Crisis hipertensiva

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Crisis hipertensiva

Micrografía mostrando microangiopatía trombótica, una

hallazgo histopatológico presente en las crisis

hipertensivas. Biopsia de riñón teñida con ácido peryódico de Schiff

Clasificación y recursos externos

Especialidad Cardiología

CIE-10 I10.10

CIE-9 401.0405.0

CIAP-2 K86

DiseasesDB 7788

eMedicine article/241640

MeSH D006974

Sinónimos

Hipertensión maligna
  Aviso médico 

[editar datos en Wikidata]

La crisis hipertensiva es una elevación aguda de la presión arterial (PA) que puede

ser asintomática y suele tener consecuencias graves si no se controlan por el cuerpo médico.
La crisis hipertensiva es una situación clínica que puede amenazar la vida del
paciente hipertenso e incluso puede aparecer en personas que no tengan el diagnóstico de
hipertensión arterial (HTA). Las crisis hipertensivas constituyen una causa de consulta
frecuente en los servicios de Urgencias.12

Índice

 1Concepto
o 1.1Historia
 2Clasificación
 3Epidemiología
 4Etiología
 5Patogenia
o 5.1Consecuencias del aumento de presión
 6Cuadro clínico
 7Diagnóstico
o 7.1Evaluación inicial
o 7.2Anamnesis
o 7.3Exploración física
o 7.4Pruebas de laboratorio y gabinete
 8Diagnóstico diferencial
 9Tratamiento
o 9.1Manejo inicial
o 9.2Manejo de la crisis hipertensiva
o 9.3Manejo de la emergencia hipertensiva
 10Profilaxis
 11Véase también
 12Referencias

Concepto[editar]
Las crisis hipertensivas se definen como aumento agudo de la presión arterial (PA) que puede
producir alteraciones estructurales o funcionales sobre los órganos diana. Las cifras para
definir crisis hipertensiva es de una presión sistólica mayor o igual a 180 mmHg y una presión
diastólica de 110 mmHg de acuerdo a la última recomendación de Joint National
Committe (JNC). Se subdividen en emergencias y urgencias hipertensivas. Las primeras
implican un estado de mayor gravedad y peor pronóstico por la presencia de daño a un
órgano blanco y la evidencia inminente de un rápido o progresivo deterioro a
nivel neurológico, cardiaco o renal.3 De igual manera, una crisis hipertensiva es la situación
clínica derivada de un alza de la presión arterial, que obliga a un manejo eficiente, rápido y
vigilado de la presión arterial, ya sea por los riesgos que implican las cifras tensionales por sí
mismas, o por su asociación a una condición clínica subyacente que se agrava con ascensos
discretos de la presión arterial.4
Historia[editar]
Las emergencias hipertensivas fueron descritas por primera vez por Volhard y Fahr en 1914, 5
que vieron a los pacientes con hipertensión severa acompañados
de signos de lesión vascular en el corazón, cerebro, retina y riñón. Este síndrome tuvo una
evolución fulminante, que termina en un ataque al corazón, insuficiencia renal o accidente
cerebrovascular. No fue, sin embargo, hasta 1939, cuando se realizó la primera investigación 6
a gran escala sobre la historia natural de la enfermedad. 7
Véase también: Historia de la hipertensión

Clasificación[editar]
Existen dos tipos de crisis hipertensiva y el criterio para clasificarlas es el daño a órgano
blanco:

 Urgencia hipertensiva: El ascenso de la PA no se acompaña de lesión aguda sobre

órgano diana. El paciente puede estar asintomático o con síntomas inespecíficos (cefalea,
mareo, ansiedad, etc) que en ningún caso pueden comprometer su vida de forma
inmediata. Requiere el descenso de las cifras de presión arterial en las próximas 24-48
horas. Su tratamiento será oral y no suelen precisar asistencia hospitalaria. No es
conveniente reducir las cifras de PA demasiado rápido, pues podría producir hipoperfusión
en órganos diana. Las situaciones más habituales son la crisis asintomática idiopática, la
HTA acelerada-maligna no complicada, HTA pre y postoperatorio y el abandono
terapéutico.
 Emergencia hipertensiva: La elevación de la PA se asocia a lesión aguda de
órganos diana que puede comprometer la vida del paciente de forma inminente. Requiere
un descenso rápido de las cifras de PA (minutos-horas) con tratamiento específico
preferentemente por vía parenteral precisando ingreso hospitalario (en planta o en UCI).
Las formas clínicas de presentación más habituales son: el dolor torácico (27 %), disnea
(22 %) y déficit neurológico (21 %). La mayoría de sujetos que presentan una emergencia
hipertensiva son hipertensos conocidos con tratamiento antihipertensivo.
Entre otros términos asociados encontramos:

