UNIVERSIDAD DA VINCI DE GUATEMALA

FACULTAD DE ENFERMERÍA Y CIENCIAS DEL CUIDADO DE LA SALUD

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA CON ÉNFASIS EN CUIDADOS RENALES
PASANTÍA DE DIALISIS PERITONEAL
LICDA. THELMA MARINA BATRES ORTIZ

PREDIALISIS

Jorge Alejandro Carreño Cabrera 201604289

Guatemala, 27 de junio de 2019

 PREDIALISIS
La pre-diálisis es una situación clínica en la que el paciente tiene una importante
afectación de la función renal y cuyo destino final será la muerte o la inclusión en
tratamiento renal sustitutivo (diálisis y/o trasplante). Los impedimentos son las
enfermedades concomitantes del paciente.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia y la incidencia de la insuficiencia renal crónica (IRC) están
aumentando en todo el mundo en forma cada vez más acelerada, fenómeno que
también ocurre en Chile.
Según datos de la Sociedad Chilena de Nefrología, en nuestro país existen 3.949
pacientes transplantados renales, de los cuales se conoce su evolución, cuándo
se complican, cuándo se infectan y su domicilio. Además, en Agosto de 2003
existían 9.193 pacientes en hemodiálisis, de quienes también se conoce la
mortalidad, los tratamientos que reciben, los que están con eritropoyetina, etc.
Estos datos se ilustran en la figura 1, en la que se puede ver que existe una gran
población en riesgo, prediálisis, que ya ha iniciado una enfermedad renal crónica,
y que representa el problema futuro del país.
Los médicos suelen poner poca atención a esta población de pacientes que ya
tiene enfermedad renal crónica, es decir, una creatininemia de 1,5 mg/dl y más,
cuya verdadera magnitud es prácticamente desconocida. En la figura 2 se muestra
una estimación del número de personas que existen en Chile con IRC en sus
distintas etapas.
Figura 1. Población en hemodiálisis y trasplante renal y estimación de población en riesgo. Datos
del Registro de Diálisis de la Sociedad Chilena de Nefrología, 2003.

IMPACTO DE LA IRC
Los médicos se preocupan de los pacientes con enfermedad renal crónica por
varios factores. Primero, porque produce gran mortalidad a cualquier edad, siendo
20 veces mayor en pacientes jóvenes, pero a cualquier edad, sexo y raza, el
hecho de tener insuficiencia renal aumenta el riesgo de morir de un infarto, como
se muestra claramente en el gráfico de la figura 2.

Figura 2. Mortalidad cardiovascular en la población general (National Center for Health Statistics) y
en pacientes con IRC terminal en diálisis (Renal Data System de los Estados Unidos).

Se sabe desde hace años que el hecho de tener una creatininemia más alta
aumenta la tasa de mortalidad acumulativa por infarto, y que el corte, a nivel
poblacional, está en los niveles mayores de 1,5 mg/dl (véase figura 3).
Figura 3. Nivel de creatinina como predictor de mortalidad (adaptado de Shulman NB,
Hypertension 1989).

Si se analiza desde el punto de vista de la salud pública, se sabe que el hábito de

fumar, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus son factores de riesgo
cardiovascular, pero la creatininemia alta es un factor de riesgo cardiovascular que
tiene tanta importancia como la diabetes.
Además, la insuficiencia renal en su fase terminal produce un aumento de los
costos. Del dinero destinado al AUGE en el año 2003, 25 millones se fueron al
servicio de salud, y de ese monto la IRC ocupó 17 millones, cifra que va en
aumento. Los datos se pueden ver en detalles en la tabla I.

Tabla I. Recursos financieros piloto AUGE. Estimado año 2003.

El mayor nivel de creatinina plasmática también se correlaciona con un aumento

del riesgo de utilizar camas hospitalarias. Por otra parte, en un trabajo español,
que incluyó pocos casos, se observó una diferencia significativa en la sobrevida a
48 meses entre el grupo de pacientes con ingreso programado a diálisis y el grupo
de ingreso no programado (Nefrología 2002; 22:49-59).
En suma, la IRC produce una gran mortalidad, por un lado, y por otro, si los
pacientes llegan de manera tardía a la diálisis, disminuye su sobrevida.
Además de los problemas epidemiológicos, existe una dificultad importante para
establecer qué significa la insuficiencia renal, existiendo distintas denominaciones
en la literaura de habla inglesa para referirse a ella, lo que dificulta los intentos de
realizar estudios comparativos. Igualmente, a la hora de establecer cortes para
catalogar a un paciente como insuficiente renal, existen varias definiciones,
basadas en la creatinina sérica, el clearance de creatinina, el nitrógeno ureico y la
hemodiálisis, factor que también dificulta la comparación.
En un estudio publicado en la revista JAMA en 2004, en el que se incluyeron casi
3.000 pacientes catalogados como población sana, que fueron seguidos durante
18 años, se describen los hallazgos en el primer corte, que se hizo a los 41 años
en promedio, y el segundo corte del seguimiento, que se efectuó a los 65 años
(Figura 4).
Se encontró que el riesgo de desarrollar insuficiencia renal en 18 años se doblaba
con cada 10 años de incremento en la edad, se triplicaba si el sujeto partía con
una función renal menor de 90 ml/min por 1,73 m2 y casi se triplicaba si era
diabético. La hipertensión aportaba un riesgo de 1,76 y otro factor de riesgo
importante era el hábito de fumar (1,29).
Lo interesante de este trabajo es que se hizo en una población sin daño renal que
fue seguida durante 18 años, en la que se pudo medir el valor predictivo de cada
una de las variables, destacando la edad, el clearance inicial, la diabetes, la
hipertensión arterial y el hábito de fumar, llamando la atención el hecho de que el
tratamiento de la hipertensión no alteraba el pronóstico de desarrollar daño renal,
en comparación con no realizar tratamiento.

Figura 4. Análisis de predictores de desarrollo de enfermedad renal individual y multivariable; 18

años de seguimiento.

