1ER PARCIAL DE CIRUGIA TORACICA

Desde el punto de vista anatómico la cavidad torácica se va a dividir en

3:
esas 3 cavidades son:
Mediastino
Cavidad pulmonar derecha
Cavidad pulmonar izquierda que va a albergar ambos pulmones.
Respectivamente estas áreas recubiertas por una membrana llamada
pleural.
El mediastino está en la parte media y contiene: el corazón la aorta, la
tráquea, entre otras.
Está constituida de un esqueleto desde punto de vista oseocartilaginoso
y por huesos y cartílagos, tiene forma de cono con base inferior y vértice
superior por ende su orificio inferior es mayor que el orificio superior, tanto
así que el orificio superior del tórax se le denomina estrecho torácico
superior.
MEDIDAS DEL TORAX:
Altura anterior........... 15cm
Altura posterior........ 27cm
Alturas laterales......... 32cm

ANTERIORMENTE ESTA FORMADA POR: esternón, articulaciones

condroesternales, los cartílagos costales y las articulaciones
condrocostales.
POSTERIORMENTE ESTA FORMADA POR: el plano posterior de la
columna dorsal o la columna torácica incluyendo todas las apófisis
transversas y apófisis espinosas.
CARAS LATERALES DEL TORAX: están las 12 costillas, 11 espacios
intercostales de cada lado.

ESTRUCTURAS QUE CONFORMAN EL TORAX:

ESTERNON:

Tipo de hueso: plano e impar.

Ubicado en la línea media y superior del tórax.
Tiene una longitud promedio entre: 15-20cm en el adulto.
Su espesor va disminuyendo desde arriba hacia abajo hasta terminar en
los apéndices xifoides.
TIENE 3 PORCIONES:
▪ Maniobro esternal.
▪ Cuerpo.
▪ Apéndice xifoides.
CARA ANTERIOR DEL ESTERNON:
Podemos ver que se encuentra caracterizada por líneas paralelas, están
van de un hueso a otro, por ejemplo, la línea que separa el manubrio del
cuerpo forma un ángulo saliente hacia adelante llamado ángulo de LOUIS
o ángulo ESTERNAL, este se puede palpar con mucha facilidad por
debajo de la piel. En el ángulo de LOUIS se inserta la 2DA COSTILLA
DE LADO Y LADO.
COSTILLAS:
TIPO DE HUESO: planos.
Tipos de costillas:
Costillas verdaderas: 7 primeras costillas.
Costillas falsas: desde la 8va hasta la 10ma.
Costillas flotantes: 11 y 12.
Las costillas pueden ser típicas y atípicas.
Las típicas: son aquellas que anatómicamente están constituidas por
todos los elementos, están van desde la 3er hasta la 9na costilla. Están
tienen: CABEZA, CUELLO, TUBERCULO Y CUERPO.
Las atípicas: son la 1-2-10-11-12.

La 1er costilla:
Es más ancha, es la más corta de todas y la más curva.

La 2da costilla:
Lo que tiene de especial es que en su cabeza tiene dos carillas articulares
para articularse con las vértebras T1 y T2, es la única costilla que se
articula con 2 vertebras.
Tiene un tubérculo muscular llamado tubérculo de LUIZFRANC, se
inserta el MUSCULO ESCALENO POSTERIOR.

Desde la 10ma a la 12va solo tienen carillas articular en su cabeza.

 MEDIASTINO:

El mediastino es el espacio que se encuentra

en la línea media de la cavidad torácica,
ambos lados del mediastino están cubiertos
por la pleura y a grandes rasgos se encuentran limitado con:
Superior: con el estrecho torácico superior.
Inferior: por el diafragma.
Anterior: el esternón.
Posterior: cuerpos vertebrales.
El mediastino se divide en 2: mediastino superior y mediastino inferior,
quien lo divide es una línea imaginaria transversal desde la horquilla
esternal hasta el tórax.
El mediastino superior va desde el estrecho torácico superior hasta la
línea que se traza en el ángulo de Louis hasta T4.
El mediastino inferior va desde la línea trazada en el ángulo de Louis
hasta el diafragma.

