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CASO CLINICO
Caso clínico
Juliana Carolina Rodríguez Mendoza
Melany Andrea Bohórquez Cárdenas
Gabriela Cristina Osorio Álvarez
Daniela Gonzales Villalba
Liz Romero Castellano
Corporación Universitaria del Caribe – CECAR
Facultad de Humanidades y educación
Programa de Psicología
Sincelejo
2021
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CASO CLINICO
Caso clínico
Juliana Carolina Rodríguez Mendoza
Melany Andrea Bohórquez Cárdenas
Gabriela Cristina Osorio Álvarez
Daniela Gonzales Villalba
Liz Romero Castellano
Trabajo presentado como requisito para el curso de Neuropsicofisiología
María Luisa Romero Oñate
Psicóloga
Corporación Universitaria del Caribe – CECAR
Facultad de Humanidades y educación
Programa de Psicología
Sincelejo
2021
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CASO CLINICO
HISTORIA CLINICA No: __228001_________________
Fecha: 19/08/21 Ciudad: Sincelejo-sucre
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN (ANANMESIS)
Nombre del niño: Julián Daniel Osorio romero
Edad AA/MM/DD: 10 años
Fecha y lugar de nacimiento: 31/12/2011 Barranquilla-atlántico
Procedencia: NIEGA
Escolaridad: primaria
Colegio: Institución Educativa Normal Superior De Sincelejo
Dirección Residencia: san miguel
Teléfono: 57+ 3215274929
Nombre de la madre: Melany romero
Edad: 32 años
Ocupación: trabajadora independiente
Nombre del padre: Diego Osorio
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CASO CLINICO
Edad: 45 años
Ocupación: trabajador independiente
No de Hermanos: ninguno
Lugar que ocupa: HIJO ÚNICO
Nombre y edad de los hermanos:
Informante: Madre
Nombre: Melany Romero
Edad: 32 años
Ocupación: trabajadora independiente
Personas con las que vive (Genograma)
Remitido por: MEDICA LIZ ROMERO MEDICINA GENERAL
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CASO CLINICO
I. MOTIVO DE CONSULTA: Mala conducta y rendimiento escolar
“le está yendo mal en el colegio, es grosero con los profesores le da flojera hablar me
toca repetirle las cosas para que responda. NO se queda quieto doctora. Interrumpe cuando
hablan los adultos suele gritar o llorar”
II. ANTECEDENTES
Descripción de intervenciones psicoterapéuticas previas: psicología clínica
Terapias que recibe actualmente: NINGUNA
Familiares con algún trastorno mental o neurológico: abuelo paterno con TDHA
ANTECEDENTES FAMILIARES
El niño actualmente vive con sus padres y abuelos maternos. Según lo que relata su
madre, el padre es muy distante con el niño y en algunas ocasiones agrede verbalmente a
los familiares.
La madre también ha contado que en algunas ocasiones el niño ha presenciado
discusiones con su esposo, a causa del comportamiento que está presentando el menor, ella
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CASO CLINICO
dice que la relación que tienen sus padres con su hijo es muy buena, le demuestran mucho
amor y le tienen mucha paciencia.
La madre del niño trabaja la mayor parte del día al igual que su padre, en un almacén
que tienen entre los dos, por ende, cuando llegan en la noche a su casa no le colocan la
atención necesaria al niño. La mamá del niño en una oportunidad mencionó que el abuelo
de su esposo también lo han diagnosticado con el mismo trastorno que tiene su hijo,
(TDAH). Además de eso, la madre del menor expresa que en su embarazo fumaba tabaco.
Ella comenta que el niño casi no tiene contacto con sus abuelos paternos ni con sus
primos, ya que, no les agrada el comportamiento que tiene el menor.
La madre manifiesta que en algunas ocasiones junto a su esposo no le tienen mucha
paciencia al niño, por lo tanto, el niño no tiene una buena comunicación con ellos.
