ABORTO

Rosa
Al inicio del embarazo, el aborto espontáneo es un evento común, por anomalías genéticas o
algunas razones no identificadas.

NOMENCLATURA
● Aborto: interrupción espontánea o inducida del embarazo antes de la viabilidad fetal.
● La medición precisa de las concentraciones séricas de hCG puede identificar
embarazos extremadamente tempranos.
● La ecografía transvaginal permite una mayor inspección de embarazos fallidos, pero
las recomendaciones varían en cuanto a términos para:
○ concepciones tempranas en las que no se observan productos de manera
ecográfica
○ embarazos que muestran un saco gestacional pero no embriones
○ aquellos en los que se ve un embrión muerto.
● Pérdida temprana del embarazo (Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
(2017c): embarazo intrauterino (IUP, intrauterine pregnancy) no viable con un saco
gestacional vacío o un saco gestacional que contiene un embrión o feto sin actividad
cardiaca fetal dentro de las primeras 126/7 semanas de gestación.
● El aborto espontáneo incluye: aborto amenazado, inevitable, incompleto, completo y
diferido.
● El aborto séptico se usa para clasificar aún más cualquiera de estos que se complica
aún más por la infección.
● La pérdida habitual del embarazo se define de forma variable, pero está destinada a
identificar a las pacientes con abortos espontáneos repetitivos.
● Otras definiciones ayudan a distinguir las gestaciones intrauterinas de las ectópicas.
○ Embarazo de ubicación desconocida (PUL): embarazo identificado por
pruebas de hCG pero sin una ubicación ecográfica confirmada.
● Se proponen cinco categorías para embarazos tempranos:
○ embarazo ectópico definitivo
○ probable ectópico
○ PUL (embarazo de ubicación desconocida)
○ IUP probable (Embarazo intrauterino probable)
○ IUP definitivo. (Embarazo intrauterino definitivo)

ABORTO ESPONTÁNEO EN EL PRIMER TRIMESTRE

★ Patogénesis

o Más del 80% de los abortos espontáneos ocurren dentro de las primeras 12 semanas de
gestación.

o Con las pérdidas del primer trimestre, la muerte del embrión o del feto casi siempre
precede a la expulsión espontánea.
o La muerte suele ir acompañada de hemorragia en la decidua basal. Seguido por
necrosis tisular adyacente que estimula contracciones uterinas y expulsión.

o Un saco gestacional intacto por lo general está lleno de líquido.

o Un aborto espontáneo anembriónico no contiene elementos embrionarios identificables

(óvulo séptico).

o Abortos embrionarios: a menudo muestran una anomalía del desarrollo del embrión,
feto, saco vitelino y, a veces, la placenta.

o En las pérdidas posteriores del embarazo, el feto por lo general no muere antes de la
expulsión, y se buscan otras fuentes para el aborto.

★ Incidencia
○ Embarazos de 5 a 20 semanas: la incidencia varía entre 11 a 22% y es más alta
en las semanas anteriores
○ Aborto involuntario al comienzo de la concepción: 31%.
■ dos tercios de estas pérdidas son tempranas y clínicamente silenciosas.
★ Factores fetales
○ De todos los abortos espontáneos, casi la mitad son abortos euploides (portan
un complemento cromosómico normal).
○ La otra mitad tiene una anomalía cromosómica.
○ Tanto el aborto como las tasas de anomalías cromosómicas disminuyen con el
avance de la edad gestacional.
○ 75% de los abortos cromosómicamente anormales ocurrieron a las 8 semanas
de gestación.
○ De las anomalías cromosómicas, 95% son causadas por errores de
gametogénesis materna, y 5% por errores paternos.
○ Anomalías más comunes: trisomía, 50 a 60%; monosomía X, 9 a 13%; y
triploidía, 11 a 12%.
○ Trisomías: suelen ser resultado de una ausencia de disyunción aislada, cuyas
tasas aumentan con la edad materna.
○ Las trisomías de los cromosomas 13, 16, 18, 21 y 22 son las más comunes.
○ Los reordenamientos cromosómicos estructurales equilibrados pueden
originarse en cualquiera de los padres y se encuentran en 2 a 4% de las parejas
con pérdida habitual de embarazos.
○ Monosomía X (45, X): anomalía cromosómica específica más frecuente,
(síndrome de Turner), por lo general resulta en aborto.
○ Monosomía autosómica: rara e incompatible con la vida.
○ Triploidía: se asocia a menudo con degeneración placentaria hidrópica o
molar.
○ El feto dentro de una mola hidatidiforme parcial con frecuencia aborta
temprano, y los pocos que llevan más tiempo son todos muy deformes.
 ○ Edades maternas y paternas avanzadas no incrementan la incidencia de
triploidía.
○ Los fetos tetraploides a menudo abortan temprano en la gestación, y rara vez
son nacidos vivos.

Factores maternos

● En las pérdidas de embarazo cromosómicamente normales, las influencias maternas

desempeñan un papel.
● Las causas de los abortos euploides son poco conocidas, pero varios trastornos
médicos, condiciones ambientales y anomalías del desarrollo han sido implicados.
● Los embarazos euploides abortan más tarde que los aneuploides.
● Tasa de aborto euploide: alcanza un máximo en casi 13 semanas.
● Incidencia del aborto euploide aumenta de manera muy drástica una vez que la edad
materna supera los 35 años.

Infecciones

● Algunos virus, bacterias y parásitos comunes que invaden al humano normal, pueden
infectar la unidad fetoplacentaria por transmisión mediante la sangre.
● Otros logran infectar localmente a través de infección genitourinaria o colonización.
● A pesar de las numerosas infecciones adquiridas durante el embarazo con poca
frecuencia éstas causan aborto temprano.

