Trastorno Depresivo Mayor

Los trastornos del estado de ánimo – en ocasiones llamados trastornos afectivos – constituyen una categoría
importante dentro de las enfermedades psiquiátricas y comprenden el trastorno depresivo, el trastorno bipolar
La depresión es tristeza acompañada de al menos 3 de los siguientes síntomas.

 Anhedonia
 Apatía
 Insomnio
 Desesperación
 Minusvalía
 Conductas suicidas
Los pacientes afectados con episodios exclusivamente depresivos mayores tienen un trastorno de depresión mayor.
Los que tienen episodios tanto maníacos como depresivos, o los que tienen episodios de manía sola, tienen un
trastorno bipolar. Los términos «manía unipolar» y «manía pura» se utilizan en los pacientes bipolares pero que no
tienen episodios depresivos.
Tanto la manía como la hipomanía se asocian al aumento exagerado de la autoestima, disminución de la necesidad de
sueño, facilidad para distraerse, gran actividad física y mental, e implicación excesiva en comportamientos
placenteros.

 El trastorno bipolar I se define como una evolución clínica de uno o más episodios de manía con episodios
depresivos mayores ocasionalmente. Un episodio mixto es un período de al menos 1 semana en el cual se
presenta un episodio de manía y un episodio depresivo mayor casi cada día.
 El trastorno bipolar II es una variante del trastorno bipolar que se caracteriza por la presencia de episodios de
depresión mayor e hipomanía en lugar de manía.
Distimia y ciclotimia
El trastorno distímico y el ciclotímico se caracterizan por la presencia de síntomas que son menos graves que los del
trastorno de depresión mayor y el trastorno bipolar I, respectivamente.
 El trastorno distímico se caracteriza por al menos 2 años de estado de ánimo deprimido que no es
suficientemente grave para ser diagnosticado de episodio depresivo mayor.

 El trastorno ciclotímico se caracteriza por al menos 2 años de síntomas de hipomanía que aparecen con
frecuencia, pero que no se ajustan al diagnóstico de episodio de manía, y de síntomas depresivos que no
cumplen el diagnóstico de episodio depresivo mayor.

La prevalencia es del 10-20% en la población, de los cuales, solo un 10% llega a la consulta psiquiátrica. Un 50% de
los pacientes con trastornos mentales tienen depresión.
Entre los más comunes podemos encontrar, Fobias, Consumo de drogas, y en tercer lugar, el trastorno depresivo, que
tiene una mayor frecuencia en mujeres que en hombres.
Los hombres suelen presentar más manía que las mujeres.
Los hombres se suicidan más, pero las mujeres se deprimen más, pero no todo el que se suicida tiene depresión
Factores que están involucrados en esto:

 T. disfórico premenstrual
 Menopausia Precoz
 Postparto
 Estado civil: Solteros, divorciados
 Religión
 Estrato
 Nivel educativo
El promedio de edad entre la depresión: 20 -40 años
En casos de depresión bipolar suele aparecer de forma más temprana, como por ejemplo los 20 años. Las religiones
suelen ser un factor protector debido a que resuelve las dudas existenciales de “¿Quién soy?” y “¿A dónde voy?”
Los estratos económicos bajos suelen desarrollar depresión unipolar y los altos, depresión bipolar, mientras que las
personas de bajo nivel educativo suelen presentar depresiones enmascaradas que se presentan con síntomas somáticos
y Alexitimia
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Existen factores biológicos y psicosociales
Biológicos:
Aminas biógenas. De las aminas biógenas, la noradrenalina y la serotonina son los dos neurotransmisores más
implicados en la fisiopatología de los trastornos del estado de ánimo.
 Noradrenalina: la implicación de los receptores presinápticos β2 en la depresión, porque su activación
disminuye la cantidad de noradrenalina liberada. Estos receptores β2 presinápticos también están localizados
en las neuronas serotoninérgicas y regulan la cantidad de serotonina liberada.

 Serotonina; la serotonina también participa en la fisiopatología de esta entidad, dado que su depleción
precipita la depresión, y algunos pacientes con impulsos suicidas tienen concentraciones bajas de los
metabolitos de la serotonina en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y niveles bajos de lugares de captación de
serotonina en las plaquetas.

