República Bolivariana de Venezuela.
Universidad Rafael Urdaneta.
Facultad de Ciencias Políticas, Administrativas y Sociales.
Escuela de Psicología.
Cátedra: Introducción a la psicoterapia.
CONCEPTUALIZACIÓN DE UN CASO CLÍNICO DE
ANSIEDAD
Integrantes:
María Villalobos.
María Márquez.
María Caglianone.
Valeria Villalobos.
Yuliana Morales.
Maracaibo; febrero del 2021.
DATOS GENERALES:
Paciente llamado Joaquín, sexo masculino, 21 años de edad, residente de Chinchiná –
Colombia, soltero, actualmente vive con sus padres, tiene un hermano mayor y una hermana
melliza. Estudiante de administración industrial modalidad nocturna de noveno semestre.
MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente refiere: “Me siento muy angustiado, preocupado y desesperado porque tengo
que iniciar nuevamente la práctica profesional. Cuando lo intenté en el pasado, no fui capaz
y no la terminé (…) cuando pienso que tengo que iniciar la práctica sudo mucho, me mareo,
se me acelera el corazón, siento que no puedo respirar bien, me pongo pálido, no duermo,
me da escalofríos, no como y a veces me despierto temblando…yo realmente pienso que no
voy a ser capaz de afrontar esto”.
HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL:
Las crisis ansiosas de Joaquín inician en la segunda mitad del 2015 (en 7º semestre) al
momento de tener que iniciar las preprácticas académicas y distanciarse de su primo, con
quien siempre había permanecido en el contexto académico y personal, lo que hace que
Joaquín decida no iniciar las preprácticas, y debido a su desempeño académico, los docentes
le permiten presentar un trabajo en lugar de realizar la práctica. Dos meses después Joaquín
requiere iniciar nuevamente una práctica, la cual inicia, pero debido a la aparición de los
síntomas decide retirarse de esta.
En noviembre de 2016 se exacerban los síntomas ansiosos de Joaquín debido a la
necesidad de iniciar en aproximadamente dos meses nuevamente la práctica profesional de
su pregrado como requisito para obtener su título universitario, lo que lo lleva a consulta el
26 de noviembre de 2016, presentando los siguientes síntomas a nivel cognitivo, emocional,
conductual, fisiológico y ambiental:
- Cognitivo:
• Pensamientos relacionados con la incapacidad.
• Pensamientos referentes a la dependencia o al temor a estar solo.
• Pensamientos de inferioridad.
• Ideas pasivas de muerte.
- Afectivos:
• Síntomas ansiosos y depresivos, sentimiento de abatimiento y desesperanza.
- Conductual:
• Evitación de las situaciones temidas, llanto frecuente, dependencia hacia primo y
figuras primordiales.
- Somáticos:
• Pérdida de apetito, taquicardia, insomnio de conciliación y mantenimiento, temblor
corporal, sudoración, palidez, dificultad para respirar, sensación de mareo y
escalofríos.
- Estresores ambientales:
• A nivel académico: Iniciar la práctica profesional.
• A nivel familiar: Constantes comparaciones de sus padres con la hermana
• A nivel personal: Comparación que él hace con los logros de su hermano.
HISTORIA DE VIDA:
- Historia psiquiátrica pasada:
● Personalidad premórbida ansiosa:
Joaquín refiere su primera crisis ansiosa a la edad de 10 años cuando sus padres deciden
cambiarlo de colegio en el que había estudiado con su hermana melliza y su primo (con
quien refiere que se sentía protegido y siempre estaba junto a ellos a cualquier hora del día).
Al momento de ingresar al colegio, empieza a presentar dificultades para conciliar el sueño
y su apetito disminuye, además de esto se registra presencia permanente de llanto y
preocupación por encontrarse sólo y no conocer a nadie. Ante tal situación, sus padres
deciden retirarlo del colegio después de la primera semana de clase y regresarlo a la anterior
institución.