HERRAMIENTAS PARA EL MANEJO DEL PROBLEMA

Para enfrentar este problema, lo primero es conocer el mapa de procesos de
Nefrología, que se resume en la figura 5, donde se ve que el análisis desde el
punto de vista clínico, la mayoría de la veces se centra en la consulta externa, en
la que se deciden la hospitalización y los procedimientos, con una salida, que en el
caso de la nefrología hospitalaria y de especialidad, va hacia el policlínico de
nefrología, la hemodiálisis, el Hospital Regional de Talca (VII región) u otros
hospitales según corresponda, hacia otros centros de diálisis y hacia la atención
primaria de salud, porque al igual que en el caso de los diabéticos o hipertensos,
no todos los enfermos pueden ser atendidos por el especialista.

Figura 5. Mapa de procesos en Nefrología.

Este proceso debe ser diseñado, guiado y controlado por varios elementos:
 Un contrato que permita desarrollar la especialidad.
 Un control de gestión.
 Guías clínicas que permitan establecer la mejor praxis y evitar la gran
variabilidad existente, como quedó demostrado con la definición de
insuficiencia renal crónica y sus criterios de diagnóstico.
 Un plan de calidad, para saber qué tan bueno es el sistema.
 Una planificación de investigación que sea operacional en las diferentes
unidades y centros, en lo que podrían ayudar las sociedades médicas.
Cuando los médicos planifican, no siempre desarrollan una metodología de
investigación correcta; los centros pueden asesorarla y revisarla. Los pacientes
provienen de la atención primaria de salud, de otras unidades de los hospitales, de
otras especialidades y centros de diálisis.
También se necesita el apoyo logístico: transporte, SOME, pabellones quirúrgicos,
apoyo administrativo y de imágenes. Si no están presentes todos estos factores,
los resultados son pobres, invirtiéndose muchos recursos en tratar de solucionar el
problema de imágenes, cómo tratar a los enfermos, cómo conseguirse pabellones
para realizar fístulas, etc. Para solucionar el problema señalado, son útiles las
guías de práctica clínica, destinadas fundamentalmente a la atención primaria de
salud.
LA ENFERMERÍA EN LA CONSULTA DE PREDIÁLISIS. VALORACIÓN,
INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN DEL PACIENTE.
¿Cuáles son los objetivos que tiene la consulta de Pre-diálisis, en los que la
Enfermería está implicada?
-Retrasar la necesidad de tratamiento sustitutivo (Diálisis y/o Trasplante renal).
-Conservar la función renal afectada.
-Mejorar los parámetros Biológicos y los Síntomas.
-Procurar al paciente una calidad de vida aceptable.
-Preparar al paciente, (si se le ha indicado tratamiento con diálisis) llegado el caso,
tanto psicológicamente como en el cuidado de su acceso para la diálisis (Fístula
Arteriovenosa Interna, en el caso de la hemodiálisis o catéter para diálisis
peritoneal).
-Aplicación de los mismos cuidados anteriores (tanto al paciente como a su
familia) en el caso de pacientes que no tengan indicación de tratamiento con
diálisis por una u otra causa o por haberla rechazado de forma voluntaria tras ser
informados correctamente.
Los pacientes llegan a la consulta de Pre-d, cuando su aclaramiento de creatinina
oscila entre 25-30 ml/min., y su creatinina sérica oscila entre 2-4 mg/dl.
Es condición indispensable que todo paciente que pase a Pre-d tenga estudiada
su patología, y diagnosticada la IRC.
HISTORIA DE ENFERMERÍA.
Para prestar cuidados de Enfermería a los pacientes en Pre-d será imprescindible
contar con una historia de Enfermería recogida parte de la historia médica y el
resto por entrevista con el propio paciente. El interrogatorio debe iniciarse con la
identificación del problema actual y posteriormente con la investigación de los
antecedentes patológicos, personales y familiares.
Los antecedentes familiares presentan interés cuando existe una enfermedad con
base genética o predisposición familiar (Poliquistosis, Síndrome de Alport etc.),
hábitos de vida, hábitos tóxicos, consumo de medicamentos habituales etc.
Donde, figuren los diagnósticos Enfermero, Objetivos e Intervenciones, además,
figure todos los datos rutinarios, nombre, edad, sexo, talla, estado civil, número de
hijos, domicilio, número de teléfono, numero de afiliación del paciente a la
Seguridad Social, diagnóstico de la enfermedad de base, enfermedades
concomitantes, marcadores de virus B, C, HIV, técnica de diálisis elegida por el
paciente o por indicación médica, el acceso vascular o acceso peritoneal, si lo
tiene, situación social y laboral así como las necesidades propias del momento de
cada paciente con respecto a la enfermedad en las que tengamos que incidir
durante la realización de la consulta de Enfermería.
LA ANALÍTICA.
La analítica es una de las herramientas de trabajo con la que va contar la
Enfermería para el cuidado de los pacientes renales, entre las más frecuente en
este tipo de paciente se encuentran:
En Sangre: Hematocrito, Hemoglobina, Plaquetas, Formula y Recuento,
Gasometria venosa, Glucosa, Urea, Creatinina, Sodio, Potasio, Calcio, Fósforo,
iPTH, Ácido úrico, Pruebas Hepáticas, Estudio de hierro sérico, Periódicamente
estudio de Virus (Hepatitis B, Hepatitis C, VIH).
En Orina: Cultivo, Aclaramiento de Creatinina, Orina Elemental, Iones en orina.
Básicamente esta analítica es rutinaria cada vez que vienen a la consulta. Otras
peticiones que se suelen hacer al menos de comienzo de su ingreso en nuestra
consulta, y una vez por año, o cuando por su patología son requeridas realizar con
mas frecuencia, son mapa óseo, E.C.G., Electromiograma, Fondo de ojo,
Ecocardiograma.
En la actualidad también se puede dar el caso de pacientes jóvenes que se
puedan incluir en la lista de trasplantes antes de comenzar con diálisis,
frecuentemente en los renopancreaticos por lo que se hará el tipaje de los mismo
