Clínica de Salud Familiar

Unidad: Estudio de Familias

Tema: “Niveles de Intervención Familiar”

NIVELES DE INTERVENCIÓN FAMILIAR

Autores: Ignacio Navarro Brito (1) y Carolina Reyes Bahamonde (2)

(1) Médico cirujano, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso – Chile.

(2) Médico de Familia, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso – Chile.

I. INTRODUCCIÓN Algunas reglas se relacionan con el ámbito de la

salud, como por ejemplo “no me gustan los médicos
Desde sus comienzos la Medicina Familiar ha promovido la de los consultorios”. Estas reglas se transforman en
idea que un médico de familia completo debe entender y verdades tácitas de las familias, por lo que
relacionarse con pacientes individuales, la familia de ese desafiarlas para lograr cambios requiere paciencia de
paciente y el contexto social. Para ello es fundamental la parte del personal de salud. Debe ser un objetivo del
comprensión de la influencia de la familia sobre los profesional de la salud ganarse la confianza de la
individuos, como los individuos influyen sobre otros familia, sabiendo que es un proceso lento que se
miembros y a menudo sobre toda la familia, y como las logra a través de experiencias honestas y respetuosas
familias responden al estrés y las tensiones precipitados entre las familias y los miembros del equipo de salud.
por los cambios de los ciclos normales de la vida y/o por
sucesos relacionados con la salud. Por otra parte, muchas de estas normas o patrones
regulan el comportamiento de la familia en cuanto a
sus costumbres (hora de las comidas, qué comidas se
II. TEORÍA DE LOS SISTEMAS FAMILIARES comen cada día, quién sirve a quién, etc. Cada
cultura local o regional puede tener ritos comunes
Desde los años 1950 los terapeutas e investigadores alrededor de la comida, religión, escuela,
desarrollaron un conjunto de teorías que intentan enfermedad y muerte, y el médico debe conocerlos
describir y predecir cómo funcionan las familias. Esta para lograr un trabajo efectivo con sus familias a
investigación tuvo un importante auge a fines de los 70 y cargo.
principios de los 80, dando como resultado la teoría de
los sistemas familiares, a partir de la teoría general de 3. Un síntoma individual puede tener una función
sistemas, la cual actualmente no sólo tiene aplicaciones estabilizadora dentro de una familia. Esto no quiere
en medicina sino también de forma particular en salud decir que esos síntomas o malestares sean
mental y en trabajo social. Los conceptos básicos de esta intencionales ni requeridos abiertamente por otros
teoría son: miembros de la familia. Por ejemplo, los padres
pueden evitar la discusión y resolución de sus
1. La familia se comprende mejor viéndola de problemas maritales si permanecen centrados en la
primera mano. La mayoría de los médicos ven un necesidad su hijo asmático de atención urgente
individuo por vez, lo que dificulta el llegar a las recurrente y tratamiento médico crónico. Aun
conclusiones adecuadas sobre su familia puesto que cuando hay evidencia objetiva de que el niño ha
aquel individuo entregará su visión de las cosas. En mejorado y necesita menos tratamientos de
especial cuando uno de los miembros tiene una emergencia, los padres pueden continuar
enfermedad seria, es importante observar cómo demandando tratamiento urgente y quejándose de la
reaccionan otros, individual y colectivamente, para falta de progreso clínico. En este caso el médico no
afrontar esa enfermedad. “Para conocer a la familia, debe impacientarse, sino indagar respetuosamente
vea a la familia”. en lo que la familia y la pareja harían de diferente si
el niño estuviera bien, constituyéndose en una forma
2. Las familias tienen patrones de acción repetitivos de terapia familiar.
que regulan y modifican el comportamiento de sus
miembros. Todas las familias desarrollan reglas 4. El sello de oro de una familia sana es su habilidad
implícitas y algunas explícitas para avanzar en la de adaptarse al cambio.
vida.