 Hipertensión maligna: Es otro término frecuentemente encontrado, se define como un

síndrome caracterizado por elevación de la presión arterial acompañada de encefalopatía
o nefropatía.8 El término ha sido removido de los lineamientos del National and
International Blood Presure Control y se prefiere el término emergencia hipertensiva.7
 Crisis hipertensiva falsa: Las falsas crisis hipertensivas consisten en cifras elevadas de
TA que aparecen en distintas patologías, sin que la HTA determine la progresión del daño.
Son fenómenos secundarios a la patología clínica inicial. En estos casos el tratamiento
debe orientarse hacia la enfermedad original, ya que las cifras de TA se normalizarán una
vez solucionada la causa.2

Epidemiología[editar]
Ocurre aproximadamente en el 1 % de la población hipertensa, esta entidad es responsable
de gran número de muertes en el mundo, debido a que es un factor de riesgo para
numerosas enfermedades crónicas no transmisibles, planteándose que en individuos con
 Causas de las crisis hipertensivas.
tensión arterial por 1. Suspensión de fármacos antihipertensivos (p ej. Clonidina).
encima de 115/75 mmHg 2. Colagenopatías
se dobla el riesgo 3. Drogas (Cocaína, Anfetaminas, Fenciclidina)
de enfermedad
cardiovascular (cardiopatí Causas de urgencia hipertensiva
a, nefropatía, enfermedad
1. Hipertensión con PA diastólica > 130 mmHg no complicada
vascular
cerebral, retinopatía y vas 2. Hipertensión asociada a:
culopatía hipertensiva) o Insuficiencia cardiaca sin edema pulmonar agudo
por cada incremento de o Angina de pecho estable
20/10 mmHg.19 Existen o Infarto cerebral
varios factores de riesgo
3. Hipertensión severa en trasplantes
asociados con la
aparición de daño a 4. Preoperatorio y postquirúrgico
órgano blanco secundario 5. Quemaduras extensas
a HTA entre los cuales 6. Crisis de pânico
encontramos edad, sexo,
obesidad el Causas de emergencia hipertensiva
sedentarismo, hábitos 1. Accidente cerebrovascular (Ictus hemorrágico o isquémico)
tóxicos, ingestión
2. Hipertensión asociada a:
excesiva de sal, control
de la hipertensión, tiempo o Insuficiencia cardíaca izquierda aguda
de evolución de la o Síndrome coronario agudo
enfermedad, entre otros. 9
o Insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar
En un estudio realizado agudo
en el Hospital General o Aneurisma disecante de la aorta
Universitario, se o Síndrome nefrótico
examinaron 100 o Insuficiencia renal aguda
pacientes con daño a
órganos diana entre los o Anemia hemolítica microangioplástica
cuales predominó o Hemorragia intracraneal
la cardiopatía  Hemorragia subaracnoidea
hipertensiva con 47 casos  Hemorragia cerebral
(36,15 %), seguido o Traumatismo craneoencefálico
de retinopatía o Cirugía con suturas arteriales
hipertensiva con 43
(33,07 %),
3. Encefalopatía hipertensiva
las enfermedades 4. Disección aórtica
vasculares 5. Eclampsia o preeclampsia
encefálicas con 18 6. Feocromocitoma y otros aumentos en catecolaminas
(13,84 %), la neuropatía
hipertensiva con 14
(10,76 %) y finalmente la vasculopatía periférica con 8 (6,15 %).9
La incidencia de crisis hipertensivas en el postoperatorio varía de acuerdo a la población
examinada. Se ha demostrado que entre un 3 y un 35 % de los pacientes desarrollan
hipertensión en el postoperatorio inmediato.810

