FORMATO OE-01

INFORME DE VERIFICACION PREVIO AL INICIO DE LA ACTIVIDAD

REVISIÓN DE FICHA TÉCNICA Y VISITA DE CAMPO

"LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIOMAMIENTO DEL ACCESO PEATONAL A LOS

ATRACTIVOS TURISTICOS LAS TORRECITAS DE CIRUC Y MIRADOR CRISTO DE LA PAZ, EN LOS
Nombre de la actividad : CASERÍOS DE CIRUC Y SAN LORENZO, DISTRITO DE MATARA, PROVINCIA DE CAJAMARCA,
DEPARTAMENTO DE CAJAMARCA"

N° de Convenio de la Actividad: 06-0038-AII-09

Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE MATARA

Representante Legal: WILMER ANTONIO CIEZA DELGADO

Responsable Técnico (RT): ALEX TAFUR MINCHAN

Inspector de la Actividad (IA): OSCAR BERLY CUEVA RODRIGUEZ

CENTRO TURISTICO EL CRISTO

X m (E):9 196 823.325 Y m (S): 801 941.759
Coordenadas UTM
CENTRO TURISTICO TORRECITAS DE CIRUC
X m (E):9 198 462.10 Y m (S): 800 880.00
Fecha de Verificación 5/3/2021

1.- Compatibilidad entre los formatos de la Ficha Técnica priorizada y el terreno donde se desarrolla la AII:
- Las Metas de la Ficha Tecnica estan de acuerdo al terreno SI X NO
- El terreno donde se desarrolla la AII están de acuerdo a los Planos SI X NO
de ubicación y localización

2.- Partidas consideradas en la Ficha Técnica

- Son suficientes las Partidas consideradas en la Ficha Técnica, para el SI X NO
correcto desarrollo de la actividad
De faltar alguna partida o de haber partidas en exceso, precisar
a.-
b.-
c.-

3.- Insumos considerados en la ficha técnica

- El costo de los insumos considerados en la ficha técnica, estan SI X NO
de acuerdo a los precios del mercado
Si la respuesta es "NO" debe adjuntar (min. 3) cotizaciones de los insumos identificados.
a.-
b.-
c.-

4.- En la revision que ha efectuado a la ficha técnica priorizada, ha verificado:

4.1 Que los Analisis de Precios Unitarios sean los correctos SI X NO
4.2 Que los Rendimientos sean los correctos SI X NO
4.3 Si las herramientas son las adecuadas para el tipo de Actividad SI X NO
4.4 Si los Implementos de Seguridad son adecuadas al tipo de Actividad SI X NO
4.5 Si los Implementos sanitarios son adecuadas al tipo de Actividad SI X NO
Si alguna de los items es "NO" debe precisar
a.-
b.-
c.-

5.- Los Planos de la Ficha Técnica indicados son claros y reflejan el area a intervenir?:
- Planos de Ubicación y Localización SI X NO

6.- Los Costos Indirectos de la Ficha Técnica consideran:

- Responsable Técnico. SI X NO
- Jefe de cuadrilla SI X NO
- Ayudante de cuadrilla SI X NO
- Guardiania SI X NO
- Costos por Requisitos Previos SI X NO
- Poliza de seguro del participante SI X NO
- Agua para consumo humano SI X NO
- Útiles de Escritorio SI X NO
- Costos por Rendición de Cuentas SI X NO

7.- Con respecto a la disponibilidad y propiedad del terreno donde se ejecutara la Actividad , Se ha verificado
- Documento que acredite la propiedad del terreno SI NO No Corresponde X
- Disponibilidad física de la zona de intervencion SI X NO
- La ubicación Señalada del araea de intervencion es la correcta SI X NO

8.- Con respecto al desembolso del Programa

- ¿Se ha realizado la transferencia del desembolso del Pograma? SI X NO
El monto transferido a la municipalidad Distrital de Matara mediante la Resolucion Ministerial es de ciento sesenta y seis mil setecientos veintiseis con 00/100 soles (s/166 726.00).

67
9.- Pronunciamiento:

Conforme X Observado

Luego de haber realizado la visita de verificación y la revisión de la documentación de la Ficha Técnica, se da la conformidad para el inicio de
los trabajos de la Actividad . El Gobierno Local solicitará al Programa la fecha para el inicio de la Actividad de Intervencion Inmediata segun
cronograma de actividades vigente.

     
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:  ALEX MINCHAN TAFUR   Nombre:   OSCAR BERLY CUEVA RODRIGUEZ   
Nº Reg. Profesional:    140659 Nº Reg. Profesional:   219818.
 

67
 FORMATO OE - 04

INFORME MENSUAL Nº 1
MES DE JUNIO DEL 2021

Unidad Zonal : Cajamarca

N° de Convenio: 06-0038-AII-09
LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIOMAMIENTO DEL ACCESO PEATONAL A LOS ATRACTIVOS TURISTICOS LAS TORRECITAS DE
CIRUC Y MIRADOR CRISTO DE LA PAZ, EN LOS CASERÍOS DE CIRUC Y SAN LORENZO, DISTRITO DE MATARA, PROVINCIA DE
Nombre de la Actividad: CAJAMARCA, DEPARTAMENTO DE CAJAMARCA

Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE MATARA

Respresentante Legal: WILMER ANTONIO CIEZA DELGADO
Responsable Técnico: ALEX TAFUR MINCHAN
Inspector de la Actividad: OSCAR BERLY CUEVA RODRIGUEZ
Fecha : 6/11/2021

I.- GENERALIDADES
1.1.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD

1.1.1.- Ubicación
Departamento: CAJAMARCA Provincia : CAJAMARCA

Distrito : DISTRITO DE MATARA CCPP : MATARA - CRISTO DE LA PAZ - TORRECITAS DE CIRUC

Dirección y/o Ubicación :

1.1.2.- Presupuesto de la Actividad de Intervencion Inmediata

COSTO TOTAL DEL PRESUPUESTO DE LA AII,SEGÚN FICHA
TECNICA PRIORIZADA (S/.) : 166,726.00

M.O.N.C. S/.: 92,759.00

OTROS S/.: 73,967.00

1.1.3.- De presentarse una modificación a la ficha técnica priorizada, indicar el nuevo presupuesto
COSTO TOTAL DEL PRESUPUESTO DE LA AII,SEGÚN FICHA
TECNICA MODIFICADA (S/.) :

APORTE DEL PROGRAMA S/.:

M.O.N.C. APORTE PROGRAMA S/.:

(Incluye Modificaciones)

