Departament de Personalitat, Avaluació i Tractaments Psicològics

Programa de Doctorado en Investigación en Psicología

VULNERABILIDAD COGNITIVA A LA
HIPOCONDRÍA: INTRUSIONES,
VALORACIONES Y CREENCIAS
DISFUNCIONALES

COGNITIVE VULNERABILITY TO HYPOCHONDRIASIS:

INTRUSIONS, APPRAISALS AND DYSFUNCTIONAL BELIEFS

TESIS DOCTORAL
Presentada por:
SANDRA ARNÁEZ SAMPEDRO
Dirigida por:
Dra. Dª. AMPARO BELLOCH FUSTER
Dra. Dª. GEMMA GARCÍA SORIANO

Valencia, julio 2019

 Universitat de València

Facultat de Psicología

Departament de Personalitat, Avaluació i Tractaments Psicològics

Programa de Doctorado en Investigación en Psicología

VULNERABILIDAD COGNITIVA A LA
HIPOCONDRÍA: INTRUSIONES,
VALORACIONES Y CREENCIAS
DISFUNCIONALES

COGNITIVE VULNERABILITY TO HYPOCHONDRIASIS:

INTRUSIONS, APPRAISALS AND DYSFUNCTIONAL BELIEFS

TESIS DOCTORAL
Presentada por:
SANDRA ARNÁEZ SAMPEDRO
Dirigida por:
Dra. Dª. AMPARO BELLOCH FUSTER
Dra. Dª. GEMMA GARCÍA SORIANO

Valencia, julio 2019

Este estudio ha sido subvencionado por el Ministerio de Ciencia,
Innovación y Universidades por medio de una beca FPU
(FPU14/02795) y por el Ministerio de Economía y competitividad por
medio de un proyecto de investigación (PSI2013-44733-R).
A mis padres y a mi hermana
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar quisiera agradecer de forma especial a las dos
directoras de esta tesis, la Dra. Amparo Belloch Fuster y la Dra. Gemma
García Soriano, por la confianza depositada en mí a lo largo de todos
estos años y por haberme brindado la oportunidad de trabajar con ellas.
Quisiera agradecerles su esfuerzo, paciencia, disponibilidad y ayuda
durante todo este tiempo. La ilusión y pasión que ponéis y transmitís
por vuestro trabajo es cuando menos inspiradora. Esta tesis no hubiera
sido posible sin vosotras. Gracias.

Asimismo, quisiera dar las gracias a mis compañeras por todos

los momentos compartidos. A Gertrudis Fornés por tener siempre las
palabras adecuadas. A María Roncero por su dulzura y calidez. A
Martha Giraldo por ser mi confidente incluso desde la distancia. Y a
Belén Pascual por su positividad y entusiasmo.

A Jessica Navarro, porque, sin duda, estos años no hubieran sido

lo mismo sin ti. Gracias por todo tu cariño.

Al grupo ITOC, y en especial a Jose López Santiago por haber

estado siempre dispuesto a ayudarme. Gracias por evaluar a los
pacientes y por todas las orientaciones que he recibido.

This experience would not have been the same without my

Australian family. I do not have enough words of thanks to Dr. Vladan
Starcevic (University of Sydney) for welcoming me to his research
group as a visiting scholar not once but twice. Talks with you and your
words of encouragement have been an indispensable part of this thesis.
I would like to thank Dr. David Berle (University of Technology

9
Sydney) for welcoming me to his research group during my first stay in
Sydney. It was a great experience for me to learn from you. I wish also
to thank Dr. Vlasios Brakoulias for allowing me to attend clinical
sessions with his patients. To Mani Viswasam, Vicki Riley and Marietta
Coutinho for their love and for giving me everything they had in their
hands to make me feel at home. Their hospitality knows no bounds.
Finally, I would like to thank Andrea Torres for all her love and for
discovering me the most wonderful places in Sydney.

También quisiera agradecer a todas las personas que han

participado en la recogida de datos, desde el profesorado del
departamento hasta el alumnado y sus familiares que han dedicado su
tiempo y esfuerzo a completar los cuestionarios. Y, por supuesto, mi
más sincero agradecimiento a los pacientes y a los/as psicólogos/as
clínicos/as que los han evaluado.

A mi familia y amigos por su apoyo incondicional y por

tener siempre palabras de aliento. Sé que esta tesis no es ninguna
sorpresa para vosotros. Gracias por creer en mí por encima de todo.

A Miguel, por su infinita paciencia, comprensión y cariño, y por

viajar a las antípodas las veces que haga falta para estar juntos. Gracias
por hacerme sentir que puedo con todo.

10
ÍNDICE
Abreviaturas y siglas .........................................................................13
Presentación del trabajo ...................................................................17
MARCO TEÓRICO
Capítulo 1. Introducción general ........................................................23
1. Manifestaciones clínicas de la hipocondría ................................25
2. Diagnóstico y clasificación de la hipocondría ............................34
3. Comorbilidad ..............................................................................54
4. Diagnóstico diferencial ...............................................................59
5. Epidemiología y curso ................................................................71
6. Causas de la hipocondría y la ansiedad por la salud ..................77
MARCO EMPÍRICO
Capítulo 2. Justificación y objetivos generales ................................119
Chapter 3. Preliminary study ...........................................................129
1. Introduction ..............................................................................131
2. Method .....................................................................................134
3. Results .....................................................................................141
4. Discussion.................................................................................151
Chapter 4. Study 1 ...........................................................................157
1. Introduction ..............................................................................159
2. Part 1 .........................................................................................162
2.1. Method ..............................................................................163
2.2. Results...............................................................................168
2.3. Discussion .........................................................................175
3. Part 2 .........................................................................................177
3.1. Method ..............................................................................177
11
 3.2. Results ..............................................................................181
3.3. Discussion .........................................................................184
4. Conclusion ................................................................................187
Chapter 5. Study 2.......................................................................189
1. Introduction..........................................................................191
2. Method .................................................................................194
3. Results..................................................................................200
4. Discussion ............................................................................208
Chapter 6. Study 3.......................................................................213
1. Introduction..........................................................................215
2. Method .................................................................................218
3. Results..................................................................................224
4. Discussion ............................................................................230
Chapter 7. Study 4.......................................................................235
1. Introduction..........................................................................237
2. Method .................................................................................239
3. Results..................................................................................243
4. Discussion ............................................................................248
Capítulo 8. Discusión general .....................................................253
Chapter 9. Main conclusions.......................................................277
Bibliografía ..................................................................................281
Anexos ..........................................................................................329

12
ABREVIATURAS Y SIGLAS
Asociación Americana de Psicología/American
APA
Psychiatric Association
Inventario de Sensibilidad a la Ansiedad-3/
ASI-3
Anxiety Sensitivity Inventory-3
Inventario de Depresión de Beck-II/ Beck
BDI-II
Depression Inventory- II
CIE Clasificación Internacional de las Enfermedades
Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés- DASS21/
DASS-21
Depression, Anxiety and Stress Scale- DASS21
Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos
DSM Mentales/ Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders
GP General practitioner
HAI Health Anxiety Inventory
Escala de Creencias Irracionales sobre la Salud/
IHBS
Irrational Health Belief Scale
Illness-IT Illness-related intrusive thought/s
Inventario de Pensamientos Intrusos sobre la
INPIE
Enfermedad/ Illness Intrusive Thoughts Inventory
INPIOS Obsessional Intrusive Thoughts Inventory
IU Intolerance of uncertainty
MINI International Neuropsychiatric Interview
OCD Obsessive-compulsive disorder
OCI-R Obsessive-Compulsive Inventory-Revised
Grupo de trabajo de las cogniciones obsesivas-
OCCWG compulsivas/ Obsessive Compulsive Cognitions
Working Group
OMS Organización Mundial de la Salud
OT Overestimation of threat
PIE Pensamiento/s intruso/s sobre la enfermedad

13
 Inventario de Preocupación de Pensilvania/ Penn
PSWQ
State Worry Questionnaire
Structured Diagnostic Interview for
SDIH
Hypochondriasis
Inventario Breve de Ansiedad por la Salud/ Short
SHAI
Health Anxiety Inventory
SSAS Escala de Amplificación Somatosensorial
TAE Trastorno de ansiedad por la enfermedad
TAF Thought-action fusion
TAG Trastorno de ansiedad generalizada
TOC Trastorno obsesivo-compulsivo
TSS Trastorno de síntomas somáticos
vs. Versus
WHO World Health Organization
WI Whitely Index
Escala de obsesiones-compulsiones de Yale-
Brown adaptada a la hipocondría- H-YBOCS-M/
YBOCS-M
Hypochondriasis Yale-Brown Obsessive-
Compulsive Scale -Modified version

SÍMBOLOS Y TÉRMINOS ESTADÍSTICOS

α Cronbach's Alpha
2 Eta-squared
r Pearson correlation coefficient
r2 Coefficient of determination (r squared)
AFC Análisis Factorial Confirmatorio
AFE Análisis Factorial Exploratorio
AIC Akaike’s Information Criterion
AUC Area Under the Curve
ANCOVA Analysis of Covariance
ANOVA Analysis of Variance
14
BTS Bartlett’s Test of Sphericity
CFA Confirmatory Factor Analyses
CFI Comparative Fit Index
CI Confidence intervals
d Cohen's d
DV Dependent variable
df Degrees of freedom
EFA Exploratory Factor Analysis
EV Explained variance
F F-test
GFI Goodness of Fit Index
IV Independent variable
K Kurtosis
KMO Kaiser-Meyer-Olkin measure
M Mean
ML Maximum Likelihood
RMSEA Root Mean Square Error of Approximation
ROC Receiver Operating Characteristic
2
SBX Satorra-Bentler Scaled Chi-Square
SD Statistical Deviation
SE Standard errors
Sk Skewness
t Student's t
X2 Chi-Square
z Fisher's z

15
PRESENTACIÓN DEL TRABAJO
La hipocondría es un trastorno caracterizado por el miedo o la
creencia de padecer una enfermedad grave a partir de la interpretación
negativa de los signos y síntomas corporales. La confirmación por parte
de un médico, después de una evaluación exhaustiva, de que el paciente
no padece una enfermedad médica, no tiene como resultado una
tranquilización segura y duradera. Por lo general, las personas que
presentan hipocondría pueden experimentar una reducción de la
ansiedad después de visitar al médico, pero esta reducción dura solo
horas o días. Cuando se presenta otro síntoma, la ansiedad reaparece y
el ciclo de preocupación hipocondríaca se reanuda. Además, la
hipocondría se puede manifestar de diferentes maneras. Algunos
pacientes tienen numerosos pensamientos intrusos y sensaciones
durante el día que los llevan a consultar con la familia, amigos, internet
o diferentes especialistas médicos para asegurarse de que no están
gravemente enfermos o para identificar el curso de la enfermedad. Y,
otros pacientes, por el contrario, evitan a los proveedores de servicios
de salud y cualquier referencia a la enfermedad en su vida diaria, para
que no aumente la ansiedad que buscan reprimir. La hipocondría se ha
conceptualizado también, desde los modelos cognitivos, como la forma
más extrema de ansiedad por la salud.

Las propuestas cognitivo-conductuales de la hipocondría y las

investigaciones recientes en torno a este trastorno han sugerido
diferentes variables cognitivas como posibles factores de riesgo para el
desarrollo y mantenimiento del problema. Entre ellos, destacan: los
pensamientos intrusos sobre los posibles peligros para la salud, las

17
valoraciones/interpretaciones y creencias disfuncionales asociadas a
estos pensamientos, y los supuestos o creencias disfuncionales sobre la
salud/enfermedad. Aunque todas estas variables se han señalado, en la
literatura científica, como factores de vulnerabilidad hacía la
hipocondría, no existen apenas estudios en los que se analice su papel
en la génesis y evolución del trastorno, y los resultados obtenidos
tampoco son del todo concluyentes. Por todo ello, la presente Tesis
tiene como finalidad clarificar el rol que juegan los pensamientos
intrusos, las valoraciones/interpretaciones y las creencias
disfuncionales (sobre los pensamientos y sobre la salud/enfermedad) en
la hipocondría y la ansiedad por la salud.

El primer capítulo incluye una introducción general en la que se

recogen las características clínicas y diagnósticas de la hipocondría.
Asimismo, se describen las principales variables cognitivas implicadas
en el trastorno y una aproximación a los modelos cognitivo-
conductuales más relevantes para explicar la hipocondría.

El segundo capítulo presenta la justificación y los objetivos

generales de la Tesis, a los que se va a tratar de dar respuesta a través
de los estudios que se recogen en los siguientes capítulos.

Los capítulos tercero, cuarto, quinto, sexto y séptimo contienen

cinco estudios empíricos diseñados para: realizar una validación
adecuada a nuestro contexto de un instrumento que evalúa ansiedad por
la salud (Estudio preliminar), estudiar la universalidad y
dimensionalidad de los pensamientos intrusos sobre la enfermedad
(Estudio 1 y 2), el papel de las valoraciones/interpretaciones y creencias
disfuncionales como factores implicados en la escalada de los

18
pensamientos intrusos a síntomas clínicamente significativos (Estudio
2 y 3) y, por último, el papel del entorno familiar en la adquisición y
mantenimiento de supuestos o creencias disfuncionales sobre la
salud/enfermedad (Estudio 4).

Todos los estudios descritos en la Tesis incluyen una breve

introducción, método, resultados y discusión de los principales
resultados.

El capítulo octavo incluye una discusión general de los

principales resultados de la Tesis, así como sus implicaciones clínicas,
limitaciones y direcciones futuras.

Por último, el capítulo noveno enumera las principales

conclusiones de la Tesis.

19
MARCO TEÓRICO
 CAPÍTULO 1
INTRODUCCIÓN GENERAL
 Marco teórico

1. Manifestaciones clínicas de la hipocondría

La hipocondría se caracteriza por una preocupación excesiva y

persistente por tener una o más enfermedades graves, a partir de la
interpretación personal de síntomas somáticos (DSM-IV-TR;
Asociación Americana de Psicología [APA], 2000). Pilowsky (1967)
en un estudio clásico sobre el tema identificó las siguientes tres
dimensiones de la hipocondría: preocupación por el cuerpo, fobia a la
enfermedad y convicción de sufrir una enfermedad sin respuesta al
reaseguro. No obstante, la evidencia empírica y la práctica clínica, han
sugerido otras características adicionales en los pacientes con
hipocondría, tales como (Starcevic, 2001):

1. Presencia de síntomas corporales

2. Preocupación por el cuerpo

3. Temor a la presencia de una enfermedad grave

4. Sospecha de la presencia de una enfermedad grave

5. Comportamientos característicos, tales como la

comprobación corporal y la búsqueda de reaseguro

6. Resistencia al reaseguro médico que confirma la ausencia de

una enfermedad orgánica

La intensidad de estos componentes puede variar a lo largo del

tiempo, y no es necesario que estén todos presentes para realizar el
diagnóstico de hipocondría. Además, pueden no darse en el mismo
grado en todos los pacientes, lo que contribuye a una mayor
heterogeneidad del trastorno. Por ejemplo, algunos pacientes con

25
Capítulo 1. Introducción general

hipocondría se encuentran seriamente preocupados por la presencia de

síntomas somáticos, mientras que en otros estos síntomas no están
presentes. Del mismo modo, algunos pacientes están preocupados por
la posibilidad de padecer una enfermedad grave en el futuro, mientras
que otros mantienen la creencia de que la enfermedad ya está presente.

A continuación, se realizará una explicación detallada de los

componentes antes mencionados.

Presencia de síntomas corporales. Los pacientes con hipocondría

se quejan de la presencia de síntomas corporales que no tienen una base
orgánica, o bien, si existe una enfermedad médica, la preocupación por
los síntomas se considera desproporcionada. Pueden quejarse de uno o
más síntomas al mismo tiempo y, aunque no hay síntomas típicos de la
hipocondría, se ha observado que los más frecuentes son aquellos que
se centran en la cabeza, en el pelo, en el cuello, en el abdomen, en el
pecho, en la musculatura, en el sistema nervioso central, los
gastrointestinales y los dermatológicos (Kenyon, 1976; Pilowsky,
1970). Los pacientes con hipocondría experimentan muchas
sensaciones y síntomas, sin embargo, únicamente suelen informar de
aquellas que consideran que son una señal de enfermedad grave, que
son las que realmente les preocupan. En general, describen sus síntomas
de forma vaga e imprecisa y tienden a interpretar los síntomas ambiguos
de manera catastrófica (Hitchcock y Mathews, 1992; Robbins y
Kirmayer, 1996). Además, estos pacientes presentan una marcada
intolerancia a la incertidumbre somática y buscan continuamente
indicios de que su estado de salud es bueno (Slavney, 1987).

26
 Marco teórico

Los pacientes con hipocondría no están preocupados por los

síntomas en sí mismos, sino por las implicaciones y el significado que
tienen estos síntomas (Barsky y Klerman, 1983). En este sentido,
Haenen, Schmidt, Schoenmakers y van den Hout (1997) señalaron que
existía una relación entre la percepción que tienen los pacientes de sus
síntomas corporales y la forma en la que reaccionan a los mismos: los
pacientes que experimentan alguna sensación corporal o síntoma que
les resulta inexplicable sienten un mayor miedo e irritabilidad. Así pues,
consideran que todas las sensaciones corporales son potencialmente
peligrosas y hay que prestarles «atención plena».

Preocupación por el cuerpo. Esta característica se refiere a la

excesiva consciencia e interés por los síntomas y funciones corporales.
Los pacientes con hipocondría realizan una cuidadosa escucha y
evaluación de su cuerpo, que les conduce a preocuparse por cambios
menores o normativos en el funcionamiento del cuerpo (p.ej., cambios
en la presión sanguínea, peristalsis intestinal, etc.). Estos pacientes se
encuentran preocupados por su salud la mayor parte del tiempo y son
especialmente sensibles a la información relacionada con la
enfermedad. En gran parte de sus conversaciones e interacciones
sociales están presentes los temas relativos a la enfermedad, y
«absorben» literalmente toda la información referente a este tema.
Además, si escuchan o leen información sobre una enfermedad en
concreto, comienzan a estar atentos a sus síntomas corporales, tratando
de averiguar si ellos podrían estar sufriendo esa enfermedad.

La preocupación por el cuerpo en la hipocondría es

frecuentemente de naturaleza obsesiva, poniendo énfasis en los detalles

27
Capítulo 1. Introducción general

y en las minucias de las experiencias somáticas. Los pacientes con

hipocondría ansían tener bajo control todo lo que ocurre en su cuerpo,
ya que los cambios corporales se viven como algo perturbador. Así, el
locus de control de los pacientes con hipocondría en relación a la
enfermedad es básicamente externo (Avia, 1999), lo que aumenta su
ansiedad por la salud y fortalece la búsqueda obsesiva del control. Todo
ello se traduce en el intento persistente de buscar reaseguro y la
necesidad de comprobar que están sanos.

Temor a la presencia de una enfermedad grave. El temor a las

enfermedades es común en los seres humanos, porque estas suponen
una amenaza para la vida. No obstante, la mayoría de las personas
consideran las enfermedades como amenazas para un futuro lejano o
como un peligro que no les afectará a ellos. Los pacientes con
hipocondría, sin embargo, razonan de un modo distinto, y temen que la
enfermedad ya esté presente. Estos pacientes suelen estar preocupados
por la presencia de una enfermedad grave de curso crónico y desenlace
fatal (Salkovskis y Clark, 1993), por lo que se encuentran,
frecuentemente, angustiados por sus pensamientos e imágenes sobre la
muerte.

Sospecha de la presencia de una enfermedad grave. Los términos

creencia y convicción de enfermedad han estado frecuentemente
asociados a la hipocondría. Starcevic (1988) planteó que un término
más ajustado para este trastorno sería «sospecha de enfermedad», ya
que los pacientes con hipocondría, generalmente, sospechan que tienen
una enfermedad grave que el médico no ha sabido detectar. Según este
autor, la sospecha refleja incertidumbre, mientras que la

28
 Marco teórico

creencia/convicción refleja certeza. Para estos pacientes es difícil

tolerar la incertidumbre y, continuamente, están buscando pruebas que
determinen si la enfermedad está o no presente. Si no existe esa
incertidumbre y el paciente está convencido de que padece la
enfermedad a pesar de las evidencias contrarias, probablemente nos
encontraríamos ante una creencia/ convicción delirante, que resulta
incompatible con el diagnóstico de hipocondría.

Comportamientos característicos. Los comportamientos típicos

de los pacientes con hipocondría son la comprobación y la búsqueda de
reaseguro. La necesidad de encontrar una explicación «adecuada» para
su enfermedad, se encuentra en la base de estas conductas. Estos
pacientes realizan numerosas evaluaciones de su estado físico,
preguntan repetidamente a los miembros de su familia, sus amigos y/o
médicos para asegurarse de que no padecen la enfermedad que
sospechan, y se auto-diagnostican con la ayuda de internet o manuales
médicos, por nombrar algunos ejemplos. Starcevic, Kellner, Uhlenhuth
y Pathak (1992) señalaron que estos pacientes no están interesados en
conseguir un tratamiento eficaz, sino en encontrar una explicación
suficientemente buena de su enfermedad. Como apuntan Barsky y
Klerman (1983), estos pacientes están preocupados por el significado y
la etiología de sus síntomas. Esta búsqueda de la autenticidad de los
síntomas, por lo general, afecta de manera negativa a la relación
médico-paciente, porque los médicos normalmente no ofrecen detalles
y explicaciones sobre la etiología de la enfermedad. En consecuencia,
los pacientes se muestran decepcionados porque sienten que el médico
no reconoce sus necesidades, lo que les conduce a solicitar la repetición
de las pruebas médicas y, en definitiva, a configurar un patrón de
29
Capítulo 1. Introducción general

conducta conocido como «doctor shopping». Así, los pacientes con

hipocondría «coleccionan» informes médicos, pudiéndolos llegar a
comparar, para encontrar incongruencias o desacuerdos entre médicos.
Del mismo modo, ir de un médico a otro provoca que los pacientes
hipocondríacos estén más y más resentidos, y terminen viéndose como
víctimas del sistema de salud.

Resistencia al reaseguro médico rutinario. Con ello, nos

referimos al reaseguro que normalmente se da a los pacientes después
de realizarles exámenes físicos y pruebas médicas que descartan el
origen orgánico o mórbido de los síntomas. Se ha observado que, ante
tal reaseguro, algunos pacientes pueden irritarse e incluso enfadarse
(Starcevic, 1990b). En algunos casos, aceptan el reaseguro, pero no
resulta suficiente, y los pacientes necesitan reasegurarse una y otra vez,
por lo que puede dar la impresión de que esta no ha sido efectiva
(Starcevic, 2001). Diferentes autores han analizado los motivos por los
que el reaseguro médico rutinario no es efectivo en estos pacientes.
Avia (1999) señaló que se debía a la desconfianza hacia los médicos y
la actitud de sospecha ante los mismos. Otro estudio llevado a cabo por
Haenen y colaboradores (1997) mostró que los pacientes con
hipocondría eran menos sugestionables, lo que podía explicar la falta
de confianza en los médicos. Autores clásicos como Barsky, Coeytaux,
Sarnie y Cleary (1993) han señalado que la resistencia al reaseguro
médico es consecuencia de la creencia de que la buena salud es
equiparable a un estado ideal en el que no existen síntomas ni malestar.

30
 Marco teórico

1.1. El espectro de las manifestaciones hipocondríacas

El rango o, en palabras de Starcevic (2001), el espectro de

posibilidades de las manifestaciones hipocondríacas es amplio, pues
oscila en un continuo de gravedad que va desde una excesiva
«concienciación» sobre la importancia de cuidar la salud, hasta una
formación delirante de las preocupaciones sobre la enfermedad, que
están más cerca de la ruptura psicótica que de las preocupaciones de
tipo ansioso sobre la enfermedad y la salud. La Figura 1 ejemplifica ese
espectro.

Figura 1. El espectro de las manifestaciones hipocondríacas.

Sobrevaloraci Hipocondría Hipocondría Hipocondría Delirio

ón de la salud transitoria secundaria primaria hipocondríaco

- GRAVEDAD +

Fuente. Elaborado por Belloch, López-Santiago y Arnáez (2019) a partir de Starcevic (2001).

En el nivel más leve del espectro se sitúan los comportamientos

excesivos que se llevan a cabo para mantener la salud en un nivel
óptimo y para minimizar al máximo los riesgos de contraer
enfermedades. En gran medida, estos comportamientos están
promovidos y, por tanto, reforzados por valores sociales y económicos,
que muchas personas convierten en objetivo fundamental de sus vidas.
La «inundación» a la que frecuentemente nos vemos sometidos para
responsabilizarnos de nuestro propio estado de salud (comer «sano»,
hacer ejercicio, evitar ciertos alimentos, mantenerse delgados, seguir
ciertas dietas, etc.), puede inducir a perseguir un ideal de salud y, por
tanto, a evitar cualquier actitud o comportamiento que lo pueda poner

31
Capítulo 1. Introducción general

en riesgo, facilitando con ello el desarrollo de comportamientos

excesivos que acaben por convertirse en el objetivo primario y
fundamental de la vida. En esos casos, la búsqueda y/o el
mantenimiento de la salud puede llegar a adquirir características de una
idea sobrevalorada, es decir, de una creencia que linda con lo
psicopatológico. Si bien no hay estudios sistemáticos que hayan
investigado la relación entre incremento de las preocupaciones
hipocondríacas y asunción de actitudes, creencias y comportamientos
como los mencionados, hay algunos datos que apuntan en esa dirección,
aunque publicados hace ya algunos años (Lecci, Karoly, Ruehlman y
Lanyon, 1996). La ansiedad por la salud, un término que, a menudo, se
utiliza de forma intercambiable con el de hipocondría, y del que nos
ocuparemos más adelante, entraría en su forma más leve en este nivel.

En el segundo nivel de gravedad se ubicaría la hipocondría

transitoria, entendiendo por ello una duración relativamente breve,
inferior a 6 meses. Se trata de una situación bastante común entre
personas que han recibido un diagnóstico de enfermedad importante, o
que se están recuperando de un proceso agudo amenazante (p.ej., un
infarto de miocardio, un ictus), pero también entre cuidadores de
enfermos que padecen procesos irreversibles, o en situaciones de duelo
complicado, o como consecuencia de algún acontecimiento vital
amenazante. También es relativamente frecuente entre estudiantes de
disciplinas relacionadas con la salud, como medicina, enfermería, o
psicología clínica, si bien lo que se suele encontrar en estos casos es
más bien un aumento de comportamientos de precaución sobre la propia
salud y una mayor atención a posibles síntomas físicos y/o mentales,

32
 Marco teórico

que un incremento de preocupaciones, creencias y comportamientos

típicamente hipocondríacos.

Las formas secundaria y primaria de hipocondría conllevan un

nivel mayor de gravedad. La secundaria hace referencia al desarrollo de
sintomatología hipocondríaca como consecuencia de otro trastorno
mental, especialmente trastorno de pánico o angustia y depresión.
Habitualmente desaparece, o se mantiene en niveles subclínicos,
cuando remite el trastorno principal y, en este sentido, es similar a la
hipocondría transitoria que antes mencionamos. La hipocondría
primaria, sin embargo, hace referencia a que ese es el trastorno principal
y, por tanto, debe ser el foco primario de atención clínica, aunque en
una gran mayoría de los casos coexiste con, o da lugar a, otros trastornos
mentales, como se verá más adelante.

Por último, la presencia de una ideación delirante de contenido

hipocondríaco es indicativa de un nivel máximo de gravedad que remite
a un diagnóstico del espectro psicótico en lugar del de hipocondría. En
estos casos, la preocupación o el miedo a padecer una enfermedad dan
paso a la creencia o convicción de que se tiene una enfermedad,
creencia que es inmune a la tranquilización, el reaseguro, o las
evidencias en contra y que, además, se acompaña de otros síntomas
típicamente psicóticos. Cuando los delirios son exclusivamente de
contenido hipocondríaco, se suele calificar como psicosis
hipocondríaca monosintomática (Starcevic, 2001).

33
Capítulo 1. Introducción general

2. Diagnóstico y clasificación de la hipocondría

2.1. La hipocondría en los sistemas de diagnóstico psiquiátrico

El diagnóstico de hipocondría ha estado presente tanto en la

Clasificación Internacional de la Salud (CIE) publicada por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) como en el Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) de la
Asociación Americana de Psiquiatría (APA) desde sus primeras
versiones. Las coincidencias entre ambos sistemas han sido notables,
pero también las discrepancias y diferencias que se han tornado muy
evidentes en las versiones más recientes de ambos sistemas.

2.1.1. La hipocondría en el Manual Diagnóstico y

Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM)

La hipocondría ha sido un diagnóstico oficial en el DSM desde el

año 1968 (DSM-II) hasta la publicación de su quinta edición (DSM-5,
2013) en la que se opta por eliminar el concepto de hipocondría. En el
DSM-II se clasifica en el grupo de Neurosis como «neurosis
hipocondríaca». En el DSM-III se incluye dentro del grupo de
Trastornos somatoformes como «hipocondría (o neurosis
hipocondríaca)». En el DSM-IV (ver Tabla 1 para una descripción
detallada) se mantiene en este grupo como hipocondría, aunque sin la
etiqueta de «neurosis».

34
 Marco teórico

Tabla 1. Criterios diagnósticos de la hipocondría según el DSM-IV-TR y del

trastorno hipocondríaco según la CIE-10.
Hipocondría (DSM-IV- Trastorno hipocondríaco
TR) (CIE-10)
A. Preocupación y miedo a tener o A. Debe estar presente alguno de los
la convicción de padecer, una siguientes:
enfermedad grave a partir de la
- Creencia persistente, de al menos
interpretación personal de
seis meses de duración, de tener
síntomas somáticos.
un máximo de dos enfermedades
físicas graves.
- Preocupación persistente por una
presunta deformidad o
desfiguración (trastorno
dismórfico corporal).
B. Preocupación persistente a B. La preocupación por ese
pesar de las explicaciones médicas convencimiento y por los síntomas
apropiadas. ocasiona un malestar tan persistente o
una interferencia en el
funcionamiento personal en la vida
diaria y conduce al paciente a buscar
tratamientos médicos o pruebas
diagnósticas.
C. La creencia expuesta en el C. Rechazo continuado a aceptar
criterio A no es de tipo delirante y reaseguración de los médicos de que
no se limita a preocupaciones no hay una casusa orgánica de los
sobre el aspecto físico. síntomas o de la deformidad física.
D. La preocupación provoca D. Los síntomas no se producen solo
malestar clínicamente durante algún trastorno
significativo o deterioro social, esquizofrénico o relacionado o algún
laboral o de otras áreas trastorno del humor.
importantes de la actividad del
individuo.
E. La duración del trastorno es de
al menos 6 meses.

35
Capítulo 1. Introducción general

F. La preocupación no se explica
mejor por la presencia de ansiedad
generalizada, trastorno obsesivo
compulsivo, trastornos de
angustia, episodio depresivo
mayor, ansiedad por separación u
otro trastorno somatomorfo.
Especificar si:
‐ Con poca conciencia de
enfermedad.
Fuente. Elaboración propia a partir de la cuarta edición revisada del Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) y de la décima edición de la Clasificación
Internacional de la Salud (CIE-10).

Los criterios diagnósticos que, con variaciones menores,

establecía el DSM desde la tercera edición de 1980 a la cuarta revisada
del 2000, fueron objeto de numerosas críticas, tanto por su falta de
claridad en términos psicopatológicos (p.ej., en el criterio principal se
entremezclaban conceptos básicos tan dispares como la preocupación,
el miedo, o las creencias), como por el hecho de que debía producirse
en ausencia de una enfermedad médica o un trastorno mental (p.ej.,
pánico, ansiedad generalizada, fobia a la enfermedad, delirio) que
explicaran mejor los signos, sensaciones o interpretaciones del sujeto.
Todo ello convertía a la hipocondría en un diagnóstico «por descarte»,
y en muchos casos o bien imposible de realizar (p.ej., ¿cuántas pruebas
médicas son necesarias para asegurar que el paciente no tiene ninguna
enfermedad ni proceso que pueda explicar, en todo o en parte, sus
síntomas?), o bien que descansaba en algo externo al paciente (i.e.,
pruebas médicas sin resultado) y no en sus síntomas o malestar.

Otro de los criterios establecía que los síntomas (o la

preocupación, o el miedo, o las creencias) debían perdurar a pesar de
36
 Marco teórico

las explicaciones proporcionadas por el médico, lo que implicaba

aceptar ciertos supuestos que no suelen producirse en la realidad clínica.
Por ejemplo, ¿cuándo podemos estar seguros de que el médico ha
proporcionado una información clara y suficiente?, ¿de qué modo
podemos asegurar que el paciente ha comprendido las explicaciones
médicas, hasta el punto de que haya disipado todas sus dudas y temores?
Salkovskis y Warwick (1986) plantearon que ese criterio diagnóstico
debía reformularse en un sentido distinto: no se trata de que el miedo o
creencia de enfermedad «persista a pesar de la información médica
tranquilizadora», sino que «persiste debido a la repetida información
médica tranquilizadora». En trabajos posteriores estos mismos autores
(Warwick y Salkovskis, 1989, 1990), indicaban que hacer depender un
diagnóstico del hecho de que las explicaciones médicas no sean
suficientes para que «desaparezca» la hipocondría, significa que el
diagnóstico depende no solo de las características clínicas del paciente
sino, además, de las actuaciones que llevan a cabo los facultativos.

Asimismo, Salkovskis y Clark (1993) criticaron ese criterio sobre

la base de las siguientes consideraciones: 1) en determinados contextos,
los pacientes no pueden acceder a la información médica
tranquilizadora; 2) algunos pacientes rehúsan consultar al médico; 3) a
menudo los pacientes con hipocondría buscan apaciguar sus temores
por otros canales que no sea recurrir al médico (familiares, amigos,
libros de medicina); y 4) este criterio no especifica el tipo de
información tranquilizadora que no es efectiva en estos sujetos.

En parte como respuesta a esas críticas, pero también por la

naturaleza estigmatizante y, a menudo, peyorativa del término

37
Capítulo 1. Introducción general

«hipocondría», junto con el temor de muchos facultativos a ser

demandados por haber proporcionado un diagnóstico de hipocondría, o
de cualquier trastorno somatoforme, y que después se detectara algún
tipo de enfermedad (estuviera o no relacionado con ella) (Mayou,
Kirmayer, Simon, Kroenke y Sharpe), la quinta edición del DSM
(DSM-5; Asociación Americana de Psicología [APA], 2013), optó por
eliminar tanto el término como el diagnóstico de hipocondría,
sustituyéndolo por dos nuevos trastornos: el trastorno de síntomas
somáticos (TSS) y el trastorno de ansiedad por la enfermedad (TAE).
Además, la anterior categoría de Trastornos somatoformes se redefine
como Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados, y en
ella se incluyen tanto el TSS como el TAE.

El DSM-5 establece, de una forma un tanto arbitraria (Starcevic

y Noyes, 2014), que el 75% de los pacientes diagnosticados de
hipocondría según el DSM-IV (Tabla 1), se diagnosticarán ahora como
TSS y el 25% restante se diagnosticarán como TAE. El TSS se
caracteriza por la presencia de uno o más síntomas somáticos que
causan malestar y pensamientos, sentimientos o comportamientos
excesivos relacionados con los síntomas somáticos o asociados a la
preocupación por la salud. La característica principal del TAE es la
preocupación por padecer o contraer una enfermedad grave sin
presencia de síntomas somáticos, o si están presentes, son únicamente
leves. Así, la clasificación de los pacientes con hipocondría según el
DSM-IV dentro de la categoría de TSS, o en su defecto en la categoría
de TAE, dependerá de la presencia o no de síntomas somáticos (Tabla
2).

38
 Marco teórico

Tabla 2. Criterios diagnósticos según el DSM-5 del trastorno de ansiedad

por la enfermedad y del trastorno de síntomas somáticos.
Trastorno de ansiedad por Trastorno de síntomas
la enfermedad (DSM-5) somáticos (DSM-5)
A. Preocupación por padecer o A. Uno o más síntomas somáticos
contraer una enfermedad grave. que causan malestar o dan lugar
a problemas significativos en la
B. No existen síntomas somáticos
vida diaria.
o, si están presentes, son
únicamente leves. Si existe otra B. Pensamientos, sentimientos o
afección médica o un riesgo comportamientos excesivos
elevado de presentar una relacionados con los síntomas
afección médica (p. ej., somáticos o asociados a la
antecedentes familiares preocupación por la salud como
importantes), la preocupación es se pone de manifiesto por una o
claramente excesiva o más de las características
desproporcionada. siguientes:
C. Existe un grado elevado de 1. Pensamientos
ansiedad acerca de la salud, y el desproporcionados y
individuo se alarma con persistentes sobre la
facilidad por su estado de salud. gravedad de los propios
síntomas.
D. El individuo tiene
comportamientos excesivos 2. Grado persistentemente
relacionados con la salud (p. ej., elevado de ansiedad acerca
comprueba repetidamente en su de la salud o los síntomas.
cuerpo si existen signos de
3. Tiempo y energía excesivos
enfermedad) o presenta
consagrados a estos
evitación por mala adaptación
síntomas o a la
(p. ej., evita las visitas al clínico
preocupación por la salud.
y al hospital).
C. Aunque algún síntoma somático
E. La preocupación por la
puede no estar continuamente
enfermedad ha estado presente
presente, el trastorno
al menos durante seis meses,
sintomático es persistente (por
pero la enfermedad temida
lo general más de seis meses).
específica puede variar en ese
período de tiempo. Especificar si:

39
Capítulo 1. Introducción general

F. La preocupación relacionada ‐ Con predominio de dolor (antes

con la enfermedad no se explica trastorno doloroso): este
mejor por otro trastorno mental, especificador se aplica a
como un trastorno de síntomas individuos cuyos síntomas
somáticos, un trastorno de somáticos implican sobre todo
pánico, un trastorno de ansiedad dolor.
generalizada, un trastorno
Especificar si:
dismórfico corporal, un
trastorno obsesivo- compulsivo - Persistente: Un curso
o un trastorno delirante de tipo persistente se caracteriza por la
somático. presencia de síntomas intensos,
alteración importante y
Especificar si:
duración prolongada (más de
‐ Tipo con solicitud de asistencia: seis meses).
Utilización frecuente de la
Especificar la gravedad actual:
asistencia médica, que incluye
visitas al clínico o pruebas y - Leve: Sólo se cumple uno de los
procedimientos. síntomas especificados en el
Criterio B.
‐ Tipo con evitación de
asistencia: Raramente se utiliza - Moderado: Se cumplen dos o
la asistencia médica. más de los síntomas
especificados en el Criterio B.
- Grave: Se cumplen dos o más de
los síntomas especificados en el
Criterio B y además existen
múltiples quejas somáticas (o un
síntoma somático muy intenso).
Fuente. Elaboración propia a partir de la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales (DSM-5).

Esta nueva conceptualización de la hipocondría ha sido objeto de

críticas importantes por la mayoría de los expertos (p.ej., Diez-
Quevedo, Rangil-Muñoz y Sánchez-Planell, 2015; Goldberg, Krueger,
Andrews y Hobbs, 2009; Longley, Calamari, Noyes Meyers y
McDowell, 2014; Starcevic, 2015; Starcevic y Noyes, 2014; Vallejo,
2014; van den Heuvel et al., 2005; van den Heuvel, Veale y Stein,
40
 Marco teórico

2014). El primer problema reside en la diferenciación del TSS y el TAE

en función de la presencia versus ausencia de síntomas, dado que resulta
difícil de entender sobre qué base una persona se preocupa por la
posibilidad de estar enfermo o de contraer una enfermedad en ausencia
de síntomas (que es el criterio A del TAE), o por la mera presencia de
síntomas «leves» (criterio B del TAE), sin especificar qué se debe
entender por «leve». Al mismo tiempo, el criterio A del TSS habla de
síntomas somáticos (uno o más) que interfieren y molestan, sin
especificar (como hace en el caso del TAE), su gravedad/levedad. Por
tanto, se supone que en este caso el criterio de gravedad no es el
determinante, sino la interferencia que genera el síntoma, es decir, la
interrupción que produce en el funcionamiento cotidiano de la persona,
y su molestia, referida a una amplia gama de sentimientos y sensaciones
subjetivas.

En cuanto a los componentes cognitivos de este trastorno y, tal y

como señalan Starcevic y Noyes (2014) la interpretación distorsionada
de los síntomas somáticos también se descuida en el DSM-5, tanto en
la definición del TSS como en el TAE, ya que no aparece como criterio
diagnóstico para ninguno de los dos trastornos. En este sentido, el
DSM-5 incluye como criterio diagnóstico para el TSS y TAE, la
presencia de «pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la
gravedad de los propios síntomas» (APA, 2013, p. 311). Sin embargo,
este criterio resulta vago e impreciso, puesto que puede resultar difícil
determinar si la presencia de síntomas somáticos causa un malestar
«desproporcionado», o «si la desproporción de los pensamientos» hace
referencia a recurrencia y tiempo que ocupa en la vida del paciente (y
entonces se haría referencia a un proceso de pensamiento de tipo
41
Capítulo 1. Introducción general

rumiativo), o si alude a creencias desproporcionadas (y en este caso se

estaría haciendo referencia a contenidos de los pensamientos, más que
a su forma).

Otra diferencia importante entre el TSS y el TAE es la que se

refiere a las manifestaciones conductuales de la hipocondría. En el
TAE, la preocupación por el significado de los síntomas puede llevar a
la búsqueda de cuidados médicos o su rechazo (Criterio D). En el TSS,
la evaluación de las manifestaciones conductuales resulta problemática,
ya que se define vagamente como «tiempo y energía excesivos
consagrados a estos síntomas» o a la «preocupación por la salud» (APA,
p. 311). La evaluación de cuánto tiempo y energía dedicada a uno o más
síntomas somáticos resulta «excesiva» se deja al criterio del clínico.
Además, los comportamientos desadaptativos caracterizados por la
evitación de los estímulos relacionados con la enfermedad no se
incluyen en el TSS (Starcevic y Noyes, 2014).

En realidad, y a pesar de lo que indica el manual, el diagnóstico

de hipocondría en el DSM-5 se ajusta bastante más al TAE que al TSS.
Este planteamiento coincide con el expresado por expertos en el
trastorno. Por ejemplo, Olatunji, Deacon y Abramowitz (2009) critican
que se considere a la hipocondría como un trastorno somatoforme
caracterizado por una serie de síntomas y signos corporales, es decir,
como un TSS. En consecuencia, sería el TAE, y no el TSS, el
diagnóstico que, en el mejor de los casos, reemplazaría al clásico de
hipocondría, y así lo han entendido muchos autores (p.ej., Grossi et al.,
2017; Reuman et al., 2017; Scarella, Laferton, Ahern, Fallon y Barsky,
2016; Schütte, Vocks y Waldorf, 2016).

42
 Marco teórico

2.1.2. La hipocondría en la Clasificación Internacional de la

Salud (CIE)

La CIE-10, que es la versión que se encuentra actualmente en

vigor, incluye el «Trastorno hipocondríaco» dentro de la categoría de
Trastornos somatomorfos y lo define de manera similar al DSM-IV
(Tabla 1) «preocupación persistente por la posibilidad de tener una o
más enfermedades somáticas graves progresivas, puesta de manifiesto
por la presencia de quejas somáticas persistentes o por
preocupaciones […]» (CIE- 10; Organización Mundial de la Salud
[OMS], 1994, p.133) Aunque la caracterización de este trastorno ha
sufrido algunos cambios en la undécima edición de la CIE, que se
encuentra actualmente en desarrollo, los criterios definitorios de la
hipocondría siguen siendo similares a los propuestos por la cuarta
edición del DSM-IV «La hipocondría se caracteriza por la
preocupación persistente o el miedo a la posibilidad de tener una o más
enfermedades graves, progresivas o que pongan en peligro la vida. La
preocupación se asocia con una interpretación catastrófica de los
signos o síntomas corporales […]» (APA, 2000, p.566)

En este sentido, los cambios del DSM-5 y la propuesta de dos

nuevas categorías diagnósticas que sustituyen a la hipocondría no han
sido adoptados por el grupo de trabajo de la undécima versión de la
CIE. Según el último borrador presentado, la CIE-11 mantendrá el
término «hipocondría» en su clasificación y, como ya hemos
mencionado, los criterios diagnósticos para la hipocondría serán
similares a los incluidos en el DSM-IV (Tabla 1). Este grupo de
expertos viene defendiendo desde hace algún tiempo que la hipocondría

43
Capítulo 1. Introducción general

comparte características distintivas con otros trastornos mentales y,

especialmente, ha señalado el solapamiento entre la hipocondría y el
TOC, por un lado, y los trastornos de ansiedad por otros; estableciendo
que la hipocondría se caracteriza tanto por «conductas repetitivas y
excesivas relacionadas con la salud» como por «conductas de evitación
inadecuadas relacionas con la salud» (CIE-11; World Health
Organization, 2018). Por todo ello, la CIE-11 ha propuesto clasificar la
hipocondría entre los Trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos
relacionados y los Trastornos de ansiedad y otros trastornos asociados
al miedo (denominación adoptada en la CIE-11 para los trastornos de
ansiedad). A diferencia de lo que establece el DSM-5, en la CIE-11, el
diagnóstico de hipocondría es independiente de la presencia o ausencia
de síntomas físicos. Así, la hipocondría no se conceptualiza y clasifica
como un «trastorno asociado al malestar corporal», lo que contrasta con
las clasificaciones anteriores del DSM como Trastorno somatoforme, y
del TSS y del TAE en el DSM-5 entre los Trastornos de síntomas
somáticos y trastornos relacionados. En la Tabla 3 se describen los
principales cambios propuestos en la 11.ª versión de la CIE respecto a
la CIE-10.

44
 Marco teórico

Tabla 3. Principales cambios realizados en el borrador de la undécima

versión de la CIE respecto a la versión anterior (CIE-10).
A. La hipocondría desaparece del grupo de los trastornos somatomorfos y
se incluye en el del Trastorno Obsesivo-Compulsivo y relacionados.
B. El término de hipocondría se mantiene como el principal, pero se hace
análogo a los de ansiedad por la enfermedad, nosofobia, y neurosis
hipocondríaca.
C. El diagnóstico de hipocondría excluye los de trastorno dismórfico
corporal, trastorno de malestar por el cuerpo (Bodily Distress Disorder,
denominación que sustituye a la anterior de trastorno de somatización),
y miedo al cáncer.
D. No especifica pautas sobre la duración del trastorno para establecer un
diagnóstico.
E. Los criterios de diagnóstico hacen referencia a tres aspectos nucleares
de la hipocondría:
1. Cognitivos: preocupación, creencias disfuncionales
(catastrofismo), e hipervigilancia de síntomas (aunque sean
inocuos o normales).
2. Emocionales: miedo.
3. De comportamiento: comprobación, evitación, búsqueda de
reaseguro.
Fuente. Elaboración de Belloch y colaboradores (2019) a partir de los criterios diagnósticos
establecidos por el borrador de la CIE-11 para la hipocondría.

A la luz de lo que venimos comentando, es evidente que, como

señala Starcevic (2019), la situación conceptual y nosológica de la
hipocondría en la actualidad es cuanto menos controvertida. Los
trastornos que han reemplazado a la hipocondría en el DSM-5 (TSS y
TAE) no han sido plenamente aceptados por los clínicos e
investigadores, y no se sabe hasta qué punto se utilizarán en el futuro.
Así mismo, se desconoce si los cambios propuestos en la CIE-11
abordan adecuadamente las deficiencias del concepto de hipocondría
del DSM-IV. Este autor enfatiza además, la necesidad de llevar a cabo
45
Capítulo 1. Introducción general

investigaciones que permitan probar el valor clínico de los dos nuevas

categorías diagnósticas propuestas (TSS y TAE) por el DSM-5, así
como examinar de forma más detallada los diferentes componentes de
la hipocondría (cognitivo, afectivo, atencional y conductual), y
determinar qué características son específicas de este trastorno y cuáles
pueden ser compartidas con otros trastornos mentales (i.e. trastornos de
ansiedad, trastornos somatoformes y trastornos del espectro obsesivo-
compulsivo) (Starcevic y Noyes, 2014).

2.2. Las implicaciones del enfoque transdiagnóstico para la

clasificación y el diagnóstico de la hipocondría

Tal como se ha mencionado anteriormente, las relaciones entre la

hipocondría y el TOC por un lado y, los trastornos de ansiedad por otro,
han sido recogidas en la propuesta de clasificación diagnóstica de la
CIE-11, que sugiere clasificar la hipocondría entre los Trastornos
obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados y los
Trastornos de ansiedad y otros trastornos asociados al miedo.

A continuación, vamos a discutir en detalle las relaciones entre la

hipocondría y el TOC, sobre las que en la actualidad hay abierto
un gran debate.

La propuesta de clasificar la hipocondría dentro del espectro

obsesivo-compulsivo ha recibido apoyo en la comunidad científica
(Abramowitz y Braddock, 2006; Hollander et al., 2005; Neziroglu,
McKay y Yaryura-Tobias, 2000; Reuman et al., 2017) debido
fundamentalmente a las similitudes clínicas y respuesta al tratamiento
entre los pacientes con hipocondría y TOC que se resumen en la Tabla
4 (Belloch et al., 2019).
46
 Marco teórico

Tabla 4. Características comunes entre hipocondría y trastorno Obsesivo-

Compulsivo (TOC)
Síntomas • Pensamientos, sensaciones, imágenes, o impulsos
intrusivos recurrentes desagradables y difíciles de
controlar
• Sensibilidad a la ansiedad
• Hipervigilancia
Creencias • Perfeccionismo
distorsionadas
• Responsabilidad
• Intolerancia a la incertidumbre
• Catastrofismo o sobrevalorar las amenazas
• Sobrevalorar la importancia de los pensamientos
Fusión pensamiento-acción tipo probabilidad
Comportamientos • Comprobación
• Necesidad de reasegurarse
• Evitación
Tratamientos • Terapia Cognitivo-Conductual (incluyendo
Exposición con prevención de respuesta)
• Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina
Comorbilidad • Trastorno de pánico
• Depresión
Fuente. Belloch y colaboradores (2019).

A nivel cognitivo, la hipocondría y el TOC parecen compartir

diversas características que han ocupado un lugar destacado en los
enfoques conceptuales y empíricos para comprender y tratar estos
trastornos. Diferentes estudios muestran que ciertas distorsiones
cognitivas características del TOC («creencias obsesivas» o creencias
disfuncionales sobre los pensamientos) también están presentes en la
47
Capítulo 1. Introducción general

hipocondría, incluyendo la intolerancia a la incertidumbre, la tendencia

a sobrestimar la amenaza, la elevada responsabilidad y la necesidad de
perfeccionismo (Deacon y Abramowitz, 2008; Melli et al., 2014;
Wheaton, Abramowitz, Berman, Riemann y Hale, 2010; Wheaton,
Berman, Franklin y Abramowitz, 2010). Por ejemplo, los pacientes con
TOC pueden sobreestimar la probabilidad de enfermarse a causa de los
gérmenes (Wheaton, Abramowitz et al., 2010), y los pacientes con
hipocondría tienden a sobrestimar la probabilidad de padecer una
enfermedad grave y a ver su pronóstico como excesivamente
catastrófico (Weck, Neng, Richtberg y Stangier, 2012). Asimismo, se
ha observado que la intolerancia a la incertidumbre y el perfeccionismo
son factores que motivan la comprobación y el reaseguro compulsivo
tanto en la hipocondría como en el TOC (Abramowitz y Braddock,
2008; Tolin, Abramowitz, Brigidi y Foa, 2003; Wheaton, Abramowitz
et al., 2010). También se ha señalado recientemente, que la creencia de
que ciertos pensamientos sobre la enfermedad pueden causar
enfermedad, o pueden tener repercusiones positivas o negativas sobre
la salud de individuo, son relevantes en la hipocondría (p.ej., algunos
pensamientos tienen la capacidad de ponerme enfermo) (Bailey y
Wells, 2015a, 2016a, 2016b). Esta creencia guarda relación con la
fusión pensamiento-acción tipo probabilidad propuesta como una
creencia relevante en el TOC (OCCWG, 1997, p. 669).

Otro sesgo cognitivo que está presente en ambos trastornos es la

sensibilidad a la ansiedad, es decir, la tendencia a temer las sensaciones
corporales relacionadas con la ansiedad basada en creencias erróneas
acerca de su presencia y significado (Otto, Demopulos, McLean,

48
 Marco teórico

Pollack y Fava, 1998; Raines, Oglesby, Capron y Schmidt, 2014;

Wheaton, Mahaffey, Timpano, Berman y Abramowitz, 2012).

Además, tanto en el TOC como en la hipocondría, los individuos

experimentan pensamientos repetitivos intrusos y molestos que son
difíciles de resistir y dan lugar a niveles elevados de ansiedad
(Asmundson, Abramowitz, Richter y Whedon, 2010; Fergus, 2013b;
Freeston et al., 1994; Langlois, Ladouceur, Patrick y Freeston, 2004;
Muse, McManus, Hackmann, Williams y Williams, 2010; Romero-
Sanchiz, Lázaro, Arjona, Ávila, y Freeston, 2017; Warwick y
Salkovskis 1989, 1990; Wells y Hackmann, 1993).

A nivel conductual, también existen solapamientos entre la

hipocondría y el TOC (Abramowitz y Braddock, 2008; Deacon y
Abramowitz, 2008). En ambos trastornos, existe la necesidad de
implicarse en conductas dirigidas a aliviar la ansiedad y el malestar.
Esta necesidad puede ser resistida, pero generalmente sin éxito. Como
resultado, los individuos con hipocondría recurren a comprobaciones
repetidas y excesivas relacionadas con la salud, de manera similar a las
compulsiones de comprobación del TOC. Otra estrategia común es la
búsqueda de reaseguro. Las conductas de comprobación y reaseguro
están asociadas a un alivio a corto plazo de la ansiedad tanto en la
hipocondría como en el TOC. Sin embargo, este alivio inmediato
refuerza el uso de tales conductas cuando aparece la ansiedad,
explicando la aparente naturaleza «compulsiva» de la búsqueda
incesante de seguridad en la hipocondría y el TOC.

Asimismo, tanto en el TOC como en la hipocondría se producen

comportamientos de evitación, activa o pasiva, con el fin de minimizar

49
Capítulo 1. Introducción general

los riesgos asociados a aquello que se teme. Además, los pacientes con
hipocondría y con TOC responden al mismo tipo de tratamientos: la
terapia cognitivo-conductual y el tratamiento farmacológico con
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (Hollander,
Braun y Simeon, 2008). Por último, entre los trastornos más
frecuentemente comórbidos tanto con la hipocondría como con el TOC,
se encuentran el trastorno de pánico y la depresión, como se verá más
adelante.

