ANATOMÍA TÓRAX

Técnica habitual
Habitualmente, se ordena radiografía de tórax PA y lateral.
 El paciente debe de estar en bipedestación, lo cual evita la ingurgitación de los
vasos pulmonares, ayuda a descender el diafragma y ayuda a mantener los niveles
hidroaéreos.
 El paciente debe de descender los hombros y mantenerlos en contacto con el
dispositivo.
 Ubicar al paciente en lateral izquierda ya que sitúa al corazón más próximo.
Otras técnicas
 Radiografía en espiración: detecta pequeños neumotórax.
 Radiografía decúbito lateral con rayo horizontal: detecta pequeños derrames
pleurales.
 Radiografía en decúbito supino o portátiles: cuando no se pueden obtener en
bipedestación.
Calidad
 Para evitar magnificación de las estructuras, se hace PA
 Si la radiografía se hace en la fase inspiratoria, se observan 8 a 9 costillas
posteriores.
 Si la radiografía se hace en la fase espiratoria, se observan 5 a 6 costillas
posteriores.
 Se debe de observar la columna vertebral a través del corazón: si se desea ver
mejor la columna se aumenta el kilo voltaje.
 Se debe de evitar la rotación  las apófisis espinosas se observan equidistantes
entre los extremos mediales de las clavículas.
Pitfalls
1. Baja penetración: el hemidiafragma izquierdo, puede no ser visible, las marcas
pulmonares pueden aparecer más prominentes.
2. Sobre penetración: las marcas pulmonares pueden parecer disminuidas o
ausentes.

3. Inspiración subóptima: aumenta marcas pulmonares hacia las bases, aumenta el

tamaño cardíaco.

4. Rotación: altera los contornos cardiacos y los de los grandes vasos.

Indicaciones
Radiografía: es el estudio inicial, primera línea de 
1. Síntomas respiratorios bajos agudos o crónicos
2. Estudio del paciente con disnea
3. Sospecha de neoplasia
4. Trauma
5. Dolor torácico agudo: síndrome aórtico agudo.
Tomografía computarizada de tórax contrastada
1. Evaluación de alteraciones descubiertas en la radiografía de tórax
2. Evaluación de patología torácica oculta sospechada clínicamente.
3. Estadiaje y seguimiento del carcinoma de pulmón y otras malignidades torácicas
secundarias.
4. Evaluación de anormalidades torácicas vasculares
5. Sospecha clinica de TEP
6. Evaluación de anomalías congénitas conocidas o sospechadas
7. Evaluación de patología pulmonar
8. Evaluación del trauma torácico
TACAR: generalmente se hace sin contraste, pero se da la indicación de que sea tomada
con alta resolución  fase inspiratoria y espiratoria.
1. Enfermedad pulmonar infiltrativa crónica
2. Enfermedad parenquimatosa pulmonar focal
3. Enfermedad de la vía aérea focal o difusa
4. Pacientes inmunocomprometidos inmunodeficiencias primarias.

Tráquea y bronquios principales

 Estructura cartilagomembranosa tubular

 Desde la laringe (C6) hasta la bifurcación (T5)
 Anterior al esófago
 Se observa a la derecha de la aorta
 Se divide en bronquio principal derecho (vertical + corto) y bronquio principal izquierdo.
 Diámetro transverso de la tráquea: en hombres; 25-27 mm y en mujeres 21-23 mm
 Debajo de la Carina, en el espacio subcarinal, queda la aurícula derecha del corazón si se
dilata, el ángulo subcarinal se ensancha (ángulo normal de 70°).
 Hilios pulmonares

Hilio: bronquios principales + vasos sanguíneos pulmonares + ganglios  representan más las
arterias pulmonares.

 LOS BRONQUIOS TIENEN EL MISMO DIÁMETRO QUE LA ARTERIA.

 El hilio izquierdo es a menudo más alto que el derecho.
 Ambos deben de ser de tamaño y densidad similares (el hilio derecho suele ser más largo).
 Comprobar: posición, tamaño y densidad.
 Aumento de la densidad: adenopatías.
  Aumento del tamaño: prominencia vascular.

