ULCERAS POR PRESIÓN
UNIDAD 2 PROMOCION DE RESPUESTAS FISIOLOGICAS SALUDABLES
LOGRO DE - Aplica acciones básicas del cuidado de enfermería
APRENDIZAJE - Desarrolla procedimientos orientados a la promoción de
respuestas fisiológicas saludables
- Describe las bases psicosociales de la práctica de enfermería.
TEMA: Ulceras por presión (UPP)
OBJETIVO: - Identificar la persona con riesgo de desarrollar úlceras por presión.
- Identificar actividades que permitan mantener el buen estado de
la piel, eliminando o disminuyendo la presión y vigilando el estado
nutricional del enfermo.
BASE DE CONOCIMIENTO CIENTÍFICO ENFERMERO
Lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia
cutánea, producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros, uno perteneciente
al paciente (prominencia ósea) y otro externo a él (cama, sillón, sonda etc.).
Ulcera por presión (UPP), es aquella lesión provocada por la restricción de flujo sanguíneo, como
resultado de una presión prolongada (aplastamiento tisular), que si no se corrige evoluciona a
necrosis del tejido afectado. Generalmente aparecen en zonas con prominencias óseas, pliegues
cutáneos de personas obesas, zonas de apoyo de sonda o tubos y zonas de compresión de férulas
de yeso y/o tracciones.
Clasificación:
Estadio 1- Enrojecimiento de la piel que no se corrige con masaje ni eliminando la presión. La piel
está intacta.
Estadio 2- Lesión dérmica superficial que se manifiesta por grietas y/o vesículas cutáneas. Se limita
a epidermis o dermis superficial.
Estadio 3- Herida bien diferenciada que afecta a toda la dermis y al tejido celular subcutáneo.
Estadio 4- Lesión ulcerativa que afecta a estructuras profundas y que en función de su localización
presentará destrucción de aponeurosis, tejido conectivo, músculo y huesos.
Revisado por: Lic. Gabriela Espinoza, Lic Liliana Ríos.
Fisiopatología:
Los principales factores que contribuyen al desarrollo de las UPP son:
Presión.- Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad,
provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente (superficie
ósea) y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.).
La presión capilar oscila entre 16- 32 mmHg. Una presión superior a 32 mmHg, ocluirá el flujo
sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis y ulceración
de los mismos.
La piel puede soportar presiones por cortos periodos de tiempo, pero existe el riesgo de formarse
una UPP cuando los periodos de tiempo son prolongados, es así como Kösiak lo demuestra que
una presión de 70 mmHg durante un periodo de 2 horas puede originar lesiones isquémicas.
Fricción.- Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por
movimientos o arrastres, en el paciente encamado o sentado ya que se produce fuerzas de
fricción con el roce de las sábanas o superficies rugosas, sobre todo en el proceso de movilización
del paciente en la cama o silla, es importante mantener la piel del paciente lubricada y la cama
con las sábanas bien extendidas con esto evitamos que exista zonas de presión y a su vez que la
piel del paciente se encuentre húmeda ya que esto aumenta el riesgo de lesión.
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De pinzamiento vascular o Cizallamiento.- Combina los efectos de presión y fricción (ejemplo:
posición Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en sacro y presión
sobre la misma zona). Debido a este efecto, la presión que se necesita para disminuir la aportación
sanguínea es menor, por lo que la isquemia del músculo se produce más rápidamente.
Factores de riesgo:
a) Fisiopatológicos:
• Lesiones cutáneas: envejecimiento y patológicas.
• Trastornos del transporte de oxígeno: Insuficiencia vascular periférica, estasis
venosa, trastornos cardiopulmonares.
• Déficit nutricional: delgadez, obesidad, anemias, hipoproteinemias.
• Trastornos inmunológicos: cáncer, infección.
• Alteraciones del estado de conciencia: fármacos, confusión, coma.
• Déficit motor: ACV (accidente cerebrovascular), fracturas.
• Déficit sensorial: pérdida de la sensibilidad térmica y dolor.
• Alteraciones de la eliminación: urinaria y fecal.
b) Derivados del tratamiento
• Inmovilidad impuesta por tratamiento.
• Tratamiento inmunosupresor: radioterapia, quimioterapia.
• Sondajes con fines diagnósticos o tratamiento.
c) Situacionales
• Falta de higiene.
• Arrugas en la ropa.
• Objetos de roce.
