morbilidad en zona dadora, cobertura más estable en
pacientes irradiados, múltiples zonas dadoras.
c. Desventaja: procedimiento más largo, requiere de entrenamiento es-
pecial y una curva de aprendizaje (ver capítulo de Colgajos).
d. Comparación entre los colgajos microquirúrgicos más usados (tabla 3)
7. Reconstrucción del CAP (siempre en forma diferida, no antes de 3-6 meses)
- Reconstrucción del pezón:
a. Injertos: de pezón contralateral (por transección o por hemisección),
injerto compuesto de lóbulo auricular.
b. Colgajos: en skate (figura 11), cruz de Malta, en corneta.
c. Rellenos: cartílago, dermis, fascia, Alloderm®.
- Reconstrucción de la areola:
a. Injerto piel total cara interna de muslo.
b. Injerto de areola contralateral
c. Tatuaje

TABLA 3: Resumen colgajos microquirúrgicos usados en reconstrucción mamaria

Colgajo Libre Arteria Piel Volumen ZD Realización Comentario
TRAM Epigástrica ++++ +++ ++ ++++ El más
inferior (3 mm.) utilizado
Glúteo Glútea +++ ++++ ++ ++ Pedículo corto
Superior superior (2 mm.) y disección difícil
Glúteo Glútea +++ +++ + ++ Cuidado con el X
Inferior inferior (1.5 mm.) nervio ciático.
Cicatriz visible
Rubens Circunfleja ilíaca +++ +++ + ++ Complicaciones
profunda (2 mm.) en ZD (hernias,
lesión nerviosa)
Muslo lateral Circunfleja ++ ++ + ++ Complicaciones
femoral lateral en ZD (seroma,
(2-3 mm.) depresión, cicatriz)
++++: excelente, +++: bueno, ++: regular, +: malo.

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Cirugía Plástica Esencial

Figura 11. Colgajo tipo skate para la reconstrucción del pezón. A: Diseño y desepidermización de área 1.
B: Elevación de colgajos laterales. C: Elevación de colgajo central. D: Cobertura y sutura (Modificado de
Maxwell P, Hammond D. Breast Reconstruction. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb
and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; capítulo 62)

8. Elementos a considerar para la elección de la técnica

- Deseos de la paciente: es ella la principal referencia para la toma de
decisiones, dependiendo de si solo quiere verse aceptable con ropa o
una simetría casi perfecta al verse desnuda.
- Patologías asociadas y contextura de la paciente: para pacientes con
comorbilidades asociadas se recomiendan procedimientos más simples y
diferidos.
- Características de la mama a reconstruir en cuanto a tamaño y grado de
ptosis: pacientes más delgadas, con escasas zonas dadoras se benefician más
de una prótesis; en cambio, pacientes con un poco más de peso, mamas
grandes y ptósicas, tendrían indicación de un TRAM.
- Tipo de tratamiento oncológico a recibir: tipo de mastectomía, tipo y
cantidad de terapia adyuvante a recibir, cicatrices.
9. Principales avances en la reconstrucción mamaria de los últimos tiempos:
- Reconstrucción inmediata.
- Uso de tejido autólogo.
- Técnicas oncológicas con conservación de piel.
- Uso de colgajos microquirúrgicos.

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 X. Cirugía plástica mamaria

VII. LECTURAS RECOMENDADAS

1. Bostwick J (ed). Plastic and Reconstructive Breast Surgery. 2nd Edition.
Missouri: Quality Medical Publishing Inc., 2000.
2. Lejour M. Vertical Mammaplasty and Liposuction of the Breast. St. Louis,
Missouri: Quality Medical Publishing; 1993.
3. Hammond D. Reduced scar mastopexy and reduction. Clin Plastic Surg 29:
337-447, 2002.
4. Rohrich R, Thornton J, Jakubietz R, et al. The limited scar mastopexy: current
concepts and approaches to correct breast ptosis. Plast Reconstr Surg 114: 1622,
2004.
5. Weinzweig J. (ed). Secretos de la Cirugía Plástica. 1ra Edición (traducción).
México: McGraw-Hill Companies, 2001.
6. W. Calderón y A. Yuri (eds). Cirugía Plástica. Santiago, Sociedad de Ciruja-
nos de Chile, 2001.
7. Peralta O. Cáncer de mama en Chile. Datos Epidemiológicos. Rev Chil Obstet
Ginecol 67: 439, 2002.
8. Hidalgo D. Vertical Mammaplasty. Plast Reconstr Surg 115; 1179, 2005.
9. Spear S, Bulan E, Ventura M. Breast Augmentation. Plast Reconstr Surg 114:
73e, 2004.
10. Hidalgo D, Elliot F, Palumbo S, Casas L, Hammond D. Current trends in
breast reduction. Plast Reconstr Surg 104: 806, 1999.
11. Spear S, Pelletiere C, Menon N. One-stage augmentation combined with
mastopexy: aesthetic results and patient satisfaction. Aesth Plast Surg. 28: 259,
2004.
12. Tebbetts J. Dual plane breast augmentation: optimizing implant soft tissues
relationships in a wide range of breast implants. Plast Reconstr Surg 107:
1255, 2001.

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