OTROS APORTE DEL PROGRAMA S/.: OTROS COFINANCIAMIENTO S/.:

1.1.4.- Cronologia de Ejecucion

Fecha del Acta de Entrega de la Zona de Fecha de Inicio de la
Fecha de Término Programada Fecha de Término Real
Intervencion Actividad
5/15/2021 17-05-21 14-07-21

1.1.5.- Plazo de Ejecución:

Plazo de Ejec. Programado Original (días hábiles) 42

Ampliación de Plazo Nº 1 (días hábiles) 0 Resolucion de Aprobacion N° fecha

Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) 0 Resolucion de Aprobacion N° fecha

Plazo TOTAL APROBADO por la UZ. (días hábiles) 42

1.1.6.- Resumen de Valorizaciones Mensuales:

Total (Costo Directo) S/ 125,682.00

VALORIZACIÓN PROGRAMADA* VALORIZACIÓN EJECUTADA

MENSUAL Mes Acumulado Mes Acumulado Variación (%)
S/ % S/ % S/ % S/ %
17/05/21 al 31/05/21 66,903.31 53.23% 66,903.31 53.23% 63,200.86 50.29% 63,200.86 50.29% 94.47%
01/06/21 al 30/06/22 47,037.49 37.43% 113,940.80 90.66%

01/07/21 al 14/07/21 11,741.19 9.34% 125,681.99 100.00%

* Según la reprogramación al inicio de la Actividad

En caso de exista un avance menor al 80% del monto de la valorizacion programada acumulada al periodo reportado, debe presentar los cronogramas reprogramados acelerados en los plazos establecidos en la Guia Tecnica.

49
 FORMATO OE - 04

INFORME MENSUAL Nº 1
MES DE JUNIO DEL 2021
1.1.7.- COMPARACION DE AVANCE FÍSICO Y FINANCIERO DE M.O.N.C.
Total de MONC S/ 92,759.00

Anterior Actual Acumulado Saldo

AVANCE
S/ % S/ % S/ % S/ %
FÍSICO (1) 0.00 0.00% 44,969.02 48.48% 44,969.02 48.48% 47,789.97 51.52%

EJECUTADO (2) 0.00 0.00% 23,634.00 25.48% 23,634.00 25.48% 69,125.00 74.52%

VARIACION(1-2) 0.00 0.00% 21,335.02 23.00% 21,335.02 23.00% -21,335.02 -23.00%

1 Según Valorización mensual MONC

2 Según Hojas de Pago a Participantes (tramitadas)

II.- CONTROL DE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

2.1.- PARTIDAS EJECUTADAS DURANTE EL PERIODO

Metrado de
Metrados
Ítem Partidas Und acuerdo al % de avance Indicador
ejecutados
cronograma
01.01 TRABAJOS PROVISIONALES
01.01.01 CARTEL DE ACTIVIDAD IMPRESION DE BANNER DE 3.60 M X 2.40 M INC. LA INSTALACION und 1.00 1 100% NORMAL
01.01.02 ALQUILER DE LOCAL PARA LA ACTIVIDAD mes 2.00 1 50% ALERTA
01.02 ATRACTIVO TURÍSTICO LAS TORRECITAS DE CIRUC
01.02.01 TRABAJOS PROVISIONALES
01.02.01.01 SEÑALIZACION EN LA ACTIVIDAD DURANTE EJECUCION m 442.00 442 100% NORMAL
01.02.01.02 LETRINA DOMICILIARIA PREFABRICADA (1.20 X1.20 ) INTERIOR und 1.00 1 100% NORMAL
01.02.02 SALUD Y SEGURIDAD
01.02.02.01 LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LETRINAS mes 2.00 2 100% NORMAL
01.02.02.02 MANTENIMIENTO DE LETRINAS/BAÑOS und 1.00 0.5 50% ALERTA
01.02.02.03 DESINFECCION DE PERSONAL DIA 15.00 11 73% PRECAUCION
01.02.03 TRANSITABILIDAD PEATONAL

01.02.03.01 TRABAJOS PRELIMINARES

01.02.03.01.01 LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO NORMAL m2 1,105.83 1105.83 100% NORMAL

01.02.03.01.02 TRAZO Y REPLANTEO EN TERRENO NORMAL m2 1,105.83 1105.83 100% NORMAL
01.02.03.02 MOVIMIENTO DE TIERRAS
01.02.03.02.01 CORTE SUPERFICIAL DE TERRENO NORMAL HASTA 0.40 m. DE PROFUNDIDAD m2 500.00 400 80% PRECAUCION
01.02.03.02.02 ACARREO Y ELIMINACION DE MATERIAL EXCEDENTE DMAX <= 100 M MANUAL m3 - - -
01.02.03.02.03 CARGUIO Y TRANSPORTE DE AFIRMADO m3 110.58 110.58 100% NORMAL
01.02.03.02.04 ACARREO DE AGREGADOS (AFIRMADO) D<50M m3 12.50 12.5 100% NORMAL
01.02.03.02.05 ACARREO DE AGREGADOS (AFIRMADO) 50M<D<100M m3 6.00 6.25 104% NORMAL
01.02.03.02.06 ACARREO DE AGREGADOS (AFIRMADO) D>100M m3 - - -
01.02.03.02.07 ACARREO MANUAL DE P.G.(PROM. 10") D<50M m3 12.3 8 65% PRECAUCION
01.02.03.03 CONSTRUCCIÓN DE ESCALINATAS

01.02.03.03.01 COLOCACION Y COMPACTACION DE AFIRMADO DE 4" m2 - - -

01.02.03.03.02 COLOCACIÓN DE PIEDRA DE LA ZONA m2 - - -
01.02.04 LIMPIEZA DEL ATRACTIVO TURISTICO LAS TORRECITAS CIRUC
01.02.04.01 LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO CON PRESENCIA DE MALEZA Y VEGETACIÓN m2 25530 25500 100% NORMAL
01.02.05 MITIGACIÓN DE IMPACTO AMBIENTAL

