UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Fecha:28/04/2021

Nombres de los participantes:

1. CLAVIJO GALLARDO, DANIELA

2. ENCALADA CRISANTO, FRANCO MARTIN
3. GUERRERO TAPIA, LARRY JUNIOR

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.

Edad: 52 años Maculino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos

relevantes.

Natural y procedente de Trujillo

 Antecedentes oncológicos: Niega historia familiar de cáncer
 Antecedentes patológicos. Niega HTA, TBC, asma, infartos. Diabetes
mellitus desde hace 5 años. Ha estado tratándose con Metformina de 850 mg
VO después de almuerzo y Glibenclamida 5 mg 1 tableta antes de desayuno
y almuerzo. Refiere que desde hace 10 - 15 días su médico internista y
Endocrinólogo le retiraron el tto porque su glucosa no subía mas allá de 88
mg/dl.
 Operaciones: Niega
 Alergias: Niega
 Hábitos: Biomasa (-). Niega consumo de cigarrillos. Bebedor social.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia

Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la

información relevante en forma de nota.

Paciente varón de 52 años que refiere dolor inespecífico en región hipocondrio derecho tipo
punzada desde hace 06 meses, que lo atribuyo a cambios posturales. De manera súbita
dolor en dicha zona el 07.04.19. Tomo analgésicos le cedió con analgésicos. Señala que
luego de ingesta de comida grasa empezó con dolor. Acude a Emergencia de HVLE
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de
la admisión.

Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No realizados

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos

antes de la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos
previos).

 EXÁMENES PREOPERATORIOS
 EXAMENES DE LABORATORIO
o (08.04.19): Hematocrito: 27%, Leuc: 4820 mm3, Plaquetas: 210 000
mm3, Grupo sanguíneo: B (+), TP: 14.56, Glucosa: 56, Creatiinina:
0.7, BT: 1.62, FA: 790, GGT: 1040, Alb: 3.47
o (11.04.19): AFP: 2.66, CEA: 2.86, CA 19.9: 6.38. Le transfudieron 2
paquetes globulares
 EXÁMENES DE IMAGEN
o Ecografía abdominal (08.04.19): Signos de hepatopatía crónica
difusa. Colecistopatía crónica calculosa con signos de
reagudización. Esplenomegalia. Higado HETEROGENEO DE
ASPECTO NODULAR.
o THEM abdomino pelvico c/s Contraste (10.04.19): Hígado, altura
hepática 128mm, de atenuación parenquimal heterogénea debido a
la presencia de masa solida con moderada captacion del contraste,
de bordes definidos y centro hipoatenuante. Se localiza en el
segmento IVA y alcanza 90 x 70 x 79 mm. No se observa dilatación
biliar intrahepatica. Contornos hepáticos irregulares. Bazo
aumentado de tamaño de 148 mm (DT). Vesícula biliar de paredes
delgadas y contenido homogéneo, no dilatación biliar intra ni extra
hepática. retroperitoneo con pequeños ganglios de hasta 16 mm.
Se aprecia liquido libre interasas en los espacios lateroconales a
predominio derecho y a nivel perihepatico - periesplecnico.
o Colangiorresonancia (23.04.19): Hígado con signos de
hepatopatía crónica difusa y presencia de extensa lesión en
segmento VII y VIII de 92 x 80 x 84 mm sugestivas de
hepatocarcinoma
o Endoscopia digestiva Alta (26.04.2019): Varices esofágicas
grado IIICSR. Gastropatia hipertensiva leve
 o Colonosocopia (27.04.19): Colonoscopia completa sin lesiones.
Hemorroides internas. Grado I
o TEM de tórax (07.05.19): Parénquima pulmonar conservado.
 ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO DESPUES DE LA OPERACIÓN:
El resultado anatomopatológico
SEGMENTECTOMÍA MEDIAL IZQUIERDA DE HÍGADO:
 Focalidad tumoral: UNIFOCAL
 Localización: El tumor ocupa el 90% aproximadamente de la
segmentectomia
 Tamaño tumoral: 10 cm
 Tipo histológico: CARCINOMA HEPATOCELULAR
 Grado histológico: Moderadamente diferenciado
 Extensión tumoral: Tumor delimitado al hígado
 Margen quirúrgico: El carcinoma se encuentra de forma focal a menos
de 1 mm del borde quirúrgico.
 Invasión vascular: Presente
 Invasión perineural: No se observa
 Estadiaje patológico: (pTNM): pT2.