Sin embargo, a pesar de estas similitudes, también existen

diferencias entre la hipocondría y el TOC, que parecen ser
fundamentalmente de naturaleza cuantitativa, aunque no todos los
expertos están de acuerdo en cuál es la naturaleza de esas diferencias,
ni en el tipo o modalidad de las diferencias. En este sentido, las
preocupaciones sobre la enfermedad en la hipocondría se experimentan
de forma menos intrusa y más egosintónica que en el TOC (Barsky,
1992b). Además, los pacientes con TOC son más conscientes de la
irracionalidad de sus miedos, mientras que los pacientes con
hipocondría mantienen sus creencias sobre la enfermedad con más
fuerza. Asimismo, los pacientes con hipocondría presentan más ideas
sobrevaloradas sobre la salud en comparación con los pacientes con
TOC (Neziroglu et al., 2000). Aunque el nivel de insight varía en ambos
trastornos, generalmente puede ser más bajo en pacientes con
hipocondría. En consecuencia, las conductas de comprobación y
búsqueda de reaseguro se resisten menos en la hipocondría que en el
TOC (Barsky, 1992b).

50
 Marco teórico

También se ha observado que los pacientes con hipocondría, en

comparación con los pacientes con TOC presentan menos síntomas
obsesivo-compulsivos (Hedman et al., 2017), más síntomas somáticos
(Fallon, Qureshi, Laje y Klein, 2000; López-Sola et al., 2014; Mataix-
Cols et al., 2013; Taylor, Thordarson, Jang y Asmundson, 2006),
niveles más altos de ansiedad por la salud (Abramowitz, Olatunji y
Deacon, 2007; Deacon y Abramowitz, 2008; Fallon et al., 2000;
Hedman et al., 2017), mayor vigilancia corporal (Deacon y
Abramowitz, 2008), creencias más catastróficas sobre la enfermedad
(Abramowitz, Olatunji, Deacon 2007) y una mayor evitación
(Neziroglu et al., 2000). Asimismo, los pacientes con hipocondría se
diferencian de los pacientes con TOC en que los primeros, tienen una
tendencia a sobrestimar la probabilidad de que los síntomas ambiguos
sean indicativos de una enfermedad grave, un temor que es exclusivo
de este trastorno (Fergus, 2014; Marcus y Church, 2003).

Como se puede apreciar, existe una gran controversia respecto a

la relación entre la hipocondría y el TOC, puesto que, aunque la
mayoría de estudios reconocen las similitudes entre ambos trastornos,
también indican que estos pueden distinguirse en función de los
síntomas específicos del trastorno (Deacon y Abramowitz, 2008;
Greeven, van Balkom, van Rood, Oppen y Spinhoven, 2006; Hedman
et al., 2017). Asimismo, algunos estudios han encontrado que la
hipocondría se relaciona, en mayor medida, con los trastornos de
ansiedad que con el TOC (Deacon y Abramowitz, 2008; Fallon et al.,
2000; Neziroglu et al., 2000; Olatunji, Deacon et al., 2009).

51
Capítulo 1. Introducción general

En definitiva, el grupo de expertos de la OMS ha tenido en cuenta

las semejanzas apuntadas entre la hipocondría y el TOC para situar
ambos trastornos en el mismo grupo, si bien también presenta
similitudes con los Trastornos de ansiedad y relacionados con el miedo.
La investigación futura, y la práctica clínica, podrá dar respuesta sobre
lo acertado o erróneo de este importante cambio conceptual.

2.2. La ansiedad por la salud

El concepto de ansiedad por la salud fue propuesto por Salkovskis

y Warwick (1986) para describir un continuo de preocupaciones por la
salud que fluctúa desde la preocupación leve, a menudo transitoria, por
el estado de salud, que se activa como consecuencia de la observación
o constatación de síntomas físicos, hasta la hipocondría o preocupación
mórbida por la salud, en la que el individuo interpreta como indicadores
de una enfermedad grave los síntomas que observa. Por tanto, esta
propuesta pretendía ubicar los miedos y preocupación hipocondríacos
en el extremo patológico de una dimensión continua de ansiedad y
miedo por la pérdida de salud, en la que todas las personas podemos
situarnos en algún momento de la vida, facilitando así la comprensión
de lo que significa el trastorno hipocondríaco y permitiendo el
desarrollo de estrategias más eficaces de tratamiento psicológico. Es
decir, identificar hipocondría con el concepto más amplio de ansiedad,
permitía aplicar los conocimientos sobre la adquisición y el
mantenimiento de la ansiedad a ese trastorno. Pero, además, la
propuesta pretendía sustituir el término diagnóstico de hipocondría por
el de ansiedad por la salud, que carece de connotaciones peyorativas y
no remite a ninguna disfunción orgánica (los orígenes del término

52
 Marco teórico

hipocondría hacían referencia a una disfunción en los «órganos

digestivos»).

El concepto de ansiedad por la salud permite integrar en un

modelo coherente, a la vez que compatible con los modelos cognitivos
sobre la ansiedad, los datos y las observaciones clínicas que se han ido
publicando sobre las características de las personas con hipocondría:
hipervigilancia, aumento de la atención hacia las posibles amenazas y,
en especial, las relacionadas con riesgos para la propia salud,
pensamientos e imágenes intrusivos sobre la enfermedad y la muerte,
búsqueda de explicaciones sobre esos pensamientos que dan lugar a
creencias distorsionadas y comportamientos de «seguridad» que, a su
vez, refuerzan las interpretaciones disfuncionales sobre los cambios
corporales como amenazas para la salud (Rachman, 2012).

A pesar de ello, la denominación de ansiedad por la salud no se

utiliza como diagnóstico en los sistemas de diagnóstico psiquiátrico,
pues como hemos visto, el DSM-5 utiliza el de trastorno de ansiedad
por la enfermedad y la CIE-11 sigue utilizando el de hipocondría (que
equipara al de trastorno de ansiedad por la enfermedad). Una de las
razones que se ha esgrimido para ello es que la «ansiedad extrema o
patológica por la salud» no conlleva la creencia de enfermedad a pesar
de las explicaciones y evaluaciones médicas que a menudo presentan
las personas con hipocondría (Starcevic y Noyes, 2014) y, por lo tanto,
no incluye ni permite evaluar el grado de insight o comprensión del
problema, que es un indicador de gravedad y resistencia al tratamiento.
Otros autores (p.ej., Fava, Cosci, Sonino, 2017) proponen que el
término «ansiedad por la salud» se reserve para denotar una

53
Capítulo 1. Introducción general

preocupación genérica por la salud y la enfermedad, que oscila de leve

a grave, y en la que pueden ubicarse muchos pacientes hipocondríacos,
pero que no es suficiente para identificar todo el rango de características
psicopatológicas que se producen en la hipocondría.

Sin entrar en estas consideraciones, a lo largo de este trabajo, los

términos «hipocondría» y «ansiedad por la salud» no serán
reemplazados por las nuevas categorías diagnósticas propuestas por la
quinta edición del DSM. Con el término «hipocondría» nos referiremos
específicamente al diagnóstico basado en criterios encontrados en los
principales sistemas diagnósticos y de clasificación (Manual
Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales de la Asociación de
Psiquiatría Americana y a la Clasificación Internacional de
Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud). La ansiedad
por la salud se conceptualizará siguiendo a Salkovskis y Warwick
(1986) como un continuo de preocupaciones sobre la salud que van de
leves a graves, incluyendo a la hipocondría como la forma más grave.

3. Comorbilidad

La mayoría de estudios sobre la comorbilidad de la hipocondría

provienen de los centros de atención primaria, donde los pacientes con
hipocondría inician sus conductas de búsqueda de reaseguro.

Dos estudios clásicos han evaluado, de manera sistemática, la

comorbilidad psiquiátrica en pacientes con hipocondría (Barsky,
Wyshak y Klerman, 1992; Noyes et al., 1994). Ambos estudios se
llevaron a cabo en la consulta de atención primaria con pacientes
diagnosticados de hipocondría (siguiendo criterios DSM-III-R), que
fueron comparados con una muestra de pacientes no hipocondríacos.
54
 Marco teórico

La proporción de pacientes con hipocondría y pacientes control que

presentaron uno o más trastornos comórbidos del Eje I fue del 88,1%
frente al 51% (Barsky, et al., 1992), y del 62% frente a 30% (Noyes et
al., 1994). Estos autores también encontraron que los pacientes con
hipocondría tenían una prevalencia vital, significativamente, mayor
para los trastornos comórbidos de ansiedad y depresión, y una
prevalencia vital y actual mayor para el trastorno de depresión mayor,
en comparación con los pacientes control. Los resultados obtenidos por
ambos autores son muy similares excepto para el trastorno de ansiedad
generalizada, la fobia social y fobias específicas, la distímia y el
trastorno de somatización, en los que Barsky y colaboradores (1992)
encontraron que, los pacientes con hipocondría, presentaban una
prevalencia vital y actual mayor.

En otro estudio más reciente, Scarella y colaboradores (2017),

analizaron la comorbilidad entre la hipocondría, la depresión y el
trastorno de somatización, y encontraron que entre el 1,4% y el 64,9%
de los pacientes evaluados presentaron al menos otro diagnóstico de
DSM-IV, además de la hipocondría. El diagnóstico comórbido más
frecuente fue la depresión mayor (32,6%) y la prevalencia de distimia
fue del 14,0%. Los trastornos de ansiedad evaluados como grupo fueron
marcadamente frecuentes (trastorno de ansiedad generalizada 28,5%,
trastorno de pánico 14,4%, agorafobia 16,1%, trastorno de estrés
postraumático y TOC cada uno 12,9%), y a pesar de que la depresión
mayor fue la comorbilidad más común, los trastornos de ansiedad como
grupo fueron más comunes que los trastornos depresivos evaluados
como grupo. El trastorno de somatización estuvo presente en el 11,5%
de los pacientes con hipocondría.
55
Capítulo 1. Introducción general

Por otro lado, diferentes estudios se han centrado en evaluar,

específicamente, la comorbilidad existente entre la hipocondría y el
trastorno de somatización, el trastorno de pánico, el trastorno obsesivo-
compulsivo, la depresión mayor y los trastornos de personalidad.

En lo que respecta al trastorno de somatización (denominado

ahora como trastorno de síntomas somáticos, DSM-5), se ha observado
que las tasas de comorbilidad con la hipocondría varían entre el 8% y
el 21,4% si se usan los criterios completos para el trastorno de
somatización (i.e., presencia de cómo mínimo 12 síntomas en hombres
y 14 para las mujeres), y entre el 28% y el 82,9% si se emplean criterios
abreviados para este trastorno (i.e., presencia de cómo mínimo 4
síntomas en hombres y 5 para las mujeres) (Barsky et al., 1992; Escobar
et al., 1998; Noyes et al., 1994). Estos resultados indican que,
dependiendo del criterio diagnóstico utilizado, el trastorno se
somatización puede ser más o menos común en los pacientes con
hipocondría.

En relación al trastorno de pánico, se ha observado que un 25%

de los pacientes que acuden a atención primaria con diagnóstico de
trastorno de pánico, padece además hipocondría (Barsky, Barnett y
Cleary, 1994); y este porcentaje es mayor entre los pacientes
psiquiátricos con trastorno de pánico (entre el 45% y el 50%) (Benedetti
et al., 1997; Furer, Walker, Chartier y Stein, 1997; Starcevic et al.,
1992). Bach, Nutzinger y Hartl (1996) señalaron que la prevalencia
vital de la hipocondría en pacientes con trastorno de pánico era del 51%.

Respecto al TOC, las tasas de co-ocurrencia con la hipocondría

son inferiores a las encontradas para el trastorno de pánico; en torno al

56
 Marco teórico

7% para la prevalencia actual (du Toit, van Kradenburg, Niehaus y

Stein, 2001; Greeven et al., 2006), y entre el 8,2% y el 15% para la
prevalencia vital (Bienvenu et al., 2000; du Toit et al., 2001).

Solem, Haland, Vogel, Hansen y Wells (2015) encontraron que el

30,4% de los pacientes evaluados con TOC, obtuvieron una puntuación
superior al punto de corte para el Índice Whiteley (medida ampliamente
utilizada para el cribado de hipocondría). Esta tasa es superior a los
datos de prevalencia procedentes de la investigación epidemiológica
previa (Tyrer et al., 2011) y, contraria a las observaciones de Starcevic
(2014) de que la ansiedad por la salud no coexiste típicamente con el
TOC. Más específicamente, Torres y colaboradores (2016) encontraron
una tasa de prevalencia vital entre el 3,82% y el 4,4% entre la
hipocondría y los síntomas de contaminación/ limpieza del TOC.

En lo referente a la depresión, diferentes autores han investigado

su co-ocurrencia con la hipocondría obteniendo resultados dispares.
Mientras que, Demopulos y colaboradores (1996) encontraron que,
únicamente, un 2% de los pacientes con depresión mayor padecía
hipocondría; otro grupo de autores encontraron que, en los pacientes
hospitalizados con depresión, entre un 18,1% y un 69 % sufrían también
hipocondría (El-Islam, Malasi, Suleiman y Mirza, 1989; Kellner, Fava,
Lisansky, Perini, y Zielezny, 1986).

Por último, varios estudios han investigado las características de

personalidad típicas de los pacientes con hipocondría y la comorbilidad
existente con los trastornos de personalidad. Así, un estudio clásico
realizado por Kellner (1983) puso de manifiesto que una tercera parte
de los pacientes con hipocondría presentaba un trastorno de

57
Capítulo 1. Introducción general

personalidad comórbido. Estudios posteriores han mostrado que el

trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo, el evitativo, el ansioso
(DSM, grupo C) y el trastorno paranoide de personalidad son más
frecuentes en los pacientes con hipocondría (Fallon et al., 2012;
Garyfallos et al., 1999; Sakai, Nestoriuc, Nolido y Barsky, 2010). Por
lo que se refiere a los rasgos y dimensiones de personalidad, la
hipocondría se ha relacionado, fundamentalmente, con el neuroticismo
(Hollifield, Tuttle, Paine y Kellner, 1999; Noyes et al., 1994) y el afecto
negativo (Noyes, Watson et al., 2005).

Además, se han llevado a cabo estudios sobre la comorbilidad de

la ansiedad por la salud, definida como «ansiedad grave y persistente
acerca de enfermedades o problemas de salud graves, a pesar del
reaseguro médico. En este sentido, Sunderland, Newby y Andrews
(2013) encontraron que las personas con ansiedad por la salud eran más
propensas a experimentar cualquier afección comórbida en
comparación con los individuos sin ansiedad por la salud. Los
trastornos experimentados en mayor proporción por los individuos con
ansiedad por la salud fueron el trastorno bipolar, la agorafobia, el
trastorno de pánico y el trastorno de ansiedad generalizada.

Por otro lado, con la reciente desaparición de la hipocondría del

DSM-5 y su división en dos nuevas categorías diagnósticas: trastorno
de síntomas somáticos y trastorno de ansiedad por la enfermedad, se
han realizado algunos estudios sobre la comorbilidad asociada a estos
trastornos. Por lo que respecta al trastorno de ansiedad por la
enfermedad, que representa una entidad similar a la hipocondría, los
estudios han mostrado que el 71,4% de los pacientes ambulatorios con

58
 Marco teórico

trastorno de ansiedad por la enfermedad tenía síntomas comórbidos y,

específicamente, síntomas depresivos, ansiosos, obsesivo-compulsivos
y somáticos (Pandey, Parikh, Brahmbhatt y Vankar, 2017). Otro estudio
reciente sobre el trastorno de ansiedad por la enfermedad mostró una
comorbilidad del 10,23% con los síntomas de depresión, del 11,39%
con los de ansiedad generalizada y del 11,75% con los somáticos
(Newby, Hobbs, Mahoney, Wong y Andrews, 2017).

4. Diagnóstico diferencial

Como hemos ido señalando, la hipocondría comparte

características clínicas con diferentes trastornos, a continuación, se
comentan aquellos que se deben tener en consideración, especialmente
a la hora de realizar el diagnóstico diferencial de la hipocondría.
Además, el diagnóstico diferencial debe seguir, según Starcevic (2001,
2014) una secuencia específica de modo que las condiciones que
requieran atención inmediata deben ser las primeras en descartarse o
confirmarse, como es el caso de las enfermedades médicas y los
trastornos de la esfera psicótica.

Enfermedades orgánicas

En primer lugar, es necesario determinar si los síntomas y las

quejas que presenta el paciente tienen una base orgánica. Se debe
prestar especial atención a las enfermedades con base orgánica que con
frecuencia se acompañan de quejas somáticas múltiples y que, al inicio
de su evolución, pueden simular síntomas característicos de
hipocondría.

Si bien es cierto que la presencia de una enfermedad médica no

es incompatible con el diagnóstico de hipocondría, los síntomas del
59
Capítulo 1. Introducción general

paciente tienen que considerarse desproporcionados por el clínico en

relación con la enfermedad. Según Schmidt (1994), cuando existe una
enfermedad o trastorno médicos, es posible establecer un diagnóstico
adicional de hipocondría en los cuatro casos siguientes: 1) el paciente
interpreta catastróficamente la información médica sobre la
enfermedad; 2) no se tranquiliza cuando el médico le confirma el
pronóstico favorable de su trastorno; 3) su temor o creencia se basa en
síntomas físicos independientes de la enfermedad, o poco relevantes; y
4) las preocupaciones hipocondríacas existían con anterioridad a la
aparición de la enfermedad física actual. Aunque estas indicaciones
pueden contribuir a facilitar el diagnóstico conjunto de hipocondría y
enfermedad física, cabría determinar el grado de discrepancia que debe
existir entre síntomas con justificación orgánica y
preocupación/temor/creencia exagerada asociada a ellos.

En algunas ocasiones, la forma en la que se presentan las

enfermedades puede resultar relevante en la hipocondría. Así pues,
cobran especial importancia las enfermedades con un inicio agudo y un
curso crónico o intermitente, con presencia atípica, variable y que
afectan a diferentes sistemas orgánicos. Por ejemplo, los tumores
ocultos, o las enfermedades que afectan al sistema endocrino,
neurológico y autoinmune (APA, 2000).

Trastornos psicóticos

En segundo lugar, es importante descartar que exista un delirio

sobre la presencia de una enfermedad grave. Los delirios se caracterizan
por una gran convicción (la persona está convencida de que su creencia
es real), una gran fijación (la creencia persiste a pesar de las evidencias

60
 Marco teórico

contrarias), y una mermada habilidad para reconocer que la creencia es

consecuencia de un trastorno mental (Brakoulias y Starcevic, 2011). En
este sentido, un paciente con hipocondría no tiene la certeza absoluta de
que su creencia sobre la enfermedad sea cierta, lo que aumenta su
incertidumbre; sin embargo, un paciente con psicosis parece estar más
seguro de que padece una enfermedad grave y, rara vez, pone en duda
su creencia (Starcevic y Noyes, 2014). Además, la convicción de
enfermedad, y no tanto la preocupación, sería más característica de la
hipocondría y, los delirios de tipo somático o hipocondríaco se
acompañan habitualmente de otros síntomas de la esfera psicótica que
no se producen en la hipocondría (p.ej., alucinaciones somáticas,
autolesiones para «eliminar» la enfermedad, afectación emocional
grave, dificultades en las relaciones interpersonales y, en seguir un
estilo de vida acorde con el rol y capacidades del paciente).

Depresión

La literatura existente sobre la relación entre la hipocondría y la

depresión es amplia y se remonta a varias décadas; de hecho, en el
pasado se consideraba que la hipocondría no era más que una
manifestación del trastorno depresivo (p.ej., Kenyon, 1964).

La hipocondría suele estar acompañada de síntomas depresivos,

tales como un bajo estado de ánimo, una baja autoestima, fatiga,
disminución del apetito, e insomnio. Sin embargo, esto suele ocurrir
cuando el trastorno depresivo es secundario a la hipocondría, ya que los
síntomas depresivos no forman parte del cuadro clínico «puro» de la
hipocondría (Starcevic y Noyes, 2014). En este sentido, y tal como
señalan Noyes y colaboradores (1994) es más probable que la

61
Capítulo 1. Introducción general

hipocondría preceda a la depresión, y que esta última sea consecuencia

directa de la hipocondría.

Las creencias hipocondríacas también pueden estar presentes en

pacientes con depresión mayor. Por ejemplo, si las preocupaciones y
miedos hipocondríacos del paciente relacionadas con padecer una
enfermedad grave se asocian con atribuciones de culpabilidad o de
«castigo» por los «errores cometidos», lo más probable es que la
depresión sea el diagnóstico principal. Además, se considera que la
hipocondría es secundaria al trastorno depresivo cuando solo está
presente durante el episodio depresivo, y no ha existido antes del inicio
de este. En esos casos, los síntomas hipocondríacos desaparecerán o
disminuirán con la recuperación del episodio de depresión mayor
(Kellner et al., 1986).

Por otro lado, actualmente se considera que la hipocondría está

más relacionada con la ansiedad que con la depresión, y ello queda en
parte reflejado en la denominación de trastorno de ansiedad por la
enfermedad del DSM-5, en la propuesta de la CIE-11 de incluir a la
hipocondría como parte de la categoría de los Trastornos de ansiedad y
otros trastornos asociados al miedo, y en la consideración de la
hipocondría como el extremo patológico de un continuo de ansiedad
por la salud, como mencionamos en el apartado de la clasificación y el
diagnóstico.

62
 Marco teórico

Trastorno de pánico

La hipocondría y el trastorno de pánico se caracterizan por un

estilo de pensamiento focalizado en el cuerpo y los síntomas (Starcevic
y Noyes, 2014). En este sentido, Salkovskis y Clark (1993) indicaron
que la interpretación catastrófica de sensaciones y síntomas corporales
inocuos podría estar en la base de ambos trastornos. Diferentes estudios
sobre la relación entre la hipocondría y el trastorno de pánico han
encontrado que los pacientes de ambas patologías presentan niveles
similares de vigilancia corporal (Deacon y Abramowitz, 2008), miedo
a los cambios corporales (Neziroglu et al., 2000) y amplificación
somatosensorial (Martínez, Belloch y Botella, 1999). Sin embargo,
aunque los dos trastornos comparten una serie de rasgos comunes,
también poseen diferencias significativas entre sí. En cuanto a la
naturaleza de la amenaza percibida, en el trastorno de pánico se
experimenta de manera más directa e inmediata que en la hipocondría
(Salkovskis y Clark, 1993). Los pacientes con trastorno de pánico
sienten que están a punto de morir de asfixia, ataque al corazón o
accidente cerebrovascular, y tienden a buscar ayuda más rápidamente
que los pacientes con hipocondría. Por el contrario, la búsqueda de
ayuda de los pacientes con hipocondría no se realiza de manera urgente,
ya que no creen que la enfermedad suponga un peligro inminente. En
este sentido, Noyes (1999) indicó que, si bien los pacientes con
trastorno de pánico tienen miedo a morir, los pacientes con hipocondría
tienen miedo a la muerte. Asimismo, existen diferencias entre ambos
trastornos en la forma en la que se malinterpretan los síntomas.
Generalmente, los pacientes con trastorno de pánico malinterpretan los
síntomas de hiperactividad autonómica y arousal (p.ej., taquicardia,
63
Capítulo 1. Introducción general

dificultad para respirar, etc.), mientras que el rango de síntomas

malinterpretado por los pacientes con hipocondría es mucho más
amplio (Deacon y Abramowitz, 2008; Salkovskis y Clark, 1993). Por
último, en la hipocondría los síntomas se manifiestan de manera
persistente, mientras que en el pánico lo hacen sobre todo durante las
crisis.

También ha sido objeto de debate cuál de los dos trastornos se

produce cronológicamente primero (Fava y Magnelli, 2001). Cuando el
pánico es el trastorno primario, las manifestaciones hipocondriacas
secundarias pueden no requerir un tratamiento diferente al del trastorno
de pánico. Sin embargo, cuando la hipocondría es el trastorno primario,
el tratamiento para el pánico podría no contribuir a la mejora de los
síntomas hipocondríacos (Benedetti et al., 1997).

Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

La hipocondría y el TAG se caracterizan por un estilo cognitivo

concreto: la preocupación. Tanto a los pacientes con hipocondría como
a aquellos con ansiedad generalizada les resulta difícil controlar sus
pensamientos y su nivel de ansiedad se ve, frecuentemente, amplificada
por el «y si…». Dadas estas similitudes en el estilo de pensamiento
cabría esperar que los dos trastornos presentasen un cuadro clínico
similar; sin embargo, mientras que las preocupaciones en el TAG se
relacionan con múltiples aspectos de la vida diaria (p.ej., relaciones
interpersonales, trabajo, estudios, economía, etc.), las preocupaciones
típicas de la hipocondría giran en torno a la salud y la enfermedad.

Además, estos dos trastornos difieren en sus respuestas

fisiológicas. La hipocondría se caracteriza por la activación (arousal)
64
 Marco teórico

autonómica, mientras que en el TAG son más comunes otras

alteraciones físicas, tales como tensión motora, aprensión, vigilancia,
irritabilidad, insomnio, fatiga y dificultad para concentrarse.

No existen muchos estudios que evalúen la relación entre la

hipocondría y el TAG. En un estudio pionero llevado a cabo por
Starcevic, Fallon, Uhlenhuth y Pathak (1994), se encontró que, ni
siquiera los pacientes con TAG que estaban preocupados por padecer
una enfermedad, presentaban características clínicas hipocondríacas.
Así, los autores concluyeron que la distinción entre la hipocondría y el
TAG era relativamente fácil, y este último raramente suponía un
problema en el diagnóstico diferencial de la hipocondría.

Fobia a la enfermedad (Fobia específica)

La fobia a la enfermedad se incluye en la categoría de «fobias

específicas, otros tipos» del DSM-IV-TR (APA, 2000), y se caracteriza
por un miedo intenso a padecer una enfermedad o a poder contraerla
con facilidad. Cabe destacar que, aunque el DSM-5 reconoce que la
fobia específica implica miedo a las situaciones que pueden conducir a
contraer una enfermedad, no incluye un especificador para la fobia a la
enfermedad (APA, 2013).

La fobia a la enfermedad y la hipocondría tienen en común el

miedo a la enfermedad; no obstante, existen una serie de características
que pueden ayudar a la diferenciación entre ambos trastornos. En
primer lugar, la hipocondría se caracteriza por la creencia de que una
enfermedad ya está presente, mientras que la fobia a la enfermedad se
caracteriza por el miedo a desarrollar o contraer una enfermedad en el
futuro (Noyes, Carney y Langbehn, 2004). Así, esta última se
65
Capítulo 1. Introducción general

caracteriza por una mayor conciencia de enfermedad, de modo que el

paciente reconoce que su miedo es irracional y excesivo (Noyes et al.,
2004; Starcevic, 2013).

Fava y Grandi (1991) indicaron que en la fobia a la enfermedad

existía una mayor especificidad y estabilidad de los síntomas. Así, un
paciente con fobia a la enfermedad cuyo principal miedo sea desarrollar
una enfermedad cardiovascular, rara vez trasmitirá este miedo a otras
en enfermedades u órganos vitales; sin embargo, en la hipocondría es
más frecuente un miedo constante y crónico que uno episódico y,
generalmente, este se dirige a enfermedades no específicas.

A nivel comportamental, los pacientes con fobia a la enfermedad,

frecuentemente, evitan estímulos relacionados con la enfermedad (p.
ej., sensaciones, pensamientos, noticias, etc.), mientras que las
conductas hipocondríacas típicas son la búsqueda de reaseguro y la
comprobación del estado de salud. Esto supone la consideración de
estrategias de tratamiento distintas para cada trastorno; esto es,
exponerse a la enfermedad temida en el caso de la fobia a la enfermedad
(Warwick y Marks, 1988), y terapia cognitivo-conductual para la
hipocondría (Bouman, 2008; Fava, Grandi, Rafanelli, Fabbri y Cazzaro,
2000).

Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

Las similitudes y diferencias entre la hipocondría y el TOC se han

abordado de manera detallada en el apartado anterior, por lo que, en
este apartado, vamos a dar únicamente algunas pinceladas sobre las
relaciones entre ambos trastornos.

66
 Marco teórico

En lo que respecta a las similitudes entre ambos trastornos, la

preocupación por estar enfermo en la hipocondría se asemeja a las
obsesiones del TOC, en el sentido de que ambas son recurrentes,
incontrolables y provocan malestar en la persona. Los pensamientos
sobre estar enfermo se relacionan con la intolerancia a la incertidumbre
y duda; de hecho, estos pensamientos pueden tomar la forma de duda
obsesiva (Tallis y de Silva, 1992). Así, Deacon y Abramowitz (2008)
encontraron niveles elevados de intolerancia a la incertidumbre tanto en
pacientes con hipocondría como en pacientes con TOC. También se han
encontrado similitudes en el contenido del pensamiento, los pacientes
con hipocondría están preocupados por gérmenes, contaminación e
infecciones, y se ha visto que esta preocupación puede ser similar a las
obsesiones de contaminación (Starcevic y Noyes, 2014).

A nivel comportamental, la búsqueda de reaseguro está presente

tanto en la hipocondría como en el TOC (Parrish y Radomsky, 2011;
Starcevic et al., 2012), y las conductas de comprobación de la salud
(p.ej., realización de pruebas médicas) en la hipocondría guardan cierta
similitud con las compulsiones de comprobación en el TOC. Estas
conductas tienen como finalidad aliviar el malestar, la ansiedad, la
incertidumbre y evitar desgracias futuras (Salkovskis y Warwick, 1986;
Starcevic y Janca, 2011).

Existen también diferencias entre ambos trastornos. En primer

lugar, los pensamientos sobre la enfermedad en la hipocondría son, en
su mayoría, ego-sintónicos, mientras que las obsesiones son
fundamentalmente egodistónicas (Barsky, 1992b). Asimismo, los
pensamientos sobre la enfermedad en la hipocondría se asemejan más

67
Capítulo 1. Introducción general

a las ideas sobrevaloradas que a las obsesiones (Brakoulias y Starcevic,

2011). Así pues, las creencias sobre la enfermedad en la hipocondría se
mantienen con más fuerza que las creencias del TOC y la poca
conciencia de enfermedad (insight) es más característica de la
hipocondría que del TOC (Neziroglu et al., 2000). En consecuencia, es
menos probable que los pacientes con hipocondría intenten resistirse al
impulso de buscar reaseguro y de comprobar, en comparación con los
pacientes con TOC (Barsky, 1992b).

Trastorno de somatización

La clasificación propuesta por el DSM-5 para la categoría de

Trastornos somatomorfos (ahora denominada «Trastornos de síntomas
somáticos y trastornos relacionados») elimina a la mayoría de los
trastornos clasificados como trastornos somatomorfos en el DSM-IV-
TR (i.e., trastorno de somatización, el trastorno somatomorfo
indiferenciado, el trastorno de dolor y la mayoría de los casos antes
clasificados como hipocondría) y los incluye en un solo diagnóstico: el
trastorno de síntomas somáticos. El subgrupo de pacientes con
hipocondría que: 1) estaban preocupados por padecer una enfermedad
grave; 2) no presentan síntomas somáticos o, si están presentes son
leves, y 3) tienen una elevada ansiedad acerca de su salud, quedan
clasificados según los criterios del DSM-5 bajo la etiqueta de trastorno
de ansiedad por la enfermedad, como segundo miembro de la categoría
de síntomas somáticos (Matijasevic, 2014). No obstante, en este
apartado, vamos a centrarnos en la antigua clasificación de los
trastornos somatomorfos (DSM-IV-TR), para poder establecer una

68
 Marco teórico

diferenciación entre el trastorno de somatización (criterios DSM-IV) y

la hipocondría.

Existen una serie de características que distinguen a la

hipocondría del trastorno de somatización (DSM-IV-TR). En lo
referente al foco de malestar, los pacientes hipocondríacos están
preocupados por el significado de sus síntomas, mientras que a los
pacientes con trastorno de somatización les preocupan los síntomas en
sí mismos y las consecuencias que puedan acarrear en su vida diaria.
Asimismo, los pacientes con hipocondría suelen estar preocupados por
enfermedades específicas (Schmidt, 1994), y se quejan menos de sus
síntomas somáticos (Escobar et al., 1998). La hiper-frecuentación
médica es característica de los pacientes con trastorno de somatización,
pero un subtipo de paciente hipocondríaco evita acudir al médico.
También se han señalado discrepancias en cuanto a la forma de
aproximación a los síntomas. En la hipocondría predomina un
acercamiento «científico y preciso» (por ej., informándose de la
enfermedad temida a través de revistas, consultas en internet, etc.),
mientras que en la somatización se da una descripción vaga, dramática
y exagerada de los síntomas. Además, habitualmente los
hipocondríacos temen enfermedades concretas y, por tanto, sus
síntomas tienden a ser bastante limitados; por el contrario, el trastorno
de somatización implica la presencia de quejas múltiples y variadas en
relación con diferentes sistemas y órganos.

Los pacientes con hipocondría presentan frecuentemente rasgos

obsesivos (Sakai et al., 2010; Starcevic, 1990a), y los pacientes con
trastorno de somatización suelen exhibir fundamentalmente, rasgos de

69
Capítulo 1. Introducción general

personalidad histriónicos, antisociales y límites (Cloninger, 2001;

Morrison, 1989). A diferencia de la hipocondría, que tiene su inicio en
la edad adulta (Barsky, Frank, Cleary, Wyshak y Klerman, 1991;
Barsky, Wyshak, Klerman y Latham, 1990), el trastorno de
somatización tiene un inicio temprano, anterior a los 30 años (DSM-IV;
Asociación Americana de Psicología [APA], 1994). Además, existen
diferencias de género entre ambos trastornos. La prevalencia de la
hipocondría es similar en hombres y mujeres (Garyfallos et al., 1999;
Gureje, Üstün y Simon, 1997); y el trastorno de somatización es más
común en mujeres (Escobar et al., 1991; Garyfallos et al., 1999). Por
último, la probabilidad de que el mismo trastorno esté presente en
familiares de primer grado, es mayor en el trastorno de somatización
(Guze, Cloninger, Martin y Clayton, 1986).

Trastornos de personalidad

Ciertas características de la hipocondría, tales como la forma

que tienen los pacientes de comunicarse, o su forma de reaccionar al
estrés, se han considerado como parte de la propia identidad de los
pacientes con hipocondría (Barsky y Klerman, 1983; Barsky y Wyshak,
1989; Barsky et al., 1992). Estas características suelen prolongarse a lo
largo del tiempo e impregnan la conducta de los pacientes, lo que
provoca que, de cierta forma, la hipocondría se asemeje a un trastorno
de personalidad (Starcevic, 2001). De hecho, Stenbäck y Jalava (1962)
acuñaron el término de «personalidad hipocondríaca» para dar cuenta
de una forma específica de hipocondría y, durante más de tres décadas
se habló del «trastorno de personalidad hipocondríaca», que se definió

70
 Marco teórico

como un trastorno separado de la hipocondría (Tyrer, Fowler-Dixon,

Ferguson y Kelemen, 1990).

No se ha encontrado ningún trastorno de personalidad que esté

directamente vinculado a la hipocondría, pero sí se ha visto que esta
guarda ciertas relaciones con algunos trastornos de personalidad. Así,
tanto el paciente con hipocondría como aquel con trastorno de
personalidad obsesivo-compulsivo se caracterizan por la búsqueda de
control, la desconfianza hacia uno mismo y los demás, así como por una
baja tolerancia a la incertidumbre y ambigüedad (Starcevic, 1990a). El
paciente con hipocondría y el paciente con trastorno de personalidad
narcisista se asemejan en la preocupación por uno mismo y el deseo de
controlar el propio cuerpo y la salud (Starcevic, 1989). Por último, los
pacientes con hipocondría se caracterizan por la desconfianza y la
sospecha (que queda reflejada hacia el propio cuerpo), por lo que
podrían existir ciertas similitudes a nivel fenomenológico con el
trastorno de personalidad paranoide (Noyes, Watson et al., 2005;
Starcevic, 2001). En todo caso, la valoración concurrente de un
trastorno de personalidad o de rasgos disfuncionales de personalidad en
personas con hipocondría, requiere de una evaluación amplia para
valorar en qué medida ambos trastornos son interdependientes y,
especialmente, para establecer un plan terapéutico adecuado.

5. Epidemiología y curso

5.1. Prevalencia

Las investigaciones publicadas sobre la prevalencia de la

hipocondría están basadas principalmente en los criterios del DSM-IV
y la CIE-10, debido al escaso tiempo transcurrido desde la publicación
71
Capítulo 1. Introducción general

del DSM-5 y, la situación todavía no oficial de la CIE-11. Por tanto, los

datos que vamos a resumir en este apartado se basan fundamentalmente
en estudios que utilizan los criterios diagnósticos de los sistemas
precedentes.

A nivel comunitario, cuando se ha aplicado el criterio de

hipocondría según el DSM-IV, la prevalencia ha sido generalmente
baja, entre un 0,05% y un 0,4% (Bleichhardt y Hiller, 2007; Looper y
Kirmayer, 2001; Martin y Jacobi, 2006). En un estudio realizado en
Florencia, donde se aplicaron los criterios del DSM-III para la
hipocondría, se encontró una prevalencia anual del 4,5% (Faravelli et.,
al, 1997). En otro estudio realizado en Canadá, se observó una
prevalencia actual de 0,2%. No obstante, la prevalencia aumentaba al
1,3% si se utilizaban criterios abreviados, que consisten en excluir el
criterio sobre la resistencia al adecuado reaseguro médico [Criterio B
del DSM-IV]) para el diagnóstico de la hipocondría (Looper y
Kirmayer, 2001). En una investigación llevada a cabo con personas
mayores de 65 años, se encontró una prevalencia del 1,1% en Liverpool
y del 1,8% en Zaragoza (Saz, Copeland, De la Camara, Lobo, Dewey,
1995). En conjunto, estos datos indican que la hipocondría es poco
frecuente en la población comunitaria. En este sentido, tal y como
sugieren Starcevic y Noyes (2014) con un criterio diagnóstico menos
restrictivo, que podría corresponder al trastorno de ansiedad por la
enfermedad del DSM-5, la prevalencia se encontraría alrededor del 1%.

También se ha estudiado la prevalencia de la hipocondría en

atención primaria, aunque en contraste con los estudios comunitarios,
están enormemente influenciados por el acceso a los cuidados de salud,

72
 Marco teórico

la búsqueda de atención médica, la comorbilidad con otras

enfermedades y los patrones de referencia dentro del sistema de salud.
La estimación más fiable de la prevalencia de la hipocondría en
atención primaria proviene del estudio internacional de la OMS que
constató una prevalencia del 0,8% (Gureje et al., 1997) según criterios
CIE-10. Este estudio también informó de una prevalencia del 2,2% para
un diagnóstico abreviado de la hipocondría. Sin embargo, en otro
estudio realizado en atención primaria se observó una prevalencia de
3,4% (Escobar et al., 1998). Estos datos sugieren que, en atención
primaria, entre un 1% y un 3% de los pacientes cumplen el criterio
completo o el criterio abreviado para la hipocondría.

Otros estudios, más numerosos, han evaluado la prevalencia de

la hipocondría en consultas de especialidades médicas. Uno de los más
amplios, con más de 5.000 pacientes ambulatorios en China, evaluó la
presencia de la hipocondría utilizando una entrevista clínica
estructurada y registró una prevalencia de 0,38% (Liu et al., 2012).
Estudios a menor escala, utilizando una entrevista estructurada para
evaluar a pacientes ambulatorios (Barsky, Wyshak, Klerman et al.,
1990), pacientes hospitalizados (Fink, Hansen y Oxhoj, 2004) y
pacientes quemados (Ter Smitten, de Graff y Van Loey, 2011),
informan prevalencias que oscilan entre el 3,5% y el 6,3%. La baja
prevalencia del estudio de Liu y colaboradores (2012) podría estar
reflejando diferencias culturales en la expresión y aceptación de la
ansiedad en el contexto médico.

El resto de los estudios realizados en personas con patologías

médicas concretas han utilizado el Inventario Breve de Ansiedad por la

73
Capítulo 1. Introducción general

Salud (Salkovskis, Rimes, Warwick y Clark, 2002) para identificar

niveles elevados de preocupaciones hipocondríacas y, por tanto, de
ansiedad por la salud. Los datos oscilan entre el 20% y el 25% en
pacientes con esclerosis múltiple (Kehler y Hadjistavropoulos, 2009) y
diabetes (Claude, Hadjistavropoulos y Friesen, 2014), que aumentan
hasta el 59,6% en pacientes con dolor crónico (Rode, Salkovskis, Dowd
y Hanna, 2006).
Por último, en población psiquiátrica, la prevalencia de la
hipocondría es del 1,6%, siendo más elevada en personas más mayores
(Altamura, Carta, Tacchini, Musazzi, Pioli, 1998). Los pacientes con
hipocondría se caracterizan además por consumir grandes cantidades de
recursos sanitarios (Barsky, Ettner, Horsky y Bates, 2001), aunque se
ha señalado que quizá sea el componente somatizador, más que las
cogniciones hipocondríacas, el que juegue un papel más relevante en
este hecho (Hollifield et al., 1990).
Otros estudios más recientes se han centrado en evaluar la
prevalencia de la ansiedad por la salud, entendida como un continuo
con expresiones graves de ansiedad por la salud representadas como
hipocondría. En este sentido, Sunderland y colaboradores (2013),
encontraron una prevalencia de la ansiedad por la salud a lo largo de
toda la vida del 5,7%, y una prevalencia actual del 3,4%. Del mismo
modo Bobevski, Clarke y Meadows (2016), encontraron una
prevalencia en el transcurso de la vida del 6%, y la prevalencia actual
del 3,4%.
Como se ha mencionado al inicio de este apartado, la
prevalencia del trastorno de ansiedad por la enfermedad (similar a la
hipocondría DSM-IV) es prácticamente desconocida. Los datos de un
74
 Marco teórico

estudio reciente revelan una prevalencia del trastorno de ansiedad por

la enfermedad del 7% (Pandey et al., 2017)

5.2. Curso y pronóstico

La hipocondría puede iniciarse a cualquier edad, aunque lo más

frecuente es que empiece en los primeros años de vida adulta. El curso
es generalmente crónico, aunque pueden existir periodos de mayor o
menor intensidad relacionados con periodos de estrés. El diagnóstico
suele ser estable, hasta dos terceras partes de los pacientes
hipocondríacos continúan cumpliendo los criterios para este trastorno
al cabo de un año, y el tercio restante continúa presentando síntomas
hipocondríacos (Jyvasjarvi et al., 1999).
Se han descrito como factores de buen pronóstico un inicio agudo,
la corta duración del trastorno, la levedad de los síntomas, la presencia
de una enfermedad médica concominante, la ausencia de trastornos
mentales concominantes y la ausencia de una ganancia secundaria. Por
otro lado, diversos autores han señalado diferentes factores que podrían
contribuir a un peor pronóstico de la enfermedad, estos son:
(1) una mayor gravedad de los síntomas, una mayor duración del
trastorno, la concurrencia de otros trastornos psiquiátricos y las
puntuaciones altas en neuroticismo (Noyes et al., 1994);
(2) una mayor comorbilidad de trastornos depresivos y ansiosos
y una mayor comorbilidad médica (Robbins y Kirmayer, 1996);
(3) mayor somatización, menor morbilidad médica y mayor
convicción de enfermedad (Barsky, Fama, Bailey y Ahern, 1998);

75
Capítulo 1. Introducción general

(4) más somatizaciones, más amplificación de las sensaciones

corporales y atribución de síntomas somáticos a enfermedad grave
(Barsky, Bailey, Fama y Ahern, 2000); y
(5) mayor gravedad del trastorno, más somatización, una mayor
psicopatología (evaluada según el Cuestionario de 90 Síntomas-
Revisado [SCL-90R]), más cogniciones disfuncionales acerca del
funcionamiento corporal, un mayor deterioro psicosocial y una mayor
utilización de los recursos sanitarios (Hiller, Leibbrand, Rief, Fichter,
2002).
Por lo que se refiere a la influencia de variables de tipo
demográfico (edad, sexo), social, o cultural en la hipocondría, los
estudios son muy escasos. En cuanto al sexo la mayor parte de los datos
proviene de estudios epidemiológicos generales que no han analizado
esta variable de manera específica. En la mayoría de ellos no se detecta
una prevalencia desigual de hipocondría ni de ansiedad por la salud en
función del sexo de los entrevistados, aunque en algunos se ha
observado una prevalencia ligeramente mayor en mujeres (p.ej., Clarke,
Piterman, Byrne y Austin, 2008), que podría estar reflejando en realidad
las diferencias entre mujeres y hombres en la disposición a buscar ayuda
especializada y, por tanto, a no ocultar los problemas en el caso de las
mujeres. Por lo que se refiere a la prevalencia de la hipocondría y la
ansiedad por la salud en niños y adolescentes, los estudios son si cabe
más escasos y poco concluyentes. El más amplio, realizado en
población comunitaria danesa de entre 5 y 7 años, ofrece tasas del
17,6% de ansiedad por la salud leve y del 2,4% grave, según las
informaciones proporcionadas por los progenitores (Rask, Elberling,
Skovgaard, Thomsen y Fink, 2012). Por último, en cuanto a las
76
 Marco teórico

diferencias en prevalencia de la hipocondría en diferentes contextos

culturales, únicamente hay publicado un estudio amplio, propiciado por
la OMS, llevado a cabo en el contexto de la atención primaria de 14
países, basado en los criterios de la CIE-10 (Gureje et al., 1997). La
prevalencia media de hipocondría fue del 0,8%, en un rango que
oscilaba entre el 0,2% y el 1,2%. Las excepciones se produjeron en
Nigeria y Chile, con prevalencias más elevadas (1,9% y 3,8%,
respectivamente).

6. Causas de la hipocondría y la ansiedad por la salud

En las últimas décadas se han desarrollado diferentes modelos

y teorías para explicar los mecanismos psicológicos implicados en el
desarrollo y mantenimiento de la hipocondría. Estos modelos se basan
en paradigmas teóricos tan diversos como el psicodinámico, el
psicosocial, el conductual, el cognitivo, o el cognitivo-conductual.
Aunque la mayoría de estos modelos reconocen que la hipocondría no
obedece a una causa única, sino a un proceso interactivo de diversas
variables, cada uno de ellos ha subrayado la importancia de un elemento
frente a los demás. Desde la perspectiva psicodinámica, la hipocondría
ha sido conceptualizada como una manifestación somática de fuerzas
emocionales intrapsíquicas e inconscientes. Las explicaciones de
carácter psicosocial la han entendido en términos de ganancias
asociadas al hecho de asumir el rol de enfermo, o como un modo de
comunicación interpersonal. Finalmente, los planteamientos congitivos
y conductuales la han considerado producto de alteraciones o
disfunciones en la atención, en el pensamiento, o en ambos. En este
apartado se describen algunas de las contribuciones más significativas

77
Capítulo 1. Introducción general

realizadas desde los enfoques cognitivo-conductuales, ya que son los

que mayor atención han recibido en la literatura sobre el trastorno y de
los que se derivan los planteamientos terapéuticos considerados más
eficaces en la actualidad.

6.1.Planteamientos cognitivos

La mayor parte de los modelos cognitivos sobre la hipocondría

proponen conceptualizarla como el extremo más grave de la dimensión
de ansiedad por la salud. Estos modelos se caracterizan por centrarse
principalmente en el estudio de las siguientes variables:
a) alteraciones en los procesos y/o funciones cognitivas
responsables de la recepción y/o entrada de la información:
atención y percepción.
b) alteraciones en los procesos cognitivos responsables de la
elaboración de la información: memoria y pensamiento.
c) alteraciones en el comportamiento: conductas de seguridad y
evitación.
d) alteraciones en los procesos emocionales y en la expresión de
emociones: sensibilidad a la ansiedad y alexitimia.
e) características de personalidad: neuroticismo y escrupulosidad

Asimismo, se han formulado modelos integradores que

incorporan los distintos hallazgos y/o hipótesis de uno o más de los
cuatro ámbitos mencionados.

78
 Marco teórico

6.1.1. Alteraciones en los procesos y/o funciones cognitivas

responsables de la recepción y/o entrada de la
información: atención y percepción

Los pacientes con hipocondría atienden de manera selectiva a la

información relacionada con la salud y la enfermedad, incluyendo las
sensaciones y cambios corporales que experimentan. Esa mayor
«consciencia» del funcionamiento corporal podría explicar, al menos
en parte, la búsqueda de explicaciones sobre las causas de esos cambios
y la tendencia a creer que se deben a una enfermedad.

Esta idea se ha investigado fundamentalmente mediante auto-

informes, aunque también a través de tareas experimentales. Y, está en
la base de uno de los modelos explicativos más conocidos sobre la
hipocondría propuesto por Barsky y colaboradores (Barsky, 1979,
1992a; Barsky, Goodson, Lañe y Cleary, 1988; Barsky y Klerman,
1983; Barsky y Wyshak, 1990), según el cual en este trastorno se
produce una amplificación de los signos y síntomas corporales. Los
pacientes con hipocondría amplifican las sensaciones somáticas y
viscerales, en este sentido, tienden a experimentar tales sensaciones
como más intensas, nocivas y perturbadoras que las personas que no
sufren este trastorno.

El estilo somático amplificador incluye tres elementos (Barsky,

1992a; Barsky et al., 1988):

(1) la hipervigilancia corporal, que supone un aumento del auto-

escrutinio y de la focalización de la atención en sensaciones corporales
desagradables;

79
Capítulo 1. Introducción general

(2) una tendencia a seleccionar y centrarse en ciertas sensaciones

relativamente débiles o poco frecuentes; y

(3) la tendencia a valorar las sensaciones viscerales y somáticas

como anormales, patológicas y sintomáticas de la enfermedad, en lugar
de percibirlas como normales.

Los estudios sobre este «estilo somático amplificador» se han

realizado principalmente con la Escala de Amplificación
Somatosensorial (SSAS) desarrollada por Barsky, Wyshak y Klerman
(1990). Los resultados con la SSAS apoyan, aunque parcialmente, la
hipótesis de que las personas con hipocondría amplifican sus
sensaciones corporales benignas. En uno de los primeros estudios en
los que se utilizó la SSAS, Barsky y colaboradores (1990) compararon
a 41 pacientes con hipocondría (siguiendo criterios DSM-III-R) con 75
pacientes sin diagnóstico de hipocondría, y encontraron que las
puntuaciones en la SASS eran significativamente mayores en el grupo
de pacientes con hipocondría. Estas diferencias se mantuvieron
significativas cuando se controló el efecto de los síntomas de ansiedad
y depresión, que están habitualmente asociados a la hipocondría. No
obstante, los síntomas hipocondríacos, se asociaron de manera
significativa con la SSAS tanto en los pacientes con hipocondría como
en los individuos sin esta patología. Estos resultados indicaron una falta
de especificidad de la amplificación somatosensorial en la hipocondría,
al menos cuando se evaluaba mediante la SSAS. No obstante, esta falta
de especificidad no implica que la tendencia a amplificar las
sensaciones y cambios corporales no sea relevante en la hipocondría.
De hecho, parece que esa tendencia es habitual en diversos trastornos o

80
 Marco teórico

situaciones vitales, como por ejemplo cuando estamos enfermos, en los

que se produce una consciencia aumentada de las señales y síntomas
corporales.

En otros trabajos el propio Barsky (1992a) plantea que hay una

gran variedad de sensaciones corporales que pueden ser susceptibles de
amplificación. Entre ellas se incluyen las sensaciones fisiológicas
normales (p.ej., movimientos peristálticos intestinales, hipotensión
postural, variaciones de la tasa cardiaca), disfunciones benignas o
enfermedades autolimitadas, como zumbidos, contracciones nerviosas
de los párpados, sequedad de la piel, dolores de cabeza, o diarrea,
concomitantes somáticos o viscerales de reacciones afectivas intensas,
tales como activación simpática que acompaña a estados emocionales
intensos como la ansiedad o del enfado y, por supuesto, también los
síntomas propios de enfermedades físicas. Así pues, la amplificación se
refiere a un estilo perceptivo en relación a las sensaciones corporales o
viscerales, con independencia de cuál sea el origen de éstas.

Además, se han propuesto cuatro factores que modulan la

intensidad de la amplificación: la cognición, el contexto, la atención, y
el estado de ánimo (Barsky, 1992a). En relación a la cognición, se
sugiere que la información, las creencias, los conocimientos y,
especialmente, la atribución causal sobre la naturaleza de los síntomas,
actúan como moduladores de la amplificación. Es decir, es más
probable que se intensifique un síntoma si este se atribuye a una
enfermedad grave. En segundo lugar, se postula que el contexto o
situación en el que se produzca un síntoma ofrecerá claves respecto a
cómo puede ser interpretado. En tercer lugar, se hipotetiza que prestar

81
Capítulo 1. Introducción general

atención a un síntoma lo amplificará, mientras que la distracción lo

disminuirá. Finalmente, los estados ansiosos facilitan la
catastrofización de los síntomas e incrementan la autoconciencia. De
forma similar, el estado de ánimo depresivo activa esquemas cognitivos
negativos y pesimistas, intensificando la atención hacia un mismo, y
aumentando las probabilidades de que se produzca la preocupación por
el cuerpo.

En resumen, a pesar de que la amplificación somatosensorial se

vinculó inicialmente de forma específica a la hipocondría (Barsky y
Wyshak, 1989, 1990; Barsky, Wyshak y Klerman 1990), los autores
finalmente han relacionado el constructo con una gran variedad de
condiciones clínicas, tanto psicológicas como somáticas, en las que la
experiencia y/o manifestación de quejas somáticas tiene un papel
significativo.

La investigación sobre la atención selectiva hacia información

relacionada con la enfermedad por parte de personas con hipocondría,
ha recibido un mayor apoyo y consenso desde los estudios que emplean
procedimientos experimentales. Se pueden extraer dos conclusiones
relevantes a partir de las revisiones sistemáticas de las investigaciones
sobre esta cuestión (Marcus, Gurley, Marchi y Bauer, 2007; Williams,
2004):
a) En primer lugar, las personas con elevada ansiedad por la salud
o hipocondría, comparadas con quienes tienen poca ansiedad
por la salud, tienen una mayor atención selectiva hacia la
información que está relacionada con salud y la enfermedad

82
 Marco teórico

(i.e., realizan peor las tareas de atención tipo Stroop cuando las
palabras que se incluyen en la tarea se refieren a enfermedades).
b) En segundo lugar, las personas con elevada ansiedad por la salud
muestran atención selectiva a estímulos (i.e., palabras)
amenazantes con contenidos de enfermedad en comparación
con estímulos no relacionados con enfermedades.

Barsky y colaboradores (2001) realizaron una revisión de los

estudios publicados sobre la amplificación somatosensorial incluyendo
tanto los que usaban la SSAS para mediarla como aquellos que
utilizaban tareas experimentales. Los resultados indicaron que, aunque
los pacientes con hipocondría y las personas con puntuaciones elevadas
en ansiedad por la salud obtenían, en general, puntuaciones más altas
en la SSAS que las personas sin hipocondría y con baja ansiedad por la
salud, los primeros no eran mejores perceptores en medidas objetivas
de cambios somáticos, y en ocasiones, eran incluso peores perceptores
que los no hipocondríacos o no ansiosos por la salud. Así, este autor
concluye que la amplificación actuaría como un elemento
distorsionador o confundente, que induciría a los pacientes a interpretar
como significativa cualquier señal.

