T2.
EXPLORACIONES RADIOLÓGICAS DEL SISTEMA GENITOURINARIO
2.1. EQUIPAMIENTO RADIOGRÁFICO.FLUOROSCÓPICO PARA EXPLORACIONES GENITOURINARIAS
Fluoroscopia → técnica que consiste en emisión de rayos X para valorar dinámicamente una estructura
anatómica en tiempo real. Es la visión en rayos X de los cambios que suceden en el organismo que se
pretende estudiar o intervenir.
El sistema de fluoroscopia:
- Consiste en un emisor de rayos X que atraviesa la estructura corporal de interés.
- La radiación resultante de la interacción con la estructura corporal es detectada por un receptor y
es transformada en una señal analógica (intensificador convencional) o digital (detector de panel
plano).
- Las imágenes pueden ser grabadas y reproducidas a discreción de los operadores.
Aplicaciones de la fluoroscopia:
- A nivel vascular: estudio de la circulación coronaria, de las grandes arterias de miembros o sistema
nervioso.
- A nivel no vascular: para guiar el intervencionismo renal o hepatobiliar, histerosalpingografía y los
estudios del aparato urinario.
Los sistemas de fluoroscopia constan de los siguientes componentes:
1. Tubo de rayos X → componente fundamental del sistema, compuesto por cátodo y ánodo en un tubo
de vidrio en vacío, entre los que se genera un amplio voltaje.
Dispone de un sistema de enfriamiento y de una carcasa o envoltura de protección de plomo para evitar
la dispersión de los rayos X. Pueden estar sustentados por un pie de suelo o de techo.
2. Imagen radiológica → la transmisión de los fotones de rayos X a través del órgano diana es diferente
según la distinta densidad de sus tejidos.
Para poder visualizar los cambios dinámicos es necesario introducir un material opaco a la radiación, el
contraste yodado, y que se diferencia del resto del órgano.
3. Receptor y monitores para fluoroscopia → el receptor es un fotocátodo que recibe el gradiente de
radiación X en función de las características del órgano diana. Se construye una imagen que se visualiza
en un monitor que el radiólogo debe interpretar.
Los monitores se encuentran dentro de la sala de fluoroscopia y también en el exterior o en el control
donde se encuentra el técnico.
4. Mesa radiográfica → lugar donde se coloca el paciente. Debe ser resistente para soportar pesos por
encima de los 200 kg, así como radiotransparente. Generalmente las mesas permiten los movimientos
basculantes y en traslación, longitudinal y lateral.
5. Sala de control → donde se encuentran las consolas de mando desde las que se pueden regular los
diferentes parámetros de la exploración, el movimiento de la mesa y los colimadores.
La ventaja de la fluoroscopia digital frente a la convencional es la posibilidad de procesar la imagen y
así mejorar su calidad.
2.2. MEDIOS DE CONTRASTES PARA LAS EXPLORACIONES GENITOURINARIAS
En el estudio del aparato genitourinario mediante técnicas de radiología convencional es necesario
utilizar los medios de contraste para opacificar las estructuras anatómicas que son radiotransparentes.
Sin el contraste no sería posible observar la eliminación de orina por el riñón, su trayecto por uréteres,
ni por la uretra. Tampoco serían visibles los contornos de la vejiga ni de la cavidad uterina y las trompas
de Falopio.
El contraste utilizado en estas técnicas del aparato genitourinario es el contraste yodado, que atenúa
los rayos X más que los tejidos blandos, viéndose radiopacos o blancos, de ahí que se conozca también
como contraste positivo.
Existe una amplia variedad de contrastes yodados, que varían según sus propiedades químicas:
Osmolaridad (alta o baja) Ionicidad (iónicos y no iónicos)
Estructura molecular (monoméricos o diméricos)
El CONTRASTE IDEAL es aquel que consigue una adecuada opacificación de las estructuras con escasos
efectos secundarios. Los contrastes yodados de tipo no iónico son en la actualidad los que mejor se
ajustan a esta premisa ya que conllevan una menor osmolaridad para una misma concentración de yodo
y por ello, presentan una menor tasa de reacciones adversas y mayor índice de eficacia.