 Si se pierde la división de los bronquios, se puede pensar en metástasis o adenopatías.

Vasculatura pulmonar

Los vasos sanguíneos se ramifican y se estrechan gradualmente desde el hilio hasta la

pared torácica.

 No se puede diferenciar entre las arterias y venas pulmonares

 El fujo sanguíneo en las bases es mayor
 Anatomía lobar

Las cisuras no se ven en las radiografías, a menos que tengan una patología. En las
tomografías si se ven.
Cisura interlobar – pleura visceral
 Lóbulos derechos: superior, medio e inferior.
 Lóbulos izquierdos: superior e inferior.
Cisura mayor: T5 hasta el diafragma
 Izquierdo: superior e inferior
 Derecho: medio e inferior
Cisura menor: desde la cisura mayor hasta la pared
 Derecho: superior y medio
 Pleura

 Solo es visible si hay patología: pleura parietal y pleura visceral.

 ¿Hay engrosamiento?
 ¿Hay neumotórax?
 ¿Hay derrame?
 Los ángulos costo frénicos y los hemidiafragmas deben de estar definidos.
Los recesos costo frénicos están formados por el hemidiafragma y la pared torácica.
Deben de formar ángulos agudos (90°)  si se ven densos indica derrame pleural.

El diafragma es una estructura en forma de bóveda que separa los órganos abdominales
de la caja torácica. El derecho es más alto de 1 a 3 cm y en el lado izquierdo se puede ver
la cámara gástrica.
 Corazón

Se debe de evaluar:

1. Posición

2. Tamaño  índice cardio torácico: parte más ancha del corazón (a), sobre el diámetro
transverso del tórax (b): normal 0,5 o >0,5 en PA por aumento del tamaño cardiaco o
presencia de liquido pericárdico.

3. Contornos
 Frontal lado izquierdo: arco aórtico, arteria pulmonar, orejuela izquierda, ventrículo
izquierdo.
  Frontal lado derecho: aurícula derecha.
 Lateral: derecho  anterior e izquierdo  posterior.

Mediastino

Compartimento situado entre los pulmones y está limitado por la pleura mediastínica

1. Mediastino anterior o pre vascular: timo, ganglios linfáticos y grasa  delimitado por el
esternón y el pericardio.
2. Mediastino medio o visceral: corazón, esófago, grandes vasos y tráquea  delimitado por
el pericardio y una línea imaginaria dibujada 1 cm posterior al margen anterior de los
cuerpos vertebrales.
3. Mediastino posterior o para vertebral: nervios, grasa y columna  delimitado entre una
línea imaginaria dibujada 1cm posterior al margen anterior de los cuerpos vertebrales y los
recesos paravertebrales posteriores.
Arco aórtico

Ventana aorto-pulmonar: entre el arco de la aorta y las arterias pulmonares: se debe de ver radio
lúcido y las arterias pulmonares no deben superar al arco aórtico.

Espacio claro esternal: delante del corazón y detrás del esternón  normalmente es radio lúcido,
en patologías como masas en tiroides, timoma, teratoma, linfoma se ve radio opaco. En EPOC se
aumenta >3,5 cm.

Espacio retrocárdico: en la base es más radio opaca y en los ápices más radio lúcida. Si se ven igual
en ambas partes es patológico. ¿Neumonía retro cardiaca?  se confirma con radiografía lateral.

Huesos

 Evaluar calidad y rotación

 Evaluar las clavículas en toda su longitud
 Evaluar parte de la columna vertebral: cuerpos, pedículos, apófisis espinosa
 Evaluar las costillas: las posteriores son más evidentes +/- horizontales y las anteriores etán
orientadas hacia abajo.
 SEMIOLOGÍA RX TÓRAX

1. Enfermedad intersticial:
 Engrosamiento del intersticio
 Marcas pulmonares más prominentes:

Generalizado/lineal-reticular: se ve como una red, un enmallado.

Discreto-nodular: red con puntos al lado de ellos.

