Traducido del islandés al español - www.onlinedoctranslator.

com
680792
Artículo de investigación2016
PENXXX10.1177 / 0148607116680792 Diario de nutrición parenteral y enteralKumpf y col.

Guías clínicas

Revista de nutrición parenteral y

enteral
Guías clínicas ASPEN-FELANPE: apoyo nutricional de Volumen 41 Número 1 de

pacientes adultos con fístula enterocutánea

enero de 2017104–112
© 2016 Sociedad Americana
para nutrición parenteral y enteral
DOI: 10.1177 / 0148607116680792
jpen.sagepub.com

Vanessa J. Kumpf, farmacéutica, BCNSP1;

José Eduardo de Aguilar-Nascimento, MD, PhD2; José Ignacio Díaz-
Pizarro Graf, MD3; Amber M. Hall, MPH4; Liam McKeever, MS, RDN5;
Ezra Steiger, MD, FACS, AGAF, FASPEN6; Marion F. Winkler, PhD, RD,
LDN, CNSC, FASPEN7;
y Charlene W. Compher, PhD, RD, CNSC, LDN, FADA, FASPEN8; FELANPE; Sociedad
Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral

Abstracto
Fondo: El tratamiento de pacientes con fístula enterocutánea (FEC) requiere un enfoque interdisciplinario y representa un desafío importante para los
médicos, especialistas en cuidados de heridas / estomas, dietistas, farmacéuticos y otros especialistas en nutrición. Las pautas para optimizar el
estado nutricional en estos pacientes a menudo son vagas, se basan en estudios clínicos limitados y anticuados y, por lo general, se basan en la
experiencia institucional o clínica individual. Las necesidades específicas de nutrientes, la vía de alimentación adecuada, el papel de las fórmulas
potenciadoras del sistema inmunitario y el uso de análogos de la somatostatina en el tratamiento de pacientes con ECF no están bien definidos. El
propósito de esta guía clínica es desarrollar recomendaciones para el cuidado nutricional de pacientes adultos con ECF.Métodos: Se llevó a cabo y
evaluó una revisión sistemática de la mejor evidencia disponible para responder una serie de preguntas sobre el manejo clínico de adultos con ECF
utilizando conceptos adoptados del Grupo de Trabajo de Clasificación de Recomendaciones, Evaluación, Desarrollo y Evaluación (GRADE). Se utilizó un
proceso de consenso anónimo para desarrollar las recomendaciones de la guía clínica antes de la revisión por pares y la aprobación por parte de la
Junta Directiva de ASPEN y de FELANPE.Preguntas: En pacientes adultos con fístula enterocutánea: (1) ¿Qué factores describen mejor el estado
nutricional? (2) ¿Cuál es la ruta preferida de terapia nutricional (dieta oral, nutrición enteral o nutrición parenteral)? (3) ¿Qué ingesta de proteínas y
energía proporciona los mejores resultados clínicos? (4) ¿La fistuloclisis se asocia con mejores resultados que la atención estándar? (5) ¿Las fórmulas
que mejoran el sistema inmunológico están asociadas con mejores resultados que las fórmulas estándar? (6) ¿El uso de somatostatina o análogos de
somatostatina proporciona mejores resultados que la terapia médica estándar? (7) ¿Cuándo está indicado el apoyo nutricional parenteral en el hogar?
(JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017; 41: 104-112)

Palabras clave

Fístula gastrointestinal; fístula enterocutánea; apoyo nutricional

Fondo espontáneamente.2 La pérdida de líquidos intestinales que ocurre en

pacientes con ECF puede resultar en una pérdida considerable de
La fístula enterocutánea (FEC) se define como una conexión anormal líquidos, electrolitos, minerales y proteínas y contribuir a complicaciones
entre el tracto gastrointestinal y la piel. Puede ocurrir de manera como deshidratación, desequilibrio electrolítico y desnutrición. Existe
espontánea en pacientes con neoplasias malignas subyacentes, una asociación entre la ECF de alto gasto, definida como un gasto
exposición a la radiación o afecciones inflamatorias como la enfermedad superior a 500 ml / 24 horas, y tasas de mortalidad de los pacientes más
inflamatoria intestinal, pero se desarrolla con mayor frecuencia como altas en comparación con la ECF de bajo gasto.1.3
una complicación de la cirugía gastrointestinal. Los ECF se pueden El tratamiento médico estándar se centra en el control de la sepsis, el
clasificar según la anatomía del trayecto de la fístula, incluido el lugar de cuidado de las heridas y la optimización del estado de líquidos, electrolitos y
origen y el volumen de salida. Los defectos entéricos pequeños (<1 cm) y nutrición.3.4 Los pacientes con ECF a menudo están desnutridos debido al
los trayectos fístulas largos (> 2 cm) son condiciones que favorecen el diagnóstico subyacente, la disminución de la ingesta dietética, el aumento de
cierre espontáneo. Los factores que se asocian con la falta de cierre los requisitos de proteínas asociados con la inflamación sistémica y el
espontáneo incluyen discontinuidad intestinal, absceso adyacente, aumento de la pérdida de nutrientes asociada con la salida de la fístula. Los
intestino estenosis o inflamado, radioterapia, cuerpos extraños u objetivos del manejo de la nutrición son proporcionar los requisitos de
obstrucción distal.1 La fístula entero-atmosférica, definida como una nutrientes estimados, mantener el equilibrio de líquidos y electrolitos y
conexión entre el tracto gastrointestinal y la atmósfera (es decir, cuando mejorar el cierre espontáneo de la ECF siempre que sea posible. La nutrición
el intestino está expuesto), representa un subconjunto de ECF que casi parenteral (NP) junto con nil per os (NPO) se ha utilizado para proporcionar la
nunca se cerrará. nutrición necesaria al intentar
Kumpf y col. 105