01.02.05.01 LIMPIEZA FINAL DE LA ACTIVIDAD m2 - - - -

01.02.06 SEÑALIZACION INFORMATIVA DE PREVENCION CONTRA EL COVID-19

01.02.06.01 SEÑALIZACION INFORMATIVA DE PREVENCION CONTRA EL COVID-19 GLB 1 1 100% NORMAL

01.02.07 VARIOS

01.02.07.01 SUMINISTRO E INSTALACION DE CILINDROS METALICOS PARA BASURA und 4 4 100% NORMAL
01.03 ATRACTIVO TURISTICO MIRADOR CRISTO DE LA PAZ
01.03.01 TRABAJOS PROVISIONALES
01.03.01.01 SEÑALIZACION EN LA ACTIVIDAD DURANTE EJECUCION m 250 220 88% PRECAUCION
01.03.01.02 LETRINA DOMICILIARIA PREFABRICADA (1.20 X1.20 ) INTERIOR und 1 1 100% NORMAL
01.03.02 SALUD Y SEGURIDAD
01.03.02.01 LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LETRINAS mes 2 2 100% NORMAL
01.03.02.02 MANTENIMIENTO DE LETRINAS/BAÑOS und 0.36 0.2619047619 73% PRECAUCION
01.03.02.03 DESINFECCION DE PERSONAL DIA 14 11 79% PRECAUCION
01.03.03 GRADERIO
01.03.03.01 LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO NORMAL m2 685 685 100% NORMAL
01.03.04 MONUMENTO MIRADOR CRISTO DE LA PAZ
01.03.04.01 LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO NORMAL m2 1770.74 1770.74 100% NORMAL
01.03.04.02 DIBUJO Y PINTADO DE MURAL CON MOTIVOS TURISTICOS m2 20 18 90% PRECAUCION
01.03.04.03 LIMPIEZA GENERAL DESPUES DE PINTADO m2 0 0 - -
01.03.05 VARIOS
01.03.05.01 SUMINISTRO E INSTALACION DE CILINDROS METALICOS PARA BASURA und 4 4 100% NORMAL
01.03.06 MITIGACIÓN DE IMPACTO AMBIENTAL
01.03.06.01 LIMPIEZA FINAL DE LA ACTIVIDAD m2 0 0 - -
01.03.07 SEÑALIZACION INFORMATIVA DE PREVENCION CONTRA EL COVID-19
01.03.07.01 SEÑALIZACION INFORMATIVA DE PREVENCION CONTRA EL COVID-19 GLB 1 1 100% NORMAL
01.03.08 VARIOS

01.03.08.01 SUMINISTRO E INSTALACION DE CILINDROS METALICOS PARA BASURA und 4 4 100% NORMAL
01.04 KIT 0
01.04.01 KIT DE HERRAMIENTAS GLB 0.6 0.5 83% PRECAUCION
01.04.02 KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD GLB 0.6 0.5 83% PRECAUCION
01.04.03 KIT DE IMPLEMENTOS SANITARIOS GLB 0.6 0.5 83% PRECAUCION
01.05 FLETE

01.05.01 FLETE TERRESTRE GLB 0.5 0.5 100% NORMAL

2.2.- INFORMACIÓN RELEVANTE DEL PERIODO REPORTADO

Modificacion de la Ficha Técnica priorizada (*)

Ampliación de Plazo (*)

Paralizaciones (*)

49
 FORMATO OE - 04

INFORME MENSUAL Nº 1
Paralizaciones (*)
MES DE JUNIO DEL 2021

Suspensión del plazo de ejecución de la Actividad

Otros (**)

(*) debe indicar la causal y de ser el caso, el acto resolutivo de aprobación por parte del OE).

(**) De ser el caso, indicar los accidentes ocurridos en la Actividad, las renuncias y reemplazos del personal técnico, deserción de participantes, etc.

III.- CONTROL DE PARTICIPANTES

3.1.- RESUMEN MENSUAL DE PARTICIPANTES

Quincena
Nº de Semana del mes
Semana Numero de participantes Numero de participantes
Diferencia
programados (*) tareados (**)
Del Al Nº días útiles
1 17-May 21-May 5 56 54 2

2 24-May 28-May 5 56 56 0

3 31-May 31-May 1 56 56 0

Total de Participantes promedio de la quincena 56 55.00

(*) Según cronograma recurso participante - vigente

(**) Según cuaderno de registro de asistencia a participantes

Observaciones y/o comentarios: De ser el caso, debe indicar los nombres de las afiliaciones y desafiliaciones de los partcipantes durante el presente periodo reportado.

IV.- DOCUMENTACION
4.1.- PANEL FOTOGRAFICO FOTOGRAFICA (MINIMO 10 FOTOS A COLOR Y NÍTIDAS)
En la primera fotografia se deberá visualizar al Resposable Tecnico y al Inspector

FOTOGRAFÍA N° 1: 17/05/2021. Responsable Técnico y Supervisor junto a las autoridades de la Municipalidad Distrital de Matara, dando Inicio a las actividades.

FOTOGRAFÍA N° 2: 19/05/2021. Colocación de cartel de la AII

49
 FORMATO OE - 04

INFORME MENSUAL Nº 1
MES DE JUNIO DEL 2021

FOTOGRAFÍA N° 3: 20/0572021. Responsable Técnico brindando

FOTOGRAFÍA N° 4: 20/05/2021. Desinfección de personal.

49
 FORMATO OE - 04

INFORME MENSUAL Nº 1
MES DE JUNIO DEL 2021

FOTOGRAFÍA N° 5: 21/05/2021. Toma de temperatura al personal.

FOTOGRAFÍA N° 6: 24/05/2021. Participantes durante la construcción de escalinatas - Torrecitas de Ciruc.

FOTOGRAFÍA N° 7: 24/05/2021. Señalización informativa en la actividad durante ejecución.

49
 FORMATO OE - 04

INFORME MENSUAL Nº 1
MES DE JUNIO DEL 2021

FOTOGRAFÍA N° 8: 25/05/2021. Participantes en Limpieza manual de Terreno normal.

FOTOGRAFÍA N° 9: 25/05/2021. Participantes en Limpieza de terreno con presencia de maleza y vegetación- Torrecitas de Ciruc.

FOTOGRAFÍA N° 10: 27/05/2021. Participantes en corte superficial de terreno normal para escalinatas

49
 FORMATO OE - 04

INFORME MENSUAL Nº 1
MES DE JUNIO DEL 2021

FOTOGRAFÍA N° 11: 27/05/2021. Acarreo de agregados (Afirmado) - Torrecitas de Ciruc.

FOTOGRAFÍA N° 12: 31/05/2021. Colocación de piedra de la zona.

FOTOGRAFÍA N° 13: 31/05/2021. Resultado del trazo y reemplanteo más corte superficial de terreno normal.

49
 FORMATO OE - 04

INFORME MENSUAL Nº 1
MES DE JUNIO DEL 2021

FOTOGRAFÍA N° 13: 31/05/2021. Señalización en la entrada de la AII.