Difusa/crónica-fibrosis /aguda-edema pulmonar o neumonía viral

2. Enfermedad alveolar:
 Espacio aéreo lleno de líquido (sangre, pus, moco)  casi siempre es agudo y hay
aumento homogéneo en la atenuación del parénquima pulmonar.

3. Opacidad en vidrio esmerilado

 Área de mayor atenuación pulmonar dentro de la cual se pueden visualizar las estructuras
vasculares, ya que no son borradas  hay ocupación parcial del espacio aéreo y es menos
opaca que la consolidación.
4. Enfisema:
 Centrolobulillar: en el centro del lobulillo
 Paraseptal: es subpleural. Si se ven afectados los septos interlobulillares (vasos linfáticos) si
hay congestión  falla cardiaca, cáncer.
 Pan lobular: en todo el lobulillo.
 Destructivo
 Mixto

5. Lesiones focales
 Nódulo: opacidad redondeada, bien o mal definida de < 3 cm de diámetro.

 Nódulos centrolobulillares: muy de infección

 Nódulos metastásicos: aleatorios, muy de metástasis y TB
 Nódulos perilinfáticos: metástasis por diseminación hematógena.

 Masa: lesión pulmonar, pleural o mediastínica visualizada en la radiografía de tórax como

una opacidad superior a 3 cm de diámetro  implica una opacidad sólida, o al menos con
un componente sólido.
 Asociada a lesiones primarias del pulmón: adenocarcinoma, tuberculosis (tuberculoma)

 Bula: espacio aéreo de más de 1 cm de diámetro, con una pared fina menor de 1 mm de
grosor.

 Bleb: espacio aéreo de <1 cm de diámetro.

 Cavitación: espacio lleno de aire, visualizado como un área lúcida o de baja atenuación
dentro de una consolidación pulmonar, una masa o un nódulo.
 Signo de la silueta: cuando dos áreas de densidades similares están en contacto, no se
visualiza una interface. Si el aire del pulmón es sustituido por ocupación, el borde
adyacente desaparecerá o aparecerá borroso  útil en la localización de las lesiones.

 Broncograma: bronquios llenos de aire, rodeados de pulmón consolidado  la

enfermedad intersticial o la que produce hiperexpansión no produce broncograma.

 Atelectasia: pérdida de volumen pulmonar, lobar, segmentaria y/o subsegmentaria.

Signos  desplazamiento del mediastino hacia el lado colapsado, de las cisuras y del hilio
hacia los lóbulos superiores e inferiores.
 Congénita
 Compresiva: masas en el hilio pulmonar, líquido.
 Cicatriciales
 Obstructivas

 Anormalidades hiliares: aumento del tamaño.

 Unilateral: infecciones virales, tuberculosis, aneurisma de la arteria pulmonar, ganglios,
carcinoma bronquial.
 Bilateral: sarcoidosis, metástasis, linfoma, hipertensión pulmonar, ocasionalmente
infección por tuberculosis.

 Espacio pleural:
 Líquido entre 200-300 ml para que sea visible y si hay 5 litros aproximadamente hay
opacificación total del hemotórax.
 Aire: trauma, espontáneo.

 A tensión: colapso pulmonar, desplazamiento del mediastino al lado contralateral,

hemidiafragma aplanada.

 Mediastino: el signo más frecuente de enfermedad mediastínica es el ensanchamiento >8

cm.
 Focal: masas  desplaza la pleura, interface nítida y convexa, ángulos obtusos.
 Generalizado: infiltraciones, hemorragia, infección, derrame pleural.
 Anomalías diafragmáticas: elevación del diafragma  lesión del nervio frénico, pérdida de
volumen pulmonar, hernia diafragmática, trauma en el diafragma.
 Infecciones de tórax/Neumonía
El rol de las imágenes en las infecciones del tórax:

1. Detectar la infección/tamización inicial

2. Identificar patrones que puedan orientar a una terapia
3. Establecer un diagnóstico diferencial
4. Seguimiento
5. Extensión
6. Evaluar complicaciones

 Hasta 1/3 de los pacientes pueden tener una radiografía de tórax normal.
 En los pacientes inmunosuprimidos si la radiografía es normal, necesita tomografía.

