Nutrición Clínica Pediátrica

Universidad de Concepción

GUÍA PACIENTE PEDIÁTRICO CRÍTICO Y QUEMADO

NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO

Enfermedad crítica:
• Condición médica o quirúrgica, constituye una amenaza para la vida: INFECCIÓN – SEPSIS –
TRAUMA
• Acompañadas por respuestas fisiológicas bioquímicas similares denominada RESPUESTA
METABÓLICA AL ESTRÉS.
• Reacción universal requeridas para lucha o huida frente a una amenaza → SRIS y alteraciones
NEUROENDOCRINAS, METABÓLICAS E INFLAMATORIO/INMUNES.

La enfermedad crítica se puede clasificar en 3 fases:

• FASE AGUDA: Ocurre tras un evento que requiere soporte vital de órganos (uso de inótropos,
ventilación mecánica, afectando el metabolismo de los macronutrientes. Mayoría de pacientes
hipometabolicos
• FASE ESTABLE: Estabilización o inicio de la independencia de soporte vital, sin aún resolver la
respuesta al estrés de la primera fase (días a semanas)
• FASE DE RECUPERACIÓN: Normalización de las alteraciones neuroendocrinas, inmunes y
metabólicas y soporte vital mínimo o sin este (semanas a meses). Anabolismo, hipermetabolismo →
rehabilitación nutricional

Evaluación del estado nutricional:

o ASPEN y SCCM 2017: Se recomienda: Evaluación nutricional detallada del riesgo de deterioro
nutricional dentro de las PRIMERAS 48 HORAS. Se sugiere: REEVALUACIÓN SEMANAL. (QoE:
very low, GRADE recommendation: strong)
o ESPNIC 2020: EEN admisión y a lo largo estancia UCIP. (GPC, strong consensus)

Debe incluir:
• Evaluación general (severidad de la enfermedad, estado funcional)
• Historia e ingesta dietaria, exámenes bioquímicos.
• Detección de cambios antropométricos (composición corporal [PT, CB], riesgo de malnutrición, estado
nutricional previo).
• Examen físico enfocado en estado nutricional (necesidades nutrientes, monitorizar y optimizar ingesta).
• Evaluación subjetiva, métodos de screening validados

Consideraciones:
• Peso (en contexto de patología, terapia con fluidos y diuresis), Talla o longitud
• Historia dietaria, identificar problemas relacionados nutricionales agudos o crónicos → alergias
alimentarias, intolerancias, etc
• Perímetro braquial y pliegue tricipital (seguimiento del estado nutricional, estancia > 1 semana)) .
• En paciente crítico con obesidad → peso con factores de ajuste que representan los componentes
metabólicamente activos de masa grasa y masa magra… NO SE RECOMIENDA

Fórmulas para estimar el peso en UCIP (no se recomienda su uso, NO REEMPLAZAN LA MEDICIÓN)
o Peso = ([edad+4] x2)
o Peso= (3(edad)+7)

Objetivos del tratamiento nutricional:

o Evitar los efectos de la inanición, prevenir deficiencias y excesos, previniendo el catabolismo y evitando
la sub y sobrealimentación
o Contribuir a sostener la función de órganos y prevenir disfunción sistemas CV, respiratorio e inmune
hasta que se resuelva la fase aguda y así aumentar los beneficios a corto plazo de la respuesta al
estrés y reducir al mínimo las consecuencias perjudiciales a largo plazo.

Prof. Natalia Castro A.

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REQUERIMIENTOS:

ENERGÍA:
• Schofield o FAO/OMS (±15%) SIN ADICIÓN DE FACTORES DE ESTRÉS (ASPEN 2017: QoE: very
low, GRADE recommendation: weak; ESPNIC 2020: strong consensus)
• Fase aguda no se debe exceder la TMB, tras la fase aguda la ingesta de energía debe considerar
actividad física, rehabilitación y crecimiento. (ESPNIC 2020: strong consensus)
• Recordar que los requerimientos cambian con el tiempo y durante la convalecencia.
• Fase de recuperación: considerar energía adicional para actividad, patología, etc.
• Inicio paulatino del aporte nutricional.

Ejemplo:

Ref. Joosten K, Verbruggen S. PN Administration in Critically Ill Children in Different Phases of the Stress Response. Nutrients.
2022 Apr 27;14(9):1819. doi: 10.3390/nu14091819. PMID: 35565787; PMCID: PMC9104104.