4.2.- FOLIOS DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS

Del Folio Al Folio

1 17

V.- ANEXOS (adjuntar al Informe)

5.1.- VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA (OE - 05)

5.2.- CUADRO RESUMEN DE ENTREGA DEL INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES- QUINCENAL/FINAL (OE-06)

5.3.- CUADRO RESUMEN QUINCENAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN (OE-07)

5.4.- PRIMERA COPIA DESGLOSABLE DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS, CORRESPONDIENTE AL PERIODO REPORTADO

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE ACTIVIDAD   
Nombre: ALEX TAFUR MINCHAN    Nombre: OSCAR BERLY CUEVA RODRIGUEZ      
Nº Reg. Profesional:  140659   Nº Reg. Profesional: 219818

49
 FORMATO OE - 05
VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA MENSUAL N°01
MES: MAYO_21

VALORIZACIÓN Nº 1

LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIOMAMIENTO DEL ACCESO PEATONAL A LOS ATRACTIVOS TURISTICOS LAS
Nombre de la Actividad: TORRECITAS DE CIRUC Y MIRADOR CRISTO DE LA PAZ, EN LOS CASERÍOS DE CIRUC Y SAN LORENZO, DISTRITO DE Plazo de Ejecución: 42 DÍAS Unidad Zonal : CAJAMARCA
MATARA, PROVINCIA DE CAJAMARCA, DEPARTAMENTO DE CAJAMARCA

Costo de la actividad (S/) : 166,726.00 Ampliacion de Plazo N° Ubicación de la Actividad: MATARA - CRISTO DE LA PAZ - TORRECITAS DE CIRUC

Paralizacion de Actividad
Aporte del Programa (S/.): 166,726.00 Departamento: CAJAMARCA
N°
Fecha de término
Fecha de Inicio: 5/17/2021 7/14/2021 Provincia: CAJAMARCA
Programado:

Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE MATARA Distrito: MATARA

Avance Anterior Avance Actual Avance Acumulado Saldo a Ejecutar

Costo Unitario Costo
Total Costo MONC Otros
Desagregado (S/) Parcial
Ítem Partidas UND Metrado (1) Unitario Parcial (1) Parcial Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Monto de
(S/) Monto de Monto de Monto de
(3) + (4) x (3) (1)x(4) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Valorización
(3+4) x (1) Metrado Valorización Metrado Valorización Metrado Valoriza-ción Metrado
Total
Total Total Total
(S/)
MONC (3) OTROS (4) M.O.N.C. OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C. OTROS

LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIOMAMIENTO DEL ACCESO PEATONAL A LOS ATRACTIVOS

01
TURISTICOS LAS TORRECITAS DE CIRUC Y MIRADOR CRISTO DE LA PAZ

01.01 TRABAJOS PROVISIONALES

01.01.01 CARTEL DE ACTIVIDAD IMPRESION DE BANNER DE 3.60 M X 2.40 M INC. LA INSTALACION und 1.00 544.80 544.80 - 544.80 544.80 1.00 - 544.80 544.80 1.00 - 544.80 544.80 - - - -

01.01.02 ALQUILER DE LOCAL PARA LA ACTIVIDAD mes 2.00 150.00 150.00 - 300.00 300.00 1.00 - 150.00 150.00 1.00 - 150.00 150.00 1.00 - 150.00 150.00

01.02 ATRACTIVO TURÍSTICO LAS TORRECITAS DE CIRUC - - - - - - - - - - - - - - -

01.02.01 TRABAJOS PROVISIONALES - - - - - - - - - - - - - - -

01.02.01.01 SEÑALIZACION EN LA ACTIVIDAD DURANTE EJECUCION m 442.00 0.3900 1.23 1.62 172.38 545.12 717.50 442.00 172.38 545.12 717.50 442.00 172.38 545.12 717.50 - - - -

01.02.01.02 LETRINA DOMICILIARIA PREFABRICADA (1.20 X1.20 ) INTERIOR und 1.00 568.33 568.33 - 568.33 568.33 1.00 - 568.33 568.33 1.00 - 568.33 568.33 - - - -

01.02.02 SALUD Y SEGURIDAD - - - - - - - - - - - - - - -

01.02.02.01 LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LETRINAS mes 2.00 39.3000 54.33 93.63 78.60 108.67 187.27 2.00 78.60 108.67 187.27 2.00 78.60 108.67 187.27 - - - -

01.02.02.02 MANTENIMIENTO DE LETRINAS/BAÑOS und 1.00 4.7650 39.50 44.27 4.77 39.50 44.27 0.50 2.38 19.75 22.13 0.50 2.38 19.75 22.13 0.50 2.38 19.75 22.13

01.02.02.03 DESINFECCION DE PERSONAL DIA 42.00 13.0000 0.01 13.01 546.00 0.23 546.23 11.00 143.00 0.06 143.06 11.00 143.00 0.06 143.06 31.00 403.00 0.17 403.17

01.02.03 TRANSITABILIDAD PEATONAL - - - - - - - - - - - - - - -

01.02.03.01 TRABAJOS PRELIMINARES - - - - - - - - - - - - - - -

01.02.03.01.01 LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO NORMAL m2 1,105.83 0.9750 0.98 1,078.18 - 1,078.18 1,105.83 1,078.18 - 1,078.18 1,105.83 1,078.18 - 1,078.18 - - - -

01.02.03.01.02 TRAZO Y REPLANTEO EN TERRENO NORMAL m2 1,105.83 0.4680 0.11 0.57 517.53 117.66 635.19 1,105.83 517.53 117.66 635.19 1,105.83 517.53 117.66 635.19 - - - -

01.02.03.02 MOVIMIENTO DE TIERRAS - - - - - - - - - - - - - - -

01.02.03.02.01 CORTE SUPERFICIAL DE TERRENO NORMAL HASTA 0.40 m. DE PROFUNDIDAD m2 1,105.83 9.6715 9.67 10,695.03 - 10,695.03 400.00 3,868.60 - 3,868.60 400.00 3,868.60 - 3,868.60 705.83 6,826.43 - 6,826.43

01.02.03.02.02 ACARREO Y ELIMINACION DE MATERIAL EXCEDENTE DMAX <= 100 M MANUAL m3 552.91 19.4100 19.41 10,731.98 - 10,731.98 - - - - - - - - 552.91 10,731.98 - 10,731.98

01.02.03.02.03 CARGUIO Y TRANSPORTE DE AFIRMADO m3 110.58 12.9940 18.10 31.09 1,436.88 2,001.50 3,438.37 110.58 1,436.88 2,001.50 3,438.37 110.58 1,436.88 2,001.50 3,438.37 - - - -