El mediastino inferior se divide en 3: anterior, medio y posterior.

Cuales estructuras posee cada división del mediastino:
Mediastino superior:
 Esófago que también puede estar en el posterior.
  Callado aórtico, de este sale la arteria subclavia interna y la arteria
bronquio arterial braquiocefálico.
 Vena cava superior, se forma por el tronco venoso braquiocefálico
y la yugular. La yugular y la subclavia forman el tronco
braquiocefálico derecho y la yugular interna o izquierda y la
subclavia izquierda me forman el tronco braquiocefálico ambos se
unen y me van a formar, a vena cava superior.
 Timo, pero también puede estar anterior.

Mediastino anterior:
♦ Timo, pero puede estar en el superior.
♦ Las glándulas tiroides.
♦ Tejidos nerviosos.
♦ Vasos.
♦ Se limita anteriormente por el esternón y posteriormente por el
pericardio.

Mediastino medio:
 Delimitado por el espacio pericardio, todo lo que es pericardio está
en mediastino medio.
 Corazón.
 Salida de la aorta.
 Aorta ascendente.
 Entrada de las venas pulmonares.
 Vena cava superior.

Mediastino posterior:
❖ Delimitado anteriormente por el pericardio y posteriormente por los
cuerpos vertebrales.
❖ Esófago que se encuentra también en mediastino superior.
❖ Tranquea que también está en mediastino superior.
❖ Aorta torácica o descendente.
❖ Vena cava inferior.
 ❖ Conductos torácicos.
❖ Venas ácigos.
❖ Venas hemiácigos.

ANOMALIAS CONGENITAS DE LA PARED TORACICA.

Pueden ser de varios tipos:

→ Tipo 1: estás corresponden el 90% de todas las malformaciones
de la pared torácicas, son de tipo malformaciones cartilaginosas.
En estas encontramos: pectus escavatum y pectus escarinatum.

→ Tipo 2: son malformaciones costales y se caracterizan por

agenesias y fusiones de las costillas, representan menos del 4%.

→ Tipo 3: son las malformaciones condrocostales, son una

combinación de cartílago y costillas, representan el 4%.

→ Tipo 4: son las malformaciones esternales.

→ Tipo 5: son las malformaciones claviculoescapulares.

PECTUS EXCAVATUM:
O pecho en embudo o pecho hundido, o pecho excavado es una
depresión del esternón que se asocia a una alteración de la articulación
condroesternal. No se sabe lo que lo provoca.
Manifestaciones clínicas:
Pueden ser variables desde leves o talvez completamente imperceptibles
hasta severas. Lo bueno es que la mayoría de los pacientes son
asintomáticos.
Cuando presenta sintomatologías se manifiesta con:
 ✓ Compresiones cardiacas por tomografía o sonografía.
✓ Disfunción ventricular derecha, por la presión ejercida al ventrículo
derecho ya que este se encuentra más anterior que el izquierdo.
✓ Arritmias.
✓ Dolor torácico.
✓ Disnea al hacer ejercicios físicos.
✓ Baja autoestima.
40% de los pacientes, tiene algún familiar que lo han padecido.
La incidencia varía entre 1 a cada 700 0 1mil nacidos vivos.
Esta malformación es más común en masculinos.
Está asociada a malformaciones musculoesqueléticas como la escoliosis,
sifosis, síndrome de malfan, entre otros.
→ OJO ESTE TIPO DE ENTIDAD REPRESENTAN EL 75% DE
TODAS LAS MALFORMACIONES DE LA CAJA TORACICA... ES
LA MAS FRECUENTE.
Diagnóstico: por tomografía.
Tratamiento: va a depender de la sintomatología, pacientes
asintomáticos o síntomas leves se hace plan de ejercicio para lograr la
posición postural.
Los pacientes sintomáticos y una deformidad marcada se debe evaluar
la función broncopleural, función cardiaca, psicológica y percusiones
funcionales.
La recidiva es de 5-15%.
La operación es muy aparatosa:
Se exhibe los laterales, se diseca todo lo que es el esternón del
mediastino y se introduce una barra curva convexa que protruye el
esternón hacia afuera, se fija una placa.
Indicaciones de esta cirugía: CIRUGIA DE DONALD NUSS
Va a depender de la edad, se hace alrededor de los 5 años o la pubertad.
Puede ser una cirugía abierta, pero esta se debe hacer una
esternocondroplastia que es retirar y reconstruir el esternón, es más
complicada.
Complicaciones:
  La recidiva varía entre un 5.15%. que vuelva otra vez.
 Las infecciones.
 Hemotórax, neumotórax, hemo pericardio peor de todas, por la
manipulación en la caja torácica.