 Dopamina: Para explicar la relación entre la dopamina y la depresión se han propuesto dos teorías: la
disfunción de la vía mesolímbica dopaminérgica y la hipoactividad del receptor D1 de la dopamina.
Factores hormonales: Las alteraciones perdurables de las respuestas neuroendocrinas y comportamentales son
consecuencia de un estrés más precoz y grave. Los períodos de privación materna, incluso transitorios, alteran las
respuestas futuras al estrés. La actividad del gen que codifica el factor de crecimiento neurotrópico derivado de la
neurocinina cerebral (BDNF) está disminuido después del estrés crónico y también en el proceso de la neurogénesis.
El estrés prolongado induce cambios en la situación funcional de las neuronas y, en último término, la muerte celular
ACTIVIDAD DEL EJE TIROIDEO. Aproximadamente el 5-10% de los casos evaluados por depresión tienen una
disfunción tiroidea no detectada previamente, como se demuestra por las concentraciones basales elevadas de
hormona estimulante del tiroides (TSH) o el aumento de la TSH en respuesta a una infusión de 500 mg del
neuropéptido hipotalámico hormona liberadora de tirotropina (TRH).
Estas alteraciones se asocian con concentraciones elevadas de anticuerpos antitiroideos y la respuesta al tratamiento
está comprometida si no se corrige el problema con tratamiento hormonal sustitutivo. Un porcentaje mayor de
pacientes con depresión (20-30%) muestran una respuesta truncada de la TSH a la provocación con TRH.
HORMONA DEL CRECIMIENTO. La hormona del crecimiento (GH) se segrega en la hipófisis anterior después de
la estimulación por noradrenalina y dopamina. La somatostatina, un neuropéptido hipotalámico, y la CRH inhiben
esta secreción, y se ha descrito el descenso de las concentraciones de somatostatina en el LCR en caso de depresión, y
su aumento en la manía.
PROLACTINA. La liberación de prolactina desde la hipófisis se ve estimulada por la serotonina e inhibida por la
dopamina. En la mayoría de los estudios no se han detectado anomalías significativas de la secreción basal o
circadiana de prolactina en la depresión, aunque sí la respuesta truncada a varios antagonistas de la serotonina, que es
frecuente en las mujeres premenopáusicas, lo que indica un efecto moderado de los estrógenos.

CONSIDERACIONES NEUROANATÓMICAS.
Tanto los síntomas de los trastornos del estado de ánimo como los resultados de los estudios biológicos apoyan la
hipótesis de que el trastorno del estado de ánimo incluye una anomalía anatomopatológica cerebral. Las ciencias
neurológicas afectivas modernas se centran en la importancia de cuatro regiones cerebrales para la regulación de las
emociones normales: la corteza prefrontal (CPF), la zona cingulada anterior, el hipocampo y la amígdala. La CPF se
considera la estructura que retiene las representaciones de objetivos y las respuestas apropiadas para obtener esos
objetivos.
Dichas actividades son particularmente importantes cuando son múltiples, cuando las respuestas conductuales entran
en conflicto o cuando se necesita superar una excitación afectiva. Parece existir alguna especialización hemisférica en
la función de la CPF; por ejemplo, la activación de las regiones de la CPF izquierda está más implicada en
comportamientos o apetitos dirigidos, mientras que las regiones de la CPF derecha participan en comportamientos de
evitación e inhibición de apetitos. En las distintas regiones de la CPF se localizan las representaciones de los
comportamientos relacionados con la recompensa y el castigo.
FACTORES PSICOSOCIALES:
SITUACIONES VITALES Y ESTRÉS AMBIENTAL. La observación clínica ha señalado tradicionalmente que lo
más frecuente es que las situaciones vitales estresantes sean anteriores, y no posteriores, a los episodios de trastornos
del estado de ánimo. Esta asociación se ha descrito tanto en pacientes con trastorno de depresión mayor como en
pacientes con trastorno bipolar I
Algunos profesionales creen que las situaciones vitales tienen un papel primario o principal en la depresión, mientras
que, para otros, tienen exclusivamente una función limitada en el inicio y desarrollo de la depresión.

PERSONALIDAD: Todas las personas, sea cual sea su patrón de personalidad, pueden y estarán deprimidas en las
circunstancias apropiadas.
Las personas que tienen determinados trastornos de la personalidad (TOC, histriónica y límite) pueden tener un riesgo
mayor que las que tienen un trastorno de la personalidad antisocial o paranoide. Estas últimas pueden usar la
proyección y otros mecanismos de defensa de externalización para protegerse a sí mismas de su rabia interior
TEORÍA COGNITIVA.
Según la teoría cognitiva, la depresión es el resultado de distorsiones cognitivas específicas presentes en las personas
susceptibles a la depresión. Esas distorsiones, denominadas representaciones depresógenas, son las plantillas
cognitivas que reciben los datos tanto internos como externos de una forma que se altera en presencia de experiencias
más precoces. Aaron Beck propuso una tríada cognitiva de la depresión formada por las opiniones sobre uno mismo
(autopercepción negativa), sobre el entorno (tendencia a experimentar el mundo como hostil y exigente) y sobre el
futuro (expectativa de sufrir y fracasar). El tratamiento consiste en modificar esas distorsiones.