Durante su infancia reporta síntomas de ansiedad por separación, no diagnosticada ni
tratada, ya que expresa que sentía temor cuando sus padres, hermana o primo no estaban. Y
en la adolescencia el paciente evidencia una marcada tendencia ansiosa. Cabe decir que a lo
largo de la vida de Joaquín (hasta el momento de la consulta), en los diferentes espacios
recreativos, académicos, familiares, personales o sociales se encontraba acompañado de las
figuras importantes para él.
La primera crisis Joaquín la reporta nuevamente al iniciar su prepráctica universitaria en
7ª semestre de su pregrado debido a que debía separarse de su primo con quien había estado
en casi todos los espacios de su vida; la cual abandonó dada la presencia de síntomas
ansiosos, tales como: sudoración, palpitaciones, pérdida de apetito, temblor corporal,
insomnio, dificultad para respirar, sensación de mareo, escalofríos, palidez e ideas
sobrevaloradas de minusvalía. Debido a las competencias académicas de Joaquín le
permitieron no realizar la práctica en ese semestre, si no realizar un trabajo escrito.
Estas crisis se repiten nuevamente al iniciar las prácticas en 8° y 9° semestre (ya que debía
enfrentar solo un entorno desconocido sin la compañía de sus figuras de apoyo), las cuales
nuevamente abandona, dada la intensidad de los síntomas.
Actualmente, Joaquín se encuentra próximo a iniciar su último semestre, y cómo requisito
de grado se exige la culminación satisfactoria de la práctica profesional; hecho que
desencadena los síntomas actuales en el paciente.
Respecto a los antecedentes psiquiátricos familiares se evidencia la presencia de rasgos
ansiosos tanto en la madre como en el padre. Actualmente, paciente en proceso por
psiquiatría y medicado con Escitalopram 20 mg desde noviembre de 2016.
- Historia social y personal:
Joaquín proviene de una familia nuclear, es el menor de tres hermanos, su hermano es 6
años mayor que él y su hermana es melliza; dada la lejanía en edad del paciente con su
hermano, no se creó una relación cercana entre ellos. Desde el parto Joaquín presentó
complicaciones y quebrantos de salud, lo cual lo llevó a ser denominado como “el mellizo
enfermo”, y por esta razón tuvo múltiples hospitalizaciones hasta los 5 años.
Durante su infancia presentó ansiedad por separación respecto a sus padres en el
contexto escolar, y problemas de obesidad, razón por la cual en la escuela fue víctima de
bullying; su hermana y su primo quienes siempre permanecían con él tanto en el contexto
académico como familiar, lo protegían y cuidaban. Los padres de Joaquín pese a que eran
sobreprotectores, principalmente con él debido a sus enfermedades previas, permanecían
ausentes la mayor parte del tiempo debido al trabajo, no obstante, la abuela materna era
quien se encargaba de cuidarlos en ausencia de estos, replicando estas mismas conductas
sobreprotectoras con Joaquín.
Éste refiere: “mis padres pese a que no estaban en la casa la mayor parte del tiempo
(aunque si no estaba con ellos, estaba con mi hermana y mi primo), sentía que siempre los
extrañaba mucho, sin embargo, cuando llegaban estaban muy pendientes de mí, me cuidaban
y atendían mucho”.
En la adolescencia Joaquín empezó a fortalecer su aspecto interpersonal, y creó mayores
vínculos con amigos y compañeros de colegio, además de espacios recreativos y lúdicos, no
obstante, siempre en compañía de su hermana y primo. Posteriormente al momento de salir
de bachillerato, a diferencia de su hermana, Joaquín no tenía clara su elección profesional y
terminó por elegir la misma carrera de su primo e iniciar con él los estudios universitarios.
Pese a esto, Joaquín siempre presentó un historial académico sobresaliente al resto de sus
compañeros, obteniendo excelentes notas y reconocimientos. Su pena a las notas académicas
y el rendimiento de Joaquín, su familia lo comparó permanentemente con el desempeño
académico, la “determinación” y “autonomía” de su hermana.