En definitiva, estos resultados sustentan la hipótesis de que las

personas con hipocondría y/o elevada ansiedad por la salud presentan
una marcada tendencia a atender de forma selectiva a cualquier
información que se refiera a enfermedades. Asimismo, y tal como
plantean Lecci y Cohen (2002), ayudarían a entender mejor la necesidad
de estos pacientes de buscar reaseguro a través de comportamientos
como la búsqueda de atención médica o la comprobación.

83
Capítulo 1. Introducción general

6.1.2. Alteraciones en los procesos cognitivos responsables

de la elaboración de la información: memoria y
pensamiento

Los pocos estudios que existen sobre el papel que juega la

memoria en el desarrollo y mantenimiento de la hipocondría sugieren
la existencia de un sesgo de memoria explícito en las personas con
hipocondría que las lleva a recordar mejor que los individuos sin este
diagnóstico, la información relacionada con la salud y la enfermedad.
(Brown, Kosslyn, Delamater, Fama y Barsky, 1999; Muse et al., 2010).
Este sesgo se ha observado también en las tareas experimentales de
reconocimiento en las que los pacientes con hipocondría reconocen más
rápidamente palabras relacionadas con enfermedades que palabras
neutras (Hitchcock y Mathews, 1992), o no relacionadas con
enfermedades (Ferguson, Moghaddam y Bibby, 2007). Sin embargo,
los estudios que se centran en los procesos de pensamiento implicados
en la hipocondría y la ansiedad por la salud son más numerosos y,
especialmente los que se centran en el papel de las creencias sobre la
salud. Este interés se deriva del énfasis puesto por los modelos
cognitivos-conductuales en estas creencias, planteando que las personas
con hipocondría sostienen creencias disfuncionales o desadaptativas
sobre la enfermedad, que pueden actuar como desencadenantes o,
factores que contribuyen al mantenimiento del trastorno.

El catastrofismo, o la tendencia a dar una mayor importancia a

las posibles consecuencias negativas de un síntoma que a las neutras o
inocuas, independientemente de las experiencias previas o del estado de
salud, induce a otorgar un valor excesivo a un síntoma físico, que se

84
 Marco teórico

evalúa como una amenaza para la salud. Uno de los procedimientos

típicos que existen para evaluar esta creencia consiste en presentar a las
personas una lista de síntomas ambiguos y pedirles que digan qué
enfermedad tendrían en el caso de experimentar esos síntomas, o que
evalúen la probabilidad de que su presencia sea indicativa de una
enfermedad catastrófica. Los resultados extraídos de las diferentes
investigaciones apoyan este supuesto incluso en personas que no tienen
un diagnóstico formal de hipocondría, pero sí puntuaciones elevadas en
ansiedad por la salud. Por ejemplo, Hitchcock y Mathews (1992) y
Marcus (1999) observaron que los estudiantes universitarios con
puntuaciones elevadas en ansiedad por la salud, comparados con los
estudiantes con puntuaciones bajas en dicha variable, interpretaban las
sensaciones corporales como indicadoras de una enfermedad
catastrófica. Asimismo, los individuos con elevada ansiedad por la
salud interpretaban, con mayor probabilidad, un síntoma ambiguo
(p.ej., dolor de cabeza) como un indicador de enfermedad grave (p.ej.,
un tumor cerebral). Castañeiras (2001) encontró que los pacientes
hipocondríacos, a diferencia de los pacientes con depresión, ansiedad y
somatizadores (criterios DSM-III-R), tendían a interpretar como
amenazantes e indicadores de enfermedad grave los síntomas
ambiguos. Haenen, de Jong, Schmidt, Stevens y Visser (2000)
mostraron que los pacientes hipocondríacos estimaban más resultados
negativos sobre la enfermedad que los no hipocondríacos cuando
juzgaban situaciones ambiguas sobre la salud. De manera similar,
Hadjistavropoulos, Craig y Hadjistavropoulos (1998) encontraron que
las personas con elevada ansiedad por la salud, a diferencia de los que
presentaban una baja ansiedad, evaluaban que tenían más riesgo de
85
Capítulo 1. Introducción general

sufrir complicaciones médicas ante una enfermedad. Asimismo,

diversas investigaciones han constatado que la tendencia a realizar
interpretaciones catastrofistas sobre la salud se asociaba con la ansiedad
por la salud, pero no con la depresión ni la ansiedad generalizada
(Fergus, 2014; Gautreau et al., 2014; Marcus y Church, 2003). Más
recientemente, Wood, Zhang, Becker, Zlomuzica y Margraf (2016) en
un estudio longitudinal realizado sobre una amplia muestra de mujeres,
encontraron que las mujeres que al inicio del estudio interpretaban
información ambigua en escenarios hipotéticos relacionados con
somatización de un modo catastrofista, eran las que obtenían las
puntuaciones más elevadas en hipocondría (evaluada con el Índice
Whiteley) y miedo a las sensaciones corporales al inicio del estudio.

La intolerancia a la incertidumbre es otro factor de riesgo para

la hipocondría. Se define como una reacción compleja, pues incluye al
menos tres componentes (cognitivo, emocional y comportamental), que
promueve importantes sesgos en el procesamiento de la información,
que a su vez dan lugar a valorar de manera errónea s una amplia
variedad de estímulos y/o situaciones, a la vez que inhibe la puesta en
marcha de recursos y capacidades de afrontamiento adaptativas.
Diversos estudios han puesto de manifiesto la relevancia de la
intolerancia a la incertidumbre en la hipocondría y la ansiedad por la
salud (i.e., Abramowitz, Schwartz y Whiteside, 2002; Boelen y
Carleton, 2012; Deacon y Abramowitz, 2008; Fergus, 2015a; Fergus y
Valentiner, 2011; Reuman et al., 2017). También, se ha observado que
la intolerancia a la incertidumbre se relaciona con la frecuencia con la
que se hacen búsquedas relacionadas con la salud en Internet y, junto
con este comportamiento, predice las puntuaciones en ansiedad por la
86
 Marco teórico

salud elevadas (Fergus, 2013a). No obstante, otros estudios sugieren

que la importancia de esta creencia en está mediatizada por el nivel de
sensibilidad a la ansiedad (O’Bryan y McLeish, 2017), es decir, que su
impacto en la hipocondría depende del grado de sensibilidad a la
ansiedad que tenga la persona.

También se ha encontrado que las personas con hipocondría

creen que tienen muy poca capacidad para controlar las recaídas en la
enfermedad, y mantienen supuestos rígidos y extremos sobre el
significado de la salud como ausencia total de síntomas físicos. Esta
creencia, que puede adquirir entidad de idea sobrevalorada sobre la
salud, fue constatada en el estudio de Castañeiras (2001), en el que la
mayoría de los pacientes con hipocondría, pero no los somatizadores ni
los diagnosticados de pánico, manifestaban acuerdo total con la idea de
que estar sano es no tener ni notar ningún síntoma, por leve que sea.

Por último, autores como Abramowitz y colaboradores (2002),

plantean que las creencias sobre una vulnerabilidad personal
aumentada ante las enfermedades tienen también un rol relevante en la
aparición de la hipocondría. Por ejemplo, afirmaciones del tipo
«muchas personas de mi familia han tenido cáncer», o «mi padre
falleció de un ataque al corazón», pueden activar, en personas
vulnerables con elevada ansiedad por la salud, síntomas hipocondríacos
ante multitud de situaciones: desde el escuchar o leer información sobre
alguna enfermedad, hasta el notar ciertos síntomas, pasando por el
llegar a la misma edad en la que alguien de la familia falleció. En este
sentido, en un estudio sobre esta variable, se encontró que las personas
con hipocondría obtenían puntuaciones significativamente mayores que

87
Capítulo 1. Introducción general

otros pacientes de los grupos somatomorfos y de pánico en la subescala

de vulnerabilidad a la enfermedad, lo que sugiere que se trata de una
creencia muy relevante en la hipocondría que debe ser abordada en el
contexto psicoterapéutico (López-Santiago, 2011). No obstante, esta
creencia en pacientes con diagnóstico de hipocondría ha sido muy poco
o nada investigada.

En suma, Marcus y colaboradores (2007) concluyen en su

revisión de investigaciones publicadas acerca del rol que tienen las
creencias disfuncionales sobre la salud en la hipocondría (y en la
ansiedad por la salud), que las personas con este trastorno mantienen
creencias y supuestos claramente disfuncionales sobre la enfermedad,
que se ponen de manifiesto cuando realizan interpretaciones
catastrofistas sobre sus síntomas y sensaciones corporales, cuando se
sienten más vulnerables a enfermar que otras personas, o cuando tienen
dudas acerca de su estado de salud.

Los modelos cognitivos ponen también un énfasis importante en

otros productos cognitivos relacionados con los procesos de
pensamiento que, a diferencia de las creencias, estarían implicados en
la génesis de la hipocondría y no solo en su mantenimiento. En este
sentido, las intrusiones mentales desagradables y no deseadas son
productos cognitivos que se experimentan como imágenes, impulsos,
sensaciones y/o pensamientos y que interrumpen de forma involuntaria
el flujo consciente de pensamiento. La persona les atribuye un origen
interno, es decir, sabe que son un producto de sus pensamientos, y
tienden a experimentarse de manera recurrente y repetitiva. La mayoría
de los estudios realizados sobre intrusiones mentales se han centrado en

88
 Marco teórico

analizar su papel en el desarrollo de las obsesiones que se dan en el

TOC. Desde los modelos cognitivos del TOC (Rachman, 1997;
Salkovskis, 1985) se propone que las intrusiones mentales se convierten
en obsesiones porque se valoran de forma disfuncional, lo que lleva a
los individuos a poner en marcha diferentes estrategias para
controlarlas, reducir su impacto emocional, o suprimirlas. Estas
estrategias en un primer momento reducen el malestar y aumentan la
sensación de control, pero paradójicamente provocan un incremento
posterior en la frecuencia de la intrusión mental, que se vuelve más
llamativa. Así, la reaparición de la intrusión en el flujo de pensamiento
habitual provoca un aumento del malestar inicial, estableciéndose un
círculo vicioso que culmina, finalmente, en la reaparición recurrente de
la intrusión, que ya tiene las características de un síntoma clínicamente
significativo (i.e., obsesión).

La importancia de las intrusiones mentales en la génesis de la

hipocondría fue planteada en las primeras conceptualizaciones
cognitivas de la ansiedad por la salud por Salkovskis y Warwick (1986;
Warwick y Salkovskis, 1989, 1990). También Rachman (2012) enfatizó
su importancia para la hipocondría cuando planteó que los pacientes
con este trastorno interpretan de un modo disfuncional el significado de
pensamientos e imágenes intrusos sobre síntomas y sensaciones
corporales poco importantes, iguales a los que la mayoría de las
personas experimentamos. Esas interpretaciones aumentan la ansiedad
por la salud inicial y suscita comportamientos de seguridad cuya
finalidad es disminuir el contenido amenazante que representan para el
afectado. En los criterios diagnósticos del DSM-5 y la CIE-11, bajo la
denominación de pensamientos o preocupaciones sobre la salud y la
89
Capítulo 1. Introducción general

enfermedad, se pone también de manifiesto la importancia de esta

modalidad de pensamientos.

Sin embargo, la investigación sobre estos pensamientos y las

consecuencias que tienen en el desarrollo de la ansiedad por la salud es
escasa. Hasta donde sabemos, se han publicado muy pocos trabajos que
aborden este tema. Wells y Hackmann (1993), en un estudio realmente
pionero, evaluaron las imágenes intrusas de pacientes con hipocondría
y mostraron que los contenidos más frecuentes estaban relacionados
con temas de muerte y enfermedad grave. Freeston et al. (1994)
mostraron que las valoraciones de responsabilidad excesiva y
desagrado o malestar por la intrusión predecían la frecuencia con la que
se experimentaban las intrusiones, las dificultades para deshacerse de
ellas, y los sentimientos de culpa que provocaban en las personas. Más
recientemente, Muse y colaboradores (2010) reprodujeron los
resultados de Wells y Hackmann (1993) en pacientes hipocondríacos,
encontrando que el 78% de los participantes experimentaban imágenes
intrusas relacionadas con esos mismos contenidos. Langlois y
colaboradores (2014) examinaron, en una muestra no clínica de
estudiantes universitarios, si los miedos hipocondríacos guardaban más
similitud psicopatológica con las intrusiones de contenido obsesivo o
con las preocupaciones características de la ansiedad generalizada. Sus
resultados indicaron que los miedos hipocondríacos quedaban en un
espacio intermedio entre las obsesiones y las preocupaciones ansiosas,
pues compartían características de ambos productos cognitivos.
Constataron además que los miedos intrusos sobre enfermedades se
producían tanto en forma de imagen como de pensamiento. Asimismo,
Romero-Sanchiz y colaboradores (2017) analizaron las diferencias y
90
 Marco teórico

similitudes entre los pensamientos intrusos típicos del TOC, el trastorno

de ansiedad generalizada y la hipocondría, y encontraron diferencias en
la forma en que estos pensamientos fueron evaluados, su frecuencia y
las estrategias de neutralización empleadas. Estos autores concluyeron
que las diferencias observadas entre los trastornos evaluados eran
relevantes para el diagnóstico diferencial, la formulación y el
tratamiento psicológico de los mismos.

En definitiva, lo que sabemos es que cuanta más importancia se

otorgue a este tipo de pensamientos, más malestar provocan, más
probable es que se intente hacer algo para manejarlos y, dado que los
comportamientos que se llevan a cabo son infructuosos, más probable
es que reaparezcan y acaben por ocupar buena parte de los
pensamientos habituales. Desde esta perspectiva, los pensamientos
intrusos desagradables sobre la salud y la enfermedad podrían ser el
punto de partida de la caracterización de una persona con hipocondría
como alguien que está constantemente preocupándose o «rumiando»
sobre su estado de salud.

6.1.3. Alteraciones en el comportamiento: conductas de

seguridad y evitación.

Los pacientes con hipocondría ponen en marcha diferentes

conductas para aliviar el malestar que les generan sus preocupaciones
por la salud. Estas conductas pueden atenuar a corto plazo el malestar;
sin embargo, a medio y largo plazo lo incrementan porque la persona
no puede estar todo el tiempo realizándolas y, por tanto, cuando las
abandona y le sobreviene de nuevo la duda (p.ej., cuando nota un
síntoma), esta genera aún más dudas e inseguridades.

91
Capítulo 1. Introducción general

Los comportamientos más disfuncionales y característicos que

llevan a cabo las personas con hipocondría son la vigilancia y
comprobaciones de su cuerpo, la búsqueda de reaseguro, la búsqueda
de información, y la evitación (Rachman, 2012). Todos ellos están,
además, relacionados funcionalmente con las alteraciones básicas de
procesamiento que hemos venido comentando.

La vigilancia corporal consiste en prestar atención excesiva y

supervisar cualquier cambio corporal normal o inocuo, y se traduce en
comportamientos de comprobación y supervisión. La mayoría de los
pacientes realiza comprobaciones de sus funciones corporales de un
modo más o menos repetitivo, por ejemplo, tomándose la temperatura,
controlando su tasa cardíaca o presión arterial, examinando su agudeza
visual, saturación pulmonar, escudriñamiento cutáneo, etc.

Estos comportamientos acarrean una serie de problemas para el

paciente. En primer lugar, si el registro obtenido no coincide con lo
esperado, lo más probable es que aumente la ansiedad del paciente y,
como consecuencia, sus valores «anormales» aumenten y, a
continuación, aumente también su preocupación por la posibilidad de
sufrir una enfermedad grave. No obstante, lo más probable es que esas
alteraciones que observa el paciente se deban a las variaciones normales
que todas las personas experimentan a lo largo del día, y no guarden
relación con procesos mórbidos. Es decir, que el paciente interprete las
variaciones normales como amenazantes y peligrosas, o como
«pruebas» de que realmente tiene un problema. En segundo lugar, los
pacientes suelen hacer comprobaciones en los momentos en los que se
sienten más ansiosos o estresados. En esas situaciones los síntomas

92
 Marco teórico

físicos de ansiedad se hacen más evidentes y, por lo tanto, el paciente

los registrará y los interpretará como señal de enfermedad y no como lo
que realmente son: síntoma de activación fisiológica debida a la
ansiedad o al estrés. Otro de los efectos no deseables de las
comprobaciones es el de que, en ocasiones, provocan un aumento de las
sensaciones que el paciente teme porque las asocia con una enfermedad.

Además, la vigilancia del cuerpo produce otro efecto

perjudicial. Tal como indican Abramowitz y Braddock (2006) produce
un sobre-aprendizaje o un incremento de la sensibilidad de los pacientes
a las señales corporales normales, aumentando así la posibilidad de ser
interpretadas como amenazantes y/o como signos inequívocos de
enfermedad. Así pues, estos autores indican los efectos perniciosos que,
en un paciente hipocondríaco, pueden tener las recomendaciones
médicas sobre la importancia de tomarse la tensión, o de vigilar la tasa
cardíaca, ya que podría reforzar de manera intencionada los
comportamientos inadecuados de vigilancia corporal en la hipocondría.

La búsqueda de reaseguro y de información tiene efectos

similares a los de la vigilancia y sucesiva comprobación. La mayoría de
los pacientes con hipocondría se sienten aliviados cuando escuchan
información médica que les asegura que están bien y que su salud es
buena. No obstante, este alivio inmediato refuerza la utilización de ese
comportamiento cuando surge nuevamente una duda o un temor
relacionada con la enfermedad. Estos comportamientos también pueden
tener consecuencias peyorativas, porque aumentan la sensación de
incapacidad e inutilidad de los pacientes para manejar y afrontar sus
preocupaciones. Si además resulta que, como sucede en la mayor parte

93
Capítulo 1. Introducción general

de las ocasiones, las consultas con los profesionales médicos no

coinciden en cuanto a sus prescripciones y observaciones, la búsqueda
de reaseguro puede tener un efecto más negativo aun, y generar un
clima de desconfianza y complejidad en las relaciones.

Los efectos nocivos de la búsqueda de reaseguro se han puesto

también de manifiesto con el auge de Internet y las nuevas tecnologías.
Así, White y Horwitz (2009) constataron que la búsqueda de
información sobre enfermedades estaba entre las primeras actividades
de los usuarios de Internet. Además, observaron que muchos de los
usuarios transitaban con mucha rapidez de un tópico a otro cada vez
más grave o problemático, en una especie de «escalada» similar a la que
se produce en la hipocondría. Por ejemplo, se empieza por buscar
«migraña», y rápidamente se pasa (favorecido a menudo por los enlaces
de la página que se visita) a «migraña crónica», y de ahí a «tumor
cerebral» (Bouman, 2014). La importancia de estos comportamientos
en el mantenimiento de la ansiedad por la salud se puso de manifiesto
en los primeros estudios de Salkovskis y Warwick (1986), cuando
demostraron que su disminución a lo largo del proceso terapéutico se
asociaba con una reducción clínicamente significativa de la ansiedad
por la salud.

Por último, los comportamientos de evitación, a menudo

utilizados por los pacientes como conductas de seguridad, tienen como
resultado aumentar la fuerza de las creencias disfuncionales sobre la
propia salud o la vulnerabilidad personal a enfermar. Por ejemplo, si un
paciente evita hacer ejercicio físico porque teme sufrir un ataque
cardíaco, su creencia de que el ejercicio puede provocar el ataque, o la

94
 Marco teórico

de que es más vulnerable a tenerlo si hace ejercicio, se fortalecerá

porque obviamente no tiene ningún ataque. Así, al evitar algo que se
teme, desaparecen las oportunidades de comprobar o poner a prueba la
propia capacidad para afrontar el miedo y también las creencias sobre
las propias capacidades y habilidades. La importancia de los
comportamientos de evitación en el mantenimiento de la hipocondría
se ha puesto de manifiesto en varios trabajos con pacientes y se incluyen
como criterio diagnóstico en el DSM-5 (subtipo evitador) y en la CIE-
11. En una investigación reciente de Doherty-Torstrick, Walton, Barsky
y Fallon (2016) con una muestra de pacientes hipocondríacos se
constató que cuanto más graves eran los comportamientos evitativos,
mayor era la gravedad del trastorno, el deterioro del funcionamiento
cotidiano, y peor era la calidad de vida.

6.1.4. Alteraciones en los procesos emocionales y en la

expresión de emociones: sensibilidad a la ansiedad y
alexitimia.

a) Sensibilidad a la ansiedad

La sensibilidad a la ansiedad se ha definido como el miedo a las

sensaciones físicas relacionadas con la activación del sistema nervioso
simpático (arousal), por las consecuencias negativas de tipo físico,
cognitivo (preocupaciones e intrusiones sobre la salud, especialmente
la salud mental) y social (consecuencias de la pérdida de salud) que
puede tener esa activación (Reiss, 1987). En el contexto de la ansiedad
por la salud, los tres componentes de la sensibilidad a la ansiedad han
mostrado ser especialmente importantes. Salkovskis y Warwick (2001)
observaron que la ansiedad por la salud mantenía relaciones igual de

95
Capítulo 1. Introducción general

importantes con la sensibilidad a la ansiedad que con las creencias

disfuncionales características del trastorno. Otros autores han
encontrado también evidencias de la importancia de la sensibilidad a la
ansiedad como predictor de la ansiedad por la salud (p.ej., Fergus 2014;
Fetzner et al. 2014; Olatunji y Wolitzky-Taylor, 2009), sobre la
asociación entre sensibilidad a la ansiedad (especialmente, el
componente físico) y ansiedad por la salud (Deacon y Abramowitz
2008; Fergus y Bardeen 2013; Wheaton, Berman et al., 2010), como
mediadora entre las creencias de intolerancia a la incertidumbre y
ansiedad por la salud (O'Brian y McLeish, 2017), y como característica
diferenciadora entre pacientes con hipocondría y pacientes con
trastorno de somatización (López-Santiago, 2011).

b) Alexitimia

La alexitimia se refiere a la incapacidad de expresar las

emociones a través de las palabras. Algunos estudios clásicos han
señalado que los individuos con problemas de tipo psicosomático tienen
dificultad para describir sus emociones con palabras, les resulta
problemático elaborar fantasías y presentan una tendencia a centrarse
en los detalles de los sucesos que ocurren en su entorno (Nemiah, 1977;
Sifneos, 1973). No obstante, la investigación a este respecto ha sido
escasa. López-Santiago (2011) constató que no había diferencias en
alexitimia entre pacientes de cuatro grupos diagnósticos (hipocondría,
trastorno de somatización, pánico, y otros trastornos somatoformes),
aunque todos los grupos diagnósticos diferían del grupo de individuos
sin trastorno. Estos datos apuntan a una falta de especificidad de la
alexitimia para explicar la hipocondría, pero no le resta relevancia para

96
 Marco teórico

la explicación del trastorno y para su valoración en el proceso de

diagnóstico y tratamiento.

6.1.5. Personalidad

El neuroticismo es la dimensión de personalidad que se ha

asociado de forma consistente con la hipocondría. Según Williams
(2004), las razones que explican tal la asociación se encuentran, en la
conceptualización del neuroticismo en términos del Sistema de
Inhibición Conductual, el modelo motivacional propuesto por Gray
(1987), que se caracteriza por una elevada sensibilidad al castigo y a la
ausencia de recompensas y del que se supone que la ansiedad es una
expresión o manifestación. La alta sensibilidad al castigo de las
personas con niveles elevados de neuroticismo se puede deducir de las
investigaciones en las que se demuestra que la ansiedad se asocia con
un procesamiento atencional selectivo de los estímulos amenazantes.
En el caso de la hipocondría y la ansiedad por la salud hay muchas
situaciones que pueden constituir una amenaza para el individuo y, por
lo tanto, un castigo potencial. En este sentido, la evaluación de la propia
salud es una tarea que conlleva un cierto nivel de amenaza, al igual que
sucede con la atención a las señales corporales, o atender a
informaciones sobre enfermedades que proporcionan los médicos, otros
significativos, o los medios de comunicación.

6.1.6. Modelos explicativos generales.

Las diversas características de la hipocondría que hemos venido

comentando hasta aquí se integran, en su mayoría o en parte, en los
modelos cognitivo-conductuales que presentamos a continuación
siguiendo un orden cronológico de aparición. De ellos, el más
97
Capítulo 1. Introducción general

importante por los desarrollos e investigaciones a que ha dado lugar,

incluyendo el abordaje psicoterapéutico y la propuesta de denominar la
hipocondría como ansiedad por la salud, es sin duda el que propusieron
Salkovskis y Warwick a finales de la década de los ochenta del pasado
siglo. Como se verá a continuación, todos los modelos propuestos
siguen un mismo patrón de tipo procesual, mediante el que se intenta
explicar los diferentes aspectos que inciden en el incremento de la
vulnerabilidad a presentar el trastorno, siguiendo la lógica de la mayoría
de los modelos psicológicos de diátesis-estrés.

6.1.6.1. Interpretación errónea de la naturaleza y el

significado de los síntomas: el enfoque de Kellner

Kellner (1985) ha diseñado un esquema de los elementos

implicados en la reacción hipocondríaca y su evolución hacia lo que él
denomina «neurosis hipocondríaca» (Figura 1). De acuerdo con su
propuesta, ciertas experiencias tempranas predisponen a la persona a
atender a los síntomas somáticos y ciertos eventos actúan como factores
precipitantes. Los factores predisponentes de la reacción hipocondríaca
pueden ser constitucionales, o el paciente puede haber tenido
experiencias tempranas que le predispongan a atender a los síntomas
físicos, tales como enfermedades físicas previas, enfermedades en la
familia durante la infancia, o un ambiente temprano muy interesado en
la enfermedad. Otras características predisponentes al trastorno son un
ambiente familiar inestable durante la infancia, y las pérdidas o el duelo
durante esta etapa de la vida. Los factores precipitantes de la reacción
hipocondríaca pueden ser una enfermedad en la familia, ser testigo de
alguna muerte con gran impacto emocional, haber tenido una

98
 Marco teórico

enfermedad personal, u otros eventos que contribuyan a aumentar la

consciencia de vulnerabilidad física. El evento precipitante puede ser
cualquier trastorno de adaptación que provoque ansiedad o depresión u
otro trastorno psiquiátrico con síntomas somáticos, o dolor psicógeno
al tiempo que estrés severo.

Una vez que se han percibido los síntomas somáticos puede surgir
la idea de que uno está enfermo o desarrollando una enfermedad grave.
No obstante, en algunas circunstancias los síntomas pueden desaparecer
espontáneamente, o puede que el paciente acuda a su médico en busca
de reaseguro y este le informe de que sus síntomas no son peligrosos, y
el paciente quede satisfecho con la explicación e ignore los síntomas
hasta que finalmente desaparezcan. Esta situación es la más común en
el caso de los síntomas somáticos funcionales (aquellos que no se
explican mejor por una condición médica). Si, por alguna razón, se
mantiene la idea de que existe una enfermedad grave, por ejemplo, por
no haber obtenido un reaseguro adecuado de los síntomas por parte del
médico, el paciente podría comenzar a ponerse ansioso por las
consecuencias que la enfermedad pudiera tener. La ansiedad sirve en
estos casos como un motivador para la selección perceptiva y provoca
cambios en el sistema de percepción: los pacientes comienzan a notar
los latidos del corazón, las sensaciones abdominales y las sensaciones
asociadas a la respiración y a otras funciones. En algunos pacientes,
estas sensaciones pueden llegar a dominar el campo perceptivo del
paciente. Así, una reacción que en principio es inocua empieza a
convertirse en una neurosis hipocondríaca, un trastorno angustiante que
puede convertirse en crónico.

99
Capítulo 1. Introducción general

El paciente entonces comienza a interpretar erróneamente la

naturaleza de sus síntomas. Las explicaciones médicas que afirman que
no hay nada que funcione mal o que solo son imaginaciones del
paciente, resultan fallidas para convencer al paciente, ya que está
plenamente convencido de que sus síntomas y su malestar son reales;
estas explicaciones únicamente pueden llevar al paciente a pensar que
tiene una enfermedad no diagnosticada. Cuando el paciente cree que
tiene tal enfermedad, todos los síntomas y sensaciones que antes habían
sido ignorados adquieren significado. A través de estas experiencias se
produce el aprendizaje y mejoran las habilidades para percibir los
síntomas somáticos. Una persona que anteriormente no había prestado
atención a su cuerpo, se concentrará en las sensaciones corporales que
provengan de la parte del cuerpo de la que está preocupado, y esta
focalización de la atención puede convertirse en un hábito. A partir de
este momento, la ocurrencia de los síntomas dará lugar a ataques de
ansiedad, y puede ocurrir que la ansiedad se condicione, a su vez, a la
aparición de los síntomas somáticos o los pensamientos sobre la
enfermedad. Estos ataques de pánico conducen a experimentar más
síntomas somáticos que, al mismo tiempo, llevan al paciente a
experimentar más ansiedad, y a una atención selectiva, dando lugar
finalmente a un círculo vicioso.

100
 Marco teórico

Figura 1. Esquema de la reacción hipocondríaca y la neurosis hipocondríaca.

Factores
predisponentes:
factores
constitucionales,
(reactancia
perceptiva); vida
familiar
temprana
(actitudes
hipocondriacas
Síntomas somáticos,
de los padres);
como los originados por
la sobreactividad del clase social y
sistema nervioso cultural; historia
autónomo o central, de enfermedad
habitualmente con física
Estrés
precipitante: ansiedad o depresión
sucesos vitales Precipitantes
estresantes en el específicos,
entorno de la como duelo o
salud (por Idea de enfermedad
personal presencia de
ejemplo, muerte
enfermedad y/o
muerte de un
allegado o
familiar) Percepción selectiva

Factores de
mantenimien
Ansiedad to, como
aprendizaje y
condicionami
ento,
Interpretación reforzamiento
errónea de la iatrogénico
naturaleza de la
enfermedad

Preocupación
hipocondríaca:
convicción de tener
una enfermedad,
Fuente. Kellner (1985, p. 825)
miedo al futuro

101
Capítulo 1. Introducción general

6.1.6.2. La formación de creencias o supuestos

disfuncionales sobre la salud y la enfermedad: las
aportaciones de Salkovskis y Warwick

Estos autores proponen conceptualizar la hipocondría como un

problema de ansiedad en lugar de como un trastorno somatomorfo,
como se ha venido haciendo hasta ahora. Para estos autores, la
característica principal de la hipocondría es la interpretación errónea de
los signos y síntomas corporales inocuos como evidencias de una
enfermedad grave, incluso en ausencia de una enfermedad médica
(Salkovskis, 1989, 1996; Salkovskis y Clark, 1993; Salkovskis y
Warwick, 1986, 2001; Warwick y Salkovskis 1989, 1990). Los autores
plantean un esquema procesal a través del cual ilustran cómo se
desarrolla la hipocondría (Figura 2), y sugieren que la interpretación
que hace una persona de sus sensaciones físicas depende del peligro
percibido, que, a su vez, se desarrolla en función de cuatro factores
cognitivos (i.e., la percepción de la probabilidad de enfermedad, la
percepción del coste, lo horrible y la carga de la enfermedad, la
percepción de la habilidad para hacer frente a la enfermedad y la
percepción de la medida en que los factores externos nos ayudan). El
primer factor y más importante es la percepción de la probabilidad de
desarrollar o padecer una enfermedad grave, que interactúa con el
segundo factor, la percepción de lo «terrible» que sería sufrir esa
enfermedad. La percepción de lo horrible que sería padecer la
enfermedad hace referencia tanto al dolor y el sufrimiento que
acompañan al/la enfermo/a como a consecuencias más generales, tales
como perder un rol que se está desempeñando (p.ej., ser madre soltera)

102
 Marco teórico

o la preocupación por la tristeza y el desconcierto que puedan sentir los

seres queridos. El tercer factor relevante es en qué medida la persona se
considera capaz de interferir en el empeoramiento del curso de la
enfermedad, esto es, si la persona considera que tiene las estrategias de
afrontamiento adecuadas para hacer frente a la amenaza percibida -la
enfermedad-. El último factor se refiere a la posibilidad de contar con
factores externos que puedan intervenir en caso de necesitar ayuda, tales
como el acceso a los servicios de salud y la ayuda médica.

Figura 2. Factores cognitivos implicados en la ansiedad.

Percepción de la Percepción del coste,

probabilidad de x lo horrible y la carga
enfermemedad de la enfermedad
Ansiedad =
Percepción de la Percepción de la medida
habilidad para hacer + en que los factores
frente a la enfermedad externos nos ayudarán

Fuente. Salkovskis (1996, p. 51) y Salkovskis y Warwick (2001, p. 205).

Un aspecto relevante de este análisis es que una persona puede

experimentar una elevada ansiedad por la salud sin que exista una alta
probabilidad de enfermar, por el simple de hecho de considerar que
estar enfermo sería algo horrible, terrible y triste, o lo que es lo mismo,
porque se temen los costes asociados a la enfermedad, como, por
ejemplo, que esta esté acompañada de dolor y molestia, de perder un
puesto de trabajo o sentirse una carga para los familiares. Si, además, la
persona piensa que va a desarrollar una enfermedad o tiene una alta
probabilidad de padecerla en un futuro, la ansiedad por la salud
aumentará. Estos factores cognitivos juegan un papel determinante en
la génesis del trastorno, puesto que los pacientes perciben las

103
Capítulo 1. Introducción general

sensaciones y síntomas corporales como más peligrosos de lo que

realmente son y suelen considerar una enfermedad particular más
probable de lo que realmente es. Además, se perciben a sí mismos como
incapaces de prevenir la enfermedad o afectar al curso de la misma, en
definitiva, consideran que no disponen de los recursos necesarios para
lidiar con la enfermedad.

6.1.6.2.1. Factores implicados en el desarrollo de la

ansiedad por la salud y la hipocondría

La formulación cognitivo-conductual de la hipocondría ofrecida

por Salkovskis y Warwick (1986, 1989, 1990) afirma que las
experiencias tempranas relacionadas con la enfermedad (propias o
ajenas) y las experiencias negativas con los servicios de salud conducen
a la formación de supuestos disfuncionales sobre los síntomas, la
enfermedad y las conductas de salud. Tales supuestos son aprendidos a
través de diferentes situaciones, incluyendo las experiencias previas
con enfermedades físicas o una experiencia médica insatisfactoria,
eventos tales como la inesperada o desagradable enfermedad de un ser
querido y la información que aparece en los medios de comunicación.
Un ejemplo de supuesto disfuncional sería pensar que todos los cambios
corporales tienen una causa justificada, o que se debe acudir al médico
ante la mínima sospecha de enfermedad para evitar un desenlace
fatídico. Otras creencias pueden estar más relacionadas con
enfermedades específicas y debilidades personales, tales como
considerar que se es más vulnerable a una enfermedad determinada, o
que una parte específica del cuerpo no funciona como corresponde
(p.ej., «mi capacidad pulmonar no es buena»).

104
 Marco teórico

Tales creencias pueden llevar a la persona a prestar atención a

los cambios corporales que son indicativos de enfermedad y a ignorar
los signos de buena salud. Estos supuestos pueden permanecer latentes
hasta que un incidente crítico los activa (p.ej., aparición de un síntoma,
muerte de un familiar, nueva información acerca de una enfermedad),
lo que provoca la intrusión de pensamientos automáticos negativos e
imágenes desagradables que implican una interpretación catastrófica de
las sensaciones y signos corporales. Se produce, asimismo, un aumento
de la vigilancia corporal y la persona puede observar más fácilmente
otras sensaciones corporales.

La Figura 3 ilustra el modelo cognitivo del desarrollo de la

hipocondría, que puede resumirse así: la ocurrencia de un incidente
crítico (p. ej., la muerte de un amigo) puede activar los supuestos
disfuncionales sobre la enfermedad que mantiene la persona. Esto dará
lugar a una interpretación catastrófica de sus sensaciones y cambios
corporales, lo que provocará un aumento de la ansiedad, que va
acompañada de una serie de manifestaciones a nivel fisiológico,
cognitivo y conductual. En primer lugar, como consecuencia del arousal
autonómico, la persona experimentará más sensaciones físicas, que
podrá interpretar como indicadoras de enfermedad. En segundo lugar,
el aumento de la vigilancia corporal puede hacer que la persona sea más
consciente de sus funciones y cambios normales y los interprete como
anómalos. Por último, las conductas encaminadas a determinar si la
enfermedad está o no presente, tales como la comprobación de
diferentes partes del cuerpo o la búsqueda de información
tranquilizadora, también contribuirán a mantener el problema mediante
el incremento de la sintomatología y la preocupación por la salud. Los
105
Capítulo 1. Introducción general

tres mecanismos descritos (arousal fisiológico, focalización de la

atención y conductas de comprobación y reaseguro) conducen a la
persona a preocuparse por las sensaciones físicas percibidas como
patológicas y a valorarlas como señales de la presencia de una
enfermedad grave, lo que a su vez aumenta la percepción de peligroso,
estableciéndose de este modo un círculo vicioso que prolonga la
hipocondría.

Las interpretaciones catastróficas pueden, a su vez, conducir a

uno de los dos patrones de ansiedad (o a una combinación de ambos).
Si las sensaciones y signos corporales no aumentan como consecuencia
directa de la activación autonómica producida por la ansiedad, o los
pacientes no se encuentran preocupados por las consecuencias
inmediatas de la enfermedad que temen, entonces se producirá una
reacción típica de los pacientes con hipocondría (p.ej., «Mi dolor de
cabeza significa que tengo un tumor cerebral»). Por el contrario, si los
síntomas que se interpretan erróneamente son aquellos que ocurren por
la activación autonómica producida por la ansiedad y se interpretan
como una evidencia de catástrofe inmediata, se producirá un
incremento de los síntomas (p.ej., «Estas palpitaciones significan que
me está dando un infarto»). Si este proceso continuo sin resolverse, el
ataque de pánico será la respuesta más probable (Clark, 1988;
Salkovskis, 1988; Salkovskis y Clark, 1993).

106
 Marco teórico

Figura 3. Modelo cognitivo del desarrollo de la ansiedad por la salud.

Experiencias previas
Experiencias y percepción de:
(i) Enfermedad propia, familiar, amigo; mal manejo médico
(ii) Interpretaciones de los síntomas y reacciones apropiadas
“Mi padre murió de un tumor cerebral”
“Si tengo algún síntoma tengo que ir al médico por si es grave”

Formación de supuestos disfuncionales

“Los síntomas corporales son siempre indicio de que algo funciona
mal; Debo encontrar siempre una explicación sobre mis síntomas”

Incidente crítico
Incidentes o síntomas que sugieren enfermedad
“Uno de mis amigos murió de cáncer hace dos meses: yo he tenido
muchos dolores de cabeza recientemente”

Pensamientos automáticos negativos/imágenes

“Podría tener un tumor cerebral; Yo no le he dicho al médico que he
perdido peso, podría ser demasiado tarde. Esto se va a poner peor. Voy a
necesitar cirugía cerebral”

ANSIEDAD POR LA SALUD, HIPOCONDRÍA

FISIOLOGÍA
Aumento de la activación
fisiológica
COMPORTAMIENTO Cambios en las funciones
Evitación y restricciones corporales
auto-impuestas Perturbación del sueño
Repetidas auto-
inspecciones
Repetidas COGNITIVO
AFECTIVO
manipulaciones de las Fijación en el cuerpo y las
Ansiedad
áreas afectadas percepciones corporales
Depresión
Búsqueda de reaseguro y Control de los cambios
Rabia
consultas corporales
Exploración de Atención a la búsqueda de
información información
Medidas preventivas Debilidad
Preocupación, rumiación
No atender a información
positiva
Fuente. Warwick y Salkovskis (1990, p. 111).

107
Capítulo 1. Introducción general

6.1.6.2.2. Factores mantenedores de la ansiedad por

la salud y la hipocondría

La teoría cognitiva de Warwick y Salkovskis (1990) afirma que,

una vez desarrollada la ansiedad por la salud, existen ciertos
mecanismos implicados en su persistencia y mantenimiento. La Figura
4 ilustra los mecanismos que pueden mantener la preocupación por la
salud y exacerbar los síntomas hipocondríacos.
1) Sesgos cognitivos relacionados con el procesamiento de
información. Si el paciente contempla activamente la posibilidad de
padecer una enfermedad grave, entonces, su atención se focalizará
en la información que es consistente con la enfermedad y la que es
inconsistente se considera insuficiente o irrelevante. Este fenómeno
se conoce como sesgo de confirmación y está reforzado por otros
supuestos relevantes en la ansiedad por la salud, tales como «si no
me preocupo por mi salud, probablemente me pondré enfermo».
2) Interpretaciones erróneas de las sensaciones corporales. La
interpretación catastrófica de los síntomas corporales como
indicadores de enfermedad grave conducirá al paciente a
experimentar una intensa ansiedad, que se acompaña de activación
fisiológica (p.ej., sudoración, palpitaciones, mareos, etc.). El
paciente puede interpretar este aumento de la sintomatología como
una confirmación de que realmente «le ocurre algo malo», lo que
aumentará su ansiedad y los síntomas asociados a la misma, dando
lugar a o un círculo vicioso de síntomas, interpretaciones
catastróficas y ansiedad.
3) Conductas dirigidas a evitar o reducir la probabilidad y el impacto
de la amenaza. Las conductas dirigidas a evitar (p. ej., no visitar a
108
 Marco teórico

un familiar que está ingresado en el hospital), comprobar (p.ej.,

tocarse un bulto en el pecho para ver si ha crecido), o descartar la
enfermedad (p. ej., realizarse diferentes pruebas y exámenes
médicos) pueden mantener la preocupación por la salud y exacerbar
los síntomas hipocondríacos.
4) Alteraciones emocionales. Las alteraciones emocionales,
particularmente la ansiedad y la depresión, incrementan los
pensamientos negativos, lo que provoca a su vez más alteraciones
emocionales (Butlet y Mathews, 1983; Teadasle, 1983). Este
proceso probablemente también desencadena
pensamientos rumiativos sobre las consecuencias de sufrir una
enfermedad grave. Por ejemplo, si una persona está preocupada por
sufrir una enfermedad terminal, se sentirá muy triste y ansiosa. Este
bajo estado de ánimo le puede llevar a rumiar sobre cómo sus
familiares lidiarán con su enfermedad y su muerte, lo que le
conducirá a experimentar cada vez emociones más negativas.

109
Capítulo 1. Introducción general

Figura 4. Factores de mantenimiento de la ansiedad por la salud grave o

hipocondría.

Desencadenante
(Información, evento, enfermedad,
imagen)

Amenaza
percibida

Interpretación de las Aprehensión

sensaciones corporales y/o
signos como indicativos de
enfermedad grave
Aumento Conductas
focalización Activación comprobación
corporal autonómica y reaseguro

Preocupación, con una

percepción alterada/anormal, de
las sensaciones corporales

Fuente. Warwick y Salkovskis (1990, p. 112).

6.1.6.2.3. La ansiedad y sus tres componentes en la

ansiedad por la salud y la hipocondría

Warwick y Salkovskis (1990) indican que la ansiedad por la

salud, al igual que otras afecciones relacionadas con la ansiedad,
incluye un componente cognitivo, un componente conductual y uno
fisiológico.

El componente cognitivo de la ansiedad. La valoración de ciertos

aspectos relacionados con la salud como amenazantes, tales como las
sensaciones corporales o los pensamientos intrusos sobre la
110
 Marco teórico

enfermedad, y el sentimiento de no ser capaz de hacer frente a la

amenaza pueden llevar a sufrir ansiedad por la salud. Los pacientes con
ansiedad por la salud grave o hipocondría, frecuentemente
experimentan pensamientos intrusos sobre las causas de sus síntomas,
que les llevan a poner en marcha una serie de conductas para evitar o
disminuir el impacto de la amenaza. Por ejemplo, si un paciente piensa
que un lunar que cambia de color es un cáncer de piel, buscará consejo
y ayuda antes que una persona que lo atribuya a un problema temporal
e inocuo. Estos pacientes también pueden experimentar imágenes
relacionadas con la enfermedad y la muerte (Muse et al., 2010; Wells y
Hackmann, 1993), que aumentan la accesibilidad y la elaboración de
pensamientos sobre la gravedad y la probabilidad de una catástrofe
temida.

Asimismo, se han identificado diferentes factores cognitivos que

pueden afectar a la búsqueda de ayuda médica como son: las
experiencias previas con algún diagnóstico («Mi abuela murió de un
cáncer de colon»); la elevada ansiedad y percepción de peligro
(«Cuando tengo jaqueca en seguida pienso que estoy sufriendo un
derrame cerebral»), o la interpretación errónea del diagnóstico médico
(«El médico dice que hay que hacerse mamografías anuales, y la
paciente piensa que es porque tiene riesgo de desarrollar un cáncer de
mama»). Esta interpretación puede deberse al sesgo confirmatorio que
hace que el paciente solo atienda a la información que está relacionada
con la enfermedad que él/ella cree tener e ignore aquella información
que indique que goza de buena salud. Otros sesgos cognitivos pueden
estar relacionados con la inefectividad del tratamiento («No me
encuentro mejor después de haber tomado el medicamento que me
111
Capítulo 1. Introducción general

recetó el médico»), y la previsión de un fallo en la comunicación («No

me siento bien cuando voy al médico porque no me deja explicar bien
mis síntomas»).

El componente conductual de la ansiedad. Los pacientes con

hipocondría rastrean cuidadosamente todos sus síntomas y se
mantienen alerta ante los mínimos cambios de su cuerpo. Del mismo
modo, estos pacientes no suelen estar satisfechos con el diagnóstico
médico y buscan reaseguro médico una y otra vez. Sin embargo, los
esfuerzos reiterados para asegurarse de que no están enfermos, tendrán
los mismos efectos que las compulsiones en el trastorno obsesivo-
compulsivo, es decir, el alivio inmediato de la ansiedad, seguido por su
retorno a largo plazo, y una mayor frecuencia de tales conductas de
reaseguro. Otras conductas pueden incluir actividades que hagan sentir
a los pacientes protegidos de la enfermedad, o que puedan interrumpir
el curso de la misma, por ejemplo, dejar de fumar. Todas estas
conductas aumentan los pensamientos y las preocupaciones por su
salud.

El componente fisiológico de la ansiedad. Los cambios

corporales provocarán en el paciente pensamientos catastróficos sobre
la posibilidad de tener una enfermedad grave. Por ejemplo, si el
paciente pierde el apetito y se siente saciado puede pensar que tiene un
tumor en el estómago. Los sistemas orgánicos más comúnmente
implicados son el gastrointestinal, el músculo-esquelético y el sistema
nervioso; y las regiones que desencadenan más pensamientos sobre la
enfermedad son el cuello, la cabeza, el abdomen y el pecho. El síntoma

112
 Marco teórico

que desencadena la preocupación por la enfermedad más

frecuentemente es el dolor.

6.1.6.3. El modelo cognitivo-evolutivo de Williams

Esta autora recoge e integra en un modelo evolutivo (Williams,

2004), las principales variables señaladas por los modelos cognitivo-
conductuales como relevantes en el desarrollo y mantenimiento de la
hipocondría.

Figura 5. Modelo evolutivo cognitivo sobre la etiología y el mantenimiento

de la ansiedad por la salud y la hipocondría.

Experiencias Baja Procesos

evolutivas minuciosidad interpersonales
con (ganancias
enfermedad secundarias)

Vulnerabilidad Atención Ansiedad por Hipocondría

a la ansiedad selectiva a la salud/ clínica
(Neuroticismo) las amenazas tendencia
para la salud hipocondríaca

Activadores:
experiencias
personales,
información

Fuente. Williams (2004, p. 693).

113
Capítulo 1. Introducción general

La Figura 5 describe el proceso evolutivo que lleva al desarrollo

de la hipocondría y los mecanismos que actúan como mantenedores y
agravantes del proceso. En primer lugar, se encontraría la posesión de
una vulnerabilidad personal a experimentar ansiedad, a través del rasgo
de neuroticismo, que se caracteriza por la tendencia a atender de manera
preferente y selectiva a las amenazas. Esta disposición personal, junto
con experiencias tempranas relacionadas con la enfermedad (que
incluyen aprendizajes y procesos de socialización en el entorno familiar
y social), inducirían en el caso de la hipocondría, a atender de manera
selectiva a cualquier amenaza a la propia salud y a las sensaciones
físicas. Una vez establecido este estado atencional, entrarían a jugar un
papel relevante dos factores adicionales que actuarían como activadores
o instigadores finales de la ansiedad por la salud: uno de tipo
constitucional, que sería el rasgo de baja minuciosidad o perseverancia,
y otro de tipo externo o ambiental, que sería la experimentación
personal o vicaria de una amenaza hacia la salud y/o la información
sobre enfermedades que proporcionan otros significativos, los medios
de comunicación, o los profesionales de la salud.

La combinación de esos tres elementos (atención selectiva,

activadores, y personalidad) podría dar lugar a la aparición de ansiedad
por la salud y/o tendencias hipocondríacas. El paso de estas tendencias
a la hipocondría clínicamente significativa (o la ansiedad por la salud
grave) se produciría por la intervención de nuevo del rasgo de
personalidad de baja minuciosidad/perseverancia, al que podrían unirse
ciertos procesos de relación interpersonal como los propuestos en los
modelos psicosociales (la conducta anormal de enfermedad y el estilo

114
 Marco teórico

de comunicación interpersonal), que reforzarían y mantendrían el

trastorno en un proceso constante de retroalimentación, proceso que a
su vez aumentaría el valor y significado de los factores activadores de
experiencia personal y obtención de información. Además, los procesos
de relación interpersonal se verían, a su vez, influidos por las
experiencias y aprendizajes evolutivos sobre la enfermedad que, de
algún modo, están presentes desde el inicio del proceso.

6.1.6.4. El modelo metacognitivo de Bailey y Wells

Este modelo propone que la ansiedad por la salud es consecuencia

de los pensamientos negativos recurrentes y difíciles de controlar, y de
la utilización de estrategias mentales para suprimirlos, que incrementan
su recurrencia. Esta clase de pensamientos son el de metacogniciones
inadecuadas, es decir, de creencias desadaptativas sobre la naturaleza y
el contenido de los propios pensamientos. Por ejemplo, «pensar en la
enfermedad puede hacer que enferme». Desde esta perspectiva y, en
relación al desarrollo de la hipocondría, las creencias (disfuncionales)
sobre el pensamiento repetitivo son más importantes que las creencias
sobre la enfermedad y la salud. Según los autores, en el ámbito del
tratamiento, el terapeuta debe explorar con el paciente otras formas de
relacionarse con la interpretación catastrofista, dirigidas a que el
paciente disminuya el tiempo que dedica a sus pensamientos como un
medio para demostrarle que reducir el tiempo de pensar modifica las
creencias sobre la incontrolabilidad de sus preocupaciones sobre la
salud. Para ello, puede plantearle que posponga cualquier intento de
buscarle un significado a los pensamientos para otro momento. Algunos
estudios, llevados a cabo por los propios autores del modelo, sugieren

115
Capítulo 1. Introducción general

que las creencias metacognitivas moderan o intervienen en la relación

entre ansiedad por la salud y las interpretaciones (creencias)
catastrofistas sobre los síntomas corporales, lo que pone en cuestión,
según los autores, la importancia que se otorga a las creencias
disfuncionales en los modelos cognitivos tradicionales (Bailey y Wells,
2015a, 2016b). No obstante, los estudios publicados sobre este aspecto
se han llevado a cabo con personas sin diagnóstico formal de
hipocondría.

El enfoque metacognitivo es interesante y puede ayudar a

entender mejor la importancia de los procesos de pensamiento en la
génesis y mantenimiento de la hipocondría; no obstante, su excesiva
reducción a un proceso mental (la metacognición) no parece suficiente
para explicar la complejidad del trastorno hipocondríaco. Como hemos
mencionado anteriormente, en la hipocondría intervienen no solo
procesos de pensamiento disfuncionales, sino además
comportamientos, emociones, características de personalidad, estilos de
procesamiento de la información (i.e., atención selectiva,
hipervigilancia, etc.), creencias disfuncionales sobre el significado de
los signos y síntomas físicos, problemas en los modos de establecer
relaciones interpersonales, etcétera.

116
MARCO EMPÍRICO
 CAPÍTULO 2
JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS
GENERALES
 Marco empírico

Como se ha visto a lo largo del marco teórico, el concepto de

hipocondría ha sido objeto de discusión y controversia durante décadas.
Y, aún en la actualidad, existen numerosos debates en torno a su
conceptualización y diagnóstico (Starcevic, 2014; Tyrer y Tyrer, 2014).
De hecho, el término se ha puesto en entredicho por su naturaleza
estigmatizante y las clasificaciones psiquiátricas han optado por
eliminar de la nomenclatura el término hipocondría. No obstante, y a
pesar de los diferentes trabajos realizados con el objetivo de clarificar
estas cuestiones, aún persisten, en nuestra opinión, un buen número de
preguntas que requieren respuesta.

En primer lugar, y tal como se ha señalado a lo largo de la revisión

teórica, los modelos cognitivo-conductuales postulan que los pacientes
con hipocondría pueden experimentar pensamientos intrusos sobre las
causas de sus síntomas e interpretarlos como amenazas para la salud, lo
que les puede llevar a poner en marcha diferentes conductas de
reaseguro (Warwick y Salkovskis 1989, 1990), como, por ejemplo,
comprobar alguna parte de su cuerpo cuando les asalta el pensamiento,
o preguntar la opinión a sus seres queridos, como una manera de evitar
o escapar de aquello que temen. Pese a que se ha considerado estos
pensamientos intrusos como un factor cognitivo de riesgo para el
desarrollo y mantenimiento del trastorno, no existen apenas estudios
que evalúen las características esenciales de los mismos. Asimismo,
tampoco hay instrumentos cuyo propósito sea evaluar la presencia de
estos pensamientos y sus consecuencias funcionales (respuesta
emocional, interferencia, valoraciones, y estrategias de control) en
relación a la hipocondría. Es por ello que nos parece muy relevante

121
Capítulo 2. Justificación y objetivos

poder responder a las siguientes tres preguntas en relación a los

pensamientos intrusos sobre la enfermedad (PIEs):

(1) ¿son un fenómeno universal? o, por el contrario, ¿solo están

presentes en el cuadro clínico de la hipocondría?

(2) ¿se pueden considerar estos pensamientos desde una

perspectiva dimensional, incluyendo su frecuencia, la intensidad de
reacciones emocionales que generan, el grado de interferencia que
provocan, la intensidad de las creencias y valoraciones que suscitan, así
como la intensidad y diversidad de las estrategias con que se intentan
controlar? Por último, dada la importancia que otorgan los modelos
cognitivo-conductuales de la hipocondría a los PIEs y a los supuestos
disfuncionales sobre la enfermedad, nos planteamos la siguiente
pregunta:

(3) la forma en que se interpretan o valoran estos pensamientos,

¿podría explicar, al menos en parte, la exacerbación de los síntomas
hipocondríacos?

Los Estudios 1 y 2 se diseñaron con la finalidad de hallar

respuestas a estas preguntas.