2.2.1. EFECTOS ADVERSOS PRODUCIDOS POR EL CONTRASTE YODADO
El contraste yodado administrado por vía intravenosa puede desencadenar efectos adversos leves,
moderados o severos.
Las reacciones adversas pueden presentarse inmediatamente tras la administración del contraste
(inmediata), dentro de la primera hora (temprana) o entre la primera hora y un mes después (tardía).
Cuando se produce una reacción adversa, debe registrarse en la historia clínica el tipo de reacción
alérgica, el contraste utilizado y las medidas empleadas para su tratamiento.
Leves → náuseas, vómitos, calor, cefalea, palidez, prurito, escalofríos, temblores, rinorrea...
Moderadas → hipotensión, broncoaspiración y grados más avanzados de síntomas leves
Severas → acentuación de síntomas anteriores (convulsiones, edemas, arritmias, colapso)
Los contrastes yodados no iónicos tienen menor tasa de reacciones adversas y mayor índice de eficacia.
2.2.2. NEFROPATÍA POR CONTRASTE
Otra complicación del uso de contrastes yodados intravenosos es la nefropatía por contraste, que consiste
en el desarrollo de un cuadro de insuficiencia renal aguda tras su administración. Esto se debe a que los
contrastes yodados son hidrosolubles, y se eliminan por vía renal casi exclusivamente (solo el 2% se
elimina por vía biliar).
Existen varios factores de riesgo para inducir la nefropatía de contraste, siendo la diabetes el más
importante. Para su prevención, en pacientes con factores de riesgo para desarrollar nefropatías de
contraste, se deberá realizar nefroprotección (hidratar de forma correcta al paciente con una solución
fisiológica isotónica endovenosa 12 horas antes y 12 horas después de la administración del contraste).
2.2.3. PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES PARA USO DE CONTRASTES YODADOS INTRAVENOSOS
Existen determinadas situaciones clínicas en las que se ha de tener precaución con el uso de contrastes
yodados intravenosos:
- Pacientes diabéticos que toman metformina → si tienen función renal normal deben suspender la
toma del fármaco dos días antes y mantenerla hasta dos días después de la prueba de imagen, pues
el uso del fármaco con el contraste puede desencadenar una acidosis láctica (situación clínica grave
y potencialmente mortal).
- Pacientes con hipertiroidismo → corren el riesgo de sufrir complicación hormonal severa como la
tirotoxicosis. Se recomienda valorar los niveles de hormonas tiroideas y tratar a los pacientes con
fármacos antitiroideos antes de realizar el estudio.
Los pacientes que van a ser tratados con yodo radiactivo no deben recibir contraste yodado
intravenoso al menos dos meses antes del tratamiento.
- Embarazo → se evita la realización de estudios con contraste en pacientes embarazadas.
Si es necesario, se podrá administrar el contraste y controlar la función tiroidea del neonato en su
primera semana de vida.
- Lactancia → no es necesario suspenderla, aunque se recomienda que, antes de la prueba las madres
amamanten a su hijo y extraigan muestras de leche materna para las siguientes tomas.
- Lactancia → se recuerda que menos del 1% de la dosis del contraste se elimina por leche materna.
El consentimiento informado es un elemento legal importante, de manera que debe estar redactado
de forma clara, debe ser impreso y firmado por el paciente o por su representante legal.
Constituye un deber del médico y un derecho del paciente, que puede elegir libremente si desea la
administración del contraste.
Por último, se deben seguir las siguientes indicaciones previas a la administración del CIV:
- Ayuno → se recomienda ayuno de 4 horas. Se debe a la posibilidad de aparición de náusea y vómitos
que pueden provocar broncoaspiración.
- Firma del consentimiento informado → acto por el que se informa de forma detallada al paciente
sobre la exploración que se va a realizar, explicando los riesgos y beneficios del estudio, así como
informar sobre el medio de contraste que se va a aplicar.