y según el protocolo del hospital tendremos que enviar regularmente, muestras
para anticuerpos citotóxicos o pruebas cruzadas de estos pacientes.
Toda la analítica y los estudios especiales comentados están relacionados con las
complicaciones que pueden sufrir este tipo de pacientes, por ello todo lo que se
recibe debe ser supervisado por el personal de Enfermería de la unidad. Debido al
grado de inestabilidad de la función renal que, ya en esta fase, pueden presentar
los pacientes y con la facilidad que pueden aparecer, cambios bruscos de la
misma, las alteraciones detectadas, son inmediatamente puestas en conocimiento
de los Nefrólogos para su posible corrección.
CONTROL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
Unos de los factores que más influyen en la aceleración de la progresión de la
I.R.C. es la HTA, un número importante de nuestros pacientes la presentan por
diferentes razones. En la asistencia a la consulta se medirá la presión arterial (PA)
está en ambos brazos, al menos la primera vez que acude (por si existiera
diferencia debida a alguna patología de tipo vascular), tanto en decúbito como en
ortostatismo, ya que es frecuente la hipotensión ortostática en algunos de los
pacientes que con la sola toma de decúbito no sería detestable. Debido a esta
estos pacientes pueden padecer cuadros de mareos, inestabilidad y, por estas
causas, algún accidente como son las caídas, que en algunos casos pueden ser
graves. Si no existiera diferencia entre las medidas de ambos brazos en consultas
posteriores seria suficiente una sola toma en ortostatismo y decúbito.
El pulso es a la vez controlado en ambas posiciones y en ambos brazos, por las
mismas razones comentadas anteriormente.
FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA HTA
Hay diferente factores que influyen en la misma, tiene una evidencia importante el
Factor Genético, presentándose en grupos familiares y dándose sobretodo entre
los de primer grado. Sistema Renina-Angiotesina, Edad, Los consumos altos de
alcohol, Tabaco, el estrés (la HTA de “bata blanca”), Anticonceptivos orales,
Factores ambientales, Obesidad otro factor importante es el peso corporal del
paciente con HTA, si este no corresponde al ideal que debe tener.
El peso es una medida sistemática en la consulta Pre-d, para la prevención de la
obesidad y su repercusión en la HTA, así como, que su elevación puede estar
relacionada con la retención excesiva de líquidos, y por tanto con la aparición de
edemas. Si estos se agravan pueden ser causas de Insuficiencia Cardiaca
Congestiva que los pacientes en fases final de la enfermedad renal o por
desequilibrio de esta, pueden presentar.
Hay una asociación significativa entre el peso corporal y la PA cuando se reduce
de peso, también lo hace la PA, y viceversa.
Además de la dieta hiposódica a los HTA, se les recomendará hacer una dieta que
no favorezca la existencia de otros factores de riesgo (aumento del Colesterol o de
otros Lípidos).
Es recomendable el ejercicio físico moderado en los Hipertensos que tengan un
aumento de peso por encima de su peso ideal, como por ejemplo caminar 1 o 2
horas al día, sin fatigarse, con el objeto de aumentar el gasto energético.
La perdida rápida de peso, en un corto espacio de tiempo, puede tener una
relación significativa con el deterioro brusco de la función renal.
Ingesta de sal: un factor especifico en este proceso que ha recabado gran
atención es el cambio de ingesta de sal. La dieta occidental, en la ciudad, es
relativamente alta en sodio y baja en potasio, al contrario de lo que ocurre en la
dieta rural. La incidencia mas alta de HTA, ha sido observada entre los japoneses
del norte que tienen una ingesta de sal excepcionalmente alta.
El consumo habitual de sodio en la ingesta de nuestra sociedad, equivale
aproximadamente, y como termino medio, a unos 7 gr de sal. Para conseguir una
dieta hiposódica debemos reducirlo a la mitad, evitando sazonar las comidas; por
todos es sabido que muchos de los alimentos que tomamos tienen sal en su
composición natural (Mariscos, Regaliz, Repostería salada, Bombones, Bebidas
gaseosa, etc.), y se recomendará al paciente evitar los más ricos en esta
sustancia y los manipulados industriales (Embutidos, las conserva de pescado,
verduras, carne etc.) que son tan ricos en sodio.
El contenido de sodio de los alimentos, naturalmente varía según sean de
origen animal o vegetal; por ejemplo la carne, el pescado, las aves de corral etc.
suministran a la dieta cantidades importantes de sal, aunque no se le añada al
cocinarlo; ya sabemos que desde el punto fisiológico los líquidos que rodean a las
células de las carnes son soluciones salinas igual que las que rodean a las células
musculares humanas.
Cuando tenga que asesorar en la dieta, a un paciente con HTA, que tenga que
hacer una dieta hiposódica, informar que existen otras fuentes de sodio exógeno
que podemos consumir con alimentos presumiblemente permitidos, los aditivos
(en galletas, helados, congelados, etc.). Las bebidas Carbonatadas también son
ricas en sodio, tanto si son procedentes de manantial o con lo que se prepare.
Al ser muy desagradable la comida por la insipidez de los alimentos, a lo que no
estamos acostumbrados, los pacientes van a intentar mejorar su sabor con
salazonadores e hierbas aromáticas. Pero la Enfermería al informar al paciente
renal tendrá en cuenta aquellos que lleven como aditivos en su composición
potasio o amonio. Los que tengan potasio están prohibidos en los pacientes con
IRC y los que contengan amonio en aquellos pacientes que tengan afectada la
función hepática.
Resumiendo, como normas básicas para el tratamiento o control de la HTA, para
todo tipo de paciente aunque no exista I.R., serán restricción salina, disminución
de peso si el paciente sobrepasa el ideal, no fumar, uso moderado del Alcohol y