reducir la salida de la fístula, mantener el equilibrio de líquidos / electrolitos y medicina, enfermería, farmacia, dietética y ciencias de la nutrición. La misión
promover el cierre espontáneo. Los análogos de la somatostatina también se de ambas sociedades es mejorar la atención al paciente mediante el avance
han utilizado en pacientes en un intento por reducir la salida de la fístula y de la ciencia y la práctica de la nutrición clínica y el metabolismo, y ambas
mejorar el cierre espontáneo. Dependiendo de la ubicación de la fístula y el trabajan vigorosamente para respaldar la atención, la educación y la
volumen de salida, se ha propuesto el uso de dieta oral y / o nutrición enteral investigación de calidad del paciente en los campos de la nutrición y el apoyo
(NE) como un medio para alimentar al paciente y preservar la integridad de la metabólico en todos los entornos de atención médica.
mucosa intestinal. Esto puede implicar la reinfusión de la salida de la fístula Estas pautas clínicas se basan en el consenso general de los
junto con la infusión de fórmula enteral a través de la abertura de la fístula, lo profesionales de la salud que han equilibrado los beneficios potenciales
que se conoce como fistuloclisis.2 Se ha intentado el uso de fistuloclsis en que se derivan de un modo particular de terapia médica frente a ciertos
pacientes con una fístula enteroatmosférica ya que es poco probable que se riesgos inherentes de la terapia. Sin embargo, el juicio profesional del
cierre espontáneamente sin intervención quirúrgica.2 En pacientes con LEC profesional de la salud que lo atiende es el componente principal de una
que fracasan en el cierre espontáneo de la fístula con el tratamiento médico atención médica de calidad. Dado que las pautas no pueden tener en
estándar, puede estar indicada la intervención quirúrgica para su reparación. cuenta todas las variaciones en las circunstancias, el médico siempre
Por lo general, no se recomienda la cirugía hasta al menos 3 meses después debe ejercer su juicio profesional en su aplicación. Estas pautas clínicas
de la lesión inicial, cuando el paciente está menos desnutrido y una vez que se están destinadas a complementar, pero no reemplazar, la capacitación y
ha resuelto la respuesta inflamatoria aguda.3 Por tanto, los pacientes con FEC el juicio profesional.
pueden requerir tratamiento médico a largo plazo y alta hospitalaria con NE o El proceso de las guías clínicas de ASPEN ha adoptado
nutrición parenteral (NP), monitorización intensiva de líquidos y electrolitos y conceptos del Grupo de Trabajo de Clasificación de
cuidados complejos de heridas mientras esperan las condiciones óptimas Recomendaciones, Evaluación, Desarrollo y Evaluación (GRADE).5-8
para la intervención quirúrgica. Se ha publicado una descripción completa de la metodología.9
Un grupo de trabajo internacional de autores desarrolló
El tratamiento de los pacientes con ECF requiere un enfoque preguntas clínicas específicas sobre el manejo de la terapia
interdisciplinario y representa un desafío importante para los médicos, nutricional en pacientes con ECF, y este grupo identificó los
especialistas en cuidado de heridas / estomas, dietistas, farmacéuticos y otros resultados clínicos clave.
especialistas en nutrición. Las pautas para optimizar el estado nutricional en Se realizó una búsqueda rigurosa en la base de datos PubMed /
estos pacientes a menudo son vagas, se basan en estudios clínicos limitados y MEDLINE, buscando artículos entre enero de 1995 y junio de 2016 según
anticuados y, por lo general, se basan en la experiencia institucional o clínica las técnicas descritas en McKeever et al.10 Brevemente, en la base de
individual. Las necesidades específicas de nutrientes, la vía de alimentación datos MEDLINE, se buscó en la carpeta de encabezado de tema médico
adecuada, el papel de las fórmulas potenciadoras del sistema inmunitario y el (MeSH) "Fístula" los artículos con referencias cruzadas en las carpetas
uso de análogos de la somatostatina en el tratamiento de pacientes con ECF MeSH para "Nutritional Support", "Parenteral Nutrition Solutions",
no están bien definidos. El propósito de esta guía clínica es desarrollar "Enteral Nutrition", "Food", Dietetics. , "Emulsiones grasas, intravenosas"
recomendaciones para el cuidado nutricional de pacientes adultos con ECF. y "Nutrición parenteral, en el hogar". Estas citas luego se restringieron a
las referencias cruzadas en la carpeta MeSH “Humanos”. A continuación,
se realizaron búsquedas en la base de datos PubMed (no MEDLINE)
utilizando los términos de texto (Figura 1). Para protegerse contra
Metodología
términos mal catalogados en MEDLINE, se realizó una búsqueda final en
Esta guía clínica fue desarrollada bajo la guía conjunta de las la base de datos de MEDLINE utilizando una búsqueda basada en texto
Juntas Directivas de la Sociedad Americana de Nutrición restringida solo a las citas que contenían esos términos de búsqueda en
Parenteral y Enteral (ASPEN) y la Federación Latino Americana su título o resumen. Luego se construyeron y emplearon estrategias de
de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo búsqueda análogas para buscar en las porciones que no pertenecen a
(FELANPE). Ambas organizaciones están integradas por MEDLINE de otras 3 bases de datos (EMBASE, CINAHL,
profesionales de la salud que representan las disciplinas de

De 1Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt, Nashville, Tennessee, EE. UU. 2Facultad de Medicina UNIVAG, Cuiabá, Brasil; 3Universidad Anáhuac y Hospital Ángeles
Lomas, Ciudad de México, Huixquilucan, México; 4Boston Children's Hospital, Boston, Massachusetts, EE. UU.; 5Universidad de Illinois en Chicago, Chicago, Illinois, Estados
Unidos; 6Cleveland Clinic Lerner College of Medicine de Case Western Reserve University y Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, EE. UU.; 7La Escuela de Medicina Alpert de la
Universidad de Brown y el Hospital de Rhode Island, Providence, Rhode Island, EE. UU.; y8Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Pensilvania, Estados Unidos.

Divulgación financiera: Ninguna declarada.

Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Recibido para su publicación el 2 de noviembre de 2016; aceptado para su publicación el 2 de noviembre de 2016. Este

artículo apareció originalmente en línea el 2 de diciembre de 2016.

Autor correspondiente:
Charlene W. Compher, PhD, RD, CNSC, LDN, FADA, FASPEN, Profesora de Ciencias de la Nutrición, Escuela de Enfermería de la Universidad de Pensilvania, Claire
M. Fagin Hall, 418 Curie Boulevard, Filadelfia, PA 19104-4217, EE. UU. Correo
electrónico: compherc@upenn.edu
106 Revista de nutrición parenteral y enteral 41 (1)

la calidad fue baja o si se consideraron compensaciones importantes para el

paciente. Cuando ninguna investigación disponible abordó directamente las
preguntas planteadas por los autores de la guía, se utilizó el proceso de
consenso con la notación de que la recomendación se hizo con base en el
consenso de expertos ya que no hay evidencia disponible.
Esta guía clínica ha sido revisada por expertos en contenido
clínico tanto internos como externos a ambas organizaciones. Los
equipos de autores y revisores de esta guía incluyeron miembros
de cada uno de los grupos profesionales que usarían dicha guía
(dietética, enfermería, medicina, farmacia, investigación), la Junta
Directiva de ASPEN y revisores de FELANPE. Todos los autores
Figura 1. Términos de búsqueda utilizados. La inclusión de una cita en la
participaron en los procesos de la guía como voluntarios. Las
parte de la búsqueda de PubMed (no MEDLINE) requería que contenga al
organizaciones desarrolladoras de la guía (ASPEN y FELANPE) no
menos una expresión de cada área en gris en al menos uno de sus campos
recibieron apoyo comercial para el proyecto. La revisión de esta
de búsqueda de PubMed. El símbolo * en la figura indica un término MeSH
que se vincularía a cualquier palabra que contenga las letras antes del guía no está prevista hasta que se disponga de más
símbolo. investigaciones.