PROTEÍNAS:

Requerimientos según edad. ASPEN 2017: (QoE: moderate, GRADE recommendation: strong)
< 2 años : 2-3 g/kg/d
2 – 13 años : 1.5-2 g/kg/d
> 13 años : 1.5 g/kg/d

ESPNIC 2020, strong consensus: Para pacientes críticos pediátricos en Nutrición Enteral, un mínimo de ingesta
de prote´+inas de 1.5 gr/kg/d se puede considerar para evitar el BN (-)

Consideraciones:
• Requerimientos mayores → Peak catabolismo entre 8 a 14 días tras injuria → BN (-).
• No se recomienda el uso de RDA
• Lo más pronto posible, promover BN (+), aunque el BN (+) no significa utilización de proteínas.
• No se ha demostrado seguridad >3 gr/kg en > 1 mes. Adolescentes estables no > 2 gr/kg
• Evaluar de forma seriada PCR, albúmina y prealbúmina.
• Evaluar calorías no proteicas por gramo de nitrógeno: 100 – 130 (80 a 100)

Prof. Natalia Castro A.

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CARBOHIDRATOS Y LÍPIDOS:
• Identificar situaciones de hipo(<40mg/dL) e hiperglicemia (>145mg/dL): empeoran resultados →la
recomendación depende de la edad y la situación clínica → 40 a 60% VET de carbohidratos
• Lípidos: Suplementación parenteral puede comenzar con 1 gr/kg/día y avanzar a 2 a 3 o 4 gr/kg/día
según edad, monitorizando TG (infantes >256 y niño/as >400). Pacientes alimentados normalmente:
25 a 40% de calorías no proteicas.

FLUIDOS:
Holliday Segar como guía inicial.
Otras recomendaciones para mantención en NP:
• <1 año: 120–150 mL/kg/d
• 1–5 años: 80–120 mL/kg/d
• 6–18 años: 50–80 mL/kg/d

Ref: Jochum F, Moltu SJ, Senterre T, Nomayo A, Goulet O, Iacobelli S; ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN working group on
pediatric parenteral nutrition. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Fluid and
electrolytes. Clin Nutr. 2018 Dec;37(6 Pt B):2344-2353. doi: 10.1016/j.clnu.2018.06.948. Epub 2018 Jun 18. PMID: 30064846.

MICRONUTRIENTES
Vía oral como enteral – formulas enterales o régimen bien prescrito contiene cantidades adecuadas.
NP – incluir mezclas.

EJEMPLO MANEJO NUTRICIONAL

Ref: Ardila Gómez IJ, González CB, Martínez Palacio PA, et al. Nutritional Support of the Critically Ill Pediatric Patient:
Foundations and Controversies. Clinical Medicine Insights: Trauma and Intensive Medicine. 2017;8.
doi:10.1177/1179560317701108

Prof. Natalia Castro A.

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RECOMENDACIONES GANANCIA DE PESO:

• Niño pequeño: 20 g/kg/d
• Niños mayores: 1–1.5 kg/sem (meta:2 500–3 000 kcal/d)
• A través de una adecuada proporción de energía y proteínas

SOPORTE NUTRICIONAL

NUTRICIÓN ENTERAL:
ASPEN 2017
QoE: low, GRADE recommendation: strong.
• Preferir siempre que sea posible la vía enteral. Seguro en pacientes con diagnósticos médicos y
quirúrgicos, y aquellos que reciben drogas vasoactivas
• No hay protocolo uniforme para inicio y avance de NE.

QoE: low, GRADE recommendation: weak

• Inicio temprano de NE (24 a 48 h tras admisión), lograr 2/3 de las metas nutricionales en 1ª semana.
• Cuanto se logre la estabilidad hemodinámica y cardiorrespiratoria.
• Insuficientes datos para recomendar un sitio de administración sobre otro y régimen de administración
• En caso de intolerancia al gástrico o alto riesgo de aspiración → post pilórico
• Uso NE cuando es segura y apropiada incluso en niños/as que requieren drogas vasoactivas.