Etiología[editar]
Las crisis hipertensivas usualmente se presentan en enfermos con hipertensión arterial
sistémica; sin embargo, también pueden ocurrir en enfermos en quienes la HTA es de reciente
detección. Entre las causas más frecuentes de crisis hipertensiva encontramos las listadas en
la tabla.
Los factores predisponentes son la herencia (los pacientes que tienen antecedentes heredo-
familiares de hipertensión arterial sistémica tienen más probabilidades de padecer la
enfermedad), la hipertensión arterial crónica no controlada y la suspensión del tratamiento
antihipertensivo3

Patogenia[editar]
La hipertensión aguda severa puede desarrollarse de novo o complicarse de hipertensión
esencial o secundaria. Los factores que condicen a un elevamiento súbito de la PA en
pacientes con crisis hipretensivas no han sido aclarados aún. La rapidez del comienzo sugiere
que existe un factor gatillo (un desencadenante) subyacente a la hipertensión existente, 11 en
caso de pacientes no hipertensos que consumen drogas hipertensivas (p ej. cocaína) este
puede considerarse como el factor gatillo. Se cree que las crisis hipertensivas inician por un
incremento abrupto en la resistencia vascular.12 Además de que se ha notado la presencia
de natriuresis, lo que estimula la secreción de sustancias vasoconstrictoras por el riñón. 78
Consecuencias del aumento de presión[editar]
El aumento abrupto de la PA genera estrés mecánico y daño al endotelio vascular lo cual
activa a la cascada de la coagulación y plaquetas seguido del depósito de fibrina, si el
aumento se vuelve más pronunciado el daño puede causar necrosis arteriolar. Cuando existe
aumento de la PA este proceso da lugar a la isquemia y la liberación de otros
mediadores vasoactivos generando un círculo vicioso y una lesión permanente. El sistema
renina-angiotensina con frecuencia se activa, lo que lleva a la vasoconstricción causando una
mayor producción de citocinas proinflamatorias como la interleucina 6.13 Todo esto resulta en
hipoperfusión del órgano blanco que se manifiesta como emergencia hipertensiva. 78

Cuadro clínico[editar]
Los pacientes hipertensos a menudo se presentan con pocos o ningún síntomas inespecíficos.
La mayoría de los pacientes tienen persistente elevación de la presión arterial durante años
antes de manifestar una urgencia hipertensiva. La sintomatología que presenta el paciente
está relacionada directamente con el órgano blanco y varían de paciente a paciente.
Entre los signos y síntomas más frecuentes encontramos Dolor torácico (27 %), Disnea (21 %)
y déficits neurológicos (20 %). Como se ha mencionado, casi no se observa daño a órgano
blanco con PAD < 130 mmHg.14 Se ha visto que el nivel absoluto de la presión arterial no es
tan importante como la tasa de aumento. Por ejemplo, en pacientes con hipertensión de larga
data, una PAS de 200 mmHg o PAD hasta de 150 mmHg pueden ser bien toleradas sin
desarrollo de encefalopatía mientras que en niños y mujeres embarazadas, la encefalopatía
puede desarrollarse con una PAD de 100 mmHg.7815
 Frecuencia de los signos y síntomas en las crisis hipertensivas (en %)
Crisis Urgencias Emergencias
Signos y síntomas
hipertensivas hipertensivas hipertensivas

Cefalea 17 22 3
El dolor de cabeza, la
alteración de Epistaxis 13 22 3
la conciencia y algunos Dolor torácico 13 9 27
signos leves de
disfunción cerebral son Disnea 12 9 22
las manifestaciones Mareos 10 10 10
clásicas de la
Agitación psicomotriz 7 10 0
encefalopatía
hipertensiva. La Déficit neurológico 7 3 21
presencia
Vértigo 6.5 7 3
de retinopatía avanzada
con cambios arteriolares, Parestesias 6.5 6 8
hemorragias y exudados, Vómitos 2.5 2 3
así como edema de
papila, se observan con Arritmias 1 6 0
frecuencia en el examen Otros 5.6 2 3
de fondo de ojo en
pacientes con
encefalopatía hipertensiva.
En el embarazo, la presentación de una paciente con preeclampsia va desde la presencia de
manifestaciones leves hasta una enfermedad que amenaza la vida. Las características
clínicas de la enfermedad grave son defectos de la vista, dolores de cabeza, convulsiones,
alteración de la conciencia, accidente cerebrovascular, dolor intenso en el cuadrante superior
derecho abdominal, insuficiencia cardíaca congestiva y oliguria. Este proceso se puede
terminar mediante el alumbramiento. La decisión de continuar o terminar el embarazo debe
ser realizado por el obstetra. 16