Examen físico:

 ECOG 01
 Ganglios linfáticos: No se palpa adenopatias
 Abdomen: Blando, se palpa tumoracion de 4 x 5 subcostal derecho hacia la
linea media, consistencia firme, no doloroso. No se observa onda liquida
positiva, ni varices.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

 NM DE HIGADO OPERADO pT2N0M0 Estadio clinico II

El carcinoma hepatocelular (CHC) es la neoplasia maligna primaria de hígado
más frecuente y la quinta a nivel mundial, convirtiéndose en un problema de
salud pública. En la actualidad se reconoce como una de las principales
causas de muerte en los pacientes con cirrosis.
Independientemente de su etiología, la cirrosis es el principal factor de riesgo
asociado al desarrollo de CHC, encontrándose en 60% a 90% de los casos
secundaria a alcohol o infección por VHB y VHC dependiendo de la zona
geográfica. En los pacientes con cirrosis la incidencia anual de CHC es de
aproximadamente 4%. La obesidad y el síndrome metabólico son factores de
 riesgo para el desarrollo de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) y cirrosis
relacionada a EHNA, siendo también posibles factores asociados al
incremento en la incidencia de CHC.
Los pacientes con CHC presentan una o varias manifestaciones clínicas que
incluyen dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, pérdida de
peso, y descompensación de la función hepática evidenciada por alteración
en enzimas hepáticas con cirrosis. Son manifestaciones poco comunes el
abdomen agudo secundario a ruptura del tumor con hemorragia
intraabdominal y manifestaciones extrahepáticas (hipercalcemia,
hipoglucemia y tirotoxicosis). Más de la mitad de los pacientes con CHC
presenta anemia aunque en algunos casos se ha reportado eritrocitosis
secundaria a producción extrarrenal de eritropoyetina. En 10% a 20% de los
casos es posible auscultar un soplo hepático.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastornos graves no se deben omitir?

ADENOMA HEPÁTICO:

Se asemejan por ser tumores sólidos epiteliales, generalmente únicos. Los

hepatocitos presentan vacuolas prominentes con áreas ricas de glucógeno. Desde
el punto de vista clínico, suelen comportarse como un hallazgo casual en una
persona previamente sana y asintomática con pruebas de función hepática y valor
de AFP normales, aunque en adenomas de gran tamaño puede existir dolor
abdominal epigástrico o incluso ictericia obstructiva por compresión extrínseca de
los conductos biliares intrahepáticos.

Se diferencia debido a que este tumor es caracterizado por una proliferación

benigna monoclonal de hepatocitos, más frecuente en mujeres de 20 a 45 años.
Presenta mayor riesgo de hemorragia, macroscópicamente son nódulos bien
circunscritos no encapsulados. Pueden romperse o sangrar, y esto es debido a la
presencia de hipervascularización, con vasos sanguíneos grandes y prominentes
tanto en la superficie como en el seno del tumor, a la ausencia de una cápsula
verdadera y a la localización subcapsular.

COLANGIOCARCINOMA INTRAHEPÁTICO:

Se asemejan por ser carcinomas epiteliales frecuentes, es considerado la segunda

neoplasia maligna hepática primaria, ambos están asociados a la Cirrosis y al virus
de Hepatitis B y C, la diferencia es que este surge de las vías biliares, en este caso
intrahepáticas y el carcinoma hepatocelular tiene origen en las células
parenquimatosas del hígado

HEMANGIOMAS HEPÁTICOS:

Se asemejan en que son tumores sólidos primarios del hígado, pueden ser únicos o
múltiples y de tamaño variable (desde < 5 cm hasta 30 cm), estos se consideran
gigantes cuando alcanzan un tamaño > 4 cm, comúnmente son unifocales. Pueden
presentar cambios de fibrosis e hialinización.
Se diferencia debido a que este tipo de tumor se origina a nivel mesenquimal,
además representan los tumores benignos primarios de hígado más comunes. Su
etiología benigna se debe a ectasias vasculares congénitas del endotelio vascular,
sin hiperplasia, ni hipertrofia celular. Es excepcional en pacientes cirróticos, la edad
de presentación varía de los 35 a los 65 años.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores

comunes)?

o No realizar una buena anamnesis

o No realizar un buen examen físico
o No realizar una biopsia de los ganglios cercanos

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?