Durante toda la carrera Joaquín y su primo permanecieron juntos, hasta llegar a 7°
semestre universitario, en el cual, y de ahí en adelante debían realizarse prácticas
universitarias e ir a diferentes instituciones, lo cual contribuyó a las crisis ansiosas venideras
de Joaquín. Estas crisis generaron en él un deterioro tanto social, académico como personal.
Finalmente, a nivel afectivo Joaquín a partir de 5 semestre universitario inició una relación
amorosa con una mujer 10 años mayor que él; relación que continuó hasta octubre de 2017.
Historia médica:
Si bien el paciente refiere que durante los 5 primeros años de su vida su estado de salud
se encontró gravemente deteriorado generando hospitalizaciones constantes, no especifica
las afecciones médicas que produjeron esto. Actualmente no se presenta ninguna dificultad
o enfermedad médica que afecte su cotidianidad o en efecto el proceso terapéutico.
EMOCIONES PREDOMINANTES:
Entre las emociones predominantes encontramos: angustia, temor, tristeza, impotencia,
desespero.
ESTÍMULOS DESENCADENANTES:
Las situaciones de menor escala que promueven una activación de los síntomas ansiosos
en Joaquín son: escuchar una conversación de sus compañeros en la que hablan de la práctica
profesional, escuchar que en clase los docentes recuerdan el inicio de la práctica, que alguien
de su familia lo compare con alguno de sus hermanos en términos de competencias y logros,
y finalmente tener que estar solo en alguna situación.
ESTILO DE APEGO:
- Apego ansioso.
El apego ansioso es caracterizado por la relación negativa consigo mismo y positiva en
la relación con los demás, reflejado en la infancia de los niños al manifestar conductas de
angustia cuando sus cuidadores se alejan de ellos, este estilo de apego en una fuente de
inseguridad y miedo a ser abandonado. Joaquín en su historia menciona como durante su
infancia presentó problemas de ansiedad a la separación de sus padres, ya que pasaban la
mayor parte del tiempo en el trabajo, haciéndose cargo de él su primo y su hermana, además
de esto fueron padres sobreprotectores debido a su problema de relacionarse con los demás
en el contexto escolar y su sobrepeso.
La relación consigo mismo es de “no soy capaz solo” colocándose en una posición de
inferioridad con relación a los otros, vive constantemente con ansiedad, inseguridad y miedo
a estar solo ya que para poder relacionarse en todos los contextos de su vida necesita estar
acompañado por figuras importantes para él. La creencia irracional se nota cuando los demás
si son capaces de conseguir trabajo y ser independientes por esta razón necesita del otro;
manifestando “tengo que estar acompañado por las personas importantes para mí, si estoy
acompañado por personas importantes para mí, entonces me sentiré protegido y capaz, por
tanto si estoy solo no podré hacer nada”, “tengo que evitar tomar decisiones yo solo, si evito
tomar decisiones por mí mismo, las cosas saldrán bien, por tanto si no lo hago podré
equivocarme y no sabré qué hacer”
PENSAMIENTO AUTOMÁTICO:
- Situación 1: Profesores y compañeros hablan en clase de la práctica.
Pensamiento automático 1: “Creo que no voy a ser capaz, me da mucho susto enfrentar mi
día a día”, “No voy a poder estar todo el día solo en una institución”
- Situación 2: Ver a mi hermano hablando de su trabajo.
Pensamiento automático 2: “Mis hermanos son mejores que yo, han podido hacer lo que
quieren”, “Yo dudo de que sea capaz de salir a delante”
- Situación 3: Estoy en la cama antes de dormir y me despido de mis papás.