Diagnóstico[editar]
El diagnóstico de las crisis hipertensivas es clínico o emocionales y la búsqueda de signos y
síntomas se enfoca en evidenciar daño a órgano blanco.put
Evaluación inicial[editar]
Los pacientes con emergencia hipertensiva suelen presentarse para su evaluación como
resultado de un complejo sintomático nuevo relacionado con su presión arterial elevada.
El triaje y la evaluación médica deben ser rápidos para evitar daño a órgano blanco. La
confirmación de la presión arterial se obtiene de la medición de la PA en ambos brazos con un
manguito del tamaño adecuado para el paciente.7 Se ha observado que una variación en el
tamaño del manguito tiene consecuencias importantes importante porque el uso de un
manguito demasiado pequeño para el brazo se ha demostrado que elevar artificialmente
lecturas de la PA en los pacientes obesos.1718
Anamnesis
 La clave para el éxito en el tratamiento de los pacientes con presión arterial muy
elevada es diferenciar las crisis hipertensivas de las urgencias hipertensivas. Esto se
logra mediante una historia específica y examen médico con el apoyo de la adecuado
de laboratorio. Entre la información que puede considerar el médico para efectuar el
diagnóstico de esta enfermedad se encuentra:
 Antecedentes de HTA, crisis hipertensivas previas, medicación antihipertensiva.

 Duración de la hipertensión: Una hipertensión de corta evolución es más

propensa a desarrollar la enfermedad.
  Incumplimiento terapéutico. El rebote terapéutico es de las causas más
comunes.

 Fármacos actuales. Algunos medicamentos de libre venta pueden ser hipertensores (p

ej. inhibidores de la monoamino oxidasa).

 Consumo de drogas, el consumo de drogas adrenérgicas puede ser un factor

importante

 Presencia de factores de riesgo cardiovascular:

 Diabetes mellitus
 Dislipidemias
 Tabaquismo: El tabaquismo se ha identificado como un factor predisponente a
la hipertensión y el daño cardiovascular.

Exploración física
La evaluación por parte del clínico debe incluir dos exploraciones básicas, la toma de presión
arterial (se recomienda realizarla en todos los miembros y en decúbito dorsal) y
la fundoscopía para detectar signos de retinopatía hipertensiva.

1. Medición de TA. Esta revisión debe hacerse por el médico con el paciente en reposo.
Manguito adecuado al brazo. Se recomienda hacer 3 mediciones separadas por dos
minutos. Despreciar la primera y hacer la media de las dos últimas. 2
2. Auscultación cardiopulmonar.
3. Exploración neurológica
4. Fundoscopía para determinar la presencia de retinopatía hipertensiva.

Pruebas de laboratorio y gabinete

Entre las pruebas de laboratorio y gabinete que se usan como auxiliar de diagnóstico se
encuentran:2

 Hemograma. Es una prueba para observar y contar las células de la sangre. Sirve

para descartar la presencia de anemia hemolítica microangiopática
 Química sanguínea que evalúe glucemia y creatinina.
o Ionograma sérico. En esta prueba sirve para titular las concentraciones de
iones en el plasma sanguíneo. Sirve para descartar alteraciones electrolíticas que
causen crisis hipertensiva.
 Marcadores de daño tisular cardíaco, se solicitan si se presenta sintomatología
de enfermedad coronaria o de daño miocárdico
 Examen general de orina. Que sirve para detectar proteinuria o hematuria.
 Electrocardiograma. Sirve para descartar patologías cardíacas. Se indica en sospecha
de las mismas
 Radiografía de tórax. Sirve para evaluar el índice cardiotorácico, silueta cardíaca, arco
aórtico y vascularización pulmonar.
 Ecografía abdominal. Se realiza para descartar feocromocitoma, hipoaldosteronismo
primario o sospecha de hipertensión vasculorenal. Se indica en la sospecha de las
mismas.
 Tomografía axial computarizada. Sirve para estratificar un daño neurológico. Se indica
en sospecha de daño neurológico.