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III. COMUNICACIÓN, PERCEPCIÓN Y el cual ha sido adaptado al trabajo de los equipos de

familia en nuestro sistema de salud nacional.
REALIDAD
Los niveles de intervención son:
Como es de nuestro conocimiento, la familia es el - Nivel 1: Mínimo énfasis.
contexto social primario para tratar la enfermedad y
- Nivel 2: Información y consejería informativa.
promover la salud. Por eso, es posible aumentar el
- Nivel 3: Sentimientos y apoyo emocional, consejería
impacto positivo de los médicos sobre la salud de un
en crisis.
individuo incluyendo a otros miembros de la familia en el
- Nivel 4: Evaluación funcional e intervención
plan de atención, en la llamada relación médico-
planificada.
paciente-familia.
- Nivel 5: Terapia familiar.
Como toda relación, el médico debe cultivar sus
En Chile estos niveles de atención son válidos no sólo para
habilidades de comunicación y percepción. Vittorio
el médico, sino para todo el equipo de salud familiar:
Guidano (1990) propuso un cambio de paradigma de la
- El nivel 1 y 2 debe ser realizado por todos los
noción de realidad, indicando que la realidad no es algo
miembros del equipo de salud.
externo y objetivamente dado, sino que es el producto
de nuestra interacción con lo externo y con nosotros - Todos los que realizan controles de salud deben
mismos. El conocimiento humano, por tanto, es una estar capacitados para actuar en el Nivel 3 de
representación de esta realidad externa que, en el fondo, intervención familiar.
no es una única realidad (universa) sino más bien existe - Hasta Nivel 4 de intervención familiar los psicólogos,
más de una (multiversa). Por su parte, Humberto trabajadoras sociales y médicos u otros
Maturana indica que los seres humanos son observadores, profesionales capacitados.
y sólo como tales pueden rendir cuenta de la realidad, - El nivel 5 corresponde a los terapeutas familiares,
insertos en su “praxis del vivir”. Cada observador dispone ubicados generalmente en un nivel secundario, o sea
de su propio criterio de validación de la realidad: por Centro Diagnóstico, Centro de Referencia u
tanto hay diversos dominios explicativos. El ideal de Hospital.
objetividad (esto es, el ideal por el cual fuera aceptado
un solo y único dominio explicativo) no puede sostenerse. Nivel 1: Mínimo Énfasis en la Familia
La existencia es constitutivamente dependiente del
observador. Hay tantos dominios de verdades como Este nivel básico de relación consiste en tratar con
dominios de existencia que quien observa puede producir familias sólo si es necesario por razones prácticas o
en sus distinciones. médico legales. La comunicación con las familias no se
considera como parte integral del rol del médico o de las
Estos aportes sobre el entendimiento de la realidad habilidades a desarrollar. Este nivel caracteriza la mayor
implican que para una mutua comprensión y parte del entrenamiento ofrecido en las escuelas de
comunicación efectiva es necesario que cada uno de los medicina en las que los problemas biomédicos son el único
participantes se acerque a las representaciones de foco en la atención del paciente.
realidad del otro a través del proceso comunicacional
efectivo. Habilidades del profesional: Técnicas básicas de
comunicación, escuchar.
Según las circunstancias y cómo se dé el proceso
comunicacional entre el médico, el paciente y la familia, Situaciones de nivel 1:
se tendrán distintos niveles de relación con dichas - Atención de morbilidad aguda.
familias que dan pie a los distintos niveles de intervención - SOME.
familiar que serán analizados a continuación.
- Urgencias.

IV .
NIVELES DE INTERVENCIÓN FAMILIAR Nivel 2: Información Médica y Sugerencias
(DOHERTY Y BAIRD)
Recibe y aporta información y da consejos de salud a la
Bill Doherty y Macaran Baird crearon un modelo de “Cinco familia. Comprende la importancia que tiene la familia en
niveles de relacionamiento” (o intervención) con familias, la asistencia sanitaria del individuo, por lo que la