ESPNIC 2020
• Se recomienda NE temprana, dentro de las primeras 24 h tras admisión, a menos que este
contraindicado.
• Aumentar la NE paso a paso hasta lograr la meta, utilizando un protocolo de alimentación o guías.
• Las fórmulas poliméricas se deben considerar como primera opción para NE en la mayoría de los
pacientes, a menos que sea contraindicada
• Formulaciones de mayor densidad energética y proteica se pueden considerar para lograr las metas
nutricionales en pacientes con restricción hídrica.
• Formulaciones en base a péptidos (hidrolizadas) se pueden considerar para mejorar la tolerancia y
progresión de la NE en niños7as que tienen pobre tolerancia a las formulas poliméricas o están
contraindicadas.
• No hay evidencia que sugiera que la NE continua o intermitente/bolos sean superiores en entregar NE
gástrica a los pacientes.
• La alimentación gástrica es igual de segura que la post pilórica en la mayoría de los pacientes críticos.
• La alimentación post pilórica se puede considerar en pacientes críticos en alto riesgo de aspiración o
que requieren ayunos frecuentes por cirugías o procedimientos.
• Medición de rutina del volumen residual gástrico no se recomienda en paciente crítico pediátrico.

Las ASPEN 2017 y ESPNIC 2020 no recomiendan el uso de inmunonutrición o farmaconutrición en pacientes
críticos pediátricos.

NUTRICIÓN PARENTERAL
ASPEN 2017: En la base de un solo Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA), no se recomienda el inicio de la NP
en las 24 del ingreso a la UCIP. (QoE: moderate, GRADE recommendation: strong)
Uso NP se debería retrasar al menos 1 semana tras admisión en pacientes con EN normal y sin riesgo de
deterioro. (QoE: low, GRADE recommendatio: weak)

ESPNIC 2020: Retrasar la NP hasta una semana se puede considerar en el paciente crítico, mientras de aporten
micronutrientes (consensus)

En base a los estudios PEPaNIC, las guías internacionales se han actualizado y todas las guías recomiendadn
considerar retrasar los nutrientes por vía parenteral durante la primera semana de la enfermedad crítica
pediátrica, mientras se aportan micronutrientes.

Referencias:
• Martinez EE, Mehta NM. The science and art of pediatric critical care nutrition. Curr Opin Crit Care. 2016
Aug;22(4):316-24. doi: 10.1097/MCC.0000000000000316. PMID: 27309970.
• Meyer R, Marino L. Chapter 6: Nutrition in critically ill children. 5th ed. In: V Shaw editor. Clinical Paediatric
Dietetics. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons Ltd (2020).
• Joosten K, Verbruggen S. PN Administration in Critically Ill Children in Different Phases of the Stress Response.
Nutrients. 2022 Apr 27;14(9):1819. doi: 10.3390/nu14091819. PMID: 35565787; PMCID: PMC9104104.

Prof. Natalia Castro A.

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• Mehta NM, Skillman HE, Irving SY, Coss-Bu JA, Vermilyea S, Farrington EA, McKeever L, Hall AM, Goday PS,
Braunschweig C. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Pediatric Critically
Ill Patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. JPEN J
Parenter Enteral Nutr. 2017 Jul;41(5):706-742. doi: 10.1177/0148607117711387. Epub 2017 Jun 2. PMID:
28686844.
• Tume LN, Valla FV, Joosten K, Jotterand Chaparro C, Latten L, Marino LV, Macleod I, Moullet C, Pathan N, Rooze
S, van Rosmalen J, Verbruggen SCAT. Nutritional support for children during critical illness: European Society of
Pediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) metabolism, endocrine and nutrition section position statement and
clinical recommendations. Intensive Care Med. 2020 Mar;46(3):411-425. doi: 10.1007/s00134-019-05922-5. Epub
2020 Feb 20. PMID: 32077997; PMCID: PMC7067708.

NUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUEMADO

OBJETIVO: Proveer un adecuado aporte de energía y nutrientes necesarios para mantener la función de
órganos y supervivencia, manteniendo crecimiento y desarrollo

CÁLCULO SUPERFICIE CORPORAL TOTAL (SCT) Y SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA (SCQ).

