INTRUCCIONES: HA PADECIDO ALGUNOS DE ESTOS SÍNTOMAS DURANTE EL ÚLTIMO AÑO
Nombre:                              Edad:             Fecha de evaluación:
 Nº                                    SÍNTOMAS                                NUNCA   ALGUNAS     FRECUENTEMENTE   MUY
                                                                                       VECES                        FRECUENTEMENT
 01      ACIDEZ O ARDOR EN EL ESTÓMAGO                                         X0
 02          PÉRDIDA DEL APETITO                                                       X1
 03      DESEOS DE VOMITAR O VÓMITOS                                                   X1
 04          DOLORES ABDOMINALES                        
 05      DIARREAS U ORINAR FRECUENTEMENTE                                      X0
 06      DIFICULTADES PARA QUEDARSE DORMIDO O                                  X0
         DESPERTARSE DURANTE LA NOCHE  
 07          PESADILLAS                                                        X0
 08      DOLORES DE CABEZA                                                                         X2
 09          DISMINUCIÓN DEL DESEO SEXUAL                                              X1
 10          MAREOS                                                            X0
 11      PALPITACIONES O LATIDOS IRREGULARES DEL                               X0
         CORAZÓN                         
 12      TEMBLOR O SUDORACIÓN EN LAS MANOS                                     X0
 13      SUDORACIÓN     EXCESIVA      SIN                            HABER     X0
         REALIZADO ESFUERZO FÍSICO   
 14      FALTA DE AIRE SI HABER                                   REALIZADO    X0
         ESFUERZO FÍSICO                
 15          FALTA DE ENERGÍA O DEPRESIÓN                                              X1
 16      FATIGA O DEBILIDAD                                                            X1
 17      NERVIOSISMO O ANSIEDAD                                                        X1
 18      IRRITABILIDAD Ó                                                                           X2
         ENFURECIMIENTOS                              
             SUB TOTALES                                                       0       6           4
 TEST ESTRES SEPO ARO
 DLN (   )                                           MODERADO (        x   )                     DISTRESS (   )