Pensamiento automático 3: “Creo que no soy capaz de hacer nada, que dependo totalmente
de mis padres, y eso me hace sentir muy mal, pero también me da mucho miedo estar sin
ellos”
CREENCIAS INTERMEDIAS:
- Reglas: “Tengo que estar acompañado por las personas importantes para mí”, “Tengo que
evitar tomar decisiones yo solo”, “No puedo pelear ni tener conflicto con los demás”
- Supuestos: “si estoy solo quiere decir no podré hacer nada”, “si tomo decisiones yo solo
quiero decir que podré equivocarme y no sabré qué hacer”, “si entro en conflicto con los
demás se irán de mi lado y las cosas saldrán muy mal”
IDENTIFICAR CREENCIA CENTRAL:
“No soy capaz solo”, “soy demasiado estúpido y débil”
DISTORSIONES COGNITIVAS:
Las principales distorsiones cognitivas que presenta Joaquín son el filtro mental:
abstracción selectiva, pensamiento dicotómico, catastrofismo, y razonamiento emocional ya
que se concentra únicamente en pensamiento negativos y de inferioridad como “no soy
capaz de realizar las prácticas de mi carrera”, “ mi hermano es mejor que yo porque tiene
trabajo”, “me da mucho susto enfrentar mi día a día, me da mucho miedo estar todo el día
solo en una institución”, “Creo que no soy capaz de hacer nada, que dependo totalmente de
mis padres y eso me hace sentir muy mal, pero también me da mucho miedo estar sin ellos”,
de esta forma ignorando las cosas positivas de él mismo, como que es un estudiante con
promedio alto desde el colegio, o a logrado llegar a más de la mitad de su carrera
universitaria.
CONFIRMACIÓN DE LA CREENCIA:
Joaquín cuando escucha a los docentes o compañeros comentar acerca de la práctica
académica, Joaquín piensa: “me da mucho susto enfrentar mi día a día, me da mucho miedo
estar todo el día solo en una institución”, lo cual le genera a nivel emocional, ansiedad,
tristeza e impotencia, ocasionando a nivel conductual el salir del salón y llorar.
Otra situación activadora de malestar es cuando escucha a su hermano hablando de su
nuevo trabajo, a nivel cognitivo se presenta el pensamiento de “ellos son mejores que yo,
han podido hacer lo que quieren, yo dudo de que sea capaz de salir a delante”, lo cual le
produce a nivel emocional ansiedad y tristeza. Lo que hace que se marche para su cuarto y
lloré.
Una tercera situación, es al momento de irse a dormir y despedirse de sus padres, allí se
evidencian los siguientes pensamientos: “Creo que no soy capaz de hacer nada, que dependo
totalmente de mis padres y eso me hace sentir muy mal, pero también me da mucho miedo
estar sin ellos”, generando tristeza y ansiedad, evitando que pueda conciliar el sueño
fácilmente.
Los otros confirman su creencia desde su infancia al cambiarlo de institución por la
ansiedad que tenia al no poder relacionarse con sus nuevos compañeros, devolviéndolo a su
colegio anterior donde se encontraba su hermano y primo que son su lugar seguro.
La crisis ansiosa y depresiva desencadenada actualmente, sumada al trastorno de
personalidad dependiente de Joaquín, son elementos que se registran y conforman desde la
infancia del paciente. Debido al estilo de afrontamiento de los padres frente a la enfermedad
de Joaquín al nacer, el refuerzo constante de la dependencia al otro, la evitación de
situaciones estresores o en las que se debía enfrentarse solo a un contexto nuevo, y la
comparación constante con su hermana respecto a sus competencias y logros; hizo que
Joaquín formará una creencia nuclear de incapacidad; tal como expone Beck y Freeman
(2005):
Los trastornos por ansiedad son también comunes entre los individuos con TPD.