En segundo lugar, durante los últimos años se han publicado

bastantes trabajos sobre las similitudes y diferencias fenomenológicas
entre la hipocondría y el TOC (por ej., Abramowitz y Braddock, 2006;
Hollander et al., 2005; Reuman et al., 2017), debido en parte a la
propuesta realizada por diversos expertos, entre ellos la Organización
Mundial de la Salud (CIE-11), de incluir a la hipocondría dentro del
espectro obsesivo-compulsivo. Los estudios realizados han puesto de
manifiesto, entre otras cosas, que ciertas distorsiones cognitivas
122
 Marco empírico

características del TOC, como las creencias (disfuncionales sobre los

propios pensamientos), también están presentes en la hipocondría. En
este sentido, y con el propósito de avanzar en el conocimiento y
comprensión del papel que las creencias típicas del TOC juegan en la
hipocondría, parece necesario responder a la siguiente pregunta: ¿tales
creencias (disfuncionales) podrían actuar como mecanismos
potenciales de cambio entre los pensamientos intrusos sobre la
enfermedad y los síntomas de hipocondría? En este trabajo trataremos
de responder a estas cuestiones mediante el Estudio 3.

En tercer lugar, y siguiendo el planteamiento cognitivo-

conductual (Kellner, 1985; Warwick y Salkovskis 1989, 1990), las
experiencias tempranas negativas relacionadas con la salud y la
enfermedad, tales como enfermedades físicas previas, enfermedad y/o
muerte de un allegado o familiar, o un ambiente familiar muy centrado
en la enfermedad, con marcadas actitudes hipocondríacas por parte de
los padres, conducen a la formación de supuestos o creencias
disfuncionales sobre la enfermedad y a atender a los síntomas físicos,
lo que pueden constituir factores predisponentes para desarrollar
ansiedad por la salud o hipocondría. Dada la importancia que tienen
estas experiencias tempranas, así como el entorno familiar en el
desarrollo del trastorno, se han llevado a cabo diversos estudios
familiares con el fin de evaluar la presencia de síntomas hipocondríacos
en familiares de pacientes con hipocondría (p.ej., Noyes, Happel y
Yagla, 1999), y otros en los que se han evaluado las experiencias
tempranas relacionadas con la enfermedad de los pacientes con
hipocondría (p.ej., Noyes et al., 2002). No obstante, resulta llamativo
que, a pesar de la importancia que se otorga a las creencias
123
Capítulo 2. Justificación y objetivos

disfuncionales en estos modelos, hasta la fecha no se han realizado

estudios que evalúen si existe relación entre las creencias que
mantienen los padres y sus hijos. Así pues, consideramos que sería
necesario responder a las siguientes preguntas: ¿en qué medida los
padres y sus hijos comparten o mantienen creencias disfuncionales
sobre la enfermedad?, y ¿en qué medida comparten otras creencias
generales relevantes en la hipocondría como las creencias obsesivas o
creencias disfuncionales sobre los pensamientos? El Estudio 4 pretende
ofrecer respuestas a estas preguntas.

En suma, con la finalidad de encontrar respuestas a algunos de los

interrogantes que aún hoy persisten en torno a la hipocondría, nos
planteamos cinco objetivos de investigación, que trataremos de
alcanzar mediante la realización de cuatro estudios. Además, para
cumplir con estos objetivos que a continuación detallamos, nos
planteamos realizar un estudio preliminar en el que examinamos las
propiedades psicométricas de la versión española de un instrumento que
evalúa ansiedad por la salud: el Inventario Breve de Ansiedad por la
Salud (SHAI) (The Spanish validation of the Short Health Anxiety
Inventory: psychometric properties and clinical utility). La finalidad
fundamental de este estudio ha sido disponer de un instrumento de
evaluación adecuado y apropiado para evaluar ansiedad por la salud en
la población española adulta, tanto general como clínica, puesto que
esta constituye una de las variables objeto de estudio de algunas de las
investigaciones incluidas en este trabajo (Estudios 3 y 4).

124
 Marco empírico

Los objetivos de este trabajo son:

Objetivo 1: Examinar la universalidad de los PIEs y sus
características funcionales. Concretamente:

1.1. Examinar si los PIEs se experimentan de forma

universal en la población no clínica.

1.2. Analizar las consecuencias funcionales que se

asocian a la experimentación de distintos PIEs: respuesta
emocional, interferencia, valoraciones, y estrategias de control.

Sub-objetivos específicos:

a) Diseñar un instrumento que evalúe de forma sensible y

fiable la presencia, frecuencia y contenido de los PIEs,
y las respuestas emocionales, interferencia,
valoraciones y estrategias de control asociadas a los
mismos.

b) Analizar la estructura factorial del instrumento, así

como su consistencia interna.

c) Examinar la asociación entre los distintos contenidos

de PIEs, las respuestas emocionales, interferencia,
valoraciones disfuncionales y estrategias de control de
los PIEs con medidas de sintomatología ansiosa,
depresiva, y obsesivo-compulsiva.

Este objetivo queda recogido en el Estudio 1 (Hypochondriasis

and illness-related intrusive thoughts: development and validation of
an assessment instrument)

125
Capítulo 2. Justificación y objetivos

Objetivo 2: Valorar la dimensionalidad de los PIEs y de sus

consecuencias funcionales. Específicamente, explorar las diferencias
entre población no clínica y pacientes con hipocondría en la frecuencia
con la que se experimentan los PIEs, su impacto emocional,
interferencia, valoraciones y estrategias para resistir o controlarlo.

Objetivo 3: Explorar el papel de las valoraciones disfuncionales

asociadas a los PIEs en su escalada a síntomas clínicamente
significativos. Concretamente nos planteamos analizar si las
valoraciones disfuncionales asociadas a los PIEs actúan como
mediadoras entre la frecuencia con la que se experimentan los PIEs y
los síntomas de ansiedad por la salud.

Estos dos objetivos quedan recogidos en el Estudio 2 (Illness-

related intrusive thoughts and hypochondriasis)

Objetivo 4: Examinar el papel que juegan las creencias

disfuncionales sobre los pensamientos en la hipocondría/ ansiedad por
la salud. Es decir, evaluar si estas creencias median la relación entre la
frecuencia general de los PIEs y los síntomas de hipocondría/ansiedad
por la salud.

Este objetivo queda recogido en el Estudio 3 (Dysfunctional

beliefs as mediators between illness-related intrusive thoughts and
health anxiety symptoms)

Objetivo 5: Explorar el papel que juegan los supuestos o

creencias disfuncionales sobre la enfermedad y las creencias obsesivas
en el seno familiar. Este objetivo se concreta en los siguientes dos sub-
objetivos:

126
 Marco empírico

a) Explorar la relación entre los supuestos o creencias

disfuncionales sobre la enfermedad y las creencias obsesivas de
los padres y las de sus hijos.
b) Analizar las relaciones entre los supuestos o creencias
disfuncionales sobre la enfermedad y las creencias obsesivas de
los padres y sus hijos, y los síntomas de ansiedad por la salud y
sintomatología depresiva.

Este objetivo queda recogido en el Estudio 4 (Dysfunctional

beliefs about health/illness and thoughts: A family study)

127
 CHAPTER 3
PRELIMINARY STUDY
The Spanish validation of the Short Health Anxiety
Inventory: psychometric properties and clinical utility1

1
The main results of this study have been published in: Arnáez, S., García-Soriano,
G., López-Santiago, J. y Belloch. A. The Spanish validation of the Short Health
Anxiety Inventory: Psychometric properties and clinical utility. International Journal
of Clinical and Health Psychology (2019),https://doi.org/10.1016/j.ijchp.2019.05.003
 Empirical framework

1. INTRODUCTION

Health anxiety is conceptualized as a continuum that ranges from

mild non-clinical health concerns to severe or hypochondriacal
concerns (Bailer et al., 2016; Bobevski et al., 2016; Warwick &
Salkovskis, 1990). Individuals with health anxiety will vary in their
resistance to medical reassurance, and in their distress level, functional
impairment, and use of health care services. The cognitive-behavioral
approach proposes that individuals with health anxiety tend to
catastrophically misinterpret ambiguous illness-related information,
medical information, and bodily signs or symptoms. Moreover, this
misinterpretation could lead individuals with severe health anxiety to
believe that they are suffering from a serious illness (Warwick &
Salkovskis, 1990). In order to measure the aforementioned continuum
from non-clinical to clinical health anxiety, Salkovskis and colleagues
(2002) developed a self-rated questionnaire, the Health Anxiety
Inventory (HAI), containing 64 items. Each item consists of a group of
four statements, and respondents are asked to indicate the single
statement in each group that best applies to them (e.g., from ‘I do not
worry about my health’ to ‘I spend most of my time worrying about my
health’). The HAI demonstrated excellent internal consistency and
satisfactory test-retest reliability, was sensitive to treatment effects, and
differentiated between patients with hypochondriasis, patients with
anxiety disorders, and community participants (Salkovskis et al., 2002).
The authors also developed a shortened version with 18 items, the Short
Health Anxiety Inventory (SHAI), as a screening instrument to assess
health anxiety independently of the person’s physical health status, thus

131
Chapter 3. Preliminary study

providing a brief and quick instrument to differentiate between

disabling and normal health anxiety in both medical and non-medical
samples. The 18 items were distributed in two factors: the first included
14 items and assessed the likelihood of becoming ill, whereas the
second factor (4 items) evaluated the negative consequences or
‘awfulness’ of illness (Salkovskis et al., 2002).

Since its development and publication, the SHAI has been widely
used to assess health anxiety, and several studies in different countries
have supported its reliability and validity in both clinical and non-
clinical samples (see Alberts, Hadjistavropoulos, Jones, & Sharpe, 2013
for a review). For example, the SHAI internal consistency ranged from
α = .82 (Morales, Reis, Espada, & Orgilés, 2016) to α = .96
(Abramowitz, Olatunji, & Deacon, 2007), and test-retest reliability
ranged from r = .56 (Zhang, Liu, Li, Mao, & Yuan, 2015) to r = .90
(Salkovskis et al., 2002). Moreover, the questionnaire showed high
associations with hypochondriacal symptoms, but the associations were
only moderate with worry, anxiety sensitivity, obsessive-compulsive,
or depressive symptoms (Abramowitz, Deacon, & Valentiner, 2007;
Abramowitz, Olatunji, & Deacon, 2007; Wheaton, Berman et al.,
2010). However, the original two-factor structure (Salkovskis et al.,
2002) has been questioned. Abramowitz, Deacon and Valentiner (2007)
obtained a three-factor structure -Illness likelihood, Illness severity, and
Body vigilance- in a sample of medically healthy university students.
The first and third factors or subscales differed from those proposed by
Salkovskis and colleagues (2002), whereas the Illness severity subscale
overlapped with the Negative consequences of illness subscale
originally described by Salkovskis and colleagues (2002). In addition,
132
 Empirical framework

Abramowitz, Olatunji and Deacon (2007) compared the original two-

factor structure to the three-factor structure (Abramowitz, Deacon, &
Valentiner, 2007) in two clinical samples of patients with
hypochondriasis and patients with anxiety disorders. The results
showed a similar fit for both models. Thus, following the parsimony
principle, they selected the original two-factor model. Later, Wheaton,
Berman and colleagues (2010) proposed a two-factor model similar to
Salkovskis and colleagues (2002), but removing item 13 because it
loaded in both factors. The subscales were labelled Illness likelihood
and Illness severity. Finally, Alberts, Sharpe, Kehler, and
Hadjistavropoulos (2011) analyzed the factor structure of the original
scale of Likelihood of becoming ill (comprising items 1 to 14) in two
different samples: a not seriously ill sample and a sample with multiple
sclerosis. They derived a model with two factors labelled Thought
intrusion and Fear of illness. Item 14 was not included because it did
not load in any factor. The authors did not include the Negative
consequences of illness factor proposed by Salkovskis and colleagues
(2002) in their analyses because they thought it did not directly assess
health anxiety and was not suitable for medical samples with a
diagnosed illness. Although the discrepancies about the SHAI’s
structure are evident, the original two-factor model has received further
support from research (i.e., Morales, Espada, Carballo, Piqueras, &
Órgiles, 2015; te Poel, Hartmann, Baumgartner, & Tanis, (2017). The
SHAI has been translated and validated in a wide range of countries and
languages, such as Chinese (Zhang et al., 2015), Dutch (te Poel et al.,
2017), Polish (Kocjan, 2016), Portuguese (Morales et al., 2016), or
Spanish (Morales et al., 2015). This latter study used a sample of
133
Chapter 3. Preliminary study

adolescents (Mage = 15.72 years, SD = .72). Nonetheless, no studies have

analyzed the psychometric properties and structure of the SHAI in
Spanish non-clinical adults (> 18 years) and compared their scores to
those of patients with a clinical diagnosis of hypochondriasis in order
to establish a cutoff score.

With all this in mind, the current study has three objectives. The
first objective is to examine the factor structure (factor validity) that
best fits the SHAI Spanish version in an adult community sample,
compared to the different proposals reported in the literature. The
second objective is to investigate the psychometric properties (internal
consistency and associations among the subscales) and convergent and
divergent validity of the SHAI Spanish version and its subscales. The
third objective is to compare the scores of non-clinical participants and
patients with hypochondriasis on the SHAI and determine its diagnostic
utility by examining the accuracy of different cutoff scores in
differentiating patients with a primary diagnosis of hypochondriasis
from non-clinical individuals.

2. METHOD

2.1. Participants

Two groups of Spanish participants were included in the study.

The first group consisted of 342 community participants, and the second
group consisted of 31 individuals who met the diagnostic criteria for
hypochondriasis according to the Diagnostic Statistical Manual of
Mental Disorders Fourth Edition (DSM-IV) text revision (American
Psychiatric Association [APA], 2000) and the International

134
 Empirical framework

Classification of Diseases, 11th (World Health Organization [WHO],

2018). Descriptive data for both groups is included in Table 1.

Patients were diagnosed by experienced clinicians using the

Structured Diagnostic Interview for Hypochondriasis (SDIH) (SDIH;
Barsky, Cleary, Wyshak, Spitzer, Williams, & Klerman, 1992) and
comorbidity was assessed using the International Neuropsychiatric
Interview (MINI) (MINI; Sheehan et al., 1998). At the time of the study,
none of the patients met the criteria for a mental disorder other than
hypochondriasis, and one of them had a lifetime history of Generalized
Anxiety Disorder. Disorder severity was assessed with the
Hypochondriasis-YBOCS-M (Skritskaya et al., 2012), with scores
ranging from 15 to 58 (M = 46.12, SD = 9.41). The inclusion criteria
were as follows: a primary diagnosis of hypochondriasis (DSM-IV-TR
criteria), age range between 18 and 65 years, a duration of
hypochondriasis of at least one year, absence of any organic mental
disorder, mental retardation, psychotic disorder, Cluster A personality
disorder, or current history of substance abuse disorders, and having an
adequate level of reading ability.

Table 1. Descriptive statistics of the samples.

Community Patiens with
participants hypochondriasis2
n 342 31
Female, % (n): 61.60 (210) 51.60 (16)
Age, M (SD) 34.60 (14.91) 32.74 (9.69)
Age range 18-64 18-65
Socioeconomic level1, % (n):
Low 3.50 (12) 0
Medium-low 21.10 (72) 4 (1)
Medium 65.10 (228) 80 (20)
Medium-high 10.30 (5) 16 (4)
Marital Status, % (n):
Single 52.20 (178) 38.50 (10)
135
Chapter 3. Preliminary study

Community Patiens with

participants hypochondriasis2
Divorced 7 (24) 0
Married 30.20 (103) 61.50 (146)
In union 10.60 (36) 0
Education level, % (n):
Primary school 16.10 (55) 12 (3)
High school 18.40 (63) 24 (6)
University level education 65.50 (224) 64 (16)
Note. 1Socioeconomic level described following the parameters of the Spanish National
Institute of Statistics. 2In the clinical sample, socioeconomic and educational level was
calculated based on 25 participants, and marital status based on 26 participants.

2.2. Instruments

Socio-demographic data sheet. The data required were the

following: age, gender, years of education or maximum level of studies
reached, marital status, and socio-economic level.

Short Health Anxiety Inventory (SHAI; Salkovskis et al., 2002.

Spanish translation: Caballo, 2006). As described above, the SHAI is a
self-report instrument that evaluates health anxiety in medical and non-
medical contexts. Each item consists of a group of four statements that
are scored from 1 to 4. Because this is the target measure in the current
study, its psychometric properties in the two samples will be described
in the results section.

Whiteley Index (WI; Pilowsky, 1967. Spanish version: Avia,

2017). A 14-item self-report questionnaire measures hypochondriasis
using a dichotomous yes/no format. It has demonstrated good validity
and reliability. The internal consistency in the non-clinical sample of
the current study was α = .70.

Beck Depression Inventory (BDI-II; Beck, Steer, & Brown, 1996.

Spanish version: Sanz, Perdigón, & Vázquez, 2003). It is a 21-item self-
136
 Empirical framework

report measure of depressive symptoms ranging from 0 (symptom not

present) to 3 (symptom very intense). It has demonstrated stability over
time and across countries (Schürmann & Margraf, 2018). The BDI-II
showed adequate internal consistency in this study (α = .89).

Anxiety Sensitivity Index-3 (ASI-3; Taylor et al., 2007. Spanish

version: Sandín, Valiente, Chorot, & Santed, 2007). It is an 18-item
measure that assesses the tendency to fear anxiety symptoms based on
the belief that they could have harmful consequences. Items are rated
from 0 = very little to 4 = very much. The ASI-3 has three subscales
related to fears of social concerns, fears of physical symptoms, and fears
of cognitive decontrol. In the current study, internal consistency for the
total score in the non-clinical sample was good (α = .80).

Penn State Worry Questionnaire (PSWQ; Meyer, Miller,

Metzger, & Borkovek, 1990. Spanish version: Sandín, Chorot,
Valiente, & Lostao, 2009). It is a 16-item self-report questionnaire rated
on a 5-point Likert scale and designed to evaluate the tendency to worry
excessively without regard to the specific content. Internal consistency
in the present study was α = .87 (non-clinical sample).

Obsessive-Compulsive Inventory-Revised (OCI-R; Foa et al.,

2002. Spanish version: Belloch et al., 2013). It is an 18-item self-report
instrument to measure OCD symptoms. Respondents rate the distress
caused by OCD symptoms in the past month from 0 (not at all) to 4
(extremely). The OCI-R consists of six subscales, and its total score,
used in the current study, provides a general index of OCD severity. In
the current study, an α = .80 was obtained for the total score in the non-
clinical sample.

137
Chapter 3. Preliminary study

Hypochondriasis Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale -

Modified version (H-YBOCS-M; Skritskaya et al., 2012). The H-
YBOCS-M is a 19-item semi-structured, clinician-administered
interview designed to evaluate the presence and severity of
hypochondriacal symptoms during the previous two weeks. The
interview contains three subscales: illness worries, illness-related
behaviors, and unhealthy avoidance, with six items each, rated on a
scale ranging from “0” (no symptoms) to “4” (extreme symptoms). The
H-YBOCS-M was only completed by the clinical sample and
demonstrated adequate internal consistency (total score: α = .90).

2.3. Procedure

Community participants were recruited by undergraduate

psychology students, under the supervision of three of the authors. In
order to ensure the quality of the data, students were chosen due to their
interest in research. Prior to their participation in the research, all the
students voluntarily attended a seminar where the aim of the study and
the administration of the questionnaires to future participants were
explained, emphasizing aspects such as the relevance of privacy,
sincerity of participants’ responses, etc. Students received academic
credits for their collaboration. Each student administered the
questionnaires individually to at least three friends or relatives.
Inclusion criteria were age ranging from 18 to 65 years, good reading
level, and not having a recent history of mental disorders or disabling
medical disease in the preceding year. All the participants were
previously informed of the purpose of the study, and they gave their
formal written consent to participate. Then, they were given a booklet

138
 Empirical framework

containing the questionnaires described above, which were presented in

a randomized order to avoid response biases. Clinical participants were
recruited from outpatient mental health clinics pertaining to the
University and to the Spanish National Health System. All potential
participants were individually screened with a full history and
examination by one of the authors. As mentioned above, the intake
assessment included the SDIH and the MINI diagnostic interviews, a
full history, and the Hypochondriasis-YBOCS-M. Then, patients were
informed about the purpose and assessment procedure of the study and
asked for their explicit consent to participate. After the patient had
given his or her explicit consent, he or she completed the SHAI. The
study was approved by the ethics committees of the University and the
outpatient mental health clinic.

2.4. Data analyses

This study was carried out using an instrumental, transversal

design (Montero & León, 2007). To examine the factorial structure of
the SHAI we conducted an exploratory factor analysis (EFA) and a
confirmatory factor analyses (CFA) using the SPSS statistical package
(version 22.0) and the EQS 6.1, respectively. First, we explored the
factorial structure of the SHAI using EFA in community participants
(n= 219), and second, through CFA, we studied whether the factorial
structure obtained (including a single-factor model) and the structures
proposed in the literature fit our data. Specifically, the following six
CFA models were examined: Model 1 was a single-factor model
representing the possibility of including all the health concern contents
in a single homogenous dimension of health anxiety. This model is used

139
Chapter 3. Preliminary study

as a baseline (or default) model for the data. Model 2 tested the factorial
structured obtained in the EFA. Model 3 included the original two-
factor solution proposed by Salkovskis and colleagues (2002), that is,
the Likelihood of becoming ill (items 1 to 14) and Negative
consequences of illness (items 15 to 18). Model 4 tested the almost
identical two-factor solution proposed by Wheaton, Berman and
colleagues (2010) (subscale 1: Illness likelihood including items 1 to 12
and 14 [item 13 was removed], and subscale 2: Illness severity, items
15 to 18). Model 5 consisted of the three-factor model proposed by
Abramowitz, Deacon and Valentiner (2007): Illness likelihood (items
1, 4-9, 11, 12, and 14), Illness severity (items 15 to 18), and Body
vigilance (items 2, 3, and 10). Finally, Model 6 included the two-factor
solution proposed by Alberts, Sharpe, Kehler and Hadjistavropoulos
(2011): Thought intrusion (items 1-4, 6- 7, 10, and 13) and Fear of
illness (items 5, 8, 9, 11, and 12). To avoid distribution problems in the
data set, the Maximum Likelihood (ML) method with robust correction
was applied. To assess the fit of the factor structure, we used the chi-
square (X2), Akaike’s information criterion (AIC), as well as the
Comparative Fit Index (CFI), Goodness of Fit Index (GFI), Root Mean
Square Error of Approximation (RMSEA), with a 90% confidence
interval. The following criteria indicate a good fit of the models to the
data: CFI and GFI ≥ .90, RMSEA ≤ .06, and a non-significant chi-
square (Hu & Bentler, 1999). Moreover, CFI values ≥ .90 and RMSEA
values ≤.08 are considered acceptable, and CFI ≥ 95 and RMSEA ≤ .06
are considered optimal (Marsh, Hau, & Wen, 2004). Smaller chi-square
and AIC values indicate better fit. Pearson’s correlation coefficients
were used to examine the relationships between the SHAI and other
140
 Empirical framework

measures. Differences between groups (clinical vs. non-clinical) were

examined by using t tests. Cohen d values were calculated to estimate
the effect size of comparisons. Receiver operating characteristic (ROC)
analysis was conducted to examine the accuracy of the SHAI-total score
in differentiating patients with hypochondriasis from non-patients. The
ROC analysis uses the association between sensitivity and specificity
to estimate the area under the curve (AUC), with a 95% CI, in order to
indicate how well a measure distinguishes between positive (i.e., a
diagnosis of hypochondriasis) and negative (i.e., absence of
psychopathology) cases. To determine the appropriate cutoff-point for
severe health anxiety, the Youden index (sensitivity + specificity− 1)
was calculated, and the corresponding cutoff value for the highest
Youden index was considered as the optimal cutoff value.

3. RESULTS

Factor structure of the SHAI: Exploratory factor analysis

First, the suitability of the data for the factor analysis was tested.
The Kaiser-Meyer-Olkin measure of sampling adequacy was .89, above
the recommended cut-off point of .60, and Bartlett’s Test of Sphericity
was significant (X2 [153] = 1673.35, p < .001), indicating that factor
analysis was appropriate. Factor analysis was carried out using
principal axis factoring with promax (oblique) rotation because it was
anticipated that the factors would be correlated. The eigenvalues greater
than one suggested three factors that explained 36.75% of the variance
after rotation. The first factor accounted for 27.58% of the total
variance, the second accounted for 5.76%, and the third accounted for

141
Chapter 3. Preliminary study

3.41%. Significant loadings were set at .40 or higher. Table 2 shows the
factor loadings and communalities for the three-factor solution.

Table 2. Exploratory factor analysis of the SHAI: Factor loadings and

communalities (h2).
Factor
1 2 3 h2
1. Worry about health .48 .25 .49 .27
2. Noticing aches/pains .33 .17 .49 .25
3. Awareness of bodily sensations or changes .24 .15 .48 .24
4. Resisting thought of illness .68 .38 .43 .46
5. Fear of having a serious illness .63 .31 .44 .40
6. Images of myself being ill .41 .22 .34 .18
7. Difficulty in taking my mind off thoughts .68 .43 .53 .47
about health
8. Relief if doctor says nothing is wrong .40 .35 .49 .26
9. Hearing about an illness .54 .34 .44 .30
10. Wondering about what bodily sensations .44 .25 .64 .41
may mean
11. Risk of developing a serious illness .72 .39 .44 .52
12. Belief of being seriously ill .74 .35 .43 .56
13. Thinking about other things when I feel .46 .46 .55 .36
bodily sensations
14. Perception of family and friends about my .48 .30 .52 .30
health concerns
15. Ability to enjoy life if I had a serious illness .36 .69 .25 .49
16. The probability of a cure if I had a serious .29 .49 .18 .25
illness
17. A serious illness could ruin many aspects of .32 .72 .31 .53
my life
18. Loss of dignity due to having a serious .29 .52 .28 .27
illness

142
 Empirical framework

Factor structure of the SHAI: Confirmatory factor analyses

Following our previous exploratory analysis of the questionnaire,

as well as the findings reported in the existing literature, we tested six
CFA at the item level, using the data obtained from the community
participants. Table 3 shows the fit indexes for the six tested models.
Following Hu and Bentler’s (1999) criteria, the models that most
closely matched the criteria were models 3 (Salkovskis et al., 2002), 4
(Wheaton, Berman et al., 2010), and 5 (Abramowitz, Deacon, &
Valentiner, 2007) because the index rates of these models were slightly
closer to the established criteria, CFI and GFI ≥.90 and RMSEA ≤06,
and the chi-square and AIC values were smaller. Moreover, as proposed
by Marsh et al. (2004), GFI values were acceptable, and RMSEA values
were optimal. The fit indexes of the three models were fairly equivalent,
but slightly higher for Model 4. However, because Model 3 and 4 are
fairly similar (with model 4 deleting one item from the original scale),
but Model 3 parallels the original factor solution of the Spanish
adolescent version (Morales et al., 2015) and most validations of the
SHAI (e.g., Kocjan, 2016; Morales et al., 2015; te Poel et al., 2017;
Zhang et al., 2015), this structure was selected. Factor loadings for each
item in its corresponding factor are shown in Table 4.

143
Chapter 3. Preliminary study

Item descriptives and internal consistency of SHAI in the non-

clinical sample

The descriptive data for the items is presented in Table 4. In

general, the items showed low means (Mmean = 1.65, range: 1.23-2.31)
and low standard deviations (MSD = 0.63, range: 0.47-0.77). Moreover,
the items showed a trend toward positive skewness (MSk = 1.01, range
[0.05-2.79]) and kurtosis (MK = 1.5, range [-0.17-8.52]). The SHAI total
score and subscales demonstrated adequate internal consistency for the
total score (α = .86) and subscales (Illness likelihood: α = .85; Negative
consequences of illness: α = .70). The items on the Illness likelihood
subscale (1-14) obtained an acceptable corrected item-total correlation
(range r = .34 to .62), as did the items on the Negative consequences’
subscale (15-18) (range r = .44 to .56).

144
Table 3. Goodness-of-fit indices of the SHAI factor models analyzed (n= 342; community participants).
2
Model Model description Proposed by SBX df p CFI GFI RMSEA (CI) AIC
1 Single factor 317.61 135 <.001 .78 .87 .06 (.05-.07) 136.61
2 Three-factor (EFA) 336.37 135 <.001 .76 .87 .06 (.05-.07) 704.66
3 Two-factor Salkovskis et al. (2002) 263.45 135 <.001 .85 .90 .05 (.04-.06) 704.66
Two-factor, without item Wheaton, Berman et al.
4 209.89 119 <.001 .88 .91 .04 (.03-.05) 623.37
13 (2010)
Abramowitz, Deacon et
5 Three-factor 261.24 119 <.001 .84 .90 .05 (.04-.06) 623.37
al. (2007)
Two-factor, without
6 Alberts et al. (2011) 299.28 65 <.001 .69 .88 .10 (.09-.11) 1031.87
items 14 to 18
2
Notes.SBX = Satorra-Bentler Scaled Chi-Square; CFI= Comparative Fit Index; GFI= Goodness of Fit Index; RMSEA= Root Mean-Square Error of
Approximation.
Table. 4 Item description and factor loadings of the Sort Health Anxiety Inventory (n = 342; community participants).
Descriptives Loadings
M SD CIT-C Sk K Factor 1 Factor 2
1. Worry about health 2.01 0.47 .49 0.52 3.67 .52 -
2. Noticing aches/pains 1.92 0.78 .40 0.84 0.73 .40 -
3. Awareness of bodily sensations or changes 2.31 0.67 .34 0.05 -0.17 .33 -
4. Resisting thought of illness 1.65 0.65 .58 0.62 -0.01 .66 -
5. Fear of having a serious illness 1.61 0.71 .56 1.17 1.52 .62 -
6. Images of myself being ill 1.31 0.50 .40 1.42 1.94 .43 -
7. Difficulty in taking my mind off thoughts about health 1.46 0.58 .62 0.96 0.45 .69 -
8. Relief if doctor says nothing is wrong 1.28 0.47 .44 1.40 0.88 .46 -
9. Hearing about an illness 1.46 0.56 .51 0.83 0.28 .56 -
10. Wondering about what bodily sensations may mean 1.77 0.69 .52 0.87 1.28 .52 -
11. Risk of developing a serious illness 1.67 0.77 .61 0.87 -0.02 .69 -
12. Belief of being seriously ill 1.40 0.57 .61 1.30 1.77 .70 -
13. Thinking about other things when I feel bodily sensations 1.73 0.64 .51 0.58 0.71 .53 -
14. Perception of family and friends about my health concerns 1.86 0.63 .50 0.82 2.30 .52 -
15. Ability to enjoy life if I had a serious illness 1.88 0.75 .55 0.68 0.35 - .70
16. The probability of a cure if I had a serious illness 1.56 0.64 .43 1.06 1.43 - .50
17. A serious illness could ruin many aspects of my life 1.57 0.77 .56 1.35 1.37 - .73
18. Loss of dignity due to having a serious illness 1.23 0.54 .44 2.79 8.52 - .52
Note. M = mean; SD = standard deviation; CIT-C: corrected item total correlations; Sk = skewness; K = kurtosis; Factor 1= Illness likelihood; Factor 2=
Negative consequences of illness. Only saturations  .30 are included.
 Empirical framework

Correlations between the SHAI and the study measures

Table 5 presents the relationships among the SHAI, the other self-
report measures, and the demographic data. Regarding the
intercorrelations, high and significant correlations were obtained
between the SHAI total score and its subscales with the other study
measures, but only moderate relationships were found between the two
SHAI-subscales, which indicates that they were assessing different but
related aspects of health anxiety. The SHAI total score and the Illness
likelihood subscale showed significant and high correlations with the
Whiteley Index, which assesses hypochondriacal symptoms, and
medium associations with the other psychopathological measures. The
Negative consequences of illness subscale correlate moderately with
the WI, as well as with the other measures, with the exception of the
ASI-3, which showed a small association. The sizes of the correlations
among the Illness likelihood subscale, hypochondriacal symptoms, and
anxiety sensitivity were significantly higher than between the WI and
ASI-3 and the Negative consequences of illness subscale (WI: z = 6.45,
p < .001; ASI-3: z = 2.27, p = .01). Age was significantly and negatively
correlated with the SHAI total scale and the Illness likelihood subscale,
although the size of the coefficient was small. No significant
correlations were found between the SHAI scores and gender.

147
Table 5. Pearson correlations and descriptive statistics (community participants).
Measures 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Correlations
1. SHAI Total -
2. SHAI-Illness likelihood .96 -
3. SHAI-Negative consequences .67 .43 -
4. Whiteley Index .70 .71 .37 -
5. PSWQ .42 .39 .33 .32 -
6. OCI-R .39 .35 .34 .34 .38 -
7. Anxiety Sensitivity Index-3 .47 .46 .28 .47 .42 .41 -
8. Beck Depression Inventory-II .42 .39 .32 .41 .44 .42 .42 -
9. Age -.18 -.19 -.01 -.07 -.11 -.04 -.07 -.14 -
10. Sex (men = 1) .06 .07 -.02 .03 -.13 .03 .12 -.05 -.17 -
Descriptives
n 335 337 337 339 327 323 338 330
M 29.67 23.42 6.25 3.07 39.99 13.58 0.76 8.13
SD 6.34 5.20 2.01 2.22 8.98 11.07 .58 7.31
Note. Bold values correspond to statistically significant correlations (p  .05). Sex was coded with a dummy variable, where 0 = women and 1 = men. SHAI=
Short Health Anxiety Inventory; PSWQ= Penn State Worry Questionnaire; OCI-R= Obsessive-Compulsive Inventory-Revised.
 Empirical framework

Differences in the SHAI between community participants and

patients with hypochondriasis

Community participants and patients with hypochondriasis

obtained significantly different scores on the SHAI, with patients
showing higher total scores (M = 29.67, SD = 6.35 vs. M = 54.26, SD =
5.51; t (366) = 20.60, p < .001, Cohen’ d = 4.13) and higher scores on
the subscales: Likelihood of becoming ill (M = 23.42, SD = 5.20 vs. M
= 43.45, SD = 5.25; t (366) = 20.49, p < .001, Cohen’ d = 3.82) and
Negative consequences of illness (M = 6.25, SD = 2.03 vs. M = 10.81,
SD = 1.88; t (366) = 12.12, p < .001, Cohen’ d = 2.33).

Diagnostic accuracy of the SHAI

The SHAI total score revealed a high AUC, indicating excellent

discriminatory power (AUC = .99; 95% confidence interval = .98 to
.99). As Table 6 shows, a SHAI total cut-off score of 40.5 resulted in
the highest Youden index, with values of 100% and 95% for sensitivity
and specificity, respectively. This score corresponded to the 95th
percentile obtained in the non-clinical sample.

Table 6. Sensitivity, specificity, and Youden Index for the Short Health
Anxiety Inventory cutoff scores: Differentiating hypochondriacal concerns
from normal concerns about health.
Cutoff score Sensitivity Specificity Youden Index
18.00 1.00 1.00 0
19.50 1.00 0.99 0.01
20.50 1.00 0.97 0.03
21.50 1.00 0.94 0.06
22.50 1.00 0.89 0.11

149
Chapter 3. Preliminary study

23.50 1.00 0.85 0.15

24.50 1.00 0.81 0.19
25.50 1.00 0.72 0.28
26.50 1.00 0.66 0.34
27.50 1.00 0.58 0.42
28.50 1.00 0.51 0.49
29.50 1.00 0.45 0.55
30.50 1.00 0.40 0.60
31.50 1.00 0.35 0.65
32.50 1.00 0.29 0.71
33.50 1.00 0.25 0.76
34.50 1.00 0.19 0.81
35.50 1.00 0.15 0.85
36.50 1.00 0.12 0.88
37.50 1.00 0.11 0.89
38.50 1.00 0.08 0.92
39.50 1.00 0.08 0.93
40.50 1.00 0.05 0.95
41.50 0.97 0.04 0.93
42.50 0.97 0.03 0.94
43.50 0.90 0.02 0.88
44.50 0.90 0.02 0.89
45.50 0.87 0.02 0.86
47.00 0.84 0.01 0.83
48.50 0.81 0.01 0.80
50.00 0.74 0.01 0.73
52.00 0.65 0.01 0.64
53.50 0.58 0.01 0.57

150
 Empirical framework

54.50 0.48 0.01 0.48

55.50 0.45 0.01 0.45
56.50 0.42 0.01 0.41
57.50 0.42 0.00 0.42
58.50 0.29 0.00 0.29
60.00 0.23 0.00 0.22
61.50 0.16 0.00 0.168
62.50 0.13 0.00 0.13
64.00 0.00 0.00 -0.00
66.00 0.00 0.00 0

4. DISCUSSION

The present study aimed to analyze the factor structure of the

SHAI and its psychometric properties in a healthy adult Spanish sample
and calculate the optimal cutoff point to identify clinically significant
health anxiety symptoms. Confirmatory factor analysis indicated that
the two-factor model described in the original version of the scale
(Salkovskis et al., 2002), the two-factor model proposed by Wheaton,
Berman et al. (2010), and the three-factor model suggested by
Abramowitz, Deacon and Valentiner (2007) provided an adequate data
fit. In light of the results obtained, we decided to maintain the two-
factor model proposed originally by Salkovskis and colleagues (2002),
based on parsimony and the greater support found in the literature for
this structure, as was indicated in the Introduction section. The two-
factor model includes 14 items that evaluate the perceived likelihood of
becoming ill (Illness likelihood) and 4 items that assess the perception

151
Chapter 3. Preliminary study

of the negative consequences of an illness (Negative consequences of

illness).

Overall, our findings suggest good internal consistency of the

Spanish version of the SHAI. The internal consistency of the SHAI total
scale was similar to what was found in other studies (Morales et al.,
2016), although some studies have reported slightly higher internal
consistency (α range: .91-.96) (Abramowitz, Olatunji, & Deacon 2007;
Kocjan, 2016). Furthermore, the Illness likelihood subscale
demonstrated adequate internal consistency, whereas the Negative
consequences of illness subscale only showed acceptable internal
consistency. Overall, these results are congruent with those reported in
the original study by Salkovskis and colleagues (2002) and other studies
(e.g., Morales et al., 2015; te Poel et al., 2017; Zhang et al., 2015) that
have consistently reported that the Negative consequences of illness
subscale shows a lower internal consistency. This result might be due,
at least in part, to the reduced number of items on the subscale. In
addition, the SHAI subscales were relatively independent, which means
that each of them assesses a related but distinct dimension of health
anxiety.

Our findings support the convergent and divergent validity of the

SHAI and its subscales. Specifically, the SHAI total score and the
Illness likelihood subscale were strongly associated with a widely used
measure of hypochondriacal symptoms, the Whiteley Index, but they
were only moderately associated with other psychological constructs
different from health anxiety (i.e., obsessive-compulsive symptoms,
worry, anxiety sensitivity, and depression).

152
 Empirical framework

Similarly, Abramowitz, Olatunji and Deacon (2007) found

significant associations (strong to moderate) between the SHAI
subscales and theoretically related constructs (e.g., body vigilance,
worry), and low associations with other psychopathology measures.
The Negative consequences of illness subscale was moderately
associated with all the symptom measures. These results are also
congruent with other studies that have shown moderate associations
between the SHAI total score and Illness likelihood and Negative
consequences of illness subscales and anxious and depressive
symptoms (Kocjan, 2016; Zhang et al., 2015). The evidence of
construct validity is more convincing for the SHAI-total score and the
Illness likelihood subscale because the associations with
hypochondriacal symptoms are clearly higher than with the other
measures. However, the Negative consequences of illness subscale
maintained similar correlations with all the other measures, which
supports its discriminant validity, but not its convergent validity.

Regarding the demographic variables, our data indicate that

younger people scored higher on the SHAI total scale and the Illness
likelihood subscale, thus showing higher health anxiety symptoms.
Nonetheless, it should be noted that the size of the association was
weak, as in the Abramowitz, Deacon and Valentiner (2007) study. By
contrast, the Dutch study of the SHAI found a negative association
between age and the Negative consequences of illness subscale (te Poel
et al., 2017), and other studies in adult samples (Abramowitz, Olatunji,
& Deacon, 2007; Wheaton, Berman et al., 2010) and adolescents
(Morales et al., 2015, 2016) did not find differences between the SHAI
scores and age. Overall, the results for the relationships between age
153
Chapter 3. Preliminary study

and the SHAI scores are not consistent across studies. Something
similar occurs in the case of gender, with some studies reporting higher
scores in women, but with small effect sizes (Abramowitz, Deacon, &
Valentiner, 2007; Morales et al., 2015, 2016; te Poel et al., 2017),
whereas other studies (Abramowitz, Olatunji, & Deacon, 2007;
Wheaton, Berman et al., 2010), as in the current one, did not find gender
differences.

An important aspect of the usefulness of a self-report that assesses

clinical vs non-clinical symptoms is its potential ability to differentiate
patients from non-patients. Our results showed that hypochondriacal
patients obtained higher scores on the SHAI and its subscales than
healthy participants, which indicates that the questionnaire has
significant divergent and construct validity. Salkovskis and colleagues
(2002) found a similar result when comparing the hypochondriacal
patients’ scores in their study to the scores of a community sample.

As for the accuracy of the SHAI-total score in differentiating

patients with hypochondriasis from non-patients, we found that a cutoff
point of 40.5 differentiates between those who are strongly concerned
about their health status and those with a normal concern for their
health. This score was similar to the reported in the Abramowitz,
Olatunji and Deacon (2007) study to differentiate patients with
hypochondriasis from patients with anxiety disorders, but it is lower
than the cutoff scores reported in other studies. For example, Kocjan
(2016) suggested a total score of 45 to identify problematic health
anxiety. Other authors reported lower cutoff scores, from 33 to 26 to
identify people with excessive concerns about health (Zhang et al.,

154
 Empirical framework

2015). Nonetheless, as different authors stated (Alberts et al., 2013;

Hedman et al., 2015), although the aforementioned cutoff scores are
widely used, there are not enough data supporting them. The different
studies used diverse samples (e.g., from undergraduate students to
cardiovascular patients), or they did not even specify the population in
which the cutoff score was obtained or the rationale applied to calculate
it. In our study, the cutoff score obtained is very similar to the one
obtained by Abramowitz, Olatunji and Deacon (2007), which, as far as
we know, is the only published study that used a sample of patients with
hypochondriasis in their analyses, as in the current study.

This study has some limitations. The retrospective and cross-

sectional design could be influential in introducing some respondent
biases when faced with a self-report, thus preventing us from drawing
causal inferences about the relationships between health anxiety and
other symptoms apart from hypochondriacal ones. The limited sample
size of patients with hypochondriasis is another limitation, which means
that caution should be used in generalizing the findings to broader and
more representative samples. Moreover, the absence of a control group
of patients with a disorder different from hypochondriasis keeps us
from making suggestions about the specificity of health anxiety to
patients with hypochondriasis. Despite the aforementioned limitations,
the present study provides support for the two-factor structure of the
SHAI, as proposed by its original authors (Salkovskis et al., 2002).

Moreover, the Spanish version of the SHAI has been shown to be

sensitive in assessing the range of health concerns from normality to
severity, and it offers a cutoff point to reliably differentiate between

155
Chapter 3. Preliminary study

non-clinical and clinically significant health anxiety symptoms. This

cutoff score can be used not only in clinical practice for screening
purposes, but also in epidemiological studies. Taken together, our
findings support the SHAI’s adequacy for use in Spanish adult
community samples.

156
 CHAPTER 4
STUDY 1
Hypochondriasis and illness-related intrusive thoughts:
development and validation of an assessment instrument2

2
The main results of this study have been published in: Arnáez, S., García-Soriano,
G., y Belloch, A. (2017). Hipocondría y pensamientos intrusos sobre la enfermedad:
desarrollo y validación de un instrumento de evaluación. Psicología Conductual,
25(1), 165.
 Empirical framework

1. INTRODUCTION

Unpleasant and unwanted intrusive thoughts are cognitive

products experienced as images, impulses, sensations and/or thoughts
that involuntarily interrupt the normal flow of thought. These intrusive
thoughts are attributed to an internal origin and experienced in a
recurrent and repetitive manner. In addition, they are considered
unacceptable or unwanted and difficult to control (Rachman &
Hodgson, 1980; Rachman, 1981). Most studies of intrusive thoughts
have focused on analyzing their role in the development of obsessions
that occur in obsessive-compulsive disorder (OCD). Cognitive models
of OCD (Rachman, 1997; Salkovskis, 1985) propose that intrusive
thoughts become obsessions because they are appraised in a
dysfunctional way, which leads individuals to implement different
strategies to control them, reduce their emotional impact, or suppress
them. These strategies initially reduce discomfort and increase the sense
of control, but, paradoxically, they lead to a later increase in the
frequency of the intrusive thought, which becomes more noteworthy.
Thus, the reappearance of the intrusive thought in the normal flow of
thoughts causes an increase in the initial discomfort, establishing a
vicious cycle that culminates in the recurrent reappearance of the
intrusive thought, which already has the characteristics of a clinically
significant symptom (i.e. obsession).

In 1978, Rachman and de Silva published a study in which they

stated that the general population experiences intrusive thoughts similar
in form and content to the obsessions of OCD patients. These results
have been widely corroborated in different cultures and populations,

159
Chapter 4. Study 1

both clinical and non-clinical (Clark et al., 2014; García-Soriano &

Belloch, 2013; Keeley & Storch, 2008; Molding et al., 2014; Radomsky
et al., 2014).

Although the study of intrusive thoughts has developed mainly in

OCD, they have also been proposed as a transdiagnostic variable
(Belloch, 2012; Blom, Hagestein-de Brujin, de Graaf, ten Have and
Denys, 2011) present in different disorders, such as insomnia (e.g.,
Harvey & Payne, 2002; Schubert & Coles, 2013), eating disorders (e.g.,
García-Soriano, Roncero, Perpiñá, & Belloch, 2014), post-traumatic
stress disorder (e.g., Ehlers et al., 2002; Engelhard, van den Hout,
Arntz, & McNally, 2002), body dysmorphic disorder (e.g., Kollei,
Bruhoeber, Rauh, de Zwaan, & Martin, 2012; Wilhelm, Phillips, &
Steketee, 2013), and hypochondriasis.

Hypochondriasis was recently divided into two distinct disorders

(illness anxiety disorder and somatic symptom disorder) in the
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5;
American Psychiatric Association [APA], 2013). However, in both
cases, the diagnostic criteria refer to cognitive products, that is,
preoccupations (in illness anxiety disorder) and thoughts or feelings (in
somatic symptom disorder) associated with health and/or illness.
Despite their importance in the diagnosis of hypochondriasis, research
on these cognitive products is quite scarce. As far as we know, few
studies have examined the role of these products and their intrusive
nature. Wells and Hackman (1993), in a truly pioneering study in this
field, evaluated the intrusive imagery in patients with hypochondriasis
and showed that the most frequent contents were related to issues of

160
 Empirical framework

death and serious illness. More recently, Muse and colleagues (2010)
reproduced these results in patients with hypochondriasis, finding that
78% of the participants experienced intrusive imagery related to the
same contents. In a non-clinical sample of university students, Langlois
and colleagues (2014) investigated whether hypochondriacal fears had
more psychopathological similarity with intrusive thoughts with
obsessive content or with concerns characteristic of generalized anxiety
(worry). Their results indicated that hypochondriacal fears remained in
an intermediate space between obsessions and worries because they
shared characteristics of both cognitive products. They also found that
illness-related intrusive thoughts occurred in the form of both images
and thoughts. However, because only intrusive thoughts related to
specific diseases were evaluated in this study, the complexity of
contents/symptoms characteristic of hypochondriasis, going beyond
specific fears to equally specific diseases, was not addressed (López-
Santiago & Belloch, 2012).

Due to the few empirical studies on the possibility that

preoccupations, thoughts, and/or fears about illness can be
conceptualized as intrusive thoughts, we examine this specific
possibility. In doing so, the first necessary step was to elaborate an
assessment instrument that would allow us to capture the extent to
which people experience intrusive thoughts related to illness content.
At the conceptual core of an “intrusive thought” is the idea of
dimensionality between normality and psychopathology. This idea,
widely noted in the study of intrusive thoughts with obsessive contents
and OCD, implies two additional assumptions: first, that unpleasant
intrusive thoughts occur in both non-clinical populations and people
161
Chapter 4. Study 1

with psychopathology; and second, that the escalation from a "normal"

intrusive thought to a pathological (i.e., clinically significant) intrusive
thought is due to the way the intrusive thought is appraised, its
emotional impact, and the possible dysfunctional behaviors it produces.
From this point of view, the assessment instrument should also have the
capacity to evaluate these aspects.

This study aims to answer the following questions: Do people

without psychopathology experience intrusive thoughts about illness?
How are these intrusive thoughts appraised? Are strategies used to
neutralize and/or control them? Is the frequency of these intrusive
thoughts related to hypochondriacal, obsessive, generalized anxiety, or
emotional distress symptoms?

To answer these questions, we have divided the present study into

two different parts, each of which includes its method, results, and
discussion. To summarize, we will present a general conclusion of the
study.

2. PART 1

The objectives of the first part of the study were: (1) to develop a
self-report instrument to assess the presence of intrusive thoughts
related to illness contents in the non-clinical population, as well as the
emotional impact and appraisals they provoke and the strategies used
to control them; and (2) to examine the factorial structure and internal
consistency of the instrument.

162
 Empirical framework

2.1. METHOD
2.1.1. Participants

A total of 330 undergraduate students (242 women and 88 men)

participated in the study, with a mean age of 20.96 years (SD = 4.85).
The majority of the participants were single (89.6%) and had a medium
socioeconomic level, based on the parameters of the Spanish National
Institute of Statistics (75.4%). Only people who did not suffer from any
physical illness and/or mental disorder and students who were not
undergoing any type of pharmacological or psychological treatment
were included in the study.

2.1.2. Instruments

Ad hoc questionnaire for demographic and clinical data.

Information was collected on sex, age, marital status, socioeconomic
level, and the educational level attained, as well as on the existence of
current or past illnesses and treatments received.

Illness Intrusive Thoughts Inventory (INPIE). The purpose of this

instrument is to evaluate the presence of intrusive and unwanted
thoughts, images, sensations, or impulses related to illness contents
(illness-ITs), as well as the emotional impact, appraisals, and control
strategies associated with them. It is based on the structure of the
Obsessional Intrusive Thoughts Inventory (INPIOS; García-Soriano,
2008) and consists of two distinct parts. The first part (INPIE-1st part)
includes 45 items that evaluate, using a Likert scale (from 0 = “never”
to 6 = “always”), the frequency with which people experience illness-
related intrusive thoughts. The items are grouped into scenarios with
the aim of having an activating and contextualizing effect on the
163
Chapter 4. Study 1

appearance of intrusive thoughts (e.g. When I read, hear, or see some

information about a disease in a magazine, on the news, or when
listening to someone talk about an illness, I have a sudden, uninvited
thought or doubt, such as…). In the second part (INPIE-2nd part), the
individual is first asked to select, from the items in the first part, the
most unpleasant intrusive thought experienced in the past three months,
and then rate it on a five-point Likert scale with regard to the following
aspects: a) the emotional impact; b) the difficulty in controlling the
intrusive thought, the perceived success in controlling it and the
interference it causes; b) the dysfunctional appraisals related to the
thought, and c) the control strategies the individual uses to reduce the
discomfort produced by the thought.

2.1.3. Procedure

To construct the instrument, first, prior to the development of the

items, a review of the scientific literature on hypochondriasis was
carried out, especially the analysis of the instruments used for its
diagnosis and evaluation. In the analysis of these instruments, special
attention was paid to the contents of the thoughts, dysfunctional
appraisals, and control strategies evaluated. In addition, a review was
carried out of the characteristics of intrusive thoughts and, especially,
of the instruments developed to evaluate them. Finally, a new
instrument was developed following the structure of the Obsessional
Intrusive Thoughts Inventory (INPIOS; García-Soriano, 2008), which
has been shown to be a useful instrument for evaluating intrusive
thoughts with obsessive content. It also has good psychometric
properties and is useful for the investigation of intrusive thoughts, both

164
 Empirical framework

in the general population and in clinical populations (García-Soriano &

Belloch 2013; García-Soriano et al., 2014; García-Soriano, Belloch,
Morillo, & Clark, 2011). However, given that the INPIOS evaluates
intrusive thoughts with obsessive content, we based the elaboration of
the INPIE items on different instruments that evaluate hypochondriacal
symptomatology, and we wrote the new items to capture the presence
of intrusive thoughts (e.g., When I feel some physical symptom, no
matter how small, such as minor painful sensation, itching, tiredness,
dry skin, etc., I have a sudden, uninvited thought or doubt, such as:
“This symptom isn't normal”.)

To develop the first part of the instrument (INPIE-1st part), an

initial list of 49 statements was developed, all referring to possible
intrusive thoughts related to illness content. The items from the first
part were grouped by scenarios, in order to produce an activating and
contextualizing effect before the thought’s possible appearance. The
scenarios were elaborated based on the literature review, which showed
the areas where intrusive thoughts about illness frequently appeared.

The list of intrusive thoughts was evaluated and discussed by

members of the Obsessive-Compulsive Disorder Research Group at the
University of Valencia. This group consisted of five doctors in
psychology (university professors and/or clinical psychologists), three
clinical psychologists with a PhD degree, three resident internal
psychologists, and two research fellows. This group assessed,
individually, the relevance and wording of each item on the
questionnaire using an 11-point scale where 0 = “nothing
pertinent/wrongly written” and 11 = “very pertinent/well written”, and

165
Chapter 4. Study 1

they indicated the modifications they considered necessary. After the

items had been evaluated by the members of the group and the initial
wording had been corrected, the list was reduced to 45 items that were
considered for analysis in this study. This last version was evaluated
individually by another group of experts, different from the initial one,
composed of three Doctors in Psychology (university professors and/or
clinical psychologists) who were experts in hypochondriasis with
scientific publications (including their Theses) on hypochondriasis and
other somatoform disorders. This group of experts valued the clarity
and degree of understanding of the instructions and the wording of the
items and their fit to hypochondriasis (scale 0-10). Based on their
recommendations, the wording of the items was modified, and some of
the initial items were replaced by more relevant ones agreed on by the
three expert evaluators.

The second part of the INPIE (INPIE-2nd part) includes the same
items as the second part of the INPIOS, although one item was added
to assess the emotion of disgust because it might be relevant in the
experience of illness-related intrusive thoughts (e.g., Arnáez, García-
Soriano, & Belloch, 2015; Davey & Bond, 2006; Thorpe, Barnett,
Friend, & Nottingham, 2011). In addition, six new items were included
to evaluate control strategies relevant to hypochondriasis (e.g., “Look
for information about the content of intrusion on the Internet or TV, in
books, newspapers, etc.” or “Make an appointment with a doctor or
consult a pharmacist”) (López-Santiago & Belloch, 2012).

To collect the data, students from different university degree

programs at two different campuses were invited to voluntary

166
 Empirical framework

participate in the research. Interested students completed the INPIE, a

sociodemographic data sheet, and an informed consent to participate in
the research in the classroom. The instrument took twenty minutes to
administer, and all the data were collected in two months. INPIE was
administered by the authors.