01.02.03.02.04 ACARREO DE AGREGADOS (AFIRMADO) D<50M m3 12.50 9.7500 9.75 121.88 - 121.88 12.50 121.88 - 121.88 12.50 121.88 - 121.88 - - - -

01.02.03.02.05 ACARREO DE AGREGADOS (AFIRMADO) 50M<D<100M m3 12.50 19.5000 19.50 243.75 - 243.75 6.25 121.88 - 121.88 6.25 121.88 - 121.88 6.25 121.88 - 121.88

01.02.03.02.06 ACARREO DE AGREGADOS (AFIRMADO) D>100M m3 85.58 39.0000 39.00 3,337.62 - 3,337.62 - - - - - - - - 85.58 3,337.62 - 3,337.62

01.02.03.02.07 ACARREO MANUAL DE P.G.(PROM. 10") D<50M m3 18.75 19.5000 19.50 365.63 - 365.63 8.00 156.00 - 156.00 8.00 156.00 - 156.00 10.75 209.63 - 209.63

01.02.03.03 CONSTRUCCIÓN DE ESCALINATAS - - - - - - - - - - - - - - -

01.02.03.03.01 COLOCACION Y COMPACTACION DE AFIRMADO DE 4" m2 1,105.83 2.3000 1.50 3.80 2,543.41 1,659.85 4,203.26 - - - - - - - - 1,105.83 2,543.41 1,659.85 4,203.26

01.02.03.03.02 COLOCACIÓN DE PIEDRA DE LA ZONA m2 75.00 3.9000 3.90 292.50 - 292.50 - - - - - - - - 75.00 292.50 - 292.50

01.02.04 LIMPIEZA DEL ATRACTIVO TURISTICO LAS TORRECITAS CIRUC - - - - - - - - - - - - - - -

01.02.04.01 LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO CON PRESENCIA DE MALEZA Y VEGETACIÓN m2 41,393.00 1.2970 1.30 53,686.72 - 53,686.72 25,500.00 33,073.50 - 33,073.50 25,500.00 33,073.50 - 33,073.50 15,893.00 20,613.22 - 20,613.22

01.02.05 MITIGACIÓN DE IMPACTO AMBIENTAL - - - - - - - - - - - - - - -

01.02.05.01 LIMPIEZA FINAL DE LA ACTIVIDAD m2 1,105.83 0.2600 0.26 287.52 - 287.52 - - - - - - - - 1,105.83 287.52 - 287.52

01.02.06 SEÑALIZACION INFORMATIVA DE PREVENCION CONTRA EL COVID-19 - - - - - - - - - - - - - - -

01.02.06.01 SEÑALIZACION INFORMATIVA DE PREVENCION CONTRA EL COVID-19 GLB 1.00 74.33 74.33 - 74.33 74.33 1.00 - 74.33 74.33 1.00 - 74.33 74.33 - - - -

01.02.07 VARIOS - - - - - - - - - - - - - - -

01.02.07.01 SUMINISTRO E INSTALACION DE CILINDROS METALICOS PARA BASURA und 4.00 78.0000 66.10 144.10 312.00 264.40 576.40 4.00 312.00 264.40 576.40 4.00 312.00 264.40 576.40 - - - -

01.03 ATRACTIVO TURISTICO MIRADOR CRISTO DE LA PAZ - - - - - - - - - - - - - - -

01.03.01 TRABAJOS PROVISIONALES - - - - - - - - - - - - - - -

01.03.01.01 SEÑALIZACION EN LA ACTIVIDAD DURANTE EJECUCION m 307.00 0.3900 1.23 1.62 119.73 378.62 498.35 220.00 85.80 271.33 357.13 220.00 85.80 271.33 357.13 87.00 33.93 107.30 141.23

01.03.01.02 LETRINA DOMICILIARIA PREFABRICADA (1.20 X1.20 ) INTERIOR und 1.00 568.33 568.33 - 568.33 568.33 1.00 - 568.33 568.33 1.00 - 568.33 568.33 - - - -

01.03.02 SALUD Y SEGURIDAD - - - - - - - - - - - - - - -

01.03.02.01 LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LETRINAS mes 2.00 39.0000 54.33 93.33 78.00 108.67 186.67 2.00 78.00 108.67 186.67 2.00 78.00 108.67 186.67 - - - -

01.03.02.02 MANTENIMIENTO DE LETRINAS/BAÑOS und 1.00 4.8750 39.50 44.38 4.88 39.50 44.38 0.26 1.28 10.35 11.62 0.26 1.28 10.35 11.62 0.74 3.60 29.15 32.75

01.03.02.03 DESINFECCION DE PERSONAL DIA 42.00 13.0000 0.01 13.01 546.00 0.23 546.23 11.00 143.00 0.06 143.06 11.00 143.00 0.06 143.06 31.00 403.00 0.17 403.17

01.03.03 GRADERIO - - - - - - - - - - - - - - -

01.03.03.01 LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO NORMAL m2 685.00 0.9750 0.98 667.88 - 667.88 685.00 667.88 - 667.88 685.00 667.88 - 667.88 - - - -

01.03.04 MONUMENTO MIRADOR CRISTO DE LA PAZ - - - - - - - - - - - - - - -

01.03.04.01 LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO NORMAL m2 1,770.74 0.9750 0.98 1,726.47 - 1,726.47 1,770.74 1,726.47 - 1,726.47 1,770.74 1,726.47 - 1,726.47 - - - -

01.03.04.02 DIBUJO Y PINTADO DE MURAL CON MOTIVOS TURISTICOS m2 66.03 31.1000 14.97 46.07 2,053.53 988.19 3,041.72 18.00 559.80 269.38 829.18 18.00 559.80 269.38 829.18 48.03 1,493.73 718.81 2,212.54

01.03.04.03 LIMPIEZA GENERAL DESPUES DE PINTADO m2 66.03 0.3900 0.39 25.75 - 25.75 - - - - - - - - 66.03 25.75 - 25.75

01.03.05 VARIOS - - - - - - - - - - - - - - -

01.03.05.01 SUMINISTRO E INSTALACION DE CILINDROS METALICOS PARA BASURA und 4.00 78.0000 66.10 144.10 312.00 264.40 576.40 4.00 312.00 264.40 576.40 4.00 312.00 264.40 576.40 - - - -

01.03.06 MITIGACIÓN DE IMPACTO AMBIENTAL - - - - - - - - - - - - - - -

01.03.06.01 LIMPIEZA FINAL DE LA ACTIVIDAD m2 1,770.74 0.2600 0.26 460.39 - 460.39 - - - - - - - - 1,770.74 460.39 - 460.39