Clasificación

1. Neumonía en el paciente inmunocompetente:

2. Neumonía en el paciente inmunodeprimido con VIH
3. Neumonía en el paciente inmunodeprimido sin VIH

Tipos de neumonía

1. Neumonía adquirida en la comunidad: 48 horas post admisión.

2. Neumonía adquirida en el hospital: >48 post admisión
3. Neumonía asociada al ventilador: >48 post intubación

Neumonía en paciente inmunocompetente

Huésped común

 Infecciones virales
 Infecciones bacterianas
 Infecciones fúngicas
 Tuberculosis: primaria y secundaria

Enfoque semiológico basado en el patrón  no hay ningún patrón específico ni 100% específico de
un microorganismo.

Parénquima pulmonar

1. Neumonía lobar:
 S. pneumoniae es el microorganismo más común.
 Los exudados comienzan en el espacio distal.
 Hay opacidades alveolares, que evolucionan a una consolidación homogénea delimitada
por las cisuras interlobares  con la presencia de broncograma aéreo.
 Hay signo de la silueta.
2. Bronconeumonía:
 S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa, L. pneumophilia y anaerobios.
 Hay inflamación peri bronquial multifocal que se manifiesta inicialmente como nódulos
mal definidos y no hay broncograma aéreo  puede ser indistinguible del patrón
clásico.

3. Patrón intersticial / Vidrio esmerilado:

 Los microorganismos principales son los virus y los microorganismos atípicos (como
Mycoplasma pneumoniae)
 Hay opacidades reticulares y retículo nodulares, vidrio esmerilado y atrapamiento aéreo
(mosaico).  no usar indistintamente con “neumonía atípica”
4. Diseminación hematógena o nódulos aleatorios
 Común en M. tuberculosis, V. zóster y embolia séptica.

5. Neumonía redonda: es más común en niños.

 Microorganismo más frecuente  S. pneumoniae
 Forma esférica que puede simular una masa pulmonar.

6. Neumonía por atípicos: pueden dar cualquier patrón  también consolidación: ejemplo
de Mycoplasma y Clamidophila pneumoniae causando una consolidación.

Vía aérea

7. Traqueobronquilitis
 Es más común en niños y jóvenes. Usualmente es de etiología viral  Crup
  Opacidades reticulares desde los hilios en Rx y atrapamiento de aire y engrosamiento
bronquial en TC.

8. Bronquitis: engrosamiento bronquial paciente con EPOC

Neumonía por aspiración

 Infección polimicrobiana
 Usualmente en las porciones dependientes del pulmón
 Puede haber patrón de nódulos peri braquiales/ centrolobulillares: patrones de árbol en
gemación (habla de una infección activa) o patrón de consolidación (bilateral no siempre)

Síndrome de Mendelson

 Aspiración de contenido gástricos con un pH <2,5

 Caracterizado por cianosis, taquipnea, atelectasia, y dificultad respiratoria debido a edema
agudo de pulmón.
 SDRA
 Neumonía y enfisema

 Consolidación con pseudo cavitaciones.

Enfoque basado en el microorganismo  no hay ningún patrón radiológico especifico ni 100%

específico de un microorganismo.

1. Nódulos y masas
 Infrecuente en inmunocompetentes.
 Se puede ver en infección fúngica, que puede simular un tumor.
2. Signo del halo y del halo reverso: opacidad en vidrio esmerilado que rodea un nódulo
pulmonar o una masa  Aspergilosis angioinvasiva.

3. Árbol en gemación:
 Ramificaciones en Y y V que respectan el espacio subpleural.
 Causas: infección viral, bacteriana o aspiración.