• Inmovilidad por dolor, fatiga.
d) Del entorno
• Falta o mala utilización del material de prevención.
• Desmotivación profesional por falta de formación y/o información específica.
• Sobrecarga de trabajo.
• Falta de criterios unificados en la planificación de las curas.
• Falta de educación sanitaria de cuidadores y pacientes.
• Deterioro de la propia imagen de la enfermedad.
Valoración del riesgo.- La identificación de los pacientes que potencialmente pueden padecer
este problema a través de la valoración de los factores de riesgo de ulceración es el primer paso
Revisado por: Lic. Gabriela Espinoza, Lic Liliana Ríos.
para la puesta en práctica de los cuidados de prevención. Una escala de valoración del riesgo de
UPP es una herramienta de cribaje diseñada para ayudar a identificar a los pacientes que pueden
desarrollar una UPP.
Las escalas de valoración del riesgo de presentar UPP constituyen un instrumento objetivo para
valorar y poder tomar decisiones, estando por encima del propio juicio clínico, su uso sistemático
aumentará la calidad de los cuidados que prestamos al paciente.
Realizar la valoración según la escala Norton de acuerdo a los cinco aspectos considerados.
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Vocabulario: - Desbridamiento - Isquémico - Fricción
- Pinzamiento vascular o - Inmovilidad - Profundidad
Cizallamiento. - Lesión - Tejido conectivo
- Presión - Dermis - Musculo
- Epidermis - Herida
- Tejido adiposo
PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN
Es el conjunto de medidas encaminadas a prevenir la aparición de úlceras por presión (UPP).
Se aplicará a todos los pacientes con riesgo de padecer UPP, considerando paciente de riesgo a
aquel que al aplicarle la Escala de Norton tenga una puntuación de 14 o menos puntos.
Consideraciones generales:
- Examinar el estado de la piel al menos una vez al día.
- Mantener la piel limpia, seca e hidratada.
- Administración de líquidos según este prescrito.
- Valorar y tratar la incontinencia.
- Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
- Corregir el déficit nutricional.
- Cambios posturales cada 2/4 horas.
- Fomentar la movilidad y actividad del paciente.
- Instaurar medidas o dispositivos de alivio de presión. (Colchón anti escaras).
- Fomentar la educación sanitaria.
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- No masajear prominencias óseas.
- No elevar cabecera de la cama más de 30º.
- No utilizar flotadores.
- Vigilar zona de inserción de sondas, mascarilla y gafas de oxígeno y sujeciones
mecánicas.
- Protección de prominencias óseas.
Objetivos:
- Estandarizar los cuidados aplicados en el tratamiento de las úlceras por presión, en función
de las características de la lesión.
Materiales: Equipos: Recursos humanos:
• Solución salina. • Dispositivos de alivio de
• Docentes de apoyo
• Povidine. presión (colchón anti
• Gasas estériles. escaras). académico (practicas)
• EPP (mascarilla, bata y • Equipo para curación.
• Estudiantes de segundo
guantes de manejo).
• Recipientes para manejo semestre.
de desechos.
• Apósitos.
• Gasa vaselinada.
• Hisopos o bajalenguas.
• Esparadrapo poroso.
• Guantes estériles.
• Crema de acuerdo a la
prescripción médica.
• Linaza (opcional).
TRATAMIENTO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
PASOS FUNDAMENTO
Efectuar la higiene de manos y colocarse el La higiene de las manos y el EPP previene la
equipo de protección personal (EPP). diseminación de microorganismos, como
precaución para evitar está transmisión, se
requiere equipo de protección personal.
Identificar al paciente. La identificación del paciente asegura que sea
éste quien reciba la intervención y contribuya a
prevenir errores.
Explicar el procedimiento al paciente o a los La explicación ayuda a reducir la ansiedad y
familiares/ otras personas cercanas. promover el cumplimiento y la comprensión.
Preparar el material necesario para realizar la Contar con los insumos favorece una
curación. administración eficiente del tiempo
Revisado por: Lic. Gabriela Espinoza, Lic Liliana Ríos.
En función del estadio en que se encuentre la lesión actuar de la siguiente forma:
Estadio I.
Valoración la piel del paciente, suele estar Permite identificar el riesgo y tomar medidas
integra, hay eritema cutáneo que cede a los 15 – preventivas.
20 min de retirar la presión.