01.03.07 SEÑALIZACION INFORMATIVA DE PREVENCION CONTRA EL COVID-19 - - - - - - - - - - - - - - -

01.03.07.01 SEÑALIZACION INFORMATIVA DE PREVENCION CONTRA EL COVID-19 GLB 1.00 74.33 74.33 - 74.33 74.33 1.00 - 74.33 74.33 1.00 - 74.33 74.33 - - - -

01.03.08 VARIOS - - - - - - - - - - - - - - -

01.03.08.01 SUMINISTRO E INSTALACION DE CILINDROS METALICOS PARA BASURA und 4.00 78.0000 66.10 144.10 312.00 264.40 576.40 4.00 312.00 264.40 576.40 4.00 312.00 264.40 576.40 - - - -

01.04 KIT - - - - - - - - - - - - - - -

01.04.01 KIT DE HERRAMIENTAS GLB 1.00 4,472.66 4,472.66 - 4,472.66 4,472.66 0.50 - 2,236.33 2,236.33 0.50 - 2,236.33 2,236.33 0.50 - 2,236.33 2,236.33

01.04.02 KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD GLB 1.00 16,529.82 16,529.82 - 16,529.82 16,529.82 0.50 - 8,264.91 8,264.91 0.50 - 8,264.91 8,264.91 0.50 - 8,264.91 8,264.91

01.04.03 KIT DE IMPLEMENTOS SANITARIOS GLB 1.00 2,809.46 2,809.46 - 2,809.46 2,809.46 0.50 - 1,404.73 1,404.73 0.50 - 1,404.73 1,404.73 0.50 - 1,404.73 1,404.73

01.05 FLETE - - - - - - - - - - - - - - -

01.05.01 FLETE TERRESTRE GLB 1.00 200.00 200.00 - 200.00 200.00 0.50 - 100.00 100.00 0.50 - 100.00 100.00 0.50 - 100.00 100.00

COSTO DIRECTO TOTAL S/ 125,682.00 - - 44,969.02 18,231.84 63,200.86 63,200.86 62,481.14

COSTO INDIRECTO TOTAL S/ 41,044.00 0.33 - 0.33 20,639.52 0.33 20,639.52 0.33 20,404.48

COSTO TOTAL S/ 166,726.00 - 83,840.38 83,840.38 82,885.62

% AVANCE FÍSICO EJECUTADO 0.00% 50.29% 50.29% 49.71%

% AVANCE FÍSICO PROGRAMADO 0.00% 53.23% 53.23% 46.77%

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

50
 FORMATO OE - 06
CUADRO RESUMEN DE INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES- QUINCENAL

LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIOMAMIENTO DEL ACCESO PEATONAL A

LOS ATRACTIVOS TURISTICOS LAS TORRECITAS DE CIRUC Y MIRADOR CRISTO DE
Nombre de la Actividad : LA PAZ, EN LOS CASERÍOS DE CIRUC Y SAN LORENZO, DISTRITO DE MATARA,
PROVINCIA DE CAJAMARCA, DEPARTAMENTO DE CAJAMARCA

N° de Convenio 06-0038-AII-09

Organismo Ejecutor MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE MATARA

Nombre del Responsable Legal: WILMER ANTONIO CIEZA DELGADO
Nombre del Responsable Técncio: ALEX TAFUR MINCHAN

Fecha de Inicio de la Actividad: 5/17/2021

Fecha de Termino de la Actividad: 7/14/2021

Nº de Monto
Item Fecha Quincena que corresponde
Participantes (S/)

1 17/05/2021 Al 31/05/2021 606.00 23634.00

Monto Total S/ 23634.00

Son: Veintitres mil seiscientos treinta y cuatro con 00/100 Soles.

  
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:   ALEX TAFUR MINCHAN    Nombre:  OSCAR BERLY CUEVA RODRIGUEZ       
Nº Reg. Profesional:140659     Nº Reg. Profesional:219818

64
 FORMATO Nº OE-07

CUADRO RESUMEN MENSUAL/FINAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN (1)

LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIOMAMIENTO DEL ACCESO PEATONAL A LOS ATRACTIVOS TURISTICOS LAS TORRECITAS DE CIRUC Y MIRADOR CRISTO DE LA
Nombre de la Actividad:
PAZ, EN LOS CASERÍOS DE CIRUC Y SAN LORENZO, DISTRITO DE MATARA, PROVINCIA DE CAJAMARCA, DEPARTAMENTO DE CAJAMARCA

Número de Convenio: 06-0038-AII-09

Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE MATARA
Nombre del Responsable Tecnico: ALEX TAFUR MINCHAN
Nombre del Inspector de la Actividad: OSCAR BERLY CUEVA RODRIGUEZ
Mes de ejecución: 17/05/21 - 31/05/21

TOTAL ADQUIRIDO AL INICIO DE LA SALIDAS ACUMULADAS EN SALDO DE MATERIAL EN ALMACEN

MATERIAL (2) UNIDAD
EJECUCIÓN DE LA AII (3) EL MES REPORTADO AL FINAL DEL MES REPORTADO

ESCOBA PARA BAÑOS/LETRINAS und 2.000 2.000 -

AFIRMADO m3 25.000 - 25.000

CINTA SEÑALADORA AMARILLA m 749.000 749.000 -

LETRINA DOMICILIARIA PREFABRICADA DE 1.20 X 1.20 und 2.000 2.000 -

PAPELERA DE PLÁSTICO und 2.000 2.000 -

CORDEL m 82.000 82.000 -

MADERA TORNILLO p2 - - -

CAL HIDRATADA DE 25 Kg BOL 4.000 4.000 -

YESO BOLSA 25 KG BOL 2.212 2.000 0.212

SELLADOR BLANCO PARA MUROS gln 3.302 3.000 0.302

DETERGENTE kg 4.000 4.000 -

CILINDRO METALICO und 8.000 8.000 -

AGUA m3 66.518 66.000 0.517

GUANTES DE JEBE PAR 2.000 2.000 -

CARTEL DE OBRA IMPRESION DE BANNER DE 3.60 M X 2.40 M (SOPORTE DE MADERA) GLB 1.000 1.000 -

ALQUILER DE LOCAL PARA INICIO DE LA OBRA mes 2.000 2.000 -

THINER gln 1.000 1.000 -

PINTURA ESMALTE gln 3.000 3.000 -

SEÑAL DE SEGURIDAD ANTE PREVENCION DEL COVID-19 (TAMAÑO A2) und 4.000 4.000 -

SEÑAL DE USO DE MASCARILLAS Y GUANTES PARA EL PERSONAL (TAMAÑO A2) und 6.000 6.000 -

SEÑAL DE DISTANCIAMIENTO SOCIAL DE 1.00M ENTRE PERSONAS (TAMAÑO A2) und 6.000 6.000 -
SEÑAL DE DESINFECTARSE LAS MANOS (TAMAÑO A2) und 6.000 6.000 -