4. Signo del abultamiento de la cisura

 S. pneumonie
 Neumonía necrosante
5. Signo de la noche estrellada
 Masas cavitadas

Complicaciones

1. Neumatocele: quiste lleno de gas, que se forma luego del drenaje de una cavidad
necrótica  Mas común en niños tras neumonía (S. aureus), trauma o inhalación de
hidrocarburos.
VIH  P. jirovecii

2. Absceso pulmonar:
 Cavidad con un centro necrótico que contiene pus.
 Tiene un nivel hidroaéreo que tiene la misma extensión en dos proyecciones.
 Si se extiende a la pleura, tiene un ángulo agudo respecto a esta.
3. Empiema:
 Infección loculada en el espacio pleural.
 Exudativo  fibrinopurulento.
 Tiene un nivel hidroaéreo que se ve de diferente longitud en dos proyecciones.
 Si se extiende a la pleura, tiene un ángulo obtuso respecto a esta  forma lenticular.

4. Empiema necessitans:
 Empiema crónico que drena al tejido celular subcutáneo, con destrucción costal y
colección en la pared torácica.

5. Neumonías necrosantes:
 Necrosis al interior de una infección pulmonar.
 No se debe de confundir con cavitación.
 Baja atenuación o realce no homogéneo con el contraste en el TC tórax  cavitación.

 Infección pulmonar por complejo Mycobacterium aviun complex

 Trauma de tórax

Tercera lesión más frecuentes en los pacientes traumatizados

1. TEC
2. Trauma musculo esquelético
3. Trauma de tórax

La radiografía de tórax es el examen de primera línea en pacientes con traumatismos torácico.

La tomografía contrastada de tórax es mas precisa para evaluar lesiones vasculares del parénquima
pulmonar, valiosa en el diagnóstico de fracturas de la columna torácica, lesión aortica torácica y
abdomen superior.

PARED TORÁCICA

Tejidos blandos

1. Enfisema subcutáneo
 Presencia de aire en los tejidos extratorácicos
 Puede resultar de: infección pared torácica, traumatismo cerrado con daño en sistema
respiratorio y gastrointestinal, lesiones penetrantes que introducen aire en los tejidos
blandos.
 En la radiografía: estriaciones radiolúcidas que delimitan las fibras individuales de los
músculos pectorales mayores  signo de la hoja de ginkgo.

2. Hematomas subcutáneos
 Acumulación de sangre en los tejidos blandos resulta de daños a los vasos torácicos,
músculos o costillas.
 En la radiografía: opacidades no específicas en los tejidos blandos  requiere radiografías
laterales.
 Huesos

1. Fracturas de la clavícula: son las más comunes y la mayoría es en el 1/3 medio.

2. Luxaciones esternoclaviculares:

 Posición anormal de la clavícula media en relación con el manubrio

 Las radiografías suelen ser normales.

3. Fracturas costales:
 Superiores: son raras y sugieren gravedad con daño a grandes vasos y plexo braquial.
 Inferiores: afectan los órganos abdominales superiores.
 Pueden lacerar la pleura o el pulmón
4. Tórax inestable
 3 o más fracturas costales contiguas en 2 o más sitios o más de 5 fracturas costales
contiguas: movimiento paradójico durante el ciclo respiratorio.

5. Fracturas esternales:
 Trauma en el tórax anterior
 Ocurren más en el 1/3 superior o medio: hematoma retroesternal, contusión miocárdica.
 Difíciles de identificar en las radiografías de tórax frontales y a menudo requieren vistas
laterales.
 Pleura

1. Neumotórax
 Acumulación de aire en el espacio pleural.
 Abierto: aire que penetra en la cavidad pleural desde el exterior.
 Cerrado: dentro del cuerpo
 En la radiografía: signo de la línea pleural  separación de la pleura visceral y parietal.
 El diagnostico se hace por radiografía, aproximadamente el 10% requiere TAC: neumotórax
oculto.

 Cuando el paciente está en decúbito y se le hace la radiografía portátil, es característico el

signo de Sulcus profundo.

 Se interviene quirúrgicamente (toracostomía) cuando es más del 30%: (A+B+C) /3

2. Neumotórax a tensión
 La presión intrapleural supera a la de la atmósfera: colapso del pulmón ipsilateral,
compresión del pulmón contralateral, desplazamiento del mediastino hacia el lado
contralateral.
 El diagnostico no es a través de la radiografía: es clínico  abombamiento del hemotórax
comprometido, ingurgitación yugular, hipotensión, disnea, disminución del murmullo
vesicular.