Se señalan las vías de administración de contrastes yodados:
- Urografía intravenosa → se realiza mediante la administración de contraste yodado en una vena.
- Cistografía o cistouretrografía retrógrada → se utiliza contraste yodado hidrosoluble diluido en
solución salina al 30% administrado a través de una sonda.
La técnica de inyección del contraste puede ser de bolo manual o por infusión continua. Como el
contraste no va a entrar en contacto directo con la sangre circulante, se suelen utilizar compuestos
iónicos por su menor coste.
- Histerosalpingografía → se emplean medios de contraste yodados por vía vaginal administrados a
través de una cánula específica para dicho procedimiento.
2.3. PROCEDIMIENTOS RADIOGRÁFICOS BÁSICOS
2.3.1. UROGRAFÍA INTRAVENOSA CON RAYOS X CONVENCIONALES
La urografía intravenosa con rayos X convencionales (UI) → método de imagen que proporciona tanto
información anatómica como funcional de la vía urinaria.
Consiste en la realización de radiografías seriadas antes y después de la administración de contraste
yodado por vía intravenosa para la visualización de los riñones, uréteres y vejiga urinaria.
➀ INDICACIONES
- Pacientes de los que se sospecha que tienen tumores uroteliales, fugas uretrales posquirúrgicas o
postraumáticas y anormalidades anatómicas congénitas.
- Estudio de la hematuria y los cólicos renales.
Su empleo puede variar para cada centro, según la experiencia del radiólogo y la disponibilidad de otras
técnicas como ecografía, TC y RM, que proporcionan una valoración más precisa y específica del riñón y
de las vías urinarias.
➁ CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones son las mismas que para cualquier prueba en la que se administre contraste
yodado intravenoso. Cómo utiliza radiaciones ionizantes, se debe descartar la posibilidad de embarazo.
➂ PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Limpieza de colon → tiene como objetivo evitar que el contenido del intestino interfiera en la valoración
de la vía urinaria superior.
- Uso de laxantes en el día anterior al estudio y dieta pobre en residuos dos días antes.
Antes de la UI es importante tener en cuenta los siguientes requisitos:
- Ayuno de al menos 6 horas antes de la exploración.
- Firma del consentimiento informado.
- Entrevista antes de la prueba para descartar posibles reacciones adversas previas a los medios de
contraste, posibilidad de embarazo, la toma de medicamentos como la metformina. Valoración de
la función renal en analítica reciente.
➃ TÉCNICA DEL EXAMEN
El protocolo de una UI debe seguir una secuencia que permita obtener una fase nefrográfica y una fase
excretora o pielográfica.
Se realiza una radiografía simple de abdomen preliminar, y después de la administración de contraste
intravenoso, radiografías secuenciales en diferentes tiempos.
De forma opcional se pueden realizar radiografías adicionales en prono, bipedestación, con compresión
o tardías según la patología en estudio.
1. Radiografía simple de abdomen preliminar
- Se realiza en decúbito prono incluyendo los riñones y la pelvis por debajo de la sínfisis púbica.
- Proporciona información sobre la calidad del examen (si el paciente está en la posición adecuada y
si la exposición técnica es correcta).
- Evalúa si el paciente ha realizado una correcta preparación intestinal.
- Es importante para detectar cálculos urinarios radiopacos, puesto que al tener la misma densidad
que el contraste excretado por la vía urinaria, pueden pasar desapercibidos.
2. Radiografías seriadas tras la administración de contraste yodado por vía intravenosa
La dosis habitual de contraste es de → 1 mL/kg de peso en una concentración del 60-70%.
- Fase nefrográfica → entre el primer y el tercer minuto posteriores a la administración del contraste.
Aporta información del riñón (posición, tamaño y morfología). Las alteraciones del contorno renal
pueden sugerir presencia de masas o cicatrices.
- Fase pielográfica → a los 5-15 minutos de la inyección del contraste.
