ENTREVISTA GENERAL-ADULTO MAYOR
Fecha:__________________________________
Datos Generales:
Nombre: _____________________________________________________________________
Dirección:____________________________________________________________________
Números de teléfono:___________________________________________________________
Edad: _____________________Ocupación: ________________________________________
¿Con quién vive en este momento? (Enumere las Personas)_________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Vive en casa propia o alquila? ____________________________________________________
Estado civil:
Soltero-Unión Libre-Casado-Casado por segunda vez-Separado-Divorciado-Viudo
_______________________________________________________________________________
Datos clínicos:
*Exprese con sus palabras cuáles son sus problemas principales:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*Breve resumen sobre la historia y desarrollo se sus problemas (desde su origen hasta el
Presente):______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
1
¿A quién consultó previamente acerca de su(s) problema(s) actual(es)?
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Datos personales:
*Fecha de nacimiento: _________________ Lugar de nacimiento: __________________________
Condición de la madre durante el embarazo (en la medida en que lo sepan):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Estado de salud durante su infancia y adolescencia. Enumere las enfermedades: _______________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que haya tenido lugar durante su infancia:
Terror nocturno Enuresis Sonambulismo
Chuparse el dedo Comerse las uñas Tartamudeo
Temores Infancia feliz Infancia Desdichada
*Estado de salud durante su adultez. Enumere las enfermedades: __________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*Estatura: ________________________ Peso: ________________________
*Subraye cualquiera de los siguientes ítems que sean aplicables en su caso:
Dolores de cabeza Mareos Desmayos
Palpitaciones Problemas estomacales Falta de apetito
Problemas digestivos Fatiga Insomnio
Pesadillas Tomo sedantes Alcoholismo
Tensión Pánico Conmociones
Depresión Ideas de suicidio Drogas
Incapaz de relajarme Timidez
No me gustan los fines de Excesiva ambición Incapaz de tomar
semana ni las vacaciones. Decisiones
No puedo entablar amistades. Sentimiento de inferioridad Malas condiciones en
el hogar.
Problemas de memoria Incapaz de divertirme
2
Problemas financieros Dificultad de concentración.
Otros:
*Intereses, hobbies tiempo libre:______________________________________________________
________________________________________________________________________________
*¿Cuál fue el último año escolar que completo?________________________________________
Leer: _____ Escribir: ______
*¿Le resulta fácil establecer amistades? ¿Las Conserva? _________________________________
Datos Laborales y Financieros:
¿Qué tipo de trabajo desempeña ahora? ________________________________________________
________________________________________________________________________________
*¿Qué tipos de trabajo desempeñó en el pasado?________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*¿Cómo es su situación financiera actual?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Matrimonio:
*¿Cuánto tiempo hace que está casado (a)? ____________________________________________
*¿Durante cuánto tiempo conoció a su actual cónyuge antes de comprometerse? _______________
*Edad de su esposo / esposa: _______________________________
*Ocupación actual o pasada de su esposo / esposa: ___________________________
*Describa tres (3) cualidades y tres (3) defectos de su esposo / esposa (en sus propias palabras):
+____________________ ____________________ ____________________
-____________________ ____________________ ____________________
Proporcione datos detallados sobre cualquier matrimonio anterior:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*¿Cómo se lleva con su familia Política? (Incluyendo cuñados y cuñadas). Explique:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*¿Cuántos hijos tiene? Por favor enumere sexo, edad y relación con sus hijos.
3
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*¿Cuántos nietos tiene? Por favor enumere sexo, edad y relación con sus nietos:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Datos familiares:
Hermanos:
*Cantidad de Hermanos: ____________________ Edades: ________________________________
*Cantidad de Hermanas: ____________________ Edades: ________________________________
*Relación con sus hermanos:
Pasada:
________________________________________________________________________________
Presente:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*De una impresión sobre la atmósfera que reinaba en su hogar (es decir, el hogar en que se crió.
Mencione el grado de compatibilidad entre sus padres y entre padres e hijos):
________________________________________________________________________________
*Describa en pocas palabras su formación religiosa:
________________________________________________________________________________
Otros datos:
*¿Quiénes son las personas más importantes en su vida?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Algún miembro de su familia sufre de alcoholismo, epilepsia o “trastorno mental”? Detalle.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Hubo algún caso de enfermedad en su familia que merezca ser mencionado?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4
*Enumere todas las situaciones que lo hacen sentir especialmente ansioso:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*Enumere las situaciones que lo hacen sentir sereno o relajado:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*¿Alguna vez perdió el control de sí mismo (por ejemplo, un berrinche, gritos o agresividad)?
En caso afirmativo, por favor detalle:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
* Sobre su personalidad actual ¿Cómo es su forma de ser?, ha variado en relación a otras etapas?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*Enumere los beneficios que espera obtener de las terapias:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Auto descripción:
Por favor complete los espacios en blanco:
Soy _____________________________________________________________________________
Soy _____________________________________________________________________________
Me siento ________________________________________________________________________
Me siento ________________________________________________________________________
Pienso __________________________________________________________________________
Pienso __________________________________________________________________________
Querría __________________________________________________________________________
Querría __________________________________________________________________________
Por favor agregue cualquier información no solicitada en este cuestionario, que pueda ayudar a su
terapeuta a comprenderlo y apoyarlo.