Trastornos médicos

● DM mal controlada, obesidad, enfermedad tiroidea y lupus eritematoso sistémico.

● Los mediadores inflamatorios pueden ser un tema subyacente.

Cáncer

● Las dosis terapéuticas de radiación son innegablemente abortivas.

● Los efectos de la exposición a la quimioterapia al provocar el aborto no están bien
definidos.
● Particularmente preocupantes son las pacientes con un embarazo en curso después de
la exposición temprana al metotrexato.
● De las sobrevivientes de cáncer, aquellas tratadas con radioterapia abdominopélvica o
quimioterapia pueden tener un mayor riesgo de aborto espontáneo.

Procedimientos quirúrgicos

● Es poco probable que los procedimientos quirúrgicos sin complicaciones realizados

durante el inicio del embarazo incrementen el riesgo de aborto.
● De las indicaciones, los tumores ováricos por lo general se consiguen resecar sin
incitar al aborto espontáneo.
 ● Una excepción importante implica la eliminación temprana del cuerpo lúteo o el
ovario en el que reside. Si se realiza antes de las 10 semanas de gestación, administrar
progesterona suplementaria.
● Traumatismo: rara vez causa aborto espontáneo en el primer trimestre
● Traumatismos graves, en especial abdominales, logran causar pérdida fetal; más
probable a medida que avanza el embarazo.

Nutrición

· Calidad de la dieta: el riesgo de aborto espontáneo puede reducirse en pacientes con

una dieta rica en frutas, verduras, granos integrales, aceites vegetales y pescado.

· Peso materno: el bajo peso no está asociado con un mayor riesgo de aborto
espontáneo. Sin embargo, la obesidad aumenta las tasas de pérdida de embarazo.

Factores sociales y de comportamiento

· el uso crónico y en especial excesivo de sustancias legales (alcohol, con sus potentes
efectos teratogénicos), están asociadas con un mayor riesgo de aborto involuntario.

· 10% de las pacientes embarazadas admiten fumar cigarrillos. Parece intuitivo que los
cigarrillos podrían causar pérdida temprana del embarazo.

· Es probable que el consumo moderado de cafeína (200 mg/día) no sea un riesgo

importante de aborto y que no esté resuelto ningún riesgo asociado con una mayor ingesta
(500mg/día).

Factores ocupacionales y ambientales

· Toxinas ambientales con posible vínculo con aborto espontáneo: bisfenol A, ftalatos,
bifenilos policlorados y diclorodifeniltricloroetano(DDT,
dichlorodiphenyltrichloroethane).

· Pocos estudios implican exposiciones ocupacionales. riesgos de aborto ligeramente

mayores en enfermeras expuestas a agentes esterilizantes, rayos X y fármacos
antineoplásicos; se encontró un mayor riesgo de aborto espontáneo para asistentes
dentales expuestos a más de 3 horas de óxido nitroso/día si no existiera un equipo de
eliminación de gases.

Factores paternos

· El incremento de la edad paterna se asocia de manera significativa con un mayor

riesgo de aborto.

· La etiología de esta asociación no está bien estudiada, es probable que las anomalías
cromosómicas en los espermatozoides desempeñen un papel importante.
Clasificación clínica del aborto espontáneo

★ Amenaza de aborto

· Cuando el flujo vaginal sangriento o el sangrado aparecen a través de un orificio

cervical cerrado durante las primeras 20 semanas.

· Esta hemorragia al principio del embarazo debe diferenciarse de la hemorragia de

implantación,

· Casi una cuarta parte de las pacientes desarrollan hemorragias durante la gestación
temprana que pueden persistir durante días o semanas.

· Puede ir acompañado de molestias suprapúbicas, calambres leves, presión pélvica o

dolor lumbar persistente.

· De los síntomas, el sangrado es, con diferencia, el factor de riesgo más predictivo
para la pérdida del embarazo.

· Si el aborto espontáneo no sigue a la amenaza de aborto, las tasas de resultados posteriores

de embarazos adversos aumentan:

· De estos, los mayores riesgos son para el parto pretérmino.

· Todas las pacientes con un embarazo temprano, sangrado vaginal y dolor deben ser
evaluadas.

· El objetivo principal es el diagnóstico precoz del embarazo ectópico, y los niveles

séricos cuantitativos seriados de β-hCG y la ecografía transvaginal son herramientas
integrales.

· Como no son 100% precisos para confirmar la muerte o ubicación del embrión
temprano, a menudo son necesarias evaluaciones repetidas.
· Con un embarazo uterino robusto, los niveles séricos de β-hCG deben aumentar por
lo menos 53 a 66% cada 48 horas.

· Un marcador menos utilizado: las concentraciones séricas de progesterona <5 ng/mL

sugieren un embarazo moribundo. Los valores >20 ng/ mL respalda el diagnóstico de uno
sano.

· Ecografía transvaginal: para localizar embarazo y determinar viabilidad. Si no se

puede hacer, se diagnostica un PUL y se implementa vigilancia en serie para las pacientes
clínicamente estables.

· El saco gestacional (colección de líquido anecoico que representa la cavidad

exocelómica) puede verse a las 4.5 semanas.

· Al mismo tiempo, los niveles de β-hCG por lo general miden de 1 500 a 2000
mIU/ml.

· Este valor podría ser tan bajo como 390 mIU/mL. Sin embargo, también puede ser
necesario un umbral tan alto como 3 500 mIU/mL para identificar el saco gestacional en
algunos casos que finalmente producen un IUP único viable.

· Un saco gestacional consigue aparecer similar a otras acumulaciones de fluidos

intrauterinos —el llamado saco pseudogestacional.

