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Consentimiento Informado Hospitalario

Este documento es un formato de consentimiento informado para pacientes en el Hospital Nuestra Señora de la Candelaria. Explica que el paciente debe autorizar o rechazar tratamientos médicos propuestos después de entender los beneficios, riesgos y alternativas. También permite revocar el consentimiento en cualquier momento y asegura que se han respondido todas las preguntas del paciente.

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Lorena Gelves
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
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Este documento es un formato de consentimiento informado para pacientes en el Hospital Nuestra Señora de la Candelaria. Explica que el paciente debe autorizar o rechazar tratamientos médicos propuestos después de entender los beneficios, riesgos y alternativas. También permite revocar el consentimiento en cualquier momento y asegura que se han respondido todas las preguntas del paciente.

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Código: 1100-10-12

FORMATO CONSENTIMIENTO O Versión: 03


DISENTIMIENTO Fecha de actualización: Febrero
INFORMADO de 2017
Página 1 de 1

Lo invitamos a leer el presente formato, que tiene por objetivo garantizar el respeto a sus derechos y decisiones,
durante la atención que se realiza en la Empresa Social del Estado Hospital Nuestra Señora de la Candelaria.

SOBRE MI ESTADO DE SALUD: tengo (describa)

EL TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO PROPUESTO ES:


Prueba HIV (SIDA) Sutura Curva Glicemia
Paso de sonda Administración de medicamentos Prueba de Hepatitis B
Venopunción Drenaje de absceso Otro (describa)
Hospitalización Aplicación de implante subdérmico
Inserción de DIU Extracción de cuerpo extraño
LOS BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO SON:

LOS RIESGOS AL REALIZARLO SON:

LOS RIESGOS DE NO REALIZARLO SON:

LAS ALTERNATIVAS AL TRATAMIENTO PROPUESTO SON:

Existe la posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento, en tal caso debo informar mi decisión al médico
tratante
Expreso que este documento me ha sido debidamente explicado y que entiendo todo lo que en él se describe, y
AUTORIZO ___ o RECHAZO ___ (marque con X) que el personal asistencial del hospital realice mi atención.
Declaro que se me han dado todas las facilidades para hacer preguntas acerca de mi condición y de los
procedimientos que serán realizados, de los riesgos que ellos conllevan, y que dispongo de toda la información
necesaria para dar mi consentimiento o disentimiento informado. (En caso de personas con afectación mental, firma
su representante legal)
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE (*) ____________________________________________

Documento de identidad ________________________ Teléfono _________________________________

Firma __________________________________________________________________________

NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (*) ___________________________


Huella digital
_____________________________________________ Documento de identidad _________________________

NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO (*) ________________________________________

Firma y/o sello_____________________________ Documento de identidad _____________________________

Fecha (día, mes y año) _____________________________________________________


(*) De puño y letra

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