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involucra como apoyo familiar, por ejemplo, en paciente el nivel de funcionamiento de la familia a medida que se
con mala adherencia. involucra con el problema del paciente, connota
positivamente el esfuerzo de los miembros de la familia
Base de conocimiento: Primariamente conocimiento de enfrentar su situación y refiere familias disfuncionales.
médico, además de reconocer la dimensión triangular de
la relación médico-paciente-familia y conocimiento Base de conocimiento: Desarrollo normal (ciclo de vida)
básico del desarrollo familiar. de la familia y reacciones al estrés (conocer los aspectos
afectivos de la familia).
Desarrollo personal: Está abierto a interactuar con
pacientes y familias en colaboración. Desarrollo personal: El médico debe reconocer sus
propias respuestas emocionales en la relación con el
Habilidades del profesional: paciente y su familia.
- Comunicar en forma regular y clara los detalles
médicos y las opciones de tratamiento al paciente y Habilidades:
los miembros de la familia. - Hacer preguntas que posibiliten que los miembros de
- Hacer preguntas a miembros de la familia que la familia expresen preocupaciones y emociones
revelen información para el diagnóstico y relacionadas con la condición del paciente y su
tratamiento del paciente. efecto en la familia.
- Escuchar atentamente las preguntas y - Escuchar empáticamente las preocupaciones y
preocupaciones de los miembros de la familia. emociones de los miembros de la familia y
- Sugerir a la familia como manejar las necesidades de normalizarlos cuando fuera apropiado.
tratamiento y rehabilitación del paciente. - Formular en forma preliminar el nivel de
- En familias numerosas o demandantes, saber cómo funcionamiento de la familia a medida que se
canalizar la comunicación a través de uno o dos involucra con el problema del paciente.
miembros claves. - Connotar positivamente el esfuerzo de los miembros
- Identificar si existen aspectos disfuncionales en la de la familia de enfrentar su situación en familia.
familia que interfieren con el tratamiento médico y - Desarrollar sugerencias médicas teniendo en cuenta
referir a terapia. las necesidades, preocupaciones y el estado
emocional particular de la familia.
Situaciones de nivel 2: - Identificar disfunción familiar y encontrar la forma
- Controles de Salud (embarazo, niño sano, apropiada de referir teniendo en cuenta la situación
adolescente, adulto, adulto mayor). particular de la familia
- Guías anticipatorias del ciclo vital familiar (por
ejemplo en una pareja de adultos mayores llevarles Situaciones de nivel 3:
a reflexionar sobre qué pasa si uno de ellos muere, a - Atención en crisis normativas (consultas de primer
modo de preparación para la crisis normativa que se año de casados o convivientes, control de RN, control
aproxima). de 4 y 6 años en relación con el ingreso al mundo
prescolar y escolar, control de adolescentes).
Nivel 3: Nivel Emocional y Apoyo
En cuanto a la consejería en crisis normativas, éstas
deben tener un predominio de la actitud educativa y de
El médico usa instrumentos para abordar familias. Este
entrega de información. También se pueden usar guías
nivel implica un conocimiento sistémico de la familia para
anticipatorias a la crisis para tratar de conseguir una
relacionar los problemas del paciente con la interacción
reestructuración cognitiva de los miembros de la familia
familiar. Además de conocer los instrumentos para
frente a la situación problema. El médico debe permitir
estudiar la familia, sabe de las modificaciones
la expresión emocional y apoyar en el proceso de toma de
conductuales y de roles que se producen en cada etapa
decisiones, dando opciones alternativas sin dar
del ciclo vital familiar. Conoce la trascendencia de los
instrucciones.
acontecimientos vitales estresantes, los factores
desencadenantes de crisis familiares, así como su forma
Las técnicas de consejería más usadas son:
de reaccionar ante una situación de tensión. Es capaz de
- Cognitiva-conductual.
responder en forma empática a signos sutiles de
- Reparadoras (acoger y refuerzo positivo).
necesidades emocionales. Fomenta en forma preliminar

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- Otras: Inducción de la autoestima, resolución de - Ayudar a miembros de la familia a percibir sus