2.1.4. Data analysis

All statistical analyses were performed with the statistical

program SPSS for Windows v. 20 (IBM Corp. Released, 2011). In order
to analyze the factorial structure of the INPIE, several exploratory
factorial analyses were carried out (EFA). First, we verified that the
requirements were met to perform the EFA, using the Kaiser-Meyer-
Olkin measure of sampling adequacy (KMO) (which considers KMO
values > .70 to be desirable) and Bartlett’s Test of Sphericity (BTS),
with p < .05 being desirable. The principal components method was
used for factorial extraction, with orthogonal (varimax) rotation.

To determine the number of factors, several criteria were used. In

addition, the sedimentation graph was observed, as well as the
percentage of explained variance to determine the appropriate number
of factors. Finally, the factorial saturation of each item in the factor was
taken into account, considering only those items with saturations ≥ .40
to be relevant.

The internal consistency was calculated using Cronbach's alpha,

and values close to .70 were considered acceptable (Garson, 2009).

Pearson’s correlation coefficient was used to analyze the size and

direction of the relationship between the items and the scales of the

167
Chapter 4. Study 1

instrument, and Cohen’s (1988) criterion was used to estimate the size
of r. Therefore, low correlations between .10 and .29, medium
correlations between .30 and .49, and high correlations greater than .50
were considered.

2.2. RESULTS

Content validity of INPIE: analysis of factorial structure

Differentiated factor analyses were carried out for each part of the
INPIE. For the INPIE-1st part (content and frequency of illness-related
intrusive thoughts), with 45 items, several factorial analyses with
orthogonal rotation (varimax; KMO = .94) were performed. Eight
factors obtained initial values greater than 1, explaining 68.92% of the
variance. However, the sedimentation graph suggested between 1 and
5 possible factors. Factorial solutions were forced from 1 to 8 factors.
After examining the different factorial solutions, it was observed that
three items (7, 17, and 20) were saturated in several factors, and so they
were eliminated in the following exploratory factorial analyses due to
their incapacity to discriminate between the different factors.

After eliminating the three items mentioned above, the factor

analyses were repeated with 42 items. Orthogonal rotation was applied
(varimax; KMO = .94), and eight factors obtained initial values greater
than 1, explaining 61.61% of the variance. However, the sedimentation
graph again suggested between one and five possible factors. Solutions
were forced from one to five factors, and it was observed that the three
solutions with the simplest, clearest, and most interpretable structures
were those with one, two, and five factors, explaining 40.66%, 47.30%
and 62.62% of the common variance, respectively. The five-factor
168
 Empirical framework

solution was the clearest and most interpretable (Table 1): the first
factor (15.03% of the explained variance, EV) included items referring
to illness-ITs that arise spontaneously and illness-ITs that arise when
there is mild physical discomfort; the second factor (13.82% of the EV)
included items referring to illness-ITs about distrust of medical
explanations and tests; the third factor, with 12.86% of the EV, included
items about illness-ITs about a loved one’s health; the fourth factor
(10.27% of EV) included items referring to illness-ITs triggered by
physical symptoms (e.g., a prolonged headache) and information
related to illness; and the fifth factor (9.73% of the EV) included items
about illness-ITs related to death.

Table 1. Completely standardized factor loadings of items from the Illness

Intrusive Thoughts Inventory (INPIE-1st part).
Factors
Items
1 2 3 4 5
I have a serious illness .73
I get sicker than anyone else .50
I am getting a serious illness without realizing
.77
it
I have little time left to live .54
I worry about my health more than other people
.52
do
I can get sick suddenly .53
I can die from a serious illness .65
This symptom isn't normal .54
I have to go to the doctor .48 .46
I have a serious illness .68
I have to monitor this closely .48 .50
Am I developing something serious without
.65
realizing it?
Something is wrong! This is very strange! .55
The doctor isn't telling me the truth .40
My illness doesn’t show up on those tests .78
They must have made a mistake on the results .79
Medical tests are unreliable .79

169
Chapter 4. Study 1

They should perform some better tests (e.g.,

.72
CAT, Scanner, MRI, etc.)
The doctor made a mistake .83
This discomfort isn't normal .76
We have to go to the doctor .73
He/she has a serious illness .66
I have to monitor this closely .72
Is he/she getting something serious without
.64
realizing it?
Something is wrong! This is very strange! .69
I have similar symptoms .69
I need to look for more information about this
.59
illness
I could have this illness .64
I will be getting this illness in the future .67
That's what is happening to me .70
This is a symptom of a serious illness .47 .62
I have to go to the doctor .56
This symptom isn't normal .57
I have to monitor this closely .56 .44
Am I developing something serious without
.47 .57
realizing it?
Something is wrong! This is very strange! .62
My own funeral .53
Being buried alive .59
Dying alone, in the middle of the street .70
My name written on a tombstone .69
Dying alone in a hospital .70
Suffering and being in pain while dying .62
Note. Only saturations  .40 are included.

For the INPIE-2nd part (emotional impact, interference,

dysfunctional appraisals, and control strategies), several exploratory
factor analyses were carried out for each of its three sections.
Regarding the first section, which includes items related to emotional
impact, difficulty in controlling the intrusive thought, perceived success
in controlling the intrusive thought, and interference caused by the
intrusive thought, orthogonal factorial analysis (varimax rotation; KMO
= .82) yielded two factors with initial values greater than 1; however,

170
 Empirical framework

the sedimentation graph suggested between one and three possible

factors. Factorial solutions were forced from one to three factors, which
explained 40.35%, 55.74%, and 65.87% of the total variance,
respectively. The bifactorial solution showed less overlap between
factors and was more easily understood (Table 2): the first factor
(36.24% of the EV) included items that evaluated unpleasantness,
anxiety, sadness, difficulty in controlling the intrusive thought,
perceived success in controlling it, and interference caused by it; and
the second factor (19.50% of the EV) included the items that evaluated
disgust, guilt, and shame produced by the intrusive thought.
Table 2. Completely standardized factor loadings of items from the Illness
Intrusive Thoughts Inventory (INPIE-2st part) - Negative emotional impact,
Interference and control difficulties.
Negative emotional impact, interference & control Factor Factor
difficulties 1 2
Unpleasantness .78
Anxiety .79
Sadness .64
Disgust .68
Guilt .64
Shame .85
Difficulty of controlling illness-IT .75
Success in controlling/suppressing illness-IT -.68
Interference produced by the illness-IT .71
Note. Only saturations  .40 are included.

With regard to the second section, an orthogonal analysis

(varimax rotation; KMO = .80) was applied to determine the factor
structure underlying the items referring to dysfunctional appraisals.
Both the self-value analysis and the sedimentation graph suggested one-
and two-factor solutions. The unifactorial solution explained 38.96%,
and the bifactorial solution explained 51.66% of the total variance. We
decided to keep the unifactorial structure, which was simpler and easier

171
Chapter 4. Study 1

to understand, including all the dysfunctional appraisals in the same

factor (Table 3).
Table 3. Completely standardized factor loadings of items from the Illness
Intrusive Thoughts Inventory (INPIE-2st part) – Dysfunctional appraisals.
Dysfunctional appraisals Factor 1
Overimportance of thoughts .67
Personal significance .49
Responsibility .61
Importance of control .51
Overestimation of threat .70
Intolerance to uncertainty .72
Thought-action fusion-likelihood .70
Thought-action fusion-moral .51

Finally, the factor structure of the control strategies included in

the third section (varimax rotation; KMO = .78) was analyzed. Six
factors obtained initial values greater than 1, explaining 63.91% of the
variance, although the sedimentation graph suggested between one and
three possible factors. Factorial solutions of one and six factors were
forced. It was observed that the two solutions with a simpler, clearer,
and more interpretable structure were those with two and three factors,
which explained 38.32% and 45.64% of the total variance, respectively.
The three-factor solution was the clearest and most interpretable (Table
4). The first factor (EV = 20.35%) collected items on general thought
control strategies, such as thought stopping or distraction; the second
factor (EV = 16.63%) included items that referred to hypochondriacal-
related strategies; and the third factor (EV = 8.66%) included items that
referred to OCD-related strategies. Item 8 (“Do nothing”) did not
significantly saturate in any factor, which is why it was analyzed
independently in successive analyses.

172
 Empirical framework

Table 4. Completely standardized factor loadings of items from Illness

Intrusive Thoughts Inventory (INPIE-2st part) –Control strategies.
Factor Factor Factor
Control strategies
1 2 3
Distraction (cognitive and behavioural) .51
Mental Compulsion .66
Overt Compulsion- Washing .70
Repeatedly checking body for signs of
.56
illness
Overt Compulsion- Repeating .43
Overt Compulsion- Ordering .75
Focus on bodily functions .55
Reassurance from others I trust .69
Health information seeking behavior .78
Reassurance from medical professionals .80
Doing something to improve my health .73
Cognitive restructuring .60
Reassurance from others .51
Self-Reassurance .76
Thought stopping .76
Doing nothing
Relaxation .59
Avoidance .40
Thought suppression efforts .75
Note. Only saturations  .40 are included.

Internal consistency

The internal consistency of the INPIE-1st part total score was

high (α = .96). INPIE-1st part factors showed high reliability indices
with values between α = .80 (illness-ITs related to death) and α = .94
(illness-ITs related to physical symptoms/information) (Table 5). The
internal consistency of the INPIE- 2nd part factors ranged from values
of α = .45 (OCD- related strategies) to α = .81 (Dysphoria/interference)
for the subscales. The factor of OCD-related strategies showed poor
internal consistency, which increased to α = .62 by eliminating the item
that evaluates repetition behaviors.
173
Table 5. Internal consistency and interrelationships between the scales of Illness Intrusive Thoughts Inventory (n= 330).
INPIE-1st part α F1 F2 F3 F4 F5 Total
Factor 1. Illness-ITs spontaneous/ minor ** ** ** ** **
.92 - .59 .57 .77 .53 .92
discomforts
Factor 2. Illness-ITs mistrust medical ** ** ** **
.90 - .40 .55 .30 .66
explanations and tests
** ** **
Factor 3. Illness-ITs loved one’s health .92 - .68 .50 .77
Factor 4. Illness-ITs physical symptoms and ** **
.94 - .54 .92
illness information
**
Factor 5. Illness-ITs death .80 - .69
INPIE-2nd part
** ** ** * *
Factor 1. Dysphoria/interference .81 - .34 .66 .49 .28 .31
** * **
Factor 2. Emotional impact .65 - .58 .19 .09 .29
** ** **
Factor 3. Dysfunctional appraisals .78 - .40 .33 .30
** *
Factor 4. General thought control strategias .76 - .35 .30
**
Factor 5. Hypochondriacal-related strategies .78 - .23
Factor 6.OCD-related strategies .45 -
Note. Illness-ITs= Illness-related intrusive thoughts. *p ≤ .05; **p ≤ .01; ***p ≤ .001.
 Empirical framework

Interrelationships between factors

The INPIE-1st part factors (Table 5) showed significant and
moderate/high associations with each other, as well as between the total
score and all the subscales. With regard to the INPIE-2nd part factors,
significant associations were observed, but in general between low and
moderate.
2.3. DISCUSSION

The factorial structure of the INPIE-1st part is represented by five

factors that evaluate the typical contents of hypochondriacal
preoccupations and fears. These contents refer to aspects such as fear
of suffering or developing a serious illness in the presence of mild
discomfort, a physical symptom, or new information about the illness,
mistrust of medical explanations and tests, worry about a loved one’s
health, and fear of death.

The first part shows excellent internal consistency rates and high
associations between its factors, indicating that these factors are quite
related. This is to be expected, given that some items are repeated in
different factors. For example, the frequency of the item “Something is
wrong! This is very strange!” is evaluated in different scenarios:
spontaneous appearance, when a loved one feels a discomfort in his/her
body, and in the presence of some physical discomfort or symptom.

The second part presents a factorial structure with six factors that
evaluate the way illness-related intrusive thoughts are experienced and
the strategies used to control them. As for the emotional impact
provoked by the intrusive thought, the factors obtained show that
unpleasantness, sadness, and anxiety are grouped together with the
175
Chapter 4. Study 1

difficulty of controlling the intrusive thought, the perceived success in

controlling it, and the interference it causes, whereas the emotions of
disgust, shame, and guilt form an independent factor. The dysfunctional
appraisals associated with the intrusive thought are grouped in a single
factor, which might be due to the fact that only one item is included for
each appraisal, and that, because it is a non-clinical sample, there is not
as much discrimination between these dysfunctional appraisals. The
control strategies used to deal with the intrusive thought are grouped in
three dimensions: general thought control strategies (e.g., distraction
from thought), hypochondriacal-related strategies (e.g., making an
appointment with a doctor), and OCD-related strategies (e.g., ordering).
The item “do nothing” was analyzed individually because in previous
studies with similar evaluation instruments, it was found to be an
independent variable (García-Soriano & Belloch, 2013; Perpiñá,
Roncero & Belloch, 2008).

The analysis of internal consistency indicated that, in general, the

factors in the second part also have good internal consistency. However,
the factor that groups OCD-related strategies (i.e., wash, order, repeat)
presented poor internal consistency, which increased by eliminating the
item that refers to repetition behaviors. This low consistency may be
due to the floor effect of the scores on these items, given that it collects
behaviors that are unlikely in the general population and, specifically,
in the sample of undergraduate students evaluated. However, this item
was maintained because it could be relevant in the study of patients with
hypochondriasis.

176
 Empirical framework

Finally, the associations between factors in the second part make

it possible to identify two differentiated aspects: on the one hand, the
factors that refer to how the intrusive thought is appraised and the
emotional response; on the other hand, factors related to how to respond
to the intrusive thought (control strategies).

3. PART 2

The second part of this study has the following objectives: (1) to
analyze the presence of illness-related intrusive thoughts in a sample of
undergraduate students, as well as the emotional impact, appraisals, and
control strategies associated with them; and (2) to study the associations
between these variables and measures of psychopathological
symptoms.

3.1. METHOD
3.1.1. Participants

The sample consisted of 56 undergraduate students (39 women

and 17 men), with a mean age of 19.36 (SD = 3.47) years. The majority
were single (96.4%) and had a medium socioeconomic level, based on
the parameters of the Spanish National Institute of Statistics (66.1%).
Inclusion criteria took into account that the participants did not suffer
from and had not suffered from a physical illness and/or history of
mental disorder and were not receiving pharmacological or
psychological treatment.

177
Chapter 4. Study 1

3.1.2. Instruments

Final version of Illness Intrusive Thoughts Inventory (INPIE).

This instrument is the result of the purification of the INPIE presented
in the first part of this study. As described above, the INPIE is a self-
report. After describing intrusive thoughts as disturbing events that
interrupt thoughts and are common in the general population, it includes
two distinct parts. The INPIE-1st part includes 42 items grouped in five
factors and responded to on a Likert scale from 0 ("never") to 6 ("all
day") that evaluates the frequency of illness-ITs: 1) that appear
spontaneously or in the presence of mild discomfort; 2) that are related
to distrust of the physician and medical explanations; 3) that are about
a loved one’s health; 4) that appear in the presence of physical
symptoms (e.g., a prolonged headache) or information about illness;
and 5) that have to do with death. In the INPIE-2nd part, the participant
chooses his/her most unpleasant illness-related intrusive thought from
the above list and assesses the following dimensions on a five-point
Likert scale: a) the unpleasantness, anxiety, sadness, and interference
caused by the thought; b) the disgust, guilt, and shame associated with
the thought; c) the way the thought is appraised (dysfunctional
appraisals); d) the frequency with which general control strategies are
employed to reduce the discomfort it produces; e) hypochondriacal-
related strategies; and f) OCD-related strategies (e.g., clean, check,
tidy). In the present study, the internal consistency of the first part was
excellent (α = .96), with the five subscales ranging from α = .77 (illness-
ITs about death) to α = .96 (illness-ITs related to physical
symptoms/information). The internal consistency of the second part of
the instrument was also adequate, with values ranging from α = .46
178
 Empirical framework

(emotional impact and interference) to α = .86 (appraisal and general

control strategies).

Whiteley Index (WI; Pilowsky, 1967; Spanish version: Avia,

2017). The WI consists of 14 items included in three factors that assess
the severity of hypochondriacal attitudes (bodily concern, fear of
illness, and conviction of illness) and are responded to on a
dichotomous scale (yes/no). The WI has shown acceptable internal
consistency in the present study (α = .73).

Penn State Worry Questionnaire (PSWQ; Meyer et al., 1990;

Spanish version: Sandín et al., 2009). It is a self-report questionnaire
that assesses worry. It is composed of 16 items rated on a five-point
self-adscription scale (1 = “not at all typical of me” to 5 = “very typical
of me”). The PSWQ has shown high internal consistency in this study
(total score: α = .85).

Obsessive-Compulsive Inventory-Revised (OCI-R; Foa et al.,

2002; Spanish version: Belloch et al., 2013). The OCI-R is an inventory
that evaluates the discomfort associated with obsessive-compulsive
symptoms. It is composed of 18 items rated on a five-point Likert
response scale. It consists of a total score and 6 factors (washing,
obsessions, accumulation, order, verification, and neutralization). The
instrument obtained adequate internal consistency in the present study
(total score: α = .76).

Depression, Anxiety and Stress Scale (DASS-21; Lovibond &

Lovibond, 1995; Spanish version: Bados, Solana, & Andrés, 2005).
This scale was designed to assess the severity of the main symptoms of
depression, anxiety, and stress. It is composed of 21 items rated on a
179
Chapter 4. Study 1

Likert scale (0 = “never/never felt it” to 3 = “almost all the time”). The
DASS-21 has shown good internal consistency in this sample, with
values between α = .87 (depression scale) and α = .74 (anxiety scale).
Only depression and anxiety scales will be used.

3.1.3. Procedure

In order to recruit the sample for the second part of this study,
undergraduate students from University were invited to participate in a
research study. Interested students completed a protocol of instruments,
in counterbalanced order, which included the self-reports described
above (INPIE-R, IW, PSWQ, OCI-R, and DASS-21), along with a
personal data sheet and informed consent to participate in the research.
The protocol and procedure were approved by the University's
Commission on Ethics in Experimental Research because the study is
part of a larger research project.

3.1.4. Data analysis

The statistical analysis was performed using the statistical

program SPSS for Windows v. 20 (IBM Corp. Released, 2011).
Measures of central tendency (mean) and dispersion (standard
deviation) were analyzed at the item level. In some cases, the data were
explored by means of frequencies and percentages.

Correlation analysis with Pearson's correlation coefficient was

carried out to analyze whether there were associations between different
variables. Fisher's Z transformation was used to examine differences
between correlated pairs.

180
 Empirical framework

3.2. RESULTS
Descriptive statistics

The INPIE-1st part analysis shows that all the items and,
therefore, all the illness-ITs were experienced by someone at some time
in life. In addition, all the participants reported having experienced
illness-ITs during their lives. Namely, they reported having experienced
an average of 32.71 (SD = 27.41) different illness-ITs throughout their
lives. The frequency with which these illness-ITs were experienced was
low (Table 6), between once or twice in life and several times a year,
with spontaneous illness-ITs or those triggered by small discomfort
being the most frequent (Factor 1).

Of all the participants, 51.79% indicated having experienced an

unpleasant illness-IT in the past three months; therefore, only these
participants completed the INPIE-2nd part. The average frequency of
the items selected as the most unpleasant was 2.24 (SD = 1.38). The
most unpleasant illness-IT generated low interference, low emotional
impact, and few dysfunctional appraisals. On the other hand, the most
frequently employed control strategies for coping with the most
unpleasant illness-IT were the general thought control strategies (Table
6).

Convergent and divergent validity of INPIE

Pearson's correlations were computed between the frequency of

illness-ITs (INPIE-1st part) and measures of hypochondriasis, worry,
obsessive-compulsive symptoms, stress, depression, and anxiety (table
6). The total frequency of illness-ITs, as well as the frequency of illness-
ITs triggered spontaneously/small discomfort (Factor 1) or in the
181
Chapter 4. Study 1

presence of physical symptoms or information about illness (Factor 4),

showed significant and positive correlations with all the
psychopathology measures, except obsessive-compulsive
symptomatology. The frequency of the illness-ITs about distrust of
medical explanations/testing (Factor 2) and about a loved one’s health
(Factor 3) was associated with symptoms of anxiety and depression
(DASS-21), although only the associations with depressive
symptomatology were statistically significant. Finally, the frequency of
illness-ITs about death (Factor 5) showed a significant relationship with
hypochondriacal symptomatology (Whiteley Index).
The size of the correlations obtained was then compared
statistically. Specifically, both the total frequency of the INPIE-1st part
(p = .03) and the frequency of the illness-ITs triggered by the presence
of physical symptoms or information about illness (Factor 4) (p = .02)
had significantly higher associations with hypochondriacal symptoms
(IW) than with worry (PSWQ).

In terms of emotional impact, interference, and dysfunctional

appraisals of the most unpleasant illness-IT (INPIE-2nd part), the three
factors in this part showed significant and high correlations with worry
and anxious and depressive symptomatology. Only dysfunctional
appraisals were significantly associated with hypochondriacal
symptoms. Regarding the control strategies used for the most
unpleasant illness-IT, significant and high correlations were observed
between general thought control strategies and worry.
Hypochondriacal-related strategies showed moderate to high
correlations with all the psychopathological variables, except
obsessive-compulsive symptomatology.
182
Table 6. Descriptive data from Illness Intrusive Thoughts Inventory and Pearson's correlations with other
psychopathological measures.
INPIE Other psychopathology measures
M (DT) WI PSQW OCI-R DASS- 21 DASS-21
depression anxiety
INPIE-1st part (n= 56)
Factor 1. Illness-ITs spontaneous/ minor discomforts 1.66 (0.89) .55*** .31* .2 .35* .40**
**
Factor 2. Illness-ITs mistrust medical explanations 1.11 (0.27) .15 .25 -.01 .57 .36
Factor 3. Illness-ITs loved one’s health 1.32 (0.43) .18 .05 .24 .40** .3
Factor 4. Illness-ITs physical symptoms/ information 1.55 (0.85) .60*** .28* .12 .36** .50***
**
Factor 5. Illness-ITs death 1.44 (0.74) .47 .21 .26 .08 .13
*** ** **
Total 1.53 (0.74) .59 .29 .17 .34 .44**
INPIE-2nd part (n= 29)
Factor 1. Dysphoria/interference 1.51 (0.61) .32 .52** .21 .66** .62**
* **
Factor 2. Emotional impact 0.43 (0.62) .15 .37 .35 .66 .68**
* ** **
Factor 3. Dysfunctional appraisals 1.00 (0.85) .41 .69 .34 .63 .65**
Factor 4. General thought control strategias 1.88 (0.88) .26 .58** .22 .31 .23
*
Factor 5. Hypochondriacal-related strategies 1.01 (0.90) .42 .52** .21 .41* .53**
Factor 6.OCD-related strategies 0.72 (0.90) .35 .34 .15 .26 .29
“Do nothing” 0.41 (0.91)
Notes. M = mean; SD = standard deviation; INPIE = Illness Intrusive Thoughts Inventory; Illness-ITs = Illness-related intrusive thoughts; WI = Whiteley
Index; PSWQ = Penn State Worry Questionnaire; OCI-R = Obsessive-Compulsive Inventory-Revised; DASS-21= Depression, Anxiety and Stress Scale.
*p ≤ .05; **p ≤ .01; ***p ≤ .001.
Chapter 4. Study 1

3.3.DISCUSSION

The results of the second part of the study suggest that the typical
contents of operative hypochondriacal preoccupations and fears as
intrusive thoughts are, in general terms, infrequent among
undergraduate students, as would be expected in a young, non-clinical
population. However, when analyzing the most unpleasant intrusive
thought, that is, the one closest to clinical meaning, the frequency of
that thought is greater, between once a year and monthly. These mean
frequencies are similar to those observed in the general population for
intrusive thoughts with obsessive and eating content (Belloch, Roncero,
& Perpiñá, 2016; García-Soriano et al., 2011).

The results also showed that the most upsetting intrusive thought
content is related to death and the possibility of suffering or developing
a serious illness. This result is consistent with those found by other
authors in patients diagnosed with hypochondriasis, who report the
presence of intrusive imagery related mainly to topics of death and
illness (Muse et al., 2010; Wells et al., 1993).

However, given that we are talking about undergraduate students,

although some illness-intrusive thoughts are considered more
unpleasant, individuals do not appraise them dysfunctionally, and they
do not experience a negative emotional impact due to their presence. In
addition, people appraise that they are able to control them and that they
do not cause excessive interference. However, in spite of this, it has also
been observed that they always employ one or several strategies to
control the intrusive thought, with general thought control strategies
being employed more frequently. These results are consistent with

184
 Empirical framework

those obtained in other studies analyzing the way the general population
appraise their obsessive intrusive thoughts (García-Soriano & Belloch,
2013; Moulding et al., 2014; Purdon & Clark, 1994).

Moreover, the analysis of the associations between the INPIE and

different psychopathological variables supports the convergent and
discriminant validity of the questionnaire and allows us to offer the first
data on the role that illness-related intrusive thoughts may play at the
psychopathological level. In this regard, the frequency with which
intrusive thoughts are experienced is more related to hypochondriacal
symptoms than to worries and obsessive-compulsive symptoms. These
results suggest that the INPIE is evaluating negative intrusive
cognitions about health and illness other than worry and obsessive-
compulsive symptoms. We also found that the frequency of intrusive
thoughts is especially related to depressive and anxious
symptomatology, suggesting that experiencing intrusive thoughts with
high frequency may be a vulnerability variable for developing
emotional symptoms. In addition, it has been widely documented that
general anxious and depressive symptomatology (which is what the
study instruments evaluate) is present in many disorders, including
hypochondriasis, and thus has transdiagnostic value. However, there
are two factors in the first part (Illness-ITs about mistrust of medical
diagnoses and Illness-ITs about one’s health) that do not have a
significant relationship with any of the psychopathological variables
evaluated. This may be due to the floor effect in the frequency with
which these intrusive thoughts are experienced in the study sample. Our
results suggest that when more unpleasantness and interference and
worse appraisal are associated with the illness-ITs selected as the most
185
Chapter 4. Study 1

unpleasant, more psychopathological symptoms are also experienced,

specifically, greater worry and emotional symptoms. In addition, the
tendency to dysfunctionally appraise the most unpleasant illness-IT is
associated with greater hypochondriacal symptoms, which supports the
convergent validity of the INPIE.

Furthermore, it is striking that the use of general strategies to

control intrusive thoughts is not associated with obsessive-compulsive
symptomatology, but it is associated with worry and symptoms of
anxiety and depression. On the other hand, the use of strategies more
specifically related to hypochondriasis is associated with both the
emotional variables mentioned and the hypochondriacal
symptomatology. Taken together, these results show that the new
instrument is evaluating intrusive thoughts that are closer to
hypochondriasis than to OCD.

Finally, there are a number of limitations that need to be taken

into account. First, self-report measures were used as the evaluation
method in this study, and so the absence of bias in participants'
responses cannot be ensured. In addition, future studies should study
the temporal stability of the new instrument. Moreover, the sample used
was exclusively made up of university students, mostly women, which
limits the generalization of the results to the general non-clinical
population. Finally, the sample in the second study was small, and so
future studies will have to increase the size of the sample and its
representativeness when analyzing the relationship between illness-
related intrusive thoughts and psychopathological variables, in addition
to using a clinical population.

186
 Empirical framework

4. CONCLUSION

The INPIE is a self-report instrument that reliably evaluates

specific illness-related intrusive thoughts. The data show that these
intrusive thoughts are experienced by a large majority of the population
studied, albeit with low frequency. It is reasonable to assume that, due
to this low frequency and, possibly, the age of the participants, these
intrusive thoughts do not produce an excessively negative emotional
impact, interfere too much, or receive very dysfunctional appraisals.
However, it is important to note that people always “do something” to
control thinking, and that the frequency with which illness-related
intrusive thoughts are experienced is especially associated with
hypochondriacal symptoms. This study supports the role of intrusive
thoughts as a transdiagnostic variable and suggests the relevance of
illness-related intrusive thoughts as a vulnerability factor for the
development of hypochondriasis. Therefore, it is relevant to follow this
line of work and extend it in samples from community and clinical
populations.

187
 CHAPTER 5
STUDY 2
Illness-related intrusive thoughts and hypochondriasis3

3
Manuscript in preparation and internal revision process.
 Empirical framework

1. INTRODUCTION

Hypochondriasis is characterized by an overwhelming fear of

having or acquiring a serious illness. This fear is based on a catastrophic
misinterpretation of bodily signs or symptoms, including normal or
commonplace sensations (APA, 2000; WHO, 2018). Individuals with
this disorder perform excessive reassurance-seeking, checking, and
related behaviors (e.g., medical test to rule out breast cancer) or,
conversely, avoidance behaviors (e.g., seeking healthcare with doctor
appointments), in order to reduce the anxiety about the possible
meaning and/or cause of their body complaints. Their health
preoccupations are usually based on physical symptoms that are not
serious, varying from a specific function (e.g., cough, sneezes) to mild
physical sensations (e.g., numbness or a tingling feeling) or vague and
innocuous body sensations (e.g., pressure in the stomach, heartbeat).

As Rachman (2012) proposed, these individuals misinterpret the

significance of normal or naturally-occurring intrusive thoughts about
medical concerns and/or non-severe symptoms and sensations, which
increases their health anxiety and leads them to deploy safety behaviors
in an attempt to diminish the perceived threat. A corollary of this
approach is that the first step in the process leading to morbid illness-
related preoccupations could involve experiencing illness-related
distressing and unwanted intrusive thoughts (illness-ITs) about
perceived symptoms that are misinterpreted as potentially serious
health threats with negative consequences in terms of medical diseases
(Fergus, 2013b; Salkovskis & Warwick, 1986; Warwick & Salkovskis,
1989, 1990). Therefore, the difference between patients with

191
Chapter 5. Study 2

hypochondriasis and non-clinical individuals would not be the presence

of illness-ITs, but rather the way patients interpret these naturally-
occurring thoughts and how they respond to or manage them. These
misinterpretations or faulty appraisals could be based on or instigated
by individuals’ maladaptive beliefs about bodily signs and symptoms
and the subsequent illness-ITs triggered by these symptoms. A large
body of research supports the relevance of beliefs such as catastrophic
interpretations of bodily sensations and symptoms, dichotomous
thinking about health and illness, where health is considered the
absolute absence of any physical symptom or bodily sensation, and the
tendency to overestimate the frequency of serious illnesses on the basis
of minor or innocuous bodily signs and symptoms (for a review see
Marcus et al., 2007).

Although the pioneering cognitive models of hypochondriasis,

conceptualized as severe health anxiety, identified illness-ITs as
relevant cognitive events in the development and maintenance of the
disorder (Salkovskis & Warwick, 1986; Warwick & Salkovskis, 1989,
1990), research data on patients with hypochondriasis are scarce or even
inexistent. Only two studies conducted in non-clinical undergraduate
participants focused on illness-ITs and the maladaptive appraisals they
instigate. Freeston et al. (1994) observed that the appraisals of
responsibility and disapproval of the thought were significant predictors
of the frequency of illness-ITs, the difficulty and efforts in eliminating
them, and guilt feelings. These authors concluded that the appraisals
associated with illness-ITs are linked to the person’s experience of the
thoughts; that is, the more extreme the appraisals about an illness-IT,
the more problematic this illness-IT will be. More recently, a cross-
192
 Empirical framework

cultural study in which illness-ITs were compared with obsessional-ITs

has shown that the two intrusive thought contents provoked a similar
degree of disturbance across sites, despite the fact that illness-ITs were
experienced less frequently than the obsessional-ITs (Pascual-Vera, et
al., 2019).

In sum, the few studies that have focused on illness-ITs show that
these thought contents are common in healthy undergraduate
individuals, and that maladaptive beliefs about symptoms are specific
to health anxiety (i.e., Fergus 2014), thus supporting the cognitive
approach to illness anxiety disorder. However, as far as we know, there
is no information about two core tenets of this approach. First, there is
no information about the dimensionality of illness-ITs from normalcy
to psychopathology. That is, there are no data showing whether there is
a continuum of increasing frequency of these intrusive cognitions and
their consequences from non-clinical healthy individuals to patients
with severe health anxiety or hypochondriasis, in terms of emotions,
interference, faulty appraisals, and thought control strategies. Second,
there is no information about the mediating role played by faulty
appraisals in hypochondriasis. As mentioned above, although there is a
large amount of information about dysfunctional beliefs associated with
health anxiety, there is a lack of data about the biased processing of the
incoming information provided by the intrusion of an illness-related
thought, that is, the appraisal or active “on-line” interpretation of the
intrusive thought (i.e., Nanney, Constans, Kimbrell, Kramer, & Pine,
2015).

193
Chapter 5. Study 2

Therefore, the two objectives of the current study were: 1) to

ascertain whether illness-ITs and their functional consequences
(emotional impact, interference, appraisals and counterproductive
behaviors) are experienced by healthy community individuals with a
lower frequency than by patients with hypochondriasis; 2) to examine
whether the dysfunctional appraisals associated with disturbing illness-
ITs mediate between the frequency of illness-ITs and hypochondriasis
symptoms in healthy community individuals.

2. METHOD

2.1. Participants and procedures

Two samples participated in this study. The first sample consisted

of 446 non-clinical community participants. The mean age was 30.77
years (SD = 14.23; ranging from 18 to 65), and the majority were female
(65.7%). The majority of the participants were single (64.3%), had a
medium socio-economic level (61.4%), following the parameters of the
Spanish National Institute of Statistics, had a university education
(74%), and were employed (52%). The participants were recruited by
advanced psychology students from the University who received
academic credit for their recruitment efforts. The students attended a
seminar where they received training on how to present the
questionnaires to potential participants. Each collaborator administered
the assessment instruments individually to other people in their social
network. Written informed consent was obtained from all participants.
The main inclusion criteria were: age between 18 and 65 years,
sufficient knowledge of Spanish to understand and complete the

194
 Empirical framework

questionnaires, and the absence of any mental disorders or disabling

illnesses in the previous year.

The second sample was composed of 31 patients with

hypochondriasis who were being treated at public outpatient mental
health clinics pertaining to the University and to the Spanish National
Health System. Their mean age was 32.74 years (SD = 9.69; range =
18-65), and slightly more than half were female (51.6%). The majority
of the patients were married (61.5%), had a medium socioeconomic
level (80%), and had a university education (64%). Patients were
evaluated using the Structured Diagnostic Interview for
Hypochondriasis (SDIH; Barsky et al., 1992).

Comorbidity was explored with the International

Neuropsychiatric Interview (MINI; Sheehan et al., 1998) in a session
lasting between 60 and 120 minutes. At the time of the study, none of
the patients met the criteria for a mental disorder other than
hypochondriasis, and one of them had a lifetime history of Generalized
Anxiety Disorder. Disorder severity was assessed with the
Hypochondriasis-YBOCS-M (Skritskaya et al., 2012), with scores
ranging from 15 to 58 (M = 46.12, SD = 9.41). Information about basic
sociodemographic data (age, gender, occupation, educational level, and
socioeconomic status), medical conditions, and current/past
psychological or pharmacological treatments was also recorded. Before
the assessment session, patients were informed about the purpose and
assessment procedure, and they were asked for their explicit consent to
participate.

195
Chapter 5. Study 2

The study was approved by the Ethics Committees of the

University and the Hospital on which the outpatient mental health
clinics depend.

2.2. Measures

Sociodemographic data sheet. The data required were the

following: age, gender, maximum level of studies reached, marital
status, and socioeconomic level. Two additional questions about the
participants’ current and past (last year) mental and physical health
status were also included.

Illness Intrusive Thoughts Inventory (INPIE; Arnáez, García-

Soriano, & Belloch, 2017). This is a self-report instrument designed to
assess the frequency of unwanted and distressing illness-related
intrusive thoughts, images, and impulses (illness-ITs), and the
appraisals and control strategies associated with each participant’s most
upsetting illness-IT. The INPIE is based on the Obsessional Intrusive
Thoughts Inventory (INPIOS; García-Soriano & Belloch, 2013; García-
Soriano et al., 2011), and it has two distinct parts. The first part of the
INPIE consists of a list of 42 unwanted intrusive thoughts about serious
illnesses involving the respondent or a close relative (“When a loved
one feels some type of discomfort in his/her body, no matter how small,
I have a sudden, uninvited thought or doubt, such as: he/she has a
serious illness”), suspicion about a medical explanation or test (“When
waiting for the results of a medical test, or when the doctor tells me
everything is fine, I have a sudden, uninvited thought or doubt, such
as: my illness doesn’t show up on those tests”), illness-related
information (“When I read, hear, or see some information about a

196
 Empirical framework

disease in a magazine, on the news, or when listening to someone talk

about an illness, I have a sudden, uninvited thought or doubt, such as:
I have similar symptoms”), and death (“When I read, hear, or see
something about death, such as funerals, cemeteries, crematoriums,
morgues, etc., I have a sudden, uninvited thought, image, or doubt, such
as: my own funeral”). The frequency of each item is rated from 0
(never) to 6 (always, constantly). A total frequency score for intrusions
is computed as the average frequency of the thoughts actually
experienced by the subject at least once in his/her life. In the second
part, individuals are asked to select from the first part of the INPIE the
most upsetting intrusion they had experienced in the past three months.
Then, with this thought in mind, the person is asked to rate from 0 (not
at all) to 4 (extreme) the emotional reactions linked to the intrusion (6
items: unpleasantness, anxiety, sadness, guilt, shame, and disgust), the
interference caused by the thought and difficulty in controlling it (3
items), the dysfunctional appraisals associated with the intrusion (7
items: personal significance, overimportance of thoughts,
responsibility, importance of control, overestimation of threat, thought-
action fusion likelihood, intolerance of uncertainty), and how often s/he
uses a set of neutralizing or control strategies to get rid of the intrusion
(general thought control strategies: 9 items; hypochondriacal-related
strategies: 4 items; and OCD-related strategies: 3 items). In the present
study, the reliability of the first part of the INPIE (total score) in non-
clinical participants (n = 446) was α = .96, and in the clinical sample (n
= 31), α = .85. The reliability of the second part of the INPIE (composite
scores of emotions, interference/control difficulties, appraisals, and

197
Chapter 5. Study 2

control strategies) in non-clinical participants ranged from α = .74 to α

= .80, and in the clinical sample from α = .76 to α = .84.

Whiteley Index (WI; Pilowsky, 1967. Spanish version: Avia,

2017). This self-report was one of the first measures developed to assess
the dimensions of hypochondriasis, and its items are based on
clinicians’ experiences of illness characteristics of severe health anxiety
or hypochondriasis. It contains 14 true/false items yielding a total score
ranging from 0–14. In the current study, the internal consistency of the
total score was only acceptable: α = .70 in the non-clinical sample, and
α = .60 in the clinical sample, although it was similar that the reported
in other studies with general population (Speckens, Spinhoven,
Sloekers, Bolk, & van Hemert, 1996).

Hypochondriasis Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale -

Modified version (H-YBOCS-M; Skritskaya et al., 2012). The H-
YBOCS-M is a 19-item semi-structured, clinician-administered
interview that assesses the presence and severity of hypochondriacal
symptoms in the previous 2 weeks. The interview measures illness
worries, illness-related behaviors, and unhealthy avoidance, with six
items each, ranging from 0 (no symptoms) to 4 (extreme symptoms).
To determine the H-YBOCS-M severity from the scores, the clinician
asks the patient about the frequency and severity of his/her illness-
related thoughts. The H-YBOCS-M was only completed by the clinical
sample in this study, and it showed adequate internal consistency (total
score: α = .90).

198
 Empirical framework

2.3. Data analyses

All data were analyzed with the SPSS 22.0 statistical package. An
alpha level ≤ .05 (two-tailed) was used for all statistical tests.
Descriptive statistics (M and SD) were calculated to the
sociodemographic variables and the INPIE scores. Gender differences
were examined by unpaired t test. Sociodemographic data of non-
clinical participants and patients with hypochondriasis were compared
by unpaired t test for continuous variables and 2 test for categorical
variables. Differences between non-clinical and clinical participants in
the INPIE scores were computed first, by ANOVAs, and then by
ANCOVAs with the frequency of the most upsetting illness-IT as
covariate. In the whole non-clinical sample, the mediation effect of
dysfunctional appraisals (i.e., overimportance of thoughts,
responsibility, importance of control, overestimation of threat, thought-
action fusion-likelihood, personal significance, intolerance of
uncertainty) in the relationship between the frequency of the most
upsetting illness-IT (independent variable, IV) and hypochondriacal
symptoms (dependent variable, DV) was tested through a multiple
parallel mediation analysis using the PROCESS macro for SPSS,
version 2.15 (Hayes, 2013). A significance test of the indirect effect
was performed through a bootstrapping procedure performed using
5000 samples, and a 95% bias-corrected confidence interval was
calculated.

199
Chapter 5. Study 2

3. RESULTS

Objective 1. Dimensionality of illness-ITs and their functional

consequences

As regards non-clinical sample, of the 446 participants evaluated,

up to 59% (n= 264) reported that they had experienced an upsetting
illness-IT in the past three months, and so they completed the second
part of the INPIE regarding the functional consequences of their most
upsetting illness-IT. Consequently, the following analyses were
performed with these 264 non-clinical participants (Mage = 30, SD =
13.089 years; 69% women). The mean frequency of their illness-ITs
was low (M = 1.89, SD = 0.668), that is, between “rarely” and
“occasionally”. Nonetheless, when individuals were asked to select
their most upsetting illness-IT, its frequency was substantially higher
(M = 3.03, SD = 1.324), which means that the thought was experienced
“once or twice a month”. Its content was generally related to the
possibility of having a serious (30.8% of participants) or minor (24.3%)
illness, followed by contents regarding death (18.6%) or an illness of a
relative (17.1%). In general, the most upsetting illness-IT did not
provoke very negative emotional reactions (M = 0.85, SD = 0.68) or
very dysfunctional appraisals (M = 0.97, SD = 0.51), although it caused
some interference and control difficulties (M = 1.40, SD = 0.54).
Participants used several modalities of control strategies to get rid of
their illness-ITs: general thought control strategies (M = 1.75, SD =
0.75), hypochondriacal-related strategies (M = 1.01, SD = 0.80), and
OCD-related strategies (i.e., compulsions) (M = 0.62, SD = 0.75).

200
 Empirical framework

Results for gender differences indicated that women used the

three modalities of strategies more frequently than men to manage and
keep the IT under control, as follows: general thought control strategies:
M = 1.72, SD = 0.71 vs. M = 1.40, SD = 0.75; t(252) = -3.320, p = .001,
d = 0.44; hypochondriacal-related strategies: M = 1.08, SD = 0.84 vs.
M = 0.86, SD = 0.69; t(252) = -2.007, p = .046, d = 0.31; and OCD-
related strategies: M = 0.69, SD = 0.79 vs. M = 0.48, SD = 0.63; t(252)
= -2.189, p = .030, d = 0.29.

Then, from this sample, a subgroup of 73 participants was

extracted, matching their basic sociodemographic features (i.e., sex,
age, study level, socioeconomic level) with those of the patients with
hypochondriasis. Following this, a subgroup of 31 individuals was
randomly selected (Mage = 32.29, SD = 0.19 years; age range: 18-65
years; 58.1% women) with the purpose to compare their data with those
of patients with hypochondriasis. Results are shown on Table 1.

The two established groups (i.e., 31 non-clinical and 31 patients

with hypochondriasis) did not differ on sociodemographic variables,
with the only exception of marital status χ2 (2, n = 51) = 12.51, p  .05,
as non-clinical participants were primarily single (n = 19), and patients
were mainly married (n = 12). However, as expected, patients with
hypochondriasis obtained significantly higher scores on
hypochondriacal symptoms (Whiteley Index) and no one of non-
clinical individuals scored above 8 points in this index, which has been
stablished as a reliable cut-off point for a hypochondriasis diagnosis
(Hiller, Rief, & Fichter, 2002).

201
Chapter 5. Study 2

Regarding the overall frequency of the illness-ITs, patients with

hypochondriasis experienced them more frequently than non-clinical
participants. Moreover, as expected, patients scored higher on the
frequency of the most upsetting illness-IT, as well as on its emotional
negative impact, interference and control difficulties, dysfunctional
appraisals, and the frequency of use of counterproductive behaviors to
resist or control the illness-IT. Differences show large effect sizes,
except for the frequency of use of thought control and OCD-related
strategies. When dysfunctional appraisals were analyzed independently
(i.e., at the item level), significant differences were again observed
between the non-clinical participants and the patients with
hypochondriasis, who scored higher on all of them, with large effect
sizes. Results appear in Table 1.

In order to rule out the possibility that the observed differences

between patients with hypochondriasis and non-clinical participants
were due to the differences in the frequency of the most disturbing
illness-IT, comparisons were repeated with the frequency of the most
upsetting illness-IT as a covariate (ANCOVA). Differences remained
significant, with the exception of OCD-related strategies (Table 1).

Objective 2. Dysfunctional appraisals as mediators between

the frequency of illness-ITs and hypochondriacal symptoms in non-
clinical individuals (n = 264)

The role of dysfunctional appraisals (mediating variable) in the

escalation from illness-ITs (IV) to hypochondriacal symptoms (DV,
Whiteley Index-total score), using multiple parallel mediation analysis,
was examined in the whole non-clinical sample of participants. Results

202
 Empirical framework

showed that the total indirect effect was significant, indicating that the
dysfunctional appraisals collectively mediates the relationship between
the frequency of the most upsetting illness-IT and hypochondriacal
symptoms (i.e., total score on the Whiteley Index). Additionally, a
further analysis of specific indirect effects indicated that overestimation
of threat and thought-action fusion-likelihood were the only mediators
of the effect of the frequency of the most upsetting illness-IT on
hypochondriacal symptoms. The direct effect of the frequency of the
most upsetting illness-IT on hypochondriacal symptoms was also
significant. Figure 1 and Table 2 show the results in detail.

203
Table 1. Differences between clinical and non-clinical participants in study measures without controlling (ANOVA)
and controlling (ANCOVA) the frequency of the most upsetting illness-ITs appraised.
Non-clinical Patients with ANCOVA
ANOVA
Illness Intrusive Thoughts Inventory participants hypochondriasis F (1, 63) 2
F (1, 61) 2
(n = 31) (n = 31)
Whitely Index 3.1 (2.45) 9.6 (1.71) 124.800*** .722 - -
Overall frequency of illness-ITs 1.63 (0.47) 3.91 (1.12) 108.090*** .643 - -
Frequency of most upsetting illness-IT 3.00 (1.31) 5.29 (0.86) 65.581*** .522 - -
Negative emotional impact 0.91 (0.57) 2.00 (0.70) 43.181*** .423 29.379*** .521
Interference & control difficulties 1.51 (0.52) 2.17(0.57) 22.035*** .269 19.669*** .421
Dysfunctional appraisals (total) 0.96 (0.68) 2.17 (0.73) 49.815*** .462 37.179*** .579
Thought importance 1 (1.06) 2.41 (1.08) 25.913*** .309 24.566*** .463
Responsibility 1 (1.06) 1.93 (0.84) 13.986*** .194 13.834*** .327
Control Importance 1.42 (1.14) 2.86 (1.02) 26.216*** .311 17.246*** .377
Threat overestimation 0.97 (1.08) 2.55 (1.21) 28.637*** .331 17.407*** .379
Thought-action fusion-likelihood 0.74 (0.89) 2.14 (1.27) 24.409*** .296 12.654*** .307
Personal significance 0.68 (1.16) 1.69 (1.25) 10.478** .153 5.609** .164
***
Intolerance of uncertainty 1.32 (1.00) 2.71 (0.86) 34.957 .368 16.171*** .215
Thought control strategies 1.95 (0.76) 2.50 (0.59) 9.717** .139 4.982* .156
***
Health-related strategies 0.93 (0.71) 2.37 (0.87) 43.206 .427 25.009*** .481
*
OCD-related strategies 0.76 (0.82) 1.31 (0.96) 5.498 .087 2.743 .092
Note. Data are offered as mean (SD). Illness-ITs =Illness related intrusive thoughts; OCD= Obsessive-Compulsive Disorder. *p < .05; **p < .01; ***p < .001.
 Empirical framework

Table 2. Coefficients, Standard errors (SE) and Confidence intervals (CI) of

the Parallel Multiple Mediation for dysfunctional appraisals associated with a
highly upsetting illness-IT, its frequency, and hypochondriacal symptoms.

Coefficients (SE) 95% CI

Indirect effects
Total indirect effect 0.14 (0.07) [0.02, 0.30]
Overimportance of thoughts -0.07 (0.04) [-0.17, 0.00]
Responsibility 0.03 (0.03) [-0.02, 0.10]
Importance of control 0.01 (0.03) [-0.06, 0.06]
Overestimation of threat 0.06 (0.03) [0.04, 0.15]
TAF-likelihood 0.10 (0.04) [0.03, 0.21]
Personal significance 0.01 (0.03) [-0.04, 0.08]
Intolerance of uncertainty 0.01(0.03) [-0.05, 0.10]
Contrasts
Overimportance of thoughts-
-0.09 (0.06) [-0.25, 0.06]
Responsibility
Overimportance of thoughts-
-0.71 (0.05) [-0.19, 0.01]
Importance of control
Overimportance of thoughts-
-0.13 (0.06) [-0.28, -0.02]
Overestimation of threat
Overimportance of thoughts-
-0.17 (0.71) [-0.34, -0.05]
TAF-likelihood
Overimportance of thoughts-
-0.07 (0.04) [-0.19, 0.00]
Personal significance
Overimportance of thoughts-
-0.08 (0.06) [-0.23, 0.03]
Intolerance of uncertainty
Responsibility-
0.02 (0.04) [-0.05, 0.12]
Importance of control
Responsibility-
-0.03 (0.04) [-0.13, 0.05]
Overestimation of threat
Responsibility-
-0.07 (0.05) [-0.18,0.01]
TAF-likelihood
Responsibility-
0.01 (0.05) [-0.08,0.12]
Personal significance
Responsibility-
-0.01 (0.04) [-0.07, 0.11]
Intolerance of uncertainty
205
Chapter 5. Study 2

Importance of control-
-0.06 (0.51) [-0.17, 0.02]
Overestimation of threat
Importance of control-
-0.10 (0.05) [-0.22, -0.01]
TAF-likelihood
Importance of control-
-0.00 (0.04) [-0.10, 0.07]
Personal significance
Importance of control-
-0.01 (0.05) [-0.13, 0.09]
Intolerance of uncertainty
Overestimation of threat-
-0.04 (0.04) [-0.14, 0.05]
TAF-likelihood
Overestimation of threat-
0.05 (0.05) [-0.04, 0.16]
Personal significance
Overestimation of threat-
0.04 (0.05) [-0.04, 0.16]
Intolerance of uncertainty
TAF-likelihood-
0.09 (0.05) [-0.05, 0.21]
Personal significance
TAF-likelihood-
0.09 (0.05) [-0.01, 0.20]
Intolerance of uncertainty
Personal significance -
-0.00 (0.05) [-0.11, 0.09]
Intolerance of uncertainty
Note: TAF-likelihood= Thought-action fusion-likelihood

206
 Empirical framework

Figure 1. Dysfunctional appraisals about illness-ITs as mediators in the relationship

between the frequency of the most upsetting illness-IT and hypochondriacal
symptoms (Whiteley Index).

Overimportance
of thoughts

Responsibility

Importance of
control

INPIE-
Frequency most IW
upsetting ***
illness-IT Direct effect = 0.82 (0.10)
***
Total effect = 0.68 (0.11)

Overestimation
of threat

TAF-
likelihood

Personal
significance

Intolerance of
uncertainty

Note. All coefficients represent unstandardized regression coefficients (and standard error in
parentheses). * p < .05; ** p < .01; *** p < .001. Due to missing values, mediation analyses were
carried out with n = 187 non-clinical participants. INPIE= Illness Intrusive Thoughts Inventory;
TAF-likelihood=Thought-action fusion- likelihood.
207
Chapter 5. Study 2

4. DISCUSSION
The cognitive models of hypochondriasis hold that intrusive
thoughts about possible hazards to health play an important role in the
origin and development of the disorder. However, there are no
empirical studies that explore this cognitive phenomenon in patients
with hypochondriasis and in the community individuals. Therefore, to
the best of our knowledge, the present study is the largest and most
detailed investigation of unwanted intrusive thoughts with illness
contents and their associated functional consequences in non-clinical
community individuals and in patients with hypochondriasis.

Our first objective was to obtain data about the hypothesized

dimensionality of illness-ITs, in terms of their frequency or recurrence
from normalcy to hypochondriasis. The findings showed, first, that
more than half of the non-clinical community participants had
experienced illness-ITs in the past three months, although their
frequency was generally low (“occasionally”). However, when they
selected the thought that most disturbed them, the recurrence of that
thought was considerably higher (“once or twice a month”). The most
common content of this disturbing thought was the possibility of having
a serious or minor illness. This result is consistent with what was
observed in studies on intrusive imagery in patients with
hypochondriasis (Muse et al., 2017; Wells & Hackmann, 1993), and it
supports the idea that disturbing intrusive cognitions about medical
concerns and/or non-severe symptoms and sensations are common or,
in the words of Rachman (2012), naturally-occurring. Second, the
intrusion of the thought was not innocuous in non-clinical participants
because it caused negative emotions and interference, was
208
 Empirical framework

dysfunctionally appraised, and instigated neutralizing behaviors,

especially body checking and reassurance. These data coincide with
those found in other studies on OCD, eating disorders, and body
dysmorphic-related intrusive thoughts in community samples. These
studies have observed that, although these intrusions are not extremely
annoying, people always do something to alleviate the discomfort they
cause (Belloch, Roncero, & Perpiñá, 2012; García-Soriano & Belloch,
2013; Giraldo-O'Meara & Belloch, 2018; Pascual-Vera et al., 2019).
All these consequences were more negative for women than for men, a
result that coincides with studies reporting that women with
hypochondriasis use more reassurance-seeking than men (MacSwain,
Sherry, Stewart, Watt, Hadjistavropoulos, & Graham, 2009).

After verifying that having a disturbing illness-IT was a relatively

common experience in non-clinical individuals, the next step was to
examine whether there was a continuum between patients with
hypochondriasis and non-clinical subjects in the recurrence of these
illness-ITs and their functional consequences. Our findings show that,
as expected, patients experienced these thoughts with greater frequency
(between “once or twice a month” and “once or twice a week”) than the
group of community individuals who, as mentioned above, have
disturbing illness-ITs only occasionally. The differences between
patients and non-clinical individuals were maintained when the two
groups assessed the frequency of the thought they selected as the most
disturbing. It is noteworthy that in the case of the patients with
hypochondriasis, the thought they selected as the most disturbing
corresponds to their main symptom, which supports the validity of
INPIE in the clinical context. Together, these findings provide support
209
Chapter 5. Study 2

for a continuum of intensity from normalcy to clinical illness anxiety in

terms of the frequency of illness-ITs. Moreover, the functional
consequences of the illness-IT also fluctuate on a continuum of
intensity because the thought produced more negative consequences, in
terms of interference in daily life, negative emotions, dysfunctional
appraisals, and more neutralizing behaviors, in the patients than in the
matched non-clinical controls. Additionally, these results remained
stable when thought frequency was partialled-out, which indicates that
the frequency of illness-ITs is not a main variable that determines the
differences between patients and non-clinical individuals, but instead
the interpretation associated with these thoughts.