Los resúmenes se revisaron en función de los criterios de Resultados

inclusión de pacientes adultos con FEC utilizando artículos
publicados en inglés, español o portugués. Se incluyeron ensayos En total, se revisaron 872 citas y resúmenes para su inclusión (638 de
clínicos aleatorios (ECA) y estudios observacionales con un grupo PubMed / MEDLINE, 34 de EMBASE, 15 de CINAHL y 185 de Cochrane
de control. Resúmenes de estudios que describen fístulas Central). De estas citas, 6 ensayos clínicos aleatorizados y 20 estudios
relacionadas con cirugía bariátrica; fístulas gástricas, esofágicas o observacionales controlados con criterios de inclusión. Se utilizaron
pancreáticas; y el abdomen hostil fueron excluidos ya que la otros artículos de revisión para respaldar la justificación o los
atención de estas afecciones es sustancialmente diferente de la ECF antecedentes. Los ensayos controlados aleatorios estaban disponibles
del intestino delgado o del colon. Los resúmenes que reflejan el para solo una declaración de directriz (pregunta 6). Cuatro declaraciones
cuidado de los niños fueron excluidos de esta guía para adultos. de directrices se basaron en estudios observacionales controlados y las
Cada manuscrito publicado asociado con un resumen incluido fue 2 restantes por consenso de expertos. Los autores no tuvieron
leído de forma independiente por 2 autores, quienes produjeron opiniones disidentes sobre ninguna cuestión.
una evaluación consensuada de la calidad de la evidencia para cada
estudio. Cuando los estudios informaron los resultados de manera Pregunta 1: En pacientes adultos con ECF, ¿qué factores
similar, los datos de los ensayos incluidos se ingresaron en Review describir mejor el estado nutricional?

Manager 5.11 Los diagramas de bosque que respaldan la

recomendación se incluyen en el texto. La calidad de todo el Recomendación: Sugerimos lo siguiente:
conjunto de pruebas para una intervención y un resultado
determinados se evaluó y calificó en un rango de muy bajo a alto.12 •• La desnutrición debe diagnosticarse mediante el historial nutricional,
incluida la pérdida de peso involuntaria y la estimación de la ingesta
Cuando la calidad de la evidencia es muy baja, cualquier estimación del efecto de energía / nutrientes, y el examen físico.
es muy incierta. Cuando la evidencia es moderada, es probable que la •• La evaluación de la desnutrición debe realizarse en el momento
investigación adicional afecte la confianza en la estimación del efecto y del diagnóstico de una ECF. Si no hay desnutrición al inicio del
cambie el tamaño del efecto. Cuando la calidad de la evidencia es alta, es estudio, se justifica la evaluación nutricional periódica, ya que
poco probable que la investigación adicional cambie la confianza en el los pacientes con fístulas tienen una alta probabilidad de
tamaño del efecto. Las tablas de resumen de evidencia se encuentran en el desnutrirse debido a la malabsorción de nutrientes, las pérdidas
apéndice en línea. Un equipo de autores redactó cada recomendación y de líquidos y electrolitos y la sepsis.
justificación. Estas declaraciones se discutieron en conferencias telefónicas y •• Las concentraciones de proteína sérica se obtienen antes y durante
se estableció un consenso mediante un esquema Delphi modificado anónimo, la terapia nutricional, ya que son indicadores de resultados
donde se necesitaba al menos un 60% de congruencia para establecer el pronósticos, pero no son marcadores nutricionales sensibles.
consenso. Las opiniones disidentes para las que no se desarrolló un consenso
se discutieron en la justificación. Calidad de la evidencia: Muy bajo.Razón fundamental: La evaluación
La recomendación recibió una calificación separada del conjunto de del estado nutricional en el momento del diagnóstico de ECF se puede
pruebas.5 Se hicieron recomendaciones sólidas cuando la calidad de la realizar utilizando una serie de herramientas, aunque ninguna ha sido
evidencia fue alta y / o los beneficios netos superaron a los daños. Se validada específicamente para su uso en ECF. La Evaluación Global Subjetiva
hicieron recomendaciones débiles cuando la evidencia (SGA) clasifica a los pacientes en
Kumpf y col. 107

nivel A (bien nutrido), nivel B (moderadamente o con sospecha de niveles preoperatorios tras el cierre de la fístula.18 Por el contrario, en una
desnutrición moderada) o nivel C (desnutrición grave) según la ingesta gran cohorte de 277 pacientes, no se encontró que la albúmina sérica fuera
de alimentos, la pérdida de peso, la evaluación funcional y el examen un factor predictivo independiente para los resultados clínicos.21 un hallazgo
físico.13 Los criterios de consenso publicados por la Academia de confirmado en una observación retrospectiva de 79 pacientes con ECF.22 Sin
Nutrición y Dietética y ASPEN sugieren la identificación de 2 o más de las embargo, una mayor concentración de transferrina en suero predijo el cierre
siguientes 6 características para detectar y diagnosticar la desnutrición: espontáneo, y una baja concentración de transferrina, proteína de unión al
aporte energético insuficiente, pérdida de peso, pérdida de masa retinol y prealbúmina fueron predictivas de mortalidad.22 De los pacientes que
muscular, pérdida de grasa subcutánea, localizada o generalizada. reciben NP con concentraciones mejoradas de albúmina sérica y producción
acumulación de líquido que puede enmascarar la pérdida de peso y de ECF <500 ml / d,
deterioro del estado funcional medido por la fuerza del agarre.14 Si bien El 93,3% tuvo cierre espontáneo en comparación con el 70% de fracaso en el
todas estas herramientas incluyen la evaluación de la pérdida de peso, cierre entre los pacientes con concentraciones bajas de albúmina sérica y
es posible que no diagnostiquen la desnutrición en el paciente con producción de ECF. ≥500 ml / d.22
sobrepeso u obesidad. Los pacientes obesos críticamente enfermos con
desnutrición pueden tener un mayor riesgo de muerte en comparación Pregunta 2: En pacientes adultos con ECF, ¿cuál es el
con los pacientes obesos sin desnutrición.15 Un historial completo de la ruta ferrada de la terapia nutricional (dieta oral, NE o
ingesta de energía / nutrientes y la pérdida de peso son parámetros de NP)?
evaluación importantes que se deben obtener en todos los pacientes,
incluidos aquellos con un índice de masa corporal (IMC) alto. Recomendación: Después de la estabilización del equilibrio de
Todos los estudios incluidos fueron de diseño observacional y utilizaron el líquidos y electrolitos, sugerimos que la dieta oral o NE puede ser
IMC, la pérdida de peso o los niveles de proteína sérica para definir la factible y tolerada en pacientes con ECF de bajo gasto (<500 ml / d) (lo
desnutrición (Tabla complementaria S1). Hubo una variabilidad significativa que sugiere que no hay obstrucción distal). Sin embargo, los pacientes
entre los estudios con respecto a la inclusión de parámetros nutricionales. con ECF de alto gasto (> 500 ml / día) pueden requerir NP para satisfacer
Solo 1 estudiodieciséis evaluó la desnutrición por PEG. Ningún otro estudio utilizó los requerimientos de líquidos, electrolitos y nutrientes para apoyar el
una herramienta de evaluación nutricional validada. cierre espontáneo o quirúrgico de la ECF.
Cuatro estudios examinaron la pérdida de peso involuntaria.17-20 Se Calidad de la evidencia: Muy bajo.Razón fundamental: La capacidad de
desconoce si la pérdida de peso predispone al desarrollo de ECF o es administrar NE en el período posoperatorio puede reducir el desarrollo de
una consecuencia del curso clínico y el manejo del proceso de la ECF en pacientes con abdomen abierto.23 Sin embargo, los estudios que
enfermedad. La pérdida de peso no es sorprendente dados los evalúan los resultados asociados con el uso de NP o NE una vez que se ha
diagnósticos subyacentes observados en pacientes que desarrollan ECF formado un ECF son limitados (Tabla complementaria S2). Dos pequeños
(cáncer gastrointestinal, traumatismo, obstrucción intestinal, estudios observacionales retrospectivos (uno que utilizó controles históricos)
enfermedad inflamatoria intestinal, enteritis por radiación). Sin informaron hallazgos contradictorios en términos de tasas de cierre
embargo, en al menos 1 estudio retrospectivo de 53 pacientes durante espontáneo de fístulas y no tuvieron el poder estadístico suficiente para la
un período de 10 años, se observó la presencia de pérdida de peso en el mortalidad.17.24 Un tercer estudio informó un cierre quirúrgico más temprano
momento de presentar los síntomas en el 21,2% de los que presentaron de la fístula y menos complicaciones compuestas cuando los pacientes
cierre espontáneo y en el 20% de los que no.19 En la práctica clínica, es recibieron NE dentro de los 14 días posteriores al ingreso hospitalario en
razonable documentar el peso corporal y el cambio de peso en el comparación con aquellos que recibieron NE más de 14 días después del
momento de presentar los síntomas y durante el curso del tratamiento ingreso hospitalario.25 No se encontraron ECA que compararan EN con PN
de la ECF. después de la formación de ECF.
Si bien el monitoreo del nivel de proteína sérica era común en los años 80 Cuando ocurre una fístula, el objetivo inmediato es lograr el
y 90, ahora se acepta que las medidas carecen de sensibilidad y especificidad equilibrio de líquidos y electrolitos, así como establecer la
para hacer un diagnóstico de desnutrición. La disminución de las ubicación de la fístula, cuantificar el gasto y descartar la
concentraciones plasmáticas de albúmina sérica, transferrina, proteína de obstrucción distal. La evaluación detallada de las características
unión al retinol y prealbúmina puede ser una consecuencia de la inflamación de la fístula (ubicación precisa, longitud) puede no ser factible
relacionada con el ECF. Si bien no es un parámetro de evaluación nutricional en ese momento, ya que el trayecto de la fístula aún no está
apropiado, las concentraciones bajas de proteína sérica pueden tener maduro. En ausencia de obstrucción distal, los pacientes con
importancia pronóstica. En 1 estudio retrospectivo durante un período de 10 ECF de bajo gasto (<500 ml / día) pueden tolerar la dieta oral. Si
años,19 el aumento de la concentración de albúmina sérica después de un la ingesta dietética oral se asocia con un aumento significativo
ciclo de terapia de NP se asoció con un drenaje de fístula significativamente en la producción de ECF o no se tolera por otras razones, la NE
menor y una mejor tasa de cierre espontáneo. Las probabilidades de cierre puede ser factible y tolerada cuando se puede obtener un
espontáneo de la fístula fueron acceso enteral distal a la fístula (Figura 2). La tolerancia a la NE
18,1 veces mayor cuando la albúmina sérica mejoró en comparación con y la capacidad para lograr la ingesta objetivo deben evaluarse
ninguna mejora.dieciséis En un estudio prospectivo de manejo de ECF con con regularidad. Si los objetivos nutricionales no se pueden
terapia EN y NP, las concentraciones de albúmina sérica disminuyeron alcanzar únicamente con la NE, puede estar indicada la terapia
durante el tratamiento con ECF pero regresaron a nutricional combinada (NE y NP).
108 Revista de nutrición parenteral y enteral 41 (1)