Como para su supervivencia cuentan con las otras personas, son especialmente
proclives a la angustia de separación y les preocupa la posibilidad de ser
abandonados y tener que cuidarse por sí mismos. Cuando prevén y temen nuevas
responsabilidades que no se creen capaces de asumir, pueden producirse crisis de
angustia y sintomatología depresiva. (p.230)
CONCLUSIONES SOBRE LA CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO:
Beck y Freeman (2005) que los individuos con TPD tienden a tener creencias básicas
como: “no puedo sobrevivir sin alguien que se haga cargo de mí”, “soy inadecuado para
manejarme en la vida por mí mismo”. De igual forma, tienden a presentar distorsiones
cognitivas como: catastrofismo sobre todo cuando se trata de la pérdida de una relación y,
pensamiento dicotómico con respecto a la independencia (estos individuos creen que se es
completamente desvalido y dependiente, o se es completamente “independiente y está solo,
sin ninguna gradación intermedia. Desde luego, como no se consideran capaces de funcionar
de modo adecuado, por lo general llegan a la conclusión de que son incapaces, un fracaso
total). Por otro lado, son recurrentes pensamientos automáticos tales como: “no puedo”,
“nunca seré capaz de hacer eso” y “soy demasiado estúpido y débil”.
Todo lo previamente mencionado son elementos psicológicos que logran identificarse en
estos pacientes y, del mismo modo se evidencian en el presente caso clínico de Joaquín; en
el que su creencia nuclear es: “no soy capaz solo”, sintiéndose débil e incapaz de afrontar
las situaciones de su vida, Dicha creencia nuclear está acompañada de supuestos tales como:
“tengo que estar acompañado por las personas importantes para mí, si estoy acompañado
por personas importantes para mí, entonces me sentiré protegido y capaz, por tanto si estoy
solo no podré hacer nada”; “tengo que evitar tomar decisiones yo solo, si evito tomar
decisiones por mí mismo, las cosas saldrán bien, por tanto si no lo hago podré equivocarme
y no sabré qué hacer”; “no puedo pelear ni tener conflictos con los demás, si evito el
conflicto las cosas estarán bien y los demás estarán conmigo, por tanto si entro en conflicto
con los demás, los otros se irán de mi lado y las cosas saldrán muy mal”.
En el caso particular del presente escrito, se observa la comorbilidad entre el trastorno de
personalidad dependiente y el trastorno mixto de ansiedad y depresión. Como bien lo
plantean Birtchnell (1984); Zuroff y Mongrain (1987) citados por Beck y Freeman (2005)
la depresión es uno de los problemas más comunes que se presentan en el TPD, ya que como
estos sujetos se sostienen demasiado en otras personas de quienes esperan apoyo y cuidados,
y al momento de presenciar una pérdida o ausencia del otro, se sienten desvalidos ante un
abandono potencial, tendiendo a la depresión. Así mismo, con respecto a los trastornos por
ansiedad, ya que los individuos con TPD cuentan con las otras personas, son especialmente
proclives a la angustia de separación y les preocupa la posibilidad de ser abandonados y
tener que cuidarse por sí mismos.
Por tanto, cuando prevén y temen nuevas responsabilidades que no se creen capaces de
asumir, pueden producirse crisis de angustia. Estos elementos, tanto la depresión como la
ansiedad se evidencian en el paciente; como bien se manifiesta en la historia del problema;
ya que a partir de la segunda mitad del 2015 (en 7º semestre) con el inicio de las preprácticas
académicas y el consecuente distanciamiento con su primo, con quien siempre había
permanecido en el contexto académico y personal. Y posteriormente, en noviembre de 2016
debido a la necesidad de iniciar nuevamente en aproximadamente dos meses la práctica
profesional de su pregrado como requisito para obtener su título universitario, se exacerban
en él los síntomas ansiosos.
De este modo, producto del trastorno de personalidad dependiente de Joaquín, al momento
de enfrentarse a un contexto nuevo sin la presencia de personas significativas para él, la
puesta a prueba de sus capacidades y competencias para afrontar las situaciones de manera
autónoma e independiente, sin la compañía y el refuerzo de los otros, generan las crisis
ansiosas y depresivas anteriormente dichas.
Por último, se expone que, si bien hay estrategias y elementos que permiten observar
rasgos evitativos, dada la conceptualización del caso, la historia social, personal y
psiquiátrica del mismo, entre otros, se observa la primacía de la personalidad dependiente
en el paciente.