II. HISTORIA DE DESARROLLO
- Desarrollo prenatal
No de embarazos: 1
No de abortos: ninguno
¿Amenaza de parto prematuro?: niega
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- Desarrollo perinatal y postnatal
Perinatal
Las complicaciones durante el embarazo están asociadas a la existencia del TDAH en el
paciente, la exposición prenatal al aire contaminado proveniente de los malos hábitos
adquiridos de la madre y dependencia a hidrocarburos aromáticos policíclicos o HAP, en
este caso a una sustancia orgánica conocido como el tabaco, contrayendo un cuestionable
nivel de estrés y ansiedad durante el embarazo.
Hábitos de la madre
Zona donde se dio el desarrollo del embarazo
En la etapa preembrionaria y en la embrionaria no existió ningún problema, en la etapa
fetal es donde se muestra un crecimiento intrauterino retardado.
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CASO CLINICO
Postnatal
Factores presentes relevantes en el paciente al momento del nacimiento, se encuentran
asociados al nacimiento del bebé con un bajo peso y la madre con un nivel de salud
cuestionable.
El perfil de las complicaciones en el embarazo, trabajo de parto y nacimiento en el niño
con TDAH, tiene un nivel incrementado de complicaciones a diferencia de un embarazo
normal, durante el parto se evidencia cierta predisposición al TDAH.
Toxemia
Eclampsia
Sufrimiento fetal
Larga duración del parto
Bajo peso al nacer
III. DESARROLLO PSICOMOTOR
Edad y descripción inicio de gateó: el niño comenzó a gatear a los 5 meses de edad.
Edad y descripción inicio de caminar: el niño caminó a los 7 meses de edad.
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CASO CLINICO
IV. DESARROLLO DEL LENGUAJE
En sus primeros 3 años de vida tuvo dificultades en repeticiones de palabras para la
correcta adquisición del habla. Por ende, no es tan ágil al momento de comunicarse.
V. ACTIVIDADES BASICAS COTIDIANAS
Alimentación
¿Dificultades al comer?: Debido a su comportamiento se niega a alimentarse en algunas
ocasiones.
Dificultad antes, ¿durante o después del sueño?: Regular, le cuesta conciliar el sueño
¿Con quién duerme?: abuela materna
Proceso académico: tiene mala memoria, precipitación en la tarea a realizar, se le
dificulta prestar atención y seguir instrucciones en el aula de clase, le es muy difícil pasar
mucho tiempo sentado, por lo cual se pasa levantando de la silla distrayendo a sus
compañeros de clase.
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CASO CLINICO
Observaciones
Se procede a realizar un examen físico de TDAH al paciente Julián Daniel. Se remite a
consulta con la médica neuróloga MELANY BOHORQUEZ
Resultado
Examen físico TDAH
Peso: 25kg Talla: 134 cm TAS: 100 TAD: 70 FC:70lpm
Paciente menor, buen peso y talla para su edad. Buen color, nutrición y desarrollo. No
presenta dismorfias significativas. Tórax y abdomen: normales. Locomotor: normal.
Órgano de los sentidos: normal. Genitourinario: masculino normal
Examen neurológico:
Alteraciones en algunas regiones del cerebro, falta de atención, comportamiento
hiperactivo, fracaso escolar, frecuentemente interrumpe a los demás, no para de hablar,
corre todo el tiempo, presencia discusiones de los padres, entre otros.
Exámenes complementarios:
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CASO CLINICO
Estudios de obtención de imágenes del cerebro, como exploraciones mediante
tomografía axial computada y RM Electroencefalograma (EEG) o prueba de ondas
cerebrales, test de caras, test de atención, entre otros.
TOMOGRAFIA
PLAN DE TRATAMIENTO
A. Lista de problemas
1. Resentimiento hacia sus compañeros de clase y padres por falta de
comprensión.
2. En ocasiones suele ser extremadamente impulsivo.
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3. Dificultad de memoria.
4. Forma de actuar inapropiada en ciertas ocasiones.
5. Ansiedad: Tiene dificultades al permanecer sentado determinado tiempo en
algún sitio sin poder moverse.