PECTUM CARINATUM
Es la protuccion de la pared torácica o el crecimiento excesivo de los
cartílagos costales hacia adelante también del esternón o el apéndice
xifoides.
El pectum carinatum puede ser:
simétrico o asimétrico.

De acuerdo a su
localización de
la deformidad
se puede
dividirse en 3:

♦ Baja o condrocorporal: en la unión del

esternón y el apéndice xifoides.
♦ Alta o condromanubrial: en el esternón y el
manubrio esternal.
♦ Media: se limita al cuerpo del esternón.
El pectum carinatum es más frecuente en sexo masculino con una
relación 4:5.
Por lo general se asocia a deformidades musculoesqueléticas como:
escoliosis más frecuente, síndrome de malfan, neurofibromatosis,
síndrome de poland.
Cursa sin síntomas, su problema es más estético que clínico, trae
problemas psico sensoriales, es la principal razón de ir a consulta.
Tratamiento:
Cirugía. Procedimiento de ABRAMSON. En este se fija una barra fija a
nivel del esternón hacia adentro, se fija con tornillos a nivel de las
costillas.
El síndrome de poland: es una patología congénita que se caracteriza
por una aplasia o hipoplasia del musculo pectoral mayor, con agenesia
del pectoral menor y sindactilia ipsilateral, esta es más frecuente en
varones. Es la única malformación congénita unilateral. Afecta el lado
derecho en un 95% de los casos. No hay factores genéticos que lo
produzcan. El paciente puede presentar problemas respiratorios,
respiración paradójica, pulmón poco protegido. El diagnostico se
puede hacer por tomografía. Tiene un pronóstico bueno. Tratamiento: la
cirugía puede provocar un patrón respiratorio de tipo obstructivo.

TUMORES DE LA PARED TORACICA:

 Estos corresponden al 1% de todos los tumores. Mas frecuente en el
hombre, regularmente se van a localizar en las costillas y la escapula. La
clínica es variable. Es de inicio lento, pero a medida que va creciendo
puede causar dolor.
La mayoría de los tumores de la caja torácica se diagnostican o se ubican
o se localizan con radiografía de tórax.
Para el diagnóstico definitivo hay que hacer biopsia y posterior a eso
si la estirpe histológica lo permite se hace recesión.

→ Displasia fibrosa:
No es tanto un tumor sino un tejido fibroso trabecular a nivel de una
malformación ósea. Crece lento, indoloro y por lo general lo encontramos
en la cara lateral y posterior de las costillas. Algo patognomónico por
radiografía es el síndrome de burbujas de jabón.

→ Condroma:
Generalmente lo encontramos en la unión condrocostal anterior. Es de
crecimiento lento e indoloro. En la radiografía se observa el signo de
iceberg lo que se ve es más pequeño de lo que es.

→ Osteocondroma:
Es el tumor óseo benigno más común. Es una masa indolora,
pediculada, con cubierta de cartílago, ‘’benigno’’ entre comillas porque
con el tiempo puede ocurrir una transformación a maligna.
Radiográficamente se ve una corteza ósea distorsionada con una base
de borde calcificado.

→ Condrosarcoma:
Es el tumor óseo maligno más frecuente de la pared torácica. Es más
común en hombre, entre 30-40 años de edad. Por lo general viene como
degeneración de los condromas y los osteocondromas. Es de crecimiento
lento. El 80% de los casos lo encontramos en las costillas y el 20% en el
esternón.