SEÑAL DE SERVICIOS HIGIENICOS (TAMAÑO A3) und 2.000 2.000 -

SEÑAL DE SEGURIDAD DE CONTROL OBLIGATORIO DE TEMPERATURA (TAMAÑO A2) und 6.00 6.00 -

KIT DE HERRAMIENTAS
BOOGUIES LLANTA NEUMATICA und 12.00 12.00 -

PICOS TRAMONTINA und 30.000 30.00 -

LAMPAS TRAMONTINA und 20.000 20.00 -

MACHETE TIPO SABLE und 20.000 20.00 -

BROCHAS DELGADAS und 3.000 - 3.000

RASTRILLOS TRAMONTINA und 8.000 8.00 -

WINCHA DE 30.00 M und 2.000 2.00 -

COMBAS DE 08 LB. CON MANGO und 5.000 2.00 3.000

KIT DE IMPLEMENTOS SANITARIOS

TERMOMETRO CLINICO INFRARROJO Und 2.000 2.00 -
CAJA ORGANIZADORA DE PLÁSTICO Und 2.000 2.00 -
MOCHILA FUMIGADORA 20L Und 1.000 1.00 -
BALDE PORTABLE CON CAÑO PARA LAVADO DE MANOS Und 5.000 2.00 3.000
TINAS (MISMA CANTIDAD QUE EL BALDE) Und 5.000 2.00 3.000
JABÓN LIQUIDO* L 24.000 6.00 18.000
LEJÍA** L 10.000 4.00 6.000
ALCOHOL GEL L 10.000 3.00 7.000
PAPEL TOALLA Und 26.000 9.00 17.000
TACHOS DE BASURA und 1.000 1.00 -
BOLSAS PLASTICAS Cto 1.000 1.00 -
GUANTES QUIRURGICOS Par 2.000 2.00 -

KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD - Mano de Obra No Calificada (MONC):

Cascos con Tapasol Und 56.000 56.00 -
Guantes de Cuero Reforzado Und 56.000 56.00 -
Lentes de Seguridad Und 56.000 56.00 -
Mascarilla quirúrgica descartable Und 2,352.000 606.00 1,746.000
Poncho impermeable o chaleco (*) Und 56.000 56.00 -
Polos Manga Larga Und 56.000 56.00 -
Botas o Zapatos de Seguridad Und 56.000 56.00 -
Botiquin Und 2.000 2.00 -
KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD - Mano de Obra Calificada (MOC, Personal Técnico y Administrativo):
Cascos con Tapasol Und 5.000 5.00 -
Guantes de protección, según el tipo de trabajo Und 5.000 5.00 -
Lentes de seguridad Und 5.000 5.00 -
Mascarilla quirúrgica descartable Und 210.000 11.00 199.000
Zapatos de seguridad Und 5.000 5.00 -
Careta Facial Und 5.000 5.00 -

OTROS COSTOS INDIRECTOS

AGUA PARA CONSUMO HUMANO Und 2,707.000 425.00 2,282.000

(1)
El Organismo Ejecutor deberá llevar el control diario de ingreso y salida del material según sus propios formatos.
(2)
Deberá incluirse el registro de agua de consumo humano.
(3)
Los materiales son los totales según relación de insumos de la Ficha Priorizada adquirida como Requisitos Previos al Inicio de la Ejecución de la AII.

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre: ALEX MINCHAN TAFUR   Nombre: OSCAR BERLY CUEVA RODRIGUEZ   
Nº Reg. Profesional: 140659     Nº Reg. Profesional: 219818
 FORMATO OE-08

CUADRO DE GASTOS POR RUBROS TOTALIZADOS

LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIOMAMIENTO DEL ACCESO PEATONAL A

LOS ATRACTIVOS TURISTICOS LAS TORRECITAS DE CIRUC Y MIRADOR CRISTO
Nombre de la Actividad: Dpto/Provincia/Distrito: CAJAMARCA, CAJAMARCA, MATARA
DE LA PAZ, EN LOS CASERÍOS DE CIRUC Y SAN LORENZO, DISTRITO DE
MATARA, PROVINCIA DE CAJAMARCA, DEPARTAMENTO DE CAJAMARCA

Convenio N°: 06-0038-AII-09 Aporte total del Programa (S/) 166,726.00

Nombre del Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE MATARA

Nombre del Representante Legal WILMER ANTONIO CIEZA DELGADO

Nombre del Responsable Técnico: ALEX TAFUR MINCHAN

Nombre del Inspector de Actividad: OSCAR BERLY CUEVA RODRIGUEZ

Fecha 6/11/2021

Detalle del sustento de los gastos ejecutados

Importe en
Nº Soles OBSERVACION
RUBRO (S/)
Comprobante de Numero de Factura,
N° de SIAF RUC Razon Social del Proveedor (según cuadro de Usos y
Pago N° R.H. y otros)
fuentes)

1 403 E001-17 20602181163 CONSTRUCTORA GUS DEM MATERIALES 3,265.21 COMPROBANTE DE PAGO
248
2 404 E001-18 20602181163 CONSTRUCTORA GUS DEM MATERIALES 37.80 COMPROBANTE DE PAGO

3 - - E001-15 20602181163 CONSTRUCTORA GUS DEM MATERIALES 1,136.66 FACTURA

4 366 238 E001-09 20606710691 GRUPO COMERCIALIZADOR MEYSAC KIT DE SEGURIDAD 16,529.82 COMPROBANTE DE PAGO

5 368 210 E001-10 20606710691 GRUPO COMERCIALIZADOR MEYSAC KIT DE SANITARIO 2,809.46 COMPROBANTE DE PAGO

6 369 211 E001-11 20606710691 GRUPO COMERCIALIZADOR MEYSAC KIT DE HERRAMIENTAS 4,472.66 COMPROBANTE DE PAGO

7 - - - - - MONC 23634.00 -

8 365 213 F229 - 00014998 20601978572 LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD PÓLIZA 1,474.91 COMPROBANTE DE PAGO

9 364 212 F229 - 00014452 20451073143 LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS PÓLIZA 1,661.09 COMPROBANTE DE PAGO

10 367 214 E001-7 20606710691 GRUPO COMERCIALIZADOR MEYSAC AGUA 2,707.20 COMPROBANTE DE PAGO
Monto Total rendido S/ 57,728.81
Saldo S/ 108,997.19

Son: CINCUENTA Y SIETE MIL SETECIENTOS VEINTIOCHO CON 81/100 Soles.