Overall, our findings coincide with those reported in other studies

that evaluated the dimensionality of unwanted and distressing intrusive
thoughts with different contents, such as obsessive, dysmorphic, and
eating-disorder related thoughts (Belloch et al., 2016; Giraldo-O‘Meara
& Belloch, 2018; García-Soriano & Belloch, 2013; Pascual-Vera &
Belloch, 2018; Pascual-Vera et al., 2019), and they support the
dimensionality of illness-ITs on a continuum ranging from normality to
pathology. Moreover, the data also show that the distinction between
normal and clinically significant unwanted intrusions not only lies in
their presence and frequency, but also in the way they are appraised and
the strategies, the individual uses to deal with them.

The second objective was to examine whether the impact of

illness-ITs on hypochondriacal symptoms is mediated by dysfunctional
appraisals, that is, by the active and/or immediate misinterpretation of
the thought. Results revealed that the relationship between the thought’s
frequency and hypochondriacal symptoms was statistically mediated by
210
 Empirical framework

a combination of maladaptive appraisals. However, only

overestimating the negative consequences of experiencing an illness-IT
and the appraisal that having such a thought would increase its
likelihood of coming true (i.e., thought-action fusion-likelihood)
emerged as potential processes underlying the relationship found. The
results are especially relevant because, as far as we know, this is the
first study to systematically analyze the mediating role of dysfunctional
appraisals in the relationship between the frequency of an upsetting and
unwanted intrusive thought and hypochondriacal symptoms in non-
clinical individuals. Moreover, they are consistent with other studies
showing that overestimation of threat beliefs and metacognitive beliefs
that having illness-related thoughts can lead to negative health
outcomes are specific to hypochondriasis and, hence, play a key role
in its development and/or maintenance (Bailey & Wells, 2015a, 2016a,
2016b; Fergus, 2014; Gellatly & Beck, 2016; Marcus & Church, 2003;
Melli, Bailey, Carraresi & Poli, 2018; Reuman et al., 2017; Scarella et
al., 2016; Wheaton, Berman, et al., 2010). In addition, these results, and
especially with regard to the overestimation of threat, are congruent
with other studies that have shown that, in terms of primary appraisals,
increased perceptions of threat were consistently associated with
increased levels of hypochondriacal symptoms (Ferguson et al., 2000).

Several limitations of the study should be mentioned. First, the

study results rely on a self-report questionnaire. We tried to control the
possible biases associated with the use of self-report questionnaires by
designing the INPIE on the basis of previously validated self-report
measures (García-Soriano et al., 2011; Purdon & Clark, 1993, 1994)
and by contextualizing the appearance of illness-ITs and establishing a
211
Chapter 5. Study 2

limited time period (past 3 months) in order to minimize recall bias. A

second limitation is related to the generalization of the results obtained
from the mediation analyses to clinical samples because they were only
conducted with community participants, given that the size of the
clinical sample was limited. Moreover, it is not clear whether partial
mediation indicates the presence of other intervening variables that
were not investigated in this study, or if it merely reflects the variation
in measurement properties (i.e., INPIE is a self-report questionnaire,
and so it assesses the variables retrospectively).

Limitations notwithstanding, the results of this study support the

universality of illness-ITs and point out that, although these intrusions
are not particularly upsetting to non-clinical individuals, they trigger
negative emotions and maladaptive appraisals, interfere with what the
individual is doing, and ultimately instigate strategies to control the
thoughts. The data also support the hypotheses of cognitive models
about the experience of illness-IT and, especially, the dysfunctional
appraisals/interpretations that individuals make of them, as
vulnerability factors for the development of hypochondriasis.
Concretely, they indicate that the way an illness-IT is appraised is the
key to turning a disturbing but normal thought into a clinical problem.
Additionally, they highlight the specificity of the overestimation of
threat and thought-action fusion-likelihood appraisals in the escalation
from normal unwanted illness-ITs to hypochondriacal symptoms.

212
 CHAPTER 6
STUDY 3
Dysfunctional beliefs about thoughts as mediators
between illness-related intrusive thoughts and health anxiety
symptoms4

4
Manuscript in preparation and internal revision process.
 Empirical framework

1. INTRODUCTION
Hypochondriasis is characterized by persistent preoccupation
with or fear about the possibility of having one or more serious,
progressive or life-threatening diseases. The preoccupation is
associated with catastrophic misinterpretation of bodily signs or
symptoms, including normal or commonplace sensations (APA, 2000;
WHO, 2018). This definition is consistent with the health anxiety
concept, a cornerstone of the cognitive-behavioral approach to the
disorder, that refers to a continuum of severity that ranges from normal
concerns about health to severe and clinically significant
hypochondriacal symptoms (Warwick & Salkovskis, 1990; Salkovskis
et al., 2002).

According to the cognitive-behavioral model of health anxiety

and hypochondriasis (Salkovskis & Warwick, 1986; Warwick &
Salkovskis, 1990), individuals suffering from this disorder hold
dysfunctional beliefs related to illnesses that lead them to misinterpret
their bodily changes and sensations as harmful. Research has generally
confirmed the role of these beliefs in the development and maintenance
of the disorder, showing that there is a continuum of intensity of the
attachment to these beliefs, ranging from non-clinical samples with
higher scores on health anxiety to patients with hypochondriasis
(Marcus et al., 2007).

Two other more general maladaptive beliefs about thoughts that

have received support in studies on health anxiety and hypochondriasis
are the intolerance of uncertainty (Abramowitz et al., 2002; Boelen &
Carleton, 2012; Deacon & Abramowitz, 2008; Fergus & Valentiner,

215
Chapter 6. Study 3

2011; Reuman et al., 2017), defined as “the belief that uncertainty,

newness, and change are intolerable because they are potentially
dangerous” (OCCWG, 1997, pp. 669), and the overestimation of threat,
namely, a catastrophic estimation of a heightened probability and/or
severity of harm (Fergus, 2014; Gellatly & Beck, 2016; Marcus &
Church, 2003; Reuman et al., 2017; Scarella et al., 2016; Wheaton,
Berman, et al., 2010).

The thought-action fusion-likelihood belief (Shafran,

Thordarson, & Rachman, 1996) has received less attention in the
research, although it has been a focus of interest in other disorders, such
as obsessive-compulsive disorder (OCD) and eating disorders, under
the name of thought-shape fusion in the latter (Shafran, Teachman,
Kerry, & Rachman, 1999). Regarding health anxiety and
hypochondriasis, some authors have suggested that experiencing
intrusive images about illness and death could increase the estimation
of the likelihood of these events occurring (Muse et al, 2010). More
recently, studies have proposed that a relevant belief associated with
health anxiety and hypochondriasis is the belief that having thoughts
about illness can cause illness (Bailey & Wells, 2015a, 2016a, 2016b;
Melli et al., 2018), and Fergus (2015b) found that cognitive fusion is
associated with the cognitive and affective dimensions of health anxiety
in non-clinical participants. These proposals are close to the meaning
of the thought-action fusion-likelihood belief. Nonetheless, whereas
cognitive fusion and the Bailey and Wells proposals refer to a degree of
conviction close to delusional beliefs, thought-action fusion-likelihood
beliefs move into the realm of doubt, which better characterizes
hypochondriasis. However, to the best of our knowledge, thought-
216
 Empirical framework

action fusion-likelihood has not been specifically investigated in health

anxiety and hypochondriasis.

The above-mentioned beliefs can be activated by either external

(e.g., a friend's death) or internal (e.g., somatic sensations), triggers
with illness-related contents. The pioneering formulation of health
anxiety and hypochondriasis (Salkovskis & Warwick, 1986; Warwick
& Salkovskis, 1990) posited that patients with severe health anxiety or
hypochondriasis might experience intrusive distressing thoughts about
the possible causes of their symptoms and/or somatic sensations. Thus,
these intrusive thoughts might be an additional internal trigger that
activates the aforementioned maladaptive beliefs, namely intolerance
of uncertainty about the actual meaning of perceived symptoms and
sensations, the overestimation of threat of these symptoms, and the
overestimation of the likelihood of having a severe disease on the basis
of the perceived symptoms. Thus, similarly to what is proposed for
OCD (Clark & Purdon, 1993; Purdon & Clark, 1999; Rachman, 1997,
1998; Salkovskis, 1985, 1989), intrusive cognitions with illness-related
contents (illness-ITs) could be interpreted dysfunctionally, then giving
rise to preoccupation with having or acquiring an illness, which
characterizes hypochondriasis. Nonetheless, this assumption must be
empirically supported.

The main objective of the current study was to examine whether,

as occurs in OCD, dysfunctional beliefs about thoughts mediate the
relationships between illness-ITs and health anxiety symptoms.
Specifically, we focus on three dysfunctional beliefs about thoughts:
intolerance of uncertainty, overestimation of threat, and thought-action

217
Chapter 6. Study 3

fusion-likelihood. We hypothesize, first, that there will be significant

differences between the non-clinical and clinical samples in all the
variables evaluated: the overall frequency of illness-ITs, dysfunctional
beliefs about thoughts, and health anxiety symptoms. Second, we
hypothesize that there will be significant associations between these
three main variables in the two samples, with no significant differences
in the correlation sizes between the two samples. And third, we
hypothesize that the dysfunctional beliefs will mediate the relationship
between illness-ITs and health anxiety symptoms.

1. METHOD
1.1. Participants

Two groups of subjects participated in the study. The first group

consisted of 219 community adults. Ages ranged from 18 to 65 years
(M ± SD = 39.56 ± 15.20 years), and a slight majority were women
(54.3%). Most participants reported a medium socioeconomic level,
following the parameters of the Spanish National Institute of Statistical
(61.6%). Almost half (44.3%) of the participants were married and had
university education (48.9%).

The second group included 31 (51.65% women) consecutively

referred adult patients who received a main diagnosis of
hypochondriasis. The mean age of the sample was 32.74 years (SD =
9.69; range: 18 to 65 years). The majority of patients were married
(61.5%), had medium socioeconomic level (80%) and had university
education (64%). All the patients fulfilled the criteria of DSM-IV of
hypochondriasis. At the time of the study, none of the patients met the
criteria for a mental disorder other than hypochondriasis, and one of

218
 Empirical framework

them had a lifetime history of generalized anxiety disorder. The

majority of the patients scored low on depression (DASS-depression
mean= 5.81±3.27). Disorder severity was assessed with the
Hypochondriasis-YBOCS-M (H-YBOCS-M; Skritskaya et al., 2012),
with scores ranging from 15 to 50 (M = 46.33, SD = 10.08).

1.2. Measures

Illness Intrusive Thoughts Inventory (INPIE; Arnáez et al.,

2017). This is a self-report questionnaire based on the Obsessional
Intrusive Thoughts Inventory (INPIOS; García-Soriano & Belloch,
2013; García-Soriano et al., 2011). The INPIE was specifically
designed to assess the frequency of unwanted and distressing illness-
related intrusive thoughts, images, and impulses (illness-ITs), as well
as the appraisals and control strategies associated with each
participant’s most upsetting illness-IT. The first part consists of a list of
42 unwanted intrusive thoughts about serious illnesses affecting the
respondent or a close relative, suspicion about a medical explanation or
test, illness-related information, and death. Respondents rate the
frequency of each item from 0 (never) to 6 (always). The second part
asks participants to select, from the first part of the INPIE, the most
upsetting intrusion they had experienced during the past three months.
Next, keeping this intrusion in mind, the person is asked to rate from 0
(not at all) to 4 (extreme) the emotional reactions linked to the intrusion,
the difficulty in controlling the intrusion, the interference the intrusion
produces, the dysfunctional appraisals associated with the intrusion,
and how often s/he uses a set of neutralizing or control strategies to get
rid of the intrusion. In this study, only the total score on the first part

219
Chapter 6. Study 3

was used. The number and frequency of illness-ITs reported by

participants were computed as the average frequency of the thoughts
actually experienced by the subject at least once in his/her life; that is,
the total score was divided by the number of items with a frequency ≥
1. The instrument has shown good reliability and validity (Arnáez et al.,
2017). In the present study, the reliability of the first part of the INPIE
in non-clinical participants (n= 219) was α = .96 and in the clinical
sample (n= 31) it was α= .85.

Obsessive Beliefs Spanish Inventory-Revised (OBSI-R; Belloch

et al., 2010). It is a 50-item self-report questionnaire assessing
dysfunctional beliefs about thoughts. It contains eight factor-derived
scales: inflated responsibility; overimportance of thoughts; thought-
action fusion-likelihood; thought-action fusion-moral; importance of
thought control; overestimation of threat; intolerance of uncertainty;
and perfectionism. Subjects are asked to indicate their degree of
agreement with each statement on a 7-point Likert scale (from 0 =
“absolutely disagree” to 7 = “absolutely agree”). This instrument has
demonstrated good reliability and validity in both non-clinical and
clinical samples (Belloch et al., 2010). In this study, participants in both
samples only completed the thought-action fusion-likelihood,
overestimation of threat, and intolerance of uncertainty subscales. In the
non-clinical sample, reliability ranged from α = .80 (thought-action
fusion-likelihood) to α = .86 (intolerance of uncertainty); and in the
clinical sample, from α = .77 (intolerance of uncertainty) to α = .85
(thought-action fusion-likelihood).

Short Health Anxiety Inventory (SHAI; Salkovskis et al., 2002.

Spanish version: Arnáez, García-Soriano, López-Santiago, & Belloch,
220
 Empirical framework

2019). This 18-item self-report questionnaire evaluates health anxiety,

regardless of the actual physical health status. The SHAI demonstrated
adequate internal consistency in the present study in both the non-
clinical (α = .85) and clinical (α = .86) samples.

Hypochondriasis Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale -

Modified version (H-YBOCS-M; Skritskaya et al., 2012). The H-
YBOCS-M is a 19-item semi-structured, clinician-administered
interview designed to evaluate the presence and severity of health
anxiety symptoms during the previous 2 weeks. The interview contains
three subscales: illness worries, illness-related behaviors, and unhealthy
avoidance, with six items each ranging from “0” (no symptoms) to “4”
(extreme symptoms), and larger numerical scores indicate higher
symptom severity. The H-YBOCS-M was only completed by the
clinical sample and demonstrated adequate internal consistency (total
score: α = .90).

1.3. Procedure

Non-clinical participants were recruited by advanced

psychology students from the University who received academic credits
for their recruitment efforts. Seventy-nine students attended a two-hour
seminar in which they received information about the purpose of the
study and training in administering the questionnaires to future
potential community participants. These 79 students recruited 279
community participants by inviting other people in their social network
to participate in a study. Before completing the assessment procedure,
all the participants were informed about the purpose of the study and
gave their explicit consent to participate. Once the informed consent

221
Chapter 6. Study 3

had been signed, participants were provided with a booklet containing

a socio-demographic data sheet and the self-report questionnaires
described above. In all cases, the instruments were completed in a single
session lasting approximately 60 minutes in the presence of the trained
student. Inclusion criteria were as follows: age between 18 and 65
years, sufficient knowledge of written language to understand and
complete the questionnaires, and no history of mental disorders or
disabling medical diseases in the preceding year. Sixty participants who
reported a current or past history of medical or
psychological/psychiatric diagnoses were not included in the study.

The clinical sample was consecutively recruited during a period

of 12 months from patients attending an outpatient mental-health clinic
specialized in the treatment of somatoform disorders, included in the
network of the public National Health System, and a University
Research Unit for OCD and related Disorders. Patients were self-
referrals or referred by other health professionals for psychological
treatment (clinical psychologists, psychiatrists, or GPs), following the
usual procedures of the National Health System of our Country. Before
being included in the study, all potential participants were individually
screened with a full history and examination by a clinical psychologist,
who decided to include the patient in the study on the basis of the
following criteria: (a) having a main diagnosis of hypochondriasis
(DSM-IV) with no current co-morbid conditions; (b) age range from 18
to 65 years; (c) not having a past or current history of psychotic and/or
alcohol/drug-related disorders; (d) having an adequate level of reading
ability; (e) not being engaged in any form of psychological treatment
for their disorder in the two preceding years. Diagnosis was confirmed
222
 Empirical framework

with the Structured Diagnostic Interview for Hypochondriasis (SDIH;

Barsky et al., 1992) in a session lasting between 60 and 120 min. The
Mini international neuropsychiatric interview (MINI; Sheehan et al.,
2006) was administered to determine the presence of current comorbid
psychiatric disorders and confirm that the health anxiety symptoms
were not a direct result of another disorder (especially major depression,
generalized anxiety disorder, panic disorder, or a diagnosed medical
condition). Once the hypochondriasis diagnosis had been established,
the H-YBOCS was used to determine the disorder severity. Information
about basic demographic data (age, gender, occupation, educational
level, socio-economic status), medical conditions, and current/past
psychological or pharmacological treatments was also recorded. If the
patient was considered a likely candidate for the study, based on the
inclusion criteria, s/he was then asked to participate in a research study.
After giving his/her explicit signed consent, the patient was scheduled
for a new assessment session (between 7 and 10 days later) where a
booklet containing the self-report questionnaires described above was
administered individually, face-to-face with the evaluator. All the
patients invited to participate in the study agreed to do so. The study
design was reviewed and approved by the local institutional ethics
committee.

1.4. Statistical analyses

Statistical analyses were performed using the SPSS for

Windows program (version 22.0, SPSS Inc., Chicago, Illinois). A
number of analyses were conducted. In a first step, we examined
descriptive statistics for sociodemographic information and study

223
Chapter 6. Study 3

variables. Cohen’s d values were calculated to estimate the effect size

of comparisons. Second, differences between groups (clinical vs. non-
clinical; male vs. female) were examined by using t tests for continuous
variables. Differences among correlation coefficients were calculated
using the Fisher r-to-z transformation. Third, to analyze the mediating
variables between illness-ITs and health anxiety symptoms, mediation
analyses were conducted using “model 4” from the PROCESS macro
for SPSS, version 2.15 (Hayes, 2013). PROCESS estimates direct
effects, indirect effects, standard errors, and confidence intervals based
on the distribution obtained with the bootstrap method. A significant
indirect effect indicates that the effect of the independent variable on
the outcome is mediated by other variables. Statistically significant
results imply that the indirect effect is greater than zero with a 95%
bias-corrected bootstrap confidence interval. The confidence intervals
were based on 5000 bootstrapped samples. Different pairwise
comparisons between specific indirect effects were conducted to assess
whether one indirect effect was statistically different from another.

2. RESULTS

Descriptive statistics and preliminary analyses

Means and standard deviations for all the study measures appear
in Table 1. As expected, there were significant differences between the
non-clinical and clinical samples in all the study measures, since
patients with hypochondriasis had higher scores on the study measures
compared to controls (p ≤ .001). No significant gender differences were
observed in the non-clinical and clinical sample (p > .05).

224
 Empirical framework

Associations between the frequency of illness-ITs,

dysfunctional beliefs about thoughts, and health anxiety symptoms

As shown in Table 2, in the non-clinical sample, there was a

significant although low correlation between the frequency of illness-
ITs and the scores on thought-action fusion-likelihood and intolerance
of uncertainty beliefs. The frequency of illness-ITs also showed a
moderate correlation with overestimation of threat, and health anxiety
symptoms. Significant moderate correlations were found between
health anxiety symptoms and the dysfunctional beliefs about thoughts
assessed. In the clinical sample, there was a large correlation between
the frequency of illness-ITs and thought-action fusion-likelihood, and
health anxiety symptoms. There was also a
significant moderate correlation between the frequency of illness-ITs
and overestimation of threat. Health anxiety symptoms were highly
correlated with thought-action fusion-likelihood. The size of the
correlations was similar in the two samples (all z values > .05), except
for the associations between the frequency of thought-action fusion-
likelihood beliefs and illness-ITs (z = 1.72, p < .05), between the
thought-action fusion-likelihood and SHAI scores (z = 1.68, p < .05),
which were higher in the clinical sample, and between the SHAI scores
and intolerance of uncertainty (z = 1.86; p <. 01), where the correlation
coefficient was higher in the non-clinical sample.

225
Table 1. Descriptive statistics and preliminary analyses.
Non-clinical Clinical sample
Questionnaire measures
sample (n = 219) (n = 31)
M SD M SD t p Cohen d
Overall frequency of illness-ITs 1.63 0.59 3.91 1.12 -17.176 < .001 2.55
Thought-action fusion-likelihood 1.84 1.00 2.85 1.40 -4.973 < .001 0.83
Overestimation of threat 2.29 1.04 4.02 1.27 -8.368 < .001 1.42
Intolerance of uncertainty 3.42 1.48 4.45 1.25 -3.615 < .001 0.75
SHAI 29.12 6.26 54.26 6.51 -20.767 < .001 3.93
Note. Illness-ITs: Illness-related intrusive thoughts; SHAI= Short Health Anxiety Inventory.
Table 2. Correlations between the frequency of illness-ITs, general dysfunctional beliefs about thoughts and health anxiety.
Overall
frequency Thought-action Overestimation of
Questionnaire measures Intolerance of uncertainty SHAI
of illness- fusion-likelihood threat
ITs
.24*** .33*** .26*** .46***
Overall frequency of ** *
- .53 .36 .07 .55**
illness-ITs *
1.72 .17 .98 .60
.64*** .41*** .30***
Thought-action fusion-
- .51** .25 .57**
likelihood
.97 .90 1.68*
***
.62 .42***
***
Overestimation of threat - .71 .24
.81 1.01
.33***
Intolerance of uncertainty - .01
1.66*
-
SHAI
Note. Illness-ITs: Illness-related intrusive thoughts; SHAI= Short Health Anxiety Inventory. *p < .05; **p < .01; ***p <. 001. The first-row shows the coefficients
observed in non-clinical sample (n = 219); the second-row show in italics the coefficients in the clinical sample (n = 31); the third-row show in bold the z
values.
Chapter 6. Study 3

Dysfunctional beliefs about thoughts as a mediator of the

relationship between the frequency of illness-ITs and health anxiety
symptoms

To examine the relationship between illness-ITs, dysfunctional

beliefs and health anxiety symptoms, a model was tested with the total
frequency of illness-ITs as independent variable (IV), dysfunctional
beliefs about thoughts (i.e., thought-action fusion-likelihood,
overestimation of threat, and intolerance of uncertainty) as mediating
variables, and health anxiety symptoms (SHAI total score) as the
dependent variable (DV). The model was tested in the whole sample of
participants, including non-clinical individuals and patients with
hypochondriasis.

The results from multiple parallel mediation analyses are shown

in Figure 1 and Table 3. The total indirect effect was significant, as was
the specific indirect effect of overestimation of threat. The direct effect
of frequency of illness-ITs on health anxiety symptoms was also
significant.

Table 3. Coefficients, Standard errors (SE) and Confidence intervals (CI) of

the Parallel Multiple Mediation Analysis of the study variables (n = 224).
Coefficients 95% CI
(SE)
Indirect effects
Total indirect effect 1.23 (0.34) [0.61, 1.96]
Thought-action fusion-likelihood -0.02 (0.23) [-0.48, 0.45]
Overestimation of threat 1.25 (0.45) [0.43, 2.21]
Intolerance of uncertainty -0.01 (0.16) [-0.34, 0.30]

228
 Empirical framework

Contrasts
Overestimation of threat- Thought- -1.27 (0.60) [-2.47, -0.12]
action fusion-likelihood
Overestimation of threat- Intolerance 1.25 (0.55) [0.24, 2.42]
of uncertainty
Thought-action fusion-likelihood- -0.01 (0.27) [-0.54, 0.56]
Intolerance of uncertainty
Note. Due to missing values in the non-clinical sample, mediation analyses were carried out
with n = 224 (193 non-clinical and 31 clinical participants).

Figure 1. Dysfunctional beliefs about thoughts (OBSI-R) as mediators in the

relationship between total frequency of illness-ITs and health anxiety
symptoms (SHAI) in the whole sample (non-clinical and clinical samples).

Thought-action
fusion- likelihood

Overestimation
of threat

Intolerance of
uncertainty

INPIE-Total
SHAI (DV)
frequency
***
(IV) Direct effect = 6.65 (0.48)
***
Total effect = 7.89 (0.41)

Note. All coefficients represent unstandardized regression coefficients (and standard error in
parenthesis). * p < .05; ** p < .01; *** p < .001. Due to missing values in the non-clinical
sample, mediation analyses were carried out with n = 224 (193 non-clinical and 31 clinical
participants). INPIE= Illness Intrusive Thoughts Inventory. INPIE-Total frequency= INPIE-
Total frequency of illness-ITs; SHAI= Short Health Anxiety Inventory.

229
Chapter 6. Study 3

3. DISCUSSION

This study aimed investigate whether the relationship between the

frequency of illness-ITs and health anxiety symptoms is mediated by
dysfunctional beliefs about thoughts, such as intolerance of uncertainty,
overestimation of threat, and thought-action fusion-likelihood.

In order to reach this objective, we first conducted preliminary

analyses by examining the differences between a community sample
and a group of patients with hypochondriasis in the study variables, and
then analyzing the associations between these variables in each sample.
As hypothesized, significant differences were found between the two
samples in all the evaluated variables. Moreover, illness-IT frequency
and health anxiety scores were associated with dysfunctional beliefs in
both samples, with similar correlations. However, thought-action
fusion-likelihood scores showed higher associations with illness-ITs
and with health anxiety symptoms in the clinical sample, whereas
intolerance of uncertainty showed higher associations with health
anxiety symptoms in the community sample. The higher relevance of
thought-action fusion-likelihood beliefs in the patients with
hypochondriasis aligns well with the importance of these beliefs in the
explanation of other clinical disorders, such as obsessive-compulsive,
anxiety, eating, and depressive disorders (Abramowitz, Whiteside,
Lynam, & Kalsy, 2003; Belloch et al., 2010; Berle & Starcevic, 2005;
Rassin, Merckelbach, Muris, & Schmidt, 2001). These results highlight
the potentially transdiagnostic nature of thought-action fusion-
likelihood beliefs, especially when they are activated and/or associated

230
 Empirical framework

with misinterpretations of distressing intrusive thoughts and images that

have been found to be relevant in disorders such as the aforementioned.

In the patient group, the absence of relationships between

intolerance of uncertainty and the two main variables of interest, the
frequency of intrusive cognitions about illness and health anxiety
symptoms, was unexpected because there is considerable empirical
support in the literature for the relationship between intolerance of
uncertainty and health anxiety or hypochondriasis. For example,
Deacon and Abramowitz (2008) found that patients with
hypochondriasis showed elevated levels of intolerance of uncertainty
about cardiovascular symptoms, and Boelen and Carleton (2012) also
found an association between intolerance of uncertainty and
hypochondriacal concerns in non-clinical samples. Moreover, research
has shown that this construct was relevant in explaining symptoms of
generalized anxiety disorder and OCD (i.e., Dugas, Buhr, & Ladouceur,
2004; Holaway, Heimberg, & Coles, 2006; Tolin et al., 2003), two
disorders that share some phenomenological characteristics with
hypochondriasis. However, our findings coincide with those reported in
other studies. For example, intolerance of uncertainty predicted worry
and symptoms of generalized anxiety disorder, but not health anxiety
symptoms, in non-clinical samples (Sexton, Norton, Walker, & Norton,
2003), and it was a specific risk factor for worry and depression in
clinical samples (Norton, Sexton, Walker, & Norton, 2005).
Nonetheless, in our community sample, intolerance of uncertainty was
associated with health anxiety symptoms, although the size of the
coefficients was small. Inconsistencies regarding the role of intolerance
of uncertainty in health anxiety symptoms could be due to the different
231
Chapter 6. Study 3

measures used to assess intolerance of uncertainty, or to the different

conceptualizations of intolerance of uncertainty, namely, as a specific
thought-related belief (OCCWG, 1997) –as conceptualized in this
study- or as a cognitive bias (Dugas, Schwarzt, & Francis, 2004).

Regarding the mediational analyses, the results partially supported

our third hypothesis because we only found a mediating effect of the
overestimation of threat beliefs. Results provided evidence of both
direct and total indirect effects of the frequency of illness-ITs on health
anxiety symptoms through dysfunctional beliefs. These results suggest
that although the three beliefs analyzed seem to be relevant in
explaining how a distressing illness-related intrusive thought could
escalate to a health anxiety symptom, only overestimation of threat
beliefs had indirect effects, which indicates that patients with frequent
illness-ITs were more likely to have heightened threat expectancy,
which (at least in part) contributed to high scores on health anxiety. This
result is coherent with findings that point out the role played by
overestimation of threat in the catastrophic misinterpretation of
symptoms (Fergus, 2014; Gellatly & Beck, 2016; Reuman et al., 2017;
Scarella et al., 2016; Wheaton, Berman et al., 2010). Nonetheless, we
cannot ignore that other potential variables might operate alongside
overestimation of threat, because only partial mediation was found.

The present study has limitations. First, this is a retrospective study

with self-report measures, and so the absence of biases in the
participants’ responses cannot be guaranteed. Nonetheless, the
measures used have shown adequate psychometric properties.
Mediational studies with cross-sectional designs (atemporal mediation)
do not allow causality relationships between the variables to be
232
 Empirical framework

established (Winer et al., 2016), and so future studies should replicate

these study findings using a longitudinal design. In summary, although
our findings are innovative, they are also exploratory in nature, and
more stringent mediational analyses are needed with a larger sample of
patients with comorbidities to test the generalizability of these results.
Finally, we evaluated the role played by a series of variables as
mediators of hypochondriasis, but future studies should develop a
broader model that includes other variables potentially involved in the
cognitive-behavioral approach to health anxiety, such as maladaptive
primary appraisals and/ or other relevant beliefs such as perfectionism
and responsibility (Melli et al., 2014; Wheaton, Berman, et al., 2010),
or variables such as anxiety sensitivity (Raines et al., 2014; Wheaton et
al. 2012).

To conclude, our results are relevant because, to the best of our

knowledge, this is the first study to explore concurrently the
associations between illness-ITs, dysfunctional beliefs about these
thoughts, and health anxiety symptoms. Our mediation findings shed
light on key dysfunctional beliefs that could be responsible for the
relationship between the frequency of illness-ITs and hypochondriasis,
suggesting that overestimation of threat is partially involved in the
prediction of hypochondriasis.

233
 CHAPTER 7
STUDY 4
Dysfunctional beliefs about illness and thoughts: A
family study 5

5
The main results of this study have been published in: Arnáez, S., García-Soriano,
G., & Belloch, A. (2019). Dysfunctional beliefs about health and illness: A family
study. Annals of Psychology, 35(1), 19-25.
 Empirical framework

1. INTRODUCTION
Hypochondriasis is characterized by preoccupation and fear of
having a serious illness, based on a misinterpretation of bodily
sensations. This fear or idea persists despite an adequate medical
examination and reassurance (APA, 2000).

Cognitive models of the disorder propose that dysfunctional

beliefs about body symptoms and illness are the basis for the
development of hypochondriacal concerns (Abramowitz & Braddock,
2008; Rachman, 2012; Warwick & Salkovskis, 1990; Taylor &
Asmundson, 2004). Based on these models, it has been hypothesized
that such beliefs may lead a person to selectively attend to information
that confirms his or her idea that he or she is suffering from a serious
disease and, at the same time, ignore information suggesting that his/
her state of health is satisfactory (Chorot & Martínez-Narváez, 2012).

Several studies support these hypotheses, showing that

individuals with high health anxiety hold dysfunctional beliefs about
illness to a greater extent than those who are not concerned about their
health status (for a review see Marcus et al., 2007). Other authors have
analyzed these beliefs. In an early paper on this topic, Barsky and
colleagues (1993) found that people with high health anxiety considered
that having good health was comparable to an ideal state with no
symptoms or discomfort. In our context, Castañeiras (2001) found a
similar result in people with a primary diagnosis of hypochondriasis, as
these patients presented overvalued ideas about health.
Hadjistavropoulos and colleagues (2012) found that dysfunctional
beliefs about illness predicted symptoms of health anxiety and a poor

237
Chapter 7. Study 4

response to medical reinsurance in both healthy and sick people. It has

also been observed that people who hold dysfunctional beliefs about
illness also think that serious diseases are more frequent than they
actually are (Marcus & Church, 2003), tend to overestimate the
likelihood and danger of suffering from them (Fergus, 2014; Gellatly &
Beck, 2016; Scarella et al., 2016), and think they have less control over
the recurrence of the disease (Ferguson, 2000). In addition, other studies
show that these people are highly intolerant of uncertainty (Abramowitz
& Moore, 2007; Abramowitz et al., 2002; Boelen & Carleton, 2012;
Deacon & Abramowitz, 2008; Fergus & Valentiner, 2011; Reuman et
al, 2017), maintain dysfunctional beliefs about medical
recommendations and adherence to treatment, and often show a
skeptical attitude towards preventive treatments (Christensen, Moran &
Wiebe, 1999; Fulton, Marcus & Merkey, 2011). Finally, other research
has shown that these dysfunctional beliefs often promote catastrophic
interpretations of body symptoms and sensations (e.g.,
Hadjistavropoulos et al., 1998; Haenen et al., 2000; Marcus, 1999; Rief,
Hiller & Margraf, 1998).

A second postulate of cognitive models of hypochondriasis

suggests that early illness-related experiences, either their own or
others’, as well as negative experiences with health services, lead to
dysfunctional beliefs about symptoms, illness, and health behaviors.
Some studies indirectly support this idea by showing that experiences
related to the illness and/or health services, both their own and
vicarious, play an important role in the development and maintenance
of hypochondriasis (e.g., Noyes, Carney et al., 2005; Noyes et al., 2002;

238
 Empirical framework

Noyes et al., 1999; Robbins & Kirmayer, 1996; Weck, Bleichhardt,&

Hiller, 2009; Weck, Harms, Neng, & Stangier, 2011).

However, as far as we know, very few studies specifically explore

the initial hypothesis, that is, that there is a relationship between early
experiences with illness and/or health services and the development of
dysfunctional beliefs characteristic of hypochondriasis. In a relatively
recent study, Alberts, Hadjistavropoulos, Sherry and Stewart (2016)
found that people whose parents had previously or currently suffered
from a serious illness had higher levels of health anxiety and held the
belief that they were more likely to have an illness than individuals with
healthy parents.

Given the paucity of empirical studies on these aspects, we

planned to analyze to what extent sharing similar experiences related to
illness and health has an effect on the adoption of the dysfunctional
beliefs characteristic of hypochondriasis. The immediate family context
seemed particularly suitable for analyzing this aspect. The main
objective of this paper was to explore whether the parents’
dysfunctional beliefs about illness and thoughts are related to their
offspring’s beliefs about these same aspects. A secondary objective was
to analyze the relationships between these beliefs and indicators of
emotional distress considered important in relation to hypochondriasis
in the specialized literature: health anxiety and depression.

2. METHOD

2.1. Participants and procedure

Fifty undergraduate psychology students (Universitat de

València) were invited to participate in a family study of
239
Chapter 7. Study 4

hypochondriasis in exchange for minor academic compensation.

Interested students attended a seminar where the psychopathology and
current treatments for hypochondriasis were presented and the purpose
of the research was explained. Prior to the seminar, attendees signed an
informed consent form and completed a questionnaire on socio-
demographic data, along with the self-reports described below. After
the seminar, each participant received two envelopes, one for her/his
mother and one for his/her father, which included an informed consent
form and the same evaluation protocol they had completed. For the
evaluation of the relatives, the following instructions were given: (1)
students had to evaluate two first-degree relatives, preferably their
mother and father; (2) they had to briefly explain the study in terms
similar to the following: “this is a study about ideas people have about
health and illness, and to what extent these ideas are shared in the
family”; (3) they had to emphasize the anonymity of the data, indicating
that the participant’s personal identity could not be inferred from the
data; (4) they had to briefly explain how to complete each questionnaire
and be accessible while the participant filled out the questionnaire in
order to solve possible doubts; (5) once the questionnaires were
completed, they had to check that there were no unanswered items, and
then put the questionnaires in the envelope in front of their relative,
who, once the envelope was closed, signed his/her name on the back to
ensure anonymity.

Forty students returned questionnaires from at least one of their

parents (57% mothers, 43% parents). Forty university students (65%
women), 36 mothers, and 27 fathers made up the final sample. The
average age of the students was 21.88 (SD = 4.345) years. In the case
240
 Empirical framework

of the parents, the average age of the mothers was 51.94 years (SD =
6.334), and the average age of the fathers was 54.37 (SD = 5.759) years.
The majority of the students had a medium socioeconomic level (65%)
and were single (95%). In the case of the parents, more than a quarter
had completed university studies (37% mothers, 26% fathers), their
socio-economic level was medium (58% mothers, 48% fathers), and the
majority were married (75% mothers 62% fathers).

2.2. Instruments

Beck Depression Inventory-II (BDI-II, Beck et al., 1996, Spanish

version: Sanz et al., 2003). This is a 21-item self-report instrument that
assesses depressive symptoms. Items are answered on a 5-point
response scale rang-ing from 0 (absence of the mood evaluated) to 3
(intense presence of the mood). The possible range of scores is from 0
to 63. Internal consistency was excellent (α = .90) in the sample
evaluated.

Short Health Anxiety Inventory (SHAI, Salkovskis et al., Spanish

version: Arnáez, et al., 2019). This is an 18-item self-report designed to
assess health anxiety, regardless of the current health status. It is
composed of two scales (1: Likelihood of becoming ill and 2: Negative
consequences of illness). The items are answered on a Likert scale from
0 to 3, and they evaluate aspects such as concern for health, the
monitoring of changes and bodily sensations, and/or fear of the
consequences of suffering from a serious illness. In this study, the total
SHAI score was used. The in-ternal consistency in the sample was
satisfactory (α = .87).

241
Chapter 7. Study 4

Obsessive Beliefs Inventory- Revised (ICO-R, Belloch et al.,

2010). It is a 50-item self-report that assesses dysfunctional beliefs
about one's thoughts that are involved in the development and/or
maintenance of obsessive-compulsive disorder and other related
disorders. The items are evaluated on a Likert scale ranging from 1
(strongly disagree) to 7 (strongly agree). Items are grouped into 8
scales. In this study, only the two scales most directly linked to health
anxiety were considered: intolerance of uncertainty generated by the
thoughts (6 items) and overestimation of threat associated with the
thoughts (8 items). In the study sample, the internal con-sistency was
satisfactory: α = .78 and α = .83, for the two scales, respectively.

Irrational Health Belief Scale (IHBS, Christensen et al., 1999,

translated and retranslated into Spanish for the present study). This self-
report assesses the individual's tendency to value health-related
information in an irrational or distorted manner. It includes 20 cartoons
that describe different situations or experiences related to health.
Participants have to indicate to what degree their thinking would be
similar to what is described in the vignette if they were in the same
situation, responding on a 5-point Likert scale (1 = It does not look
anything like what I would think - 5 = I would think exactly the same
thing). In the study sample, the internal consistency was acceptable (α
= .77).

2.3. Statistical analysis

Statistical analyses were carried out using the statistical package

SPSS for Windows v. 22. Central tendency (M) and dispersion (SD)
statistics were analyzed. Student t tests with Levene corrections were

242
 Empirical framework

used to analyze the differences between two independent groups (e.g.,

fathers vs. mothers, sons vs. daughters). Effect size was estimated with
Cohen’s d statistic. To study the associations between the variables
included in the study, Spearman’s correlation coefficient was calculated
because the data did not follow a normal distribution. The minimum
level of statistical significance required was p ≤ .05.

3. RESULTS

Preliminary analysis: differences between groups

First, we analyzed whether fathers and mothers differed

significantly on the assessed variables. The results indicated that there
were no significant differences between the parents on any of the
variables (Table 1). The differences between sons and daughters on the
different variables were also analyzed, and daughters scored higher on
intolerance of uncertainty (Table 2).

Table 1. Differences in beliefs, health anxiety, and depression between fathers

and mothers.
Fathers Mothers
Instruments t (60,38) Cohen d
(n = 27) (n = 36)
M (SD) M (SD)
Irrational Health
31.52 (11.04) 28.77 (5.85) -1.261 0.311
Belief Scale
Intolerance of
3.30 (1.27) 3.60 (1.43) 0.864 0.221
uncertainty
Overestimation of
2.50 (1.16) 1.89 (0.67) -0.645 0.643
threat
Health Anxiety
11.78 (7.98) 10.49 (4.52) -0.805 0.198
Inventory
Beck Depression
7.15 (7.13) 9.37 (5.88) 1.329 0.339
Inventory-II

243
Chapter 7. Study 4

Table 2. Differences in beliefs, health anxiety, and depression between sons

and daughters.
Sons Daughters
Instruments t (23,38) Cohen d
(n = 14) (n = 26)
M (SD) M (SD)
Irrational Health
35.50 (5.98) 33.42 (6.83) 0.955 0.324
Belief Scale
Intolerance of
2.70 (0.73) 3.40 (1.12) -2.274* 0.740
uncertainty
Overestimation of
2.13 (1.01) 2.47 (1.09) -0.957 0.323
threat
Health Anxiety
10.86 (6.53) 13 (6.15) -1.020 0.337
Inventory
Beck Depression
6.21 (2.80) 10.12 (11.22) -1.678 0.478
Inventory-II
Note. *p ≤ 0.05; **p ≤ 0.01.

Relationships between the dysfunctional beliefs of parents

and offspring about illness and thoughts

Although no significant differences were observed between the

parents in the variables evaluated, correlation analyses were carried out
separately to analyze the differential contributions of each. Results are
shown in Table 3.

In the case of the fathers, a moderate and significant association

was found between their dysfunctional beliefs about illness and
overestimation of threat and the beliefs hold by their offspring, without
differentiating the sex. However, in the case of the mothers, no
significant relationship was observed between their beliefs and those of
their offspring. Given these results, which suggest a greater influence
of fathers on their offspring's beliefs about illness and thoughts, the
analyses were again conducted, but differentiating the sex of the parents
and their offspring.

244
 Empirical framework

Fathers' dysfunctional beliefs about illness were clearly

associated with those of their sons. In the case of daughters, a similar
trend was observed (r2 = .18), although the association was not
statistically significant. Associations were also found between the
overestimation of threat of fathers and their sons (r2 = .31) and
daughters (r2 = .15), which, although not statistically significant, did
share significant rates of variance. A similar result was obtained for
intolerance of uncertainty: although the association between the scores
of fathers and daughters was not significant, the shared variance was
high (r2 = .22).

Table 3. Relationships between parents’ and offspring's beliefs about thoughts

and illness.
Fathers Mothers
(n = 27) (n = 36)
Irrational Health Belief Scale
Offspring (n = 40) .48* -.11
**
Sons (n = 14) .73 -.24
Daughters (n = 26) 0.43 -.15
Intolerance of uncertainty
Offspring (n = 40) .24 -.20
Sons (n = 14) .10 -.29
Daughters (n = 26) .47 -.23
Overestimation of threat
Offspring (n = 40) .43* .10
Sons (n = 14) .56 .15
Daughters (n = 26) .39 .04
Note. *p ≤ 0.05; **p ≤ 0.01.

Regarding mothers, the most relevant data is the absence of

significant relationships between their beliefs about illness and those of
their sons and daughters.

245
Chapter 7. Study 4

Associations between dysfunctional beliefs about illness and

thoughts and indicators of emotional dis-tress of parents and their
offspring.

To meet the second objective, and in line with the previous

analyses, independent correlation analyses were carried out taking into
account the sex of the parents and their offspring. The results are shown
in Table 4.

Significant and high correlations were found between fathers’

intolerance of uncertainty and sons’ dysfunctional beliefs about illness,
and between fathers’ overestimation of threat and sons’ health anxiety
and depressive symptoms.

High correlations were also found between fathers’ dysfunctional

beliefs about illness and intolerance of uncertainty and daughters’
health anxiety. In addition, as in the case of fathers and sons, a
significant correlation was observed between fathers’ overestimation of
threat and daughters’ depressive symptoms.

No significant associations were found between mothers and their

children on the variables assessed.

246
Table 4. Correlations between parents’ and their offspring’s dysfunctional beliefs about thoughts and illness, and
indicators of health anxiety and depression.
Fathers Sons (n = 14) Fathers Daughters (n = 26)
(n =12) IU OT SHAI BDI-II (n =15) IBHS IU OT SHAI BDI-II
IBHS .73** -.06 -.04 .51 .46 IBHS .43 -.15 .14 .56*
.09
IU .61* .10 .16 .44 .39 IU .14 .47 .22 .59* .28
OT .33 .03 .56 .72** .70* OT -.08 .24 .39 .30 .64**
SHAI .18 .21 .48 .37 .28 SHAI -.07 -.06 .02 -.34 -.25
BDI-II .21 -.47 -.13 .15 .24 BDI-II .13 .23 .19 .24 .23
Note. IBHS= Irrational Health Belief Scale; IU= Intolerance of uncertainty; OT= Overestimation of threat; SHAI= Short Health Anxiety Inventory; BDI-II=
Beck Depression Inventory-II. *p ≤ .05; **p ≤ .
Chapter 7. Study 4

4. DISCUSSION

The first objective of this study was to assess whether parents and
their offspring share dysfunctional beliefs about illness and thoughts.

Before addressing this objective, no differences were observed

between fathers and mothers on the variables evaluated, although
differences were observed in the younger generation (sons vs.
daughters), specifically on intolerance of uncertainty, where daughters
scored higher than sons. In the past decade, several studies have
addressed the role of intolerance to uncertainty in hypochondriasis,
given that it is a belief with transdiagnostic value that is present in
various anxiety and depressive disorders (Belloch, 2012; McEvoy &
Mahoney, 2012). Regarding gender differences in this variable, our data
coincide with those of Robichaud, Dugasa and Conway (2003), who
found that women scored higher than men on intolerance of uncertainty.

When analyzing the beliefs about illness, intolerance of

uncertainty, and overestimation of threat of parents and their offspring,
the results showed that fathers’ beliefs about illness and overestimation
of threat were closely related to those of their offspring. However, these
associations were not found for the maternal figure. Cognitive-
behavioral theories of hypochondriasis postulate that patients with
hypochondriasis hold dysfunctional beliefs about illness (e.g., Kellner,
1985; Warwick & Salkovskis, 1990). In addition, the tendency of
patients with hypochondriasis to overestimate the likelihood and danger
of disease is particularly important in these theories (e.g., Olatunji,
Deacon et al., 2009; Rachman, 2012, Reuman et al., 2017; Wheaton,
Berman et al., 2010). Our results seem to indicate that fathers play an
248
 Empirical framework

essential role in the transmission of these beliefs to their descendants,

at least in our context. Consequently, and according to cognitive-
behavioral theories, the beliefs held by fathers, but not mothers, could
be a vulnerability factor in the development of hypochondriacal
symptoms in their offspring. Similar results were found in studies on
obsessive-compulsive disorder, where the relationship between the
beliefs of parents and their offspring were analyzed in relation to “not
just right” experiences (Sica et al., 2013) or “looming vulnerability”
(Riskind, Sica, Bottesi, Ghisi, & Kashdan, 2017). These studies found
that fathers' beliefs played a more relevant role than mothers' in
predicting their offspring's beliefs.

When associations between the beliefs about illness, intolerance

of uncertainty, and overestimation of threat of parents and their
offspring were studied taking into account the sex of the offspring, the
results followed the same trend as in the total sample. More specifically,
an important association was found between the dysfunctional beliefs
about illness of fathers and sons, and a similar tendency was observed
in the case of daughters. There was also a tendency toward an
association between the overestimation of threat beliefs of fathers and
their offspring, and between the intolerance of uncertainty of fathers
and daughters. In the case of the mothers, no significant associations
were found. These results are congruent with those obtained with the
total sample, and they reinforce the approach that, in offspring’s
hypochondriacal symptoms, for both sons and daughters, fathers’
beliefs have more weight than mothers.

249
Chapter 7. Study 4

The second objective of the study was to analyze whether the

dysfunctional beliefs assessed (i.e., beliefs about illness, overestimation
of threat, and intolerance of uncertainty) were related to indicators of
emotional distress associated with hypochondriasis, such as health
anxiety and depression. The dysfunctional beliefs about illness held by
fathers and sons are related, as the data show. Moreover, fathers'
intolerance of uncertainty is related to their sons' beliefs about illness,
and fathers’ overestimation of threat is not only related to their sons’
overestimation of threat, but also to their sons’ health anxiety and
depressive symptoms. In the case of fathers and daughters, associations
have been found between fathers' dysfunctional beliefs about illness
and intolerance of uncertainty and their daughters' health anxiety. In
addition, as with sons, there is an association between fathers’
overestimation of threat and daughters’ depressive symptoms. These
data are, in general, consistent with those referred to by other authors,
and they highlight the important role that both intolerance of
uncertainty (e.g., Abramowitz & Moore, 2007; Abramowitz et al.,
2002; Boelen & Carlenton, 2012; Deacon & Abramowitz, 2008; Fergus
& Valentiner, 2011; Reuman et al., 2017) and overestimation of threat
(e.g., Fergus, 2014; Gellatly & Beck, 2016; Olatunji, Deacon et al.,
2009; Rachman, 2012; Reuman et al., 2017; Scarella et al., 2016;
Wheaton, Berman et al., 2010) play in hypochondriacal symptoms.
Again, no significant associations were found in the assessed variables
between mothers and their offspring. Therefore, our data suggest that
fathers’ influence would not be limited to beliefs because it would also
be present in health anxiety and depression, which are considered
fundamental elements of hypochondriasis.

250
 Empirical framework

This study has limitations. First, the sample size was small,
making it difficult to generalize the data, although an attempt was made
to correct this aspect by using a small number of variables in the
statistical analyses. Secondly, only correlational analyses were carried
out of the variables under study, which makes it impossible to examine
potential causal relationships between them.

Finally, it is important to note that, although this is a preliminary

study, the results obtained could be particularly useful in initiating a
new line of research on the family transmission of dysfunctional beliefs
about illness and its influence on the development and maintenance of
hypochondriasis. As far as we know, there are no family studies of
hypochondriasis that assess these aspects (i.e., beliefs and symptoms
shared by parents and their offspring). Family studies have mainly
focused on analyzing the presence of hypochondriacal symptoms in
relatives of patients diagnosed with hypochondriasis. In fact, Noyes'
group (2002, 2005) found a higher frequency of sick family members
or friends in patients with hypochondriasis compared to people without
the disorder, and they noted that people who reported being very
concerned about the illness for at least one month had a family history
of severe illness, unlike those who reported not having been concerned
about the illness. These studies have also focused on analyzing the
family and life history of patients diagnosed with hypochondriasis,
primarily assessing the existence of previous traumatic events in
childhood or adolescence related to illness or health services (e.g.,
Noyes et al., 1999, 2002, 2005; Robbins & Kirmayer, 1996; Weck et
al., 2009; Weck et al., 2011). Other studies have examined whether the
offspring of physically ill parents have increased health anxiety (Alberts
251
Chapter 7. Study 4

et al., 2016). Therefore, we believe that studies like the one presented
here can help to explain the role played by the family in the acquisition
of beliefs about illness, which are considered key factors in
hypochondriasis vulnerability models.

252
 CAPÍTULO 8
DISCUSIÓN GENERAL
 Marco empírico

La presente Tesis está formada por cuatro estudios, que han

tratado de responder a ciertos interrogantes sobre la relevancia que
determinadas variables cognitivas tienen en la génesis y mantenimiento
de la hipocondría y la ansiedad por la salud, concretamente los
pensamientos intrusos relacionados con contenidos de enfermedad, las
creencias obsesivas o creencias disfuncionales sobre los pensamientos,
y los supuestos o creencias disfuncionales sobre la salud/enfermedad.
Además, este trabajo incluye un estudio preliminar cuyo objetivo ha
sido facilitar la realización de los otros trabajos proporcionando un
instrumento fiable y válido para evaluar la ansiedad por la salud, el
Inventario Breve de Ansiedad por la Salud, un constructo que como
hemos descrito tiene una gran relevancia en la conceptualización de la
hipocondría desde las propuestas cognitivas como la de Warwick y
Salkovskis (1989, 1990). El Estudio 1 ha explorado la presencia y
características de los pensamientos intrusos sobre la enfermedad en
población general sin trastorno, además a través de este estudio se ha
proporcionado un nuevo instrumento de autoinforme, el Inventario de
Pensamientos Intrusos sobre la Enfermedad que permite evaluar los
pensamientos intrusos sobre enfermedad tanto en población general
como clínica. El Estudio 2 ha examinado las diferencias entre los
individuos con diagnóstico de hipocondría y la población general sin
trastorno en la recurrencia de los pensamientos intrusos sobre la
enfermedad y las consecuencias derivadas de su experimentación. Los
Estudios 2 y 3 han evaluado también el papel que, dos elementos
cruciales de las propuestas cognitivas, juegan en la predicción de los
síntomas de hipocondría: las valoraciones y creencias disfuncionales
sobre los pensamientos intrusos sobre la enfermedad. El Estudio 4 ha
255
Capítulo 8. Discusión general

analizado la importancia del contexto familiar en la adopción de

supuestos o creencias disfuncionales sobre la salud/enfermedad y sobre
los pensamientos.

A lo largo de cada uno de los estudios, se han discutido de manera

detallada los resultados obtenidos. En este capítulo, realizaremos una
breve discusión general de los principales resultados obtenidos.
Además, describiremos las limitaciones de estos trabajos, así como las
direcciones futuras derivadas de los hallazgos presentados y las
implicaciones clínicas de los resultados encontrados.

En primer lugar, a pesar de que no ha sido un objetivo prioritario

en nuestro trabajo, se realizó un estudio preliminar para verificar la
estructura de la versión es castellano del Inventario Breve de Ansiedad
por la Salud, un cuestionario de autoinforme utilizado para evaluar la
ansiedad por la salud. El objetivo de este estudio fue disponer de los
medios necesarios para la consecución de los objetivos principales de
este trabajo. Tal y como hemos señalado con anterioridad, diferentes
autores han conceptualizado la ansiedad por la salud como un continuo
que va desde preocupaciones por la salud leves y transitorias a graves y
crónicas; siendo su forma más debilitante y persistente es la hipocondría
(p.ej., Salkovskis y Warwick, 1986; Taylor y Asmundson, 2004). Es en
este contexto en el que Salkovskis y colaboradores (2002) desarrollaron
el Inventario Breve de Ansiedad por la Salud (SHAI), un autoinforme
muy empleado y validado, que evalúa la ansiedad por la salud
independientemente del estado de salud física.