B. Metas del tratamiento
1. Reducir pensamientos negativos.
2. Reducir conductas disfuncionales.
3. Incrementar habilidades de aprendizaje.
4. Incremento de autoimagen y autoestima.
5. El implemento de espacios que le permitan encontrar la comodidad.
C. Planificación del tratamiento
El plan de tratamiento es llevado a cabo para la mejora y reducción de la mala conducta
académica, enfocado en ayudar a Julián para hacer control en la interrupción y dificultad
de aprendizaje (Enfoque de herramientas que regulen su conducta) y el conjunto de
actividades (Aumento de la socialización con sus compañeros). Se enfatizó en factores que
afectaban su proceso de memoria. En segundo aspecto, se manejó el control del estímulo
que lo llevaba a la incomodidad. Finalmente se trabaja en lo impetuoso que puede llegar a
reaccionar bajo ciertos términos.
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CASO CLINICO
FIRMA DEL ENTREVISTADOR
_______JULIANA RODRIGUEZ _MENDOZA____________________
PSICÓLOGA
OBSERVACIONES FINALES
HISTORIA CLINICA No: __228001_________________
Fecha: 18/12/21 Ciudad: Sincelejo-sucre
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN (ANANMESIS)
Nombre del niño: Julián Daniel Osorio romero
Edad AA/MM/DD: 10 años
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CASO CLINICO
Fecha y lugar de nacimiento: 31/12/2011 Barranquilla-atlántico
Procedencia: NIEGA
Escolaridad: primaria
Colegio: Institución Educativa Normal Superior De Sincelejo
Dirección Residencia: san miguel
Teléfono: 57+ 3215274929
Informante: Madre
Nombre: Melany Romero
Edad: 32 años
Ocupación: trabajadora independiente
I. MOTIVO DE CONSULTA: EVOLUCIÓN
Remitido por: MEDICA LIZ ROMERO MEDICINA GENERAL
OBSERVACION:
EL MOTIVO DE CONSULTA A PSICOLOGIA POR SEGUNDA VEZ DEL
PACIENTE JULIAN DANIEL OSORIO ROMERO CON ANTECEDENTES DE
TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD TDHA
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CASO CLINICO
OBSERVADO HACE 5 MESES ATRÁS POR LA PSICOLOGA PRESENTE QUIEN
ESTABLECIO UN PLAN DE TRATAMIENTO PARA EL PACIENTE.
CURSO DEL TRATAMIENTO
A. Alianza terapéutica
Se manejó el control y regulación en las características a nivel psicológico, social y
temperamental, los cuales impedían en el desempeño, agravando el trastorno presente.
Julián presentó resultados positivos durante las consultas, mostrando interés y
compromiso. Sin embargo, algunos síntomas seguían presentes (Le costaba tener
reacciones adecuadas bajo ciertos estímulos). Se le ayudó por medio de alternativas,
establecer límites y desarrollar hábitos positivos para ayudar a prevenir consecuencias de
este trastorno.
B. Intervenciones
1. Enseñar al paciente por medio de herramientas conductuales a eliminar
comportamientos disruptivos, desarrollar nuevos hábitos en ambientes positivos, establecer
normas a seguir y trazar límites.
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CASO CLINICO
2. Enfatizar en el entrenamiento de habilidades sociales, poner a prueba la
resolución de conflictos, manejo de técnicas de relajación, incrementando las posibilidades
del manejo de ansiedad y la hiperactividad.
C. Obstáculos
La ansiedad e hiperactividad presentes en Julián gradualmente se presentaban, no tenía
control total en su conducta y por ende las terapias se convertían en su esperanza, nos relató.
Actualmente sigue en proceso de adaptación, la relación con sus padres mejoró, pero la de
sus compañeros sigue en trabajo.
FIRMA Y DEL ENTREVISTADOR
_______________GABRIELA CRISTINA OSORIO ALVAREZ___________
PSICÓLOGA