ejercicio físico moderado. Estas medidas muchas de las veces son difíciles de
llevar a cabo, y por lo tanto van a exigir de la Enfermería, un esfuerzo constante
en las intervenciones con el paciente que padezca HTA y una evaluación asidua
del mismo. Con este esfuerzo parte de nuestras funciones propias diarias la
Enfermería se verá recompensada en su labor, al quedar ya demostrado que con
estas simples medidas higiénico-dietética se puede controlar a un gran numero de
pacientes con HTA sin necesidad de medicación hipotensora.
No dudaremos en los pacientes que lo demanden, enseñar a él o a un familiar en
la toma de la PA, para que el paciente pueda registrar las cifras de PA que
mantiene en su domicilio entre consultas. Esta se hará con el manguito que el
paciente posea, enseñándolo de esta manera con las características particulares
del aparato que va a usar.
Cuando las medidas higiénico-dietética, han fracasado y la HTA, se mantiene el
paciente en cifras no deseables, el tratamiento corrector será el medicamentoso
que será prescrito por el Nefrólogo que atiende al paciente, estos medicamentos
no están exentos de efectos indeseables como puede ser la hipotensión, pero hay
algunos de estos medicamentos que la Enfermería de debe conocer, por tener
efectos indeseables que afectan la función renal o agudizan los síntomas que se
presentan en esta.
Betabloqueantes, producen una tendencia a elevar el potasio, hipoglucemias
asintomáticas en los pacientes diabéticos, impotencia sexual.
Minoxidil, puede producir retención de sodio y derrame pericárdico más frecuente
en los pacientes urémicos.
Antagonistas del Calcio, pueden producir edemas, cefaleas. Captopril,
Hiperpotasemia ocasional, mayor riesgo de neutropenia, resistencia a la Epo.
No todos los hipotensores tienen efectos negativos sobre la I.R.C. los IECA tienen
un efecto renoprotector, independiente de su efecto hipotensor, reducen la
resistencia de la arteriola eferente, produciendo una reducción de la presión
intraglomerular. Se ha demostrado que este grupo de medicamentos utilizados
para la HTA, tienen efecto protector sobre la progresión de la IRC relacionado con
la disminución de la proteinuria que producen, siendo independiente de su efecto
también beneficioso al disminuir la PA.
Los IECA reducen la proteinuria un 30 o 40 % junto a la caída de presión
intraglomerular, siendo más efectivos en los pacientes que toman diuréticos o
hacen una dieta hiposódica o son Diabéticos. Por estas razones en prevención de
la progresión de la I.R.C. que cursan con proteinuria, son fármacos
recomendables a este tipo de paciente incluso en ausencia de HTA. Aunque se
debe tener en cuenta que en algunos pacientes con IRC puede producir
hiperpotasemia.
EVITAR ESTADOS HIPERCATABÓLICOS.
Otras de las medidas que debe optar la Enfermería, en la consulta de Pre-d, es
evitar los estados hipercatabólicos (Hiper-c), que producen la aceleración del
deterioro de la función renal. Las infecciones de orina son situaciones que
debemos evitar en pacientes con I.R.C. Estas se presentan en una frecuencia
similar a los pacientes sanos, pero como ya sean comentados sus efectos sobre
las Nefronas que quedan funcionantes es fatal, acelerando la progresión normal
de la enfermedad. Por tanto serán situaciones que, por medio de la educación
sanitaria, Enfermería tendrá que evitar, sobretodo en los pacientes de más riesgo.
Es el caso de las mujeres en general por su anatomía genital, la de edad fértil en
particular y durante los embarazos. Estas infecciones se aumentan en los
pacientes de edad avanzadas asociándose a enfermedades sistémicas (HTA,
Diabetes, etc.) a cambios estructurales adquiridos del tracto urinario (Cístocele) y
a otras causas.
En los niños las infecciones de orina, suelen complicar anomalías congénitas del
riñón o del sistema excretor.
Por supuesto que los hombres aunque en menor medida, también son pacientes
que son susceptibles de padecer esta complicación que casi siempre está
relacionada con la enfermedad de base, sondajes vesicales, hipertrofia prostática,
etc.
La incidencia reviste importancia no solo por su elevada incidencia en algunos
pacientes renales, sino por su tendencia que presenta a la recidiva y por lo tanto a
lesión constante del riñón enfermo.
Muchas de las infecciones urinarias pueden ser asintomáticas en los pacientes
con IRC, o se presentan con los síntomas habituales.
Las medidas profilácticas que debe aconsejar la Enfermería en este tipo de
problemas son la toma de líquidos abundantes, siempre que la afectación renal del
paciente no aconseje lo contrario, higiene frecuente de los genitales y
especialmente después de haber realizado coito, evitar el estreñimiento, que el
paciente se acostumbre a realizar micciones frecuentes y por supuesto recoger
adecuadamente las muestra de orina para cultivo antes cualquier manifestación
clínica de una posible infección de esta, es importante además en el caso de
aparecer una infección de orina y tener que realizar el paciente algún tratamiento
que se haga este completo, para evitar así las recidivas y la resistencia
bacterianas, así como previniendo estados de Hiper-c evitables.
Otra forma que tiene la Enfermería de evitar estados de Hiper-c, será incluyendo a
los pacientes en los programas de vacuna para pacientes de alto riesgo.
Tener recogido los diferentes tipos de virus con que contemos en la historia de
Enfermería y hacer su seguimiento, evitará al paciente y a otros pacientes,
patologías añadidas a la I.R.C.
DIETA.
La alimentación del paciente afecto de I.R.C. debe ir orientada a minimizar los
efectos tóxicos del aumento de la Urea y de todas las anomalías metabólicas
ligadas a la enfermedad, a la vez que mantenga un estado óptimo nutricional. Por
