INTRODUCCIÓN
La neurocirugía engloba una serie de procedimientos especializados destinados a
abordar diversas afecciones del sistema nervioso.
Entre ellos, la craneotomía se destaca como una cirugía que implica la apertura del
cráneo para acceder al cerebro, siendo aplicada en situaciones como el tratamiento de
tumores cerebrales, hemorragias cerebrales, aneurismas y lesiones traumáticas. Por otro
lado, la estereotaxia utiliza un marco estereotáxico para localizar con precisión áreas
específicas del cerebro, siendo empleada en biopsias cerebrales y estimulación cerebral
profunda. Con respecto a la cirugía de columna vertebral aborda condiciones en la
columna y médula espinal, incluyendo hernias discales, estenosis espinal y
traumatismos, dónde se emplean también la neuroendoscopia, que, mediante el uso de
un endoscopio, se visualiza y se trata condiciones estos problemas medulares como
también cerebrales siendo los más frecuentes hidrocefalia, quistes y tumores. La
descompresión microvascular alivia la presión sobre los nervios mediante la eliminación
de tejido circundante, aplicándose en casos de neuralgia del trigémino y compresión
vascular. Las derivaciones cerebrales (shunts) consisten en colocar un sistema para
drenar líquido cefalorraquídeo del cerebro, siendo utilizado en el tratamiento de la
hidrocefalia. Finalmente, la cirugía funcional del cerebro busca modular la actividad
cerebral para tratar trastornos neurológicos, mediante técnicas como la estimulación
cerebral profunda y la ablación por radiofrecuencia. Estos procedimientos, aunque
complejos y con riesgos inherentes, son seleccionados según la condición específica del
paciente y el diagnóstico del equipo médico, mientras que los avances tecnológicos
continúan mejorando las técnicas y reduciendo los riesgos asociados con la neurocirugía
en constante evolución.
OBJETIVO
- Describir los procedimientos en los cuales se utiliza la Neuroendoscopía
CONCLUCIÓN
- Sus aplicaciones son en base del cráneo como resección endonasal de la
hipófisis; en la zona intraventricular como la llamada tercera ventriculostomía;
en la médula espinal como una discectomía; y de uso complementario como
ayuda quirúrgica como para una mayor visualización en cirugía tumoral o
descompresión microvascular.
NEUROENDOSCOPÍA
La neuroendoscopía es una rama de la neurocirugía que utiliza endoscopios para realizar
procedimientos dentro del sistema nervioso central. Estos endoscopios son dispositivos
ópticos delgados y flexibles que permiten a los cirujanos visualizar y tratar problemas
en el cerebro y la médula espinal sin la necesidad de realizar incisiones grandes en el
cráneo. (1)
Historia
Los abordajes mínimamente invasivos al cerebro siempre se han mostrado prometedores
para la reducción de la manipulación del tejido y las lesiones en el abordaje, así como
para mejorar los resultados estéticos. El primer ejemplo histórico de neuroendoscopia,
aunque en una forma tosca, proviene del antiguo Egipto, donde, alrededor del año 2000
a. C., la excerebración con fines rituales y religiosos se realizaba por vía transnasal.
Estudios recientes parecen sugerir que se utilizó un abordaje transetmoidal o
transesfenoidal. (2)
El primer uso conocido de un neuroendoscopio se atribuye a Victor Lespinasse, urólogo
del Wesley Hospital de Chicago. En 1910, utilizó un cistoscopio para acceder al
ventrículo lateral y realizar la fulguración del plexo coroideo en 2 niños con
hidrocefalia.
