FORMATO DE NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO
UNION TEMPORAL DEL NORTE - REGION 3
ORGANIZACIÓN CLINICA GENERAL DEL NORTE S. A CLINICA
LAS PEÑITAS S.A.S. Y MEDICINA INTEGRAL S.A.
IDENTIFICACIÓN SECRETARÍA DE EDUCACIÓN
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE SED IDENTIFICACIÓN DIRECCIÓN TELEFONO
FAX CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
U______ R_____
CENTRO EDUCATIVO DONDE LABORA EL DOCENTE
NOMBRE INSTITUCIÓN EDUCATIVA
TELÉFONO DIRECCIÓN DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
U______ R_____
INFORMACIÓN DEL DOCENTE ACCIDENTADO
TIPO DE VINCULACIÓN PLANTA PROVISIONAL
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NUMERO FECHA DE NACIMIENTO(DIA,MES,AÑO) SEXO
C.C._____ __ ____ ____ / _____ ______ / ____ ____ _____ _____ MASCULINO _____ FEMENINO _______
C.E._________
DIRECCIÓN TELEFONO DEPARTAMENTO MUNICIPIO
CARGO: DOCENTE ____ ORIENTADOR (A) _____ FECHA DE INGRESO SED(DIA,MES,AÑO) SALARIO JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
D.D. RECTOR (A) _____ COORDINADOR (A) _____ ____ ____ / _____ ______ / ____ ____ _____ _____ MAÑANA ___TARDE___NOCHE___GLOBAL___
INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE DE TRABAJO
FECHA DEL ACCIDENTE(DIA,MES,AÑO) HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HORAS) DIA DE LA SEMANA EN QUE OCURRE
____ ____ / _____ ______ / ____ ____ _____ _____ HORA: ___ ____ MIN. ____ ____
LUN ___ MAR ___ MC ____ JU ___ VI ___ SAB ____ DOM ____
JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? CUAL (Diligenciar solo en caso negativo) TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL
SI ___ NO ____
NORMAL____ EXTRA _____ ACCIDENTE ______ _____ ______ _____
TIPO DE ACCIDENTE: PROPIO DEL TRABAJO ___ TRÁNSITO ___ CAUSÓ LA MUERTE DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA ACCIDENTE
VIOLENCIA _____ DEPORTIVO _____ RECREATIVO _____ SI______ NO _____ U______ R_____
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE DE TRABAJO : DENTRO DEL COLEGIO ________ FUERA DEL COLEGIO __________
INDIQUE EL SITIO DONDE OCURRIO TIPO DE LESIÓN GLOPE,CONTUSIÓN, APLASTAMIENTO
AULA ESCOLAR FRACTURA QUEMADURA
AREAS RECREATIVAS LUXACIÓN ENVENENAMIENTO,INTOXICACIÓN AGUDA,ALERGIA
CORREDORES O PASILLOS TORCEDURA, ESGUINCE,DESGARRO MUSCULAR EFECTO DEL CLIMA, DEL TIEMPO O DEL AMBIENTE
ESCALERAS HERNIA O LACERACIÓN,MÚSCULO,TENDÓN SIN HERIDA ASFIXIA
AREA DE CIRCULACIÓN DE VEHICULOS(PARQUEO) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
OFICINAS (SALA DE PROFESORES) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (PÉRDIDA OJO) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
AREAS COMUNES HERIDA LESIONES MÚLTIPLES
OTROS CUAL?______________________________ TRAUMA SUPERFICIAL OTRO? CUAL?________________________________________
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADA AGENTE CON EL QUE SE LESIONO EL DOCENTE FORMA DEL ACCIDENTE
CABEZA EQUIPOS O MÁQUINAS CAÍDA DE OBJETOS
OJO MEDIO DE TRANSPORTE CAÍDA DE PERSONAS
CUELLO HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS, UTENSILIOS PISADAS, CHOQUES O GOLPES
TRONCO (ESPALDA,COLUMNA,PELVIS) MATERIALES O SUSTANCIAS ATRAPAMIENTOS
TORAX AMBIENTE DE TRABAJO (SUPERFICIES DE TRANSITO, SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
ABDOMEN MUEBLES, TEJADOS, PUERTAS, VENTANAS MOVIMIENTO
MIEMBROS SUPERIORES OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA
MANOS APARATOS EXPOSICIÓN O CONTACTO CON ELECTRICIDAD
MIEMBROS INFERIORES ANIMALES (VIVOS O PRODUCTOS ANIMALES) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,
PIES AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS RADIACIONES O SALPICADURAS
MÚLTIPLES OTRO: CUÁL?_________________________________________
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
DESCRIBIR DE MANERA DETALLADA EL ACCIDENTE: LA DESCRIPCIÓN (RESPONDA A LAS APELLIDOS Y NOMBRES IDENTIFICACIÓN NÚMERO
PREGUNTAS: QUÉ, CÓMO, CUÁNDO? DÓNDE?) C.C.____ C.E.____ _________________
CARGO
APELLIDOS Y NOMBRES IDENTIFICACIÓN NÚMERO
C.C.____ C.E.____ _________________
CARGO
RESPONSABLE DEL INFORME
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO
C.C.____ C.E.____ ________________________________________
FIRMA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME (DIA, MES, AÑO)
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