· Este pseudosaco logra ser sangre derivada de un embarazo ectópico hemorrágico y es

más fácil de excluir una vez que se ve el saco vitelino.

· El saco vitelino es visible a las 5.5 semanas, con un diámetro medio del saco
gestacional de 10 mm. Por tanto, el diagnóstico de un IUP debe realizarse con precaución
si aún no se ha visto el saco vitelino.

· Para el manejo de la amenaza de aborto, la observación es la norma.

· Analgesia basada en paracetamol ayudará a aliviar la incomodidad de los calambres.

· El reposo en cama se recomienda, pero no mejora los resultados.

· Se determina el hematócrito y el tipo de sangre.

· Si la anemia o hipovolemia son importantes, por lo general está indicada la

evacuación del embarazo.

· En los casos en que hay un feto vivo, algunos pueden elegir transfusión y observación
adicional.

★ Aborto incompleto
• Durante el aborto, el sangrado sigue a la separación placentaria parcial o completa y a la
dilatación del orificio cervical.

• Antes de las 10 semanas de gestación, el feto y la placenta son frecuentemente expulsados

juntos

• después de las 10 semanas se expulsan por separado.

• El tejido puede permanecer completamente dentro del útero o extruirse de manera parcial a
través del cuello uterino.

• Los productos que se encuentran sueltos dentro del canal cervical se logran extraer con
mucha facilidad con pinza de anillo.

• Con la expulsión incompleta, tres opciones de tratamiento incluyen curetaje, manejo

expectante o misoprostol (Cytotec), que es prostaglandina E1 (PGE1, prostaglandin E1). Los
dos últimos se difieren en pacientes clínicamente inestables o con infección uterina.

• Con los tres, la infección y la necesidad de transfusión son poco frecuentes.

• El misoprostol y el cuidado expectante están asociados con hemorragias impredecibles, y

algunas pacientes se someterán a un legrado no programado.

• El manejo expectante del aborto incompleto espontáneo tiene tasas de fracaso que se
aproximan al 25% en ensayos aleatorios.

• Algunos estudios han demostrado tasas de fracaso de 10 a 15%.

• La terapia médica conlleva tasas de fracaso de 5 a 30%.

• Se ha utilizado una dosis oral de misoprostol de 600 μg. De manera alternativa, es adecuada
una dosis vaginal de 800 μg o una dosis de misoprostol oral o sublingual de 400 μg.

• Legrado: resolución rápida, éxito del 95 a 100%. Sin embargo, es invasivo y no es necesario
para todas las pacientes.

★ Aborto completo

• Puede producirse la expulsión completa de todo el embarazo y el orificio cervical se cierra

posteriormente.

• Típica historia de sangrado abundante, calambres y expulsión de tejido.

• Se alienta a las pacientes a que traigan el tejido expulsado, para distinguir una gestación
completa de los coágulos de sangre o un molde decidual (capa de endometrio en forma de
cavidad uterina que cuando se desprende puede aparecer como un saco colapsado).
• Si no se identifica un saco gestacional completo expulsado, realizar ecografía transvaginal
para diferenciar un aborto completo de un aborto en peligro o un embarazo ectópico.

• Hallazgos característicos de un aborto completo: endometrio con mínimo grosor sin un saco
gestacional. Sin embargo, esto no garantiza un embarazo uterino reciente.

• Condous y colaboradores (2005) describieron 152 pacientes con hemorragia abundante,

útero vacío con espesor endometrial <15mm y un diagnóstico de aborto espontáneo
completo. 6% tenía un embarazo ectópico.

• Por tanto, no se puede diagnosticar un aborto completo a menos que:

1) los verdaderos productos de la concepción se vean con grosor; o

2) a menos que la ecografía documente con seguridad primero un embarazo intrauterino y

luego una cavidad vacía.

• En situaciones poco claras, realizar mediciones seriales de hCG en suero. Con aborto
completo, los niveles disminuyen con mucha rapidez (cuadro).

Azul
Aborto diferido
★ Productos muertos que se han conservado durante días o semanas en el útero con un
orificio cervical cerrado
★ La ecografia trasnvaginal es el estandar de oro
 ★ La ausencia de un embrión con un
diámetro medio del saco >25 mm
es un feto morido
★ Longitud céfalo-caudal >7 mm con
actividad cardiaca ausente es feto
no viable
★ Diámetro del saco vitelino >6 mm en
embarazos >10 semanas igual a
fracaso durante el embarazo
★ FC <85 lpm es desfavorable
★ FC normal pero diámetro medio del
saco pequeño
★ Una diferencia <5mm entre el
diámetro medio del saco y la
longitud céfalo-caudal es
preocupante
★ Hematoma subcorionico (entre el corion y pared uterina) indica amenaza de aborto
espontaneo
★ La evacuación quirúrgica es una opción
★ Como alternativa administracion de misoprostol(1 dosis de 800 ug, vía vaginal) para
acelerar la evacuación, se puede repetir de 1 a 2 días una segunda dosis
★ La confirmación de la finalización: sangrado abundante, grosor delgado del
endometrio y disminución de hCG