Realizar la higiene del paciente con agua tibia y Evita la proliferación de microorganismos y
poner énfasis en la zona donde se evidencian mejora la circulación sanguínea
UPP grado 1
Hidratar la zona con soluciones tópicas que Los ácidos grasos hiper oxigenados presentes en
contengan ácidos grasos hiper oxigenados. su formulación, facilitan la renovación de células
epidérmicas, incrementando la resistencia
capilar y minimizar el efecto del anoxia tisular
Aliviar la presión protegiendo la zona con un Mejora el flujo sanguíneo capilar en los tejidos
buen almohadillado (bolsas de linaza). blandos evitando la hipoxia, necrosis y ulceración
de los mismos.
Uso de medidas locales en el alivio de la Previene ulceras por presión, fricción.
presión.
Apósitos que cumplen con los siguientes
requisitos:
- Efectivos en el manejo de la presión
(apósitos hidropolimericos)
- Reduzcan la fricción (apósito hidrocoloide)
- Permitan visualización de la zona
lesionada al menos una vez al día
- Que no se dañe la piel sana
- Sean compatibles con la utilización de
productos tópicos para el cuidado de la
piel.
Realizar cambios posturales cada 2 a 3 horas Disminuir las zonas de presión en las zonas de
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durante el día y cada 4 horas durante la noche, UPP.
siguiendo la rotación programada, (decúbito
supino, lateral derecho, lateral izquierdo) y
mantenga la alineación corporal siempre y
cuando no exista contraindicaciones.
DECÚBITO SUPINO
Almohadas:
- Una debajo de la cabeza y hombros. Una bajo los gemelos ( evitando el contacto de los
talones con el colchón y la hiperextensión de rodillas)
- Una en la planta del pie (anti equino)
- Si existe mucha lordosis en la zona lumbar otra.
- Bajo los brazos, manteniéndolos paralelos al cuerpo, alcanzarán hasta la zona externa de los
muslos para evitar la rotación externa de trocánteres
DECÚBITO LATERAL DORSAL
Almohadas :
- Una bajo la cabeza
- Una en la espalda
- Otra entre las piernas desde la ingle hasta el pie
- Otra bajo el brazo superior
Fomentar la movilidad y actividad del paciente y Eliminar el factor de presión como causa de UPP
si es necesario proporcionar (andador, bastón,
etc.)
No aplicar yodo o antisépticos o alcohol. Resecan la piel y la hacen más quebradiza.
Revisado por: Lic. Gabriela Espinoza, Lic Liliana Ríos.
Nutrición equilibrada, buena hidratación, y dieta La desnutrición es un factor de riesgo para las
ligeramente hiperproteica e hipercalórico o UPP, la dieta ligeramente hiperproteica acelera
suplementos si lo precisa. la cicatrización de tejidos
Estadio II.
Continuar con medidas de protección y Se centra en los cuidados de la piel, el control
prevención de UPP de la humedad, el manejo de los puntos de
presión y la nutrición aspectos que cobran
especial importancia en pacientes geriátricos.
Además las actividades van dirigidas a los
ciudadanos en la cama, procedimiento de
higiene y cambios posturales.
Utilice sistemas de alivio local de presión, como Los apósitos de hidrocoloides y de películas de
apósito de espuma de poliuretano/permiten la poliuretano carecen de acción protectora ante
inspección diaria de la piel y su uso durante la presión, sólo protegen frente a la ficción.
varios días). En caso de los talones son más
efectivos para aliviar la presión que la protección
tradicional con algodón y venda.
Valorar la presencia de dolor y aplicación de Disminuir el disconfort del paciente y aliviar el
medidas analgésicas dolor.
Limpieza de la UPP con suero fisiológico o
solución salina al 0.9%, con movimientos de
rastre, limpie residuos de bacterias, restos de
pomadas sin lesionar el tejido sano, se puede
realizar con una jeringuilla de 20 ml.
Valorar la presencia de exudado y la existencia Permite seleccionar el tratamiento y las
de signos de infección. intervenciones de enfermería adecuada.
Escoger un apósito: Mantenga el lecho de la úlcera continuamente
- Lámina o película de poliuretano. húmeda y la piel circundante seca.
Revisado por: Lic. Gabriela Espinoza, Lic Liliana Ríos.
Hidrocoloides en pasta o en gel • Cura el ambiente húmedo, capacidad
apósito extrafino o normal. prácticamente nada de retención de exudado.