Estudia la excreción del contraste por el riñón, la morfología de la vía urinaria y de la vejiga.
Se pueden identificar defectos de repleción en la vía excretora producidos por cálculos, tumores o
coágulos; diferencias en la eliminación de contraste entre los riñones por uropatía obstructiva; las
alteraciones anatómicas congénitas del sistema excretor y vejiga; los defectos de repleción de la
vejiga urinaria o alteraciones de su contorno que permitan detectar masas.
Se puede complementar con proyecciones en decúbito prono más tardías, cuando existen dudas
sobre posibles defectos de repleción de los uréteres.
- Fase postmiccional → se estudia la vejiga antes y después de la micción para valorar si el contraste
se ha eliminado completamente, que es lo normal, o si por el contrario quedan residuos de este
contraste en la vejiga, que pueden indicar patología funcional o estructural.
2.3.2. UROGRAFÍA O PIELOGRAFÍA RETRÓGRADA
Este estudio se realiza cuando no se han obtenido resultados concluyentes con la urografía intravenosa,
o cuando no ha podido realizarse por insuficiencia renal.
Es una prueba invasiva que requiere colocación de un catéter mediante cistoscopia en el meato ureteral,
a través del cual se administra el contraste, contrastando de forma retrógrada el uréter y el sistema
pielocalicial.
2.3.3. CISTOGRAFÍA RETRÓGRADA, CISTOURETEROGRAFÍA RETRÓGRADA Y CISTOURETROGRAFÍA
MICCIONAL SERIADA
Estas son técnicas de imagen realizadas bajo control fluoroscópico para la valoración del tracto urinario
inferior, mediante la administración de contraste retrógradamente por la uretra.
La cistografía retrógrada (CR) → consiste en el estudio de la vejiga.
La cistoureterografía retrógrada (CUR) → valora tanto de la vejiga como de la uretra.
La cistouretrografía miccional seriada (CUMS) → añade a la última técnica un estudio dinámico de la
micción.
➀ INDICACIONES
- Estudio de la patología vesical → infección urinaria de repetición, trastornos de la micción, vejiga
neurogénica, sospechas de fístulas posquirúrgicas entre la vejiga y los órganos adyacentes, trauma
pélvico (entre 10-15% de los casos se acompañan de lesión de uretra o vejiga).
- Estudio de patología uretral → sospecha de estenosis y traumatismos en el hombre y de divertículo
uretral en las mujeres.
- Despistaje del reflujo vesicoureteral (RVU) → es especialmente importante detectar el RVU en los
niños, puesto que es causa de infecciones de repetición que pueden condicionar daño renal crónico
e insuficiencia renal.
➁ CONTRAINDICACIONES
- Infección del tracto urinario
- Antecedente de alergias al contraste yodado (aunque son raras por esta vía de administración)
➂ PREPARACIÓN DEL PACIENTE
- No es necesario preparación intestinal especial previa.
- Es recomendable estar en ayunas, pero no es obligatorio.
- Se recomienda realizar profilaxis antibiótica y se firma el consentimiento informado.
- Entrevista antes de la prueba para descartar infección del tracto urinario y posibilidad de embarazo.
➃ TÉCNICA DEL EXAMEN
1. Cistografía retrógrada
- Sondaje vesical estéril → a través de una sonda Foley se remueven los residuos de orina.
- Radiografía simple preliminar en AP con el paciente en decúbito supino y con la vejiga vacía.
- Administración de contraste yodado diluido en suero salino y previamente calentado a 37º, bajo
control fluoroscópico hasta llenado vesical máximo (tolerancia máxima o stop del goteo).
- Radiografías en AP, oblicuas derecha e izquierda y lateral (si hay sospecha de fístula).
- Radiografía postmiccional. Valorar el residuo vesical.
Si hay sospecha de fístulas posquirúrgicas entre la vejiga y el útero se deben realizar también
proyecciones laterales, porque el útero se sitúa por detrás de la vejiga.