Aborto inevitable
★ La ruptura de membrana en embarazo pretérmino complica 0.5% de los embarazos,
esta puede ser espontánea o por un procedimiento invasivo (amniocentesis o cirugía
fetal)
★ Un chorro de líquido vaginal en el espéculo confirma el Dx.
★ En caso de sospecha se debe fermentar en un portaobjetos o tendrá pH >7, presencia
de oligohidramnios
★ Tapon oclusivo llamado Parche amniótico por instilación intraamniótica de plaquetas
autólogas y crioprecipitados
★ La ruptura espontánea en 1er trimestre es seguida de contracciones uterinas o
infección
★ Después de 48 horas, si no se escapa el líquido amniótico ni sangrado, calambres o
fiebre, puede reanudar la deambulación y el descanso pélvico en el hogar
★ Si ocurre en el 2do trimestre a una edad previable del 40-50% dan a luz durante la
primera semana y del 40-50% durante la primera semana, 70-80% después de 2 a 5
semanas
★ Las complicaciones: Corioamnionitis, endometritis, sepsis, desprendimiento de
placenta y placenta retenida
★ Con sangrado, calambres o fiebre el aborto es inevitable
 ★ con la ruptura de membranas <24 semanas sólo el 20% de fetos sobreviven hasta la
alta hospitalaria
★ 50-80% sufren secuelas a largo plazo
★ La mortalidad se debe a la disfunción pulmonar, cuando persiste oligohidramnios
★ Se administran antibióticos 7 días
★ otros: corticoides de maduración pulmonar, neuroprofilaxis con sulfato de magnesio,
profilaxis antibiótica del grupo B, tocolíticos y esfuerzos de reanimación neonatal
Aborto septico
★ Los microorganismos invaden el miometrio y se extiende ocasionando parametritis,
peritonitis y septicemia
★ El más preocupante son las infecciones por necrosis y síndrome de choque tóxico
causado por estreptococo del grupo A (s. Pyogenes)
★ Choque tóxico causado por Clostridium perfringens
★ Infecciones causadas por Clostridium sordellii las manifestaciones clinicas comienzan
despues del aborto
★ Las muertes maternas es de 0.58 por 100 000 abortos
★ Manejo: Administración de antibióticos de amplio espectro, legrado de succión si el
producto está retenido
★ La mayoría responden 1 a 2 días y reciben la alta cuando están afebriles
★ Algunas pacientes desarrollan el síndrome de sepsis grave
Inmunoglobulina anti-D
★ 2% debe ser aloinmunizadas
★ Se recomienda la administración de inmunoglobulinas anti-Rho (D) con 50 ug
administrados IM en embarazos <12 semanas y 300 ug >13 semanas
★ Se administra inmediato de la evacuación quirúrgica
★ La inyección se administra dentro de 72 hrs del Dx. de falla del embarazo
Aborto Espontaneo habitual
➔ Afecta 1% de las parejas fértiles
➔ Se define como la pérdida de
tres o más pérdidas consecutivas
de embarazos <20 semanas de
gestación o con un peso fetal
<500 g
➔ La sociedad Americana de
Medicina Reproductiva define:
2 o más embarazos fallidos
confirmados por examen
ecográfico o histopatológico
➔ La pérdida habitual del
embarazo primaria: Pérdidas
múltiples e una mujer que nunca
ha dado a luz a un producto vivo
➔ Secundaria: Pérdidas múltiples de embarazos en una paciente con un nacimiento vivo
previo
 ➔ posibilidades >50% de un embarazo exitosos después de 5 pérdidas

Etiología
★ Tres causas: Anomalías cromosómicas parenterales, síndrome de anticuerpos
antifosfolipídicos y anomalías estructurales del útero
★ Cada aborto puede ocurrir cerca de la misma edad gestacional
★ Los factores genéticos son pérdidas embrionarias tempranas
★ Las anormalidades anatómicas autoinmunes o uterinas causan pérdidas en el 2do
trimestre
Anomalias cromosomicas parenterales
★ 2-4% de los casos
★ Es importante el cariotipo de ambos padres
★ Las más comunes son las translocaciones recíprocas y seguida de translocaciones
robertsonianas
★ Se puede ofrecer a las parejas fertilización in vitro
Factores anatómicos
★ 15% de las pacientes con 3 o mas abortos espontaneos consecuticos tienen anomalias
uterinas congenitas o adquiridas
★ El Sx. de Asherman (sinequias uterinas) resulta de la destrucción de grandes áreas del
endometrio, se puede presentar después de un legrado, histeroscopias o suturas de
compresión uterina. El Tx. Adhesiolisis histeroscopica
★ Los leiomiomas uterinos son comunes, si se localizan cerca del sitio de implantacion
placentaria causa mas abortos. Tx. extirpación de leiomiomas submucosos
★ Las anomalías congénitas del tracto genital, por formación anormal del conducto de
Muller, incidencia de 1 en 200 pacientes. Los tipos Unicorne, bicornio y septado (y
unicornio) se asocian con el aborto
Factores inmunológicos
★ Abortos comunes en pacientes con LES, ya que portan anticuerpos antifosfolipidos
★ El síndrome del anticuerpo antifosfolípido se define por estos anticuerpos en
combinación con diversas formas de pérdida reproductiva y un aumento sustancial del
riesgo de tromboembolismo venosos
Amarillo
Factores endócrinos
Provocan de 8 a 12 % de los abortos, algunos ejemplos (controvertidos) son la deficiencia de
progesterona causada por un defecto de la fase lútea y el sx de ovario poliquístico.
La diabetes tiene acción abortiva así como el hipotiroidismo manifiesto y la deficiencia grave
de yodo.

Aborto a mediado del trimestre

Incidencia y etiología
El periodo que define una pérdida fetal
en el segundo trimestre se extiende
desde el final del primer trimestre hasta
que el feto pesa <500 g o la edad
gestacional alcanza las 20 semanas.
Menos que en el primer trimestre, la
tasa de pérdida espontánea en el
segundo varía entre 1.5 a 3% y, después
de 16 semanas, es sólo de 1%.

Los abortos espontáneos son causados

por aneuploidías cromosómicas
(cruadro de la izq.), en el segundo
trimestre son médicamente inducidos
por anomalías fetales.