INDEFENSIÓN APRENDIDA: En la visión reformulada de la indefensión aprendida, tal como se aplica a la

depresión en el ser humano, las explicaciones internas causales provocan la pérdida de la autoestima después de sufrir
situaciones adversas externas. Los profesionales conductuales que suscriben esta teoría destacan que la mejoría de la
depresión coincide con el momento en que el paciente aprende a adquirir una sensación de control y dominio del
entorno
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Hay 4 tipos de síntomas principales que se presentan en todos los trastornos psiquiátricos.
De tipo Afectivo:

 Tristeza vital: No tiene una causa y afecta el funcionamiento de la persona (Depresión endógena)
 Anhedonia: Desinterés o perdida del placer por cosas que antes causaban placer
 Irritabilidad: Distimia
 Ansiedad: Neuroticismo, es decir personas ansiosas y volátiles con baja autoestima, con cambios de animo
variables y mas sensibles
 Apatía: Falta de interés o anestesia afectiva ( No confundir con Aplanamiento afectivo)
De tipo Biológico:

 Trastornos del sueño: Insomnio con problemas para despertar y conciliar el sueño e hipersomnia en la
depresión endógena, Insomnio en caso de despertar temprano y no poder volver a dormir en depresión
distímica.
 Alimenticios: Disminución de apetito en Depresión endógena y Aumento del apetito en Depresión Atípica
 Quejas somáticas: Dolores en depresiones enmascaradas
  Trastornos sexuales: Disminución del lívido, problemas de pareja o problemas en el deseo.
De tipo Cognitivo: Recordemos que la cognición es la función mental que nos permite aprender

 Hipoprosexia: Disminución de la atención

 Disminución de la memoria
 Inteligencia
 Raciocinio
 Lenguaje
 Sensopercepción: Alucinaciones auditivas o visuales
 Bradipsiquia: Curso del pensamiento
 Ideas delirantes o Sobrevaloradas
Ideas delirantes: Creencia o sistema de creencias que la persona está convencido son reales y no acepta argumentos en
su contra, es irreductible y se defiende con agitación y vehemencia
Idea Sobrevalorada: Creencia o convicción de peso no tan fuerte que se puede reducir o convencer de su
incongruencia y no se ponen agresivos.
Los delirios pueden ser organizados o creíbles y bizzaros, mientras que las ideas recurrentes son preocupaciones que
prevalecen en el tiempo, como las ideas suicidas. Pueden ser consecuentes o inconsecuentes con el contenido.
De tipo conductual:

 Perdida del cuidado personal

 Aislamiento
 Conducta suicida
 Lesiones
 Intento de suicidio

Una depresión es por lo menos 2 semanas de tristeza o anhedonia más por lo menos 5 de los síntomas descritos.
DIAGNOSTICOS
Trastorno de depresión mayor recidivante
Los individuos que tienen al menos un segundo episodio de depresión se clasifican como pacientes con trastorno de
depresión mayor recidivante. El problema esencial del diagnóstico es la elección de los criterios que permitan definir
la resolución de cada período. Dos variables utilizadas son el grado de resolución de los síntomas y la duración de la
resolución. En el DSM-5 se requiere que los episodios diferenciados de depresión estén separados al menos por un
período de 2 meses, durante el cual el paciente no presenta síntomas significativos de depresión.
Trastorno bipolar I
Los criterios del DSM-5 para un episodio de trastorno bipolar I requieren la presencia de un período diferenciado de
estado de ánimo anormal que dure al menos 1 semana e incluye un diagnóstico independiente para el trastorno y para
el episodio maníaco único o recidivante, basado en los síntomas del episodio más reciente, como se describe a
continuación. La designación de un trastorno bipolar I es sinónimo de lo que antes se denominaba trastorno bipolar,
un síndrome en el cual se presenta un conjunto completo de síntomas de manía durante el desarrollo del trastorno.
  Trastorno bipolar I, episodio maníaco único. Según el DSM-5, los pacientes deben tener su primer
episodio de manía para cumplir los criterios diagnósticos del trastorno bipolar I, episodio maníaco único. Este
requisito se basa en el hecho de que los pacientes que están teniendo su primer episodio de trastorno bipolar I
depresivo no se pueden distinguir de los que tienen un trastorno de depresión mayor.
 Trastorno bipolar I recidivante. Los problemas mencionados a la hora de definir el final de un episodio de
depresión también se aplican a la definición del final de un episodio de manía. Los episodios de manía se
consideran diferenciados cuando están separados al menos por un período de 2 meses sin síntomas
significativos de manía o hipomanía.