pacientes obesos con FEC, aunque esto representa un porcentaje

significativo de la población de pacientes.
Nuestra recomendación se basa en paradigmas de práctica de apoyo
nutricional general que incorporan el nivel de desnutrición evaluado por el
paciente con niveles adecuados de ingesta energética y proteica. El manejo
cuidadoso del estado de líquidos, electrolitos y vitaminas también es un
aspecto importante de la atención. En el paciente obeso con ECF, coincidimos
con las pautas de nutrición de cuidados intensivos para adultos de ASPEN -
Society of Critical Care Medicine (SCCM) para determinar los requisitos de
calorías y proteínas.32 Para la ingesta energética, aporte de 11 a 14 kcal / kg /
d de peso corporal real si el IMC es de 30 a 50 y de 22 a 25 kcal / kg / d de
peso corporal ideal si el IMC es> 50 kg / m2 es recomendado. Para la ingesta
de proteínas, suministro de 2 g / kg / d de peso corporal ideal para pacientes
Figura 2. Diagrama de flujo de la ruta de la terapia nutricional en con IMC de 30 a 40 y 2,5 g / kg de peso corporal ideal si IMC> 40 kg / m2 es
pacientes con fístula enterocutánea. ECF, fístula enterocutánea; EN, recomendado.32
nutrición enteral; NPO, cero por vía oral; NP, nutrición parenteral.

Pregunta 4: En pacientes adultos con ECF, ¿es fistuloclisis

cuidado de la piel y heridas o afecta la capacidad de mantener el equilibrio de asociado con mejores resultados que la atención estándar?
líquidos / electrolitos cuando se utiliza EN.
Recomendación:
Pregunta 3: En pacientes adultos con ECF, ¿qué proteína
y la ingesta de energía proporcionan los mejores resultados clínicos? •• Sugerimos el uso de fistuloclisis como terapia nutricional para
pacientes con capacidad de absorción intestinal intacta distal al
Recomendación: Con base en el consenso de los expertos, sugerimos la sitio de infusión y cuando no se espera que el sitio de ECF de
provisión de proteínas en 1,5-2,0 g / kg / d y la ingesta de energía adecuada a infusión se cierre espontáneamente.
las necesidades energéticas del paciente en función de los resultados de la •• Sugerimos el uso de fórmulas poliméricas inicialmente y
evaluación nutricional. Es posible que se requiera más proteína (hasta 2.5 g / cambiar a una dieta semi-elemental (oligomérica) si ocurre
kg / día) en pacientes con fístula enteroatmosférica y alta producción de intolerancia.
fístula.
Calidad de la evidencia: Basado solo en consenso, ya que no se disponía Calidad de la evidencia: Muy bajo.Razón fundamental: La
de evidencia reciente. fistuloclisis se define como la infusión de fórmula NE a través
Razón fundamental: No se encontró evidencia definitiva que evalúe los del estoma distal de un ECF con o sin reinfusión de la salida de la
resultados clínicos en asociación con la ingesta específica de proteínas o abertura de la fístula proximal. La técnica solo debe iniciarse
energía. Es sorprendente la falta de estudios medidos sobre el gasto después de la confirmación de la integridad y la permeabilidad del
energético y el balance de nitrógeno en pacientes con ECF. La mayoría de los intestino delgado más allá de la abertura de la fístula más distal y
artículos de revisión se refieren a una observación retrospectiva de 1964 de en los ECF que no se espera que se cierren espontáneamente. Se
56 casos de pacientes con ECF tratados entre 1953 y 1963.26 Los pacientes que puede acceder a la abertura distal de la fístula con un tubo o
pudieron consumir 1600-2000 kcal / d tuvieron menor mortalidad (12% vs catéter, y se infunde fórmula EN y / o quimo a través de la abertura.
55%) y mayores tasas de curación espontánea (89% vs 37%) que aquellos que La idea central es utilizar el intestino delgado para alimentar tanto
consumieron <1000 kcal / d. Sin embargo, este estudio se realizó antes de la la mucosa intestinal como al paciente y minimizar el uso de NP. La
disponibilidad común de NE o NP y reflejó solo lo que los pacientes podían tolerancia se evalúa por si cualquier aumento en la producción de
consumir con la dieta oral. Esto probablemente creó un sesgo hacia peores ECF es manejable en términos de captura de efluentes y
resultados en pacientes gravemente enfermos que tenían menos mantenimiento de la hidratación y por la capacidad de
probabilidades de tolerar la dieta oral. proporcionar una ingesta nutricional adecuada.
Los estudios observacionales realizados entre 1990 y 2016 informan
dosis de energía objetivo de 25 a 30 kcal / kg / dy dosis de proteínas Dos estudios observacionales retrospectivos pequeños cumplieron
objetivo de 1,5 g / kg / d, pero no informan los niveles de ingesta real en con los criterios de inclusión, pero no informaron los hallazgos de una
relación con resultados clínicos importantes (Tabla complementaria S3). manera que permitiera el cálculo del tamaño del efecto (Tabla
16,17,25,27,28 Tres artículos de revisión recientes recomiendan una dosis de complementaria S4). El primer estudio informó el uso de fistuloclisis con
proteínas de 1,5 g / kg / dy kcal para cubrir el gasto energético basal en fórmula EN (sin reinfusión de la salida de la fístula) en 12 pacientes con
pacientes con ECF de bajo gasto y aumentar la dosis de proteínas a fístulas yeyunocutáneas o ileocutáneas posoperatorias y una salida de
1,5-2,5 g / kg / dy la dosis de calorías a 1,5-2 veces Gasto energético fístula proximal mediana de 1360 (rango, 690-3190) ml / d.33 Utilizaron
basal en pacientes con ECF de alto gasto.29–31 Ninguno de los artículos de una sonda de gastrostomía de retención con balón que se insertó
revisión disponibles comenta sobre la aplicación a distalmente y avanzó 5-10 cm por debajo de la radiología.
Kumpf y col. 109