En letras

Nota: Los documentos del sustento de gasto, deberán adjuntarse al presente formato, de acuerdo a lo establecido en la Guia Tecnica vigente.

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre: ALEX MINCHAN TAFUR   Nombre: OSCAR BERLY CUEVA RODRIGUEZ   
Nº Reg. Profesional: 140659     Nº Reg. Profesional: 219818

51
 FORMATO OE - 09

20

DATOS GENERALES

Unidad Zonal :

Nombre de la Actividad

Número de Convenio:

Nombre del Organismo Ejecutor:

Representante Legal:

Responsable Técnico:

Inspector de la Actividad:

Fecha de presentación:

I.- ANTECEDENTES:
1.0.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD

1.1.- Ubicación
Departamento: Provincia :

Distrito : CC.PP. :

Dirección y/o Ubicación :

1.2.- Descripción de Objetivos y alcances de la actividad:

1.3.- Descripción de las metas de la Actividad según la Ficha Técnica Priorizada (por componentes):

1.4.- Costo Total aprobado de la Actividad

Total de la Ficha Tecnica

Total de la Ficha
Aportes según fuentes de financiamiento modificada de
Tecnica Priorizada
corresponder (1)

MONC
PROGRAMA
OTROS

COFINANCIAMIENTO DEL OE(2) ---------

TOTAL (Presupuesto Total) S/

(1)
Incluir todas las ampliaciones presupuestales y presupuestos deductivos aprobados.

La información del Cofinanciamiento corresponde a la reportada a través de la Adenda suscrita entre el Programa y el
(2)

Organismo Ejecutor.

1.5.- Cronología de Ejecución:

Fecha de
Fecha de Fecha de Término Fecha de Término Fecha de Recepción de
Entrega de la zona de
inicio de la Actividad Programada REAL Actividad
intervención

1.6.- Plazo de Ejecución:

Plazo de Ejec. Programado inicial (días hábiles)

Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 1 (días hábiles) Aprobacion N°
fecha

Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) Aprobacion N°
fecha

Plazo TOTAL APROBADO (días hábiles)

Plazo de Ejec. REAL (días hábiles)

Acta de
Suspensión del plazo de ejecución (días hábiles) Suspensión del fecha
plazo N°

56
II.- ACTIVIDAD EJECUTADA:

2.1.- DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD TERMINADA (Metas alcanzadas por componentes, e impacto económico y social)

2.2.- DESCRIPCIÓN DE CADA PARTIDA Y METRADOS EJECUTADOS DE LA ACTIVIDAD.

Metrado de Metrado
Ítem Partida Und. Diferencia
la Ficha(3) Ejecutado

(3)
Corresponde al metrado de la Ficha Técnica vigente.

2.3.- AVANCE FÍSICO:

Porcentaje de avance físico ejecutado(4)

(4)
El avance proviene del Formato OE-05, correspondiente al Informe Final.

2.4.- RESUMEN DE LA INVERSIÓN EJECUTADA(6):

EJECUTADO S/
Aporte del Organismo
USOS FUENTES Aporte del Ejecutor (5)
TOTAL %
Programa
Cofinanciamiento Donación

Costo Directo
MONC ------------- --------
Materiales
Equipos y Subcontratos
Kit de herramientas
Kit de Implementos de Seguridad
Implementos Sanitarios
Costo Indirecto
Direcc.Técn-Adm.
TOTAL

Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor son aquellos referidos a la Adenda sucrita entre el Programa y el Organismo Ejecutor, éstos serán
(5)

considerados como declaracion jurada.

(6)
El sustento de los gastos ejecutados se encuentra en el "Cuadro de Gastos por Rubros" (Formato OE-08).

III.- RESUMEN DE PAGO DE LA COMPENSACIÓN ECONÓMICA A PARTICIPANTES

Compensación
Nº de económica
Item

Mes de ejecución Jornales (pagada(7))

S/

TOTAL S/

(7) La información debe corresponder a la realmente cobrada por los participantes.

IV.- ESTRUCTURA DE COSTOS Y TRANSFERENCIA FINANCIERA

4.1.- TRANSFERENCIA FINANCIERA

MONTO TRANSFERIDO
N°de Resolución FECHA de
Item
(S/) Ministerial transferencia

1
TOTAL

4.2.- DEVOLUCIONES EFECTUADAS

N° MONTO N° Transferencia Fecha de la RUBRO(8)

DEVUELTO (S/.) Financiera transferencia
1
2
TOTAL

56
 (8)
Según rubro: MONC u OTROS

4.3.- ESTRUCTURA TOTAL DE COSTOS

APROBADO (Vigente - final) S/ EJECUTADO(10) S/

FUENTES Aporte del Aporte del Organismo Ejecutor TOTAL FICHA Aporte
Del aporte del Programa
USOS Programa (S/) TECNICA % Organismo Ejecutado SALDO
S/ Cofinanc. Donación S/ Ejecutor(9) S/ S/
Costo Directo
MONC* 0.00 0% 0.00

Materiales 0.00 0% 0.00

Equipos y
0.00 0% 0.00
Subcontratos

Kit de
0.00 0% 0.00
herramientas

Kit de
Implementos de 0.00 0% 0.00
Seguridad

Implementos
0.00 0% 0.00
Sanitarios

Costo Indirecto
Direcc. Técn-
0.00 0% 0.00
Adm.
TOTAL 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

(9)
Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor se consideran como Declaracion Jurada.
(10)
Corresponde a lo efectivamente gastado según documentación sustentatoria (Formato OE-08).

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

56
 FORMATO GL - 11

ACTA VALORIZADA DE MATERIALES SOBRANTES

Oficina :
Nombre del Actividad :
Gobierno Local:
Nombre del Responsable Legal:
Nombre del Responsable Técnico:
Nombre del Supervisor de Actividad:
Fecha:

Mediante el presente documento los suscritos declaramos que los siguientes bienes constituyen materiales o
herramientas sobrantes

Precio Unitario Real

Nº Materiales o herramientas Unid. Cant. Costo Parcial (S/.)
(S/.)
Materiales:

Herramientas:

Monto Total de este Informe S/.

Saldo actual después de este informe S/.

Son: Nuevos Soles.

En letras

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello delSupervisor de Actividad.

__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           SUPERVISOR DE ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

59