otra parte una alimentación adecuada puede contribuir a retardar la evolución de
la I.R.
Todas las dietas deben individualizase y adaptarse:
A. Al peso ideal del paciente.
B. A los hábitos dietéticos del paciente.
C. A la actividad física del mismo.
D. Adaptada a las enfermedades concomitantes que pueda presentar el
paciente.
Las recomendaciones dietéticas deben ser sencillas, fáciles de comprender y
memorizar.
Procurando sea individualizada para cada paciente.
Para su mejor comprensión, desglosaremos la dieta por principios inmediatos.
PROTEINAS.
La influencia de la dieta baja en proteínas en el enlentecimiento de la progresión
de la IRC está demostrada. Parece, sin embargo, que el efecto es pequeño y
existe riesgo de malnutrición si no se aporta junto a la dieta baja en proteínas un
aporte calórico adecuado. Pero la disminución de la ingesta de proteínas sí influye
positivamente en otros aspectos de la IRC como el control metabolismo fosfo-
cálcico y el control de la acidosis, que se produce tras el metabolismo de los
alimentos proteicos.
Los trabajos más recientes sobre este tema aconsejan emplear una dieta de 0,6 gr
y 0,8/ Kg de peso ideal/ al día, si existiera una malnutrición del paciente o una
proteinuria elevada se puede subir hasta 1 o 1,2 gr./Kg. de peso ideal/ al día,
siendo de ella el 80% de alto valor biológico.
Se recomienda que el comienzo de la dieta hipoprotéica, cuando el paciente esté
en la consulta de Pre-d o lo que es lo mismo cuando su aclaramiento de
Creatinina sea inferior a 30 ml/min, cuando resulta obligatorio un estricto control
nutricional en estos pacientes dado el riesgo de desnutrición, y que posteriormente
trataremos mas ampliamente.
CALORÍAS.
La energía es la primera demanda corporal para mantener la homeostasis del
organismo. Por lo tanto, una adecuada ingesta calórica es un pre-requisito para la
correcta utilización de los Aminoácidos.
El gasto energético basal de un paciente urémico es semejante al de los sujetos
normales es decir 35 Kcal./Kg./al día, esta cifra estará sujeta a modificaciones
dependiendo de la actividad que el paciente realice.
Si se cumple bien la dieta hipoprotéica, la ingesta calórica suele quedar 20-25%
por debajo de lo recomendado.
El 50% de las Calorías deben ser en forma de Hidratos de Carbono (HC),
preferiblemente complejos, que son de absorción lenta (Arroz, Pastas, Patata,
etc.), para disminuir la síntesis de los triglicéridos y mejorar la tolerancia a la
Glucosa.
El 40% de las Calorías deben ser en forma de Grasas ( Aceite de oliva, Margarina,
etc.)
El hecho de no aportar suficiente energía puede proporcionar la utilización de
proteínas tisulares como fuente de energía, dando como resultado aumento de la
creatinina, ácido úrico, hiperpotasemia y aumento de la acidosis metabólica, que
seria como la invalidación de la dieta hipoprotéica al estar consumiendo el
paciente proteínas por otra vía (de propio organismo).
Los pacientes que además de padecer I.R.C. son Diabéticos, son los más difíciles
de manejar porque la restricción dietética afecta a las 3 fuentes de principios
inmediatos. Por tanto la dieta renal en estos casos va hacer prevalecer la dieta
renal sobre la diabética.
A pesar de todo ello, los pacientes diabéticos son difíciles de manejar, por los
trastornos de los niveles de glucemia que presenta por la I.R.C. y por la resistencia
que presentan a la acción de la Insulina , y por otro lado, al aumentar su acción y
disminuir su eliminación por el riñón. El control de la glucemia debe ser muy
estricto en estos pacientes diabeticos-renales, al considerarse que las alteraciones
frecuente de la glucosa favorecen el deterioro de la función renal mas rápidamente
que el resto de los pacientes no diabéticos.
AGUA Y SODIO.
Durante la fase de Prediálisis la diuresis se conserva por lo que no suele ser
necesario hacer restricciones hídricas; la restricción salina a que están sometidos
con cierta frecuencia suele ser suficiente para frenar y mantener el equilibrio del
agua corporal.
Como norma, la Enfermería aconsejará que la cantidad de agua que puede tomar
un paciente al día será igual a la diuresis de 24 horas mas 500-1000 cc al día
aproximadamente, en esta cantidad contaremos todos los ingresos líquidos que
haga el paciente (café, leche, sopa, etc.) no solo la ingesta de agua. Visto desde
otro punto, el paciente debe beber una cantidad de agua suficiente para mantener
una diuresis de unos dos litros al día. Es importante evitar ingestas de agua muy
extremas, tanto muy escasa como muy abundantes ya que el riñón en la IRC
pierde la capacidad de adaptarse a estos excesos.
Deben contemplarse en este apartados situaciones de perdidas que debemos
valorar como diarrea, vómitos, etc. para aconsejar aportes superiores de forma
puntual.
El manejo del sodio ya ha sido expuesto extensamente cuando se ha tratado el
tema del control de la HTA, pero recordemos siempre que la sal en el organismo
actúa como una esponja reteniendo liquido, a mas sal mas retención de volumen.
POTASIO.
La ingesta de potasio en la dieta no suele estar restringido totalmente al no existir
una difi- cultad para la homeostasis de este, pero si se debe recomendar una
ingesta entre 2000-2700 mg/día, y ser chequeado periódicamente, ya que
cantidades diarias superiores o excesos esporádicos pueden elevar en exceso las
cifras de potasio en sangre ya que el riñón en la IRC es incapaz de eliminar en
poco tiempo la carga extra de potasio, por lo que se acumula en sangre.
El aporte de potasio se efectúa principalmente por la ingesta de frutas, verduras,
frutos secos, vino tinto etc., no siendo despreciable el aportado por la carne y el
pescado.
La educación de la Enfermería hacia el paciente renal en prediálisis irá
encaminada hacia el conocimiento de las complicaciones que puede tener una