control. Además de la atención médica estándar que incluía el inicio Cierre de la fístula mejorando el trofismo de la mucosa y la respuesta inmune.
de la NP, se inició una fórmula polimérica estándar a 30 ml / hy se Sin embargo, el aclaramiento de glutamina es limitado en pacientes con
incrementó en 20 ml / h por día hasta que se alcanzó la tasa insuficiencia renal o hepática o sepsis, lo que deja un riesgo potencial de
objetivo. La fórmula se cambió a semi-elemental si ocurría toxicidad.
intolerancia. La NP se detuvo cuando se alcanzó NE a 90 ml / h. En En un estudio observacional retrospectivo de 28 pacientes adultos
comparación con la NP sola, el uso de fistuloclsis se asoció con un con LEC de intestino delgado posoperatorio de alto gasto sin evidencia
costo más bajo. La fistuloclisis reemplazó con éxito a la NP en 11 de de insuficiencia renal o hepática o sepsis, 9 pacientes recibieron
12 pacientes, con solo 1 caso de fracaso. En 6 pacientes, la glutamina oral (0,3 g / kg / d) además de NP y otros 19 pacientes 2 años
fistuloclisis se asoció con un aumento en el gasto de la fístula antes sólo recibió NP (Tabla complementaria S5).dieciséis El grupo de NP
proximal a 40-330 ml / d, y en 4 pacientes, el gasto disminuyó en más glutamina oral demostró una menor mortalidad y una menor
290-1540 ml / d. Nueve de los 11 pacientes se sometieron con éxito duración de la estancia hospitalaria en comparación con el grupo de NP
a la cirugía reconstructiva en una mediana de 155 (rango, 19–422) solo. El análisis univariado identificó la desnutrición (por PEG), la
días después de iniciar la fistuloclisis. albúmina sérica baja y el uso de glutamina oral como factores
El segundo estudio incluyó a 95 pacientes con ECF de alto pronósticos asociados con el cierre de la fístula y la mortalidad. El
gasto, con intestino delgado remanente de más de 100 cm y análisis de regresión logística multivariante demostró mayores tasas de
con función intestinal recuperada.34 El uso de fistuloclisis (n = cierre de la fístula en pacientes que recibieron glutamina oral (razón de
35), incluyendo NE más reinfusión de salida de fístula proximal, posibilidades [OR], 13,2; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,1– 160,5;
se comparó con NE sin reinfusión de salida de fístula (n = PAG =.04) y en pacientes no desnutridos (OR, 15,4; IC del 95%, 1,1–
60).34 La fistuloclisis se definió como la reinfusión del producto 215,5; PAG =.04).
extraído de la fístula proximal en la fístula distal a través de
una sonda de alimentación, mientras que la fórmula NE se Pregunta 6: En pacientes adultos con ECF, ¿el uso de
infundió simultáneamente a través de esta u otra sonda ¿La somatostatina o el análogo de la somatostatina proporcionan
nasoyeyunal. Todos los pacientes recibieron NP durante el mejores resultados que la terapia médica estándar?
estudio. Como en el estudio anterior, se colocó un tubo de
gastrostomía de retención con balón en la abertura distal de la Recomendación: Recomendamos el uso de análogos de
fístula. En el grupo de fistuloclisis, la salida del estoma proximal somatostatina en pacientes adultos con ECF de alto gasto (> 500 ml / d)
se recogió en una bolsa estéril y se reinfundió nuevamente en como método para reducir el drenaje de efluentes y mejorar el cierre
la extremidad distal de la fístula. Se inició una fórmula espontáneo.
polimérica pero se cambió a una fórmula semi-elemental en Calidad de la evidencia: Moderar.Razón fundamental: La
casos de intolerancia. Los parámetros bioquímicos como los somatostatina y sus análogos se han utilizado para tratar fístulas
índices de función hepática y los niveles de proteína C reactiva gastrointestinales (GI) y pancreáticas debido a su capacidad para inhibir
mejoraron significativamente en pacientes con fistuloclisis. la liberación y los efectos secretores de una amplia variedad de
Además, los costes hospitalarios, la estancia hospitalaria, hormonas GI y mejorar la absorción de agua y electrolitos al prolongar
el tiempo de tránsito intestinal.35 El efecto general pretendido es reducir
Pregunta 5: En pacientes adultos con ECF, son inmunes el volumen de secreciones GI como método para reducir la salida de la
mejorar las fórmulas asociadas con mejores resultados que fístula y promover así el cierre espontáneo de la fístula. Seis ECA y 5
las fórmulas estándar? estudios observacionales con nuestros criterios de inclusión para
evaluar el uso de somatostatina o análogo de somatostatina (octreotida,
Recomendación: No podemos recomendar fórmulas de refuerzo lanreotida) en pacientes adultos con ECF. El grupo de tratamiento
inmunológico de componentes múltiples para mejorar los resultados de la recibió típicamente somatostatina 250 mcg / h en infusión continua u
ECF debido a la falta de evidencia. Sugerimos que la glutamina oral además octreótido 100 mcg subcutáneo 3 veces al día durante 10 a 20 días o
de la NP puede mejorar las tasas de mortalidad y cierre de fístulas. lanreótido 30 mg intramuscularmente cada 10 días. No se encontraron
Calidad de la evidencia: Muy bajo.Razón fundamental: Se han utilizado estudios que probaran el octreótido de depósito de acción prolongada o
y recomendado nutrientes que mejoran el sistema inmunológico para el octreótido suministrado como aditivo para la mezcla de NP. Se
varias afecciones que a veces se complican por el desarrollo de la ECF, proporcionó tratamiento médico estándar de la ECF a todos los
incluido el traumatismo abdominal y la cirugía abdominal electiva. Sin pacientes (grupos de tratamiento y control) que a menudo incorporaron
embargo, en el contexto del tratamiento de la ECF, solo un estudio informó el NP, pero la ruta y los detalles de la ingesta nutricional no se
uso de glutamina oral además de NP. No se ha evaluado ningún otro describieron de manera consistente.
nutriente que mejore el sistema inmunológico, como la arginina, los ácidos Nos hemos basado en gran medida en datos de ECA para abordar el uso
grasos ω-3 o los nucleótidos, en el tratamiento de la ECF. La glutamina es un de somatostatina o análogos de somatostatina para el tratamiento de la ECF
aminoácido condicionalmente esencial y combustible para enterocitos y (Tabla complementaria S6).27,36–40 De estos ensayos comparables que se
linfocitos. La suplementación con glutamina puede mejorar la producción de describieron como aleatorios, 3 de 6 utilizaron el cegamiento del tratamiento
IgA secretora en la mucosa intestinal. Hipotéticamente, la glutamina podría y solo 2 utilizaron el análisis por intención de tratar. La calidad de la evidencia
contribuir a se redujo de alta a moderada según el riesgo de
110 Revista de nutrición parenteral y enteral 41 (1)