La neuroendoscopia ganó importancia en 1922 con Walter Dandy, quien acuñó el
término “ventriculoscopio” en un artículo de un solo párrafo que escribió en el Bulletin
of the Johns Hopkins Hospital. Su sistema dependía de una fuente de luz externa
proyectada a través del endoscopio a través de un sistema de espejos. (2)
A Jason Mixter, el primer presidente de Cirugía Neurológica del Hospital General de
Massachusetts, se le atribuye la realización de la primera tercera ventriculostomía
endoscópica (ETV) en 1923, con cierto éxito. Diagnosticó hidrocefalia no comunicante
en un bebé de 9 meses mediante ventriculografía y por la incapacidad de recuperar el
tinte índigo carmín intraventricular cuando realizó una punción lumbar posterior. (2)
En 1954 al físico británico Harold Hopkins se le atribuye haber transformado la
neuroendoscopia en un campo similar al que es hoy. Propuso el uso de haces de fibras
de vidrio para transmitir mejor la luz y la imagen desde la punta de un endoscopio. (2)
En 1998 el Dr. Apuzzo, quien fue unos de los pioneros al comentar sobre el desarrollo
de métodos neuroendoscópicos y el potencial de la neuroendoscopia para convertirse en
el tratamiento de elección para el tratamiento de quistes coloides, entre otras lesiones
intraventriculares, escribió sobre el caso para presentar la endoscopia como el modo de
tratamiento primario para los quistes coloides. (2)
Usos de la Neuroendoscopia
Con respecto a los ventrículos lateral y tercero, la neuroendoscopia (o, más bien, la
ventriculoscopia) ahora ofrece la capacidad de obtener acceso e imágenes
intraoperatorias de alta resolución de estructuras anatómicas que de otro modo no serían
fácilmente accesibles con abordajes abiertos. Se utilizan secuencias de resonancia
magnética de alta resolución (p. ej., FIESTA [imágenes rápidas que emplean
adquisición en estado estable] o CISS [interferencia constructiva en estado estable])
para poder desarrollar un plan preoperatorio adecuado. Las lentes rectas y curvas
pequeñas, fácilmente disponibles y fácilmente intercambiables permiten la observación
en numerosos pasillos quirúrgicos, ampliando aún más los posibles usos de dicha
técnica. (3)
Figura 01. Ventajas de la endoscopia
moderna. (A) Imagen endoscópica
intraoperatoria que muestra detalles de
una acueductoplastia en un paciente con
un acueducto estenótico de Silvio (i), cuyo
tamaño aumentó significativamente
después del procedimiento (ii). Esta vista
de arriba hacia abajo del acueducto no es
posible con abordajes quirúrgicos
abiertos. (B) Biopsia endoscópica de una
masa supraselar que sobresale a través
del tercer ventrículo hacia el agujero de
Monro (i); Se utilizaron fórceps para el muestreo (ii). (3)
La neuroendoscopia ahora se utiliza de forma rutinaria en numerosos aspectos de la
neurocirugía, desde la descompresión microvascular de los nervios craneales hasta la
microdiscectomía y como parte del entrenamiento de rutina. Sus aplicaciones se pueden
dividir en cuatro grandes plataformas: 1) base del cráneo (p. ej., resección endonasal de
la hipófisis); 2) intraventricular (p. ej., tercera ventriculostomía); 3) espinal (p. ej.,
discectomía); y 4) uso complementario como ayuda quirúrgica (p. ej., para una mayor
visualización en cirugía tumoral o descompresión microvascular). (3)
Figura 02. Plataformas
neuroendoscópicas. (A)
Esquema que muestra el
uso actual de la
ventriculoscopia, con
comparación del uso de
endoscopios rígidos y flexibles. (B) Esquema que muestra un abordaje endonasal
endoscópico a la base del cráneo. (C) Esquema que muestra un abordaje endoscópico
de la columna lumbar. (3)
Retos de la práctica neuroendoscópica
La neuroendoscopia afronta desafíos, entre los cuales destaca le hemostasia:
HEMOSTASIA
Esto es particularmente cierto dada la dificultad del cauterio monopolar y bipolar para
difundirse a través de un líquido cefalorraquídeo para causar una lesión térmica
hemostática. Los dispositivos disponibles actualmente están limitados en su capacidad
para agarrar objetos, abrirlos y cerrarlos, y por el diámetro relativamente pequeño del
canal de trabajo (generalmente de 1 a 3 mm) que se encuentra en la mayoría de los
endoscopios modernos. Las posibles soluciones incluyen el uso extensivo de irrigación
intraventricular, taponamiento con balón, evacuación del LCR y, cuando sea necesario,
la colocación de un drenaje ventricular externo que facilite la resolución de la
hemorragia intraventricular. (3)
ELIMINACIÓN DE MASAS COMPLEJAS
El pequeño canal de trabajo que hace que la endoscopia sea atractiva gracias a la
retracción limitada y la reducción del daño al parénquima tiene la desventaja de
dificultar la extirpación de tumores grandes (o de cualquier masa más grande que el
propio canal de trabajo), y no es posible la resección en bloque. Y dada la necesidad de
tomar muestras de tejido para establecer un diagnóstico y el alto grado de respuesta a la
quimioterapia y/o radiación que haría innecesaria la cirugía resectiva, los abordajes
endoscópicos para la biopsia ofrecen ventajas obvias, especialmente si se combinan con
ETV, que trataría simultáneamente la hidrocefalia obstructiva subyacente. (3)
VISUALIZACIÓN NO LINEAL
La mayoría de las técnicas neuroquirúrgicas tienen como objetivo abordar este
problema, con enfoques operativos matizados diseñados para obviar o solucionar un
"rincón" específico. Para obviar este problema se han desarrollado 2 soluciones
diferentes: endoscopios angulados y endoscopios flexibles. En el primer caso, una lente
con un ángulo de 30 o 45° permite la visualización a la vuelta de una esquina. Entonces
es responsabilidad del cirujano alcanzar ese objetivo utilizando instrumentos rectos o
ligeramente curvados. La neuroendoscopia flexible, por otro lado, se basa en un sistema
pilotable donde el propio canal endoscópico se puede doblar y rotar para adaptarse a una
anatomía difícil, permitiendo así, por ejemplo, el acceso tanto a la porción anterior del
tercer ventrículo (para un ETV) como a la parte posterior pasa al cuarto ventrículo a
través del acueducto cerebral, una hazaña que difícilmente se puede lograr mediante un
sistema rígido. El sistema flexible, sin embargo, tiene una óptica inferior en
comparación con la mayoría de sus contrapartes rígidas, y tiene una gama más pequeña
de instrumentos disponibles, lo que hace que su utilización, hasta ahora, sea limitada.