transgresión de ingesta de potasio y sus consecuencias mas graves, informándole
cuales son las sintomatologías de la hiperpotasemia (parestesia, cansancio,
temblores, debilidad muscular en brazos y piernas). Es importante que el paciente
conozca cuales son los alimentos más ricos en potasio y que por lo tanto tiene que
evitar su consumo. Asimismo se le debe informar de la pérdida de potasio con la
cocción de los alimentos, su conveniencia de cocer las verduras varias veces con
distinta agua y ser consumidas sin el caldo ya que este contiene gran parte del
potasio del alimento crudo.
CALCIO Y FÓSFORO.
La absorción intestinal del calcio está disminuida, como ya sabemos, en la IRC,
por tanto su requerimiento es mayor que en los sujetos sanos.
Solo con la ingesta proteica de carne o pescado de 0,6 gr/Kg de peso/ al día no es
suficiente, por lo que añadiremos productos lácteos a la dieta; pero estos a la vez
son ricos en fósforo, aumentando los problemas de excreción por riñón y
aumentando el riesgo de alteraciones óseas ya que se estimula la producción de
iPTH. Por esta razón es conveniente añadir a la dieta quelantes del Fósforo
(carbonato cálcico, acetato cálcico, hidróxido de Al), que disminuyen la absorción
de fósforo a la vez que algunos aportan calcio a la dieta.
La retención de fósforo es una complicación frecuente en la IRC que junto a las
cifras bajas de calcio, activan la secreción de la iPTH y favorecen las
complicaciones óseas como se ha comentado. Al ser la ingesta de fósforo
proporcional a la ingesta proteica, una de las ventajas que tiene la dieta
hipoprotéica es la disminución del aporte de fósforo que conlleva.
LAS VITAMINAS.
Las vitaminas son compuestos orgánicos importantes en el metabolismo
intermedio, pero no pueden sintetizarse en el cuerpo humano, por lo tanto sé
introducirán con los alimentos.
En la I.R.C., no se producen grandes avitaminosis pero si merece la pena reseñar
algunas como las asociadas a déficit de vitaminas hidrosolubles (vitaminas B y C),
como la necesidad de vitamina B6 parece incrementarse por la Anemia.
El Ácido Fólico, también se puede encontrar en deficiencia en algunos casos,
esta es aportada a los pacientes en forma de tabletas.
No se recomienda el uso de vitaminas liposoluble (Vitamina A) en los pacientes
urémicos ya que la vía de excreción es renal y en la IRC se acumula y puede dar
lugar a intoxicaciones graves.
MINERALES.
En la IRC los niveles bajos de Eritropoyetina y déficit de hierro son las principales
causas de la anemia, afectando a la que padecen los pacientes con I.R.C. por eso
este mineral se le suminis- trará al paciente como medicación añadida a la que
toma.
A veces la ingesta de este mineral es mal tolerado por los pacientes por
problemas gástricos (dolor de estómago, nauseas, vómitos, etc.) y con frecuencia
se produce una mala absorción intestinal del mismo; para evitar esto contamos en
la actualidad con hierro para infusión intravenosa, que al ser un medicamento
hospitalario y no exento de efectos indeseables, se admi- nistrará por Enfermería
en la consulta de Prediálisis, según la prescripción médica.
En las revisiones de la analítica prestaremos atención a los niveles de ferritina e
índice de saturación de la transferrina que presenta el paciente para que se
encuentren siempre en niveles óptimos y que faciliten la acción de la
Eritropoyetina.
Algunos pacientes tienen déficit de zinc, que afecta al sabor de los alimentos, al
olfato y la actividad sexual, pero el aporte rutinario de zinc en pacientes con I.R.C.
no parece estar alterado con la dieta y no está claramente establecida la
recomendación de adminístralo como suplemento.
DIETAS BASICAS.
En la dieta la información oral puede ser reforzada por una instrucción escrita que
deben ser clara y adaptables a cualquier paciente, usando para ella un lenguaje
sencillo y asequible, para evitar interpretaciones personales y malentendidos, que
además pueda usar el paciente y todos los miembros de la familia de recordatorio
en cualquier momento.
Ejemplo de dieta para paciente en I.R.C. en Pre-d:
No debe comer de los alimentos siguientes más que la cantidad indicada al día:
Carne o Pescado: No más de 100 gramos al día. (según peso del paciente)
Huevos: 3 a la semana.
Leche: 400 cc (dos vasos) al día. Puede sustituirla por un Yogur ó 50 gr de queso
fresco sin sal.
Con estos alimentos como base, se completará las comidas con Pasta, Arroz,
Patata en la cantidad que quiera el paciente.
Puede tomar también dulces que no tengan chocolate o frutos secos, mermeladas
o compotas, margarina, aceite de oliva, usar especias (Ajo, Orégano, Tomillo,
Laurel, Pimienta, Perejil, Pimentón, etc.) cualquier tipo que no moleste a su
estómago.
Frutas crudas, 1 Manzana y/o 1 Pera al día, que puede sustituir el paciente si no
es Diabético, por fruta enlatada sin el almíbar.
Verduras crudas. En principio NINGUNA. A la vista del Potasio en sangre que
vaya apareciendo en la analítica se podrá flexibilizar esta norma.
Si podrá tomar verduras que preferiblemente sean congeladas (tienen menos
Potasio que las naturales al estar pre hervidas ante de su envasado), y después
de hervirlas por 2 veces tirándole el agua en cada hervor, procurando que al
tomarlas estén bien escurridas de caldo. Estas medidas son para evitar un exceso
en el consumo de Potasio al ser este soluble en agua.
Las legumbres secas, Garbanzos, Lentejas, Alubias o Chícharos y Guisantes, solo
lo podrán tomar una vez a la semana y media ración de alguna de ellas. Las
proteínas contenidas en las Legumbres son ideales para la I.R.C. pero tienen el
inconveniente de tener un contenido alto de Potasio.
Alimentos prohibidos:
Viseras de animales, seso, hígado, riñones, callos, patés, foie-gras. Si puede
tomar higaditos de pollo en la cantidad que se le recomiende de carne. Hueva de
pescado, caviar.