- Hidrocoloides combinados con • Cura en ambiente húmedo, se debe utilizar en
alginato cálcico. una sala de escaso o moderado exudado
• Cura el ambiente húmedo, se debe utilizar en
- Apósitos hidrocelulares
úlceras de moderado o profundo exudado
Apósito de alginato de calcio.
• Producen sensación de frescor con efecto
- Hidrogeles en estructura amorfa
calmante inmediato.
y/o en apósitos.
• Pulseras con deterioro de la piel pre-ulceral y
- Apósitos de silicona
dolorosa.
- Pomada enzimática. • Asociada con hidrogeles, potencia su efecto
desbridante.
Evaluar el progreso de cicatrización En la cicatrización de las UPP intervienen
diversos factores (físicos, psicológicos y sociales)
que influyen de manera positiva o negativa en la
evolución de la misma. Con el fin de evaluar los
cuidados para obtener resultados favorables al
paciente.
Estadio III. Estadio IV.
Continuar con medidas de protección y Se centran los cuidados de la piel, el control de
prevención de las UPP la humedad, el manejo de los puntos de presión
y la nutrición, aspectos que cobran especial
importancia en pacientes geriátricos.
Además las actividades van dirigidas a los
cuidados de la cama, procedimientos de higiene
y cambios posturales.
Valora la presencia de dolor y aplicar medidas
analgésicas prescritas.
Valoración del estado de la lesión y las Orientar el procedimiento a realizar
Revisado por: Lic. Gabriela Espinoza, Lic Liliana Ríos.
características del tejido a desbridar (descubrimientos cortantes o quirúrgicos,
químicos o enzimáticos y autolíticos)
Necrosis seca: Cumple la función de desbridamiento
Aplique durante 24 a 48 horas pomada enzimático y autolítico.
enzimática humedecida con suero salino,
hidrogel en estructura amorfa o hidrocoloides en
pasta.
Para mejorar la eficacia hacer incisiones sobre la Remover tejido necrótico, evitar más lesión de
costra y aplicar la pomada hidrogel con tejidos sanos y disminuir el dolor en el paciente.
jeringuilla y aguja. Posteriormente se realiza el
desbridamiento quirúrgico de la necrosis por
capas. En el caso de sangrado aplicar
hemostáticos
Desbridamiento de tejido necrótico de la UPP. La presencia en el lecho de la herida del tejido
necrótico, sea con cara negra, amarilla, de
carácter seco húmedo, actúa como medio ideal
para la proliferación bacteriana e impide
proceso de curación.
• Desbridamiento cortante o quirúrgico: • Es la forma rápida de eliminar áreas de
escaras secas adheridas a planos más
profundos o de tejido necrótico húmedo.
• Desbridamiento químico o enzimático: • Cuando el paciente no tolera el
desbridamiento quirúrgico y no presenta signos
de infección. Existen productos (colágenas) que
favorecen el deslizamiento y el crecimiento de
tejido de granulación.
• Desbridamiento autolítico: • Son productos que favorecen mediante el uso
de la cura húmeda, se produce por la confusión
de tres factores (hidratación del lecho de la
ulcera, fibrinólisis y la acción de enzimas
endógenas sobre los tejidos desvitalizados).
Limpieza de la herida con suero fisiológico sin Disminuye el riesgo de aumentar las lesiones
fricción la limpieza debe ser por gravedad
Revisado por: Lic. Gabriela Espinoza, Lic Liliana Ríos.
Aplicación de analgésicos tópicos prescrito o Es una necesidad básica aliviar el dolor
sugerir en el caso de ser necesario mediante la
valoración del dolor
Retirarse el EPP, en caso de que se haya El retiro apropiado del EPP reduce el riesgo de
utilizado y efectuar el lavado de manos. transmitir infecciones y contaminar otros
artículos, la higiene de manos previene la
transmisión de microorganismos.
Registrar el procedimiento de enfermería en la Registre los resultados de la valoración del
historia clínica sobre la curación realizada. paciente y la evolución de la UPP, tratamiento y
cuidados de enfermería
BIBLIOGRAFIA
✓ Ruiz, Manuel. HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA. Protocolo de Cuidados en Úlceras por
presión. Córdoba. Vistalegre
✓ Potter Patricia, Perry Anne. (2014). Fundamentos de Enfermería. Toma de signos vitales.
España: Elsevier.
✓ López, Joaquín. (2015). Tratado de Enfermería AMIR. Toma de constantes. Madrid: Marban.
Revisado por: Lic. Gabriela Espinoza, Lic Liliana Ríos.