3. Hemotórax
 Sangre en el espacio pleural.
 Apariencia similar al derrame pleural seroso capas de líquido, atenuación de los ángulos
costofrénicos.
 Puede haber complicaciones: infecciones (empiema o piotórax) o fibrosis (fibrotórax).
4. Hemotórax a tensión
 >1 litro + signos clínicos de shock e hipoperfusión
 Hay compresión pulmonar ipsilateral y desplazamiento mediastínico.

Pulmones

1. Contusión pulmonar: lesión traumática de los alveolos con hemorragia.

 En la radiografía: áreas geográficas de opacidad alveolar periféricos, opacificación en
vidrio esmerilado, adyacentes a las estructuras óseas.
 Evidentes después de las 6 horas después del trauma
 Resuelven dentro de 5-7 días: si se sigue viendo, descartar diagnósticos diferenciales
(neumonía, masa)
 Si la opacidad pulmonar (en contexto de trauma) aparece >72 horas sugiere diagnósticos
distintos a la contusión: aspiración, neumonía, embolia grasa.
2. Laceración pulmonar: rotura del parénquima pulmonar, dando como resultado una
cavidad en el pulmón.
 Es más grave
 Aparecen después de la primera semana cuando la contusión se resuelve.
 Puede estar llena de aire (neumatocele traumático) o sangre (hematocele traumático o
hematoma pulmonar).
 Generalmente rodeadas por contusión
 En la radiografía: colecciones de aire localizadas en áreas de opacidad alveolar
 Tardan semanas o meses en resolverse.
 Mediastino

1. Neumomediastino: presencia de aire en las estructuras mediastínicas.

 Lesión faríngea, traqueobronquial o esofágica.
 En la radiografía: signo de anillo alrededor de la arteria pulmonar derecha.

 Signo de la “V de Naclerio” en la confluencia de venas braquiocefálicas  aire superior a

las venas braquiocefálicas.

 Signo de diafragma continuo: aire superior al diafragma.

 Puede ser secundario al efecto Macklin causado por la disección de aire medialmente a
lo largo de la vaina bronco alveolar (enfisema intersticial), y es secundario a la rotura
alveolar, que se extiende al mediastino y a otras regiones anatómicas.
 En presencia de neumomediastino el timo se separa de la silueta cardíaca y los lóbulos se
elevan  signo de la vela.

2. Hematoma mediastinal:
 Lesión vascular
 En la radiografía: irregularidad y ensanchamiento del mediastino >8 cm
 Relación de mediastino/ ancho del tórax anterior >0,25
 EDEMA PULMONAR

1. Edema hidrostático (cardiogénico)

 Hay aumento de la presión hidrostática
 Causas:
 Falla cardiaca
 Falla renal
 Sobre hidratación
 Fases:
 Fase intersticial:
 El líquido rellena el intersticio pulmonar
 Engrosamientos septales interlobulares  líneas de Kerley (ahora líneas septales)

 Engrosamiento de las cisuras

 Engrosamiento de la pared bronquial y mala definición vascular
 Áreas de aumento de densidad en vidrio esmerilado
 Localización peri hiliar, perivascular, subpleural.
 Fase alveolar:
 Opacidades mal definidas que confluyen dando lugar a francas consolidaciones

 Patrón en alas de mariposa  edema alveolar central <10% de los pacientes.

2. Edema de permeabilidad (no cardiogénico)

 Con daño alveolar difuso (SDRA):

 Sepsis
 Trauma
 Pancreatitis
 Quemaduras
 Transfusiones: lesión pulmonar aguda asociada a transfusión  TRALI
 Aspiración (síndrome de Mendelson)

En la radiografía: se asemejan a los del típico edema pulmonar, hay opacidades coalescentes
bilaterales difusas y aparecen en 12 a 24 horas después del insulto pulmonar  SDRA persiste
durante días o semanas.
 Sin daño alveolar difuso
 Mixto