(3)
Nuevas Innovaciones de la neuroendoscopía
Este procedimiento ha progresado notablemente en las últimas décadas. La
ventriculoscopia, la endoscopia de la base del cráneo y la endoscopia espinal forman
parte hoy en día de la práctica habitual en el tratamiento neuroquirúrgico de numerosas
patologías. Sin embargo, al igual que otros campos en desarrollo, enfrenta numerosos
desafíos y obstáculos que deben superarse para que el campo continúe evolucionando y
expandiéndose. Entre los avances de la neuroendoscopía, tenemos:
ÓPTICA TRIDIMENCIONAL
En su configuración más clásica, la neuroendoscopia se basa en un sistema de una sola
cámara conectada a una fuente de luz externa, con imágenes proyectadas en una
pantalla. En los últimos años, mejoras significativas en la tecnología de cámaras y
pantallas han permitido la visualización en alta resolución de estructuras que antes solo
podían visualizarse en baja resolución. Las cámaras de alta resolución son claramente
superiores a sus contrapartes de resolución estándar, especialmente en los casos en los
que el tejido normal debe separarse del tejido patológico (p. ej., preservación de la
hipófisis en cirugía endoscópica endonasal). (4)
Figura 03. Endoscopia
tridimensional. (A) Representación
esquemática de cómo funciona un
sistema de matriz lenticular
tridimensional. (B) Vistas
endoscópicas comparables de una
resección transesfenoidal de un tumor hipofisario (en estas imágenes, que se hernia
fuera de la silla turca después de la extirpación ósea). A la izquierda se muestra una
imagen bidimensional estándar y a la derecha una imagen tridimensional (3D)
(requiere gafas 3D). (4)
REALIDAD AUMENTADA
La realidad aumentada forma parte de la neurocirugía desde hace años. Utilizado
originalmente como herramienta de capacitación, su alcance se amplió rápidamente para
incluir el papel de adjunto operativo. En cirugía de columna, por ejemplo, se pueden
diseñar marcadores preoperatorios y luego fusionarlos con exploraciones
intraoperatorias para facilitar la colocación de tornillos y jaulas en pacientes sometidos a
fusión intersomática lumbar transforaminal mínimamente invasiva o resección de
tumores extramedulares intradurales benignos. El campo se está expandiendo de manera
similar hacia los abordajes endoscópicos de la columna. (4)
Con respecto a la endoscopia intracraneal, actualmente existen varios simuladores, y
otros se están desarrollando, para replicar mejor los matices de los procedimientos
quirúrgicos. Un ejemplo es el sistema STEPS (el acrónimo significa “simulación de
cirugía endonasal pituitaria transesfenoidal”), que fue desarrollado como un proyecto
conjunto entre el Centro de Investigación VRVis (Viena, Austria) y el Departamento de
Neurocirugía de la Universidad de Medicina. de Viena. Permite la planificación
preoperatoria mediante la creación de un entorno 3D (basado en imágenes
preoperatorias) que demostró tener utilidad tanto en la fase nasal como en la esfenoidal
de la cirugía pituitaria; por ejemplo, permite la visualización de puntos de referencia
anatómicos (de otro modo ocultos) para guiar la exposición de la lesión gracias a la
integración con la navegación estereotáctica sin marco. Otro ejemplo es el de Karlsruhe
Endoscopic Surgery Trainer, basado en el software de simulación KISMET (Kinematic
Simulation, Monitoring and Off-Line Programming Environment for Telerobotic),
ambos desarrollados en Alemania. Este simulador es un dispositivo de 2 canales, uno
formado por el trocar y el otro
replicando los instrumentos
quirúrgicos.
Figura 04. Realidad aumentada en
neuroendoscopia. (A) El sistema
STEPS permite apreciar anatomía
que de otro modo estaría oculta, por
ejemplo, arterias carótidas, que se ven en la representación tridimensional (derecha) y
no son obvias en la imagen intraoperatoria (izquierda). (B) El paquete KISMET
permite modelos de ventriculoscopia en los que se encuentra sangrado (izquierda) o
donde se realiza una tercera ventriculostomía endoscópica (derecha). (4)
1 REFERENCIAS
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1. Schroeder H, Sgouros S. Neuroendoscopy: history, endoscopes, and
instrumentation.. Childs Nerv Syst. 2023; 39(10).
2. Tosi U, Guadix S, Cohen A, Souweidane M. Neuroendoscopy: How We Got Here..
World Neurosurg.. 2023; 178.
3. Tosi U, Guadix S, Souweidane M. Neuroendoscopy: The State of the Art. World
Neurosurg. 2023.
4. Tosi U, Souweidane M. The Future of Neuroendoscopy: Looking Ahead Through a
Lens. World Neurosurg. 2023.
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