Manejo
Los abortos a mediados del trimestre se clasifican de manera similar a los abortos
espontáneos en el primer trimestre. El manejo es similar en muchos aspectos al utilizado para
el aborto provocado en el segundo trimestre.
Insuficiencia cervical
“Cuello uterino incompetente” es una dilatación cervical indolora en el segundo trimestre
pudiendo estar seguido de prolapso y salida de membranas a la vagina o la expulsión del feto
inmaduro, frecuentemente se repite en embarazos futuros.
Puede ser causado por desarrollo anormal del útero, cambios en la maduración cervical.

Indicaciones quirúrgicas

Para las pacientes con un historial inequívoco

de parto sin dolor en el segundo trimestre, la
colocación de cerclaje profiláctico es una
opción y refuerza un cuello uterino débil
mediante una sutura circundante. Además de
la historia, el hallazgo físico de una dilatación
temprana del orificio cervical interno puede
ser un indicador de insuficiencia.

En la ecografía transvaginal se busca la

longitud cervical y la presencia de
canalización. Esta última es una salida de las
membranas en un orificio interno dilatado,
pero con un orificio externo cerrado.

Cerclaje vaginal

Cuando cualquiera de las técnicas se realiza

de manera profiláctica, las pacientes con una
historia clásica de incompetencia cervical
tienen excelentes resultados.

La analgesia regional es adecuada y preferida.

Después de esto, la mujer se coloca en posición de litotomía dorsal estándar. La vagina y el

periné se preparan quirúrgicamente y la vejiga se drena. En vez de usar soluciones
antisépticas se usa solución salina tibia
 Para suturar, las opciones incluyen un
núm. 1 o 2 sutura de monofilamento
de nylon o polipropileno o cinta de
Mersilene de 5 mm. Durante la
colocación, la sutura se coloca lo más
alto posible y en el estroma cervical
denso.

El cerclaje de rescate con un cuello

uterino dilatado y delgado es más
difícil y pone en riesgo la rotura del
tejido y la punción de la membrana. La
sustitución del saco amniótico
prolapsado por el útero por lo general
ayudará a la sutura.

Las opciones incluyen Trendelenburg

empinada o llenar la vejiga con 600
mL de solución salina a través de un
catéter Foley permanente.

Éstos pasos pueden llevar el cuello

uterino hacia la cabeza y alejarse del
campo operatorio. La reducción de la
membrana también se puede lograr
mediante la presión de un hisopo
húmedo amplio o colocando un catéter
de Foley a través del cuello uterino e inflando el balón de 30 mL para desviar el saco
amniótico de la cabeza. El balón se desinfla gradualmente a medida que la sutura de cerclaje
se aprieta alrededor del tubo del catéter, que luego se retira. La tracción simultánea hacia
afuera creada por las pinzas de anillo colocadas en los bordes cervicales puede ser útil.

En algunas pacientes con membranas abultadas, se puede considerar la aspiración

transabdominal de líquido amniótico para descomprimir el saco. Si esto se hace, se deben
obtener cultivos bacterianos del fluido

Para embarazos no complicados sin trabajo de parto, el cerclaje por lo general se corta y se
retira a las 37 semanas de gestación.

Los cerclajes colocados por vía transvaginal generalmente se extirpan incluso con cesárea
para evitar complicaciones a largo plazo del cuerpo extraño.

Con el parto programado por cesárea, el cerclaje se puede extirpar a las 37 semanas o
diferido hasta el momento de la analgesia regional y la entrega.
Durante la extracción, en particular con un cerclaje Shirodkar o un cerclaje usando cinta de
Mersilene, la analgesia ayuda a garantizar la comodidad de la paciente y la visualización
adecuada.

Cerclaje transabdominal.

La sutura colocada en el istmo uterino se puede utilizar y se deja hasta la finalización de la

maternidad. Debido a los riesgos significativamente mayores de sangrado y complicaciones
durante la colocación.

El riesgo de muerte o parto perinatal

antes de las 24 semanas de gestación fue
sólo un poco menor después del cerclaje
transabdominal en comparación con el
riesgo después de repetir el cerclaje
transvaginal, 6 frente al 13%
respectivamente.

Es importante destacar que 3% de las

pacientes que se sometieron a cerclaje
transabdominal tenían complicaciones
operatorias graves, mientras que no había
ninguna en el grupo transvaginal.

Complicaciones

● Ruptura de la membrana
● Trabajo de parto prematuro
● Hemorragia
● Infección (Exige la eliminación
inmediata de la sutura con
inducción o aumento del trabajo de parto)
● Combinaciones de los mismos.

En el aborto inminente o el parto, la sutura debe retirarse con inmediatez porque las
contracciones uterinas pueden desgarrar el útero o el cuello uterino. Después del cerclaje, si
se detecta un aclaramiento cervical posterior mediante evaluación ecográfica, algunos
consideran un cerclaje de refuerzo.

La rotura de la membrana durante la colocación de la sutura o dentro de las primeras 48

horas después de la cirugía es considerada por algunos como una indicación para la
eliminación del cerclaje debido a la probabilidad de infección fetal o materna grave.
Dicho esto, el rango de opciones de manejo incluye la observación, la eliminación del
cerclaje y la observación, o la eliminación del cerclaje y la inducción del parto

ABORTO PROVOCADO

Terminación médica o quirúrgica del embarazo antes del momento de la viabilidad fetal.

● Índice de abortos —el número de abortos por cada 1 000 nacidos vivos
● Tasa de abortos —el número de abortos por cada 1 000 pacientes de 15 a 44 años.