→ Osteosarcoma:
Es un tumor de crecimiento rápido con dolor agudo, tiene la
particularidad de que su tasa de metástasis a nivel pulmonar es alta.
Antes del procedimiento quirúrgico los sarcomas necesitan quimioterapia
y radioterapia. Tiene un patrón radiográfico muy típica una imagen en
patrón radiado o sol naciente, se ve un aumento de la lesión radiada
con rayos.

→ Sarcomas de partes blandas:

Es una masa indolora de la pared torácica y es muy frecuente cuando
hay metástasis a nivel pulmonar. Si el tumor no es de gran tamaño se
puede hacer resección quirúrgica de lo contrario dar quimioterapia y
radioterapia. Para hacer cirugía en sarcomas de parte blanda hay que
tener en cuenta que los márgenes quirúrgicos deben de ser por lo
menos de 4cm lejos para todos los lados del tumor, esto va a requerir
una reconstrucción del tejido blando de la pared torácica.

RADIOGRAFIA DEL TORAX NORMAL

La radiografía del tórax es el estudio que se utiliza o se realiza mediante
los rayos x.
Todo lo que provoca resistencia a los rayos x que no deja pasar el rayo
lo vere blanco que se llama radiopaco, todo lo que le permita el paso
se verá negro llamado radiolúcido.
Para ver que una radiografía está bien hecha, debemos ver 3 principios
básicos:
✓ Que este bien centrada porque podemos ver la columna vertebral
por detrás de la silueta cardiaca.
✓ Que este inspirada, en un tórax bien inspirado se deben de ver más
de 6 espacios intercostales o ver las ultimas 10 costillas o contar
más de 6.
✓ Si está bien colimada, es la concentración de rayos que entran.
Tenemos varias maneras de hacer radiografía:
PA: postero anterior. Mas utilizada en cirugía torácica.
AP: anteroposterior. En esta se ve más grande, buenas para ver lesiones
en costillas
Lateral: para ver las costillas y parénquima pulmonar.
La radiografía debemos verla comparando de un lado a otro.
En la radiografía de una mujer podemos identificarla porque
podemos ver el tejido mamario.
Podemos leer la radiografía de adentro hacia afuera o de afuera hacia
adentro.
En los parénquimas pulmonares buscamos si no hay datos de colisión.
Debemos buscar Si hay una separación de las pleuras, si la hay debemos
buscar si es por aire, por aire o sangre o quilo o infección.

NEUMOTORAX
Es cuando hay aire en el espacio pleural. Este es secundario o producido
por un trauma que perfore el parénquima pulmonar o puede ser de
manera espontánea.
Puede clasificarse en: iatrogénico, barotrauma.
Hay 3 grados de neumotórax:
Tomamos como parámetro la clavícula.
Tomamos como parámetro la línea medio clavicular.
Si tenemos el neumotórax por fuera de la línea medio clavicular es de
grado I.
Si tengo el neumotórax a nivel de la línea medio clavicular es grado II.
Si tengo el neumotórax por dentro o que pase la línea medio clavicular
digo que es grado III.

Sintomatología del neumotórax:

 Disnea.
 hipotensión.
 Regurgitación yugular.

Hay una triada clásica que me permite hacer el diagnostico a la hora de

evaluarlo y me permite ver el NEUMOTORAX A TENSION: se llama
triada de GALIAR: consiste en:
 ▪ A la auscultación ausencia de murmullo vesicular.
▪ A la palpación ausencia del frénico táctil.
▪ A la percusión hipertimpanismo.
Los neumotórax pueden ser normotensivo y a tensión.
El neumotórax normotensivo es aquel donde entra aire, pero también
sale.
Regularmente los neumotórax cerrados se comportan como
neumotórax a tensión donde hay una desviación del mediastino
contralateral, hay desviación de la tráquea, alteraciones cardiacas,
regurgitación yugular y a parte de la disnea, hipotensión y regurgitación
yugular y se va a comportar como si fuera un taponamiento cardiaco.
Neumotórax primario o neumotórax espontaneo:
Por lo general se presenta en pacientes jóvenes con estatura alta y
delgados. El paciente no tiene ningún antecedente por lo general es un
paciente sano.
Neumotórax secundario:
Puede verse en pacientes de 40 años con alguna patología asociada
como bullas enfisematosas, enfisemas, EPOC, consumo de tabaco.
Diagnóstico: por historia clínica y sintomatología que presenta el
paciente y se confirma con una radiografía de tórax, la radiografía del
tórax puede dar el diagnostico en el 60% de los casos igual que la
tomografía. En el 99% quien me puede dar el diagnóstico es una
videotoracoscopia.
Tratamiento: depende del porcentaje de grado del neumotorax y la
sintomatologia que presenta el paciente:
▪ Si tiene 5% de neumotórax y el paciente esta asintomático el
tratamiento es oxigenoterapia y observación, radiografías seriales.
Si aumenta más se coloca una sonda pleural.
▪ Si el paciente tiene dificultad respiratoria y 5% de neumotórax se le
coloca la sonda pleural si el neumotórax no es por trauma.