Con el fin de poder emplear el SHAI en este trabajo, se realizó su

validación al castellano. En primer lugar, se realizó un AFE que arrojó

256
 Marco empírico

una estructura de tres factores. En segundo lugar, se realizaron diversos

AFC aplicando el modelo de Máxima Verosimilitud con la corrección
robusta y con correlaciones entre factores, comparando la estructura
original de dos factores (Salkovskis et al., 2002), el modelo de tres
factores obtenido en el AFE, un modelo unifactorial, y el resto de
modelos factoriales propuestos en la literatura (4 modelos). Finalmente,
se seleccionó la estructura original de dos factores (Factor 1:
Probabilidad de enfermar; Factor 2: Consecuencias negativas de la
enfermedad) por su parsimonia y buen ajuste del modelo a los datos
siguiendo los criterios de Hu y Bentler (1999) y de Marsh y
colaboradores (2004). Asimismo, se seleccionó esta estructura, dado
que es la que más apoyo ha recibido en la literatura científica, lo que
facilita las comparaciones transculturales. Los índices de consistencia
interna han sido buenos y, en general, equivalentes a los obtenidos por
Salkovskis y colaboradores (2002). El SHAI demostró un patrón de
validez convergente y discriminante específico y teóricamente
consistente con las variables evaluadas. Específicamente, mostró una
asociación significativa y elevada con otro instrumento que también
evalúa sintomatología hipocondríaca, y asociaciones significativas,
pero moderadas, con instrumentos que evalúan constructos
relacionados con la ansiedad por la salud, aunque diferentes (i.e.,
sensibilidad a la ansiedad, tendencia a preocuparse y sintomatología
obsesivo-compulsiva y depresiva).

Se calculó un punto de corte de 40,5 (rango 0 a 4) para distinguir

entre los individuos no clínicos y los pacientes con elevada ansiedad
por la salud o hipocondría. Esta puntuación es similar a la obtenida por
Abramowitz, Olatunji y Deacon (2007), que es el único estudio, hasta
257
Capítulo 8. Discusión general

la fecha, que al igual que el presente trabajo, ha empleado pacientes con

diagnóstico de hipocondría para calcular el punto de corte del SHAI.

En conclusión, nuestro estudio apoya la estructura de dos factores

del SHAI, tal como lo propusieron sus autores originales (Salkovskis et
al., 2002). La versión española del SHAI ha demostrado ser sensible a
la hora de evaluar el espectro de preocupaciones por la salud, desde la
normalidad hasta la gravedad, y ofrece un punto corte para diferenciar
de forma fiable entre los síntomas de ansiedad no clínicos y los
clínicamente significativos. En conjunto, nuestros hallazgos respaldan
la idoneidad del SHAI para su uso en muestras comunitarias adultas
españolas.

Los objetivos 1, 2, 3 y 4 de este trabajo han estado planteados

para valorar los pensamientos intrusos sobre la enfermedad, y esto lo
hemos hecho a través de los Estudios 1, 2 y 3. La relevancia de estos
objetivos viene marcada por las propuestas de los modelos cognitivo-
conductuales sobre la hipocondría y la ansiedad por la salud (Salkovskis
y Warwick, 1986; Warwick y Salkovskis, 1989, 1990) que señalan que
la evaluación de ciertos eventos como potencialmente amenazantes
(tales como las sensaciones corporales y los pensamientos intrusos
sobre enfermedad), junto con una sensación de incapacidad para hacer
frente a dicha amenaza, pueden conducir al desarrollo de ansiedad por
la salud. Según estos modelos, los individuos con hipocondría no solo
buscarían ayuda ante el sufrimiento, la incomodidad y el malestar físico
derivado de los síntomas, sino también ante la presencia de una
variedad de eventos cognitivos que provocan ansiedad: los
pensamientos intrusos sobre las posibles causas de los síntomas. Son
importantes también los pensamientos intrusos sobre las consecuencias
258
 Marco empírico

negativas que tendría no adoptar medidas para prevenir el

empeoramiento y/o la progresión irreversible de la enfermedad. Más
recientemente, Rachman (2012) señaló que los pacientes con
hipocondría interpretan de manera errónea el significado de sus
pensamientos e imágenes intrusas relacionadas con los síntomas y
sensaciones corporales normales o inocuas. Estas interpretaciones
provocan un aumento de la ansiedad por la salud y dan lugar a
comportamientos de seguridad, que tienen como finalidad disminuir la
amenaza para el individuo.

Así pues, a pesar del énfasis puesto en los pensamientos intrusos

sobre la enfermedad como punto de partida en el desarrollo del
trastorno, no existen apenas estudios que los hayan examinado con
claridad y exclusividad. En contraste, este fenómeno ha sido
ampliamente abordado en los modelos cognitivo-conductuales del TOC
(Rachman, 1997; Salkovskis, 1985), que sostienen que los
pensamientos intrusos obsesivos son un fenómeno universal y habitual,
y que estos pensamientos se encuentran en la base de las obsesiones,
proponiendo una serie de procesos cognitivos implicados en la escalada
de los pensamientos intrusos obsesivos hacia las obsesiones clínicas.

Por tanto, y debido, por un lado, al papel primordial que parecen

jugar los PIEs en el desarrollo y mantenimiento de la hipocondría y, por
otro lado, a la escasez de investigaciones en torno a este tipo de
cogniciones, en el presente trabajo hemos tratado de responder a los
siguientes interrogantes sobre los PIEs: en primer lugar, hemos tratado
de averiguar si los PIEs son una experiencia universal y habitual
(Objetivo 1); en segundo lugar, hemos examinado si estos pensamientos

259
Capítulo 8. Discusión general

existen a lo largo de un continuo (Objetivo 2) y, en tercer lugar, hemos

analizado su relación con otros fenómenos cognitivos, tales como las
valoraciones disfuncionales y las creencias obsesivas, que pueden
desempeñar un rol crucial en su escalada a síntomas clínicamente
significativos (Objetivos 3 y 4).

Para la consecución de estos objetivos, nos planteamos diseñar un

instrumento para evaluar la presencia de PIEs en diferentes contextos y
las reacciones emocionales, valoraciones y estrategias de control
empleadas ante un PIE concreto, y al que denominamos Inventario de
Pensamientos Intrusos sobre la Enfermedad (INPIE) (Objetivo 1,
Estudio 1).

Los resultados indican que la primera parte del INPIE muestra

unas buenas propiedades psicométricas en población general, con una
consistencia interna (α) que oscila entre 0,80 y 0,94. La segunda parte
tiene una consistencia interna aceptable, entre 0,65 y 0,81, excepto para
la escala de compulsiones típicas del TOC, en la que la consistencia es
pobre, un resultado que cabía esperar dado que las compulsiones tal y
como se evalúan con el INPIE, son claramente identificativas del TOC.

En lo referente a su asociación con otros instrumentos, la primera

parte del INPIE ha mostrado, en general, una adecuada validez
convergente y divergente, asociándose de manera elevada y
significativa con otros instrumentos que evaluaban un constructo
teórico similar y de manera significativa, pero baja, o no significativa,
con otros constructos que, aunque relacionados, evalúan variables
diferentes (p.ej., la tendencia a preocuparse y los síntomas obsesivo-
compulsivos). Este resultado pone de manifiesto que, efectivamente, lo

260
 Marco empírico

que está evaluando la primera parte del instrumento son pensamientos

intrusos y no otra clase de cogniciones como las preocupaciones y/o las
obsesiones. Esta primera parte se ha asociado también de manera
significativa con la sintomatología ansiosa y depresiva, hecho que no
es de sorprender, puesto que las investigaciones clásicas sobre la
hipocondría la vinculan frecuentemente a estos trastornos emocionales
(p.ej., Gureje et al., 1997; Kellner et al., 1986). La segunda parte del
INPIE se ha asociado a una mayor psicopatología y, concretamente, a
la tendencia a preocuparse y a los síntomas emocionales. Además, la
tendencia a valorar de forma disfuncional el PIE más molesto y el
empleo de estrategias relacionadas con la salud y la enfermedad, se
asocia a mayores síntomas hipocondríacos, lo que avala la validez
convergente del INPIE.

En coherencia con lo enunciado y en relación a la cuestión de la

universalidad de los PIEs, nos planteamos averiguar si, como se
hipotetiza desde los modelos cognitivo-conductuales, experimentar
pensamientos intrusos sobre la enfermedad era un fenómeno cognitivo
normal y universal. En el caso de que así fuera, era imperativo analizar,
además, las características definitorias de estos pensamientos en
personas sin patología (Objetivo 1). Los resultados revelan que, en el
momento del estudio, todos los individuos habían experimentado
alguno de los PIEs evaluados y, especialmente, los espontáneos o
elicitados por pequeñas molestias normales o inocuas. Estos resultados
ponen de manifiesto el carácter universal y normativo, de los PIEs; no
obstante, la frecuencia con la que se experimentaron los pensamientos
no fue elevada (en torno a «alguna vez en la vida» y «anualmente»). Un
resultado, por otro lado, esperado, ya que se trataba de una muestra
261
Capítulo 8. Discusión general

joven sin psicopatología. Este resultado es similar al obtenido en otros

estudios que han evaluado pensamientos intrusos obsesivos (García-
Soriano et al., 2011), alimentarios (Perpiñá et al., 2008) y dismórficos
(Giraldo-O'Meara y Belloch, 2018) en la población general. Sin
embargo, este resultado difirió cuando se analizó el pensamiento intruso
más molesto, es decir, el más cercano al significado clínico, siendo la
frecuencia del PIE más elevada, entre «alguna vez al año» y
«mensualmente». No obstante, esta mayor recurrencia del pensamiento
no pareció asociarse a reacciones emocionales negativas, ni a una
mayor interferencia, o a valoraciones más disfuncionales. No obstante,
hay que destacar que todos los individuos emplearon alguna estrategia
para hacer frente al malestar que les generaba el pensamiento intruso.
El contenido del PIE más molesto se relacionó principalmente con la
muerte y la posibilidad de padecer o desarrollar una enfermedad grave,
lo que coincide con lo informado por otros estudios que han evaluado
el contenido principal de las imágenes intrusas de pacientes con
hipocondría (Muse et al., 2010; Wells et al., 1993).

Como hemos mencionado anteriormente, la mayor parte de la

investigación en intrusiones mentales se ha realizado en torno al TOC
donde los modelos cognitivos conductuales asumen una continuidad
entre los pensamientos intrusos obsesivos normales y las obsesiones.
En nuestro trabajo y, una vez constatado que la población general sin
trastorno experimenta pensamientos intrusos sobre la enfermedad,
aunque con una baja frecuencia y con escasa consecuencias negativas,
nos planteamos analizar si, tal y como sucede en el TOC, existe un
continuo de gravedad de los pensamientos intrusos sobre la enfermedad
(Objetivo 2, Estudio 2), considerando en este caso como indicador de
262
 Marco empírico

gravedad la recurrencia (o frecuencia) de los pensamientos y las

consecuencias de los mismos, funcionalmente asociadas (emociones,
interferencia, interpretaciones, y estrategias de control).

Los resultados de nuestro estudio apoyan la dimensionalidad de

los PIEs tanto en relación con su frecuencia como en lo que se refiere a
sus consecuencias funcionales. Los individuos con hipocondría
experimentaron PIEs de forma más frecuente que los individuos
comunitarios. Los pacientes los experimentaron con una frecuencia en
torno «a una vez al mes/semana», frente a la población sin trastorno que
los tuvo «algunas veces al año». Los pacientes también experimentaron
el PIE más molesto (es decir, el que mejor reflejaba su sintomatología
hipocondriaca) con mayor frecuencia que lo individuos no clínicos:
mientras que los pacientes lo experimentaron «diariamente», los
individuos sin trastorno lo tuvieron «algunas veces al mes». En los
pacientes con hipocondría los PIEs tuvieron un mayor impacto
emocional, fueron valorados de una forma más disfuncional, y también
generaron mayor interferencia y dificultad de control. Los pacientes
también utilizaron más estrategias para controlar el malestar que les
generaba el pensamiento, en comparación con los individuos
comunitarios. Estos resultados permanecieron significativos cuando se
controló el efecto de la frecuencia del PIE más molesto, excepto para
las estrategias típicas del TOC (i.e., lavar/limpiar, contar, ordenar).
Estos resultados también coinciden con los encontrados en otros
estudios sobre pensamientos intrusos de contenido obsesivo (García-
Soriano y Belloch, 2013), alimentario (Roncero, 2011) y dismórfico
(Giraldo-O'Meara y Belloch, 2018).

263
Capítulo 8. Discusión general

El hecho de incluir las estrategias típicas del TOC como posibles

modos de neutralizar los PIE puede parecer un error de diseño del
INPIE. No obstante, quisimos incluirlas como tales estrategias típicas
del TOC precisamente para poder determinar si, como suponíamos,
estos comportamientos son exclusivos del TOC y, por tanto, desde un
punto de vista clínico, su presencia permitiría establecer un diagnóstico
diferencial entre ese trastorno y la hipocondría en aquellos casos en los
que, como sucede en no pocas ocasiones en la clínica, los contenidos
obsesivos hacen referencia a enfermedades. Nuestros resultados avalan
este planteamiento, lo que en nuestra opinión resulta un valor añadido
para el INPIE como posible instrumento de diagnóstico diferencial
entre el TOC y la hipocondría.

En conjunto, los datos sugieren que los PIE son fenómenos

dimensionales que pueden distinguirse en función de los siguientes
aspectos: 1) la frecuencia con las que se experimentan; 2) las reacciones
emocionales negativas que suscitan; 3) la interferencia que provocan y
el grado de control que se puede ejercer sobre ellos; 4) la forma en que
se valoran; 5) la frecuencia y modalidad de las estrategias con la que se
intentan controlar estos pensamientos. Asimismo, estos resultados
subrayan la capacidad del INPIE para distinguir entre los pacientes con
diagnóstico de hipocondría y los individuos sin trastorno.

En tercer lugar, nos planteamos analizar el papel de las

valoraciones disfuncionales asociadas a los PIE en su escalada hasta
síntomas clínicamente significativos (Objetivo 3, Estudio 2). Los
modelos cognitivo-conductuales del TOC sostienen que la mera
ocurrencia de pensamientos intrusos obsesivos no explica por sí mismo
el desarrollo de las obsesiones. Por tanto, ¿qué es lo que determina que
264
 Marco empírico

un pensamiento intruso se convierta en una obsesión? Según estos

modelos, que un pensamiento intruso se convierta o no en una obsesión,
dependerá del significado y, por tanto, de la valoración que las personas
hagan de sus pensamientos. Es decir, el origen de las obsesiones no se
basa en la aparición de un pensamiento intruso, sino en la interpretación
inadecuada que se da del mismo. Así, las valoraciones/interpretaciones
disfuncionales conducen a que el pensamiento se viva como algo
angustiante y a que se pongan en marcha estrategias para su control.

En relación a la hipocondría, ocurre algo similar, los teóricos

cognitivo-conductuales sugieren que los individuos con ansiedad por la
salud malinterpretan la importancia de los pensamientos intrusos
normales sobre sus preocupaciones médicas, lo que, a su vez, exacerba
su ansiedad por la salud (Rachman, 2012). Los estudios sobre los
pensamientos intrusos relacionados con la enfermedad, aunque escasos,
también coinciden en señalar que, la importancia de estos pensamientos
para el desarrollo del trastorno, reside en la forma en la que se valoran
(Freeston et al., 1994; Langlois et al., 2014; Romero‐Sanchiz et al.,
2017).

En relación con todo esto, hemos analizado si la

valoración/interpretación que hacen los individuos de su PIE más
molesto mediaba la relación entre la frecuencia del pensamiento y los
síntomas hipocondríacos. En otras palabras, quisimos responder a la
siguiente pregunta: ¿el hecho de valorar los pensamientos intrusos
normales de manera disfuncional puede hacer que se conviertan en
síntomas clínicamente significativos? Entendiendo estos últimos como
síntomas que provocan un marcado malestar o deterioro del

265
Capítulo 8. Discusión general

funcionamiento social, laboral o en otras esferas importantes de la vida

de la persona.

Los resultados de nuestro estudio indican que las

valoraciones/interpretaciones disfuncionales que se realizan sobre los
PIEs actúan, al menos en parte, como mediadoras entre estos
pensamientos y los síntomas hipocondríacos, y en especial destacan el
papel de la sobrestimación de la amenaza o catastrofismo y de la fusión
pensamiento-acción tipo probabilidad. Así pues, nuestros hallazgos, por
un lado, confirman lo que se ha venido defendiendo en la literatura
acerca de la tendencia de los individuos con hipocondría a exagerar los
peligros potenciales (Fergus, 2014; Gellatly y Beck, 2016; Marcus y
Church, 2003; Reuman et al., 2017; Scarella et al., 2017; Wheaton,
Berman et al., 2010). Y, por otro lado, incorporan un aspecto,
relativamente novedoso, en relación a la hipocondría, que también ha
sido defendido recientemente por otros autores (Bailey y Wells, 2015a,
2016a, 2016b; Melli et al., 2018), la relevancia de la fusión
pensamiento- acción, que facilita que se tenga la impresión de que hay
poca diferencia entre pensar sobre algo y que realmente ocurra.

En resumen, parece que las valoraciones disfuncionales sobre los

PIEs, y especialmente la exageración de la probabilidad o gravedad de
algún suceso, y la creencia de que por el mero hecho de pensar algo, es
muy probable que eso ocurra, favorecen la escalada de los pensamientos
intrusos normales a síntomas que provocan malestar clínicamente
significativo y que afectan profundamente al funcionamiento de la
persona. Estos resultados, junto con los obtenidos en los análisis sobre
validez convergente del INPIE, avalan no solo las semejanzas
psicopatológicas con el TOC, sino además los modelos cognitivos
266
 Marco empírico

actuales sobre la génesis de la hipocondría. Dicho, en otros términos: si

bien tener pensamientos intrusos desagradables puede ser una
experiencia normativa universal, es el significado que se les otorga y
las consecuencias emocionales y conductuales que provocan, lo que
explicaría (como sucede en el TOC) la aparición de un trastorno clínico
como es la hipocondría.

En cuarto lugar, nos planteamos analizar otro de los constructos

que los modelos cognitivo-conductuales del TOC han señalado como
relevantes para el desarrollo del trastorno: las creencias disfuncionales,
que desde la perspectiva cognitiva clásica (por ej., Beck, Ellis, etc.), son
esquemas de conocimiento más elaborados a través de los cuales se
procesa la información entrante y, por tanto, están en la base de las
valoraciones primarias (en inglés, appraisals) que hacemos las
personas. Dicho, en otros términos, son las creencias básicas las que
promueven las valoraciones disfuncionales sobre los productos
cognitivos, como son los pensamientos y, por tanto, predisponen a
padecer TOC. En los últimos años se han publicado varios estudios
sobre las similitudes fenomenológicas entre la hipocondría y el TOC y,
entre otros aspectos, se ha señalado que ciertas distorsiones cognitivas
características del TOC (las creencias obsesivas o creencias
disfuncionales sobre los pensamientos) también están presentes en la
ansiedad por la salud (p.ej., la tendencia a sobreestimar la amenaza o la
necesidad de certeza) (p.ej., Reuman et al., 2017), lo que, unido a otros
aspectos que ya hemos comentado, se plantea como característica
compartida entre ambos trastornos.

267
Capítulo 8. Discusión general

Por todo ello, nuestro objetivo fue evaluar en qué medida las
creencias obsesivas actuaban como mediadoras entre la frecuencia
general con la que se experimentaban PIEs y la ansiedad por la salud
(Objetivo 4, Estudio 3). Las creencias que se incluyeron en este estudio,
tomando como referencia la literatura empírica sobre la hipocondría y
la ansiedad por la salud, fueron: la intolerancia a la incertidumbre, la
sobrestimación de la amenaza y, dados nuestros resultados previos
sobre las valoraciones primarias, la fusión pensamiento-acción tipo
probabilidad. Los resultados mostraron que, de manera similar a lo que
sucede con las valoraciones disfuncionales realizadas sobre
pensamientos intrusos específicos, las creencias analizadas eran
relevantes para explicar cómo los PIE podían escalar a síntomas de
ansiedad por la salud, y concretamente destacaron el papel de la
sobrestimación de la amenaza o catastrofismo. Estos resultados indican
que las personas que experimentaron PIEs más frecuentemente,
también eran más propensas a tener una mayor expectativa de amenaza,
y fue esta mayor expectativa de amenaza (al menos en parte) lo que
contribuyó a elevar sus puntuaciones en ansiedad por salud. Como ya
hemos mencionado en el apartado anterior, diferentes estudios han
subrayado la tendencia de los pacientes con hipocondría a interpretar de
manera catastrófica los síntomas ambiguos (p.ej., Fergus y Valentiner,
2011).

Finalmente, nos planteamos analizar otro de los supuestos

centrales en todas las formulaciones cognitivo-conductuales sobre la
hipocondría y la ansiedad por la salud (p.ej., Kellner, 1985; Warwick y
Salkovskis, 1990), el hecho de que las personas afectadas por este
trastorno mantienen supuestos o creencias disfuncionales sobre la
268
 Marco empírico

salud/enfermedad, que pueden actuar, o bien como desencadenantes de

la hipocondría, o bien como factores que contribuyen a su
mantenimiento. Entre estos supuestos o creencias se encontrarían el
considerar incompatible la experiencia de molestias corporales y un
buen estado de salud (Barsky et al., 1993) o las relativas a una supuesta
mayor vulnerabilidad a la enfermedad (Salkovskis y Warwick, 1986,
2001; Warwick y Salkovskis, 1990). Estas creencias pueden
desarrollarse a partir de experiencias traumáticas tempranas
relacionadas con la enfermedad. Entre estas experiencias podemos citar
haber tenido una enfermedad personal, u otros eventos que contribuyan
a aumentar la consciencia de vulnerabilidad física, las enfermedades en
la familia durante la infancia, haber sido testigo de alguna muerte con
gran impacto emocional, o incluso, un ambiente temprano muy
interesado en la enfermedad. Estos supuestos o creencias pueden
permanecer latentes o inactivos hasta que un incidente crítico los activa,
como, por ejemplo, un síntoma ambiguo, o la muerte de un familiar o
conocido de la misma edad, lo que provoca la intrusión de pensamientos
e imágenes intrusos negativos y desagradables, que suscitan una
interpretación catastrofista de las sensaciones y signos corporales. Se
produce, asimismo, un aumento de la vigilancia corporal y la persona
puede observar más fácilmente otras sensaciones corporales. La
interpretación catastrofista de sus sensaciones y cambios corporales
provocará un aumento de la ansiedad centrada en el estado de salud
(ansiedad por la salud).

La mayoría de los estudios se han centrado en analizar si las

personas con diagnóstico de hipocondría habían tenido experiencias
traumáticas relacionadas directamente con la enfermedad que hubieran
269
Capítulo 8. Discusión general

contribuido al desarrollo de supuestos o creencias disfuncionales (p.ej.,

Noyes et al., 2005a; Noyes et al., 2002; Weck et al., 2009; Weck et al.,
2011); sin embargo, estos estudios no han contemplado otra vía
importante para la adquisición de estas creencias como es el entorno
familiar y, especialmente, las actitudes hipocondríacas de los padres, o
crecer en un entorno familiar muy preocupado por la enfermedad.

Por ello, nuestro objetivo fue determinar en qué medida los padres
y sus hijos compartían supuestos o creencias disfuncionales sobre la
salud/enfermedad (Objetivo 5, Estudio 4). También analizamos si los
padres y sus hijos mantenían creencias obsesivas o disfuncionales sobre
los pensamientos, puesto que, como ya hemos mencionado, los
diferentes estudios han subrayado el papel de las mismas en la
hipocondría y la ansiedad por la salud. Los resultados de nuestro estudio
mostraron que los supuestos o creencias disfuncionales sobre la
salud/enfermedad y la sobrestimación de la amenaza o catastrofismo
que mantenían los padres (varones) guardaban una estrecha relación
con las de sus hijos (varones y mujeres). Sin embargo, estas
asociaciones no se encontraron en relación a la figura materna. Los
supuestos o creencias disfuncionales sobre la salud/enfermedad y las
creencias disfuncionales sobre los pensamientos de los padres (varones)
y sus hijos también se relacionaron con la ansiedad por la salud y la
sintomatología depresiva. Esta mayor influencia de los padres (varones)
en la sintomatología de los hijos coincide con un estudio familiar sobre
TOC, en el que los autores observaron que las experiencias not just right
de los padres, pero no las de las madres, predecían los síntomas
obsesivo-compulsivos de los hijos (varones y mujeres) (Sica et al.,
2013).
270
 Marco empírico

Aunque las limitaciones de cada uno de los estudios han sido

descritas al final de cada uno de ellos, en el siguiente apartado se
expondrán las limitaciones en su conjunto. En primer lugar, todos los
estudios se han realizado empleado medidas de autoinforme, que como
cualquier instrumento de autoinforme no están exentas de distintos
errores y sesgos de respuesta, entre los que cabe destacar los siguientes:
la tendencia a elegir las respuestas socialmente deseables, o los
derivados por la falta o escasa capacidad introspectiva, o
comprensión/interpretación de preguntas particulares. No obstante,
estos problemas se han intentado corregir animando a los participantes
a que fueran sinceros en sus comentarios, asegurándoles que no existían
respuestas buenas ni malas, y que estas eran totalmente anónimas.
También se han utilizado evaluadores entrenados que han estado
presentes en el momento de realización de los cuestionarios, para
resolver las dudas concretas que pudieran surgir a los participantes.
Otra de las limitaciones del presente trabajo es que todos los estudios
han empleado un diseño transversal que dificulta el estudio de la
relación de causalidad entre las variables examinadas. Sin embargo,
estos estudios constituyen una etapa previa para la realización de
estudios posteriores de carácter longitudinal, permitiéndonos delinear
las variables que pueden constituir un factor de vulnerabilidad y riesgo
para la hipocondría y la ansiedad por la salud. Por otro lado, existe una
limitación en cuanto al tamaño de la muestra de pacientes con
hipocondría que se ha utilizado en tres de los estudios (Estudio
preliminar y Estudio 2 y 3) ya que una muestra más elevada de pacientes
nos hubiera permitido obtener resultados más representativos. No
obstante, la muestra de pacientes empleada resulta significativa, sobre
271
Capítulo 8. Discusión general

todo si tenemos en cuenta la dificultad para que estos pacientes acudan

a los servicios de salud mental y consientan realizar una evaluación
psicológica. Por último, de manera similar a lo que sucede con la
muestra de pacientes, la muestra de familiares empleada en el Estudio
4 fue reducida debido a la dificultad inherente de evaluar a todos los
miembros de una unidad familiar. Sin embargo, los resultados de este
estudio son exploratorios e innovadores, y suponen un punto de partida
para investigaciones futuras con muestras de familiares más amplias.

A partir de los resultados de los diferentes estudios presentados

en esta Tesis, se han planteado nuevas cuestiones de interés que
pueden desarrollarse en un futuro. En primer lugar, sería interesante
estudiar la estabilidad temporal del nuevo instrumento, el Inventario de
Pensamientos Intrusos sobre la Enfermedad, es decir, analizar si los
resultados arrojados por este instrumento permanecen invariables a lo
largo del tiempo. Para ello, será necesario llevar a cabo estudios
longitudinales en los que se pueda evaluar a los mismos sujetos en
diferentes momentos temporales, incluyendo a personas con
diagnóstico formal de ansiedad por la salud antes y después de realizar
un tratamiento especializado cognitivo-conductual. En segundo lugar,
nuestros resultados muestran que tanto la población general sin
trastorno como los pacientes con hipocondría experimentan
pensamientos intrusos sobre la enfermedad; sin embargo, sería útil
conocer si estos pensamientos son específicos de la hipocondría y la
ansiedad por la salud, o si, por el contrario, están presentes en otros
trastornos mentales. En este sentido, habría que evaluar si otros
pacientes, como, por ejemplo, los pacientes con TOC o con trastornos
depresivos y/o ansiosos, con los que la hipocondría guarda cierta
272
 Marco empírico

relación, presentan también esta clase de pensamientos relacionados

con la enfermedad, con qué intensidad lo hacen y cómo los valoran y
actúan ante ellos. En tercer lugar, y en relación con las limitaciones
planteadas, sería deseable realizar estudios longitudinales,
especialmente con los análisis de mediación (i.e., mediación temporal)
(Winer et al., 2016), para determinar si realmente las valoraciones
disfuncionales y las creencias obsesivas son las responsables del
cambio en la relación entre pensamientos intrusos y síntomas de
hipocondría y ansiedad por la salud. Finalmente, como se ha
mencionado en el apartado anterior, debido al limitado tamaño de
algunas de las muestras empleadas en este trabajo (pacientes con
hipocondría y familias), sería interesante replicar los resultados
obtenidos, que, en esencia, son exploratorios, con muestras más
amplias.

Los resultados de la presente Tesis tienen importantes

implicaciones clínicas, puesto que la comprensión del funcionamiento
y las características de algunos de los elementos claves para la génesis
y desarrollo de la hipocondría y la ansiedad por la salud, puede
favorecer la mejora y actualización de los protocolos de tratamiento
dirigidos a estos pacientes. En primer lugar, la validación al castellano
del Inventario Breve de Ansiedad por la Salud permite evaluar la
ansiedad por la salud en individuos adultos de habla hispana. Además,
la obtención de un punto de corte permite utilizarlo en la práctica clínica
con fines de cribado, para distinguir entre aquellos individuos que
tienen una ansiedad por la salud normal y aquellos con una ansiedad
por la salud susceptible de convertirse en un problema clínicamente
significativo. En segundo lugar, a pesar de que el Inventario de
273
Capítulo 8. Discusión general

Pensamientos Intrusos sobre la Enfermedad fue desarrollado, en un

primer momento, para evaluar la presencia de pensamientos intrusos
sobre la enfermedad en la población general, su utilidad clínica reside
en cuatro aspectos: a) evaluar la presencia de pensamientos intrusos
molestos sobre la salud y la enfermedad en pacientes; b) evaluar de un
modo preciso y detallado las consecuencias (i.e., emocionales,
interferencia, creencias asociadas, y estrategias de control
disfuncionales) que tienen estos pensamientos más molestos (y, por
tanto, clínicamente significativos), de tal modo que se pueda realizar un
análisis funcional exhaustivo de la sintomatología del paciente; c) desde
el punto de vista terapéutico permite ayudar a que un paciente
comprenda mejor las razones por las que una pensamiento intruso llega
a convertirse en un problema clínico, mientras que otra/s, aun siendo
molestas, no llegan a ese punto, y d) normalizar la experimentación de
este tipo de pensamientos, que son frecuentes en la población general.
Una utilidad adicional, como ya hemos mencionado, es su viabilidad
como instrumento de diagnóstico diferencial entre el TOC y la
hipocondría en pacientes que presentan ideación persistente y
recurrente sobre enfermedades, propias o de sus allegados. En tercer
lugar, los resultados de nuestros estudios indican que las valoraciones
disfuncionales y las creencias sobre los pensamientos recurrentes son
variables cognitivas de riesgo para la hipocondría, y que juegan un rol
significativo en la escalada de los pensamientos intrusos normales sobre
la enfermedad hacia los síntomas clínicamente significativos propios de
la hipocondría y la ansiedad por la salud. Así pues, es necesario tenerlas
en cuenta en la práctica terapéutica, para comprender y poder intervenir
sobre la importancia que los pacientes atribuyen a ciertos pensamientos

274
 Marco empírico

y, especialmente, las relativas a la sobreestimación de la amenaza o el

catastrofismo y la fusión pensamiento-acción tipo-probabilidad. Por
último, nuestros datos también ponen de manifiesto que el medio
familiar podría ser relevante en la transmisión de ciertos supuestos o
creencias disfuncionales sobre la enfermedad y de creencias obsesivas,
específicamente, la sobreestimación de la amenaza o el catastrofismo.
Por este motivo, en la práctica clínica es necesario tener en
consideración que ciertas creencias disfuncionales que mantienen los
pacientes con hipocondría han podido ser transmitidas por sus
progenitores y, en especial, por sus padres (varones).

275
 CHAPTER 9
MAIN CONCLUSIONS
 Empirical framework

The main conclusions that can be drawn from the studies included
in this Thesis are:

1. The Short Health Anxiety Inventory (SHAI) is an appropriate

self-report instrument to measure health anxiety in the Spanish-
speaking adult population. A SHAI cut-off point of 40.5
differentiates between individuals with normal health concerns
and patients with hypochondriasis (Preliminary study).
2. The Illness Intrusive Thoughts Inventory (INPIE, by its Spanish
acronym) is a self-report questionnaire designed to assess the
frequency of unwanted illness-related intrusive thoughts, as
well as the appraisals and control strategies associated with each
participant's most upsetting intrusive thought (Objective 1,
Study 1).
3. Illness-related intrusive thoughts are universally experienced by
all individuals. The general population experiences these
thoughts, but infrequently, and they are not associated with a
high unpleasantness, negative emotional reactions and
dysfunctional appraisals; however, all individuals use
neutralizing strategies to handle them (Objective 1, Study 1).
4. Illness-related intrusive thoughts are a dimensional
phenomenon. Patients with hypochondriasis have illness-
related intrusive thoughts more frequently and with more severe
associated functional consequences than the general population.
The differences between clinical and non-clinical individuals in
their appraisals, emotional reactions and the interference

279
Chapter 9. Main conclusions

produced by their intrusions go beyond the frequency with

which those intrusions are experienced (Objective 2, Study 2).
5. Dysfunctional appraisals/interpretations of illness-related
intrusive thoughts, and not merely their presence, play a
significant role in the escalation from normal intrusive
cognitions and their associated consequences to clinical health
anxiety-related symptoms (Objective 3, Study 2).
6. Certain cognitive distortions that have been until now posited as
characteristic of OCD (i.e., "obsessive beliefs") are also present
in hypochondriasis and health anxiety, including the tendency
to overestimate the threat or catastrophism, the need for
certainty, the thought-action fusion-likelihood. This is not
surprising since those beliefs are best conceived as “beliefs
about unpleasant thoughts”, and our results supports the
universality of unpleasant (and intrusive) thougths abouth death
and illness. And, more specifically, individuals who experience
illness-related intrusive thoughts more frequently also
overestimate the likelihood of something bad happening, which
contributes to increase their health anxiety (Objective 4, Study
3).
7. Dysfunctional assumptions or beliefs about the symptoms and
illness and thoughts can be acquired within the family.
Specifically, problematic assumptions or beliefs about the
symptoms and illness and the tendency to overestimate the
threat or catastrophism of fathers are associated with these same
beliefs in their offsprings (Objective 5, Study 4).

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327
ANEXOS
 Anexos

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

CONSENTIMIENTO

Acepto participar en este estudio, llevado a cabo por el Grupo

de Investigación sobre el Trastorno Obsesivo-Compulsivo dirigido por
la Dra. Amparo Belloch, en la Universidad de Valencia (Facultad de
Psicología), de forma absolutamente voluntaria.

Por tanto, doy mi conformidad para que los datos que se

deriven de mi colaboración puedan ser utilizados en futuras
investigaciones, salvaguardando siempre mi derecho a la intimidad y
a la confidencialidad de la información obtenida, lo que implica que en
ningún caso se podrá deducir de los datos mi identidad personal.

En ______________, a _______ de ____________________de 20 __

Fdo.

331
Anexos

ESTUDIANTE NPA del estudiante ________

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

DATOS SOCIO-DEMOGRÁFICOS DEL ENTREVISTADO

EDAD: ____________________SEXO:  Varón  Mujer

NIVEL SOCIOECONÓMICO:
Bajo  Medio-bajo  Medio  Medio-alto  Alto 

ESTADO CIVIL:
Soltero  Divorciado/ separado o viudo  Casado  Viviendo en pareja


NIVEL DE ESTUDIOS (que estás cursando o que has cursado):

Primarios o elementales  Medios  Superiores (universitarios)


LUGAR DE RESIDENCIA:
Área urbana (ciudad)  Municipio cercano a la ciudad  Área
rural 

¿Tienes algún problema de salud física o médica que en la actualidad que

requiera atención especializada?
SI  NO  Por favor, indica
cuál______________________________________
¿Qué tratamiento sigues para dicho problema?
______________________________

¿Tienes algún problema de salud mental que en la actualidad requiera

atención especializada?
SI  NO 
Por favor, indica cuál______________________________________
¿Qué tratamiento sigues para dicho problema? _________________

¿Algún familiar cercano con el que hayas mantenido una relación

estrecha, ha sufrido o sufre algún problema de salud física o mental?
SI NO
Por favor, indica qué enfermedad
¿Qué familiar e___________________________________________

332
 Anexos

FAMILIAR, AMIGO/A, COMPAÑERO/A… NPA del

estudiante _____

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

DATOS SOCIO-DEMOGRÁFICOS DEL ENTREVISTADO

EDAD: ___________________ SEXO:  Varón  Mujer

RELACIÓN DE PARENTESCO CON EL ESTUDIANTE:

Padre  Madre  Hermano/a  Hijo/a  Amigo/a  Compañero/a 
Otro 

NIVEL SOCIOECONÓMICO:
Bajo  Medio-bajo  Medio  Medio-alto  Alto 

ESTADO CIVIL:
Soltero  Divorciado/ separado o viudo  Casado  Viviendo en pareja 

NIVEL DE ESTUDIOS (que estás cursando o que has cursado):

Primarios o elementales  Medios  Superiores (universitarios) 

LUGAR DE RESIDENCIA:
Área urbana (ciudad)  Municipio cercano a la ciudad  Área rural 

¿Tienes algún problema de salud física o médica que en la actualidad que

requiera atención especializada?
SI  NO 
Por favor, indica cuál________________________________
¿Qué tratamiento sigues para dicho problema? ______________________

¿Tienes algún problema de salud mental que en la actualidad requiera

atención especializada?
SI  NO 
Por favor, indica cuál__________________________________
¿Qué tratamiento sigues para dicho problema? ______________________

¿Algún familiar cercano con el que hayas mantenido una relación

estrecha, ha sufrido o sufre algún problema de salud física o mental?
SI NO
Por favor, indica qué enfermedad
¿Qué familiar es/era? _____________________________

333
Anexos

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

CONSENTIMIENTO
1. He sido informado/a de cuáles son las características y
objeto de esta investigación, así como de las tareas que deberé
realizar. Dichas tareas consisten en la cumplimentación de
instrumentos de evaluación y diagnóstico vinculados con el
problema que me ha llevado a solicitar ayuda psicológica
especializada. Por lo tanto, entiendo que además de ser utilizados
para profundizar en la comprensión y tratamiento de mi problema,
pueden ser asimismo de utilidad para ayudar a comprender
problemas similares al mío que presenten otras personas.
2. La persona que me ha informado, y que firma al final
de este escrito, forma parte del Grupo de Investigación sobre el
Trastorno Obsesivo-Compulsivo dirigido por la Dra. Amparo
Belloch Fuster (Catedrática de Psicopatología en la Facultad de
Psicología de la Universidad de Valencia, y Psicóloga Especialista
en Psicología Clínica), y ha respondido a todas las preguntas que
le he formulado con la suficiente claridad como para que yo haya
sido capaz de entender las respuestas. Por lo tanto, DOY MI
CONSENTIMIENTO FORMAL Y VOLUNTARIO PARA
PARTICIPAR EN LA INVESTIGACIÓN ANTES
MENCIONADA Y LAS TAREAS CON ELLA
RELACIONADAS.
3. Este consentimiento implica que los datos que se deriven
de mi colaboración podrán ser utilizados por el equipo
responsable de la investigación, salvaguardando siempre mi
derecho a la intimidad y a la confidencialidad de la información
obtenida, lo que implica que en ningún caso se podrá deducir
de los datos mi identidad personal ni ninguna otra
información que permita a terceros conocer total o
parcialmente dicha identidad.

334
 Anexos

4. A su vez, el equipo investigador se compromete a

custodiar de manera adecuada la información relacionada
conmigo, y a cumplir con las normas y requisitos legales al
respecto, en especial la Ley de Protección de datos de carácter
personal.
5. Este consentimiento se extiende a la posibilidad de
filmación o grabación, en su caso, de las sesiones de evaluación,
de entrevista, y/o de tratamiento. Dichas grabaciones tienen una
finalidad docente y formativa para los miembros del equipo de
investigación, y serán utilizadas en el marco del seguimiento de
los objetivos de la investigación por los miembros del mencionado
equipo en las reuniones que realicen a tal efecto en la Facultad
de Psicología de Valencia, contando siempre y en todo caso con
la autorización expresa de la responsable del mismo, la Dra.
Amparo Belloch, quien es además la responsable de mantenerlas
bajo custodia siguiendo las normas legales aplicables a la
protección de datos de carácter personal, al igual que sucede con
el resto de la documentación conmigo relacionada.
6. No obstante, lo anterior, en el caso de que se vayan a
realizar filmaciones o grabaciones totales o parciales de mi
persona durante el proceso de entrevista, evaluación, o
tratamiento, SE ME INFORMARÁ PREVIAMENTE CADA
VEZ QUE SE VAYAN A PRODUCIR, PUDIENDO
DECLINAR POR MI PARTE EL CONSENTIMIENTO
PARA ELLO TANTO ANTES DE QUE SE LLEVEN A
CABO DICHAS GRABACIONES, COMO EN CUALQUIER
MOMENTO DEL PROCESO, lo que no tendrá ninguna
consecuencia negativa para mí. En todo caso, mi consentimiento
en este y el anterior punto está condicionado a que las grabaciones
en las que se me pueda identificar, sean objeto del tratamiento
audiovisual correspondiente, de modo que de su proyección y/o
audición no pueda deducirse mi identidad personal, como se
explicita en el punto 3. Asimismo, ME RESERVO EL
DERECHO A SOLICITAR LA DESTRUCCIÓN TOTAL
DE LA/S GRABACIÓN/ES REALIZADAS CUANDO ASÍ
LO ESTIME CONVENIENTE, derecho que me será respetado
sin necesidad de aclaraciones adicionales por mi parte.

335
Anexos

7. Finalmente, ME RESERVO EL DERECHO A

DECLINAR TOTAL O PARCIALMENTE EL PRESENTE
CONSENTIMIENTO EN CUALQUIER MOMENTO, SIN
QUE DE ELLO SE DERIVEN CONSECUENCIAS
NEGATIVAS PARA MI Y SIN QUE SEA NECESARIO
DAR EXPLICACIÓN ALGUNA POR MI PARTE.
En ,a de de 20

Nombre y Apellidos:

DNI:

Firma:

Nombre, DNI y firma de la persona que informa a quien

otorga y firma el presente consentimiento

Nombre y Apellidos:

DNI:

Firma:

Centro/Unidad/Servicio en el que se otorga el presente

consentimiento:

336
 Anexos

INVENTARIO DE PENSAMIENTOS INTRUSOS SOBRE LA

ENFERMEDAD- INPIE
(Arnáez, García-Soriano y Belloch, 2017)
Este cuestionario recoge un listado de pensamientos molestos o desagradables
sobre la salud y la enfermedad que la mayoría de las personas tenemos a
veces.
Estos pensamientos se denominan “intrusiones” porque APARECEN DE
PRONTO EN NUESTRA MENTE, e INTERRUMPEN lo que estamos
haciendo o pensando en ese momento. Puede ser DIFÍCIL
CONTROLARLOS, es decir, quitarlos de la mente, pararlos, o impedir que
aparezcan, por mucho que nos esforcemos y lo intentemos.
Además, NO DESEAMOS tenerlos, resultan MOLESTOS,
DESAGRADABLES, y en ocasiones pueden ser incluso
PERTURBADORES e INACEPTABLES porque hacen referencia a cosas
sobre LAS QUE NO NOS GUSTA PENSAR, o simplemente porque los
encontramos molestos.
Este tipo de pensamientos se denominan “INTRUSIONES” o
“PENSAMIENTOS INTRUSOS, DESAGRADABLES” y pueden
aparecer en nuestra mente en una o más de estas formas:
1. Como IMÁGENES, es decir, como fotografías que de pronto aparecen en
nuestra mente
2. Como un IMPULSO o NECESIDAD IMPERIOSA Y URGENTE de
hacer o decir algo
3. Como una SENSACIÓN física desagradable
4. O, simplemente como PENSAMIENTOS O DUDAS sobre algo.
En las páginas siguientes encontrarás siete conjuntos de intrusiones, y te
pediremos que indiques CON QUÉ FRECUENCIA tienes cada una de ellas.
Después te pediremos que respondas algunas preguntas relacionadas con la
intrusión que te resulte más molesta. No pienses demasiado en las respuestas.
No hay contestaciones buenas o malas, ni válidas o erróneas. Por favor,
responde con la máxima sinceridad.

337
Anexos

PARTE 1
Indica la frecuencia con la que tienes cada una de las intrusiones de la lista.
Utiliza esta escala de respuesta.
0 1 2 3 4 5 6
RARA
A A
VEZ
VECES MENUDO MUY A
NUNCA “Solo he SIEMPRE
“Tengo “Tengo MENUDO
“Nunca tenido OCASIONALMENTE “Tengo esta
esta esta “Tengo esta
he tenido esta “Tengo esta intrusión intrusión
intrusión intrusión 1 intrusión al
esta intrusión varias veces al año” varias veces
1o2 o 2 veces menos 1 vez
intrusión” 1o2 al día”
veces al por al día”
veces en
mes” semana”
mi vida”
SIN NINGÚN MOTIVO ESPECIAL, me asaltan pensamientos repentinos, no
deseados, no buscados como:
1. Tengo una enfermedad grave 0 1 2 3 4 5 6
2. Mi salud es muy mala 0 1 2 3 4 5 6
3. Estoy desarrollando una enfermedad grave 0 1 2 3 4 5 6
sin saberlo
4. Me queda poco tiempo de vida 0 1 2 3 4 5 6
5. Me preocupo por mi salud más que los 0 1 2 3 4 5 6
demás
6. Puedo enfermar de repente 0 1 2 3 4 5 6
7. Puedo morir de una enfermedad grave 0 1 2 3 4 5 6
Ante CUALQUIER SÍNTOMA FÍSICO QUE SIENTO, POR PEQUEÑO QUE
SEA (ej., un pequeño pinchazo, un picor, cansancio, sequedad de piel, etc.), me
asaltan pensamientos o dudas, repentinos, no deseados, no buscados, como:
8. Este síntoma no es normal 0 1 2 3 4 5 6
9. Tengo que ir al médico 0 1 2 3 4 5 6
10. Tengo una enfermedad grave 0 1 2 3 4 5 6
11. Tengo que vigilar esto de cerca 0 1 2 3 4 5 6
12. ¿Estaré desarrollando algo grave sin saberlo? 0 1 2 3 4 5 6
13. Algo va mal. ¡Esto es muy raro! 0 1 2 3 4 5 6
Esperando el resultado de una PRUEBA MÉDICA O CUANDO EL MÉDICO
ME DICE QUE TODO ESTÁ BIEN, me asaltan pensamientos o dudas,
repentinos, no deseados, no buscados como:
14. El médico no me está diciendo la verdad 0 1 2 3 4 5 6
15. Mi enfermedad no se refleja en esas pruebas 0 1 2 3 4 5 6
16. Se han equivocado con los resultados 0 1 2 3 4 5 6
17. Las pruebas médicas no son fiables 0 1 2 3 4 5 6
18. Deberían hacerme otras pruebas mejores (ej., 0 1 2 3 4 5 6
TAC, escáner, resonancia, etc.)
19. El médico se ha equivocado 0 1 2 3 4 5 6

338
 Anexos

Cuando algún SER QUERIDO siente alguna molestia en su cuerpo, por

pequeña que sea, me asaltan pensamientos o dudas, repentinos, no deseados,
no buscados como:
20. Esta molestia no es normal 0 1 2 3 4 5 6
21. Tenemos que ir al médico 0 1 2 3 4 5 6
22. Él/ella tiene una enfermedad grave 0 1 2 3 4 5 6
23. Tengo que vigilar de cerca esa molestia 0 1 2 3 4 5 6
24. ¿Estará desarrollando él/ ella algo grave sin 0 1 2 3 4 5 6
saberlo?
25. Algo va mal. ¡Esto es muy raro! 0 1 2 3 4 5 6
Cuando LEO, OIGO, O VEO INFORMACIÓN ACERCA DE UNA
ENFERMEDAD (p.ej., en internet, en una revista, en las noticias, alguien que
habla sobre la enfermedad, etc.), me asaltan pensamientos o dudas,
repentinos, no deseados, no buscados como:
26. Tengo síntomas parecidos 0 1 2 3 4 5 6
27. Tengo que informarme más acerca de esa 0 1 2 3 4 5 6
enfermedad
28. Podría tener esa enfermedad 0 1 2 3 4 5 6
29. Desarrollaré esa enfermedad en el futuro 0 1 2 3 4 5 6
30. Eso es lo que me pasa a mí 0 1 2 3 4 5 6
Ante cualquier SÍNTOMA FÍSICO (p.ej., un dolor de cabeza prolongado,
opresión en el pecho, una mancha en la piel, etc.,) me asaltan pensamientos o
dudas, repentinos, no deseados, no buscados como:
31. Este síntoma no es normal 0 1 2 3 4 5 6
32. Tengo que ir al médico 0 1 2 3 4 5 6
33. Tengo una enfermedad grave 0 1 2 3 4 5 6
34. Tengo que vigilar de cerca este síntoma 0 1 2 3 4 5 6
35. ¿Estaré desarrollando algo grave sin saberlo? 0 1 2 3 4 5 6
36. Algo va mal. ¡Esto es muy raro! 0 1 2 3 4 5 6
Cuando LEO, OIGO O VEO ALGO ACERCA DE LA MUERTE (p.ej.,
funerales, cementerios, crematorios, tanatorios, etc.), me asaltan
pensamientos, imágenes o dudas, repentinos, no deseados, no buscados como:
37. Mi propio funeral 0 1 2 3 4 5 6
38. Me han enterrado vivo/a 0 1 2 3 4 5 6
39. Morir solo/a en medio de la calle 0 1 2 3 4 5 6
40. Mi nombre escrito en una lápida 0 1 2 3 4 5 6
41. Morir solo/a en un hospital 0 1 2 3 4 5 6
42. Morir sufriendo y con dolor 0 1 2 3 4 5 6
HE TENIDO ESTA/S OTRA/S INTRUSIONES RELACIONADAS CON LA
SALUD (por favor, escríbelas tal y como las hayas experimentado y señala su
frecuencia):
0 1 2 3 4 5 6

339
Anexos

PARTE 2
Ahora fíjate, por favor, en las intrusiones de la lista anterior QUE HAYAS
EXPERIMENTADO EN LOS 3 ÚLTIMOS MESES. Decide cuál de esas intrusiones
es la más MOLESTA, la más DESAGRADABLE, o la que más te afecta cuando la
tienes, con una FRECUENCIA DE AL MENOS 1. Si no has tenido ninguna intrusión
con una frecuencia de al menos 1 en los últimos tres meses, el cuestionario finaliza
aquí. Muchas gracias por tu participación.
La intrusión que me resulta MÁS MOLESTA, de entre las que he experimentado en
los últimos tres meses, es la número__________ de la lista anterior. Tengo esta
intrusión con una frecuencia de:
0 1 2 3 4 5 6
RARA A A MUY A
NUNCA OCASIONALMENTE SIEMPRE
VEZ VECES MENUDO MENUDO

LAS SIGUIENTES PREGUNTAS ESTÁN RELACIONADAS ÚNICAMENTE

CON LA INTRUSIÓN QUE HAS ELEGIDO COMO LA MÁS MOLESTA.
POR FAVOR SEÑALA EL NÚMERO QUE MEJOR REFLEJA TU
EXPERIENCIA.
1. ¿Cómo de MOLESTA te 2. ¿Cómo de ANSIOSO/A,
resultó la intrusión? NERVIOSO/A te sentiste cuando
0. No me resultó molesta tuviste la intrusión?
1. Me resultó algo moleta 0. No me sentí ansioso/a, nervioso/a
2. Me molestó o angustiado/a
3. Me resultó muy molesta 1. Me sentí algo ansioso/a,
4. Me resultó extremadamente nervioso/a o angustiado/a
molesta. 2. Me sentí ansioso/a, nervioso/a o
angustiado/a
3. Me sentí muy ansioso/a,
nervioso/a o angustiado/a
4. Me sentí extremadamente
ansioso/a, nervioso/a o angustiado/a
3. ¿Cómo de TRISTE te sentiste 4. ¿Cuánto ASCO sentiste al tener
cuando tuviste la intrusión? la intrusión?
0. No me sentí triste 0. No sentí asco
1. Me sentí algo triste 1. Sentí algo de asco
2. Me sentí triste 2. Sentí bastante asco
3. Me sentí muy triste 3. Sentí mucho asco
4. Me sentí extremadamente triste 4. Sentí muchísimo asco
5. ¿Cómo de CULPABLE te 6. ¿Cómo de AVERGONZADO te
sentiste al tener la intrusión? sentiste al tener la intrusión?
0. No me sentí nada culpable 0. No me sentí avergonzado/a
1. Me sentí algo culpable 1. Me sentí algo avergonzado/a
2. Me sentí culpable 2. Me sentí avergonzado/a
3. Me sentí muy culpable 3. Me sentí muy avergonzado/a

340
 Anexos

4. Me sentí extremadamente 4. Me sentí extremadamente

culpable avergonzado/a
7. ¿Te resultó difícil controlar la 8. Cuándo tuviste la intrusión
intrusión, DEJAR DE PENSAR ¿CONSEGUISTE
en ella? CONTROLARLA, DEJAR DE
0. No fue difícil controlarla o dejar PENSAR en ella?
de pensar en ella 0. No lo conseguí en absoluto
1.Fue algo difícil controlarla o dejar 1. Lo conseguí un poco
de pensar en ella 2. Lo conseguí
2. Fue difícil controlarla o dejar de 3. Lo conseguí mucho
pensar en ella 4. Lo conseguí del todo
3. Fue muy difícil controlarla o dejar
de pensar en ella
4. Fue extremadamente difícil
controlarla o dejar de pensar en ella
9. ¿Hasta qué punto la intrusión 10. Cuando tuviste la intrusión,
INTERRUMPIÓ tu ¿creíste que solo por el hecho de
concentración o lo que estabas haberla tenido era
haciendo cuando la tuviste? IMPORTANTE?
0. No interrumpió mi concentración 0. No lo creí en absoluto
1. Interrumpió un poco mi 1. Lo creí algo
concentración 2. Lo creí bastante
2. Interrumpió mi concentración 3. Lo creí mucho
3. Interrumpió mucho mi 4. Lo creí totalmente
concentración
4. Interrumpió completamente mi
concentración
11. Esa intrusión, ¿creíste que 12. Cuando tuviste la intrusión,
REVELABA algo que iba en ¿Te sentiste RESPONSABLE de
contra de la IDEA que tienes de impedir cualquier consecuencia
TI MISMO o de tus VALORES y negativa relacionada con ella?
CREENCIAS? 0. No me sentí responsable
0. No lo creí en absoluto 1. Me sentí un poco responsable
1. Lo creí algo 2. Me sentí responsable
2. Lo creí bastante 3. Me sentí muy responsable
3. Lo creí mucho 4. Me sentí extremadamente
4. Lo creí totalmente responsable

341
Anexos

13. Cuando tuviste la intrusión 14. Cuando tuviste la intrusión,

¿fue IMPORTANTE para ti ¿te pareció AMENAZANTE,
CONTROLARLA, o DEJAR DE PELIGROSA?
PENSAR en ella? 0. No pensé que sería en absoluto
0. No fue importante para mí amenazante o peligrosa
controlarla 1. No pensé que sería amenazante o
1. Fue algo importante para mí peligrosa
controlarla 2. Pensé que sería amenazante o
2. Fue importante para mí controlarla peligrosa
3. Fue muy importante para mí 3. Pensé que sería muy amenazante
controlarla o peligrosa
4. Fue extremadamente importante 4. Pensé que sería completamente
para mí controlarla amenazante o peligrosa

15. Cuando tuviste la intrusión, 16. Cuando tuviste la intrusión,

¿te provocó INCERTIDUMBRE? ¿creíste que solo por tenerla, por
0. No me provocó ninguna pensarla, era MÁS PROBABLE
incertidumbre. que sucediese o que fuese cierta?
1. Me provocó un poco de 0. No creí que fuera nada probable
incertidumbre. 1. Creí que era un poco probable
2. Me provocó bastante 2. Creí que era probable
incertidumbre. 3. Creí que era muy probable
3. Me provocó mucha incertidumbre. 4. Creí que era absolutamente
4. No pude soportar la incertidumbre probable
que me provocó tenerla.
17. ¿Crees que haber tenido esta
intrusión es INMORAL?
0. No lo creo en absoluto
1. Lo creo algo
2. Lo creo bastante
3. Lo creo mucho
4. Lo creo totalmente

342
 Anexos

PARTE 3
A continuación, hay una lista con diferentes ESTRATEGIAS que la gente utiliza
para aliviar el malestar que le provocan las intrusiones, o para deshacerse de ellas.
Lee cada una de las estrategias, y marca, de acuerdo con la siguiente escala, la
frecuencia con que empleas cada una de ellas para afrontar o manejar la intrusión
que has seleccionado antes como LA MÁS MOLESTA.
0 1 2 3 4
NUNCA RARA VEZ A VECES A MENUDO SIEMPRE
uso esa uso esa uso esa uso esa uso esa
estrategia estrategia estrategia estrategia estrategia

ESTRATEGIA FRECUENCIA
1. Me distraigo pensando otras cosas o haciendo algo (p. 0 1 2 3 4
ej. pongo la radio, la TV, hablo con alguien)
2. Intento crear o formar otro pensamiento o imagen que 0 1 2 3 4
sé que contrarresta el malestar que me causa la
intrusión (p.ej. decir una palabra o frase concreta, una
oración, pensamientos opuestos, imágenes
agradables...)
3. Hago algo que sé que alivia o contrarresta el malestar que me causa la
intrusión, como, por ejemplo:
a. Lavar o limpiar (ropas, mis manos, cosas de la 0 1 2 3 4
casa, muebles, etc.)
b. Comprobar algo de mi cuerpo buscando signos o 0 1 2 3 4
síntomas de enfermedad (p.ej., tomarme la
temperatura o la tensión, pesarme…)
c. Repetir varias veces una acción o un pensamiento. 0 1 2 3 4
d. Ordenar cosas (en casa, en la oficina, etc.). 0 1 2 3 4
e. Estar pendiente de mi propio cuerpo para darme 0 1 2 3 4
cuenta de cualquier cambio
f. Pregunto la opinión de alguien en quien confío 0 1 2 3 4
(p.ej., familiares, amigos, etc.)
g. Busco información relacionada con ese 0 1 2 3 4
pensamiento (en Internet, en libros, en la TV, en
revistas…).
h. Pido cita con el médico o le pregunto al 0 1 2 3 4
farmacéutico.
i. Hago algo para mejorar mi salud (p.ej., tomar 0 1 2 3 4
medicamentos, multivitamínicos, hacer deporte,
etc.)
4. Razono conmigo mismo intentando convencerme de 0 1 2 3 4
que la intrusión no tiene importancia, o que no tiene
sentido, o que no debo preocuparme por tenerla
5. Busco tranquilizarme conmigo mismo/a, o con otras 0 1 2 3 4
personas, de que la intrusión no tiene importancia, o
de que no va a pasar nada malo solo por tenerla
343
Anexos

6. Trato de convencerme de que todo está bien 0 1 2 3 4

7. Me digo a mí mismo: “para”, “no pienses más”, 0 1 2 3 4
“déjalo ya” …
8. No hago nada para liberarme de la intrusión, la dejo 0 1 2 3 4
estar ahí
9. Trato de relajarme 0 1 2 3 4
10. Intento EVITAR cualquier cosa que pueda provocar 0 1 2 3 4
que me venga la intrusión (p.ej., evito leer o ver
programas sobre enfermedades, estar cerca de
personas enfermas, ir a hospitales, tanatorios,
cementerios, hacer esfuerzos físicos, etc.)
11. Intento no pensar en la intrusión 0 1 2 3 4
12. Hago otras cosas (indica cuáles): 0 1 2 3 4

344
 Anexos

INVENTARIO DE ANSIEDAD POR LA SALUD- VERSIÓN

ABREVIADA
(Short Health Anxiety Inventory, SHAI; Salkovskis, Rimes, Warwick y Clark,
2002. Validación al español de Arnáez, García-Soriano, López-Santiago,
Belloch, 2019)

En esta sección cada pregunta consta de un grupo de cuatro enunciados.