Poder detectar a tiempo una masa hepática, es un reto diagnóstico, y el

lograr diferenciarlo de una lesión nodular hepatocelular benigna, sea un
nódulo regenerativo grande, un nódulo displásico, hiperplasia nodular focal,
adenoma hepatocelular o simplemente hepatocitos reactivos.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de

problemas en esta etapa?
 DIAGNÓSTICO PROVISIONAL: NM DE HIGADO OPERADO pT2N0M0
Estadio clinico II
 PROBLEMAS DE SALUD

 Diabetes Mellitus
 Esplenomegalia
 Gastropatía hipertensiva leve
 Varices esofágicas grado III CSR
 Hemorroides internas grado I
 Tumoración hepática 10 x 10 en segmentos 4a y 4b

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión

diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada
en evidencias.

o Hemograma completo
o Ecografía abdominal
o THEM abdomino pelvico c/s Contraste.
o Colangiorresonancia
o Endoscopia digestiva Alta
o Colonosocopia
o TEM de tórax
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social

Paciente fue operado el día 25.05.19: Hepatectomia parcial (Segmentos 4A - 4B - 3)

Dentro de los hallazgos operatorios:

 Presencia de tumoración de aprox 10 x 10cm dependiente de segmentos 4a

y 4b extendiendose hacia segmento 3 de consistencia blanda, vascularizado
que bordea vena suprahepatica media e izquierda sin infiltrarlas. Se realiza
durante procedimiento 05 maniobras de clampaje intermitente de hilio
hepatico / 10 -5. Asepsia y antisepsia, colocación de campos estériles,
incisión Mercedes Benz, Apertura de cavidad, identificación de hallazgos, se
procede a hacer control vascular de hilio hepático, se individualiza hilio
hepático izquierdo y supra hepáticas izquierda y media. Se procede a resecar
tumoración hepática con ampliación de bordes, con apoyo de clampaje
intermitente de hilio hepático, colocación de clips de titanio y puntos de
prolene 4-5/0, extracción de pieza operatoria, revisión de hemostasia,
aplicación de polvo hemostático. Se realiza omentoplastia en zona de lecho
quirúrgico. Se deja drenaje tubular siliconado - Jackson Pratt en
subdiafragmatico derecho. Cierre de pared por plano

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el

paciente?

Se planteó el tratamiento del paciente en base a los lineamientos del manual Comité
Conjunto Americano del Cáncer, y también la presentación clínica y evolución que
tuvo el paciente.

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió
estas opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?

 La cirugía que se realiza para extirpar parte del hígado se llama

hepatectomía parcial. Esta operación se considera en caso de un solo tumor
que no ha crecido hacia los vasos sanguíneos. Es sólo una opción en
pacientes con buena función hepática que son lo suficientemente saludables
como para someterse a la cirugía. Muchos de los pacientes con cáncer de
hígado también padecen cirrosis. En alguien con cirrosis grave, la extirpación
de incluso una pequeña cantidad de tejido del hígado en los bordes de un
cáncer, podría no dejar suficiente hígado como para desempeñar las
funciones esenciales. Las personas con cirrosis son elegibles para cirugía
sólo si su cáncer es pequeño, y siguen teniendo una cantidad razonable de la
función del hígado.
 Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente,
de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas
actualizadas según las normas de Vancouver.

Paciente varón de 52 años

Problemas de salud Diagnóstico

 Diabetes Mellitus NM DE HIGADO OPERADO

 Esplenomegalia pT2N0M0 Estadio clinico II
 Gastropatía
hipertensiva leve
 Varices esofágicas
Tratamiento
grado III CSR
 Hemorroides internas
Grado I
 Tumoración hepática
10x10 en segmentos  Para el NM de hígado: Hepatectomia parcial
4a y 4b (Segmentos 4A - 4B - 3)

 Para la cirrosis: cirrosis hepática con

Espironolactona de 100 mg VO c/24 horas +
Exámenes diagnósticos
Furosemida 20 mg VO cada 24 horas + Propanolol
100 mg 1/2 tableta via oral cada 24 horas