Clasificación

Aborto terapéutico: Interrupción del embarazo por indicaciones médicas. En casos de

violación o incesto, muchos consideran la terminación. La indicación más frecuente en la
actualidad es evitar el nacimiento de un feto con una deformidad anatómica, metabólica o
mental significativa.

Aborto electivo o aborto voluntario: Interrupción del embarazo antes de la viabilidad a

petición de la mujer, pero no por razones médicas. La mayoría de los abortos realizados hoy
en día son electivos, y por tanto, es uno de los procedimientos médicos más frecuentes.

Naranja

ABORTO EN MEXICO Y ESTADOS UNIDOS

DATO INFORMATIVO: Las únicas 4 entidades del país en donde las mujeres pueden
abortar hasta las 12 semanas de gestación de manera legal a solicitud de la mujer sin importar
las causas son:

● Ciudad de México
● Oaxaca
● Hidalgo
● Veracruz

En EUA muchos estados introdujeron leyes de regulación del aborto o TRAP (asesoramiento,
requisitos, etc)

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2014a, 2017d) respalda el derecho legal

de las pacientes a obtener un aborto antes de la viabilidad fetal y aboga por un mejor acceso.

Tres opciones básicas disponibles para una mujer que considera un aborto son:

1. Embarazo continuó con sus riesgos y responsabilidades parentales;

2. Embarazo continuó con adopción arreglada;
3. La interrupción del embarazo con sus riesgos.
METODOS DE ABORTO EN EL PRIMER TRIMESTRE

La terminación del embarazo se puede realizar de forma médica o quirúrgica.

En general no se requiere hospitalización para estos procedimientos, pero de igual manera se

necesita de instalaciones con la capacidad de dar reanimación de emergencia o un traslado de
ser necesario.

ABORTO QUIRURGICO

PREPARACIÓN PREOPERATORIA

La evacuación quirúrgica se realiza vía vaginal, para lo cual requiere de la maduración

cervical.

Esta maduración cervical se puede ocasionar con los siguientes métodos:

1) DILATADORES HIGROSCÓPICOS (dilatadores osmóticos): Son dispositivos

que extraen agua de los tejidos circundantes y se expanden dando así una dilatación
gradual del canal endocervical.

Existen 2 tipos:

a. Laminaria: viene en varios diámetros, lo que permite escoger el indicado

para el tamaño de cada cuello uterino en específico. Se expande en 12 a 24
horas.

b. Dilapan- S: se compone de un gel a base de acrílico. Logra su expansión

en 4 a 6 horas.

DESVENTAJAS: Extienden el tiempo del procedimiento y son incómodos.

2) MISOPROSTOL

Dosis= 400ug
Adm vía sublingual, bucal o en el fórnix vaginal posterior; antes de 3 a 4 horas antes del
procedimiento.

-Su adm oral es menos efectiva y más tardado el efecto.

EFECTOS ADVERSOS: Puede causar fiebre, hemorragia o afectación a nivel

gastrointestinal.

Para realizar el aborto quirurgico puede ser necesario la evaluación previa del nivel de Hb y el estado
Rh; así como de pruebas para la detección de sífilis, VIH, hepatitis B e infecciones por clamidia que
de ser positivas requerirán de tratamiento y resolución antes del procedimiento para prevenir la
infección posaborto.

Profilaxis: dosis de 100 mg de doxiciclina vía oral 1 hr antes del procedimiento y posteriormente de
200 mg vo.

ASPIRACIÓN AL VACÍO (Dilatación por succión o legrado por succión)

Vía transcervical.

¿Cómo se hace el procedimiento?

1. Primero se realiza un examen bimanual para determinar el tamaño y la orientación

del útero.

2. Se inserta el espéculo y se realiza la antisepsia del cuello uterino (yodopovidona)

3. Se toma el labio cervical anterior con una pinza de pozzi

4. Se administran sedantes o analgésicos vía intravenosa u oral. Algunos realizan un

bloqueo paracervical o intracervical con lidocaína 5 mL al 1 o 2 % en un nivel lateral a la
inserción de los ligamentos uterosacros en el útero, a las 4
y 8 en punto como si viéramos un reloj.

5. Puede haber una dilatación adicional con dilatadores de

Hegar, Hank o Pratt en caso de que la cánula no pueda
pasar por el orificio cervical.

6. Después para la mayoría de los procedimientos de

aspiración en el 1er trimestre se requiere de una cánula de
Karman de 8 a 12 mm que se introduce lentamente hacia
el fondo uterino

a. Si son más pequeñas hay un riesgo de dejar

tejido intrauterino retenido
 b. Grandes hay riesgo de lesiones cervicales y molestias.

7. Se fija la cánula a una fuente de vacío ya sea por aspiración de vacío eléctrica o por
aspiración manual del vacío (jeringa portátil de 60mL).

8. Se activa la succión y se estira y gira la cánula de forma lenta y circunferencial por

toda la cavidad uterina y se repite este proceso hasta que ya no se aspira más tejido.

9. Identificar el contenido aspirado: se coloca en un recipiente transparente con solución

salina y se examina con luz de fondo.

Ejem: Placenta tiene una apariencia suave, esponjosa y sedosa.

** Las tasas de reinspiración después del aborto quirúrgico son típicamente <2%

En gestaciones menores de 6 semanas puede que no se detecte el embarazo por la cánula y no

se aspire nada.

COMPLICACIONES DEL ABORTO

Aumentan con la edad gestacional.

Frecuentes (más comunes por el aborto medicamentoso):

➔ Atonía
➔ Placentación anormal
➔ Coagulopatía.