Superficie corporal total (SCT) en m2

< 10 Kg [(4 x peso) + 9] / 100
10 a 20 Kg [(4 x peso) + 7]/ (90 + peso)
> 20 kg [(2 x peso) + 40]/100
Superficie corporal Quemada (SCQ) en m2
SCQ= SCT x (%SCQ/100)
Ferro A. Protocolo de manejo de pacientes quemados agudos que ingresan a la unidad de quemados. Fundación Hospital
de la Misericordia 2001

REQUERIMIENTOS DE ENERGÍA:

Ecuaciones estimativas:
Mayes
Mayes 1 = 108 + (68 × peso) + 3.9 × %SCQ 10 – 50 % SCQ
<3 años
Mayes 2 = 179 + (66 × peso) + 3.2 × % quemaduras de 3º Quemaduras 3º
Mayes 3 = 818 + (37.4 × peso) + 9.3 × % SCQ 10 – 50 % SCQ
5 – 10 años
Mayes 4 = 950 + (38.5 × peso) + 5.9 × % quemaduras de 3º Quemaduras 3º
Currieri Junior
<1 años TMB + 15 (%SCQ)
1-3 años TMB + 25 (%SCQ) < 50% SCQ
4-15 años TMB + 40 (%SCQ)
Galveston
0–1 años 2100 kcal/m2 (SCT) + 1000 kcal/m 2 (SCQ)
1–11 años 1800 kcal/m2 (SCT) + 1300 kcal/m2 (SCQ) > 30% SCQ
12–18 años 1500 kcal/m2 (SCT) + 1500 kcal/m2 (SCQ)
FAO/OMS 1985 x FI = 2
Hombres Mujeres
< 3 años (60.9 × peso) – 54 (61 × peso) – 51
3-10 años (22.7 × peso) + 495 (22.5 × peso) + 499
10-18 años (12.2 x peso)+ 746 (17.5 x peso) + 651
Nutr Hosp. 2014;29(6):1262-1270; Nutrition. 2006 Jul-Aug;22(7-8):705-12; Handbook of Burns Volume 1: Acute Burn Care
(2012); J Am Diet Assoc Jan 1996; 96 (1): 24-9.; Nutr Hosp. 2011;26(4):692-700

REQUERIMIENTOS DE PROTEÍNAS:
Mayores requerimientos: Pérdidas aumentadas en orina y heridas, gluconeogénesis, cicatrización de heridas.
Se recomiendan 2,5 a 4 gr/kg/día. Kcal. no proteicas por gr. de nitrógeno de 80 – 100.
> 10% SCQ → 20% del VET (niños: 3 gr/kg/d)
Monitorizar: BUN, creatinina, e hidratación para prevenir azotemia prerenal y deshidratación.
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:704-714; Nutrition 25 (2009) 261–269

Prof. Natalia Castro A.

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REQUERIMIENTO DE CARBOHIDRATOS:
Permiten ahorro de proteínas y retención de nitrógeno en pacientes quemados. La glucosa es el sustrato
energético preferente utilizado por la quemadura.
Recomendación: 50 a 60% VCT.
Clinical Nutrition 32 (2013) 497e502; Nutrition 25 (2009) 261–269; JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:704-714

REQUERIMIENTO DE LÍPIDOS:
Se ha observado que aportes elevados de lípidos pueden retrasar el proceso de curación de heridas.
Recomendación: 20 -25%VCT.
Nutrition 25 (2009) 261–269

REQUERIMIENTOS MICRONUTRIENTES:
Bajos niveles de vitamina A, C y D y elementos traza como Fe, Cu, y Zn han mostrado afecta adversamente la
cicatrización de heridas y la función neuromuscular e inmune.
Elementos traza disminuyen significativamente por tiempo prolongado tras la injuria debido a mayor excreción
urinaria y pérdidas cutáneas.

Requerimientos De Vitaminas y Minerales En Pacientes Quemados:

Edad
Micronutrientes
< 13 años > 13 años
Vitamina A (IU) 2500 - 5000 10000
Vitamina D (IU) 600 600
Vitamina E (IU) 6 - 16 23
Vitamina C (mg) 250 - 500 1000
Vitamina K (mcg) 2 - 60 75 - 120
Folato (mcg) 1000 1000
Cobre (mg) 0,8 – 2,8 4,0
Hierro (mg) 0,3 - 8 8 - 18
Selenio (mcg) 60 - 140 300 - 500
Zinc (mg) 12,5 - 25 25 - 40
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:704-714

Prof. Natalia Castro A.