Figura 3. Reducción de la producción de fístula en ECA que comparan somatostatina o análogos de somatostatina con la atención estándar. IV, varianza
inversa; ECA, ensayo controlado aleatorio.

Figura 4. Tasas de cierre espontáneo de fístulas enterocutáneas en ECA que comparan somatostatina o análogos de somatostatina con la atención estándar.
MH: método de Mantel-Haenszel; ECA, ensayo controlado aleatorio.

parcialidad. Un metanálisis de 3 ECA que cumplieron con nuestros criterios de reducción que los pacientes con bajo gasto. La duración adecuada del uso del
inclusión mostró una reducción significativa en el gasto de la fístula con el uso ensayo para evaluar la eficacia de los análogos de la somatostatina para
de somatostatina o análogos de somatostatina en comparación con el control lograr el cierre de la fístula parece oscilar entre 10 y 20 días, según los ECA
(diferencia de medias ponderada [DMP], 21,13%; IC del 95%, 6,51– disponibles, aunque algunos informan menos días para lograr la reducción
35,75; PAG =.005) (Figura 3). Un ametaanálisis de 6 ECA que cumplieron con del volumen de efluente de ECF. Se ha demostrado que el uso de un análogo
los criterios de inclusión mostró una mayor probabilidad de cierre de la somatostatina mejora el cierre espontáneo de la fístula, pero también se
espontáneo cuando se agregó somatostatina o análogos de somatostatina a prevé que una disminución en la salida de la fístula mejoraría la capacidad de
la atención médica estándar (OR, 2,82; IC del 95%, 1,77–4,51;PAG <.0001) lograr el equilibrio de líquidos / electrolitos, ayudaría con la formación de
(Figura 4). Un metanálisis de 4 ECA que cumplieron con los criterios de bolsas de drenaje y, en general, facilitaría el tratamiento de los pacientes con
inclusión mostró una reducción en el tiempo para lograr el cierre de la fístula un ECF en el hogar.
a favor de los análogos de somatostatina con una DMP = −6,45 días (IC del
95%, −9,67 a −3,23) (Figura 5). La duración de la estancia hospitalaria, el costo Pregunta 7: En pacientes adultos con ECF, cuando está en casa
y las tasas de complicaciones no se informaron de manera consistente en ¿Está indicada la terapia de nutrición parenteral (NPD)?
estos ensayos para permitir el metanálisis.
Si bien el uso de análogos de la somatostatina en general ha sido bien Recomendación: Con base en el consenso de expertos, sugerimos
tolerado, su efecto fisiológico sobre las hormonas gastrointestinales puede considerar la NPD cuando el paciente está médicamente estable y la
aumentar el riesgo de estasis biliar, colelitiasis, disfunción hepática, salida de la fístula es manejable, así como en pacientes con ECF de alto
hipoglucemia e hiperglucemia. También se han informado alteraciones gasto (> 500 ml / d) cuando aún no se recomienda la reparación
gastrointestinales como diarrea, náuseas y malestar abdominal.35 quirúrgica.
Se recomienda la monitorización de la glucosa y se debe identificar y Calidad de la evidencia: Basado solo en consenso, ya que no se disponía
gestionar el control de la glucosa. El dolor en el lugar de la inyección se ha de evidencia reciente.
asociado con la vía de administración subcutánea, y la frecuencia de Razón fundamental: Los pacientes con ECF de alto gasto a menudo
dosificación de cada 8 horas puede ser una carga para los pacientes tratados comienzan un curso de NP durante la hospitalización como una estrategia
en el hogar. Finalmente, los importantes desafíos de costo y reembolso del para estabilizar la nutrición y el equilibrio de líquidos mientras se permite la
análogo de somatostatina plantean otra barrera para su uso. Se sugiere que curación del trayecto de la fístula. Una vez que los pacientes están
se utilice un enfoque selectivo para determinar el uso apropiado del análogo médicamente estables, con fístula de salida manejable y protección adecuada
de somatostatina en pacientes con ECF. Los pacientes con ECF de gasto de la piel, se puede considerar el alta al hogar, ya que requerirán un tiempo
elevado (> 500 ml / día) tienen más probabilidades de beneficiarse del prolongado para la curación antes de un procedimiento quirúrgico definitivo.
impacto de un gasto de fístula del 20% Los pacientes con fístula de bajo gasto (<500 ml / día) pueden
Kumpf y col. 111

Figura 5. Tiempo hasta el cierre espontáneo en pacientes con fístula enterocutánea tratados en ECA con somatostatina o análogos de
somatostatina además de nutrición parenteral versus nutrición parenteral sola. IV, varianza inversa; ECA, ensayo controlado aleatorio.