Poco frecuentes pero graves:

➔ Perforación uterina (menos 1%): cuando el instrumento pasa sin resistencia a la

profundidad de la pelvis.
◆ Daño intraabdominal
➔ Laceración genital

Otras:

➔ Sinequias uterinas
➔ Hemorragia (sangrado que provoca una respuesta clínica o sangrado mayor a 500mL)
➔ Eliminación incompleta del producto
➔ Infecciones

Verde

ABORTO MÉDICO

AGENTES USADOS
En pacientes apropiadamente seleccionadas el aborto médico ambulatorio es una
opción para embarazos con edad menstrual <63 días.

● Se usan 3 medicamentos solos o en combinación:

○ Mifepristona
○ Metotrexato
○ Misoprostol
● Mifepristona:
○ Aumenta la contractilidad uterina al revertir la quiescencia miométrica
inducida por la progesterona.
○ Y madura el cuerpo uterino.
● Misoprostol:
○ Estimula de manera directa el miometrio.
○ Y madura el cuerpo uterino.
● Metotrexato:
○ Actúa sobre el trofoblasto y detiene la implantación.
○ Se usa con menos frecuencia debido a la disponibilidad actual de la
mifepristona más efectiva.

Las precauciones incluyen:

● Dispositivos intrauterinos actuales

● Anemia severa
● Coagulopatía o uso de anticoagulantes
● Terapia sistémica a largo plazo de corticosteroides
● Insuficiencia suprarrenal crónica
● Porfiria hereditaria
● Enfermedad hepática, renal, pulmonar o cardiovascular severa
● Hipertensión no controlada

*Misoprostol es adecuado para falla temprana del embarazo en aquellos con cirugía
uterina previa*

● El metotrexato y el misoprostol son ambos teratógenos. Por tanto, debe

haber un compromiso para completar el aborto una vez que se administran.
● Con mifepristona, para pacientes que eligen continuar con su embarazo
después de la exposición, la tasa de embarazo en curso oscila entre 10 a
46%
● La tasa de malformación mayor asociada fue 5% en 46 embarazos.

ADMINISTRACIÓN
 ● Son efectivos varios esquemas de dosificación, algunos como los del cuadro:

Por su eficacia se favorecen: combinaciones de mifepristona/misoprostol.

Régimen más aceptado en la actualidad para gestantes de hasta 63 días:

● Mifepristona, 200 mg administrados por vía oral el día 0

● Seguidos en 24 a 48 horas por 800 μg de misoprostol administrados por vía
vaginal, bucal o sublingual.

Mifepristona y misoprostol: pueden autoadministrarse en el hogar.

● En clínicas de planificación familiar para aborto con medicamentos en

1° Trimestre:
○ Se toma doxiciclina 100 mg por vía oral diaria durante 7 días y
comienza con la administración abortiva.
○ La mujer es luego dada de alta en su hogar y designada para regresar
en 1 a 2 semanas.
● Síntomas comunes después de misoprostol: vómitos, diarrea, fiebre y
escalofríos
● Sangrado y calambres con terminación médica son peores que con la
menstruación.
○ Se proporciona analgesia: narcóticos
 ● Si sangrado empapa 2 o más compresas por hora durante al menos 2 horas:
se debe comunicar con profesional

CONSULTA DE SEGUIMIENTO:

● Recomendada evaluación del curso clínico junto con examen pélvico

bimanual.
● Ecografía posaborto suele ser innecesario
○ Si esta indicada: debido a preocupación de aborto fallido o por
sangrado, se evita cirugía innecesaria si se interpreta adecuadamente.
○ Si no hay saco gestacional y no hay sangrado abundante: cirugía es
innecesaria (incluso cuando útero contiene restos evidentes por
Ecografía).
● Las mediciones <15 mm y <30 mm: se han utilizado como umbrales para
indicar el éxito de la evacuación.
● Patrón de ecografía multicapa: indica aborto exitoso.

MÉTODOS DE ABORTO EN EL 2° TRIMESTRE

● En 2° trimestre, la anomalía o muerte fetal, las complicaciones maternas, el

aborto inevitable o la terminación deseada pueden ser indicaciones para
evacuación uterina.
● 1° Trimestre: opciones médicas o quirúrgicas
● 2° Trimestre: se dictan dilatación y evacuación (D y E), en lugar de
aspiración D y C, debido al tamaño del feto y estructura ósea.

DILATACIÓN Y EVACUACIÓN

PREPARACIÓN

● Con D y E: la dilatación mecánica cervical amplia va antes de evacuación de

partes fetales.
● Grado necesario aumenta con edad gestacional del feto
● Dilatación inadecuada corre riesgo de: traumatismo cervical, perforación
uterina o retención de tejido.
● Por eso se recomienda: preparación cervical prequirúrgica
○ Opciones principales: Dilatadores higroscópicos o misoprostol
(efectivos).
○ Laminaria: con esta preparación durante la noche tiene dilatación
cervical óptima
○ Complementar laminaria con misoprostol o mifepristona:
■ Pequeños incrementos en la dilatación, pero mayores efectos
secundarios.
 ○Agentes de capas: de gran utilidad para gestaciones posteriores o
para una respuesta inadecuada de dilatadores higroscópicos iniciales
solos.
○ Dilapan-S: también es adecuado para la preparación cervical
(preferible para los procedimientos del mismo día: efecto max 4-6
horas).
○ Se puede usar misoprostol en lugar de dilatadores hidroscópicos.
■ Dosis típica: 400 μg por vía vaginal o bucal de 3 a 4 horas
antes de D y E.
○ o Dilatación higroscópica con mifepristona añadida: ayudo
procedimientos en edades posteriores.
● Algunas optan por inducir muerte del feto antes que D y E para evitar
nacimiento en vivo o para evitar violación:
○ Inyección de cloruro de potasio intracardiaco o inyección de digoxina
intraamniótica o intramuscular de 1 mg se usa frecuentemente antes
que D y E.