conflictos, renombrar o reformular, reducción de la dificultades como las que requieren nuevas formas de
ansiedad, desensibilización sistemática y productoras esfuerzos de colaboración.
de ansiedad. - Ayudar a miembros de la familia a generar formas
alternativas, aceptadas mutuamente, para manejar
Consejos para la consejería: sus dificultades.
- Entender el sistema. Recordar que la hipótesis de - Ayudar a la familia a equilibrar sus esfuerzos,
interacciones debe guiar nuestra estrategia calibrando sus diferentes roles, en forma que permita
(genograma). apoyo sin sacrificar la autonomía de cada miembro.
- Potenciar factores protectores o fortalezas de las - Identificar si existe disfunción familiar más allá del
personas / familias. alcance del tratamiento de atención primaria y
- Evitar juego del paciente (ganancia del síntoma). organizar la derivación educando a la familia y al
Evitar sólo la catarsis. terapeuta sobre lo que puede esperarse de cada uno.
- Mostrar sus responsabilidades y capacidades (el
paciente no es frágil). Situaciones de nivel 4:
- Trabajar un aspecto a la vez. - Crisis no normativas.
- Desarrollar el propio estilo. - Problemas de salud mental.
- Problemas de funcionamiento familiar.
Nivel 4: Enfoque Sistémico e Intervenciones - Crisis normativas que exigen nuevo funcionamiento
Planificadas familiar:
o Problemas crónicos.
o Pérdida de funcionalidad.
El médico es capaz de realizar hipótesis sistémicas y de
o Duelo y muerte.
decidir intervenciones de cambio o asesoramiento
familiar. Está capacitado para detectar problemas
En cuanto a los objetivos de la intervención en crisis,
psicosomáticos y situaciones de disfunción familiar. Es
son reducir el sentimiento de caos y descontrol de la
capaz de realizar entrevista familiar y de manejar grupo.
familia, trabajar en la búsqueda del equilibrio precrisis
(homeostasis), y focalizar los esfuerzos en las crisis
Base de conocimiento: Teoría de sistemas aplicada a la
visibles (enfoque en el motivo de consulta).
familia y de los modelos de disfunción familiar, con
capacidad de realizar entrevista familiar y manejo de
La intervención en crisis no normativas debe permitir la
grupo.
expresión emocional, dando el tiempo suficiente y
conociendo las etapas del duelo. Se debe dar la
Desarrollo personal: Reconocer la propia participación
información técnica necesaria, movilizar la red de apoyo
en los sistemas incluyendo el triángulo terapéutico, el
social e involucrar a la familia en la resolución de sus
sistema médico, el propio sistema familiar y sistemas
crisis.
comunitarios más amplios.

Consejos útiles:
Habilidades:
- Compartir lo que se sabe y decir lo que no se sabe.
- Comprometer a los miembros de la familia en una
- Compartir la información con toda la familia.
entrevista planificada o en una serie de sesiones,
incluyendo miembros resistentes. - Atender a las necesidades de cada uno de los
miembros de la familia.
- Estructurar una entrevista incluso con familias que se
comunican pobremente, de forma que todos los - Evidenciar las creencias de salud en la familia.
miembros tengan una oportunidad de expresarse. - Compartir el proceso de decisión.
- Formular sistémicamente el nivel de funcionamiento - Ayudar a la familia a ver cómo funciona respecto a la
de la familia. enfermedad en la vida diaria.
- Apoyar a miembros individuales y rechazar - Ayudar a los miembros a hablar abiertamente entre
coaliciones ellos de sus esperanzas y sus miedos.
- Reestructurar la definición del problema de la familia - Promover actitudes realistas.
en forma en que se posibilite la resolución. - Ayudar a cambiar conductas inapropiadas.

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Nivel 5: Terapia Familiar familias de la participación en la atención primaria

(niveles anteriores):
- Entrevistar familias o miembros de la familia que no
Este nivel de trabajo con las familias ha quedado para el
se comprometen fácilmente.
terapeuta familiar, y no corresponde al nivel primario de
- Generar y probar eficientemente hipótesis sobre las
atención. El terapeuta familiar está en condiciones de
dificultades de la familia y patrones de interacción.
realizar intervenciones terapéuticas con familias
disfuncionales. - Escalar conflictos en la familia para romper
momentos de estancamiento.
Base de conocimiento: Sistemas familiares y formas en - Aliarse temporalmente con un miembro de la familia
que familias disfuncionales interactúan con profesionales en contra de otro.
y otros sistemas de salud. - Manejar constructivamente la fuerte resistencia de la
familia al cambio.
Desarrollo personal: Habilidad para manejar emociones - Negociar relaciones de colaboración con otros
intensas, propias y de familias, y mantener una posición profesionales y otros sistemas que trabajen con la
neutral a pesar de las presiones de miembros de la familia familia, incluso cuando estos grupos estén en
y otros profesionales. conflicto entre sí.

Habilidades: La siguiente no es una lista exhaustiva de Situaciones de nivel 5:

habilidades en terapia familiar sino solo habilidades - Familia disfuncional, con patrones crónicos que
claves que diferencian el nivel cinco de participación con dañan a sus miembros.

Esquema 1: Proceso de intervención familiar en el contexto de los factores de riesgo y protectores.

BIBLIOGRAFÍA LECTURAS COMPLEMENTARIAS

- Reyes C. Clase “Consejería Familiar”. Clínica de - Manual de apoyo de Consejerías en Vida Sana.
Salud Familiar, Escuela de Medicina, Universidad de Ministerio de Salud, Chile.
Valparaíso, 2013.
- Segovia I. Niveles de intervención con las familias.
- Baird M. Importancia de trabajar con familias.

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