▪ Si el neumotórax es secundario a un trauma lo que está indicado es

colocación de sonda pleural, aunque el paciente no tenga síntomas,
 porque en pacientes traumático el neumotórax siempre va
aumentando.
Por lo general el aire se absorbe en la cavidad pleural, 1% cada 24 horas
se absorbe, entonces si tiene un 5% le doy 5 días de observación.
Una sonda pleural que se utiliza bajo sello de agua. Se coloca entre el
2do y el 6to espacio intercostal con línea axilar anterior o línea medio
axilar con preferencia en el 4to o 5to espacio intercostal.
Para el neumotórax se utiliza una sonda fina por lo general #28.
Se inserta desde el 5to espacio intercostal hacia el espacio pleural hacia
arriba hacia el hombro contralateral.
La lesión más frecuente del tórax es la fractura y le sigue la
contusión pulmonar.

HEMOTORAX
Presencia de sangre en el espacio pleural. Este siempre es secundario a
traumas.
Para el diagnóstico del hemotórax debemos de conocer los espacios
pleurales.
Se necesitan 300 ml o cc de sangre el en ángulo costofrénico para poder
haber borrar el ángulo.

Manifestaciones clínicas:
  Dificultad respiratoria.
 Taquicardia.
 Hipotensión.
 Palidez.
 Hipovolemia en caso de hemotórax masivo.
Diagnóstico: lo hacemos por radiografía del tórax, tomografía de tórax.
Tratamiento: siempre hay que poner sonda pleural, aunque el paciente
este asintomático porque la sangre de coagula y no se reabsorbe. El
hemotórax puede evolucionar a un hemotórax coagulado y luego a un
empiema.
El 85% de los problemas pulmonares se resuelve con una sonda pleural
y el 15% hay que hacer cirugía.
En caso de que el paciente llego con fiebre con 1 semana de haber tenido
fracturas de costillas y se demuestre que hay hemotórax se hace una
toracoscopia para limpiar y lavar, cuando el diagnostico se hace tardío,
pero no más de 3 semanas. Cuando pasa de 3 semana se recomienda
hacer una toracotomía.

EMPIEMA:
Presencia de pus en el espacio pleural. Se puede producir por bacterias
secundaria a neumonía y translocación de bacterias o secundaria a un
hemotórax coagulado.
Fases para que se produzca un empiema:
→ Fase exudativa: aquí se observan un líquido turbio, con aumento
en el recuento de leucocitos, proteínas. Por lo general se resuelve
con sonda pleural más antibioterapia.

→ Fase 2 o fase de reorganización temprana o fase fibritubulenta:

ya ese liquido turbio cambia a secreciones purulentas con
dentritos.. En esta fase el paciente aún puede recuperarse con una
sonda pleural. Hay que hacer cultivo y se da antibiótico de acuerdo
al antibiograma.

Fase 3 se subdivide en:

Reorganización tardía o Pill pulmonar es un engrosamiento de la
pleura, secreciones espesas que dificultas su salida atreves de la sonda
pleural. Se puede resolver con colocación de toracoscopia y en algunos
casos toracoscopia.
En todo paciente que tenga más de 3 semana de evolución es
recomendable la toracotomía cirugía abierta.
Complicaciones de la cirugía abierta:
Fistula broncopleurales, pero estas también pueden ser complicaciones
en el neumotórax producido por bullas enfisematosas.