Trastorno bipolar II
Los criterios diagnósticos del trastorno bipolar II especifican la gravedad, la frecuencia y la duración de los síntomas
de hipomanía en particular.

Especificadores (curso clínico)

Además de las especificaciones de gravedad, psicoticismo y remisión, pueden utilizarse otros síntomas para describir
a los pacientes que presentan varios trastornos del estado de ánimo.
 Con características psicóticas. La presencia de características psicóticas en el trastorno de depresión mayor
refleja una enfermedad grave y es un indicador de mal pronóstico. Los propios síntomas psicóticos se
clasifican como congruentes con el estado de ánimo, es decir, en armonía con el trastorno del estado de ánimo
(«me merezco ser castigado porque soy muy malo») o incongruentes con el estado de ánimo, es decir, sin
armonía con el trastorno del estado de ánimo.

Los pacientes que tienen un trastorno del estado de ánimo con psicosis congruentes con el estado de ánimo
tienen un tipo psicótico del trastorno, pero los que tienen un trastorno del estado de ánimo con síntomas
psicóticos no congruentes con dicho estado de ánimo pueden tener un trastorno esquizoafectivo o
esquizofrenia.

Los factores siguientes se han asociado a un mal pronóstico en los pacientes con trastornos del estado de
ánimo:
 Duración prolongada de los episodios
 Disociación temporal entre el trastorno del estado de ánimo y los síntomas psicóticos
 Antecedentes de inadecuación social antes de la enfermedad.

 Con síntomas melancólicos. La melancolía se asocia a cambios en el SNC y en las funciones endocrinas, por
lo cual suele denominarse «depresión endógena» o depresión que surge en ausencia de factores estresantes o
precipitantes vitales externos. En el DSM-5, los síntomas melancólicos pueden aplicarse a episodios
depresivos mayores en el trastorno de depresión mayor y al trastorno bipolar I y II.

 Con síntomas atípicos. La introducción de una depresión definida formalmente con síntomas atípicos es una
respuesta a datos obtenidos de investigaciones y a datos clínicos que sugieren que los pacientes con síntomas
atípicos tienen unas características específicas predecibles: sobrealimentación e hipersomnia. Esos síntomas
se han denominado síntomas vegetativos inversos, y el patrón de síntomas se ha denominado disforia
 histeroide. La elevada incidencia y gravedad de los síntomas de ansiedad en los pacientes con síntomas
atípicos se ha correlacionado con la probabilidad de que sean clasificados erróneamente como trastorno de
ansiedad y no como trastorno del estado de ánimo.

 Con síntomas catatónicos. Como síntoma, la catatonía puede estar presente en varios trastornos mentales,
principalmente en la esquizofrenia y en los trastornos del estado de ánimo. La presencia de síntomas
catatónicos en pacientes con trastornos del estado de ánimo puede tener significado pronóstico y terapéutico.
Los síntomas centrales de la catatonía :

 Estupor
 embotamiento afectivo
 retraimiento extremo
 negativismo
 importante retraso psicomotor

Pueden verse en la esquizofrenia tanto catatónica como no catatónica, en el trastorno de una depresión mayor
(a menudo con síntomas psicóticos) y en otros trastornos médicos y neurológicos.

 Inicio en el periparto. En el DSM-5 se permite aplicar la especificación de trastorno del estado de ánimo en
el posparto si el inicio de los síntomas tiene lugar durante el embarazo o en las 4 semanas siguientes al parto.
Los trastornos mentales del posparto más frecuentes son los síntomas psicóticos.

 Con ciclos rápidos. Los pacientes con un trastorno bipolar I con ciclos rápidos son probablemente mujeres y
han tenido episodios depresivos y episodios de hipomanía. Según los datos, no parece que los ciclos rápidos
sigan un patrón familiar de herencia, y, por lo tanto, habría algún factor externo como el estrés o el
tratamiento farmacológico que estaría implicado en su patogenia.

 Patrón estacional. Los pacientes que tienen un patrón estacional de sus trastornos del estado de ánimo
tienden a experimentar episodios depresivos durante una estación en particular, con mayor frecuencia en
invierno. El patrón ha llegado a conocerse como trastorno afectivo estacional, aunque este término no se usa
en el DSM-5.