ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA
I. ANTECEDENTES PERSONALES:
Nombre:_____________________________________________________________
Cédula de Identidad_____________________________________________________
Edad:_________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:____________________________________________________
Escolaridad:___________________________________________________________
Dirección:_____________________________________________________________
Teléfono:______________________________________________________________
Familiar responsable:_____________________________________________________
Fecha de Evaluación:_______________ Lugar _______________________________
Nombre del interna(o):_____________________________________________________
Derivado de:____________________________________________________________
Ha recibido atención en el Hospital de Niños y Cunas Viña del Mar anteriormente:______
Motivo _________________________________________________________________
Motivo de consulta actual___________________________________________________
Previsión de salud_______________________________________________________
II. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Personas que constituyen el núcleo familiar: (padres, hermanos) Cuantos viven en su
casa.
Nombre/parentesco Edad Escolaridad Ocupación Antecedentes
mórbidos
III. OTROS ANTECEDENTES FAMILIARES:
Instrumento creado por internas generación 2023
Constanza Zavala Rojas, Luz Valeria Díaz Barría, Thiare Araos, Marcela Vargas
¿Hay algún familiar con dificultades fonoaudiológicas? (lenguaje, habla, audición,
deglución, voz
¿Tiene alguno de ellos algún diagnóstico médico? (TEA, parálisis cerebral, DI, otro)
Nombre/parentesco Dificultades fonoaudiológicas Diagnóstico médico
¿Quién atiende al usuario durante el día?
______________________________________
_____________________________________________________________________
IV. ANTECEDENTES PRE, PERI Y POSTNATAL:
IV.1. Antecedentes prenatales
Edad de la madre en el embarazo:_______________________
Nº de hijos :__________
Embarazo: Controlado _____ ¿Desde cuándo?_______ ¿Dónde? ________________
No controlado ________________
Controlado tardíamente ________
Infecciones de la madre:__________________________________________________
Patologías de la madre:___________________________________________________
Medicamentos usados durante el embarazo:__________________________________
Tóxicos (Ambientales, drogas, alcohol, tabaco):________________________________
IV.2. Antecedentes perinatales
Edad gestacional:
Pretérmino _______________
Término _________________
Postmaduro ______________
Tipo de parto:
Cesárea ________ Natural ____________
Espontáneo _______ Programado ________ Urgencia _________
IV.3. Antecedentes del recién nacido
Instrumento creado por internas generación 2023
Constanza Zavala Rojas, Luz Valeria Díaz Barría, Thiare Araos, Marcela Vargas
Peso talla apgar patología al nacer hospitalizaciones (motivo)
V. ANTECEDENTES MÓRBIDOS
Patologías: ____________________________________________________________
Cirugías: ______________________________________________________________
Hospitalizaciones: ______________________________________________________
Especialistas que lo han evaluado/tratado:___________________________________
Tratamientos fonoaudiológicos previos: __________________ Duración:___________
Uso de medicamentos:___________________________________________________
VI. DESCRIPCIÓN DEL DESARROLLO INTEGRAL
VI.1. Alimentación:
Vía de alimentación:
Oral ___ Enteral ___ Parenteral ___
Lactancia materna ______ Inmediata _____ Posterior _____ Hasta qué edad _______
Leche de fórmula ______ Motivo: __________________________________________
Más comentarios sobre lactancia ___________________________________________
______________________________________________________________________
¿Usó o usa mamadera? ______ Duración de alimentación con mamadera __________
Consistencias: (tipo de alimentos que consume)
Liquido:___________________________
Sólido:____________________________
¿Presenta alguna dificultad al alimentarse?___________________________________
¿Se auto alimenta?___________________________
¿ Qué tipo de utensilios utiliza?______________________________
VI.2. Desarrollo del lenguaje (edades):
Balbuceo:______________________
1ª sílaba:_______________________
Jerga:_________________________
1ª palabra:_____________________
1ª frase:_______________________
Miedo para hablar o inhibición:____________________________________________
Instrumento creado por internas generación 2023
Constanza Zavala Rojas, Luz Valeria Díaz Barría, Thiare Araos, Marcela Vargas
Comprensión de preguntas:______________________________________________
Comprensión de órdenes:________________________________________________
Otros: _______________________________________________________________
VI.3. Desarrollo motor:
Sonrisa social:________________________________________________________
Control cefálico:______________________________________________________
Sentarse sin apoyo :___________________________________________________
Gateó ________________________________________________________________
Primeros pasos:_________________________________________________________
Marcha
independiente:_________________________________________________________
Correr:_____________________________________________________________
VI.4. Control de esfínter:
Diurno: _________________________ Edad:___
Nocturno: _______________________ Edad:___
VI.5. Desarrollo social:
Independencia en las A.V. D._____________________________________________
Familia e interacción ___________________________________________________
Interacción con pares y adultos ( jardin, colegio y personas que no conoce)
__________________________________________
Cuáles son sus actividades favoritas
____________________________________________________________________
¿Qué dibujos animados le gustan?
_____________________________________________________________________
¿Tiene algún objeto o juguete favorito?
____________________________________________________________________
¿Qué tipo de juego presenta? (Funcional, exploratorio, simbólico, imaginativo)
______________________________________________________________
Instrumento creado por internas generación 2023
Constanza Zavala Rojas, Luz Valeria Díaz Barría, Thiare Araos, Marcela Vargas
Descripción de las principales rutinas diarias: (hora de levantarse, vestirse, bañarse,
comer, interacción y/o juego y dormir)
_______________________________________________________________
Tiempo de uso de pantallas__________________________________________
Aspectos conductuales
Horas y calidad de sueño ________________________________________
Conductas disruptivas___________________________________________
Intereses restrictivos ____________________________________________
Inflexibilidad a los cambios ________________________________________
VI.6. Hábitos parafuncionales (edades):
Chupete/ mamadera:___________________________
Succión de dedo:_____________________
Interposición lingual:__________________
Onicofagia:_______________
V. ANTECEDENTES ESCOLARES
Rendimiento escolar:________________________________________________________
Tipo de establecimiento educacional (colegio regular/ jardín infantil, privado/ estatal, EE, con
PIE)
________________________________________________________________________
Evaluación y /o tto:
Psicopedagogo/a: _________________________________________
Educador/a Diferencial: _____________________________________
Psicólogo/a: ______________________________________________
Terapeuta ocupacional: _____________________________________
Fonoaudiólogo/a: __________________________________________
Presenta apoyo de Tutor/a sombra: ____________________________
Aspectos conductuales:______________________________________________________
Descripción de la relación con sus pares:
_________________________________________________________________________
Otros:____________________________________________________________________
Instrumento creado por internas generación 2023
Constanza Zavala Rojas, Luz Valeria Díaz Barría, Thiare Araos, Marcela Vargas
OBSERVACIONES ¿Qué espera de la terapia?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________
Instrumento creado por internas generación 2023
Constanza Zavala Rojas, Luz Valeria Díaz Barría, Thiare Araos, Marcela Vargas