Por favor, lea cada grupo de enunciados cuidadosamente y seleccione el
que mejor describe sus sentimientos en los últimos 6 meses. Señale el
enunciado rodeando la letra que hay al lado, es decir, si usted piensa que
el enunciado (a) es correcto, rodee la (a); es posible que haya más de un
enunciado que sea adecuado para usted: en ese caso, por favor rodee
todos los que sean adecuados.
1. (a) No me preocupo por mi salud.
(b) Ocasionalmente me preocupo por mi salud.
(c) Paso mucho tiempo preocupándome por mi salud.
(d) Paso la mayor parte del tiempo preocupándome por mi
salud
2. (a) Noto menos malestares/dolores que la mayoría de las
personas (de mi edad).
(b) Noto tantos malestares /dolores como la mayoría de las
personas (de mi edad).
(c) Noto más malestares /dolores que la mayoría de las
personas (de mi edad).
(d) Soy consciente todo el tiempo de los malestares /dolores de
mi cuerpo.
3. (a) Normalmente no soy consciente de las sensaciones o
cambios corporales.
(b) Algunas veces soy consciente de las sensaciones o
cambios corporales.
(c) Con frecuencia soy consciente de las sensaciones o
cambios corporales.
(d) Constantemente soy consciente de las sensaciones o
cambios corporales.

345
Anexos

4. (a) Nunca me resulta un problema resistirme a los

pensamientos de enfermedad
(b) La mayor parte del tiempo puedo resistirme a los
pensamientos de enfermedad.
(c) Intento resistirme a los pensamientos de enfermedad, pero
a menudo soy incapaz de hacerlo.
(d) Los pensamientos de enfermedad son tan fuertes que ya ni
siquiera intento resistirme a ellos.
5. (a) Normalmente no tengo miedo de tener una enfermedad
grave.
(b) Algunas veces tengo miedo de tener una enfermedad
grave.
(c) Con frecuencia tengo miedo de tener una enfermedad
grave.
(d) Siempre tengo miedo de tener una enfermedad grave.
6. (a) No tengo imágenes (mentales) de mí mismo/a enfermo/a.
(b) Ocasionalmente tengo imágenes de mí mismo/a enfermo/a.
(c) Frecuentemente tengo imágenes de mí mismo/a enfermo/a.
(d) Constantemente tengo imágenes de mí mismo/a enfermo/a.
7. (a) No tengo ninguna dificultad para apartar de mi mente los
pensamientos sobre mi salud.
(b) Algunas veces tengo dificultad para apartar de mi mente los
pensamientos sobre mi salud.
(c) Con frecuencia tengo dificultad para apartar de mi mente los
pensamientos sobre mi salud.
(d) Nada puede apartar de mi mente los pensamientos sobre
mi salud.
8. (a) Me siento aliviado/a permanentemente si mi médico me
dice que no me pasa nada malo.
(b) Al principio me siento aliviado/a, pero algunas veces las
preocupaciones vuelven más tarde.
(c) Al principio me siento aliviado/a, pero las preocupaciones
siempre vuelven más tarde.
(d) No me siento aliviado/a si mi médico me dice que no me
pasa nada malo.

346
 Anexos

9. (a) Si oigo hablar de una enfermedad, nunca pienso que la

tengo.
(b) Si oigo hablar de una enfermedad, algunas veces pienso
que la tengo.
(c) Si oigo hablar de una enfermedad, con frecuencia pienso
que la tengo.
(d) Si oigo hablar de una enfermedad, siempre pienso que la
tengo.
10. (a) Si noto una sensación o un cambio corporal rara vez me
pregunto qué significa.
(b) Si noto una sensación o un cambio corporal con frecuencia
me pregunto qué significa.
(c) Si noto una sensación o un cambio corporal siempre me
pregunto qué significa.
(d) Si noto una sensación o un cambio corporal debo saber
qué significa.
11. (a) Generalmente percibo un riesgo muy bajo de desarrollar
una enfermedad grave.
(b) Generalmente percibo un riesgo bajo de desarrollar una
enfermedad grave.
(c) Generalmente percibo un riesgo moderado de desarrollar
una enfermedad grave.
(d) Generalmente percibo un riesgo alto de desarrollar una
enfermedad grave.
12. (a) Nunca pienso que tengo una enfermedad grave.
(b) Algunas veces pienso que tengo una enfermedad grave.
(c) Con frecuencia pienso que tengo una enfermedad grave.
(d) Por lo general pienso que estoy gravemente enfermo
13. (a) Si noto una sensación corporal inexplicable, no me resulta
difícil pensar en otras cosas.
(b) Si noto una sensación corporal inexplicable, algunas veces
me resulta difícil pensar en otras cosas.
(c) Si noto una sensación corporal inexplicable, con frecuencia
me resulta difícil pensar en otras cosas.
(d) Si noto una sensación corporal inexplicable, siempre me
resulta difícil pensar en otras cosas.

347
Anexos

14. (a) Mi familia/amigos dirían que no me preocupo lo suficiente

por mi salud.
(b) Mi familia/amigos dirían que tengo una actitud normal hacia
mi salud.
(c) Mi familia/amigos dirían que me preocupo demasiado por
mi salud.
(d) Mi familia/amigos dirían que soy un/a hipocondríaco/a.
Para las siguientes preguntas, por favor piense en lo que podría ocurrir
si usted tuviera una enfermedad grave del tipo de las que a usted
particularmente le preocupan (tales como una enfermedad cardíaca, el
cáncer, la esclerosis múltiple, u otras). Obviamente usted no puede saber
con exactitud lo que ocurriría; por favor, indique la mejor estimación de
lo que usted piensa que podría suceder, basándose en lo que sabe de
sí mismo/a y de las enfermedades graves en general.
15. (a) Incluso si tuviera una enfermedad grave, sería capaz de
disfrutar mucho de otras facetas mi vida.
(b) Incluso si tuviera una enfermedad grave, sería capaz de
disfrutar un poco de otras facetas de mi vida.
(c) Si tuviera una enfermedad grave, sería casi completamente
incapaz de disfrutar de otras facetas de mi vida.
(d) Si tuviera una enfermedad grave, sería completamente
incapaz de disfrutar de mi vida
16. (a) Si desarrollase una enfermedad grave, habría una
probabilidad alta de que la medicina moderna fuese capaz
de curarme.
(b) Si desarrollase una enfermedad grave, habría una
probabilidad moderada de que la medicina moderna fuese
capaz de curarme.
(c) Si desarrollase una enfermedad grave, habría una
probabilidad muy baja de que la medicina moderna fuese
capaz de curarme.
(d) Si desarrollase una enfermedad grave, no habría
probabilidad de que la medicina moderna fuese capaz de
curarme.

348
 Anexos

17. (a) Una enfermedad grave arruinaría algunos aspectos de mi

vida.
(b) Una enfermedad grave arruinaría muchos aspectos de mi
vida.
(c) Una enfermedad grave arruinaría casi todos los aspectos
de mi vida.
(d) Una enfermedad grave arruinaría todos los aspectos de mi
vida.
18. (a) Si tuviera una enfermedad grave, no sentiría que he perdido
mi dignidad.
(b) Si tuviera una enfermedad grave, sentiría que he perdido un
poco mi dignidad.
(c) Si tuviera una enfermedad grave, sentiría que he perdido
bastante mi dignidad.
(d) Si tuviera una enfermedad grave, sentiría que he perdido
totalmente mi dignidad.

349
Anexos

ESCALA DE OBSESIONES-COMPULSIONES DE YALE-

BROWN
ADAPTADA A LA HIPOCONDRÍA- H-YBOCS-M
(Hypochondriasis Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale- Modified
version; Skritskaya et al., 2012; Traducción y adaptación: A.
Belloch).

INTERVALO DE EVALUACIÓN: ÚLTIMAS DOS SEMANAS

Ahora voy a preguntarle sobre sus pensamientos acerca de si podría tener una
enfermedad grave sobre (mencionar la que más preocupa al paciente en las 2
últimas semanas)

A. PENSAMIENTOS O PREOCUPACIONES SOBRE

ENFERMEDAD
1. TIEMPO
¿Cuánto TIEMPO consume cada día con esos pensamientos y
preocupaciones sobre esa posible enfermedad, cuánto tiempo le parece
que gasta cada día pensando en eso?
0 1 2 3 4
Nada Un poco, Moderado, Mucho, Extremo,
menos de 1h 1-3h / día entre 3 y 8 más de 8 h/día,
/ día h / día casi constante
2. FRECUENCIA
¿Con qué frecuencia ha tenido pensamientos sobre la posibilidad de
tener una enfermedad o una grave discapacidad, o preocupaciones
por síntomas que le parecía que tenían que ver con una enfermedad
grave (en las últimas 2 semanas)?
0 1 2 3 4
Ninguna Algo, menos Un poco, A menudo, Muy a
de 1 vez por entre 1 y 3 entre 4 y 6 menudo, todos
semana veces por veces por los días
semana semana

350
 Anexos

3. INTERFERENCIA
¿Hasta qué punto sus pensamientos y preocupaciones sobre padecer
una enfermedad o algo grave interfieren con su vida social, o con su
trabajo? ¿Hay algo que haya dejado de hacer, que no haga, porque
tiene su cabeza tan ocupada con sus preocupaciones por la
enfermedad?
0 1 2 3 4
Nada Algo. Hay Moderada. Grave. Extrema,
alguna Hay Deterioro incapacitante
interferencia, interferencia importante
pero el clara, pero en lo social
rendimiento puede o en lo
no está funcionar, laboral
afectado, en consigue
general manejarla

4. MALESTAR
¿Cuánto malestar le producen sus pensamientos sobre la enfermedad?
(A menudo, el malestar se traduce en ansiedad o se confunde con ella.
Evaluar solo la ansiedad experimentada cuando le asaltan
pensamientos sobre
enfermedad)
0 1 2 3 4
Nada Leve, no Moderado, Grave, muy Extremo,
perturba en molesta, perturbador malestar casi
exceso pero constante
lo puede
manejar o
controlar

351
Anexos

5. RESISTENCIA EN CONTRA DE LOS PENSAMIENTOS

Cuando tiene un síntoma que le sugiere una enfermedad, o el
pensamiento de que tiene una enfermedad, ¿se esfuerza para no
pensar en eso, para quitárselo de la cabeza, para distraerse? (evaluar
solo el esfuerzo en resistirse a pensar, no el éxito o el fracaso)
0 1 2 3 4
Siempre Intenta Hace algún Se rinde, Se centra por
hace un resistirse la esfuerzo pero lo hace completo
esfuerzo mayor parte por con en los
para del tiempo resistirse reservas pensamientos,
resistirse, o no se resiste
los nada a ellos
síntomas
son tan
leves que
no
requieren
resistencia
6. GRADO DE CONTROL SOBRE LOS PENSAMIENTOS
Cuando piensa que tiene o podría tener una enfermedad grave, o
tiene síntomas que hace que se preocupe seriamente por si tiene una
enfermedad grave, ¿hasta qué punto controla esos pensamientos?,
¿Consigue pararlos o pensar en algo diferente? ¿Puede hacer algo
para que disminuyan?
0 1 2 3 4
Control Mucho Control Muy poco Ningún
completo control. moderado. control. control. Los
Casi A veces Pocas experimenta
siempre consigue veces como
puede pararlos, consigue totalmente
pararlos y atender a pararlos o involuntarios.
pensar en otras cosas, atender a
otracosa si pero con otras cosas
se esfuerza dificultad

TOTAL PENSAMIENTOS SOBRE ENFERMEDAD:

_____________

352
 Anexos

B. COMPORTAMIENTOS RELACIONADOS CON

ENFERMEDAD
Las preguntas siguientes son sobre las cosas que hace como respuesta a sus
pensamientos y preocupaciones sobre que podría tener una enfermedad
grave (recordarle cuál, no incluir evitación)
7. TIEMPO
Por término medio, ¿Cuánto TIEMPO consume cada día haciendo
cosas relacionadas con la enfermedad en la que piensa? (conductas
observables, no encubiertas o mentales)
0 1 2 3 4
Nada Un poco, Moderado, Mucho, Extremo,
menos de 1-3h / día entre 3 y 8 más de 8 h/día,
1h/ día h / día casi constante
8. FRECUENCIA
¿Con qué FRECUENCIA ha llevado a cabo esos comportamientos
relacionados con sus pensamientos sobre la posibilidad de tener una
enfermedad o una grave discapacidad (en las últimas 2 semanas)?
0 1 2 3 4
Ninguna Algo, menos Un poco, A menudo, Muy a
de 1 vez por entre 1 y 3 entre 4 y 6 menudo, todos
semana veces por veces por los días
semana semana
9. INTERFERENCIA
¿Hasta qué punto esos comportamientos que realiza como
consecuencia de sus pensamientos de que padece una enfermedad o
algo grave, interfieren con su vida social, o con su trabajo?
0 1 2 3 4
Nada Algo. Hay Moderada. Grave. Extrema,
alguna Hay Deterioro incapacitante
interferencia, interferencia importante
pero el clara, pero en lo social
rendimiento puede o en lo
no está funcionar, laboral
afectado, en consigue
general manejarla

353
Anexos

10. MALESTAR
¿Cuánto malestar sentiría si no pudiera llevar a cabo esos
comportamientos relacionados con sus pensamientos sobre la
enfermedad? ¿Como se sentiría si le impidieran, por ejemplo,
comprobar o preguntar, o buscar información? ¿Cuánta ansiedad
sentiría?
0 1 2 3 4
Nada Leve, no Moderado, Grave, Extremo,
perturba en molesta, muy malestar casi
exceso pero perturbador constante
lo puede
manejar o
controlar
11. RESISTENCIA EN CONTRA DE LOS COMPORTAMIENTOS
¿Hasta qué punto se esfuerza para no hacer esas cosas que hace
cuando le asaltan los pensamientos sobre la enfermedad? (evaluar
solo el esfuerzo en resistirse a hacer, no el éxito o el fracaso)
0 1 2 3 4
Siempre Intenta Hace Se rinde, Ningún control.
hace un resistirse la algún pero lo Los experimenta
esfuerzo mayor parte del esfuerzo hace con como
para tiempo por reservas totalmente
resistirse, resistirse involuntarios.
o los Raras veces
síntomas consigue hacer
son tan otra cosa, pero
leves que solo
no momentáneamente
requieren
resistencia

354
 Anexos

12. GRADO DE CONTROL SOBRE LOS COMPORTAMIENTOS

¿En qué medida es fuerte el impulso de llevar a cabo esos
comportamientos? ¿Hasta qué punto puede controlarlos, no hacerlos?
¿Consigue no hacerlos, o hacer algo diferente que no tenga nada que
ver?
0 1 2 3 4
Control Mucho control. Control Muy poco Ningún control.
complet Siente el moderado. control. Los experimenta
o impulso, pero Siente un Impulso como
suele ser capaz fuerte muy Totalmente
de controlarlo impulso, fuerte. involuntarios.
voluntariament y solo Siente la Raras veces
e puede necesidad consigue hacer otra
controlarl de hacerlo, cosa, pero solo
o con aunque momentáneamente
mucha algunas
dificultad veces
puede
retrasarlo

TOTAL COMPORTAMIENTOS RELACIONADOS CON

PENSAMIENTOS SOBRE ENFERMEDAD: _______

355
Anexos

C. EVITACIÓN RELACIONADA CON LA ENFERMEDAD

Estas preguntas son sobre la evitación de situaciones como consecuencia de
los miedos o la convicción de enfermedad. Hacen referencia por tanto a
“evitaciones no saludables”, o sea, a lo que el paciente evita por miedo a
exponerse a situaciones, y que una persona sana no evitaría. Si el paciente no
se ha encontrado en alguna de esas situaciones, o no se encuentra
normalmente, pregunte por cómo cree que se comportaría en caso de que
tuviera que exponerse a ellas. Haga las preguntas refiriéndose a las conductas
concretas de evitación que el paciente hace.

13. AMPLITUD DE LA EVITACION RELACIONADA CON LAS

PREOCUPACIONES POR ENFERMEDADES
¿Cuántas situaciones evita en la actualidad que se relacionen con sus
preocupaciones sobre la posibilidad de tener una enfermedad? (mirar
el listado para ver posibles situaciones)
0 1 2 3 4
Nada Muy pocas, no Moderado, Grave, Extremo,
más de 1 2o3 muchas cualquiera
que le
recuerde a la
enfermedad,
muerte…
14. FRECUENCIA
¿Cuántos días a la semana le gustaría evitar esas situaciones, o las que le
recuerden la enfermedad?
0 1 2 3 4
Ninguna Algo, menos de Un poco, A Muy a
1 día/ semana entre 1/3 días menudo, menudo,
semana entre 4 y 6 todos los
días/ días, siempre
semana que puede

356
 Anexos

15. INTERFERENCIA DEBIDA A LA EVITACIÓN

¿Hasta qué punto esos comportamientos de evitación que realiza como
consecuencia de sus pensamientos de que padece una enfermedad o algo
grave, interfieren con su vida social, o con su trabajo, o con obtener la
supervisión médica que necesita? En otras palabras, ¿el evitar o dejar de
hacer cosas está limitando su vida social o laboral, o puede incluso poner
en peligro su salud? (evaluar la evitación que cause MAS interferencia)
0 1 2 3 4
Nada Algo. Hay alguna Moderada. Grave. Extrema,
interferencia, Hay Deterioro Incapacitante.
pero el interferencia importante Dejaría de ir
rendimiento no clara, pero en lo al médico o
está puede social o en al hospital,
afectado, en funcionar, lo laboral. aunque
general consigue ir a Evita estuviera
los controles hacerse francamente
médicos los enfermo
programados, chequeos
o cuando son médicos
necesarios que
necesita
16. MALESTAR/ ANSIEDAD
¿Cuánto malestar sentiría si no pudiera evitar esas situaciones, o si se
le pidiera que no las evitara? ¿Cuánta ansiedad sentiría?
0 1 2 3 4
Nada, Leve, ansiedad Moderado, Grave, Extremo,
ninguna ligera si tiene ansiedad ansiedad ansiedad
que exponerse a importante muy incapacitante
la situación que pero elevada si si se
evita manejable si tiene que expone a la
tiene que exponerse situación que
exponerse a a la evita
la situación situación
que evita

357
Anexos

17. RESISTENCIA EN CONTRA DE LA EVITACIÓN

¿Hasta qué punto se esfuerza para no tener que evitar esas
situaciones? (evaluar solo el esfuerzo en resistirse a hacer, no el éxito
o el fracaso)
0 1 2 3 4
Siempre Intenta Hace algún Se rinde, Se deja llevar
hace un resistirse a esfuerzo por evita la por completo,
esfuerzo evitar resistirse a situación, hace
para no la mayor parte evitar pero lo cualquier
evitar, o del tiempo hace con cosa para
los reservas evitar
síntomas
son tan
leves que
no
requieren
evitación
18. GRADO DE CONTROL SOBRE LOS COMPORTAMIENTOS
DE EVITACIÓN
¿En qué medida es fuerte el impulso de evitar exponerse a las
situaciones que teme? ¿Hasta qué punto puede controlar la
evitación, nohacerla?
0 1 2 3 4
Control Mucho control. Control Muy poco Ningún
completo Siente el moderado. control. control. La
impulso de Siente un Impulso necesidad de
evitar, pero fuerte muy evitar
suele ser capaz impulso para fuerte. exponerse es
de controlarlo evitar, Siente la total
voluntariamente y solo puede necesidad
controlarlo imperiosa
con mucha de evitar
dificultad exponerse,
aunque
algunas
veces
pueda
controlarla
PUNTUACIÓN TOTAL PARA LA EVITACIÓN: ________

358
 Anexos

19. INSIGHT (Conciencia de enfermedad)

¿Cuántas veces piensa que sus preocupaciones o sus comportamientos
no son razonables, en qué medida se da cuenta de que sus
preocupaciones sobre enfermedad son poco razonables?
0 1 2 3 4
Excelente. Bueno. Los Escaso. Muy pobre. Muy pobre.
Evalúa sus evalúa Los evalúa Los evalúa Los evalúa
pensamientos como poco como como no como no
obsesivos razonables razonables razonables razonables
relacionados la mayor más del solo solo
con la parte del 50% de las algunas algunas
enfermedad tiempo (≥ veces, pero veces (más veces (más
como nada 75% de las menos del del 25%, del 25%,
razonables veces) 75% pero menos pero menos
del 50% de del 50% de
las veces) las veces)

Total pensamientos/preocupaciones sobre enfermedad (ítems 1-

6)
Total comportamientos sobre enfermedad (ítems 7-12)
Total Ítems 1-12
Total comportamientos de evitación (ítems 13‐18)
Suma total ítems 1-18
Insight

359
Anexos

INDICE WHITELEY
(Pilowsky, 1967)

¿Padece alguna enfermedad actualmente? SI NO (señalar)

Si respondió afirmativamente, ¿qué
enfermedad?...........................................................
A continuación, le presentamos una serie de preguntas sobre su
modo de ser habitual con respecto a la salud y a la enfermedad.
Rodee con un círculo el SI o el NO para indicar su respuesta a cada
pregunta. No hay preguntas acertadas ni equivocadas. Por favor, no
deje ninguna pregunta sin responder.

¿Se preocupa mucho por su salud? SI NO

¿Cree que hay algo que funciona francamente mal en su SI NO
cuerpo?
¿Le resulta fácil olvidarse de usted mismo/a y pensar en SI NO
otras cosas?
Cuando está enfermo/a, ¿se molesta si alguien le dice que SI NO
tiene mejor aspecto?

¿Cree que está demasiado pendiente de lo que pasa en su

cuerpo, que se da demasiada cuenta de las cosas que le
SI NO
pasan?
¿Está usted preocupado/a por diversos dolores y achaques? SI NO
¿Tiene miedo a la enfermedad? SI NO
¿Cree que se preocupa por su salud más que la mayoría de SI NO
la gente?
¿Le cuesta creer al médico cuando le dice que no tiene SI NO
ningún motivo para preocuparse por su salud?

¿Se preocupa a menudo por la posibilidad de tener una SI NO

enfermedad grave?
Si tiene noticias sobre una enfermedad (a través de la radio,
la televisión, los periódicos, o de alguien que conozca), ¿se
SI NO
preocupa por la posibilidad de llegar a padecerla?

¿Tiene la sensación de que la gente no se toma en serio su SI NO

enfermedad?
¿Se encuentra preocupado/a por muchos síntomas SI NO
diferentes?
¿Tiene con frecuencia síntomas de enfermedades graves? SI NO
360
 Anexos

PSWQ
A continuación, encontrará una lista de 16 enunciados sobre
formas de sentir que tiene la gente. Lea detenidamente cada uno de
ellos y, aplicándolo a usted conteste rodeando con un círculo el
número que mejor se ajuste a su forma de sentir habitual. Conteste lo
que a primera vista crea que es lo que mejor le define.
Escala de respuesta:
1 2 3 4 5
no es en es poco es es bastante es muy
absoluto típico en relativamente típico en mí típico en
típico en mí mí típico en mí mí

1. Cuando no dispongo de tiempo suficiente para hacer 1 2 3 4 5

todo lo que tengo que hacer, no me preocupo por ello
2. Me agobian mis preocupaciones 1 2 3 4 5
3. No suelo preocuparme por las cosas 1 2 3 4 5
4. Son muchas las circunstancias que hacen que me 1 2 3 4 5
sienta preocupado
5. Sé que no debería estar tan preocupado/a por las 1 2 3 4 5
cosas, pero no puedo hacer nada por evitarlo
6. Cuando estoy bajo estados de tensión tiendo a 1 2 3 4 5
preocuparme muchísimo
7. Siempre estoy preocupado/a por algo 1 2 3 4 5
8. Me resulta fácil eliminar mis pensamientos de 1 2 3 4 5
preocupación
9. Tan pronto como termino una tarea, enseguida 1 2 3 4 5
empiezo a preocuparme sobre alguna otra cosa que debo
hacer
10. Nunca suelo estar preocupado/a 1 2 3 4 5
11. Cuando no puedo hacer nada más sobre algún 1 2 3 4 5
asunto, no vuelvo a preocuparme más de él
12. Toda mi vida he sido una persona muy preocupada 1 2 3 4 5
13. Soy consciente de que me he preocupado 1 2 3 4 5
excesivamente por las cosas
14. Una vez que comienzan mis preocupaciones no 1 2 3 4 5
puedo detenerlas
15. Estoy preocupado/a constantemente 1 2 3 4 5
16. Cuando tengo algún proyecto no dejo de preocuparme 1 2 3 4 5
hasta haberlo realizado
The Penn State Worry Questionnaire. T.J.Meyer, M.L.Miller, R.L.Metzger y
T.D.Borkovec (1990). Adaptación española: Sandín, Chorot, Valiente Lostao, 2009.

361
Anexos

OCI-R
Las siguientes afirmaciones se refieren a experiencias que
muchas personas tienen en tu vida cotidiana. Rodea con un
círculo el número que mejor describe CUÁNTO malestar o
molestia te ha producido esta experiencia durante el último
mes. Las cifras se refieren a las siguientes categorías:

0= En absoluto/Ninguno/Nada
1= Un poco
2= Bastante
3= Mucho
4= Muchísimo

1. Acumular cosas hasta el punto 0 1 2 3 4

que le estorban.
2. Comprobar las cosas más a
0 1 2 3 4
menudo de lo necesario.
3. Que las cosas no estén bien 0 1 2 3 4
ordenadas.
4. Sentir la necesidad de contar
0 1 2 3 4
mientras está haciendo cosas.
5. Tocar un objeto cuando sabe que
0 1 2 3 4
lo han tocado desconocidos o
ciertas
6. No poderpersonas.
controlar sus propios 0 1 2 3 4
pensamientos.
7. Acumular cosas que no necesita. 0 1 2 3 4
8. Comprobar repetidamente
0 1 2 3 4
puertas, ventanas, cajones, etc.
9. Que los demás cambien la manera
0 1 2 3 4
en que ha ordenado las cosas.
10. Tener necesidad de repetir 0 1 2 3 4
ciertos
11. Tenernúmeros.
a veces que asearse o
0 1 2 3 4
lavarse por el mero hecho de
sentirse
12. Tener contaminado/a.
pensamientos
0 1 2 3 4
desagradables en contra de su
voluntad.incapaz de tirar cosas
13. Sentirse
0 1 2 3 4
por temor a necesitarlas
después. repetidamente el
14. Comprobar
0 1 2 3 4
gas, el agua y la luz después de
haberlos cerrado/apagado.

362
 Anexos

15. Tener la necesidad que las cosas

0 1 2 3 4
estén ordenadas de una
determinada
16. Sentir manera.
que existen números 0 1 2 3 4
buenos
17. y malos.
Lavarse las manos más a
0 1 2 3 4
menudo y durante más tiempo
de lo necesario.
18. Tener con frecuencia
0 1 2 3 4
pensamientos repugnantes y
que le cueste librarse
The Obsessive-­­Compulsive Inventoryde ellos.
short version. Foa, Huppert, Leiberg,
Langner, Kichic, Hajcak, G., et al. (2002) Psychological Assessment, 14,
485─405. Validación para su uso en castellano en población clínica: Belloch et
al., Journal of Obsessive─Compulsive and Related Disorders, 2013, 2, 249─256.

363
Anexos

ICO-r
Este cuestionario hace referencia a diferentes actitudes y creencias que
tenemos las personas. Lea detenidamente cada una de las afirmaciones y
decida en qué grado está de acuerdo o en desacuerdo con cada una de ellas.
Responda a cada una de las frases rodeando con un círculo la respuesta
QUE DESCRIBE MEJOR LO QUE PIENSA HABITUALMENTE, lo que mejor
caracteriza su forma de pensar.
Utiliza la siguiente escala de valoración:

1 2 3 4 5 6 7
Totalment Bastante Algo en Ni de Algo Bastant Totalmen
e en en desacuer acuerdo de e de te de
desacuer desacuer do ni en acuerd acuerd acuerdo
do do desacuer o o
do

A pesar de que soy muy cuidadoso, a

1 menudo pienso que van a sucederme 1 2 3 4 5 6 7
cosas malas.
Si pienso que un amigo o un familiar va a
2 perder su trabajo, aumenta el riesgo de 1 2 3 4 5 6 7
que lo pierda de verdad.
Si pienso que un amigo o un familiar van a
3 tener un accidente de coche, aumenta la 1 2 3 4 5 6 7
posibilidad de que realmente lo tengan.
Hay cosas que para la gente son
4 pequeñas molestias, y sin embargo a mí 1 2 3 4 5 6 7
me parecen desastres.
Si se piensa mucho en algo malo, es más
5 1 2 3 4 5 6 7
fácil que suceda.
En mi vida, parece como si hasta los
6 problemas más pequeños se convirtieran 1 2 3 4 5 6 7
en grandes.
Cuando un pensamiento me angustia
7 mucho, es más probable que se haga 1 2 3 4 5 6 7
realidad.
8 Creo que el mundo es un lugar peligroso. 1 2 3 4 5 6 7
Si pienso que un amigo o un familiar se
9 van a poner enfermos, es más probable 1 2 3 4 5 6 7
que enfermen de verdad.
Debería tener la certeza absoluta de que
10 1 2 3 4 5 6 7
mi entorno es seguro.
Hasta las experiencias cotidianas de mi
11 1 2 3 4 5 6 7
vida conllevan muchos riesgos.

364
 Anexos

Es fundamental tenerlo todo muy claro,

12 1 2 3 4 5 6 7
hasta los más mínimos detalles.
Soy más propenso a tener problemas que
13 1 2 3 4 5 6 7
otras personas.
Para sentirme seguro, tengo que estar
14 preparado ante cualquier cosa que pueda 1 2 3 4 5 6 7
ocurrir.
Si se produce un cambio inesperado en mi
15 vida cotidiana, significa que va a pasar 1 2 3 4 5 6 7
algo malo.
A menudo pienso que mi entorno no es
16 1 2 3 4 5 6 7
seguro.
17 Tener dudas me resulta insoportable. 1 2 3 4 5 6 7
Debo estar completamente seguro de mis
18 1 2 3 4 5 6 7
decisiones.
Si me esfuerzo mucho conseguiré estar
19 completamente seguro de todo lo que 1 2 3 4 5 6 7
haga.
Inventario de Creencias Obsesivas-Reducido. Universidad de Valencia. Correo:
amparo.Belloch@uv.es

365
Anexos

Escala de creencias irracionales sobre la salud

(ECIS)
Este cuestionario describe una serie de situaciones relacionadas
con la salud. Por favor, lee cada situación e imagina que se encuentras
en esa situación. Utiliza la siguiente escala para indicar, si estuvieras
en esa situación, en qué grado tus pensamientos se parecerían a los
que aparecen a continuación:
No se
Se parece Se parece Se parece
parece en Pensaría
algo a lo bastante a mucho a
nada a lo exactamente
que yo lo que yo lo que yo
que yo lo mismo
pensaría pensaría pensaría
pensaría

1 2 3 4 5

Algunos de tus compañeros de trabajo o

estudios han cogido la gripe. Escuchas
en las noticias que se ha producido un
brote de gripe y que quienes estén en
contacto con personas infectadas
1
deberían vacunarse para reducir las
1 2 3 4 5
posibilidades de enfermar. En esta
situación piensas: “El año pasado me
vacuné y aun así me puse enfermo. La
vacuna no me sirve de nada”.
Durante una revisión médica rutinaria, tu
médico observa un lunar en tu mano, y te
sugiere que consultes con un
especialista para examinarlo más a
2 fondo. En ese momento recuerdas que
un amigo tuyo tuvo un lunar similar 1 2 3 4 5
durante años y nunca le causó ningún
problema. Piensas: “Estoy seguro de que
a mí tampoco me causará problemas”.
En tu última revisión médica tenías el
colesterol alto y el médico te recomendó
que redujeras el consumo de grasas en
3 tu alimentación. Hoy, comiendo con tus
compañeros de trabajo, observas que 1 2 3 4 5
todos están comiendo hamburguesas y
patatas fritas. Piensas: "Si todo el mundo
366
 Anexos

come estas cosas, no tienen por qué ser

tan malas para mi salud"
Tu médico te prescribe medicación para
una enfermedad y te indica que tienes
que tomarte el bote de pastillas entero.
Después de tomar la mitad de la
4 medicación, te das cuenta de que ya no
tienes síntomas. En ese momento, 1 2 3 4 5
piensas: “Si ya no me encuentro mal, no
es necesario que me siga tomando la
medicación”.
Tu médico te recomienda un nuevo
fármaco para un problema de salud que
estás desarrollando, y te advierte que,
aproximadamente, el 10% de los
5
pacientes experimentan efectos
1 2 3 4 5
secundarios. Tú piensas: “Si alguien va a
experimentar efectos secundarios, ese/a
voy a ser yo”.
Has sufrido una lesión que no te permite
trabajar. Tu médico te ha recomendado
un tratamiento que te permitiría trabajar,
6 pero solo a tiempo parcial. En esa
situación piensas: “Si el tratamiento no 1 2 3 4 5
puede curarme del todo, entonces no
merece la pena tomarlo”.
Recientemente te has sometido a cirugía
para solucionar un problema de salud.
Tu médico te informa de que la operación
no ha tenido éxito y tendrás que volver a
7
pasar por quirófano. En ese instante,
1 2 3 4 5
piensas: “Si no ha funcionado la primera
vez, lo más probable es que no me
funcione nunca”.
Durante una revisión médica rutinaria, tu
médico hace hincapié en la importancia
de realizar ejercicio físico y llevar una
dieta saludable para prevenir problemas
8 de salud. Observas que el médico tiene
bastante sobrepeso. Piensas: “Si los 1 2 3 4 5
hábitos de dieta saludables y practicar
ejercicio físico fueran realmente
importantes, él también perdería peso”.

367
Anexos

Tu médico está dándote instrucciones de

cómo debes tomarte una nueva
medicación. Mientras te lo está
explicando le llaman para atender una
urgencia y te dice que la enfermera
9
terminará de explicarte cómo debes usar
1 2 3 4 5
la medicación. Tú piensas: “Si este
nuevo tratamiento fuese realmente
importante, el médico terminaría de
darme las instrucciones”.
Como tus padres padecen problemas de
corazón, sabes que tienes más riesgo de
padecer esa enfermedad que la mayoría
de la gente. En una revisión médica
reciente, tu médico insiste en que,
10 haciendo algunos cambios en tu estilo de
vida, reducirías el riesgo de padecer un 1 2 3 4 5
infarto en un 50%. Tú piensas: “Si las
enfermedades de corazón son comunes
en mi familia, tenerlas o no está fuera de
mi control”.
Has estado siguiendo un plan nutricional
específico que te prescribió tu médico
para un problema de salud. El plan
requiere evitar postres y otros alimentos
11 ricos en azúcar. Estás en una fiesta de
cumpleaños y todo el mundo está 1 2 3 4 5
comiendo tarta. Tú piensas: “Si no me
como también un trozo del pastel, aguaré
la fiesta”.
Has estado tomando medicación durante
seis meses y tus problemas médicos no
han mejorado. Tu médico te ha sugerido
12 un nuevo medicamento. Tú piensas: “Si
la última medicación que tomé no me 1 2 3 4 5
funcionó, una nueva no me servirá de
nada”.
Hace dos meses te lesionaste en un
accidente de coche y has estado
recibiendo sesiones de fisioterapia
13 desde entonces. Tu médico predijo que
en este momento ya estarías 1 2 3 4 5
recuperado/a, pero lo cierto es que solo
te has recuperado en parte. Tú piensas:
368
 Anexos

“Estos dos meses han sido una completa

pérdida de tiempo".
Fumas y tienes sobrepeso, pero nunca
has tenido un problema de salud serio.
En una revisión médica reciente, el
médico te ha dicho que esos hábitos de
vida te están poniendo en riesgo para
14
padecer problemas de salud. Tus padres
1 2 3 4 5
tienen hábitos de vida similares y han
tenido una larga y saludable vida.
Piensas: “Fumar y comer demasiado, no
son un problema en mi caso”.
Te has sentido fatigado/a desde que
empezaste a tomar una nueva
medicación el mes pasado. Tu médico te
dijo que la medicación era muy efectiva,
15
aunque la fatiga era un efecto secundario
1 2 3 4 5
frecuente. Tú piensas: “Algo que me
hace sentir así de cansado/a, no puede
ser bueno para mí”.
Ves una noticia sobre que la mayoría de
gente sigue sin ponerse el cinturón
cuando conduce. En ese momento
16
piensas: “Si hay tanta gente que conduce
1 2 3 4 5
sin llevar puesto el cinturón, no debe ser
tan peligroso”.
Estás planificando viajar al extranjero, y tu
médico te recomienda que te pongas
algunas vacunas antes de irte. Fuiste a ese
mismo lugar el año pasado sin ponerte
17
ninguna vacuna y no te pusiste enfermo.
1 2 3 4 5
En ese instante piensas: “Si no me puse
enfermo la última vez, estoy seguro/a de
que tampoco me pondré en este viaje”.
Estás citado/a para someterte a una
prueba médica al final del día, y tu médico
te ha indicado que no puedes comer nada
hasta que acabe la prueba. Ese mismo día
18
te invitan a participar en una comida de
1 2 3 4 5
trabajo. En ese momento piensas: “No
puedo asistir a la reunión si no como como
todos los demás”.
Sabes que tienes una enfermedad leve
19
que no te molesta demasiado, pero
369
Anexos

requiere un tratamiento médico de por 1 2 3 4 5

vida. Tu médico te asegura que la
medicación no tiene efectos secundarios
significativos y que la enfermedad
probablemente no interferirá en tu
funcionamiento normal. Tú piensas: “Si
tengo que tomar esta medicación, mi vida
no volverá a ser nunca igual”.
Todos los miembros de tu familia (o
compañeros de piso) han tenido gripe en
las dos últimas semanas, pero tú te
encuentras bien. Recibes un mensaje de
20 su médico diciéndote que deberías tomar
precauciones especiales para evitar 1 2 3 4 5
ponerte enfermo/a también. Piensas: “Si
todavía no me he puesto enfermo,
probablemente soy inmune”.
Versión en castellano de S. Arnáez, A. Belloch y G. García-Soriano (con permiso de los
autores). Facultad de Psicología. Universidad de Valencia (España). 2016.

370
 Anexos

ASI-3
Fecha…………………………. Edad……
Sexo: ____Mujer ___Varón
Conteste rodeando con un círculo el número (0, 1, 2, 3, 4) que
mejor refleje su experiencia con lo que se indica en cada uno de los
enunciados. Si algo de lo que se dice no lo ha entendido o
experimentando nunca (p.ej., desmayarse en público), conteste como
usted cree que se sentiría si realmente le hubiera ocurrido.
Responda a todos los enunciados teniendo en cuenta la siguiente
valoración:
0 1 2 3 4
Nada o Un poco Bastante Mucho Muchísimo
muy poco

1. Para mí es importante no dar la impresión de estar

01234
nervioso/a
2. Cuando no puedo mantener mi mente concentrada en
una tarea, siento la preocupación de que podría estar 01234
volviéndome loco/a
3. Me asusto cuando mi corazón late de forma rápida 01234
4. Cuando me siento mal del estómago, me preocupa
01234
que pueda estar seriamente enfermo/a
5. Me asusto cuando soy incapaz de mantener mi mente
01234
concentrada en una tarea
6. Cuando tiemblo en presencia de otras personas, me da
01234
miedo lo que puedan pensar de mí
7. Cuando siento opresión en el pecho, me asusta no
01234
poder respirar bien
8. Cuando siento dolor en el pecho, me preocupa que
01234
vaya a darme un ataque de pánico
9. Me preocupa que otras personas noten mi ansiedad 01234
10. Cuando tengo la sensación de que las cosas no son
reales, me preocupa que pueda estar mentalmente 01234
enfermo/a
11. Tengo miedo a sonrojarme delante de la gente 01234
12. Cuando noto que mi corazón da un salto o late de
forma irregular, me preocupa que algo grave me esté 01234
ocurriendo
371
Anexos

13. Cuando comienzo a sudar en una situación social, me

01234
da miedo que la gente piense negativamente de mí
14. Cuando mis pensamientos parecen acelerarse, me
01234
preocupa que pueda volverme loco/a
15. Cuando siento opresión en la garganta, me preocupa
01234
que pueda atragantarme y morir
16. Cuando me resulta difícil pensar con claridad, me
01234
preocupa que me esté ocurriendo algo grave
17. Pienso que me resultaría horrible si me desmayase en
01234
público
18. Cuando mi mente se queda en blanco, me preocupa
01234
que me esté ocurriendo algo terriblemente malo
Taylor, S., Zvolensky, M. J., Cox, B. J., Deacon, B., Heimberg, R. G., Ledley, D. R. y Coles,
M. (2007). Adaptación española: Sandín, Valiente, Chorot y Santed, 2007.

372
 Anexos

ESCALA DE DEPRESIÓN, ANSIEDAD Y ESTRÉS- DASS21

POR FAVOR, INDIQUE EN QUÉ MEDIDA HA EXPERIMENTADO LAS
SENSACIONES O ESTADOS DE ÁNIMO SIGUIENTES DURANTE LA
ÚLTIMA SEMANA
1 Me resultó difícil estar Nunca Alguna Bastantes Casi
tranquilo/a, no sentir vez veces todo el
presión tiempo
2 Me di cuenta de que tenía Nunca Alguna Bastantes Casi
la boca seca vez veces todo el
tiempo
3 No conseguí tener Nunca Alguna Bastantes Casi
sentimientos positivos vez veces todo el
tiempo
4 Tuve dificultades para Nunca Alguna Bastantes Casi
respirar (por ej., vez veces todo el
respiración tiempo
excesivamente rápida, o
quedarme sin aliento sin
haber hecho un esfuerzo
físico)
5 Me resultó difícil tener Nunca Alguna Bastantes Casi
ganas de hacer cosas vez veces todo el
tiempo
6 Tuve tendencia a Nunca Alguna Bastantes Casi
reaccionar vez veces todo el
exageradamente en tiempo
ciertas situaciones
7 Sentí temblores (por Nunca Alguna Bastantes Casi
ejemplo, en las manos o vez veces todo el
en las piernas) tiempo
8 Me sentí muy nervioso Nunca Alguna Bastantes Casi
vez veces todo el
tiempo
9 Estuve preocupado por Nunca Alguna Bastantes Casi
situaciones en las que me vez veces todo el
asusto y hago el ridículo tiempo
10 Sentí que no había nada Nunca Alguna Bastantes Casi
que me hiciese ir vez veces todo el
adelante, que no tenía tiempo
nada que esperar
11 Sentí que yo solo me Nunca Alguna Bastantes Casi
ponía nervioso a mí vez veces todo el
mismo tiempo

373
Anexos

12 Me resultó difícil Nunca Alguna Bastantes

Casi
relajarme vez veces
todo el
tiempo
13 Me sentí desanimado y Nunca Alguna Bastantes Casi
triste vez veces todo el
tiempo
14 No toleraba que algo me Nunca Alguna Bastantes Casi
impidiera hacer lo que vez veces todo el
tenía que hacer tiempo
15 Estuve a punto de entrar Nunca Alguna Bastantes Casi
en pánico vez veces todo el
tiempo
16 Me sentí incapaz de Nunca Alguna Bastantes Casi
entusiasmarme con nada vez veces todo el
tiempo
17 Sentí que no valía mucho Nunca Alguna Bastantes Casi
como persona vez veces todo el
tiempo
18 Sentí que estaba Nunca Alguna Bastantes Casi
susceptible, irritable vez veces todo el
tiempo
19 Sentía el latido de mi Nunca Alguna Bastantes Casi
corazón sin hacer ningún vez veces todo el
esfuerzo físico (por ej., tiempo
sentir el corazón
acelerado, o que perdía
algún latido)
20 Sentí miedo sin ninguna Nunca Alguna Bastantes Casi
razón, sin motivo vez veces todo el
tiempo
21 Sentí que la vida no tenía Nunca Alguna Bastantes Casi
ningún sentido vez veces todo el
tiempo
Lovibond, S. y Lovibond, P. (1995).Manual for the depression anxiety scales. Sydney,
Psychol. Adaptación española: Bados, Solana y Andrés, 2005.

374
 Anexos

BDI─II
Este cuestionario consiste en 21 grupos de afirmaciones. Por favor, lea con
atención cada uno de ellos y, a continuación, señale cuál de las afirmaciones de
cada grupo describe mejor el modo en el que se ha sentido DURANTE LAS DOS
ÚLTIMAS SEMANAS, INCLUYENDO EL DÍA DE HOY. Rodee con un círculo el
número que se encuentre escrito a la izquierda de la afirmación que haya elegido.
Si dentro del mismo grupo, hay más de una afirmación que considere
igualmente aplicable a su caso, señálela también.
Asegúrese de leer todas las afirmaciones dentro de cada grupo antes
de efectuar la elección.
1. Tristeza 2. Pesimismo
0 No me siento triste habitualmente. 0 No estoy desanimado sobre mi
1 Me siento triste gran parte del futuro.
tiempo. 1 Me siento más desanimado sobre mi
2 Me siento triste continuamente futuro que antes.
3 Me siento tan triste o tan 2 No espero que las cosas mejoren.
desgraciado que no puedo 3 Siento que mi futuro es
soportarlo. desesperanzador y que las cosas
sólo empeorarán
3. Sentimientos de Fracaso 4. Pérdida de Placer
0 No me siento fracasado. 0 Disfruto de las cosas que me gustan
1 He fracasado más de lo que tanto como antes.
debería. 1 No disfruto de las cosas tanto como
2 Cuando miro atrás, veo fracaso tras antes.
fracaso. 2 Obtengo muy poco placer de las
3 Me siento una persona totalmente cosas con las que antes
fracasada. disfrutaba.
3 No obtengo ningún placer de las
cosas con las que antes
disfrutaba
5. Sentimientos de Culpa 6. Sentimientos de castigo
0 No me siento especialmente 0 No siento que esté siendo castigado.
culpable. 1 Siento que puedo ser castigado.
1 Me siento culpable de muchas 2 Espero ser castigado.
cosas que he hecho o debería 3 Siento que estoy siendo castigado
haber hecho.
2 Me siento bastante culpable la
mayor parte del tiempo.
3 Me siento culpable constantemente
7. Insatisfacción con uno mismo. 8. Auto-Críticas
0 Siento lo mismo que antes sobre mí 0 No me critico o me culpo más que
mismo. antes.
1 He perdido confianza en mí mismo. 1 Soy más crítico conmigo mismo de
2 Estoy decepcionado conmigo lo que solía ser.
mismo. 2 Critico todos mis defectos.
3 No me gusto 3 Me culpo por todo lo malo que

375
Anexos

sucede
9. Pensamientos o Deseos de 10. Llanto
Suicidio 0 No lloro más de lo que solía hacerlo.
0 No tengo ningún pensamiento de 1 Lloro más de lo que solía hacerlo.
suicidio. 2 Lloro por cualquier cosa.
1 Tengo pensamientos de 3 Tengo ganas de llorar
suicidio, pero no los llevaría a continuamente, pero no puedo.
cabo.
2 Me gustaría suicidarme.
3 Me suicidaría si tuviese la
oportunidad.
11. Agitación 12. Pérdida de Interés
0 No estoy más inquieto o agitado 0 No he perdido el interés
que de costumbre. por otras personas o
1 Me siento más inquieto o agitado actividades.
que de costumbre. 1 Estoy menos interesado que
2 Estoy tan inquieto o agitado antes por otras personas o
que me cuesta estarme quieto actividades.
3 Estoy tan inquieto o agitado 2 He perdido la mayor parte de mi
que tengo que estar interés por los demás o por las
continuamente moviéndome o cosas.
haciendo algo 3 Me resulta difícil interesarme en
algo.
13. Indecisión 14. Inutilidad
0 Tomo decisiones más o menos 0 No me siento inútil.
como siempre. 1 No me considero tan valioso y útil
1 Tomar decisiones me como solía ser.
resulta más difícil que de 2 Me siento inútil en comparación
costumbre. con otras personas.
2 Tengo mucha más dificultad en 3 Me siento completamente inútil.
tomar decisiones que de
costumbre.
3 Tengo problemas para tomar
cualquier decisión.
15. Pérdida de Energía 16. Cambios en el Patrón de Sueño.
0 Tengo tanta energía como 0 No he experimentado ningún cambio en
siempre. mi patrón de sueño.
1 Tengo menos energía de la que 1a Duermo algo más de lo habitual.
solía tener. 1b Duermo algo menos de lo habitual.
2 No tengo suficiente energía para 2a Duermo mucho más de lo habitual.
hacer muchas cosas. 2b Duermo mucho menos de lo habitual.
3 No tengo suficiente energía para 3a Duermo la mayor parte del día.
hacer nada. 3b Me despierto 1 o 2 horas más
temprano y no puedo volver a dormirme.

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 Anexos

17. Irritabilidad 18. Cambios en el Apetito

0 No estoy más irritable de lo 0No he experimentado ningún cambio en
habitual. mi apetito.
1 Estoy más irritable de lo habitual. 1a Mi apetito es algo menor de lo habitual.
2 Estoy mucho más irritable de lo 1b Mi apetito es algo mayor de lo habitual.
habitual. 2a Mi apetito es mucho menor que antes.
3 Estoy irritable continuamente. 2b Mi apetito es mucho mayor de lo
habitual.
3a He perdido completamente el apetito.
3b Tengo ganas de comer continuamente.
19. Dificultad de Concentración 20. Cansancio o Fatiga
0 Puedo concentrarme tan bien 0 No estoy más cansado o fatigado
como siempre. que de costumbre.
1 No puedo concentrarme tan bien 1 Me canso o fatigo más fácilmente
como habitualmente. que de costumbre.
2 Me cuesta mantenerme 2 Estoy demasiado cansado
concentrado en algo durante o fatigado para hacer
mucho tiempo muchas cosas que antes
No puedo concentrarme en nada solía hacer.
3 Estoy demasiado cansado o
fatigado para hacer la
mayoría de las cosas que
antes solía hacer.
21. Pérdida de Interés en el Sexo
0 No he notado ningún cambio
reciente en mi interés por el
sexo.
1 Estoy menos interesado por
el sexo de lo que solía estar.
2 Estoy mucho menos interesado
por el sexo ahora.
3 He perdido completamente el
interés por el sexo.
Beck Depression Inventory-II. Aaron Beck & The Psychological Corporation. Adaptación
española: Sanz, J., Perdigón, A. L. y Vázquez, C. (2003).

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