 Hemograma completo
 Ecografía abdominal
 THEM abdomino pelvico c/s
Contraste.
 Colangiorresonancia
 Endoscopia digestiva alta
 Colonoscopía
 TEM de tórax
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física,
biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología,
bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué
aspectos de las ciencias básicas explican las manifestaciones clínicas del
paciente?. Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones biomédicas
asociadas con las manifestaciones clinicas, laboratoriales e imagenológicas
de la enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa

conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria)
relacionados con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

 El diagnóstico final de este paciente fue un NM DE HIGADO OPERADO

pT2N0M0 Estadio clínico II con tratamiento quirúrgico de Hepatectomía
parcial (Segmentos 4A-4B- 3)

Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso?
Responder de manera individual a los integrantes del equipo. Reflexione sobre su
aprendizaje sobre el caso desarrollado

Clavijo Gallardo Daniela:

 En el caso del día de hoy sirvió para aprender a realizar un buen diagnóstico
teniendo en cuenta el uso de una buena anamnesis asociado a otros
exámenes complementarios como es el caso de las pruebas de imágenes, la
colonoscopía, y la biopsia las cuales son muy importantes en la confirmación
de la existencia del cáncer. La correcta estadificación de un paciente es
fundamental en estos casos dado que el tratamiento quirúrgico mediante una
resección es el único tratamiento de carácter curativo en estos casos y varía
según la localización y extensión del tumor o el grado de infiltración.

Encalada Crisanto Franco:

 En el caso clínico del día de hoy he podido aprender acerca de la neoplasia

de hígado el cual es consecuencia del desarrollo de células tumorales es
decir, que se dividen de forma anormal e incontrolada. Estas células tienen
la capacidad de invadir los tejidos sanos de alrededor en el propio hígado y
de crecer en órganos alejados e implantarse en ellos; es decir, de producir
metástasis en otros órganos. Además de que las infecciones crónicas por el
virus de la hepatitis B y de la hepatitis C, ambas causantes de cirrosis son
dos factores frecuentemente asociados al desarrollo del cáncer de hígado
presentándose un riesgo de aproximadamente 100 veces superior al de la
población general de desarrollar cáncer primario del hígado y por último he
podido conocer los métodos diagnósticos y el tratamiento para este tipo de
enfermedad.

Guerrero Tapia Larry:

 Carcinoma hepatocelular estadío clínico IB: Neoplasia hepática primaria más

común a nivel mundial y considerada una de las neoplasias sólidas más
frecuentes. Tumor maligno epitelial nacido de las células parenquimatosas
hepáticas que guarda similitudes histológicas con el hepatocito. Su tiempo de
presentación frecuente suele ser entre la sexta y séptima década de vida. El
curso de la enfermedad suele ser asintomático y esto retrasa el diagnóstico.
Como principal factor etiológico; tenemos a la infección por el virus de la
hepatitis B. En un 52% de los casos y la infección crónica por el virus de la
hepatitis C, el alcohol, según se ha constatado recientemente, hay un
aumento de la incidencia en pacientes con esteatohepatitis no alcohólica.
En la enfermedad hepática, el ultrasonido es el método inicial de evaluación.
Los nódulos pequeños son hipoecoicos y los de mayores tamaños,
hiperecoicos, debido a la presencia de hemorragia, fibrosis o infiltración
grasa.
Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

● Uribe M., García S., Chávez N., Román J. Carcinoma hepatocelular. Revista de
Gastroenterología de México. 2010 Nov;75(52):168-176 [Citado el 27 de abril del
2021]. Recuperado de: http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-carcinoma-
hepatocelular-articulo-X0375090610873905
● Jiménez J. Hepatocarcinoma. Revista Médica de Costa Rica y Centroamerica LXXII.
2015; 22(614): 125-127. [citado el 27 de abril del 2021]. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2015/rmc151x.pdf
● Andrew J., C. Cosgrove, Philosophe B., Pawlik T. Hepatocellular Carcinoma:
Diagnosis, management and prognosis. Surg Oncol Clin. 2014(23): 289-311. [citado
el 27 de abril del 2021]. Disponible en: Surgical Oncology Clinics of North America
(theclinics.com)