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SOLICITUD DE CAMBIO DE OPCION Y/O DE NUCLEO
Nº Dep. Solicitud Nº Dep. Aceptación
DATOS DE IDENTIFICACION
Apellidos Nombres
Nac. Nº Cédula Día Mes Año Firma del Alumno
Fecha Solicitud
DATOS ACADEMICOS
Opción y lugar de PROCEDENCIA Opción y lugar de DESTINO
Código de localidad: Código de localidad:
Código de Opción: Código de Opción:
Facultad: ______________________________________ Facultad: ______________________________________
Escuela: _______________________________________ Escuela: _______________________________________
Mención: _______________________________________ Mención: _______________________________________
Nº DE CAMBIOS SOLICITADOS: ____________________ Nº DE CAMBIOS APROBADOS: ____________________
TITULO DE BACHILLER OBTENIDO: _________________________________________________________________
SOLO PARA USO DEL FUNCIONARIO SECTORIAL
INDICE DE RENDIMIENTO DECISIÓN TOMADA EL DÍA:
ACEPTADA NEGADA
Semestre: No Hay cupo:
No cumple Normas:
Año:
Otra. Explique: ____________________
_________________________________
PROMEDIO PONDERADO GLOBAL
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Firma Autorizada y sello
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SOLICITUD DE CAMBIO DE OPCIÓN Y/O DE NUCLEO
INTRODUCIDA POR: ____________________________ FECHA SOLICITUD: _________________________
FECHA DE ENTREGA: ___________________________ RECIBIDA POR: ____________________________
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