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REPUBLICA DOMINICANA Direcci01\
Genet•al
Contratacione$ Püblicaes
HACIENDA
Declaraciön Simple sobre Beneficiarios Finales
De conformidad con el numeral 5 del articulo 2 de la Ley nüm. 155-17 contra el lavado de activos y
el financiamiento del terrorismo, el beneficiario final "Es la persona fisica que ejerce el control
efectivo final sobre una persona juridica o tenga como minimo el 20% de capital de la persona
juridicat incluyendo a la
persona fisica en beneficio de quien se Ileva a cabo una transacciön."
Esta declaraciön corresponde a:
Proveedor nuevo
Actualizaciön de datos del proveedor
Nombre de quien suscribe: net,
Nümero de documento de identidad: zz3-0(7 7-710
Actuando en calidad de:
Conforme al acta de asamblea de fecha:
o-enå-e
15 .LO 2-02—5
Razon social: (o SRI—
Pais de constituciön: Jo Om
Actividad econömica:
Por este medio declara que:
Dicha persona juridica ha emitido las listas de socios/acciones o su equivalente para otros paises
que a continuaciön se detallan, con la indicaciön de sus titulares, que los nombres indicados a
continuaciön corresponden a Las personas fisicas que son los beneficiarios reales y finales de tales
listas:
Cantidad/Porcentaje
TituLar o Beneficiario Finall Cédula/ Pasaporte Nacionalidad
de Acciones
301707-710
Las person as arriba son los beneficiarios, duefios o controladores de las acciones /
cuotas s es emitl no existen Otros propietarios o controladores mås que los declarados
20%,
En caso
se d
exi
VARKRYue fodndepersonas
rå compldROUR GRbul
s juridicas, morales o empresas,
beneficiario final particular, para
titulares de acciones
estas entidades.
o partes sociates igua[es o superiores at
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Contrataciones PCtblicas
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y que de haber otros en el futuro, nos comprometemos a realizar la debida actualizaciön de esta
informaciön ante el Registro de Proveedores del Estado (RPE).
La Lista de socios/accionistas donde se evidencia el Organo de direcciön, que posee una vigencia
de__ aäo(s), estå compuesta por Las siguientes personas:
Cargo Nombre CéduLa/Pasaporte NacionaLidad
(107-cctV73zo-S
ocacc
Manifestar quet los dineros y valores de dichas personas juridicas y fisicas tienen un origen licito y
no provienen de ninguna actividad que esté relacionada a delitos precedentes de lavado (cohecho,
corrupciön, falsificaciön de documentos, soborno, otros),
Declara que esta sociedad y cualquiera de sus empresas socias o accionistas, conforme sus
estatutos, no pueden emitir acciones al portador o a la orden y que todas sus acciones son
nominativas en atenciön a Io dispuesto por la Ley Nüm. 155-17 contra el lavado de activos y el
financiamiento del terrorismo en el articulo 103.
Que los beneficiariost duefios o controladores de Las acciones / cuotas sociales de esta entidad
declaran que, su cönyuge, pareja en uniön libre o concubinato, personas con Las que mantienen
parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado no son Personas Expuestas
Politicamente (PEP), asi como los asociados cercanos a ellas, y de quien realicen operaciones en su
nombre. En caso afirmativo, citar a continuacién los socios, accionistas, miembros y/ o
controladores de ciedad que son considerados PEP2, a saber:
2
Persona Ex es (PE h cualquier individuo que desempeha o ha desempehado, durante los ültimos tres (3) ahos altas
amientos ejecutivos, en un pais extranjero o en territorio nacional, incluyendo altos funcionarios
de organizacio ye, pero no se limita a jefes de estado o de gobierno, funcionarios gubernamentales,judiciales
o militares de altå. rarquia, altos e' tivos de
empresas estatales o funcionarios, asi como aquellos que determine el Comité Nacional
de Lavado de ActiVO r la
con el Ministerio de Administraciön Püblica. Los cargos considerados PEP serån todos aquellos
la
funcionarios obligados a ptégentar declaraciön jurada de bienes. Se asimilan todas aquellas personas que hayan desempefiado o
desempefien estas funciones o su equivalente para gobiernos extranjeros.
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REPÜBLICA DOM}NICANA
Diröcc;iOh General
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Posiciön que ocupa Nombre y posici6n del familiar
Nombre Nacionalidad u ocup6 que Io directo que es PEP y eL cargo que
convierte en PEP ocu a u ocu 6 este(a)
Certificaciön y compromiso:
La presente declaraciön se hace bajo responsabilidad del firmante a efectos de cumplir
con Las regulaciones vigentes.
Certifico que la informaciön entregada en esta declaraciön se encuentra completa y es
correcta.
La persona fisica que suscribe esta declaracién declara que poseen las calidades, los
poderes y la autoridad corporativa necesaria para firmar este documento, en nombre y
representaciön de las sociedades comerciales que declara representar.
Se compromete a notificar a la Direcciön General de Contrataciones Püblicas (DGCP) de
manera inmediata cualquier cambio de circunstancias que puedan causar que la
informaciön contenida en este documento deje de ser correcta y vålida, asi
como a
entregar al Registro de Proveedores del Estado una Declaraciön actualizada dentro de los
primeros (30) dias calendario en que se haya presentado dicho cambio de circunstancias,
A los -
(23) dias del mes -a (DS)
del afio (2044-).
IGRQæ381tor• ada
RNC 1-31-079784
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