TÉCNICA

● Durante D y E: ecografía se puede utilizar como complemento (en todos los

casos o de manera selectiva)
● La profilaxis antibiótica perioperatoria refleja la de los procedimientos en el 1°
trimestre.

Para reducir el sangrado posterior al procedimiento:

○ Vasopresina, de 2 a 4 unidades en 20 mL de solución salina o

anestésico
○ Se puede inyectar por vía intracervical o como parte de un bloqueo
paracervical.
● Una vez que se logra la dilatación cervical adecuada: la etapa quirúrgica
inicial drena el líquido amniótico con una cánula de succión de 11 a 16 mm o
con amniotomía y gravedad. Esto reduce el riesgo de embolia de líquido
amniótico y lleva al feto al segmento uterino inferior para su eliminación.

Embarazos posteriores a 16 semanas:

● Feto se extrae en partes (usando fórceps Sopher y otros instrumentos

destructivos)
● Con eliminación completa del feto se utiliza cureta de vacío de gran calibre
para extraer la placenta y tejido restante.

Complicaciones mayores oscilan 0.2 y 2% en series grandes:

● Perforación uterina
● Laceración cervical
 ● Hemorragia uterina
● Infección posaborto
● Raras: coagulopatía intravascular diseminada o embolia de líquido amniótico.

PLACENTACIÓN ANORMAL

● Placenta previa o síndromes de acreción pueden aumentar riesgos de D y E.

● Acretismo placentario: suele causar histerectomía
● Placenta previa: D y E es preferible para evacuar rápidamente placenta.
○ Capacidad de transfundir productos sanguíneos y posible
histerectomía debe estar presente.
● Inducción médica: puede ser elegida, pero riesgo de transfusión mayor que
con D y E
● Embolización de arteria uterina antes de parto: reduce riesgos de sangrado
● Parto por cesárea anterior: no es contraindicación para D y E.
● Si un agente farmacológico es elegido en aquellos con histerotomía
cesariana previa, el misoprostol es una opción.

OTRAS OPCIONES QUIRÚRGICAS

● Dilatación y extracción (D y X): similar a D y E, excepto que se utiliza cánula

de succión para evacuar contenido intracraneal después del parto del cuerpo
fetal a través de cuello uterino dilatado (ayuda a extracción).
○ También llamada Dy E intacto
○ Se ha denominado aborto de nacimiento parcial
● Histerotomía con ligadura de trompas: px en embarazos en 2° trimestre que
desean esterilización.
○ Puede ser ideal en enfermedad uterina significativa

ABORTO FARMACOLÓGICO

El principal entre los métodos no invasivos: régimen de mifepristona + misoprostol o

misoprostol solo.

Régimen combinado (mifepristona + misoprostol): duración de terminación más

corta.

Dilatadores higroscópicos: pueden acelerar el tiempo con el régimen combinado.

● Rutas de misoprostol:
○ o Vía oral: tiempo más largo para el parto
○ o Vía vaginal o sublingual: tiempo más rápido que misoprostol

No se adm antibióticos profilácticos (generalmente): en su lugar vigilancia de

infección durante trabajo de parto.
PGE2: otro agente inductor, eficaz y efectos secundarios a misoprostol.

○ Ayuda a prevenir o tratar síntomas adm simultánea de:

■ Antiemético: como la metoclopramida (Reglan)
■ Antipirético (paracetamol)
■ Antidiarreico (difenoxilato/atropina (Lomotil))

o Dinoprostona (Prostin): prostaglandina en EUA y menos atractiva que

misoprostol por escasa estabilidad farmacológica.

Oxitocina intravenosa: a altas dosis en solución salina dará como resultado aborto
en 2° trimestre en 80-90% de los casos. Tasas de inducción y plazos de expulsión
más rápidos que misoprostol.

Lactato de etacridina: Raramente usado, es un antiséptico orgánico que activa los

mastocitos del miometrio para liberar prostaglandinas. Tiempos más largos de
expulsión y mayores tasas de complicaciones.

EVALUACIÓN FETAL Y PLACENTARIA

● Para gestaciones de 2° trimestre: D y E adecuada clínica y psicológicamente.

● Una vez que se ha dado a luz: paciente puede o no ver y sostener al feto.
● Evaluación feto muerto: por autopsia (valiosa para las perdidas o
terminaciones del 2° trimestre debido a anomalía).
● Malformaciones fetales en 13% de todas edades con aborto espontáneo.
● 1/3 fetos: asociada corioamnionitis precedida por el parto.
● 95% de placentas son anormales en aborto espontaneo.
● Otras anomalías: trombosis vasculares e infartos.
● Cariotipo se consigue en cualquiera de los métodos.

CONSECUENCIAS DEL ABORTO ELECTIVO

● Estados Unidos: tasa de mortalidad (2008-2012) <1 muerte por 100,000

procedimientos.
● De los resultados adversos subsecuentes del embarazo: una incidencia
aproximada de 1.5 veces mayor del parto prematuro después de la
evacuación quirúrgica.

CONTRACCIÓN DESPUÉS DEL ABORTO

● Después de tx médico o quirurgico de una interrupción o pérdida temprana

del embarazo: ovulación puede reanudarse tan pronto como en 8 días
(promedio 3 semanas)
● A menos que se desee inminentemente otro embarazo: se inicia la
anticoncepción efectiva (dispositivo intrauterino).
● Alternativa: terapia hormonal de anticoncepción.
● Pacientes que desean otro embarazo: la concepción no necesita retrasarse.