2. Cistouretrografía retrógrada (CUR)
- Colocación de sonda de Foley en la fosita navicular (extremo distal del pene) tras asepsia.
- Radiografía simple preliminar en AP.
- Administración de contraste manualmente, observando con la fluoroscopia si existen alteraciones
durante el paso de contraste por la uretra. Especialmente útil para valorar la uretra masculina
anterior.
- Radiografías en proyección oblicua posterior derecha que permite valorar la vejiga y la uretra.
- Radiografía postmiccional.
3. Cistouretrografía miccional seriada (CUMS)
- Sondaje vesical, administración de contraste, radiografía preliminar y tras llenado vesical según el
mismo protocolo de CUR.
- Si el objetivo del estudio es la valoración de RVU, se necesita máxima repleción vesical, y se
realizarán radiografías ampliando el campo de visión a todo el abdomen para observar si hay
opacificación de los uréteres y sistema pielocalicial renal.
En caso de RVU, se realizan proyecciones oblicuas para visualizar la entrada del uréter en la vejiga.
Algunas de las radiografías pueden ser:
- Radiografías en fase miccional → la posición del paciente varía según el sexo y la edad.
En niños pequeños, la posición será decúbito supino y se oblicua el cuerpo para que el pene quede
en posición lateral. En niñas, la posición será lateral pura con las piernas dobladas.
Cuando son niños mayores, la posición es en bipedestación. En adultos, radiografías en proyección
oblicua posterior derecha, especialmente útiles para la valoración de la uretra masculina posterior.
- Radiografía postmiccional → valorar residuo.
2.4. OTROS PROCEDIMIENTOS RADIOGRÁFICOS
2.4.1. HISTEROSALPINGOGRAFÍA
La histerosalpingografía (HSG) → técnica de imagen para valorar la cavidad uterina y las trompas de
Falopio.
➀ INDICACIONES
Principal indicación → estudio de esterilidad y la infertilidad.
HSG → técnica más sensible y específica para demostrar la permeabilidad de las trompas de Falopio.
En algunos casos una trompa de calibre y aspecto normales por RM puede presentar adherencias y
obstrucciones como causa de infertilidad que solo serán observables por HSG.
Otra utilidad → valoración de la cavidad uterina, para observar su tamaño, forma y posición, así como
posibles anomalías anatómicas.
➁ CONTRAINDICACIONES
- La hemorragia, bien menstrual o bien metrorragia
- La posibilidad de embarazo
- Reacciones adversas al contraste yodado, aunque son muy poco probables.
➂ PREPARACIÓN DEL PACIENTE
No es necesaria la preparación intestinal especial previa. El único requisito es que la paciente debe estar
con la vejiga vacía. Además, debe firmar un consentimiento informado.
Se establecen las siguientes recomendaciones:
- Es recomendable estar en ayunas, pero no es obligatorio.
- Se recomienda realizar profilaxis antibiótica.
- Conviene realizar una entrevista antes de la prueba para descartar contraindicaciones.
➃ TÉCNICA DEL EXAMEN
- Se realiza una radiografía simple de la pelvis, que posibilita valorar calcificaciones, masas líquidas
o presencia de dispositivos intrauterinos.
- Se coloca a la paciente en posición ginecológica y se introduce un espéculo.
- Tras la limpieza estéril del canal vaginal y el exocérvix, se coloca una cánula especial en la parte
externa del cuello del útero que se fija inflando un pequeño globo.
- Se inyecta contraste bajo control fluoroscópico.
- Se realizan radiografías seriadas que abarquen la totalidad de la pelvis para mostrar el útero, las
trompas, etc; la primera con poco contraste, una vez dibujada la silueta uterina y el paso de
contraste a la cavidad peritoneal.
- Para finalizar se realiza una radiografía una vez retirado todo el material.
En la práctica radiológica es habitual que la paciente experimente un dolor cólico tipo menstrual
debido a la irritación peritoneal cuando hay paso de contraste de las trompas de Falopio hacia la
cavidad.