tolerar la dieta oral o NE sin exacerbar la salida de la fístula, como se •• ¿Qué estrategias son efectivas para optimizar el uso de NE,
indica en la pregunta 2. así como el uso de fistuloclisis?
Los informes de casos del uso de NPD para pacientes con ECF •• ¿Qué niveles de provisión de proteínas y energía son más efectivos
aparecieron a fines de la década de 1970 (Tabla complementaria S7).41 en términos de curación de ECF? ¿Varían estas necesidades en
Una serie de casos más reciente describió una duración media de 20 pacientes con desnutrición, en aquellos con obesidad? ¿Qué
días antes del alta hospitalaria seguida de una duración media de NPD •• pacientes se benefician del reposo intestinal como método para
de 75 días en 15 pacientes, 5 de los cuales tenían FEC.42 En esta serie, los controlar la salida de la fístula y promover el cierre de la fístula?
pacientes expresaron preferencia por la NPD a la NP hospitalaria, con •• ¿Es la somatostatina compatible y eficaz cuando se proporciona
menor estrés familiar y mayor disfrute del entorno familiar. En una gran como componente de la mezcla de NP?
serie de casos en el Reino Unido, la NPD se administró a 143 pacientes •• ¿Es eficaz la provisión de nutrientes que mejoran el sistema
con ECF durante una mediana de cinco semanas (rango, 1-94 semanas). inmunológico en el manejo de la ECF?
43 Según los datos recopilados en el Registro Nacional de Pacientes de
Sustain para el Cuidado de la Nutrición,44 la indicación de NPD fue ECF Declaración de autoría
en el 19% de los pacientes adultos incluidos. Esta tasa es similar (10% VJ Kumpf, JE de Aguilar-Nascimiento, JI Diaz-Pizarro Graf,
-36%) a las tasas informadas por otros registros internacionales de NPD. L. McKeever, E. Steiger, MF Winkler y CW Compher contribuyeron a
45–48 Si bien estos estudios no abordan los resultados clínicos de manera la concepción / diseño de la investigación; VJ Kumpf, J.
similar ni comparan la NPD con otros modos de terapia, los informes E. de Aguilar-Nascimiento, JI Díaz-Pizarro Graf, AM Hall, L.
limitados dejan en claro que la NPD es factible, siempre que los servicios McKeever, E. Steiger, MF Winkler y CW Compher contribuyeron
de NPD estén disponibles. a la adquisición, análisis o interpretación de los datos; VJ
Kumpf, JE de Aguilar-Nascimiento, JI Díaz-Pizarro Graf, L.
McKeever, E. Steiger, MF Winkler y CW Compher redactaron el
Áreas de investigación futura manuscrito; VJ Kumpf, JE de Aguilar-Nascimiento, JI Díaz-Pizarro
Graf, L. McKeever, E. Steiger, MF Winkler y C.
El cuerpo de evidencia disponible que aborda el manejo óptimo de la W. Compher revisó críticamente el manuscrito; y VJ Kumpf, J.
nutrición en pacientes adultos con ECF es limitado. Solo 1 de las 7 E. de Aguilar-Nascimiento, JI Díaz-Pizarro Graf, AM Hall, L. McKeever, E.
declaraciones de pautas creadas para este documento se basa en Steiger, MF Winkler y CW Compher acuerdan ser plenamente
ensayos controlados aleatorios. La naturaleza multifacética de la responsables de garantizar la integridad y precisión del trabajo. Todos
afección y la población heterogénea crean desafíos para el diseño del los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

estudio. Los estudios con la potencia adecuada son difíciles de lograr y

requieren una colaboración multicéntrica. Gran parte de nuestra Material suplementario
práctica actual se basa en estudios clínicos realizados hace más de 20 Las tablas complementarias S1 - S7 están disponibles en línea.

años, antes de la epidemia de obesidad y antes de la evaluación

conservadora de los requisitos energéticos, el control agresivo de la
glucosa y los protocolos para minimizar las infecciones y complicaciones Referencias
del acceso venoso central. Claramente, se justifica la investigación 1. Evenson AR, Fischer JE. Manejo actual de la fístula enterocutánea.J Cirugía
adicional dirigida a optimizar el manejo de la nutrición en pacientes con gastrointestinal. 2006; 10 (3): 455-464.
2. Majercik S, Kinikini M, White T. Fístula enterosférica: de la sopa a las
ECF.
nueces. Nutr Clin Pract. 2012; 27 (4): 507-512.
Se necesitan investigaciones específicas en el área de establecer los
3. Lloyd DA, Gabe SM, Windsor AC. Nutrición y manejo de la fístula
requisitos de proteínas y energía en pacientes con ECF, incluida la mejor enterocutánea.Br J Surg. 2006; 93 (9): 1045-1055.
manera de facilitar la pérdida de peso controlada en pacientes obesos. Las 4. Klek S, Forbes A, Gabe S, et al. Manejo de la insuficiencia intestinal aguda: un
preguntas adicionales para abordar incluyen las siguientes: documento de posición del Grupo de interés especial de la Sociedad Europea
de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) [publicado en línea el 19 de abril
de 2016].Clin Nutr.
• • ¿Cómo influye la anatomía / ubicación del ECF en los 5. Schunemann H, Brozek J, Oxman AD. Manual GRADE para calificar la calidad de
requisitos de nutrientes y la ruta óptima de apoyo la evidencia y la fuerza de la recomendación. Versión 3.2. 2009. http://www.cc-
nutricional? ims.net/gradepro. Consultado el 27 de septiembre de 2013.
112 Revista de nutrición parenteral y enteral 41 (1)

6. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, et al. Guías GRADE: 1. Introducción-Perfiles 27. Haffejee AA. Manejo quirúrgico de fístulas enterocutáneas de alto gasto: una
de evidencia GRADE y tablas de resumen de hallazgos.J Clin Epidemiol. experiencia de 24 años.Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004; 7 (3): 309-316.
2011; 64 (4): 383-394. 28. Xeropotamos N, Nastos D, Nousias V, et al. Octreótido más nutrición parenteral
7. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Pautas GRADE: 2. Enmarcar la total en pacientes con fístulas del tracto digestivo externo: una evaluación de
pregunta y decidir sobre los resultados importantes.J Clin Epidemiol. nuestra experiencia.Ann Gastroenterol. 2005; 18 (4): 427-433.
2011; 64 (4): 395-400. 29. Yanar F, Yanar H. Soporte nutricional en pacientes con fístula gastrointestinal.
8. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, et al. Guías GRADE: 4. Calificación de la calidad de Eur J Trauma Emerg Surg. 2011; 37 (3): 227.
la evidencia: limitaciones del estudio (riesgo de sesgo).J Clin Epidemiol. 2011; 30. Makhdoom ZA, Komar MJ, Still CD. Nutrición y fístulas enterocutáneas.J
64 (4): 407-415. Clin Gastroenterol. 2000; 31 (3): 195-204.
9. Druyan ME, Compher C, Boullata JI, et al. Guías clínicas para el uso de 31. Dudrick SJ, Panait L. Consecuencias metabólicas de pacientes con fístulas
nutrición parenteral y enteral en pacientes adultos y pediátricos: gastrointestinales. Eur J Trauma Emerg Surg. 2011; 37 (3): 215-225.
aplicación del sistema GRADE al desarrollo de guías clínicas ASPEN.JPEN J 32. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Pautas para la provisión y
Parenter Enteral Nutr. 2012; 36 (1): 77-80. evaluación de la terapia de apoyo nutricional en el paciente adulto
10. McKeever L, Nguyen V, Peterson SJ, Gomez-Perez S, Braunschweig C. críticamente enfermo: Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y
Desmitificar el botón de búsqueda: una estrategia de búsqueda integral en Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN).JPEN J
PubMed para realizar una revisión exhaustiva de la literatura. JPEN J Parenter Parenter Enteral Nutr. 2016; 40 (2): 159-211.
Enteral Nutr. 2015; 39 (6): 622-635. 33. Teubner A, Morrison K, Ravishankar HR, Anderson ID, Scott NA, Carlson GL. La
11. La Colaboración Cochrane. Review Manager (RevMAn) [Programa informático]. fistuloclisis puede reemplazar con éxito la alimentación parenteral en el
Versión 5.3. 2014. www.tech.cochrane / revman. Consultado el 7 de soporte nutricional de pacientes con fístula enterocutánea.Br J Surg. 2004; 91
septiembre de 2016. (5): 625-631.
12. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. ¿Qué es la “calidad de la evidencia” y por 34. Wu Y, Ren J, Wang G y col. La fistuloclisis mejora la función hepática y el estado
qué es importante para los médicos?BMJ. 2008; 336 (7651): 995-998. nutricional en pacientes con fístula entérica superior de alto gasto.
13. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP y col. ¿Qué es la evaluación subjetiva Gastroenterol Res Pract. 2014; 2014: 941514.
global del estado nutricional?JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987; 11 (1): 35. Lamberts SW, van der Lely AJ, de Herder WW, Hofland LJ. Octreotida.N
8-13. Engl J Med. 1996; 334 (4): 246-254.
14. White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M. Declaración de consenso 36. Gayral F, Campion JP, Regimbeau JM, et al. Estudio aleatorizado, controlado con
de la Academy of Nutrition and Dietetics / American Society for Parenteral and placebo, doble ciego de la eficacia de lanreotida 30 mg PR en el tratamiento de
Enteral Nutrition: características recomendadas para la identificación y fístulas pancreáticas y enterocutáneas.Ann Surg. 2009; 250 (6): 872-877.
documentación de la desnutrición en adultos (desnutrición). Dieta J Acad Nutr. 37. Sancho JJ, di Costanzo J, Nubiola P, et al. Ensayo aleatorizado doble ciego
2012; 112 (5): 730-738. controlado con placebo de octreótido temprano en pacientes con fístula
15. Robinson MK, Mogensen KM, Casey JD y col. La relación entre la obesidad, el enterocutánea posoperatoria.Br J Surg. 1995; 82 (5): 638-641.
estado nutricional y la mortalidad en los enfermos críticos.Crit Care Med. 2015; 38. Hernandez-Aranda JC, Gallo-Chico B, Flores-Ramirez LA, Avalos-
43 (1): 87-100. Huante R, Magos-Vazquez FJ, Ramirez-Barba EJ. Tratamiento de la
16. de Aguilar-Nascimento JE, Caporossi C, Dock-Nascimento DB, de Arruda IS, fístula enterocutánea con o sin octreótido y nutrición parenteral.
Moreno K, Moreno W. La glutamina oral además de la nutrición parenteral Nutr Hosp. 1996; 11 (4): 226-229.
mejora la mortalidad y la curación de fístulas intestinales de alto gasto. Nutr 39. Leandros E, Antonakis PT, Albanopoulos K, Dervenis C, Konstadoulakis MM.
Hosp. 2007; 22 (6): 672-676. Somatostatina versus octreotida en el tratamiento de pacientes con fístulas
17. Dardai E, Pirityi S, Nagy L. Nutrición parenteral y enteral y tratamiento de la gastrointestinales y pancreáticas.Puede J Gastroenterol. 2004; 18 (5): 303-306.
fístula enterocutánea. II. Factores que influyen en el resultado del tratamiento. 40. Torres AJ, Landa JI, Moreno-Azcoita M, et al. Somatostatina en el manejo
Acta Chir Hung. 1991; 32 (4): 305-318. de fístulas gastrointestinales: un ensayo multicéntrico.Arch Surg. 1992;
18. Dardai E, Pirityi S, Nagy L. Nutrición parenteral y enteral y el tratamiento de la fístula 127 (1): 97-100.
enterocutánea. I. Investigaciones sobre el gasto de la fístula, complicaciones del 41. Oakley JR, Steiger E, Lavery IC, Fazio VW. Fístulas enterocutáneas
estado nutricional.Acta Chir Hung. 1991; 32 (4): 287-303. catastróficas; el papel de la hiperalimentación domiciliaria.Cleve Clin Q.
19. Lu CY, Wu DC, Wu IC y col. Nivel de albúmina sérica en el tratamiento de la 1979; 46 (4): 133-136.
fístula entérica posoperatoria en pacientes con cáncer gastrointestinal.J Invest 42. Evans JP, Steinhart AH, Cohen Z, McLeod RS. Nutrición parenteral total domiciliaria: una
Surg. 2008; 21 (1): 25-32. alternativa a la cirugía temprana para la enfermedad inflamatoria intestinal
20. Fan CG, Ren JA, Wang XB, Li JS. Síndrome de realimentación en pacientes con complicada.J Cirugía gastrointestinal. 2003; 7 (4): 562-566.
fístula gastrointestinal.Nutrición. 2004; 20 (4): 346-350. 43. Hollington P, Mawdsley J, Lim W, Gabe SM, Forbes A, Windsor AJ.
21. Mawdsley JE, Hollington P, Bassett P, Windsor AJ, Forbes A, Gabe SM. Un Una experiencia de 11 años de fístula enterocutánea.Br J Surg.
análisis de factores predictivos de curación y mortalidad en pacientes 2004; 91 (12): 1646-1651.
con fístulas enterocutáneas.Alimentos Pharmacol Ther. 2008; 28 (9): 44. Winkler MF, DiMaria-Ghalili RA, Guenter P, et al. Características de una cohorte de
1111-1121. pacientes con nutrición parenteral domiciliaria en el momento de la inscripción en el
22. Kuvshinoff BW, Brodish RJ, McFadden DW, Fischer JE. Transferrina registro de mantenimiento.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016; 40 (8): 1140-1149.
sérica como indicador pronóstico de cierre espontáneo y 45. Wang MY, Wu MH, Hsieh DY y col. Apoyo nutricional parenteral domiciliario en
mortalidad en fístulas cutáneas gastrointestinales.Ann Surg. 1993; adultos: experiencia de un centro médico en Asia.JPEN J Parenter Enteral Nutr.
217 (6): 615-623. 2007; 31 (4): 306-310.
23. Collier B, Guillamondegui O, Cotton B, et al. Alimentando el abdomen abierto. 46. Brandt CF, Hvistendahl M, Naimi RM, et al. Nutrición parenteral domiciliaria en
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007; 31 (5): 410-415. pacientes adultos con insuficiencia intestinal crónica: la evolución a lo largo de 4
24. Martinez D, Zibari G, Aultman D, et al. El resultado de las fístulas intestinales: la décadas en un centro de referencia terciario [publicado en línea el 20 de junio de
experiencia de Louisiana State University Medical Center - Shreveport.Am Surg 2016].JPEN J Parenter Enteral Nutr.
. 1998; 64 (3): 252-254. 47. Elia M, Stratton RJ, Holden C, et al. Soporte nutricional artificial casero: el valor
25. Yuan Y, Ren J, Gu G, Chen J, Li J. La nutrición enteral temprana mejora los de la Encuesta Británica de Nutrición Artificial.Clin Nutr. 2001; 20 (suplemento
resultados del abdomen abierto en pacientes con fístula gastrointestinal 1): 61.
complicada con sepsis grave. Nutr Clin Pract. 2011; 26 (6): 688-694. 48. Hallum NS, Tan LB, Baxter JP, McKee RF. Nutrición parenteral domiciliaria:
26. Chapman R, Foran R, Dunphy JE. Manejo de fístulas intestinales.Soy J Surg. resultado y seguimiento prospectivo de siete años en una población adulta a
1964; 108: 157-164. nivel nacional.e-SPEN J. 2012; 7: e30-e34.