Diagnóstico diferencial[editar]
El médico debe tomar una decisión prospectiva sobre la etiología de los síntomas para
determinar el manejo de la presión arterial. Si el dolor de un paciente hipertenso es en el
pecho, posiblemente se trate de una angina de pecho, y puede ser necesario el control
inmediato de la presión arterial a través de la terapia parenteral. Sin embargo, si el médico
determina que el dolor no es cardiovascular, el paciente no necesita tratamiento inmediato
para la elevación de la presión arterial. La evaluación del paciente determina el tratamiento
necesario.
Las manifestaciones cardiovasculares de las crisis hipertensivas pueden incluir angina de
pecho o infarto agudo de miocardio. Descompensación cardiaca puede conducir a síntomas
de disnea, ortopnea, astenia, tos o edema pulmonar.19 Una lesión severa en el riñón puede
conducir a insuficiencia renal con oliguria o hematuria.8

Tratamiento
La terapia de elección depende del tipo de crisis hipertensiva (urgencia o emergencia), por lo
que es importante establecer un diagnóstico correcto. El objetivo primordial del tratamiento es
evitar el daño sobre el órgano diana afectado y no específicamente regresar al paciente a
cifras de PA normales. Tanto la velocidad como el grado de descenso de las cifras de TA
depende del tipo de emergencia hipertensiva que presente el paciente.
Manejo inicial[editar]
El manejo inicial de una crisis hipertensiva depende del tipo de esta, una urgencia hipertensiva
debe manejarse en el primer nivel de atención; una emergencia hipertensiva debe ser referida
a un hospital de tercer nivel para el manejo de las complicaciones subsecuentes teniendo en
cuenta las siguientes consideraciones:3

 Todos los pacientes con sospecha de emergencia hipertensiva deben ser referidos a
un hospital de segundo o tercer nivel.
 El traslado debe hacerse preferentemente en una ambulancia con cuidados intensivos
(equipadas con bombas de infusión, equipo de reanimación y médico).
 El traslado debe hacerse al hospital de segundo o tercer nivel más cercano para
asegurar su atención inmediata.
Manejo de la crisis hipertensiva[editar]
Se recomienda la medicación oral como medida para disminuir la presión arterial. Para una
urgencia hipertensiva se recomienda un descenso gradual, llegando a cifras normales en 24 a
48 horas1 y tratamiento en un hospital de primer nivel de atención. 3 Los fármacos
recomendados para el tratamiento en este nivel son:
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina:

 Captopril: 25 mg cada 6-8 horas

 Enalapril: 10 mg cada 12 horas, sin sobrepasar a 40 mg al día
Betabloqueadores:

 Metoprolol: 50-100 mg cada 12 horas

 Atenolol: 50 mg cada 12-24 horas
Antagonista de los receptores de angiotensina II:

 Losartan: 50 mg cada 12 horas

 Candesartan: 8-16 mg cada 24 horas
 Telmisartan 40-80 mg cada 24 horas
Calcioantagonistas:

 Amlodipino: 5-10 mg cada 24 horas

 Nifedipino: 30-60 mg cada 24 horas
Diuréticos:

 Hidroclorotiazida
 Clortalidona: 25 mg cada 24 horas
Manejo de la emergencia hipertensiva[editar]
La elección de los fármacos para el tratamiento de una emergencia hipertensiva depende del
órgano blanco y la presentación clínica. En estos casos es necesario reducir de manera
inmediata las cifras tensionales1 y su tratamiento debe de ser en un hospital de segundo o
tercer nivel de atención. Entre los medicamentos más comunes encontramos: 3
Labetalol:

 Bolo intravenoso
o Dosis de impregnación: 20 mg
o Dosis de incremento: 20 a 80 mg, intérvalos de 10 minutos hasta alcanzar el
efecto deseado.
 Infusión intravenosa
o Dosis: 1 a 2 mg/min
Nicardipina:

 Infusión intravenosa:
o Infusión inicial: 5 mg/h
o Aumento: 2.5 mg/h cada 5 min
o Dosis máxima: 15 mg/h
Nitroprusiato:

 Infusión intravenosa
o Dosis máxima: 2 gr/kg/min
Nitroglicerina:

 Infusión intravenosa
o Dosis: 5 μg/min
o Dosis máxima: 20 μg.
o dosis maxima: 32 urg.