Frutos secos, Almendra, avellanas, nueces, uvas o ciruelas pasas, pipas, turrón,
mazapán, mantecados, alfajores etc. Se prohibirán todos los alimentos que
contengan en su composición frutos secos.
Chocolate, Cola-Cao, Bombones, etc.
Sal de régimen. La Enfermería debe tener muy presente los comentarios que
hicimos en la HTA, que los pacientes buscaran algún salador, la “sal de Farmacia”
que suelen ser no, de sodio como la de mesa sino de Potasio, que puede
ocasionar situaciones de Hiperpotasemia en los pacientes.
Zumos de fruta, ni naturales, ni envasados.
Esta dieta básica que entregamos a todos los pacientes que tienen que seguir la
dieta prescrita para la conservación de la función renal en la fase de Pre-d, no es
la única con la que contamos tenemos otras elaborada por día y según el peso
ideal del paciente, quizás algo más complicada de realizar por el paciente, al tener
que adaptarse a una dieta concreta según el día, con el consiguiente trastorno de
la rutina familiar. Pero a cambio es una dieta ya elaborada que exigirá al paciente
menos inventiva para seguirla correctamente, donde además está estudiado el
consumo de proteínas, calorías, potasio, etc. que puede tomar el paciente durante
el día sin sobrepasar los limites permitidos.
Este seria el ejemplo de una dieta, de un día elegido al azar, con 0,6 gr / Kg de
peso / día, de proteínas y 2500 Kcal., para un paciente entre 65 y 74 Kg de peso
ideal.
Desayuno:
Medio vaso de leche, medio vaso de café, media viena de pan normal con 1
cucharada de margarina y 1 de mermelada.
Almuerzo:
Arroz con tomate: 1 vaso de arroz hervido, cocinado con 1 cucharada de aceite
de oliva. La salsa de tomate se hará con 1 tomate de lata pelado, escurrido, frito
con 2 cucharadas de aceite.
Ensalada: Hecha con 1 hoja de lechuga de mediano tamaño y una rodaja de
tomate crudo de 1 cm de grueso y 6 cm de diámetro, aliñada con 1 cucharada de
aceite y el vinagre que desee.
Postre: 2 rodaja de piña en almíbar, escurridas.
Merienda :
100 gr de dulce de membrillo. 1 Yoghurt (sabores).
Cena :
Filete de ternera de 100 gr a la plancha, preparado con 1 cucharada de aceite de
oliva.
Judías verdes refritas: 1 vaso de judías verdes congeladas, hervidas y refritas con
1 ajo pequeño y 2 cucharada de aceite de oliva.
Postre: 1 manzana mediana.
Durante la comida el paciente que lo desee puede tomar medio vaso de vino,
blanco o tinto, o 1 vaso de cerveza, o un vaso de refresco (nunca zumos
naturales).
Esta dieta tiene una serie de norma que hay que respetar, para que sea efectiva,
como es respetar las medidas de los alimentos que se dan, las medidas se dan
con los alimentos ya hechos, no crudo, usar aceite de oliva siempre y respetar el
consumo diario de este, en el desayuno usar margarina, a mantequilla de leche,
las verduras serán congeladas siempre que sea posible, y por último lo más
importante la dieta del día se hará completa, es decir, comiendo en el almuerzo y
la cena lo que se le indica ese día, no mezclando almuerzos y cenas de unos días
con otros, si bien puede distribuirlos a lo largo del día como mejor le parezca como
por ejemplo cambiar la comida del almuerzo por la cena, o tomarse la merienda
con el almuerzo o la cena.
De esta dieta contamos con 6 diferentes según el peso del paciente, y cada una
de ella tiene una variedad para 10 días, que puede el paciente seguir
correlativamente o al azar.
VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
En las consultas posteriores a la instauración de la dieta hipoprotéica en
prediálisis, para prevenir la malnutrición asociada al tratamiento, lo que constituye
un factor importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes con IRC,
evaluamos el estado nutricional del paciente.
Para la valoración nutricional, completada por los parámetros bioquímicos como la
albúmina y prealbúmina, nos basamos en dos medidas antropométricas: peso y
medición del pliegue cutáneo del tríceps del brazo no dominante. Este parámetro
es fácil y sencillo de realizar, tiene una correlación muy alta con la grasa total
calculada por otros medios más sofisticados y caros (densitometria, impedancia
bioeléctrica).
La medición de la grasa corporal, que normalmente oscila entre un 27% y un 42%
del peso total del cuerpo, es una técnica habitual para el calculo de la composición
corporal de los pacientes con IRC, junto con el calculo de la masa magra y otros
parámetros antropométricos como son el peso y la talla.
El pliegue sub-escapular es el parámetro que aporta el mejor índice de adiposidad,
tomado de forma individual, aunque el pliegue tricipital es el más utilizado
internacionalmente y es el que nosotros valoramos en cada consulta que acude el
paciente, que además tiene la ventaja de ser cómodo de medir sin necesidad de
tener que desnudar al paciente, como ocurriría si midiéramos el sub-escapular.
Estas medidas nos servirán para valorar un supuesto grado de malnutrición en los
pacientes de la consulta de prediálisis. Al quedar registrada en la historia de
Enfermería, podemos observar como va siendo su evolución en el tiempo, y poner
así las medidas correctoras necesarias en cada caso.
En la actualidad se está imponiendo cada vez más para la observación del estado
nutricional del paciente la evaluación global subjetiva, en la que por medio de la
puntuación de ciertos signos y/o síntomas preestablecidos característicos de la
malnutrición se define el grado de afectación del paciente. Tiene la ventaja de no
utilizar instrumentos y de realizarse en poco tiempo y con fáciles maniobras.
Los estados de malnutrición en la IRC tienen un origen multifactorial, las causas
más importantes son:
• Anorexia: que padecen los pacientes a causa de la IRC (relacionado
directamente con la retención de productos nitrogenados como la urea y otros),
pero puede estar influida por otros

factores no relacionados con la IRC, como pueden ser enfermedades subyacentes

(diabetes, lupus), dieta poco apetitosa para el paciente, trastornos endocrinos
(resistencia a la insulina).
• Factores sociales: pueden ser también causantes de esta complicación,
como no disponer de dinero necesario para hacer la dieta, problemas físicos, que
impidan al paciente o familiar (ancianos) poder ir a adquirir los alimentos o el no
poder masticarlos bien etc.
• Factores psicológicos: algunos estados mentales por depresión se
olvidan de comer como medio para el suicidio, falta de interés por la comida etc.
Por lo anteriormente expuesto está claro que la Enfermería puede jugar un papel
importante en la corrección de la malnutrición de los pacientes con IRC y por
supuesto que el control de los parámetros antropométricos tiene interés en el
cuidado del paciente renal.
Dependiendo del origen en que detectemos la malnutrición, irán enfocadas las
medidas correctoras. No olvidemos que la Enfermería trabaja en un equipo de
Salud, por lo que algunos casos serán derivados a otros profesionales
componentes del equipo, como son los dietistas, trabajador social, médico, salud
mental etc.
INFORMACION SOBRE LA MEDICACION
La medicación que tienen que tomar los pacientes renales con IRC va a estar
encaminada a cumplir los objetivos de la consulta prediálisis. Algunas serán para
corregir la sintomatología causada por la IRC, otras para sustituir las funciones
perdidas o que se están perdiendo los riñones, otras serán para corregir posibles
complicaciones de la enfermedad o enfermedades subyacentes.
La Enfermería debe explicar y hacer comprender al paciente la importancia que
tiene cada uno de los medicamentos para concienciar al paciente de su toma en la
dosificación, horario, duración y vía del tratamiento. Es un papel importante a
realizar con algunos de nuestros pacientes por falta de formación cultural o por lo
ilegible que puede ser algunos de los tratamientos médicos, que pueden impedir
seguir el tratamiento prescrito; en algunos caso donde el paciente sea analfabeto
no evitaremos esta explicación valiéndonos de las carátulas de los medicamentos
que deba tomar el paciente.
La Enfermería deberá informar al paciente de no tomar ningún medicamento
prescrito por algún facultativo que no sea el Nefrólogo, hasta ser supervisado el
medicamento y la dosis recomendada por este, así evitaremos que los pacientes
puedan ingerir medicamentos o sustancias nefrotóxicas, que pueden empeorar la
deteriorada función renal del paciente. Dentro de estos medicamentos hay muchos
que pueden ser sustituidos por otros sin efectos negativos para el riñón (ciertos
antimicrobianos, antinflamatorio no esteroideos, ciertas vitaminas, analgésicos,
etc.) otros no son sustituibles y es preferible no usarlos, a no ser que haya una
indicación inevitable, como por ejemplos los contrastes yodados.
ENFERMEDADES HEREDITARIAS
Cuando en la consulta Prediálisis aparecen pacientes con enfermedades que
pueden ser trasmitidas genéticamente, y tienen descendencia, debemos informar
a los pacientes sobre la posibilidad de transmisión y en algunos casos la
necesidad de que sean estudiados los hijos y los hermanos, por si algunos fuesen
portadores de la enfermedad para evitar las complicaciones que se pueden
presentar a largo plazo.
INFORMACIÓN SOBRE LA DIÁLISIS
Cuando el aclaramiento de creatinina oscila entre 15-20 ml/min, la Enfermería
colaborará con el Nefrólogo en proporcionar al paciente la información sobre las
diferentes técnicas de diálisis que hay (hemodiálisis, diálisis peritoneal), siempre
que el paciente no presente contraindicación para alguna de ellas, ya que en estos
casos solo se le informará de la que se haya indicado.
La información básica consiste en que el paciente conozca como son las técnicas
de diálisis, la duración de las mismas, el acceso que va a necesitar, como se
realizan las técnicas y donde se pueden realizar(domicilio, hospital, centro
concertado, etc.).
Aparte de la entrevista con el paciente donde puede preguntar todas sus dudas,
Enfermería le facilitará toda la información escrita con la que cuente para que en
su domicilio pueda sopesar todos los pros y contras de las diferentes técnicas que
le hemos ofertado. Normalmente en estas consultas se cuenta con videos
explicativos muy útiles ya que recordemos que una imagen vale mas que cien
palabras. También se le puede enseñar al paciente físicamente las diferentes
unidades con la que contemos (hemodiálisis, diálisis peritoneal) para que vea
como se realizan en la realidad, a la vez que sirva para entrar en contacto con
otros pacientes que se están dializando, que le puedan expresar su opinión sobre
la diálisis que se esta haciendo y facilitando de esta forma un cambio de
impresiones entre ellos y evitando la angustia que le puede causar al paciente el
miedo a lo desconocido.
En el caso de que el paciente, o la familia en caso de incapacidad, decida no
dializarse, se le informará de su derecho a ser atendido tanto por el Médico como
por la Enfermería para seguir con el tratamiento conservador hasta que los
estragos de la enfermedad hagan a estos incompatibles con la vida.
La Enfermería debe saber trasmitir los conocimientos básicos sobre la diálisis
(hemodiálisis y diálisis peritoneal) para que paciente pueda hacerse una idea de
las técnicas a las que va a tener que someterse y, si es posible, por las
características propias del paciente, se decante por la que mejor se adapte a su
ritmo de vida, favoreciendo así una mejor calidad de vida a pesar del tratamiento
sustitutivo.
PREPARACION PARA LA DIÁLISIS
Una de las funciones de la consulta de prediálisis es hacer el acceso que el
paciente va a necesitar para la diálisis antes de que llegue el momento de su uso,
porque, como iremos viendo, ninguno de los accesos definitivos para la diálisis se
pueden utilizar inmediatamente. De esta manera evitamos al paciente la
colocación de un catéter de tipo temporal, que sí se puede utilizar inmediatamente,
pero que son transitorios ya que está sujeto a múltiples complicaciones, tanto en el
momento de ponerlos (punción arterial o pulmonar accidental) como a lo largo del
tiempo que se utilice (infecciones graves).
Dependiendo del tipo de diálisis que se vaya a realizar el paciente se le tendrá que
hacer una FAVI en el caso de la hemodiálisis o en caso de que sea la diálisis
peritoneal colocaremos un catéter peritoneal de los que se usan para esta técnica.
Enfermería debe informar al paciente de que ambos accesos son pequeñas
intervenciones quirúrgicas.
 CONCLUSIONES
La presencia de la Enfermería Nefrológica en la consulta de Prediálisis es un tema
incuestionable a la vista de lo expuesto al conseguir con su presencia llenar un
vacío existente en las mismas en la atención al paciente renal.
Funciones innatas a nuestra profesión como son la asistencia o la docencia se
hacen necesarias en este tipo de consultas, al poder influir en aminorar factores
de riesgo que puedan acelerar el deterioro de la función renal.
Aspectos tan importantes como el control de la HTA, el seguimiento de la dieta,
infecciones del tracto urinario, la promoción de la calidad de vida del paciente, el
seguimiento de pacientes que han decidido no dializarse, la información sobre la
diálisis, el cuidado del acceso para diálisis, etc., exigen nuestra actuación a diario,
apoyando a la familia e informando al paciente. Educando y estimulando a estos
sobre medidas a tomar para conseguir corregir las desviaciones que se presentan
en su enfermedad.
La divulgación de la atención a pacientes con patologías tratadas pocos
frecuentes por la Enfermería es una obligación que tenemos aquellos
profesionales que nos sentimos involucrados en prestar el mejor cuidado a
nuestros pacientes.
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